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La phlébographie a-t-elle encore une place à l’époque ou l’écho-
doppler est roi?
Bordeaux07/06/2018
Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours
La phlébographie, c’est quoi?
•Examen historique
•Un examen radiographique (=Rayon X) qui permet une visualisation(=cartographie) des veines profondes et superficielles , quelles soient périphériques (= la main) ou centrales (VCS).
•= « Une radio des veines »
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Phlébographie CO2/ PCI
• Reproductible et précis
• Sensibilité 97%
• Spécificité 85%
3Malleux and al. Radiology 2006
5 séries (1 image/s iode ou 6 image/s CO2)
• Veines centrales (respiration libre pour iode, apnée pour CO2)
• Epaule
• Bras/coude
• Avant bras +/- garrot 5
Avec cartographie pré-opératoire
• FAV plus distale (durée de vie ↑ , interventions secondaires↓,
complications↓)
• Moins de matériel prothétique
• Moins de cathéters centraux
9Silva and al. Vasc Surgery 1998, Robbin and al. Radiology 2000, Allon Kidney Int 2001
2 outils à notre disposition
PHLEBOGRAPHIE
• EXPLORATION DES VEINES CENTRALES
• Cartographie visible par tous (chirurgien)
• « Invasif » (?)
• Irradiation (?)
• Chronophage
• Opérateur entrainé
ECHO-DOPPLER
• NON invasif• Imagerie dynamique/ « qualité
« de la veine?• Pas d’irradiation• Analyse artérielle possible
• EXPLORATION DIFFICILE DES VEINES CENTRALES (crosse céphalique, VSC, Tronc veineux brachio-céphalique++)
• Chronophage• Opérateur entrainé
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Irradiation?
• Dose moyenne dans notre centre: 4 msV
– Radiographie thorax : 0,2 msV à 1 msV
– Scanner thorax ou abdominal: 10 à 20 msV
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• Place de la phlébographie: ?
– Echo-doppler non disponible et examen clinique insuffisant
– Anomalies inexpliquées en écho-doppler
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Evaluation veines bras et avant bras
La phlébographie permet « toujours » de répondre
- Limites de l’écho-doppler :
- problème de profondeur,
- morphotype du patient,
- obstacle osseux.
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Etude des veines centrales
• Les cathéters centraux de dialyse
• Les dispositifs implantables cardiologiques
• Les cathéters suite à séjour en réanimation ou chirurgie cervico-thoracique
• Radiothérapie
• Les variantes anatomiques
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Sténose/occlusion veines centrales
Sténose/occlusion veines centralesBilan avant création FAV
n patients définition sténose sténose
Heye. 2009
209 ≥ 50% 7%
Hyland.2008
108 ≥ 70% 10%
Huber.2002
131 ≥ 70% 8%
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Environ 10 % des patients dépistés avant création de FAV présentent une pathologie veineuse centrale
Sténose/occlusion veines centralesATCD cathéter dialyse
• Davis (1984): 50% des patients. Voie sous-clavière
• ↓10 à 15% depuis abord jugulaire
• ATCD cathéter dialyse reste facteur prédictif indépendant de sténose centrale
Macrae, Central vein stenosis: a common problem in patients on haemodialysis 2005 20
Sténose/occlusion veines centralesPM/DAI
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N Définition sténose
Sténose Signes cliniques
Yesil. 2010 PM 73 ≥ 70% 9,5%
Da costa. 2002 PM 229 ≥ 50% 64% 2,6%
Haghjoo. 2007 PM 100 ≥ 70% 17% 0
Lickfet. 2004 DAI 105 ≥ 70% 25% 0
Apparition précoce (< 6mois)
• Seule stimulation simple chambre possible
• 75% des PM implantés sont des doubles chambres…
• Indications limitées:
– ACFA lente
– trouble de conduction de haut grade chez sujet âgé
– ATCD radiothérapie, thrombose veineuse…
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Les PM sans sondes?
Sténose/occlusion veines centralescathéters réanimation
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9 % de TVP en phlébographie après retrait d’un KTCToutes asymptomatiques
Durbec and al. Critical Care Médecine
Sténose/occlusion veines centralesLes autres…
• Chirurgie cervico-thoracique
• Radiothérapie
• Picc line et site veineux implantable (Gonsalves and al.
Cardiovasc Intervent Radiol 2003, 26:123-127).
• Les variantes anatomiques
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Conclusion
• Evaluation des veines centrales
• Phlébographie impérative si ATCD :
– cathéters de dialyse
– PM/DAI
– cathéter central
– chirurgie lourde
– site veineux implantable
– examen clinique anormal
– échec d’un précédent abord vasculaire25
Conclusion (2)
• Ne pas hésiter à réaliser les deux examens si doute.
• Population vieillit, nombre de stimulateurs cardiaques augmentent (PM/DAI…80000 implantations en 2017)
La phlébographie a-t-elle encore une place à l’époque ou l’écho-
doppler est roi?
Bordeaux07/06/2018
Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours
Imagerie pré-opératoire: quelle place pour la phlébographie iode et
CO2 dans l’étude des veines périphériques?
Lyon15/06/2017
Dr Marc-Antoine ARNOULD Clinique NCT +, Tours
La phlébographie CO2
• Se dissout très rapidement dans le sang (Pas de transporteur contrairement à l’oxygène car 40 fois plus soluble que l’oxygène)
• Contraste spontané faible
– Equipement spécial pour traitement secondaire de l’image (angiographie numérisée et logiciel post traitement)
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Installation patient (a supprimer)
• Bras en position anatomique: supination, bras écarté
• Lutter contre le spasme: sèche cheveux/ Risordan® (1 mg IVD chaque bras)/eau chaude…
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Contre-Indications au CO2 et précautions
–Shunt droit-gauche (risque d’ischémie cérébrale ou coronaire si passage et accumulation de bulles de CO2)
–Insuffisance respiratoire sévère?
–Attendre 30 secondes au moins entre deux injections.
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Imagerie pré-opératoire
– Peu d’études randomisées évaluant l’impact d’une cartographie pré-opératoire sur la qualitéde la FAV
– Intérêt?
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Kosa and al. Pré-operative vascular access evaluation for haemodialysis patients. Cochrane database Syst Rev 2015