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Changer la pratique obstétricale Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement

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Changer la pratique obstétricale. Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement. Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique. 2000. 1600. Amérique latine. Asie. Afrique. 1200. - PowerPoint PPT Presentation

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Changer la pratique obstétricale

Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement

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Changer la pratique obstétricale 2

Amérique latineAmérique latine AsieAsie AfriqueAfrique

0

400

800

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1600

2000

Déc

ès m

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nel

s p

our

100 

000

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ces

viva

nte

s

AbouZahr et Wardlaw 2001.

Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique

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Changer la pratique obstétricale 3

Mortalité maternelle : ampleur du problème

• 180–200 millions de grossesses par an • 75 millions de grossesses non souhaitées¹ • 50 millions d’avortements provoqués²• 20 millions d’avortements à risques

(tel que ci-dessus) • 600 000 décès maternels (1 par mn)• 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles

1 Sadik 1997.2 OMS 1998.

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Changer la pratique obstétricale 4

Mortalité du nouveau-né : ampleur du problème

• 3 millions de décès de nouveau-nés (première semaine de la vie)

• 3 millions de mort-nés

Page 5: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 5

Infection14,9%

Hémorragie24,8%

Causesindirectes 19,8%

Autrescauses directes

7,9%Avortementà risques

12,9%

Travail dystocique 6,9%

Eclampsie 12,9%

Causes du décès maternel

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Changer la pratique obstétricale 6

Interventions pour réduire la mortalité maternelle

Examen historique • Accoucheuses traditionnelles • Soins prénatals • Dépistage des risques

Approche actuelle • Prestataire qualifié lors

de l’accouchement • Soins obstétricaux d’urgence

(SOU)

Page 7: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 7

Interventions : services prénatals

• Services prénatals mis en place aux Etats-Unis, en Australie, en Ecosse entre 1910 et 1915

• Nouveau concept – dépistage des femmes en bonne santé pour détecter les signes d’alerte

• Lors des années 30, un nombre important de services de soins prénatals (1 200) ont ouvert au Royaume-Uni

• Aucune réduction de la mortalité maternelle • Mais, très utilisés en tant que stratégie de réduction de la

mortalité maternelle dans les années 80 et au début des années 90

• Les soins prénatals sont-ils importants ? OUI !! • Dépistage précoce des problèmes et préparation à la naissance

Page 8: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 8

Interventions : dépistage des risques

• Inconvénients • Très difficiles à prédire • Coûte cher—les femmes attendent dans des

maternités• Si l’on ne détecte pas de risque, confère une

fausse sécurité

• Conclusion : on ne peut pas identifier celles exposées au risque de mortalité maternelle—chaque grossesse comporte des risques

Page 9: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 9

Pourquoi changer l’orientation des services prénatals ?

• Chaque grossesse comporte des risques • Il est quasi-impossible de prévoir quelles sont

les femmes qui connaîtront des complications pouvant mettre leur vie en danger

• L’évaluation des risques prénatals n’a pas permis de réduire la mortalité maternelle

• La plupart des gestes prénatals n’arrivent pas à prévenir les complications

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Changer la pratique obstétricale 10

L’approche risque n’est pas efficace

• Un nombre important de femmes classées “à hauts risques” n’ont jamais de complications

• La plupart des femmes qui connaissent des complications n’avaient pas de facteurs-risques et étaient classées comme “à faibles risques.”

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Changer la pratique obstétricale 11

Implication de l’approche risque

• Les femmes classées comme “à faibles risques” ont un faux sens de sécurité

• Les femmes classées comme “à risques élevés” traversent des interventions inutiles et chères

• Des systèmes de santé obérés par la prise en charge inutile des mères “à hauts risques” avec la diminution qui s’ensuit dans les ressources pour faire face aux véritables urgences

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Changer la pratique obstétricale 12

Interventions :Accoucheuses traditionnelles

Avantages • Vivent dans la

communauté • Sont recherchées

par les femmes • Peu de technologie• Enseignent

l’accouchement avec mesures d’hygiène

Inconvénients • Compétences

techniques limitées • Risquent de garder

les femmes à l’écart d’interventions salvatrices à cause de fausse assurance

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Changer la pratique obstétricale 13

Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985

Améliorations du système de santé : • Introduction du système des établissements

de santé • Expansion des compétences obstétricales • Utilisation moindre de l’accouchement

à domicile et des accouchements avec assistance non qualifiée

• Expansion de la planification familiale

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Changer la pratique obstétricale 14

Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985

0

200

400

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1940-45 1950-55 1960-65 1970-75 1980-85Déc

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000

nai

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85% des naissances avec assistance d’un personnel qualifié

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Changer la pratique obstétricale 15

Mortalité maternelle :Royaume-Uni, 1840–1960

050

100150200250300350400450500

Décèsmaternels

Améliorations en nutrition, assainissement

Antibiotiques, banques de sang, améliorations chirurgicales

Soins prénatals

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Changer la pratique obstétricale 16

R2 = 0,5609

0

500

1000

1500

2000

2500

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tau

x de

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tali

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ater

nel

le p

our

100 

000

nais

san

ces

viva

ntes

% assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001.

Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500

Pays n=123

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Changer la pratique obstétricale 17

R2 = 0,0687

0

500

1000

1500

2000

2500

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001.

Tau

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% assistance qualifiée lors de l'accouchement

Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500

Pays n=47

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Changer la pratique obstétricale 18AbouZahr et Wardlaw 2001.

Des services de maternité de bonne qualité permettent de sauver la vie des nouveau-nés

0

20

40

60

80

100

Afrique Asie Amérique latine &Caraïbes

Pays plus développés

0

10

20

30

40

50Prestataire qualifié lors del’accouchementDécès de nouveau-nés

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Changer la pratique obstétricale 19

Soins pendant la grossesse et l’accouchement en Asie, en Afrique et

en Amérique latine (pays choisis)

93%95%

66%

45%49%

82%

69%

45%

80%

42%34%

40%Soins prénatals

Soins qualifiés lorsde l’accouchement

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Changer la pratique obstétricale 20

Médecine factuelle 

Utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleures données probantes actuelles pour prendre les décisions concernant les soins des patientes prises individuellement

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Changer la pratique obstétricale 21

Interventions : Prestataire qualifié lors de l’accouchement

• Dispose de la formation, gamme de connaissances

• Reconnaît de suite les signes de complications • Observe la femme, suit le nouveau-né • Exécute des interventions fondamentales

essentielles • Oriente la mère et le nouveau-né vers des

niveaux de soins plus élevés si les complications demandent des interventions plus poussées

• Fait preuve de patience et d’empathie OMS 1999

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Interventions : Prestataire qualifié lors de l'accouchement (suite)

• Intervention qui s’est avérée efficace

• Malaisie : services de maternité de base, 320 157

• Cuba : priorité nationale, 118 31

• Chine : accouchement institutionnel, 1 500 50

• Malaisie et Indonésie :

• Compétences obstétricales (2 ans) versus éducation en soins infirmiers et soins obstétricaux (4 ans)

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Changer la pratique obstétricale 23

Solutions pour la survie maternelle et du nouveau-né

Retard dans la décision d’aller consulter les services de santé

Manque de connaissance des complications

Acceptation du décès maternel Faible statut des femmes Barrières socioculturelles

freinant la consultation des services de santé

Retard pour arriver jusqu’aux services

Montagnes, îles, rivières – mauvaise organisation

Retard pour recevoir les soins Fournitures, personnel, finances Personnel mal formé avec

attitude punitive

Participation communautaire et mobilisation sociale

Services axés sur les mères Education communautaire

Soins centrés dans la communauté Prestataire qualifié à chaque

naissance SOU Programmes communautaires

novateurs Normes de soins améliorées

Formuler des directives Formation avant l’emploi Stratégies d’amélioration de la

performance Audits périodiques, audits des

décès évités de justesse

Cerner le problème : décès maternel et du nouveau-né

Adopter la solution : survie maternelle et du nouveau-né

Page 24: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 24

Changer les pratiques établies

• Expérience • Opinion d’expert • Données probantes • Attentes

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Changer la pratique obstétricale 25

Alors, qu’est-ce qui a changé ?

• Evolutions de la recherche clinique

• Développements au niveau de la méthodologie • Méta-analyse • Reconnaissance des biais dans les examens

traditionnels et opinions d’expert

• Pléthore de littérature médicale • Documents méthodologiques • Bases de données électroniques

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Niveaux d’information et classement des recommandations

Classement des recommandations

Niveau d’information Interventions

1a Examen systématique des essais contrôlés aléatoires (ECA) A

1b ECA individuel

2a Examen systématique des études de cohorte

2b Etude de cohorte individuelle

3a Examen systématique des études cas-témoin

B

3b Etude cas-témoin individuelle

C 4 Série de cas

D 5 Opinion d’expert sans évaluation critique explicite ou en fonction de la physiologie ou recherche comparative

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Changer la pratique obstétricale 27

Souhaitées Souhaitées

AA

BB

Patiente avec caractéristiques Patiente avec caractéristiques

Traitement Prévention Méthode de diagnostic

Traitement Prévention Méthode de diagnostic

Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo

Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo

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Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires

Groupe

AGroupe

A

Groupe

BGroupe

BNombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires

Résultat final

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Changer la pratique obstétricale 29

Calcium 57 / 579 9,8%

Placebo87 / 588 14,8%

Calcium 57 / 579 9,8%

Placebo87 / 588 14,8%

RR = 0,67 (0,49–0,91)Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51%–9%)

RR = 0,67 (0,49–0,91)Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51%–9%)

Interprétation des résultats Supplémentation en calcium pour

prévenir l’hypertension gestationnelle

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.1 .2 1 5 10

Expression graphique

Effet protecteur

Risque relatif

Effet nuisible

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Changer la pratique obstétricale 31

Taux de césariennes

Dépistage des anormalités cardiaques fœtales

Apgar

Signes d’anormalités neurologiques

Interventions périnatales

Mortalité périnatale

Taux de césariennes

Dépistage des anormalités cardiaques fœtales

Apgar

Signes d’anormalités neurologiques

Interventions périnatales

Mortalité périnatale

Risque relatif (IC 95%) Risque relatif (IC 95%)

.05.05 .2.2 11 55 2020

4 études, 1 579 patientes

Suivi fœtal prénatal

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Changer la pratique obstétricale 32

Accouchements par le siègeAccouchements par le siège

CésariennesCésariennes

Apgar < 7 à 1 mnApgar < 7 à 1 mn

Apgar < 7 à 5 mnApgar < 7 à 5 mn

Veine ombilicale pH < 7,20Veine ombilicale pH < 7,20

Hospitalisation du nouveau-né Hospitalisation du nouveau-né

Mortalité périnataleMortalité périnatale

Accouchements par le siègeAccouchements par le siège

CésariennesCésariennes

Apgar < 7 à 1 mnApgar < 7 à 1 mn

Apgar < 7 à 5 mnApgar < 7 à 5 mn

Veine ombilicale pH < 7,20Veine ombilicale pH < 7,20

Hospitalisation du nouveau-né Hospitalisation du nouveau-né

Mortalité périnataleMortalité périnatale

6 études 712 femmes

Risque relatif (IC 95%)Risque relatif (IC 95%) Risque relatif (IC 95%)Risque relatif (IC 95%)

.1.1 .2.2 11 55 1010

Version céphalique externePlus de 37 semaines

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Formes bénéfiques de soins

• Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement)

• Traitement antibiotique de la bactérie asymptomatique lors de la grossesse (prévient la pyélonéphrite et réduit l’incidence de l’accouchement prématuré)

• Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)

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Formes bénéfiques de soins (suite) • Version céphalique externe à terme (diminue

l’incidence de l’accouchement par le siège et diminue les taux de césarienne)

• Traitement avec du sulfate de magnésium pour les femmes souffrant d’éclampsie (plus efficace que le diazépam) pour prévenir les convulsions

• Supplémentation en iode au sein de la population dans les zones souffrant de graves carences en iode (prévient le crétinisme et le décès du nouveau-né suite à la carence en iode)

• Supplémentation régulière avec du fer et de l’acide folique (diminue l’incidence de l’anémie maternelle lors de la naissance et à 6 semaines du post-partum)

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Prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse

Option de traitement Statut des données scientifiquesRester alitée (à la maison ou à l’hôpital)

Rien ne le vient le prouver

Médicament anti-hypertenseur pour hypertension légère (bêtabloquants et méthyldopa).

A fait ses preuves. Evite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements provoqués et d’urgences.

Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).

Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas.

Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie.

Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours.

Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.

Page 36: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 36

Sulfate de magnésium versus diazépam :récidive des convulsions

Convulsions Pas de convulsions

Sulfate de magnésium

71 547 618

Diazépam 160 458 618

RR 0,45 IC 95% 0,35-0,58

Aucune différence au niveau de la morbidité maternelle et légère diminution de la mortalité maternelle

Duley et Henderson-Smart 2000

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Changer la pratique obstétricale 37

Prise charge active versus physiologique : hémorragie du post-partum

Prise en charge active

Prise en charge physiologique

RP et IC 95%

Essai Bristol 50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3–4.2)

Essai Hinchingbrooke

51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78–3.3)

Prendiville et al 1988 ,Rogers et al 1998.

Page 38: Changer la pratique obstétricale

Changer la pratique obstétricale 38

Prise en charge active versus physiologique : résultats

Prise en charge active

Prise en charge physiologique

RP et IC 95%

Durée du troisième stade (moyenne)

Bristol 5 minutes 15 minutes Pas fait

Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes Pas fait

Troisième stade >30 mn

Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9–8,41)

Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22–7,43)

Transfusion de sang

Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57–4,19)

Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68–14,25)

Thérapeutique ocytociques

Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77–6,18)

Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33–9,96)

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Changer la pratique obstétricale 39

Formes de soins dont l’efficacité n’est pas connue

• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement

• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie

• Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU

• Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né

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Formes de soins qui risquent d’être inefficaces

• Utilisation d’antibiotiques pour le travail prématuré avec membranes intactes pour prolonger la grossesse et réduire le risque d’une naissance prématurée

• Amniotomie précoce pendant le travail pour réduire le risque de césarienne

• Version céphalique externe avant le terme pour réduire l’incidence de l’accouchement par siège

• Ultrasons en début de grossesse pour diminuer la mortalité périnatale

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Changer la pratique obstétricale 41

Formes de soins qui risquent d’être nuisibles

• Episiotomie routinière (comparé à l’utilisation restreinte de l’épisiotomie) pour prévenir les déchirures périnéales vaginales

• Diazoxide pour faire baisser rapidement la tension artérielle pendant la grossesse (associé à une grave hypotension)

• Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées. L’accouchement par forceps est associé à une incidence accrue de traumatisme du tractus génital maternel

• Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible

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Changer la pratique obstétricale 42

Pratiques de soins prénatals

Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière

Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne

Déterminer la position fœtale avant 36 semaines

Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie

Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, légère prééclampsie

Version céphalique externe avant 37 semaines

Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à

l’accouchement Planifier les préparations en cas de

complications Apport complémentaire en fer et

folate Vaccination antitétanique Fréquence moindre des visites

prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications

Dans certains groupes Apport complémentaire en iode

dans les régions avec graves carences en iode

Traitement préventif intermittent pour le paludisme

Version céphalique externe à terme

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Changer la pratique obstétricale 43

Série des soins essentiels

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Changer la pratique obstétricale 44

Encourager une culture de soins de qualité

• Des soins de bonne qualité permettent d’économiser sur le temps et l’argent

• Partogramme • Aspiration manuelle intra-utérine/soins après

avortement • Prise en charge active du troisième stade

• Responsabilité de l’équipe  • Prestataires • Superviseurs • Communauté

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Changer la pratique obstétricale 45

Références

AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève.

Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.

Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres.

Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300.

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Changer la pratique obstétricale 46

Références (suite)

Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.

Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–744.

OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.

OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.