la perfusion intraveineuse - collège ahuntsic

Collège Ahuntsic

Reconnaissance des acquis et

compétences Soins préhospitaliers

d’urgence

La perfusion intraveineuse

SPU

2016

Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016

2 La perfusion intraveineuse

Table des matières

LE CADRE LÉGAL ........................................................................................................................................ 4

LA PERFUSION INTRAVEINEUSE ............................................................................................................... 4

LES SOLUTIONS INTRAVEINEUSES ........................................................................................................... 5

Les notions de base .................................................................................................................... 5

Les cristalloïdes .......................................................................................................................... 5

Le lactate Ringer............................................................................................................ 7

Le sérum salé isotonique (NaCl 0.9% ou normal salin) ................................................. 7

Les solutés hypertoniques .............................................................................................. 7

Le dextrose 5% dans l’eau (D5W) .................................................................................. 7

Les inconvénients des cristalloïdes ................................................................................. 8

Les colloïdes ................................................................................................................................ 8

Le plasma sanguin ......................................................................................................... 8

L’albumine .................................................................................................................... 8

Le dextran...................................................................................................................... 9

Les inconvénients des colloïdes ...................................................................................... 9

Le sang ........................................................................................................................................ 9

Le sang total................................................................................................................... 9

Culots globulaires .......................................................................................................... 9

Concentrés plaquettaires ............................................................................................. 10

Plasma frais congelé ..................................................................................................... 10

Cryoprécipités ............................................................................................................. 10

Les complications associées à l’administration de produits sanguins ........................... 10

LES COMPLICATIONS DE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE ................................................................. 12

Les complications associées aux solutions ............................................................................. 12

Les complications associées à la ponction veineuse .............................................................. 12

L’infiltration ............................................................................................................................. 12

Extravasation ........................................................................................................................... 13



L’embolie gazeuse .................................................................................................................... 13

Interactions et précipités ......................................................................................................... 14

Coagulation .............................................................................................................................. 14

Risque toxique .......................................................................................................................... 14

L’ÉQUIPEMENT NÉCESSAIRE .................................................................................................................. 15

La solution intraveineuse ........................................................................................................ 15

La tubulure à perfusion .......................................................................................................... 15

Le cathéter intraveineux ......................................................................................................... 16

Le garrot veineux ..................................................................................................................... 17

Le tampon d’alcool .................................................................................................................. 18

La pellicule adhésive et le ruban adhésif ............................................................................... 18

Les compresses et le piqué ...................................................................................................... 18

Les dispositifs de perfusion mécaniques ................................................................................ 18

Le contentant bio-risques ........................................................................................................ 19

L’INSTALLATION D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE ........................................................................ 19

Étape par étape ........................................................................................................................ 19

LE RETRAIT D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE ................................................................................. 25

Étape par étape ........................................................................................................................ 25

LA PERFUSION INTRA-OSSEUSE .............................................................................................................. 25

Le cadre légal ........................................................................................................................... 26

Les complications ..................................................................................................................... 26

Les équipements utilisés pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse ....................... 26

Le trocart à percussion ................................................................................................ 26

Le FAST 1 .................................................................................................................... 27

La perceuse électrique (EZ-IO) ................................................................................... 27

L’installation d’une perfusion intra-osseuse ......................................................................... 27

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 29

REMERCIEMENTS ..................................................................................................................................... 29



LE CADRE LÉGAL

Selon le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des

services et soins préhospitaliers d’urgence décrété en janvier 2016, le technicien ambulancier

paramédic peut installer un soluté sans médication par voie intraveineuse à l’aide d’un cathéter

périphérique court, à la demande et en présence d’un technicien ambulancier en soins avancés.1

L’administration des substances et des médicaments requis par voie intraveineuse est réservée aux

techniciens ambulanciers paramédics en soins avancés.2

LA PERFUSION INTRAVEINEUSE

La perfusion intraveineuse est utilisée pour l’administration de médicaments, les prélèvements

sanguins ou pour le remplacement liquidien.

Parmi les avantages de l’administration des médicaments par voie intraveineuse on compte la

rapidité, la biodisponibilité de 100%, la possibilité d'échapper aux effets de premier passage

entérique et hépatique et la possibilité d’administrer rapidement une dose de médicament (bolus),

ou de l’administrer de façon constante sur une plus longue période de temps (perfusion par gravité,

systèmes de contrôle comme les pompes ou les pousses-seringues).

Les désavantages de la perfusion intraveineuse sont bien

souvent propres à la solution utilisée. Il existe tout de même

des complications communes à toutes les solutions telles que

l'hypothermie, l'infection au site de ponction, l'embolie,

l'infiltration, l'extravasation, la coagulation et le risque toxique.

Le remplacement liquidien se fait également par voie

intraveineuse. Il sert à combler un déficit liquidien afin de

conserver le volume sanguin adéquat. Ce dernier est

indispensable au maintien de l’oxygénation cellulaire. Un bon

volume sanguin permettra d’avoir un débit cardiaque maximal,

une pression de perfusion suffisante et un apport d’oxygène

adéquat pour les tissus. Le transport de l’oxygène est

dépendant de la fonction circulatoire.

Le remplissage vasculaire permet d’assurer la survie d’un

patient dans l’attente du geste thérapeutique efficace telle une

chirurgie. On vise à maintenir une pression artérielle de 80 à

1 Règlement section III, article 7.4 2 Règlement section IV, article 11.1

Le principe de Fick soutient que

trois éléments sont

nécessaires au maintien d’une

oxygénation cellulaire efficace :

une bonne oxygénation

sanguine, un système

circulatoire adéquat et un bon

processus de diffusion vers les

tissus.

Le volume sanguin total fait

partie intégrante du système

circulatoire avec le cœur et les

vaisseaux sanguins.



90 mm Hg. Chez le traumatisé crânien, une pression artérielle systolique de 110 à 120 mm Hg doit

être maintenue.

Il y a deux façons de procéder au remplacement liquidien : administrer une solution pour augmenter

le volume total ou administrer une solution qui redistribuera le volume qui est déjà présent dans le

corps (ex: liquide présent dans l'espace interstitiel) vers l'espace intravasculaire dans l'objectif

d'augmenter le volume total.

LES SOLUTIONS INTRAVEINEUSES

Il existe différents solutés de remplissage. Ils se divisent en trois catégories : les cristalloïdes, les

colloïdes et le sang.

Le choix du produit de remplissage se fera selon :

les propriétés physico-chimiques

la pharmacocinétique

les propriétés pharmacodynamiques

les effets secondaires

le contexte (situation clinique) et l’indication du

remplissage vasculaire (besoins du patient)

Les notions de base

Les échanges hydriques sont soumis aux différences de

pression entre les différents compartiments liquidiens de

l’organisme. On parle ici des compartiments intra et

extracellulaires ainsi que de l’espace vasculaire. La pression

osmotique influence les échanges entre les secteurs intra et

extracellulaires et la pression oncotique influence les échanges

entre le secteur vasculaire et l’espace interstitiel.

Les cristalloïdes

Les cristalloïdes sont les principales solutions intraveineuses utilisées en milieu préhospitalier pour

le remplacement liquidien. Ils se répartissent dans les secteurs cellulaires et extracellulaires selon

leur osmolarité. Dans la première heure, seulement 25 à 30% de la solution demeurera dans la

circulation sanguine. Le volume restant diffusera vers le secteur interstitiel. Leur demi-vie est de

30 à 60 minutes.

Les cristalloïdes sont recommandés lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20%.

Pression osmotique : Pression

déterminée par la différence de

concentration entre deux

solutions situées de part et

d’autre d’une membrane semi-

perméable.

Pression oncotique : Pression

osmotique attribuable aux

protéines du plasma sanguin.



Les cristalloïdes sont des solutions composées d’eau et d’électrolytes (parfois du glucose). Des

solutions hypotoniques, isotoniques et hypertoniques (par rapport à l’osmolarité sanguine) sont

disponibles et ont chacune leur utilité et leurs risques.

Les solutions hypotoniques possèdent une tonicité inférieure à celle du plasma sanguin et des

cellules. Lors de leur administration, le déplacement des liquides se fera du secteur vasculaire

(zone de faible concentration) vers les espaces intra et extracellulaire (zones de forte concentration)

afin d’établir un équilibre. Cette solution est utilisée chez un patient qui a subi principalement une

perte d’eau, elle peut également être utilisée chez un patient avec une restriction en sodium.

Les solutions isotoniques possèdent une tonicité équivalente au plasma sanguin soit 0,9% de NaCl.

Chez un patient normalement hydraté, elles vont apporter une augmentation du volume liquidien

et électrolytique. L’augmentation du volume se fait de façon équilibrée entre l’espace vasculaire

et les espaces intra et extracellulaires. Les solutions isotoniques sont utilisées lors d’une perte

d’eau et d’électrolytes.

Les solutions hypertoniques possèdent une tonicité supérieure à celle du plasma sanguin. Lors de

leur administration, le déplacement des liquides se fera des secteurs intra et extracellulaires (zones

de faible concentration) vers le secteur vasculaire (zone de forte concentration) augmentant ainsi

le volume vasculaire. L’administration d’une solution hypertonique permet de redistribuer le

volume déjà présent dans le corps sans devoir administrer d’importantes doses de liquides ce qui

provoquerait la dilution d’éléments importants au transport de l’oxygène et des médicaments tels

que les globules rouges et l’albumine.

La tonicité des solutions cristalloïdes peut avoir des conséquences graves sur les cellules si leur

administration n’est pas bien contrôlée.



En effet, l’administration d’une solution hypotonique peut avoir comme conséquence le

gonflement des cellules (ici un globule rouge) et en entraîner la lyse. L’administration d’une

solution hypertonique peut engendre la déshydratation des cellules et provoquer également la lyse

ou un mauvais fonctionnement.

Le lactate Ringer

Le lactate Ringer fait partie des solutions cristalloïdes isotoniques. Cette solution est composée de

chlorure de sodium, de potassium et de calcium. Elle est la meilleure solution pour un objectif de

perfusion rapide et d’augmentation de volume. Cette solution a très peu d’effet sur la composition

des liquides extravasculaires. Seulement le tiers diffuse vers les espaces extravasculaires dans la

première heure. Le lactate sera transformé par le foie pour créer du bicarbonate, il peut donc servir

de tampon à une acidité sanguine. Il s’agit donc de la meilleure solution à utiliser lorsque le patient

présente une acidose métabolique causée par une hypercapnie. Le lactate Ringer est toutefois

contre-indiqué en cas de traumatisme crânien ou médullaire grave en raison de sa légère

hypotonicité.

Le sérum salé isotonique (NaCl 0.9% ou normal salin)

Le sérum salé isotonique fait partie des solutions cristalloïdes isotoniques. Il est utilisé pour une

augmentation rapide du volume sanguin. Cette solution est préférée par les physiciens. Seulement

le tiers diffuse vers les espaces intra et extracellulaires dans la première heure. Le normal salin

n’offre pas les propriétés tampons du lactate Ringer, il existe donc des risques d’acidose

métabolique. Cette solution est idéale pour traiter l’hypochlorémie.

Les solutés hypertoniques

Les solutés hypertoniques entraînent un rapide transfert de l’eau de l’espace intracellulaire vers

l’espace extracellulaire puis vers l’espace vasculaire. Ils sont utilisés pour traiter les hyponatrémies

sévères. Leur utilisation entraîne une chute de la pression intracrânienne chez les traumatisés

crâniens et s'avèrent donc des solutions intéressantes dans le traitement de l'œdème intracrânien.

Ces solutions doivent être administrées lentement et préférablement par une ligne centrale puisqu’il

y a risque d’hémolyse.

Le dextrose 5% dans l’eau (D5W)

Le dextrose 5% dans l’eau est une solution hypotonique en glucose. Il est principalement utilisé

pour tenir une veine ouverte et pour fournir le glucose nécessaire au bon fonctionnement des

cellules. Le dextrose sera utilisé chez les diabétiques en hypoglycémie et sera prévilégié au

glucagon. Contrairement au glucagon qui vide les réserves de glucose hépatique, le dextrose

ajoutera du glucose dans la circulation.



Les inconvénients des cristalloïdes

La provocation d’un œdème périphérique et pulmonaire

Un risque d’hyperchlorémie en cas de troubles rénaux

Les colloïdes

Les colloïdes sont des solutions qui contiennent de grosses molécules de protéines qui ne peuvent

passer au travers des membranes des capillaires. Les molécules demeurent donc dans la circulation

sanguine pendant une longue période attirant ainsi l’eau des espaces extravasculaires vers les

vaisseaux sanguins. Une faible quantité de colloïdes peut donc augmenter de façon significative

le volume intravasculaire. La demi-vie de ces solutions est de 6 heures.

Malgré ces propriétés intéressantes, les colloïdes sont très peu utilisés en milieu préhospitalier en

raison de leur coût élevé, de leur durée de vie limitée ainsi qu’à la nécessité de les entreposer dans

un milieu réfrigéré.

Les colloïdes sont utilisés lors d’un déficit sévère de liquide intravasculaire (perte sanguine

supérieure à 20% ou lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à 80 mmHg) avant

l’arrivée des produits sanguins ou en présence d’une hypoalbuminémie.

Le plasma sanguin

Le plasma sanguin est un dérivé sanguin de la famille des colloïdes. Cette solution ne contient pas

de facteurs de coagulation, elle est donc constituée uniquement du sérum sanguin. Il est possible

de faire une transfusion de plasma sans vérification du type sanguin. Il faut tout de même vérifier

les réactions de sensibilité au produit.

L’albumine

L’albumine est un colloïde naturel d’origine humaine.

L’albumine est disponible en deux concentrations différentes :

5% ou 25%. L’albumine à 5% a la même pression osmotique

que le plasma sanguin. Par contre, celle à 25% est

hyperoncotique par rapport au plasma. Lorsqu’administrée,

elle équivaudra à un volume plasmatique de quatre ou cinq fois

supérieur au volume perfusé. Elle contribuera à l’augmentation

du volume du plasma, elle est donc utilisé pour le remplissage

vasculaire. Il est toutefois recommandé de garder le patient en

observation pour des réactions de sensibilité ou anaphylactiques. L’albumine peut être utilisée

chez la femme enceinte, la clientèle pédiatrique ainsi qu’en cas d’allergie aux colloïdes de synthèse.

En règle générale, 1 g

d’albumine attire 18 ml d’eau

de par son activité oncotique.

La perfusion de 100 ml

d’albumine à 25 % augmente

de 450 ml le volume

plasmatique.

http://www.transfusionmedicine.ca



De façon générale, l’albumine sera utilisée pour les partients qui ne répondent pas aux traitements

à l’aide de cristalloïdes.

Le dextran

Le dextran est un colloïde synthétique qui permet l’expansion du volume sanguin. Il s’agit d'un

polysaccharide qui aura des propriétés similaires à l’albumine. Il est contre-indiqué chez la femme

enceinte et est à éviter si le patient présente des troubles d’hémostase ou une thrombopénie

puisqu’il peut entraîner une insuffisance rénale et accentuer les saignements présents. Ce colloïde

est peu utilisé.

Les inconvénients des colloïdes

Leur coût, puisqu’ils sont nettement plus chers que les cristalloïdes

La baisse de la concentration d’hémoglobine du receveur après la perfusion

La dilution des protéines plasmatiques, y compris des facteurs de coagulation

Une surcharge circulatoire.

La nécessité d'un entreposage réfrigéré

Le sang

La solution de remplacement idéale est le sang puisqu’il contient des globules rouges transporteurs

d’oxygène grâce à l’hémoglobine. Toutefois le sang est fragile et doit être conservé dans des

conditions précises. Les différents types sanguins rendent également compliquée l’utilisation du

sang. Le type sanguin O négatif est considéré comme étant un donneur universel, il est donc idéal

pour une administration en contexte d’urgence.

Le sang total

Le sang total se présente dans une pochette d’un volume de 500 ml, il peut être entreposé pendant

35 jours. Il contient des facteurs de coagulation sauf le V et le VIII. Il rééquilibre l’hémoglobine

et l’hématocrite en 12 à 24 heures. Une transfusion sanguine prend de 2 à 3 heures. Les risques

d’utilisation du sang total sont une réaction transfusionnelle et une surcharge liquidienne. Le sang

total est non compatible avec les solutés dextrosés.

Culots globulaires

Les culots globulaires se présentent en volumes de 300 ml.

Leur durée d’entreposage est de 42 jours à une température de

1 à 6°C. Le culot globulaire a un hématocrite de 60% (200 des

300 ml sont des globules rouges). Les culots globulaires ne

contiennent pas de facteurs de coagulation ni de plaquettes. Il

existe un risque de réaction transfusionnelle lors de l’utilisation

L'hématocrite est le pourcentage du volume sanguin total occupé par les érythrocytes.

L'hématocrite normal se situe entre 38 et 57 et varie selon le sexe et l'âge de la personne.



des culots globulaires. Toutefois, il y a diminution des risques

de surcharge liquidienne. Les culots globulaires sont utilisés

pour le remplacement vasculaire chez les patients en choc

hémorragique et les patients anémiques. Ils ne doivent pas être

utilisés pour tenter de restaurer le volume sanguin.

Concentrés plaquettaires

Les concentrés plaquettaires se présentent dans des volumes de 40 à 70 ml et peuvent être

entreposés pendant 5 jours à la température de la pièce. Un seul concentré peut augmenter le niveau

de plaquettes de 7 000 à 10 000. On administre les concentrés plaquettaires chez les patients avec

un dysfonctionnement de l’action des plaquettes lors d’une hémorragie.

Plasma frais congelé

Le plasma frais congelé se présente dans des volumes de 200 à 250 ml. Il contient toutes les

protéines plasmatiques, ainsi que tous les facteurs de coagulation. Il peut être dégelé en 15 à 30

minutes. Il procurera une augmentation du volume circulatoire sans ajouter de plaquettes. Le

plasma frais congelé est utilisé presque exclusivement chez les patients présentant un saignement

significatif attribuable à un déficit en un ou plusieurs facteurs de coagulation. Le plasma frais

congelé constitue l’antidote pour le coumadin. Ce dérivé sanguin ne doit pas être utilisé pour

corriger une hypovolémie s’il n’existe aucun déficit en facteurs de coagulation.

Cryoprécipités

Les cryoprécipités sont disponibles en volumes de 15 à 20 ml par sac (une dose pour adulte

nécessitera 10 à 15 sacs). Les cryoprécipités doivent être utilisé dans les 6 heures suivant le dégel.

Ils contiennent les facteurs de coagulation VIII et XIII et du fibrinogène. Les cryoprécipités seront

utilisés en cas de saignement massif.

Les complications associées à l’administration de produits sanguins

Réaction hémolytique lente ou rapide

Fièvre

Urticaire

Choc anaphylactique

Œdème pulmonaire

Réaction inflammatoire

Diminution du système immunitaire

Destruction des plaquettes

Maladie infectieuse

En administrant des culots

globulaires, grâce à leur haut

taux de globules rouges, le

transport d’oxygène est

considérablement amélioré.



Solution Perfusion Expansion D5%W

8 unités 1 unité

Lactate Ringer

3 unités 1 unité

NaCl 0.9%

3 unités 1 unité

Plasma

1 unité 1 unité

Albumine

1 unité 1 unité

Ce tableau illustre la quantité d’unités de solution intraveineuse à administrer en une heure pour

obtenir une expansion équivalente à une unité dans le contenu vasculaire.

Problèmes Solutions à utiliser

Hémorragie 1- Cristalloïdes si pertes < 20%

2- Colloïdes si pertes > 20%

Déshydratation 1- Cristalloïdes

2- Colloïdes

Choc septique Colloïdes

Choc anaphylactique Cristalloïdes

Brûlé 1- Cristalloïdes

2- Colloïdes à partir de 24 h, surface plus

de 40% et signes de choc présents.

Hypotension relative avec anesthésie Cristalloïdes

Traumatismes crâniens 1- Cristalloïdes isotoniques

2- Colloïdes

Donneur d’organes Colloïdes sauf dextran

Hypovolémie aigue hémorragique en

préhospitalier

1- Cristalloïdes hypertonique

2- Colloïdes

3- Cristalloïdes isotonique

4- Albumine

Ce tableau indique, pour différents problèmes de santé, quelle solution intraveineuse est à

privilégier.



LES COMPLICATIONS DE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE

Les complications associées aux solutions

En plus des effets secondaires propres à chaque solution de remplissage, les cristalloïdes et les

colloïdes entraînent un risque de surcharge liquidienne et d’hémodilution. En effet, une trop grosse

quantité de soluté de remplissage administrée par rapport au niveau de l'hypovolémie peut causer

un œdème pulmonaire ou cérébral. La quantité généralement perfusée est de 50 à 200 ml d’un

colloïde ou de 200 à 600 ml d’un cristalloïde en 10 à 15 minutes.

L'administration de ces solutions non sanguines peut provoquer une hémodilution, soit une baisse

de l’hématocrite, qui peut, à son tour, compromettre le transport de l’oxygène et augmenter

l’ischémie tissulaire. De plus, l’hémodilution peut entraîner une baisse des facteurs de coagulation

et aggraver un saignement existant.

Puisque les différentes solutions sont habituellement entreposées à la température ambiante ou

encore réfrigérées, leur administration peut entraîner une hypothermie. L’hypothermie peut, elle

également, nuire au fonctionnement des facteurs de coagulation. Lorsque c’est possible, il est donc

idéal de réchauffer les solutés avant leur administration.

Lors de l’administration de certains produits sanguins (sang

total, plasma frais congelé, cryoprécipités), il pourrait y avoir

une augmentation des facteurs de coagulation.

Les complications associées à la ponction veineuse

Des complications locales telles qu’un hématome, une thrombose, une cellulite et une phlébite

peuvent se développer suite à la ponction d’une veine.

Des complications systémiques sont également à surveiller. La septicémie, l’embolie pulmonaire,

l’embolie causée par un fragment du cathéter, l’embolie causée par une fibre de tissu provenant de

la solution ainsi que la ponction d’une artère environnante sont quelques-unes des complications

systémiques possibles.

L’infiltration

L’infiltration peut survenir lorsque le cathéter est déplacé en

dehors de la veine et que les liquides se diffusent dans les tissus

extravasculaires. Elle peut également se produire lorsque la

veine a été ponctionnée à plus d’une reprise lors de

l’installation de la perfusion. Les signes et symptômes de

l’infiltration sont les suivants :

Lorsqu’une tentative de

ponction veineuse est

infructueuse, il est important

de faire les prochains essais en

aval de la première tentative

afin de limiter les risques

d’infiltration.

Quels sont les risques associés à une augmentation des facteurs de coagulation?



Peau froide au toucher au site d’insertion du cathéter

Présence d’œdème avec ou sans douleur

Aucun débit de perfusion

Si une infiltration est suspectée, le technicien-ambulancier paramédic doit pincer la tubulure à

perfusion près du cathéter pour vérifier la présence d’un retour veineux. L’absence d’un retour

veineux suggère la présence d’une infiltration. La perfusion intraveineuse doit être immédiatement

cessée. Le cathéter sera retiré, une légère pression sera appliquée au site de ponction avec une

compresse stérile et la perfusion intraveineuse recommencée sur un site différent. L’incident doit

également être rigoureusement documenté.

Extravasation

L’extravasation est le passage et l’accumulation de produits

médicamenteux dans les tissus environnant la perfusion

intraveineuse. L’accumulation de médicament dans ces tissus

peut entraîner des conséquences telles que l’œdème jusqu’à la

nécrose et l’amputation. En présence d’une extravasation, la perfusion intraveineuse doit être

cessée et retirée. Le personnel hospitalier doit être mis au courant de l’incident et ce dernier doit

être rigoureusement documenté.

L’embolie gazeuse

L’embolie est causée par une entrée d’air par la tubulure à perfusion. Cette complication est très

rare, par contre, elle peut s’avérer fatale. Le volume d’air maximum qu’on peut retrouver dans la

circulation sanguine n’a pas été clairement établi. Toutefois, des décès ont été rapportés lorsque

100 ml d’air ont pénétré dans le système cardiovasculaire. Une quantité de 10 ml peut également

être fatale chez un patient gravement malade.

Le risque d’embolie gazeuse est plus grand lors de l’utilisation d’une perfusion centrale car la

pression négative créée par la circulation peut, en sorte, pomper l’air vers le système vasculaire.

En plus de la douleur thoracique, les signes et symptômes de l’embolie aérienne sont comparables

à ceux du choc :

Tachycardie

Anxiété¸

Diaphorèse

Difficulté à respirer

Chute de la tension artérielle

Cyanose avec un refroidissement des extrémités

Que se passe-t-il avec la dose de

médicament administrée lorsqu'il y a

extravasation?



Une embolie est également possible par l’entrée dans la circulation d’un fragment du cathéter ou

d’une particule graisseuse déplacée lors de la ponction.

Interactions et précipités

Lors de l’administration de plusieurs médicaments par voie intraveineuse, il est important de

connaître les différentes interactions possibles entre les molécules des médicaments. Certains

médicaments pourraient voir leurs effets potentialisés ou diminués par l'administration

concomitante d'une autre substance. De plus, lorsque mélangés, certains médicaments réagiront

pour former des précipités qui obstrueront la tubulure ou le cathéter à perfusion rendant ainsi la

voie intraveineuse inutilisable.

Coagulation

L’installation d’une voie intraveineuse demeure une procédure avec effraction. Le corps mettra

immédiatement en place des mécanismes (cascade de coagulation) pour réparer la lésion aux tissus

et au vaisseau sanguin. Le débit de la perfusion intraveineuse doit donc toujours être minimalement

réglé pour tenir la veine ouverte pour empêcher la formation

d’un caillot dans le cathéter. Les accès veineux pour les

traitements à long terme (PICC-line) contiennent une petite

quantité d’héparine pour éviter la coagulation.

Risque toxique

Lors d’une administration de médicaments par voie intraveineuse, il faut toujours apporter des

précautions à la dose administrée. Une dose, même appropriée, administrée trop rapidement

pourrait s’avérer toxique pour un patient. De plus, étant donné les particularités propres à chaque

patient, il est possible qu’une dose bien calculée, administrée à un rythme adéquat provoque tout

de même des effets toxiques chez un patient précis. L’administration graduelle d’un médicament

avec une surveillance étroite du patient peut réduire ce risque.

La concentration de la majorité des médicaments doit également être ajustée lorsque le mode

intraveineux est utilisé. Par exemple, l’épinéphrine administrée par voie intramusculaire en

préhospitalier a une concentration de 1 :1000. Par voie intraveineuse, l’épinéphrine est diluée pour

avoir une concentration de 1 :10 000 puisqu’elle se retrouvera immédiatement dans la circulation

sanguine et aura une biodisponibilité de 100%.

PICC-line: Peripherally Inserted

Central Catheter

Traduction: Cathéter central

inséré périphériquement



L’ÉQUIPEMENT NÉCESSAIRE

La solution intraveineuse

Tel que vu plus haut, différentes solutions intraveineuses sont disponibles. Elles

servent à remplacer les fluides perdus ou à administrer une médication par voie

intraveineuse. Le type de solution est prescrit par un médecin ou un protocole.

Par contre, les solutions généralement administrées en préhospitalier sont le

normal salin et le lactate Ringer.

Avant l’administration, le technicien ambulancier paramédic doit s’assurer de

l’intégrité de la solution. Cette dernière ne doit pas contenir de précipité et elle

doit être claire et transparente. Il faut également vérifier la date d’expiration de

la solution. En dernier lieu, le technicien ambulancier paramédic doit s’assurer

qu’il administre la bonne solution au patient.

La tubulure à perfusion

La tubulure à perfusion relie le sac à solution au cathéter intraveineux. Elle est

faite de plastique transparent et flexible. Des vérifications doivent également être effectuées avant

l’utilisation d’une tubulure à perfusion. Il faut tout d’abord vérifier la date d’expiration sur le

sachet. Ensuite, il est important de s’assurer que le sachet est intact. La tubulure à perfusion se

doit d’être stérile avant toute utilisation; un sachet endommagé ou ouvert risque d’entraîner une

administration de substance pathogène au patient. Dernièrement, le technicien ambulancier

paramédic devra s’assurer qu’il utilise le bon type de tubulure à perfusion.

Il existe deux types de tubulures à perfusion. La tubulure macrodrip et la tubulure microdrip. La

tubulure macrodrip (10 gouttes pour 1 ml) est employée pour administrer de plus grandes quantités

de solution comme par exemple pour un remplacement

liquidien. La tubulure microdrip (60 gouttes pour 1 ml) est

employée lorsqu’on désire administrer de petites quantités de

solution au patient. Le technicien ambulancier paramédic doit

donc tenir compte du type de tubulure utilisé lors du calcul du

débit administré.

La tubulure à perfusion est composée d’une chambre compte-goutte, d’un presse-tube, de

connexions en Y, d’un embout et de la tubulure elle-même. La chambre compte-goutte permet de

visualiser le début en gouttes par minute. Le presse-tube permet d’ajuster le débit désiré en le

tournant vers le bas pour augmenter le débit ou vers le haut pour le diminuer ou le cesser.

Date

d’expiration Nom de la

solution

Macrodrip : 10 gouttes/1 ml

Remplacement liquidien

Microdrip : 60 gouttes/1ml

Administration de médicament



Les connections sont utilisées afin de relier une aiguille pour administrer de la médication.

Finalement, l’embout sera inséré dans le cathéter intraveineux. Deux différents types d’embout

sont également rencontrés : un embout que l’on doit visser et un autre qui est inséré avec pression.

Le cathéter intraveineux

Le cathéter intraveineux est initialement un cathéter de téflon inséré par-

dessus une aiguille en métal. L’aiguille servira principalement à guider

le cathéter à l’intérieur de la veine. Lorsque la ponction a été effectuée

et confirmée au bon endroit, l’aiguille est retirée pour ne laisser que le

cathéter en place. Le cathéter est flexible et n’endommage pas la veine

avec les mouvements du patient. À l’autre extrémité, on retrouve

l’embout connecteur dans lequel sera insérée la tubulure à perfusion.

Des cathéters de 22 G à 14 G (G pour gauge) sont disponibles.

Plus le nombre de G est élevé, plus de diamètre du cathéter est

petit. À l’inverse, plus le nombre de G est petit, plus le

diamètre du cathéter est grand. Lors d’une perfusion

intraveineuse ayant comme objectif le remplissage vasculaire,

il est recommandé d’utiliser des cathéters de 16 G et moins afin

d’en augmenter les bénéfices. Un cathéter court et de gros

calibre offre une résistance moindre à l’écoulement des

fluides, le transfert de liquide est plus rapide.

Fiche perforante

Chambre de

perfusion

Presse-tube

Connexion en Y

Embout avec

capuchon

protecteur

Taille des cathéters Gauge Diamètre

externe Indications

22 0.7 mm Pédiatrique 20 1.1 mm Très petites veines

Petit débit 18 1.3 mm Petite veine

Faible débit Transfusion difficile

16 1.6 mm Bon débit Transfusion

14 2.1 mm Remplissage gros débit Transfusion



L’utilisation d’une aiguille à ailettes ou «épicrânienne» est

également possible. Cette aiguille a été conçue à l’origine pour

les veines du scalp du nourrisson. Elle est aujourd’hui

également utilisée pour l’administration de médicaments et chez

la clientèle pédiatrique ou chez les patients ayant de petites

veines délicates. Les ailettes offrent une meilleure préhension

et sont utilisées pour guider l’aiguille lors de la ponction. Elles

permettent également une meilleure fixation. Cette aiguille ne

possède pas de tube de téflon souple. L’aiguille reste donc en

place pour toute la durée de la perfusion. Les risques de causer des lésions en cas de mouvement

du membre du patient sont donc plus élevés. Bien, souvent, le membre du patient sera fixé sur une

planche rigide pour limiter ces risques. Ce type d’aiguille n’est pas recommandé pour du

remplissage vasculaire compte tenu du petit diamètre de l’aiguille.

Le garrot veineux

Le garrot veineux est en fait une bande élastique appliquée

autour du membre choisi pour l’installation de la perfusion qui

diminuera le retour veineux. Les veines seront ainsi engorgées,

se gonfleront et seront donc plus faciles à visualiser. Cette

procédure aide le technicien ambulancier paramédic à choisir le

site de ponction et à insérer le cathéter intraveineux. Le garrot

veineux doit être installé à au moins 15 cm du site de ponction

probable et ne doit pas être laissé en place plus de deux minutes.



Le tampon d’alcool

L’installation d’une perfusion intraveineuse est une technique invasive. Des manipulations

aseptiques sont donc importantes afin de prévenir tout risque d’infection. Le site de ponction devra

être préalablement désinfecté avec un tampon d’alcool du centre vers la périphérie.

La pellicule adhésive et le ruban adhésif

Le cathéter ainsi que l’embout de la tubulure à perfusion doivent être

fixés solidement afin d’empêcher le cathéter de sortir de la veine et de

perdre ainsi l’accès veineux. La pellicule adhésive est une membrane

transparente permettant de visualiser le site de ponction afin de

déceler toutes complications éventuelles. La tubulure à perfusion sera

aussi fixée au membre à l’aide du ruban adhésif pour les mêmes

raisons.

Les compresses et le piqué

Il est tout à fait normal que du sang s’écoule lorsqu’on retire le mandrin du cathéter ou que l’on

retire le cathéter lors de la désinstallation d’une perfusion intraveineuse. Il est donc important

d’avoir des compresses stériles à portée de main afin d’essuyer rapidement cet écoulement. Le

piqué protégera aussi votre literie du sang du patient.

Les dispositifs de perfusion mécaniques

Les dispositifs de perfusion mécaniques permettent d’administrer

des quantités très précises de liquides ou de médicaments. Deux

types de dispositifs mécaniques sont rencontrés dans le milieu

préhospitalier québécois. Il s’agit du pousse-seringue et de la

pompe volumétrique.

Ces dispositifs administrent du liquide ou de la médication sous

pression positive. Cette dernière peut toutefois causer des

complications tel un hématome ou une infiltration. La plupart des

pompes volumétriques sont toutefois capables de détecter toutes

anomalies causées par ces complications et le personnel sera avisé

par une alarme. Les trois principaux problèmes rencontrés sont une

diminution du niveau de charge des batteries, une obstruction en

aval de la pompe et une obstruction en amont de la pompe. La

présence d’alarmes ne remplacera toutefois pas la surveillance

clinique du site d’injection. Les risques d’infiltration et de

perforation d’une veine sont plus élevés puisque les solutions sont administrées sous pression.



Le contentant bio-risques

Puisque l’installation d’une perfusion intraveineuse est une technique invasive et puisqu’il y a

utilisation d’équipements piquants, il est tout indiqué de préparer un contenant bio-risques avant la

procédure et d’y disposer des déchets contaminés.

L’INSTALLATION D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE

Les sites de perfusion périphériques sont privilégiés. Il s’agit habituellement d’une veine d’un

membre supérieur, soit la main, les bras ou le pli antécubital. L’utilisation d’une voie centrale n’est

recommandée que lorsque l’accès périphérique est impossible. Si les membres supérieurs ont des

lésions majeures, la veine d’un membre inférieur peut également être utilisée.

Les sites périphériques sont également facilement accessibles

lorsque d’autres soins doivent être administrés simultanément au

patient, par exemple, les techniques de réanimation lors d’un

ACR. Par contre, les veines sont moins gonflées et moins visibles

lorsque le patient est en hypovolémie, en hypotension ou en

hypothermie. Elles sont alors plus difficiles à localiser et à utiliser.

Le choix de la veine se fait avant l’installation du garrot et avant

la désinfection. Débutez la recherche de la veine sur le dos de la

main et de l’avant-bras de distal vers proximal. Si votre première

tentative de ponction est infructueuse, vous devez réessayer en

proximal à la première ponction. L’avant-bras est privilégié

puisque les déplacements du cathéter dû à des mouvements y sont

plus rares. Il est recommandé de privilégier une veine

relativement droite et facilement accessible. Faites attention aux

veines grosses et proéminentes, elles ne sont pas entourées de

graisse et ont tendance à être fuyantes.



Étape par étape

1) Aviser le patient de la procédure

2) Assembler l’équipement nécessaire

Gants

Lunettes

Garrot veineux

Piqué

Tampons d’alcool

Gazes 2x2

Solution intraveineuse

Tubulure à perfusion

Cathéter intraveineux

Ruban adhésif

Pellicule adhésive

Contenant bio-risque



3) Inspecter l’équipement

a. Solution intraveineuse : vérifier la

date d’expiration, le type de solution,

la qualité de la solution

b. Tubulure à perfusion : vérifier le type

de perfusion, la date d’expiration,

l’intégrité de l’emballage

4) Préparer l’équipement

a. Installer le sac de solution un mètre

au-dessus du patient

b. Sur la tubulure à perfusion, placer le

presse-tube à environ 5 cm sous la

chambre compte-goutte et fermer le

presse-tube

c. Insérer la fiche perforante dans le site

d’insertion du sac à perfusion

d. Comprimer la chambre compte-

goutte afin de la remplir jusqu’à la

ligne de démarcation

e. Ouvrir le presse-tube afin d’effectuer

le vide d’air de la tubulure. Portez

une attention particulière aux



connexions en Y. Remettre ensuite

le bouchon protecteur

f. Installer un piqué sous le bras du

patient

5) Sélectionner la grandeur du cathéter

14 G et 16 G pour remplacement

liquidien

18 G et 20 G pour tenir la veine

ouverte (T.V.O.) et administration

des médicaments

6) Sélectionner le site de ponction

7) Installer le garrot environ 15 cm au-

dessus du site de ponction

8) Nettoyer le site de ponction



9) Effectuer la ponction

a. Stabiliser la veine en prenant soin de

ne pas contaminer le site de ponction

b. Perforer la peau avec l’aiguille du

cathéter à un angle de 30 degrés, le

biseau orienté vers le haut

c. Lorsque du sang est visible dans la

chambre de visualisation du cathéter,

abaisser l’angle d’environ 15 degrés

et introduire l’aiguille dans la veine

d’environ 2 mm

d. Laisser l’aiguille en place et avancer

seulement le cathéter en le

maintenant par le mandrin

e. Maintenez fermement le cathéter

avec la main non dominante et

exercer une pression sur la veine

10) Retirer le garrot

11) Placer une compresse sous le cathéter

12) Retirer l’aiguille

13) Disposer de l’aiguille dans le

contenant bio-risque

14) Raccorder l’embout de la tubulure à

perfusion au cathéter

15) Ouvrir le presse-tube et laisser

s’écouler une petite quantité de

solution



16) Fixer le cathéter à perfusion en le

couvrant de la pellicule adhésive

transparente

17) Fixer la tubulure à perfusion

a. Faire un U avec la tubulure à

perfusion

b. Fixer avec le ruban adhésif sur

l’avant-bras à environ 5 cm sous le

raccord

c. Fixer ensuite au-dessus de la

pellicule adhésive.

18) Ajuster le presse-goutte selon le débit

désiré

a. TVO : garder une veine ouverte.

Équivaut à environ 1cc/min

Utilisé pour l’administration de

médicaments

b. Haut débit (flush) : Presse-goutte

complètement ouvert.

Utilisé pour remplacement liquidien.

Utilisé en ACR, 20 cc à haut débit

après une administration de

médicament, puis retour à TVO

19) Noter l’heure d’installation de la

perfusion intraveineuse

20) Surveiller l’apparition de

complications

Le haut débit (flush) doit être

utilisé avec précaution. Il est

important de faire des pauses

à tous les 250 à 500 cc

administrés pour réévaluer

l’état du patient et surveiller

l’apparition d’une surcharge.



LE RETRAIT D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE

La perfusion intraveineuse sera cessée à la demande d’un médecin ou à l’apparition de

complications.

Étape par étape

1) Fermer le presse-tube pour arrêter le débit

2) Retirer le ruban adhésif et la pellicule adhésive en tenant l’extrémité de la tubulure d’une

main

3) Placer une compresse stérile sur le site de ponction

4) Appliquer une pression sur la compresse à l’aide de la main non dominante et retirer

délicatement le cathéter avec l’autre main

5) Visualiser l’extrémité du cathéter afin de s’assurer de son intégrité

6) Le site de ponction peut saigner. Si c’est le cas, une légère pression directe devra être

appliquée pendant quelques minutes. Si le patient prend des anticoagulants, une pression

plus longue pourra être nécessaire

7) Disposer du cathéter et des compresses souillées dans le contenant biorisque

8) Appliquer une compresse propre et fixer là à l’aide de ruban adhésif afin de prévenir tout

risque d’infection

LA PERFUSION INTRA-OSSEUSE

Une perfusion intra-osseuse consiste à insérer

une aiguille rigide à l’intérieur d’un os long. La

moelle osseuse est composée d’un réseau de

sinusoïdes veineux. Ces sinusoïdes vont absorber

les liquides ou médicaments perfusés et les

transporter jusqu’à la circulation sanguine. Toute

solution ou médication pouvant être administrée

par voie intraveineuse peut l’être par voie intra-

osseuse. Une perfusion intra-osseuse sera

installée lorsqu’il sera difficile, voire impossible,

d’installer une perfusion intraveineuse; lors de

brûlure, de la présence de certains traumatismes

ou chez la clientèle pédiatrique, âgée de moins de cinq ans. Il existe toutefois certaines contre-

indications pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse telle que la présence d’une fracture ou



d’un traumatisme au site ou à proximité du site de ponction, certaines maladies des os comme

l’ostéoporose ou une brûlure ayant des risques de s’infecter par l’application de cette technique.

L’os communément utilisé pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse est la partie proximale

du tibia. Néanmoins, il est possible d’en installer dans la partie proximale de l’humérus et même

dans la partie supérieure du sternum selon la méthode utilisée.

Le cadre légal

Selon le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des

services et soins préhospitaliers d’urgence décrété en janvier 2012, le technicien ambulancier

paramédic en soins avancés peut, à la suite d’une ordonnance individuelle, installer un soluté par

voie intra-osseuse et administrer les substances ou les médicaments requis.3 Il peut également, en

l’absence d’une ordonnance individuelle et lorsque la communication avec un médecin est

impossible, chez le patient instable, utiliser cette technique effractive.4

Les complications

Certaines complications, quoique rarement documentées, peuvent survenir lors de l’installation

d’une perfusion intra-osseuse.

Fracture

Infiltration

Extravasation

Dommage au plateau de croissance

Insertion complète au travers de l’os

Infection

Embolie pulmonaire

Les équipements utilisés pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse

Le trocart à percussion

Il s’agit d’une aiguille placée dans un mécanisme permettant de percer

l’os instantanément grâce à l’énergie déployée au moment où le ressort

se détend. Il existe un modèle adulte et un modèle pédiatrique. Le

trocart à percussion a l’avantage de fonctionner sans pile et est peu

encombrant mais peut occasionner des blessures à l’utilisateur ou au

patient lors d’un déclanchement brutal. Le trocart à perfusion n’est pas

3 Règlement, section III, point 13.1 4 Règlement, section III, point 13



privilégié dans le préhospitalier québécois, trop faible de pourcentage de réussite de trop de

blessures du personnel soignant ont fait mettre de côté cet outil.

Le FAST 1

Un autre trocart à percussion, le FAST 1 s’installe dans la partie supérieure du sternum, présentant

l’avantage d’être situé près du cœur. Il permettant ainsi un effet rapide de certains médicaments

comme par exemple l’épinéphrine utilisé lors de la réanimation. Le FAST 1est composé d’une série

d’impressionnantes aiguilles devant venir s’implanter dans la moelle osseuse. Cette technique n’est

toutefois pas très fiable lorsque utilisée chez des patients obèses ou lors de massage cardiaque.

Il existe des contre-indications à l’utilisation du FAST 1 :

Poids moins de 50kg

Petit adulte

Trauma thoracique

Dommage tissulaire à l’emplacement de l’intra-osseuse

Ostéoporose

Cicatrice

La perceuse électrique (EZ-IO)

Cet outil est celui utilisé dans le domaine préhospitalier

québécois. Malgré le fait que cette technique doive

dépendre de l’énergie d’une perceuse électrique, celle-ci

est toutefois fonctionnelle pour 10 ans ou 1000 ponctions

selon le fabriquant.

Il existe des contre-indications à l’utilisation de la perceuse

électrique :

Fracture du tibia ou du fémur

Chirurgie orthopédique

Infection au site de l’intra-osseuse

Incapacité de localiser le site (trop de tissu)

L’installation d’une perfusion intra-osseuse

1) Préparer et vérifier l’équipement nécessaire

2) Exposer et localiser le site de ponction



3) Désinfecter le site de ponction avec des mouvements circulaires allant de l’intérieur vers

l’extérieur avec une solution désinfectante telle la Bétadine

4) En tenant l’aiguille perpendiculaire au site de ponction, insérer cette dernière selon la

technique spécifique à l’équipement utilisé jusqu’à ce vous sentiez une diminution de la

résistance. Cela signifie que l’aiguille se situe au niveau du canal médullaire



BIBLIOGRAPHIE

Guide des médicaments, 4e édition, Judith Hopfer Deglin, April Hazard Vallerand, ERPI, 2014

Essentials of Paramedic care, Bryan E. Bledsoe… [Et al.], volumes 1 et 2, Canadian Edition,

2006

Guide de pharmacologie, Jean-Louis Brazier, ERPI, 2010

Paramedic textbook, Revised second edition, Mick J. SANDERS, Mosby’s, 2001

Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des services et

soins préhospitaliers d’urgence, janvier 2016,

www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/M_9/M9

R2.HTM

Médecine transfusionnelle, Société canadienne du sang, www.transfusionmedecine.ca, consulté

le 2012-07-23

Les solutions de remplissage en médecine d’urgence, Sandrine Sacrista et coll.,

http://www.urgence-

pratique.com/sites/default/files/medias/fichiers/articles/solute_de_remplissage.pdf, consulté le

2012-07-23

REMERCIEMENTS

La création de ce document a été possible grâce à l’aide et la générosité de mes collègues.

Merci à Pascale Caquez pour le prêt de ses documents, son aide et sa patience.

Merci à Guy Bordeleau pour le prêt de son document.

Merci à Pierre Bayard pour la révision et la réflexion.

http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/M_9/M9R2.HTM

http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/M_9/M9R2.HTM

http://www.transfusionmedecine.ca/

http://www.urgence-pratique.com/sites/default/files/medias/fichiers/articles/solute_de_remplissage.pdf

http://www.urgence-pratique.com/sites/default/files/medias/fichiers/articles/solute_de_remplissage.pdf

la perfusion intraveineuse - collège ahuntsic

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