la première contraception marie-christine laurent dogmr pr grall chr rennes dinan le 13 avril 2006
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La première contraception
Marie-Christine LaurentDOGMR Pr Grall
CHR Rennes
DINAN le 13 avril 2006
L’adolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé d’IVG
Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes
Défaut d’observance oublis de pilule Goût du risque
D’infection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception
L’adolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé d’IVG
Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes
Défaut d’observance oublis de pilule Goût du risque
D’infection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception
L’adolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique
L’adolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique
La pilule estroprogestative reste la méthode de référenceLa pilule estroprogestative reste la méthode de référence
contraception
efficacité
tolérance
réversibilité
acceptabilité
La première consultationsi possible sans la maman…
La première consultationsi possible sans la maman…
Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité
Interrogatoire fondamental
Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité
Interrogatoire fondamental
Peu de « maux » examen gynécologique pas souvent utile
Examens complémentaires minimum
Examen regarder : Poids IMC , morphotype, acné Prendre la TA Examen gynéco moins utile…
Oui si rapports, algies pelviennes, troubles du cycle Sinon pas d’urgence…
Examens complémentaires Classique bilan « pilule » glycémie- Ch T - TG
Avant de prescrire si obésité, ATCD familiaux Sinon dans les 3 à 6 mois À répéter tous les 5 ans si anomalie
Vérifier sérologie rubéole et / ou vaccination
Ne pas méconnaître le risque thromboembolique veineuxNe pas méconnaître le risque thromboembolique veineux
Risque principal d’une première prescription ++ Dépistage par l’interrogatoire+++
Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden
du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie
Risque principal d’une première prescription ++ Dépistage par l’interrogatoire+++
Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden
du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie
Ethinyl-estradiol• Puissant estrogène• Impact hépatique ++• Facteur de cholestase• diabétogène angiotensinogène HTA VLDL et TG HDL- C• Modifie la coagulation risque de
thrombose
Effets dose-dépendants 100, 50µg 30,20,15µg
Risque thromboembolique veineuxRisque thromboembolique veineux
ATCD personnel de phlébite ou embolie
Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides)
Thrombophilie congénitale à risque
ATCD personnel de phlébite ou embolie
Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides)
Thrombophilie congénitale à risque
CI définitive aux estroprogestatifs quelque soit le dosage en EE2 , le progestatif ou la
voie d’administration (patch, anneau vaginal)
=
Contraception microprogestative ou macroprogestative (Luteran 10mg 21j/28)
Quelle pilule choisir ?Quelle pilule choisir ?
Problème du remboursement ?
Souvent plus une question a
de principe … que financière
Problème du remboursement ?
Souvent plus une question a
de principe … que financière
Pas de bénéfice (encore…) démontré en terme de risque cardiovasculaire des pilules récentes
Mais ce n’est pas le problème des adolescentes
Privilégier ACCEPTABILITE, TOLERANCE
OBSERVANCE EFFICACITEPoids
Acné
Dérivés de la 17 OH progestérone
Acétate de cyprotérone Diane 35
antiandrogène
Dérivé de la 17-spirolactone
DrospirénoneJasmine 30
antiminéralocorticoïde
Dérivés des androgènes
19-nor stéroïdes
Noréthistéronelynestrénol
Androgénique
AntigonadotropeNorgestrellevonorgestrel
DésogestrelNorgestimateGestodène
3°g
2°g
1°g
Dose EE Dose Progestatif
MonophasiqueMinidril- Ludéal
Stédiril30 SS50 SS
150500
BiphasiqueAdépal 30/40 SS 150/200
TriphasiqueTrinordiol -Daily 30/40/30 SS 50/75/125
Progestatif 2° génération NorgestrelProgestatif 2° génération Norgestrel
Dose EE Dose Progestatif
MonophasiqueMélodia-Minesse
Meliane-HarmonetMercilon-cycléane 20
Moneva-MinuletVarnoline-cycleane 30
Cilest-Effiprev
152020303035
Gestodène 60 Gestodène 75
Desogestrel 150 Gestodène 75
Desogestrel 150 Norgestimate 250
TriphasiquePhaeva-triminulet
Triafemi30/40/30
35 Gest 50/70/100Norgestimate 180/215/250
Progestatif 3° générationProgestatif 3° génération
Pilule remboursée
Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération
Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20Pourquoi donner
plus ? Les pilules monophasiques plus simples
éventuellement prise continue moins d’oublis Varnoline ® 30continu Minesse ® Mélodia ® (15)
Pilule remboursée
Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération
Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20Pourquoi donner
plus ? Les pilules monophasiques plus simples
éventuellement prise continue moins d’oublis Varnoline ® 30continu Minesse ® Mélodia ® (15)
Puis adapterPuis adapter Seins douleureux :
diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène)
Prise de poids : diminuer les doses
Spotting Augmenter la dose d’estrogènes 15 20 30 Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®)
Céphalées à l’arrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®
Seins douleureux : diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène)
Prise de poids : diminuer les doses
Spotting Augmenter la dose d’estrogènes 15 20 30 Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®)
Céphalées à l’arrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®
Acné préexistant ou aggravé par la piluleBénéfice non contraceptif de la piluleAcné préexistant ou aggravé par la piluleBénéfice non contraceptif de la pilule
Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération
Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique)
Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel
Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération
Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique)
Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel
2 principes
–Dose suffisante d’estrogènes
–Progestatif non ou peu androgénique
Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate
Adolescente : alternatives à la piluleAdolescente : alternatives à la pilule
-PATCH, ANNEAU VAGINALinformer, la laisser
décider
IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents
-STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++
-PATCH, ANNEAU VAGINALinformer, la laisser
décider
IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents
-STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++
Autres contraceptions estroprogestatives
Autres contraceptions estroprogestatives
Patch contraceptif et Anneau vaginal
• Intérêt : contraception « longue durée »– Améliorer l’observance et donc l’efficacité– Lassitude de la prise quotidienne- Versus les autres contraceptions longue durée
(DIU) pas d’intervention médicale pour débuter ou arrêter
• Mêmes contre-indications que la pilule ++
Anneau vaginal Nuvaring ®Anneau vaginal Nuvaring ®
Contraception estroprogestative délivre
Éthinyl estradiol 15 /j
étonogestrel 120 /j
• Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4
• avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting
Ce n’est pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++
Contraception estroprogestative délivre
Éthinyl estradiol 15 /j
étonogestrel 120 /j
• Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4
• avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting
Ce n’est pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++
54 mm
4 mm4 mm
Patch contraceptif : EVRA®
• Patch matriciel 20 cm2
• Éthinyl estradiol 20 /j • Norelgestromine 150 /j
(Métabolite actif du norgestimate)
– 1 patch / semaine pendant 21 jours /28• Avantages
• Versus Contraception estroprogestative oraleAction prolongée améliorer l’ observance
Déconseillé chez les patientes obèses
Contraception microprogestativeContraception microprogestative
pilule microgestative
Réservée aux CI des estrogènes
Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille
Efficacité Observance « parfaite »
pilule microgestative
Réservée aux CI des estrogènes
Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille
Efficacité Observance « parfaite »
Pilule microprogestativePilule microprogestative
Inhibition de l’ovulation sécrétion d’estrogènes
résiduelle
Effet antiglaire
Effet sur l’endomètre
Progestatifs norstéroïdes faiblement dosés
Contraception microprogestativeContraception microprogestative
• Pilules microprogestatives – Anciennes
• milligynon® PG 1° génération (O,6mg)
• Ogyline® PG 1° génération (O,35mg)
• Microval ®, SS PG 2° génération 0,03mg
Inhibition de l’ovulation inconstante
– Récentes Cérazette® non remboursée• PG 3° génération (désogestrel) 0,075 mg
(0,150mg)• 90% inhibition de l’ovulation
Pearl 1%
Pearl 0,52%
Prise continue, à heures fixes sauf cérazette (12h)
Contraception microprogestativeContraception microprogestative
• Avantages faible dosage, pas d’estrogènes
Pilule de la femme « à risque »
• Inconvénients– Mauvais contrôle du cycle (aménorrhée,
spotting)
– Climat hormonal souvent peu favorable• Hyperestrogénie relative (mastodynies)
Implant progestatif Implanon ®Implant progestatif Implanon ®
• Progestatif 3° génération étonogestrel (Cérazette
®)
• Efficacité +++ Pearl =0• Profil de saignements variable (25% saignements
fréquents)• Durée 3 ans• Intérêt : observance pas d’oubli…
ImplanonImplanon
Technique de pose parfaite Apprécier les motivations
Les bonnes :
« j’ ai déjà fait une IVG parce que j’oublie ma pilule »
- Les mauvaises:
« avec ça ma copine n’a plus de règles c’est génial ! »
- A éviter chez les obèses- Prise de poids- Difficulté de retrait- Efficacité moindre le changer après 2,5 ans
Technique de pose parfaite Apprécier les motivations
Les bonnes :
« j’ ai déjà fait une IVG parce que j’oublie ma pilule »
- Les mauvaises:
« avec ça ma copine n’a plus de règles c’est génial ! »
- A éviter chez les obèses- Prise de poids- Difficulté de retrait- Efficacité moindre le changer après 2,5 ans
Consultation préalable indispensable
• Informations sur la méthode :Mode d’action, efficacité, réversiblité
• Apprécier ses motivations• Prévenir du profil de saignement +++• Possibilité de le retirer à tout moment• Absence de prévention des MST• Durée d’action 3 ans maximum• Expliquer pose et retrait (incision)• Déterminer le moment de la pose
Quand poser Implanon ?
Situation contraceptive préalable Moment de la pose
Pas de contraception hormonale J1 à J5 du cycle
Contraception orale estroprogestative Au + tard 7j après le dernier cp
Contraception orale microprogestative À tout moment
Implanon Le j du retrait
Post abortum T1 Dès l’avortement
Post abortum T2 Entre J21 et J28
Post partum Entre J21 et J28
Stérilet J1 à J5 du cycle
ConclusionConclusion
Choix de la contraception
Pilule OP reste la méthode de référence
À adapter à chaque patiente Privilégier l’observance
Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles
Choix de la contraception
Pilule OP reste la méthode de référence
À adapter à chaque patiente Privilégier l’observance
Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles
Remerciements de la FMC Dinan à Marie-Christine LAURENT