La péridurale ...

quand tout n’est pas rose

Isabelle Pichon . GIAL . 26 septembre 2015

Historique

La péridurale est intimement liée au monde obstétrical.

1900 Oscar Kreis, obstétricien Bâlois: rachianesthésie à la cocaïne chez 6 parturientes

1921 1ère péridurale lombaire

1931 Technique de la perte de résistance

1945 Anesthésie spinale continue Tuohy

1951 Aiguille atraumatique Pencil Withacre

1970 Cathéter péridural multi-perforé, “bolus” répétés puis injection en continu

1980 Découverte des récepteurs centraux µ-opioïdes et injection dans l’espace péridural par

Behar et Wang

1988 PCEA ( réduction de 30% de la dose d’anesthésique délivré). Gambling et al

1993 Rachi-péri combinée (RPC) avec aiguille 27G. Morgan

2000 Low dose:bupivacaine 0.0625% & fentanyl. Capogna

Epidémiologie

Naissances

en Suisse

Nationalité BB pour

1000 hab

Etat civil Accouche

ments

multiples

Indice

conjoncturel

de féconditéSuisse Etrangère Mariée Célibataire Autre

statut

2014 85287 8.2 16.8 66816 16034 2437 1503 1.52

2002 72372 9.1 13.1 63918 7065 1389 1119 1.39

www.ge.ch/statistique

www.bfs.admin.ch

HUG Accouchements Péridurales Césariennes

2014 4194 2650 (66%) 1129 (27%)

1990 2621 1041 (40%) 268 (10%)

Les douleurs de l’accouchement

1er Stade:

Début des contractions efficaces

dilatation complète du col utérin

(10cm)

douleur “viscérale”

2ème Stade:

Dilatation complète accouchement

douleur “viscérale et

somatique”

Souvent décrite comme la douleur la plus intense de la vie

Facteurs aggravant la douleur du travail

Présentation fœtale, dystocie

Travail non harmonieux ou stimulé

Douleurs chroniques

Etat psychologique de la mère, fatigue

Hémato

•Plaquettes

•Facteurs coag

•Fibrinogène

•Leucocytes

Cardio-vasc

•DC, VE, FC

•Compression aorto-

cave

•Retour veineux

Neuro

•Hyperlordose

•Espace péridural

Les modifications de la grossesse

Péridurale/Rachi-péri combinée

Epidurale RPC p

Taux d’échec 14 % 10 % <0.00001

Analgésie

inadéquate8.4 % 4.2 % <0.00001

Replacement du KT 7.1 % 3.2 % <0.00001

Pan, IJOA2004

Anomalies du rachis

Troubles neurologiques

évolutifs

Troubles de la conscience

Contre-indications

absolues / relatives

Refus de la parturiente

Troubles de la crase,

Plaq < 80 000/mm3

TTT anti-coagulant à dose efficace

TTT anti-aggrégant plaquettaire

Infection de la zone de ponction, Sepsis

généralisé

Allergie aux anesthésiques locaux

Hypertension intra-crânienne

MédicamentsAVBRPC

Rachi: Bupi 2.5mg & Fentanyl 20µg

Péri: pas de dose test

Péri simple: dose test facultative: Lidocaïne 2% 3ml

Induction: Bupi 0.125% 10-20ml & Fentanyl 50-100µg

PCEA : Bupi 0.0625% & Fentanyl 2 µg/ml

(DC 10 ml/h, B: 5 ml, lock-out 10’, max 30ml/h)

Césarienne RPC en place

Extrême urgence: Chloroprocaïne 3%: 5-10ml

puis 10-15ml & Fentanyl 1µg/kg

Semi-urgente: Lidocaïne 2%-CO₂

Rachi simple

Bupi hyperbare 10-12.5mg & Fentanyl 25µg

& Morphine 100μg

Effets secondaires

Acte sûr mais effets secondaires assez fréquents(10 à 40% des parturientes), bien tolérés

Liés aux anesthésiques locaux:- l’hypotension (20 à 30% de TAS de base ou<100mmHg)

- les frissons et tremblements

- l’engourdissement et la faiblesse musculaire

Liés aux produits morphiniques:- le prurit (incidence 50%)

- les nausées-vomissements

- la rétention urinaire

Complication simple et la plus

courante

L’effraction dure-méro-arachnoïdienne (EDA)

● surtout sur pose péri, moins fréquente sur rachi

● multi-ponction

● avec ou sans céphalées

● immédiates ou tardives, durée sans ttt 8 jOURS

ttt: hyperhydratation + antalgie

blood patch (effet on/off)

Complications rares

Le bloc sous-dural

La rachi anesthésie haute, voire totale

Les lésions neurologiquesLes déficits surviennent dans les 48h après le geste

Pas d’évidence avec les paresthésies à la pose du KT

Les lombalgies ou dorsalgies chroniquesTrès peu d’évidence de lien avec la péridurale

Complications rares

Les infections:

Abcès péridural incidence rarissime 3/100000

Méningites Incidence 1/39000

(selon métanalyse de Reynold et al)

L’hématome périduralIncidence hyper rarissime 1/168000

(selon Ruppen et al sur 1 370 000 parturientes)

Complications graves

Elles sont extrêmement rares(incidence 1 à 6 / 100 000 péridurales)

L’intoxication systémique aux anesthésiques locaux

L’arrêt cardiaque

Mortalité rarissime (1 à 2 cas / million)

Les conséquences obstétricales de la

péridurale / RPC

N’augmente pas le taux de césariennes Sultan. CanJA 2013

Augmente le taux d’accouchements instrumentalisés, surtout

chez les nullipares (bloc moteur) Revue Cochrane (2005-2011) RR= 1.4

La RPC précoce (<40mm dilatation) diminue la durée du

stade 1Wong. NEJM 2005

Recherche clinique

Difficile de proposer des études en double aveugle et de randomiser

(contexte très émotif)

Les complications étant rares:

publications = cas cliniques/ études rétrospectives de cohorte

Les pratiques diffèrent d’un établissement à l’autre, peu d’homogénéité (p.ex. césarienne secteur privé/public)

limite pour les méta-analyses

Le suivi des patientes en post-partum est souvent difficile (suivi en ville, déménagement…)

La péridurale chez la parturiente obèse

Etude américaine rétrospective cas contrôle (230/230) sur 2 ans (2011-2012)

Cas: poids> 136kg (300 pounds) / Contrôle: poids<113kg (250 pounds)

BMI Cas: = 53.4 ( +/- 6 ) / Contrôles = 31.1 (+/-5.4)

Résultats significatifs pour les Cas

+ d’échecs pose péridurale initiale (17% / 3%)

+ de péri pour les cas ( 86% / 52%)

+ de césariennes (cas :50%/ contrôles:32%)

+ de gros BB > 4000g mais APGAR identiques

Cas:♀ 34 ans césarienne en urgence pour souffrance fœtale

12h après retrait du KT péri: déficit neurologique sévère moteur et sensitif

IRM lombaire: plage de saignement péridural non compressive niveau L5

Diagnostic différentiel difficile :

saignement spontané ?

Lésion plexique haute d’origine obstétricale ?

Lésion radiculaire périmédullaire suite à la péridurale ?

Etude

Etude des complications neurologiques de la péridurale obstétricale. Haller 2015

Etude rétrospective cas-contrôles (1/4) sur 7 ans (2004-2011)

19840 parturientes avec analgésie péridurale

➢ Nous avons détecté 19 cas de complications neurologiques en post-partum.

Cas confirmés par un neurologue et examens complémentaires.

➢ Recherche les facteurs anesthésiques significatifs pour ces complications.

➢ Publication à venir

Complications neurologiques

Double cause anesthésique et/ou obstétricale,

souvent très difficile à déterminer

Les lésions neurologiques sont raresIncidence (0.4 à 90/ 100000)

Transitoires (<3j), ou limitées dans le temps (souvent< 3 mois)

Quelques très rares cas persistent après 3 ans, voire à vie.

Causes obstétricales

Les postures prolongées durant le travail (lithotomie, tailleur..)

L’utilisation des forceps

Le travail prolongé

La prise de poids maternel excessive

L’obésité morbide

La macrosomie

Causes anesthésiques

Ponction directe, multi-ponction

Toxicité des médicaments injectés

Hématome péridural (incidence 1/500 000)

Abcès péridural

Complication des EDA (hématome sous-dural)

Les types de complications

neurologiques

Les atteintes centrales

Compression médullaire

Lésion directe de la moelle

Signes cliniques possibles

• douleurs rachidiennes ou lombaires

• troubles moteurs et sensitifs

• incontinence urinaire et /ou fécal

• peuvent être absents

Les types de complications

neurologiques

Les atteintes périphériques (racines et nerfs)

Atteintes des racines par compression entre la tête

fœtale et l’aileron du sacrum ou par transection•du plexus lombaire L1-L4

•du tronc lombo-sacré L4-S1

Signes cliniques possibles

• Douleur radiculaire

• Atteintes souvent unilatérales

Complications neurologiques

périphériques

Elles touchent

le nerf cutané latéral de la cuisse

(incidence 4/1000 parturientes , déficit

sensitif )

le nerf sciatique(L5-S1)

le nerf fémoral (2.8 /100 000)

le nerf péronier commun

le nerf obturateur

le nerf fémoro-cutané

le nerf pudental

.

Complications neurologiques:

périphériques : signes cliniques

Complications neurologiques: Diagnostic

ContexteVisite post-anesthésie à 48h post-partum pour chaque parturiente, assurée par un

médecin ou une ISA

Si suspicion de troubles neurologiques:

Consultation avec un neurologue, tests cliniques

Examens complémentaires (ENMG, IRM, CT)

Suivi en consultations (ENMG à 3 semaines et 3 mois) Consultation neurologue: tests cliniques

IRM

L’examen de référence: hypersignal précoce du nerf atteint (dès J1)

Le diagnostic différentiel est cependant difficile à faire

ENMG (étude du muscle)

A réaliser 3 semaines post-complication en cas de persistance clinique du déficit

Complications neurologiques

Traitements

Lésion de la moelle: décompresser en urgence(<12h)

Lésions périphériques: physiothérapie

Attelle de steppage

Attelle Jeans

TTT anti-dépresseur ( si n’allaite pas)

Supplément Vitamines B

Complications neurologiques:Prévention

La détection des cas à risque est primordiale, dèsla consultation anesthésique du pré-partum, enprenant en compte:

• Le contexte social : absence d’accompagnant, nationalité étrangère, barrièrelinguistique

• Les antécédents de mauvaises expériences, de PTSD

• Le poids maternel, l’âge gestationnel

• Les facteurs favorisants: HTA, diabète, tabac

• Les atcd de troubles neurologiques ou de maladie préexistants

• Les déficits neurologiques pré-anesthésiques doivent être bien documentés

Complications neurologiques

Prévention

Informer la parturiente et discuter les risques et bénéfices de la RPC

Favoriser la pose de RPC / Péri (selon choix de la parturiente )

Eviter la multi-ponction: bonne installation et repérage précis ( utilisation de l’écho-repérage)

Utilisation de matériel atraumatique

Respect strict des règles d’hygiène

Eviter toute posture prolongée pendant le travail

L’analgésie péri-médullaire efficace peut retarder le dépistage d’une lésion nerveuse

Qu’en pensent les mamans ?

L’informationDurant le pré-partum les femmes sont informées sur la péridurale et ses risques

en consultation d’anesthésie,

lors des cours organisés par l’hôpital, par les sages-femmes, avec les vidéos

Les recherches personnelles d’information sur Internet

sur les sites des hôpitaux,

d’associations ou des blogs privés.

Forums @= droit de parole aux femmes sur un sujet,

pas toujours facile à évoquer au sein de l’entourage

Projet de naissance (attentes maternelles)

La satisfaction maternellePost-partum: évaluation de la satisfaction de la prise en charge anesthésique par

questionnaire dans les 48h.

Les taux de réponse sont toujours exceptionnellement hauts

Taux d’insatisfaction très bas

Etude de cohorte HUG, rétrospective: 10000 parturientes sur 4 ans (2004-2008), recherchait les facteurs de risques anesthésiques de satisfaction maternelle durant l’accouchement ( Gil-Wey.CJA.2011)

7.6% des parturientes étaient insatisfaites de la prise en charge anesthésique

Les facteurs significatifs pour la satisfaction

L’absence de retard pour la pose de la péridurale

Le soutien apporté par l’équipe soignante

L’interaction avec l’anesthésie

Le vécu positif de la pose

L’absence de douleur

L’absence de complication

La satisfaction maternelle

Evolution avec le temps

Le questionnaire validé auto-administré

WOMBLSQ4 mesure à deux semaines

ou plus la satisfaction maternelle pour

les soins reçus lors de l’accouchement

Mais: pas d’évaluation spécifique de la

prise en charge par péridurale,

le score reste global.

La vision maternelle de la péridurale

Mauvais vécu de l’accouchement = risque de dépression post-partum et même de trouble de stress post-traumatique (PTSD)

Conséquences importantes pour la mère et l’enfant

Maternité HUG : entretiens individuels « post-accouchement difficile »

Etude qualitative sur les césariennes en urgence à partir de ces entretiens(Guittier BMC pregnancy and Childbirth 2014)

C’est la concordance ou non de l’expérience vécue avec les attentes qui semble influencer le vécu de l’accouchement

Les facteurs significatifs en lien avec la péridurale sont

Les expériences sensorielles inattendues

La perte de contrôle

Le manque d’intimité

La vision paternelle de la péridurale

Le rôle du père est de plus en plus étudié

La péridurale maternelle

Réduit l’anxiété paternelle durant l’accouchement

Augmente l’investissement, le sentiment d’être utile

Augmente la satisfaction générale paternelle(Copogna G. 2007)

( Bélanger- Lévêque. BMJ2014)

Actualité 2015 La RPC est l’acte de choix pour l’antalgie obstétricale

Meilleure prise en charge des HypoTA post-rachi

Développement des écho-repérages

Pompes PCEA: évolution vers une solution personnalisée :

Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia (CIPCEA)

Programmed Intermittent Epidural Bolus (PIEB)

AL: Augmentation débit et effet volume : meilleure diffusion

Diminution de la quantité totale horaire (George. A&A 2013)

Augmentation de la satisfaction maternelle (George. A&A 2013)

- d’intervention médicale pour analgésie insuffisante (Capogna. A&A 2011)

- de bloc moteur (Wong. A&A. 2011)

Evolution vers C° modulée : basse durant 1er stade , haute pendant 2ème stade

Recherche sur l’intérêt de la déambulation

ConclusionPéridurale / RPC technique très utilisée et fiable= Gold Standard

Effets secondaires bien supportés si la parturiente est satisfaiteglobalement des soins et bien informée

Peu de complicationsPrévention des multi-ponctionsPrise en charge précoce des femmes obèsesComplications neurologiques suivis par neurologue

Améliorations: offre plus proche des attentes de la mèremoment choisi de la pose de périduralequalité d’exécutionsoutien apporté lors de la posequalité de l’antalgie

Merci

pour votre

écoute !