la lettre n°80

mensuel septembre 2009 n° 80

2 LA LETTRE NO 80 Septembre 2009

SOMMAIRE

La cartographie de notre démographie est en ligne

07 Nomination Le résultat des élections professionnelles et des scrutins de deux Ordres de santé

08 Exercice illégalUn prothésiste condamné à trois ans de prison avec sursis

10 CommuniquéPublication juridique - Union des mutuelles de Bretagne

11 Répertoire partagé des professionnels de santéLe RPPS, outil de vérification desprescription de stupéfiants

Rock’n roll attitude

L’EVENEMENT

L’ACTUALITE

PARCOURS

5

Assurance maladieLa lutte contre le refus de soinsaux CMUistes est engagée

NGAPLes radios liées à des actes en implantologie peuvent être cotés

Cour de cassationCollaboration libérale :attention aux employeurs qui s’ignorent !

JURIDIQUE29

35

La Lettre No 80 – Septembre 2009

Directeur de la publication : Christian CouzinouOrdre national des chirurgiens-dentistes22, rue Emile-Ménier – BP 2016 – 75761 Paris Cedex 16Tél. : 01 44 34 78 80 – Fax : 01 47 04 36 55www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr Conception et réalisation : Texto Editions – Tél. : 01 58 30 70 15Rédaction : Christophe Brunet, Sébastien NardotMaquette : Guillaume HiblotSecrétariat de rédaction : Corinne AlbertIllustration de couverture : Ewa BiéjatIllustrations intérieures : Grégoire VallancienPhotos : Fotolia : pp. 1, 11, 21, 25, 28, 32. S. Nardot : pp. 3, 29, 43. Imprimerie : SIEPTous les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteursDépôt légal à parution ISSN n° 12876844

12 DéontologieL’histoire de Mme X, soignée en Hongrie par un escroc

14 Sécurité des soinsLes amalgames vus par l’assurance maladie

16 Sécurité sanitaireRetrait du Di-antalvic et équivalents : une enquête de l’Afssaps auprès deschirurgiens-dentistes

17 Enquête Impact du retrait de l’associationdextropropoxyphène/paracétamol sur les pratiques professionnelles des chirurgiens-dentistes

Tout ce qu’il faut savoirsur la loi HPST

DOSSIER21

Serions-nous devenus des biomécaniciens de la bouche ?

De simples poseurs de métal exerçant notre office

avec pour seule obsession le coefficient

de rentabilité de nos prestations ?

On le dirait bien puisque la loi HPST nous donne

désormais l’obligation d’informer les patients sur la facture

appliquée par le laboratoire de prothèse. Comme si notre pratique

médicale, s’agissant des actes prothétiques, consistait à commander

du métal puis à le mettre en bouche comme un simple Lego !

Exit la réflexion diagnostique et l’élaboration du plan de traitement.

Exit les gestes techniques soutenus par une réflexion cohérente

qui composent cet acte global et complexe, du plan de traitement

à la pose et à l’adaptation de la prothèse dentaire – sans oublier

la gestion des complications.

Quelle mouche a donc piqué les parlementaires en votant

cette disposition superflue puisqu’un devis est déjà délivré en amont

au patient ? N’aurait-il pas mieux valu travailler sur l’amélioration

du processus d’information lié à la sécurité et à la traçabilité

de ces dispositifs sur mesure ? Nos parlementaires ont-ils agi

par démagogie ou par méconnaissance de ce que recouvre

la pratique de l’art dentaire ? En même temps que l’Ordre va peser

sur la rédaction des textes d’application de cette très discutable mesure,

il va également entamer une réflexion afin que les décideurs

soient enfin informés sur la réalité de notre pratique.

Le temps presse. Nous devons dissiper les clichés qui persistent

sur l’image du chirurgien-dentiste. Vite.

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 3

Christian CouzinouPrésident du Conseil national

Démagogie

EDITORIAL


(re)Certification HONpour www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr

Pour la deuxième annéeconsécutive, le site Internetde l’Ordre vient de recevoirla certification HONcode(Health on the Net). Dès la création de son nouveau site, le Conseil national s’est associé à la démarchede la Haute autorité de santé (HAS), qui a mandaté la fondationHealth on the Net (Hon)pour la certification des sitesconsacrés à la santé et hébergés en France.

Le bus dentaire recruteson coordinateur

Créée afin de proposer dessoins dentaires gratuits auxpatients en situation deprécarité et les orientervers les services sociauxaptes à rétablir leurs droits,la structure ambulatoire duConseil national de l’Ordredes chirurgiens-dentistesrecrute des praticiensvolontaires, maiségalement soncoordinateur. Les candidatures sont àadresser à :Association du Bus socialdentaire – 22, rue Emile-Ménier – 75116 Paris.

Grippe A/H1N1 : l’information en tempsréel sur le WebLes pouvoirs publics et les agences de santé réservent depuis plusieurssemaines des pages ad hocde leur site Internet aux différentesquestions que pose aux professionnelsde santé la pandémie de grippe A/H1N1. En lien avec les pouvoirs publics, leConseil national de l’Ordre suit cette actualité de près. Dans un souci d’efficacité, il réagira à cette actualité en temps réel en mettant en ligne sur son site Internetwww.ordre-chirurgiens-dentistes.fr les informations urgentes destinées auxpraticiens et en proposant des liens directs avec les sites des pouvoirs publics.Les praticiens peuvent d’ores et déjà consulter les sites suivants :www.invs.sante.frwww.sante-sports.gouv.fr/www.inpes.sante.fr/www.who.int/fr/

BREVES

Distinctions honorifiquesOrdre national de la Légion d’honneurAu grade de chevalierAnne Claisse, maître de conférences des universités-praticienne hospitalière ; 36 ans de services civils.Claude Séverin, ancien président d’université, ancien président de l’Académienationale de chirurgie dentaire ; 44 ans de services civils et militaires.

Ordre national du MériteAu grade de chevalierPierre Lafforgue, ancien professeur des universités, chirurgien-dentiste, ancien doyen de faculté ; 44 ans d’activités professionnelles.

Le Conseil national leur adresse ses félicitations les plus vives

DécèsLe conseil départemental de l’Ordre du Loiret a la douleur de vous informer dudécès de Jacques Robinet survenu le 10 août dernier. Président du conseil del’Ordre du Loiret de 1980 à 1988, Jacques Robinet laissera le souvenir d’un hommeengagé au service de sa profession. Outre ses responsabilités ordinales etsyndicales, il était un passionné de prévention. Il avait participé à la création del’UFSBD. Colonel de réserve, chirurgien-dentiste en chef, il avait présidé lafédération nationale des chirurgiens-dentistes de réserve. Il avait été élevé augrade d’officier à l’ordre national du mérite. Adjoint au maire de Neuville-aux-Bois,Jacques trouvait aussi le temps d’être un sportif accompli. Sa droiture, sondévouement, son souci de l’image du praticien et sa confraternité resteront dansnos mémoires.

A sa famille, à ses proches, le conseil départemental du Loiret, auquel s’associele Conseil national, présente ses plus vives condoléances.

CARNET

En accès libre depuis la page d’accueil du site www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr, une nouvellerubrique « Démographie professionnelle » proposeplusieurs cartes rassemblant les principaux indicateurs de notre démographie.


L’EVENEMENT

La cartographie de notredémographie est en ligne

Internet

L e site Internet de l’Ordredes chirurgiens-dentistes aété doté, pendant l’été,d’une toute nouvelle fonc-

tionnalité pratique et informa-tive, destiné à tous, praticiens,grand public et partenaires insti-tutionnels. Désormais, il est pos-

▲▲▲


L’EVENEMENTsible de consulter en ligne unesérie de cartes de France conte-nant, département par départe-ment, toutes les informations re-latives à la démographie profes-sionnelle des chirurgiens-den-tistes. Nombre de praticiens enexercice pour 100 000 habi-tants, pourcentage des praticienslibéraux, chirurgiens-dentistesâgés de plus de 65 ans, taux deféminisation, nombre de prati-ciens spécialistes en orthopédiedento-faciale (ODF)… cette carto-graphie animée, mise en lignepar le Conseil national des chi-rurgiens-dentistes à partir desdonnées statistiques de la baseordinale, reprend les principauxindicateurs de la démographieprofessionnelle des praticiens del’art dentaire.

CONSULTATION PAR DÉPARTEMENTET THÉMATIQUEL’accès à ces informations peutsuivre deux modes d’utilisation :• La consultation par carte géné-

rale. Dans cette situation, encliquant sur un départementquel qu’il soit (France métropo-litaine, Dom-Tom ou Corse),l’internaute obtiendra une fi -che de détail des informationsdémographique du départe-ment sélectionné. En cliquantpar exemple sur la Haute-Sa-voie (74), il découvre, en uncoup d’œil, que 532 praticienssont en exercice dans le dépar-tement dont 485 dans le cadred’un exercice libéral (91 %)pour une population (recenséeen 2006) de 696 255 habi-tants, soit un ratio d’un prati-

cien pour 76 habitants. Dansle département, le nombre despécialistes est de 25, le tauxde féminisation atteint 34 %et l’âge moyen des praticienss’élève à 48 ans. Dernière in-formation disponible : la partdes chirurgiens-dentistes âgésde 65 ans et plus qui représen -te, en l’occurrence, 3 %.

• La consultation par carte thé-matique. Cinq cartes sont dis-ponibles qui permettent, enfonction d’un thème donné(nombre de chirurgiens-dentis -tes en exercice pour 100 000 ha-bitants, part des libéraux, partdes spécialistes en ODF, tauxde féminisation, part des prati-ciens âgés de plus de 65 ans),

de disposer d’une vision syn-thétique et globale, grâce à unsystème de couleurs, des écartsentre les départements.

Pour affiner sa recherche, à toutmoment, l’internaute peut cli-quer sur une icône lui indiquantles chiffres nationaux des diffé-rents indicateurs. Précisons quecette nouvelle fonctionnalité estaccessible à tous les internauteset qu’elle sera mise à jour très ré-gulièrement, à partir des don-nées ordinales s’agissant des in-formations professionnelles etdes données issues du recense-ment en ce qui concerne les in-formations générales (comme lenombre d’habitants par départe-ment, par exemple). Cette nou-velle rubrique est accessible de-puis la page d’accueil du site,dans la rubrique « Informationsprofessionnelles », sous l’onglet« Démographie professionnelle ». Al’heure où notre démographieprofessionnelle devient de plusen plus préoccupante, cet outil de veille n’en apparaît que plusnécessaire.

La carte mise en ligne par le Conseil national comporte un accès strictement réservé

aux élus ordinaux dans le cadre de leur mission de gestion des données. Par conséquent,

et comme son nom l’indique, le lien « Accès privé »n’est pas ouvert à la consultation publique…

Un accès réservé aux ordinaux

▲▲▲


ACTUALITE

LE NOUVEAU BUREAU DE LA CARCDSFPrésident :Guy MorelVice-président :Jean-Claude TemplierVice-président :Pierre VinchonVice-présidente :Bénédicte JouffroySecrétaire général :Franck LefèvreTrésorière :Marie-Louise Le Dréau-LahaisSecrétaire général adjoint :Alain ZatiTrésorier adjoint :Pierre Escolle

LE NOUVEAU BUREAU DE LA CNSDPrésident :Roland L’HerronSecrétaire générale :Catherine MojaïskyPremière vice-présidente :Marie-Françoise Gondard-ArgentiDeuxième vice-président :Thierry SouliéTrésorier général :Michel BergougnouxSecrétaires généraux adjoints :Michel Sévalle, Rémi MarchandTrésorier général adjoint :Jean-Pierre Bonneville

LE NOUVEAU BUREAU DE L’UJCDPrésident :Jean-Marc PreynatSecrétaire général :Philippe DenoyelleTrésorier :Guy SolaDirecteur de la communication :Stéphane DiazVice-présidents :Annie Loiuvel,Jean-Denis RocheSecrétaires généraux adjoints :Janig Bruchier,Gilbert Martinez,Olivier MègeTrésorière adjointe :Nadine Alvarez

LE NOUVEAU BUREAU DE L’ORDRE NATIONAL DES PHARMACIENSPrésidente :Isabelle AdenotVice-président :François TrivinTrésorier :Yves TrouilletMembres du bureau :Patrick Fortuit,M. le doyen Jean-Pierre Fouchet,Alain Gillet

LE NOUVEAU BUREAU DE L’ORDRE NATIONAL DES MÉDECINSPrésident :Dr Michel LegmannSecrétaire général :Dr Walter VorhauerTrésorier :Dr Jean-Marie ColsonVice-présidents :Dr Irène Kahn-Bensaude,Dr Xavier Deau,Dr Jean Lebrat,Dr Jacques Lucas

Présidents de section :Ethique et Déontologie :Dr Piernick CressardExercice professionnel :Dr André DeseurFormation et compétencesmédicales :Dr Robert NicodemeSanté publique :Dr Patrick RomestaingDélégué général aux relations internes :Dr Patrick BouetDélégué général aux affaires européennes :Dr Francis MontaneSecrétaires généraux adjoints :Dr Jackie Ahr,Dr Michel Fillol,Dr Pierre Jouan

Le Conseil national de l’Ordre félicite les nouveaux élus des structures professionnelles et ordinales.

Le résultat des élections professionnelles et des scrutins de deux Ordres de santé

Organismes professionnels


ACTUALITE

thésiste n’hésitait pas à recevoirdes patients dans son laboratoireou à se rendre à leur domicile pourprendre des empreintes, poser lesappareils dentaires, effectuer desessais et un travail en bouche ouencore réparer les appareils défec-tueux. Autant d’activités relevantdu monopole des chirurgiens-den-tistes, qu’il n’aurait pas dû prati-quer. Alerté par des patients, leconseil départemental des Alpes-Maritimes avait saisi la justice et

«Le prothésiste dentaire,technicien de labora-toire dentaire, doit se li-miter à l’exécution de la

partie mécanique des travaux sanscontact direct avec le patient. » Voilàen substance la conclusion de lacour d’appel d’Aix-en-Provence,qui a confirmé, en avril dernier, lacondamnation d’un prothésistedentaire pour exercice illégal del’art dentaire, dans un jugementrendu le 15 avril dernier. Ce pro-

Un prothésiste condamné à trois ans de prison avec sursisLa cour d’appel d’Aix-en-Provence a confirmé la condamnation d’un prothésistedentaire qui procédait à des prises d’empreinte et effectuait du travail en bouche.

Exercice illégal


ACTUALITE

s’était constitué partie civile contrece prothésiste bien peu scrupu-leux. Dans sa plainte, le conseil dé-partemental rappelait que « seul lechirurgien-dentiste est habilité àposer un diagnostic afin de concevoirun traitement prothétique adapté àchaque patient. Il lui incombe en-suite d’assurer le traitement de la ca-vité buccale avant pose de la pro-thèse. Cette pose de la prothèse estune opération délicate qui nécessitedes essais et des ajustements ainsi

qu’un suivi et une surveillance dupatient. Enfin, ce type d’acte délicatpeut engager la responsabilité civileprofessionnelle du praticien. »

« UN TRAVAIL DE MAÇON »Qui plus est, le conseil départe-mental soulignait la nécessité demettre le prothésiste hors d’étatde nuire « dans l’intérêt même despatients, en raison des risques inhé-rents aux pratiques d’exercice illégalde la profession de chirurgien-den-tiste ». Car, parallèlement à cetteaction du conseil départemental,une plainte avait été déposée parplusieurs « clients » du prothé-siste. Prise d’empreinte à domi-cile, réparation de prothèse, vented’appareillage dentaire inadapté,pour certains plaignants, « le pro-thésiste avait fait un travail de ma -çon ». Ce n’est pas tout : l’enquêteavait permis d’apprendre que leprévenu « travaillait au noir »,« établissait de fausses factures » et« s’était montré menaçant et vio- lent » à l’encontre d’une consœurexerçant dans un cabinet jouxtantson laboratoire de prothèse. Sen-tant le vent du boulet, en 1998, ilavait cessé ses activités délictueu -ses pour devenir fleuriste… avantde partir s’installer en Martinique.

Mais le mal était déjà fait et lamarche en avant de la justiceamorcée. En 2004, le tribunalcorrectionnel de Nice le condam-nait. Et tout aurait pu s’arrêter là.Mais le prothésiste touche-à-touta décidé de faire appel avec unedéfense surréaliste affirmant êtresimplement allé chercher de vieillesempreintes chez sa cliente et nonen prendre de nouvelles : « Lestermes “prendre des empreintes den-taires” exprimaient en réalité le faitd’aller chercher les empreintes chezla cliente » expliquait-il ainsi dansle cadre du jugement d’appel. Evi-demment, les magistrats de lacour d’appel ne se sont pas laisséabuser par cette pirouette linguis-tique. Ils ont considéré que l’ex-pression « prendre des em prein -tes » signifiait bien « réaliser laprise d’empreintes dentaires » et ontconfirmé la condamnation enpremière instance de l’individu :trois mois d’emprisonnementavec sursis et une amende délic-tuelle de 10 000 euros.Fermement engagé contre l’exer-cice illégal, quelles qu’en soientles formes, et soucieux de la sécu-rité des patients, le Conseil natio-nal est évidemment satisfait decette condamnation.

Le prévenutravaillait au noir,établissait de fausses factureset s’était montrévio lent à l’encontre d’une consœurexerçant dans un cabinetjouxtant son laboratoire de prothèse.


ACTUALITE

Par jugement du 12 mai 2009, le

tribunal de grande instance de

Quimper a jugé notamment :

• que le centre dentaire géré par

L’UNION DES MUTUELLES

DE BRETAGNE à ERGUE-

GABERIC est […] soumis aux

règles déontologiques applica-

bles en matière d’exercice de

l’art dentaire ;

• que dès lors qu’elle renseigne

uniquement sur la nature de

l’activité exercée dans les lo-

caux, l’identité de la structure

qui la gère, ce qui implique

d’indiquer son caractère mu-

tualiste, les coordonnées et les

horaires d’ouverture du centre

dentaire, aucune de ces ins-

criptions ne constitue une in-

dication publicitaire et/ou

commerciale tombant sous le

coup des dispositions précé-

demment rappelées ;

• que le fait pour une structure

mutualiste d’informer ses seuls

adhérents de l’ouverture et de

la mise à disposition d’un nou-

veau service présenté comme

performant dans un courrier en

précisant les horaires d’ouver-

ture ne peut être assimilé à la

publicité illicite dénoncée par

les requérants ;

• que l’article paru le 31 mai

2008 dans le journal LE TE-

LEGRAMME à l’occasion de

l’ouverture du centre dentaire

dans lequel le directeur ad-

joint des MUTUELLES DE

BRETAGNE met en avant le

coût de l’investissement, la

qualité des soignants et des

équipements du centre, dont

l’article rappelle in fine l’adres -

se et les horaires d’ouverture,

excède la simple information

autorisée du public et consti-

tue une publicité prohibée par

les dispositions précédem-

ment rappelées ;

• qu’il en est de même des infor-

mations diffusées par l’UNION

DES MUTUELLES DE BRE-

TAGNE sur son site Internet

accessible à tous, et qui in-

vite ceux qui le consultent

« comme 30 000 patients soi-

gnés tous les ans dans cinq cen-

tres dentaires des MUTUEL LES

DE BRETAGNE à bénéficier

du meilleur prix, du profession-

nalisme de nos équipes et du

matériel le plus récent et le plus

performant » avant de déve-

lopper le contenu de la charte

de qualité de chaque centre

dentaire ;

• qu’en conséquence, le tribu-

nal a :

• ordonné à l’UNION DES MU-

TUELLES DE BRETAGNE

de mettre en conformité les

contenus de son site Internet

avec les règles posées par le

Code de déontologie des chi-

rurgiens-dentistes interdisant

le recours à la publicité dans

le délai de deux mois à comp-

ter de la signification de la

présente décision sous as-

treinte de 500 euros par jour

de retard […] ;

• ordonné la publication du pré-

sent jugement par extrait dans

le BULLETIN OFFICIEL du

Conseil national de l’Ordre

des chirurgiens-dentistes et le

journal LE TELEGRAMME

aux frais de l’UNION DES

MUTUELLES DE BRETA -

GNE, sans que le coût de cha -

que insertion puisse excéder

1 000 euros […] ;

• condamné l’UNION DES MU-

TUELLES DE BRETAGNE à

payer à chacun des requérants

la somme de 1 500 euros sur

le fondement des dispositions

de l’article 700 du CPC ;

• débouté les parties de leurs

autres demandes.

Communiqué

Publication juridique :Union des mutuelles de Bretagne


ACTUALITE

Paru au Journal officiel du18 juin dernier, un arrêtévient de prévoir une nou-velle utilisation du Réper-

toire partagé des professionnelsde santé (RPPS) par les prati-ciens. Cet arrêté qui porte sur les« spécifications techniques des or-donnances sécurisées » établit eneffet la conduite à adopter par leprofessionnel de santé dans lecas des ordonnances dites sécuri-sées, à savoir pour la prescriptionde produits stupéfiants ou appa-rentés. Précisons que la sécurisa-tion des ordonnances sécuriséesn’est pas chose nouvelle. L’arti-cle R. 5132-5 du Code de la santépublique stipule ainsi que : « Laprescription ainsi que toute comman -de à usage professionnel de médica-ments ou produits destinés à la mé-decine humaine ou de médicamentsdestinés à la médecine vétérinaire,classés comme stupéfiants ou soumisà la réglementation des stupéfiants,est rédigée sur une ordonnance ré-pondant à des spécifications tech-niques fixées, après avis du direc-teur général de l’Agence française desécurité sanitaire des produits desanté, par arrêté du ministre chargéde la Santé. »

UNE SÉCURISATION ACCRUESupport obligatoire de prescrip-tion des stupéfiants et médica-ments soumis en totalité ou enpartie aux mêmes règles, l’ordon-nance sécurisée comporte, entre

autres, un carré pré-imprimé des-tiné aux professionnels de san -té afin de leur permettre d’in-diquer le nombre de spécialitésmédicales prescrites. L’arrêté du18 juin introduit donc un nouvelaspect de sécurisation de ces or-donnances puisque désormaistout professionnel de santé pres-crivant des médicaments classéscomme stupéfiants devra vérifierl’identité de son patient et sur-tout s’assurer que les éventuelsautres prescripteurs de ces médi-caments audit patient sont dû-ment inscrits au RPPS. Cet as-pect, intitulé « vérification de lacommande », vient modifier l’arti-cle R. 5132-5 du CSP. Il est rédigécomme suit :

« L’identité du destinataire des or-donnances et, le cas échéant, desautres prescripteurs figurant surles ordonnances, leur adresse etleur appartenance à une profes-sion de santé doivent être vérifiées,à cha que commande, à l’aide durépertoire partagé des profession-nels de santé (RPPS). A titre tran-sitoire et jusqu’aux dates men-tionnées à l’article 5 du décretn° 2009-134 du 6 février 2009 re-latif aux procédures liées à l’exer-cice des professionnels de santé, cesvérifications sont opérées à l’aidedu fichier ADELI. Pour les profes-sionnels autorisés à prescrire et nerelevant pas du RPPS, le conseil del’Ordre correspondant doit alorsêtre consulté. »

Tout professionnel de santé prescrivant des médicaments classés comme stupéfiants devra vérifier que les éventuels autres prescripteurs de ces médicaments sont dûment inscrits au RPPS.

Le RPPS, outil de vérification des prescriptions de stupéfiants

Répertoire partagé des professionnels de santé

Les « spécificationstechniques des ordonnancessécurisées »de l’arrêté du 18 juindernier établissent la conduite à adopter par le professionnel de santé pour la prescriptionde produitsstupéfiants ou apparentés.


ACTUALITE

La profession est unanimesur la question du tourismedentaire et des problèmesqu’elle engendre. Le problè -

me de la responsabilité du prati-cien vis-à-vis de son patient resteentier et celui du suivi des soins,au retour de la séquence de soins,est également posé. Mais voilà un

L’histoire de Mme X, « soignée » en Hongrie par un escrocComment un escroc français, en surfant sur la mode des soins à bas prix en Hongrie, a abusé une patiente et porté atteinte à l’honneur de notre profession.

Déontologie


ACTUALITE

récit qui méritait d’être publiédans La Lettre afin de dénoncerl’illusion dangereuse du tourismedentaire à bas prix et les pratiquesde certains praticiens crapuleuxqui abusent des patients et enta-chent notre réputation. Ce récit,nous le tenons d’une patiente àpropos de son aventure en Hon-

grie. Qu’écrit Mme X ? Qu’à la sui -te d’un accident de la circulation,elle portait « une gouttière occlusaledepuis une dizaine d’an nées ». Lessoins étant très onéreux en Fran -ce, explique-t-elle, il lui était im-possible d’en assumer les frais.En novembre 2006, écrit-elle,elle voit un reportage à la télévi-sion « pour les soins dentaires prati-qués en Hongrie à moindre coût etpour la même qualité de soins qu’enFrance ».

LE PLAN DE TRAITEMENT… PAR TÉLÉPHONE !Elle entame des recherches et fi -nit par entrer en contact avec uneassociation. Elle explique : « Lapossibilité d’être suivie en Francepar un dentiste français m’a mise enconfiance. » Elle contacte donccette association par mail et reçoitun coup de téléphone d’une per-sonne qui lui indique qu’un prati-cien va entrer en contact avec elle.Le praticien l’appelle effective-ment et lui demande de lui en-voyer un cliché panoramique.Monter un plan de traitement àdistance, s’agissant qui plus estde notre pratique, voilà qui n’in-terpelle pas notre patiente, dont lejugement semble quelque peuobscurci par l’idée de se faire soi-gner à moindres frais.Le praticien la rappelle et s’ensuitune discussion, au téléphone, surles traitements possibles : « Il meprécise qu’il faut tout démonter, touttailler, tout refaire, qu’il y a beaucoupde travail à faire et que je dois rester10 jours sur place. » Notre praticienlui annonce un devis de 6 500 eu -ros. Par ses propres moyens (l’as-sociation ne répond plus à sesmails, encore moins à ses coupsde téléphone), elle se rend doncen Hongrie à Budapest.

6 500 EUROS RÉGLÉS EN ESPÈCESTrès vite, Mme X sent que le travailest bâclé. Les consultations sontexpédiées et les « soins » prodi-

gués ne sont pas conformes à cequ’elle serait en droit d’attendre.Il ne s’agit bien sûr que d’une in-tuition, mais elle va se confir mer :« Au niveau esthétique, je n’avaisrien à redire », mais les problèmesocclusaux restent rigoureuse-ment les mêmes. La patiente re-part avec des explications trèssommaires sur le résultat de son« traitement », le « praticien » luipromettant de la revoir en France.« J’ai réglé le solde, écrit la patiente,au total j’ai payé 6 500 euros en es-pèces (les chèques étant plus longs àencaisser en Hongrie, d’après le pra-ticien) comme l’indiquait le devispour 24 céramiques. »La suite ne surprend pas : « Dixjours après être rentrée, j’ai eu deuxpetites plaies au niveau des gencivesau-dessus des canines, écrit Mme X.Elle poursuit : Je ressentais unedouleur vive dès que je mangeaissucré ou froid. Comme j’avais énor-mément souffert toutes les nuitspendant ces dix jours du côté droit,j’ai pensé que c’étaient les molairesnon dévitalisées qui étaient sensi-bles. Puis une mauvaise haleine estapparue. »

DIAGNOSTIC A POSTERIORI : UN ÉTAT DE LA BOUCHE CATASTROPHIQUEElle cherche alors à joindre le « docteur », qui lui répond aprèsplusieurs tentatives. Mme X écrit :« Concernant la mauvaise haleine,il m’a dit que ça arrivait, que luiaussi avait un bridge et que parfoisdes restes de nourriture restent coin-cés quelque part. Pour la douleur àdroite, c’était normal. Pour le cla-quement des dents, il aurait falluque je retourne en Hongrie pourune gouttière. Il n’était pas néces-saire que je consulte. » Mme X finitpar consulter un vrai chirurgien-dentiste qui l’informe de l’étatexact de sa bouche, on s’en doutecatastrophique.Pour la petite histoire, l’escroc n’afinalement eu affaire ni à la justi -ce pénale, civile ou ordinale puis -qu’il est décédé, en Hongrie.

Malgré les nombreusescomplicationssurvenues aprèsun traitementexpéditif, le praticien dénuéde scrupulesconseille à sa patiente de ne pasconsulter en France.

santé, l’American Council onScience and Health, l’AmericanDental Association, la Food andDrug Administration, et SantéCanada. La position française està l’aune de celle des Etats-Unis. Enrevanche, certains pays scandi-naves ont pris des mesures visant àlimiter ou à interdire l’utilisationde l’amalgame dentaire. La Nor-vège a pris sa décision d’interdic-tion pour des raisons environne-mentales et non de santé publique.Concernant le risque allergique, ilexiste pour le mercure contenudans les amalgames, mais avecune fréquence semble-t-il moinsélevée que pour les matériaux al-ternatifs à base de résine. Ces der-niers ne seraient pas actuellementsuffisamment fiables et étudiéspour promouvoir systématique-ment leur substitution à l’amal-game dentaire.A partir des recherches fondées surla preuve, il ressort que les posi-tions de la communauté scienti-fique des pays nord-américains eteuropéens convergent pour indi-quer que l’amalgame dentaire,malgré la présence de mercure, neprésente pas de risques majeurspour la santé des patients. Il estdonc important que les décisionspolitiques des institutions euro-péennes soient prises en tenantcompte des preuves scientifiquesactuelles et non sous la pressionde lobbies professionnels et/ou éco-nomiques.

Publié dans sa revue Pra-tique et organisation dessoins (n° 2, 2009) et signépar Michel Matysiak, chi-

rurgien-dentiste conseil et chefde service à la Direction régio-nale du service médical Rhône-Alpes, l’assurance maladie dresseun état des travaux scientifiquessur la question de l’amalgamedentaire. Cette étude conclut ensubstance que la question faitl’objet d’un consensus dans lacommunauté scientifique. Nouspublions ci-dessous le résumépuis la conclusion in extenso decette étude.« A cause de sa teneur en mercure,l’amalgame dentaire suscite descontroverses depuis le XIXe siècle.Ainsi, à l’occasion de la diffusiondes rapports européens du Comitéscientifique des risques sanitairesémergents et nouveaux (SCENIHR)et du Comité scientifique des ris -ques sanitaires et environnemen-taux (SCHER), les positions dela communauté scientifique auxEtats-Unis, au Canada et en Eu-rope, quant au risque du mercureissu des amalgames dentaires surla santé, ont été analysées.Les points majeurs des rapports etdes recommandations de bonnepratique, émis par les instancesscientifiques, sont présentés. Il res-sort que l’innocuité des amalgamesdentaires est reconnue par la Fédé-ration dentaire internationale,l’Organisation mondiale de la

LES CONCLUSIONS DE L’ÉTUDEL’amalgame dentaire continue desusciter de vives polémiques entreses défenseurs et ses détracteurs, es-sentiellement dans les pays scan-dinaves, mais aussi en Allemagneet en France. Comme l’indique laprésente revue actualisée sur cettequestion, toutes les conclusionsde ces rapports internationauxconvergent pour reconnaître l’in-nocuité de l’amalgame d’argentsur l’être humain. Comme touttype de matériau mis en contactavec le système immunitaire despatients, le mercure contenu dansl’amalgame dentaire peut provo-quer de rares cas de réactions aller-giques chez des patients sensibles,comme le montrent les études épi-démiologiques (1/2 500 patients [1]).En revanche, les matériaux alter-natifs à base de résine sont respon-sables d’allergies plus fréquentes(2,8 % [2] ; 2,3 % [3]). Face à unefiabilité encore discutable, desgroupes d’experts travaillent actuel-lement à élucider les causes de lanocivité des monomères sur les tis-sus pulpaires et gingivaux. Au re-gard des récentes positions euro-péennes du SCENIHR, basées surdes preuves scientifiques, des asso-ciations et des scientifiques dontl’objectif est de faire interdire l’utili-sation de l’amalgame dentaire ontadressé leurs observations à cettecommission dans le cadre d’uneconsultation préalable organiséepar le SCENIHR.

Les amalgames au mercure vus par l’assurance maladieDans sa revue Pratique et organisation des soins, l’assurance maladie proposeune synthèse des travaux scientifiques sur la question des amalgames dentaires.Et conclut à son innocuité.

Sécurité des soins


ACTUALITE

Ainsi, Grosman, Stejskal etPicot [4] mettent en cause l’indépen-dance de la commission et l’ab-sence de contradictoire dans cetteexpertise. Ils estiment que l’avis dela commission ne reflète pas lesconnaissances actuelles scienti-fiques, cette expertise n’ayant pasété “effectuée par des toxicochi-mistes et des épidémiologistesspécialisés dans les effets desexpositions à faibles doses demétaux traces toxiques tel que lemercure”. Concernant le risquede réactions allergiques, de désor-dres neurologiques ou d’autres at-teintes, ces auteurs prennent pourexemple la maladie d’Alzheimer,pour affirmer, au regard de quel -ques publications, qu’une impré-gnation cérébrale mercurielle estplus importante chez les patientsatteints de cette maladie.De même ils énoncent qu’“il estavéré que […] le risque de retardd’apprentissage chez l’enfant estmultiplié par 3,6 si la concentra-tion en mercure du cordon dé-passe 0,8 mg/l (Jedrychowski2006)”. L’étude citée n’intéressepas les amalgames dentaires. Apartir d’une cohorte de 233 en-fants nés entre janvier 2001 etmars 2003, l’état psychomoteur etcognitif de ces enfants âgés d’un andont les mères étaient exposées à defaibles, mais variables, quantités demercure durant leur grossesse a étéévalué. En revanche sur ce thème,l’étude de De Rouen et al. [5] visantà évaluer la sécurité des restaura-tions à l’amalgame chez les enfantsest un essai clinique randomisécomparant à partir de tests neuro-comportementaux (évaluation dela mémoire, de l’attention, de laconcentration, de la motricité de lavision et de la vitesse de la conduc-tion nerveuse) un groupe d’enfantsavec des restaurations dentaires àl’amalgame sur les dents posté-rieures à un autre groupe d’enfantsdont les dents postérieures sont res-taurées par une résine composite.Après sept années de suivi, il n’a

pas été retrouvé de différences sta-tistiquement significatives dans lesévaluations neurocomportemen-tales ou dans la vitesse de conduc-tion nerveuse entre les enfants por-teurs de restaurations à l’amalgameet ceux porteurs de résine compo-site. Les auteurs concluent que cecisuggère que l’amalgame resteraitune option viable de restaurationdentaire chez les enfants. Ces deuxexemples illustrent l’affrontementdes publications exposées par les te-nants ou les opposants à l’utilisa-tion de l’amalgame dentaire.Certains comme Edlich et al. [6], re-prenant qu’il a été démontré que lemercure cause des dommages aurein, au système nerveux centralet au système cardio-vasculaire,demandent par l’application duprincipe de précaution que les pa-tients soient systématiquement in-formés par leurs dentistes des ris -ques inhérents pour leur santé derestaurer leurs dents avec un amal-game d’argent, et de recueillir leurconsentement.Par ailleurs, le professeur MichelGoldberg, en réaction à l’interdic-tion du ministère de l’Environne-ment norvégien en 2008 d’utiliserl’amalgame d’argent pour des rai-sons environnementales et non desanté publique, indique que, “eneffet, au lieu de traiter et retraiterune lésion carieuse tous les 10 à15 ans, ils recommenceront troisfois leurs obturations en résinecomposite. Ils encaisseront donctrois fois les honoraires [1]”. Sacrainte pour l’avenir, sur la santépublique, est que, “au lieu de sta-biliser la lésion carieuse et defaire de la prévention, les chirur-giens-dentistes traiteront les lé-sions carieuses secondaires”. Cesujet très polémique nécessite pourraison gardée de ne considérer queles travaux scientifiques de hautgrade de preuve, lesquels ont été re-tenus par les agences nationales ensanté pour fonder leurs recomman-dations de pratiques profession-nelles. En conclusion, rappelons

que le Council of European Den-tists en 2007 a diffusé une résolu-tion indiquant que les recherchessur de nombreuses décennies ontéchoué à démontrer un risque si-gnificatif sur la santé du fait desamalgames dentaires. Par ailleurs,ils regrettent que le Parlement eu-ropéen en mars 2006 appelle àune restriction de l’utilisation del’amalgame en dépit de toute justi-fication scientifique. “Il est doncimportant que les décisions poli-tiques des institutions de l’Unioneuropéenne soient prises en te-nant compte des preuves scienti-fiques actualisées [7].” »

[1] Goldberg M., « Merci au ministère de l’Environnement norvégien ! », Le Chirurgien-dentiste de France, 2008 ;1337/1338:54-6.[2] Kanerva L., Rantanen T., Aalto-Korte K., « A multicenter study of patch test reactionswith dental screening series », Am. J.Contact Dermatol., 2001;12:83-7.[3] Khamaysi Z., Bergman R., Weltfriend S.,« Positive patch test reactions to allergens of the dental series and the relation to clinical presentations », Contact Dermatitis, 2006; 55:216-8.[4] www.europaem.org/politis/Consultation_Response_SCENIHR_report.pdf. :Consultation Response from SCENIHR premiminary report on « The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users ».Commentaires de Marie Grosman déposés le 20 février 2008, n° 819653114000105108.www.europaem.org/politis/Submitted_response_V. Stejskal.pdf : Consultation Response from SCENIHR premiminary report on « The safety of dental amalgamand alternative dental restoration materialsfor patients and users ». Comment by Prof. Vera Stejskal.[5] De Rouen T. A., Martin M. D., LerouxB. G., Townes B. D., Woods J. S., Leitao J.et al., « Neurobehavioral effects of dentalamalgam in children : a randomized clinicaltrial », JAMA 2006;295:1784-92.[6] Edlich R. F., Greene J. A., Cochran A. A., Kelley A. R., Gubler K. D., Olson B. M. et al. « Need for informed consent for dentistswho use mercury amalgam restorative material as well technical considerations in removal of dental amalgam restorations », J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol.,2007;26:305-22.[7] Council of European Dentists. Dentalamalgam. CED resolution 2007. Bruxelles :Council of European Dentists, 2007.

Il est importantque les décisionspolitiques des institutionseuropéennessoient prises en tenant comptedes preuvesscientifiquesactuelles et non sous la pression de lobbiesprofessionnelset/ouéconomiques.


ACTUALITE


ACTUALITE

Le 26 juin dernier, l’Agencefrançaise de sécurité sani-taire des produits de santé(Afssaps) diffusait un commu-

niqué afin d’informer les profes-sions médicales et de santé du re-trait progressif des médicamentsproposant l’association dextropro-poxyphène/paracétamol, dont lesspécialités les plus prescrites, dansnotre discipline, sont le DI-ANTAL-VIC, le DEXTROREF, LE DI DOL -KO, LE DIALGIREX, le DIOALGOet le PROPOFAN (1). L’Ordre s’asso-cie donc à l’Afssaps et publie, pa -ges suivantes, le questionnaire del’Agenîce. En pratique, les chirur-giens-dentistes sont invités à répon-dre à cette étude, avant le 15 sep-tembre prochain, en remplissant eten envoyant le questionnaire publiépa ges suivantes. Les praticiens peu-vent également y répondre par mail.Pour ce faire, il suffit de se rendresur la page d’accueil du site de l’Or-dre, dans le menu déroulant des ac-tualités, et de cliquer sur le lien« Retrait du Di-Antalvic et spécialitéséquivalentes : une enquête de l’Afssapsauprès des chirurgiens-dentistes ».Sur le fond, rappelons que l’Agenceeuropéenne d’évaluation des médi-caments à usage humain (2) a émisun avis défavorable au maintiensur le marché des médicaments

contenant du DXP (dextropro-poxyphène). Ce retrait sera progres-sif, et cela afin de permettre auxEtats concernés de prendre les dis-positions nécessaires à sa mise enœuvre dans de bonnes conditions.Pour la France, l’Afssaps envisa -ge un retrait définitif des spécia-lités pharmaceutiques contenantdu DXP dans un délai d’un an, sui-vant la décision de la Commissioneuropéenne, afin notamment depermettre aux professionnels desanté d’envisager la meilleure alter-native antalgique pour leurs pa-tients, dans le cadre des recomman-dations de prise en charge de ladouleur qui seront définies par ungroupe d’experts.

SURDOSAGE ET RISQUE DE DÉCÈSC’est la Commission européennequi a saisi l’Agence européenned’évaluation des médicamentspour une réévaluation des spéciali-tés pharmaceutiques contenant duDXP. Au terme de cette évaluation,l’Agence européenne du médica-ment a considéré que les preuvesd’efficacité thérapeutique étaientinsuffisantes au regard du risquede décès, en cas de surdosage acci-dentel ou volontaire.Afin d’aider les professionnels desanté à trouver la solution de rem-

placement la plus adaptée à leurpatient, l’Afssaps met en place ungroupe d’experts chargé d’émettrede nouvelles recommandations surla prise en charge de la douleur,dans le nouveau contexte. Pour lespatients pour lesquels aucune alter-native satisfaisante n’aura été trou-vée à l’issue de la phase de retraitprogressif, l’Afssaps étudiera la pos-sibilité de pouvoir autoriser unaccès encadré à la prescription.

RENOUVELLEMENT D’ORDONNANCEDès maintenant, l’Afssaps recom-mande aux professionnels de santéde ne plus prescrire de médica-ments contenant du DXP à denouveaux patients. Dans la mesureoù le retrait de ces médicamentssera progressif, les patients sont in-vités à contacter leur médecin, sansurgence, par exemple dans le cadredu renouvellement de leur ordon-nance, afin que leur traitement soitreconsidéré.

(1) La liste exhaustive des spécialités contenant l’association dextropropoxyphène/paracétamol est disponible sur le site de l’Ordre « www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr » et sur celui de l’Afssaps,« www.afssaps.fr ».(2) Plus précisément le Comité des médicaments à usage humain au sein de la European Medicines Agency(EMEA), l’Agence européenne d’évaluationdes médicaments.

Retrait du Di-Antalvic et équivalents : une enquête de l’Afssaps auprèsdes chirurgiens-dentistesPour mesurer l’impact de sa campagne lancée en juin dernier autour du retrait progressif de l’association dextropropoxyphène/paracétamol, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) lance une grande enquête auprès des prescripteurs, à laquelle sont invités à participer les chirurgiens-dentistes.

Produits de santé

ACTUALITEEnquête d’impact du retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol sur les pratiquesprofessionnelles des chirurgiens-dentistesMerci de prendre quelques minutes pour répondre au questionnaire ci-dessous, et de le retourner à l’Afssapsavant le 15 septembre 2009. Les réponses sont à adresser soit par fax, soit par courrier à l’attention de :

Marie-Laure VEYRIESAfssaps

Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiquesService de l’évaluation et de la surveillance du risque, et de l’information

sur le médicament143-147, bd Anatole-France – 93285 Saint-Denis Cedex

Fax : 01 55 87 35 22E-mail : [email protected]

Les praticiens peuvent directement répondre par voie électronique en se rendant sur le site de l’Ordre www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr

(page d’accueil, menu déroulant des actualités, cliquer sur le lien : «Retrait du Di-Antalvic et spécialités équivalentes : une enquête de l’Afssaps auprès des chirurgiens-dentistes»).

Un questionnaire y sera mis en ligne, qu’il suffira de renseigner et d’envoyer dûment rempli à [email protected]

VOUS ÊTES : VOUS EXERCEZ

Chirurgien-dentiste en ville

Spécialiste (précisez) : ......................................................................... à l’hôpital

VOS COORDONNÉES (DONNÉES FACULTATIVES) :

Nom, prénom : .........................................................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ........................................................................................... Fax : ..........................................................................................................

E-mail : .........................................................................................................................................................................................................................

QUESTION 1

Comment avez-vous été informé pour la première fois du retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol ?

[plusieurs cases peuvent être cochées]

Presse spécialisée Télévision, radio

Presse grand public Laboratoire pharmaceutique

Confrère Site Internet de l’Afssaps

Patient Autre site Internet (précisez) : ....................................................................................

Autre(s) (précisez) : …………………………………

Par quels moyens avez-vous cherché à compléter votre information sur le retrait de l’association

dextropropoxyphène/paracétamol ? [plusieurs cases peuvent être cochées]

Presse spécialisée Télévision, radio

Presse grand public Laboratoire pharmaceutique

Confrère Site Internet de l’Afssaps

Patient Autre site Internet (précisez) : ....................................................................................

Autre(s) (précisez) : …………………………………

QUESTION 2

Estimez-vous que l’information dont vous disposez est suffisante, claire et adaptée ?

Oui

Non (Précisez)..........................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

QUESTION 3

Parmi les informations disponibles sur le site Internet de l’Afssaps, lesquelles avez-vous lues ?

Le communiqué de presse

Le document « Questions/Réponses »

Le rapport « Médicaments contenant l’association dextropropoxyphène/paracétamol : recommandation de l’EMEA

de retrait de ces médicaments à la suite de l’évaluation européenne et avis divergent de l’Afssaps »

Qu’avez-vous retenu ?

Le retrait du marché de l’association dextropropoxyphène/paracétamol est :

Immédiat Progressif

La décision de retrait est :

Nationale Européenne

La balance bénéfice/risque est défavorable en raison de :

Un risque survenant dans des conditions normales d’utilisation

Un risque survenant dans des conditions de surdosage volontaire

Une insuffisance de démonstration d’efficacité

QUESTION 4

Avant l’annonce du retrait, quelle était la place de l’association dextropropoxyphène/paracétamol

dans votre pratique quotidienne ? En prescriviez-vous :

Jamais

Plusieurs fois par an

Plusieurs fois par mois

Plusieurs fois par semaine

Plusieurs fois par jour

QUESTION 5

Dans quelles indications prescriviez-vous l’association dextropropoxyphène/paracétamol ?

Intensité de la douleur :

Douleurs modérées à sévères

Douleurs résistantes aux antalgiques de niveau I

Douleurs intenses nécessitant d’emblée un antalgique de niveau II

Autre(s) (précisez) : ........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Type de douleur :

Dentaire

Rhumatismale

Viscérale

Post-traumatique

Postchirurgicale

Algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe de type I)

Autre(s) (précisez) :...............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Pour quelle durée ?

Douleur aiguë : traitement court (< 5 jours)

Douleur chronique : traitement long (> 5 jours)

En cas de traitement > 5 jours, précisez la durée : .......................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

QUESTION 6

Depuis l’annonce du retrait, avez-vous modifié vos pratiques de prescription ?

Oui Non

Si OUI, quel antalgique prescrivez-vous en remplacement (voir ci-dessous) ?

Une autre association de paracétamol et d’opioïde faible (codéine, tramadol ou opium poudre)

Un antalgique opioïde faible seul (tramadol ou dihydrocodéine)

Paracétamol seul

Antalgique de niveau III type morphine

Autre(s) (précisez) : .............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Continuez-vous à renouveler les prescriptions d’association dextropropoxyphène/paracétamol ?

Oui Non

Dans certains cas (précisez) :............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Instaurez-vous de nouveaux traitements avec l’association dextropropoxyphène/paracétamol ?

Oui Non

Dans certains cas (précisez) :............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Existe-t-il des indications/situations pour lesquelles vous estimez qu’il n’y a pas d’alternative

à l’association dextropropoxyphène/paracétamol ?

Oui Non

Précisez :.....................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous rappelé à vos patients traités par l’association dextropropoxyphène/paracétamol les risques

de la prise concomitante d’alcool ou de médicaments contenant de l’alcool ?

Oui Non

LISTE DES DIFFÉRENTS ANTALGIQUES EN FONCTION DE LEUR NIVEAU

PALIER I : Paracétamol, Acétylsalicylate de lysine, Acide acétysalicylique, fénoprofène (Nalgésic),

Floctafénine (Idarac), Kétoprofène, Ibuprofène, Acide méfénamique (Ponstyl), Naproxène, Néfopam (Acupan)

PALIER II : Codéine (Codenfan), Dihydrocodéine (Dicodin LP), Tramadol + paracétamol,

Codéine + paracétamol, Opium poudre + paracétamol + caféine (Lamaline)

PALIER III : Morphine, Hydromorphone (Palladone LP/Sophidone LP), Oxycodone, Péthidine (Dolosal),

Pentazocine (Fortal), Nalbuphine, Buprénorphine (Temgésic), Fentanyl


Au terme de huit mois dedébats parlementaires, laloi Hôpital, patients, san -té, territoires (HPST), a fi-

nalement connu son dénoue-ment. La loi n° 2009-879 du21 juillet 2009 « portant réformede l’hôpital et relative aux patients,à la santé et aux territoires » estparue au Journal officiel le 23 juil-let 2009.91 pages, 135 articles, plus de700 amendements déposés : unarsenal de mesures importantesa été adopté, que le lecteur pour -ra découvrir en pages suivantes.Mais hélas, pour la profession,c’est la réapparition de la disposi-tion portant sur l’information ta-

rifaire des éléments de prothèsedans les devis qui retient l’atten-tion, et pour cause. Prévue dansle texte initial, puis écartée, puisà nouveau insérée (par le Sénatet contre l’avis du gouvernement),la mesure décriée par la profes-sion tout entière suscite la per-plexité. Ce désormais fameux ar-ticle 18 quater A institue la mentiondu prix d’achat de chaque élémentd’appareillage et de toutes les pres-tations associées pour les dispo-sitifs médicaux sur mesure. Undécret d’application viendra pré-ciser le périmètre de cette dispo-sition et le Conseil national entendbien intervenir sur la rédaction decelui-ci.

Au-delà de cet épisode à l’issuemalheureuse, l’Ordre n’aura pour-tant pas cessé d’intervenir tout aulong du processus de discussionde la loi. Des modifications signi-ficatives auront été obtenues. Ain -si, le texte a été vidé de certainesmesures telles que le renverse-ment de la charge de la preuve encas de refus de soins ou la possi-bilité de « testing » des profession-nels de santé. La Lettre détaille lesdispositions de ce texte, qui modi-fie considérablement la gouver-nance hospitalière et plus large-ment les circuits de décision dansle domaine de la santé, notammentavec la création des Agences régio-nales de santé.

Tout ce qu’il faut savoir sur la loi HPST

DOSSIER


DOSSIER

L e refus du Sénat et de laCommission mixte paritai -re (CMP) de modifier le ter -me d’odontologie par celui

de chirurgie dentaire – pourtantbien plus adapté à la réalité denotre exercice – tel que le pré-voyait le projet de loi initialementvisé par l’Assemblée nationaleconstitue bien l’expression quecertains législateurs entretiennentune image brouillée de notre pro-fession. L’illustration la plus écla-tante de cette incompréhensionréside évidemment dans la pré-sence, dans la loi HPST, d’uneobligation d’information tarifairedétaillée au patient sur les élé-ments prothétiques. Précisément,le texte de loi (article 18 quater A),tel qu’il a été adopté, introduit l’ali-néa suivant dans l’article L. 1111-3du Code de la santé publique :« Lorsque l’acte ou la prestation in-clut la fourniture d’un dispositif mé-dical visé à l’article L. 211-1, l’infor-mation écrite délivrée gratuitementau patient comprend, de manièredissociée, le prix d’achat de chaqueélément de l’appareillage proposé, leprix de toutes les prestations asso-ciées, ainsi qu’une copie de la décla-ration de fabrication du dispositifmédical telle que prévue aux articlesR. 5211-21 à R. 5211-24 dans lesconditions fixées par décret. »

POURSUIVRE LE DIALOGUE…En dépit d’un avis défavorable dugouvernement, la CMP a doncdonné raison au Sénat qui a réin-

troduit cette disposition décriée –initialement prévue dans le cadredu PLFSS 2009 avant d’en être,sous la pression de la profession,retirée. En l’espèce, la loi prévoitque l’information remise au pa-tient devra comprendre de ma-nière dissociée :• le prix d’achat de chaque élément

de l’appareillage proposé, ce qui,en pratique, paraît difficilementréalisable ;

• le prix de toutes les prestationsassociées ;

• une copie de la déclaration de fa-brication du dispositif médical.Ce dernier point semble moinsproblématique puisqu’il s’inscritdans le prolongement de l’articleR. 5211-51 du Code de la santé pu-blique, institué par un décret du28 avril 2009 et qui entrera en vi-gueur le 21 mars 2010 (1). Or, cetarticle précise que « dans le cadrede la procédure applicable aux dis-positifs médicaux sur mesure, le fa-bricant établit une documentationcomportant le nom et l’adresse dufabricant, le ou les lieux de fabrica-tion, les informations permettantd’identifier le dispositif concerné, leprescripteur de ce dispositif et, lecas échéant, l’établissement de soinsconcerné ainsi que les caractéris-tiques indiquées dans la prescrip-tion médicale ».

Dans la mouture de la loi tellequ’elle a été adoptée, cette obliga-tion d’information tarifaire neconcerne plus seulement la pro-thèse dentaire (comme c’était le

cas pour le PLFSS 2009) maisporte sur l’ensemble des disposi-tifs médicaux. Cela ne rend pas ladécision moins inique, mais de-vrait permettre de poursuivre ledialogue avec les pouvoirs publics.

… POUR REVENIR À PLUS DE SAGESSECar l’Ordre, tout comme l’ensem-ble de la profession, est fermementopposé à cette disposition excessiveet sans précédent. Il continuera àœuvrer afin que la rédaction destextes d’application de cette me-sure inutile pour les patients (c’estl’acte médical global qui compte etnon pas le coût d’achat de la pro-thèse), injuste et désastreuse pournotre image, revienne à un peuplus de sagesse et de mesure. Ence qui nous concerne, si, pour cer-taines phases de traitement, laconfection d’un dispositif médicalsur mesure peut être confiée enpartie par le chirurgien-dentiste àun prothésiste dentaire, sous laresponsabilité du praticien, c’est lechirurgien-dentiste qui reste leresponsable du traitement prothé-tique global et de son suivi.A ce titre, l’Ordre entend rappe-ler aux pouvoirs publics que laprofession travaille depuis long-temps dans la plus grande trans-parence concernant les honorai -res, la conformité CE et les normesdes différents matériaux de pro-thèse (NF EN ISO). Nous souli-gnerons également que depuis1998, dans le cadre de la direc-tive 93/42, une fiche de traçabili -

Toutes les composantesde la professionvont lancer une vastecampagne de communicationà l’attention du grand publicafin de dissiper le flou qui persistesur l’image du chirurgien-dentiste.

Une information écrite détaillant le prix d’achat de chaque élémentprothétique devra désormais être délivrée au patient. Une mesure à la portée douteuse qui réduit la valeur d’un acte complexe à la simple pose d’un dispositif de santé.

Tarifs des prothèses : inutile pour le patient, désastreux pour notre image

S’il s’agit de faire baisser le prix de la prothèse, cette mesure restera sans effet. Les donnéeséconomiques de la professionmontrent qu’en moyennedeux tiers des honorairesd’une prothèse servent à payer les charges et les fraisde fonctionnement du cabinet.S’il s’agit d’informer le patient sur le montant des honoraires, un devis conventionnel

est systématiquement remisaux patients. Un devis détailléa également été élaboré avec l’aval des organismesd’assurance complémentaire.S’il s’agit d’informer le patient sur la compositionde sa prothèse, une fiche de traçabilité et un certificat de conformité répondent déjàà cette obligation.S’il s’agit d’assimiler la posed’un dispositif médical à une simple revente, rappelons

qu’il existe, en amont et en avalde la pose d’une prothèsedentaire, un travail de réflexion,de conception, de préparation,d’adaptation et d’ajustage,lequel ne peut être réalisé que par un chirurgien-dentiste.S’il s’agit de prévenir les abus, il existe déjà un arsenal de textesréglementaires dissuasifs quidéfinissent le tact et la mesureet permettent de sanctionnersévèrement les abus.


DOSSIER

té de dispositif médical sur me-sure certifiant l’usage de produitset matériaux répondant à desnormes strictes et définies estjointe au dossier médical du pa-tient. Parallèlement, toutes lescomposantes de la profession vontlancer une vaste campagne decommunication à l’attention dugrand public, afin de dissiper leflou qui persiste sur l’image duchirurgien-dentiste.

(1) Décret n° 2009-482 du 28 avril 2009 relatif aux conditions de mise sur le marchédes dispositifs médicaux.

Les mauvaises raisons d’une décision


DOSSIER

Elaborée avec l’objectif affichéde réorganiser et de moder-niser l’ensemble du systèmede santé français, la loi « Hô-

pital, patients, santé et territoires » adonc été adoptée au début de l’été.Elle se divise en quatre grandes par-ties consacrées respectivement àl’Hôpital, à la répartition des mé-decins et à l’accès aux soins deville, aux mesures de santé publi -que et à la prévention, ainsi que,enfin, à la création des Agences ré-gionales de santé (ARS) chargéesde coordonner dans un cadre ter-ritorial l’ensemble des politiquesde santé (hôpital, médecine deville, santé publique et préven-tion). Outre la création de cesnouvelles structures, auxquellesest attribué un rôle fort dans lacoordination des actions de san -té à l’échelle régionale ou, s’agis-sant de l’hôpital, la création descommunautés hospitalières deterritoire, la loi se penche très sé-rieusement sur l’exercice libéralet met en place de nouveaux prin-cipes avec lesquels il faudra dé -sormais composer. Ci-dessous, ledétail des principales dispositionsde cette loi sous forme de ques-tions/réponses.

QUELLE GOUVERNANCE POUR L’HÔPITAL ?La loi renforce le rôle du chef d’éta-blissement hospitalier et prévoitla création de « communautés hos-pitalières de territoire » ayant pourvocation la mise en commun des

moyens de plusieurs établisse-ments autour d’un « centre de ré-férence ». Cela devra se faire dansune logique de gradation des soinsallant des structures de proximitéaux plateaux techniques les plussophistiqués. Sur cette question,qui avait cristallisé le mécontente-ment des professionnels, le Sénata modifié le texte pour attribuerau corps médical plus de poidsdans la gouvernance de l’hôpital :le président de la Commissionmédicale d’établissement (CME),médecin élu par ses pairs, « coor-donnera la politique médicale avecle directeur », et non plus « sousson autorité », comme le stipulaitle texte initial. Par ailleurs, les« communautés hospitalières de ter-ritoire » – qui rassembleront plu-sieurs hôpitaux voisins – ne pour-ront être constituées que sur labase du volontariat. Les Agencesrégionales de santé (ARS) ne pour-ront forcer des établissements à seregrouper qu’en cas de « situationfinancière très dégradée » ou de« mise en danger des patients ». Pré-cisons encore que les chefs depôle resteront nommés par le di-recteur de l’hôpital, mais sur uneliste qui sera dressée par le prési-dent de la CME.Les centres de santé et les mai-sons de santé font partie des éta-blissements pouvant être chargésd’assurer ou de contribuer à as-surer les missions de service pu-blic, en principe dévolues auxétablissements de santé (perma-

nence des soins, prise en chargedes soins palliatifs, enseigne-ment universitaire et postuniver-sitaire, recherche, développe-ment professionnel continu despraticiens, etc.).

QUELLES MISSIONS POUR LES AGENCESRÉGIONALES DE SANTÉ (ARS) ?Créées pour mieux articuler lamédecine de ville, l’Hôpital etla prévention ainsi que pour dé-cliner, au niveau régional, la po-litique de santé définie au niveaunational, les Agences régiona -les de santé (ARS) constituent lagrande innovation de la loi. Cesnouvelles structures – qui de-vront être mises en place avant le1er juillet 2010 – seront notam-ment chargées d’organiser laveille sanitaire, l’observation dela santé dans la région, d’établirun programme annuel de contrô -le du respect des règles d’hygiè -ne ou encore de définir et finan-cer les actions de promotion oud’éducation à la santé. Pour cefaire, les ARS élaboreront pourchaque région un projet de san -té, un schéma de prévention etun schéma d’organisation dessoins. Elles regrouperont en uneseule structure les agences ré-gionales de l’hospitalisation, lesDdass, Drass, Unions régionalesde l’assurance maladie… Leur fi-nancement sera multiple : sub-vention de l’Etat, contributionsdes régimes d’assurance mala-die, contributions de la Caisse

La loi se penchetrès sérieusementsur l’exercice libéralet met en place de nouveauxprincipes avec lesquels il faudra désormaiscomposer.

Agences régionales de santé, formation continue, sanctions financières,internat en odontologie, gouvernance de l’hôpital… Toutes les mesures de la loi Hôpital, patients, santé et territoires concernant de près ou de loinla profession dentaire.

La loi HPST en douze questions


DOSSIER

nationale de solidarité pour l’au-tonomie, ressources propres ou,sur une base volontaire, verse-ments de collectivités territo-riales ou d’autres établissementspublics.Au travers du schéma régionald’organisation des soins, les ARSauront le rôle important de « pré-voir et susciter les évolutions néces-saires de l’offre de soins afin de ré-pondre aux besoins de santé ». Onnotera que le travail de régula-tion, d’orientation et d’organisa-tion de la santé se fera en concer-tation avec les professionnels desanté. Ainsi, dans le texte adop -té, il est légitimement prévu quele conseil régional (ou interré-gional) de l’Ordre sera consultépar le directeur général de l’ARSpour tous les projets relevant descompétences ordinales. En re-vanche, les professionnels desanté ne sont pas représentés au

sein du conseil de surveillance desARS (composé de représentantsde l’Etat, de membres des conseilsd’administration des organismeslocaux d’assurance maladie, dereprésentants des collectivitésterritoriales et de représentantsdes patients).

QUEL RÔLE POUR LES UNIONS RÉGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ?Dans chaque région sera crééeune union régionale des profes-sionnels de santé rassemblant,pour chaque profession, les re-présentants des professionnelsde santé exerçant à titre libéral.Cette structure aura pour mis-sion de contribuer à l’organisa-tion et à l’évolution de l’offre desanté au niveau régional, notam-ment à la préparation du projetrégional de santé et à sa mise enœuvre. Elle pourra conclure des

contrats avec l’ARS et assurer desmissions particulières impliquantles professionnels de santé libé-raux dans les domaines de compé-tence de l’agence.Les membres des unions régio-nales des professionnels de santéseront élus, pour une durée fixéepar décret, par les professionnelsde santé en activité exerçant à ti -tre libéral dans le régime conven-tionnel, au scrutin de liste propor-tionnel à la plus forte moyenne.Les listes de candidats serontprésentées par des organisationssyndicales des professions desanté bénéficiant d’une ancien-neté minimale de deux ans et pré-sentes dans au moins la moitiédes départements et la moitié desrégions. Ces unions régionalesdes professionnels de santé sontregroupées en une fédération ré-gionale des professionnels desanté libéraux.

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DOSSIERQUID DU REFUS DE SOINS ?En écartant de la loi les proposi-tions d’inversion de la charge dela preuve (à la faveur du patient)et de « testing » des profession-nels de santé, initialement pré-vues dans le projet de loi de Ro-selyne Bachelot, le texte définitifclarifie la question du refus desoins. Le texte adopté introduitcertes, dans le Code de la santépublique, (article L. 110-3) unnouvel alinéa interdisant à unprofessionnel de santé de refuserdes soins à un patient pour toutedistinction établie sur l’origine, lesexe, la situation de famille, lagrossesse, l’apparence physique,le patronyme, l’état de santé, lehandicap, etc., mais égalementau motif que le patient est béné-ficiaire d’une aide sociale (CMU,CMU-C, AME).Toute personne s’estimant vic-time d’un refus de soins illégi-time peut désormais saisir ledirecteur de l’organisme locald’assurance maladie ou le prési-dent du conseil départemental del’Ordre. Cette saisine vaut dépôtde plainte. Elle devra être commu-niquée à l’autorité compétentepar celle qui l’a reçue. Une dé-marche de conciliation sera me -née par une commission mixtede conciliation – elle-même insti-tuée par la loi HPST – composéede représentants du conseil dé-partemental et de l’assurancemaladie. En cas d’échec de laconciliation, la plainte sera trans-mise par le conseil départemen-tal, avec avis motivé, à la cham-bre disciplinaire de premièreinstance. Le texte précise égale-ment qu’en cas de carence duconseil départemental, le direc-teur de l’organisme local d’assu-rance maladie pourra prononcerune sanction à l’encontre du pro-fessionnel de santé (voir ci-des-sous). Précisons que seul le refusde soins « fondé sur une exigencepersonnelle ou professionnelle essen-tielle et déterminante de la qualité,

de la sécurité ou de l’efficacité dessoins » est envisageable. La conti-nuité des soins doit être assuréequelles que soient les circons-tances. Le principe du « testing »,qui consiste à demander un ren-dez-vous fictif afin de vérifierqu’un praticien ne refuse pas desoigner les bénéficiaires de laCMU (ou de l’AME) a été suppri -mé (en première lecture à l’As-semblée nationale).

PÉNALITÉS FINANCIÈRES : DANS QUEL CAS ET LESQUELLES ?Discrimination dans l’accès auxsoins ou à la prévention, dépas-sement d’honoraires excédant letact et la mesure, dépassementd’honoraires non confor mes à laconvention, absence d’informa-tion préalable écrite en amontdes soins (ou de devis à partir de70 euros) seront passibles d’unesanction financière prononcéepar l’assurance maladie. Celles-cipourront prendre la forme de :• pénalité forfaitaire dans la li-

mite de deux fois le plafondmensuel de la sécurité sociale(pour les refus de soins) ;

• pénalité proportionnelle aux dé-passements facturés (pour lesautres cas).

« En cas de récidive, un retraittemporaire de droit à dépassementou une suspension de la participa-tion des caisses au financement descotisations sociales » est prévu. Lessanctions prononcées pourrontfaire l’objet d’un affichage dansles locaux de l’assurance maladieou, éventuellement, être publiéesdans la presse (en cas de récidiveet après épuisement des voies derecours). Le texte précise que cespénalités ne pourront être cumu-lées avec les sanctions convention-nelles pour les mêmes faits. Lesmodalités d’application serontfixées par voie réglementaire.

POURQUOI DES CONTRÔLES DE L’IGAS ?Malgré les amendements qui vi-saient à les supprimer, le Sénat a

maintenu le principe des visitesdes cabinets des praticiens libé-raux par l’Inspection généraledes affaires sociales (Igas), quipeut désormais contrôler directe-ment les cabinets dentaires sur leplan sanitaire. L’Igas pourra donccontrôler tous les services, orga-nismes ou professionnels, quelque soit leur statut juridique, dèslors qu’ils bénéficient ou ont bé-néficié, sous quelque forme quece soit, de concours financiers pu-blics, notamment en provenanced’organismes de sécurité sociale,ou s’ils sont financés par des co-tisations obligatoires.Les professionnels concernés se-ront tenus de prêter leur concoursaux membres de l’Igas, de leurfournir toutes justifications et tousrenseignements utiles et de leurcommuniquer tous documentsnécessaires à l’accomplissementde leurs missions. Ainsi, les mem-bres de l’Igas disposeront des mê -mes prérogatives pour le contrô -le des services et organismes et lecontrôle des cabinets d’exercicelibéral.

QU’EN EST-IL DE LA TÉLÉTRANSMISSION ?A partir du 1er septembre 2009, lacontribution forfaitaire aux fraisde gestion pour défaut de télé-transmission est désormais fixéepar le directeur de l’Uncam et nonplus par la convention, commec’était le cas jusqu’à présent.

VERS UN INTERNAT EN ODONTOLOGIE ?Un internat qualifiant en odonto-logie est créé. Il sera « quali -fiant » puisque le texte préciseque, « après validation de ce troi-sième cycle et soutenance d’une thè -se, les internes obtiennent, en plusdu diplôme d’Etat de docteur enchirurgie dentaire, un diplôme men-tionnant la qualification obtenue ».Le Conseil national se satisfaitévidemment de cette décisionmême s’il aurait souhaité que les

Le principe du « testing », qui consiste à demander un rendez-vousfictif afin de vérifier qu’un praticien ne refuse pas de soigner les bénéficiaires de la CMU (ou de l’AME) a été supprimé.

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DOSSIERlégislateurs profitent de l’oppor-tunité de cette loi pour remplacerle terme « odontologie » par celui-ci, plus explicite et davantage enphase avec la réalité de l’exercice,de « chirurgie dentaire ».

QUE DEVIENT LA FORMATION CONTINUE ?Pour la formation continue, c’estune révision complète. Sur laforme, « l’évaluation des pratiquesprofessionnelles, le perfectionnementdes connaissances, l’améliorationde la qualité et de la sécurité dessoins » devient « développementprofessionnel continu (DFC) ». Maissur le fond ? On peut considérerque le DFC constitue un assem-blage de la formation continueet de l’évaluation des pratiquesprofessionnelles (qui, jusqu’à pré-sent, ne concernait que les mé-decins). La loi prévoit qu’un dé-cret en conseil d’Etat déterminerales modalités selon lesquelles leschirurgiens-dentistes devront sa-tisfaire à leur « obligation de dé-veloppement professionnel odon-tologique continu » ainsi que lescritères de qualité des actions quileur seront proposées. Les ins-tances ordinales seront chargéesde s’assurer du respect de l’obli-gation de dévelop pement profes-sionnel continu des praticiens.On soulignera que cette mutationde la formation continue met unterme à l’autonomie avec laquellenotre profession gérait la forma-tion continue de ses ressortis-sants, notamment en remettanten cause son financement : leCNFCO disparaît et un « orga-nisme gestionnaire du développe-ment professionnel continu » seraconstitué. Précision : les disposi-tions de DFC s’appliqueront éga-lement aux praticiens salariés.

COMMENT COOPÉRER ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ ?La loi HPST rend possible la coo-pération entre tous les profes-sionnels de santé, dans la limite

de leurs connaissances et de leurexpérience, dans le cadre de pro-tocoles de coopération. Ces pro-tocoles – qui précisent l’objet etla nature de la coopération, etnotamment les disciplines, lespathologies, le lieu et le champd’intervention des professionnelsconcernés – conclus entre pro-fessionnels doivent être soumis àl’ARS. Les protocoles qui répon-dent à un besoin de santé consta -té au niveau régional sont sou-mis par l’ARS à la HAS.

QUELLES SOLUTIONS POUR LA DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE ?La loi vise, on l’a dit, à améliorerla répartition médicale sur le ter-ritoire. Or, si le texte ne dit riensur la démographie des chirur-giens-dentistes – le Sénat et laCMP ayant notamment écarté laproposition faite à l’Assembléenationale d’un numerus claususrégional pour notre profession –,il prévoit en revanche plusieursdispositifs, notamment coerci-tifs, pour les médecins tels quel’organisation d’une permanencedes soins au niveau de chaquerégion pour faciliter l’accès à unmédecin de garde ou, pour leszones en sous-effectif médical, lacréation d’un contrat santé soli-darité. Avec ce contrat, les méde-cins s’engagent à contribuer à ré-pondre aux besoins de santé dela population des zones sous-mé-dicalisées. Les praticiens exerçantdans ces zones mais refusant designer ce contrat devront s’ac-quitter d’une contribution forfai-taire annuelle, au plus égale auplafond mensuel de la sécuri -té sociale. Pour les étudiants enmédecine est également prévuun contrat d’engagement de ser-vice public avec le centre nationalde gestion des praticiens hospita-liers et des personnels de direc-tion de la fonction publique hos-pitalière. En contrepartie d’uneallocation mensuelle, les étudiantsdevront s’engager à exercer à ti -

tre libéral ou salarié dès la fin deleur formation initiale, dans unterritoire sous-médicalisé. Lesétudiants peuvent être dégagésde cette obligation par le paie-ment d’une indemnité dont lemontant est égal au double dessommes perçues. Cette disposi-tion est applicable à l’issue del’année universitaire 2009-2010.Les modalités en seront définiespar un décret en conseil d’Etat.

AUTORISATION D’EXERCICE DES ÉTRANGERS : UNE NOUVELLE DONNE?Toute personne titulaire du di-plôme d’Etat français de docteuren chirurgie dentaire peut désor-mais être inscrite au tableau del’Ordre, quelle que soit sa natio-nalité, sans avoir besoin d’uneautorisation ministérielle. Cetteévolution ne concerne que lespraticiens étrangers ayant fait l’in-tégralité de leurs études universi-taires en France – et qui ont doncpassé avec succès le concoursd’entrée. Pour les praticiens di-plômés à l’étranger, l’épreuve devérification de la langue françaiseest remplacée par la justificationd’un niveau suffisant de maîtrisede la langue. Les personnes ayantobtenu en France un DIU de spé-cialisation, totalisant trois ans defonction au-delà de leur forma-tion et justifiant de fonctions mé-dicales rémunérées en France aucours des deux années précédantla publication de la loi sont répu-tées avoir satisfait à l’exigence dela maîtrise de la langue française.Par ailleurs, un praticien peut dé -sormais présenter sa candidaturetrois fois au lieu de deux. Pour leschirurgiens-dentistes, les candi-dats devront justifier d’une annéede fonction accomplie dans un ser-vice ou un organisme agréé pour laformation des internes. Les fonc-tions exercées avant la réussite àces épreuves peuvent être prises encompte après avis de la commis-sion dans des conditions fixéespar voie réglementaire.


DOSSIER

Cotisations ordinales, statutde l’élu, conditions d’éligi-bilité… la loi HPST a ap-porté son lot de nouvelles

modifications à l’organisation etau fonctionnement de l’Ordre.Si, pour la mise en application dela plupart d’entre elles, il faudraattendre la parution de textes d’ap-plication ad hoc, on peut d’ores etdéjà détailler la philosophie deces modifications. Ainsi, le chan-gement le plus marquant rési -de dans les nouvelles préroga-tives confiées au conseil régionalou interrégional de l’Ordre. Lesconseils régionaux (ou interré-gionaux) peuvent désormais dé-cider de suspendre le droit d’exer-cer d’un praticien lorsqu’une« insuffisance professionnelle »aura été constatée. Le deuxièmealinéa de l’article L. 4113-14 duCode de la santé publique, por-tant sur la suspension immé-diate du droit d’exercer décidéepar le préfet lorsqu’un praticienexpose ses patients à un dangergrave a, en effet, été modifié dansce sens. Jusqu’à présent, lors -que le préfet décidait d’une tellesuspension, il devait saisir sansdélai :• soit le conseil régional ou inter-

régional de l’Ordre lorsque ledanger était lié à une infirmitéou à un état pathologique ;

• soit la chambre disciplinaire depremière instance dans les au-tres cas.

La loi HPST ajoute aux motifs desaisine du conseil régional ou in-terrégional le cas de figure d’undanger lié à une insuffisance pro-fessionnelle du praticien. Pré-cisons que l’exercice effectif decette nouvelle prérogative par leconseil régional ou interrégio-nal ne pourra entrer en vigueurqu’après publication d’un décreten Conseil d’Etat. Par ailleurs,dans le cadre de poursuites dis-ciplinaires, si les faits reprochésau praticien révèlent une insuffi-sance professionnelle, dans cecas, la chambre disciplinaire depremière instance pourra, outreles peines disciplinaires qu’elleprononce, enjoindre à l’intéres -sé de suivre une formation. LeConseil national est d’ores et dé -jà sollicité sur le contenu du dé-cret d’application de cette dispo-sition. Dans l’esprit, il plaidera,autant que faire se peut, pourune approche incitative plutôtque coercitive.

Au rang des autres modifications,on relèvera la question de la co-tisation ordinale. A compter del’année 2010, les praticiens ontdésormais l’obligation de réglerla cotisation ordinale au cours dupremier trimestre de l’année ci-vile. Soulignons que la loi HPSTconfie au Conseil national la mis-sion de valider et contrôler la ges-tion des conseils départemen-taux, régionaux et interrégionaux.Par ailleurs, un commissaire auxcomptes devra certifier annuelle-ment les comptes du Conseil na-tional de l’Ordre.S’agissant des conditions d’éligi-bilité à l’Ordre, l’obligation d’êtreinscrit au tableau depuis au moinstrois ans pour pouvoir se présen-ter aux élections ordinales est sup-primée. Le renouvellement desconseils départementaux, desconseils régionaux et du Conseilnational ne se fait plus par tiersmais par moitié, et ce tous lestrois ans.

En casd’insuffisanceprofessionnelle, la chambredisciplinaire de premièreinstance pourraenjoindre à l’intéres sé de suivre une formation.

Nouveauté introduite par la loi HPST, l’Ordre aura la possibilité de suspendre le droit d’exercer d’un praticien en cas d’insuffisanceprofessionnelle de celui-ci. Le Conseil national plaide pour un état d’espritlaissant une grande place à l’incitation plutôt qu’à la sanction…

Insuffisance professionnelle : ce que dit la loi, ce que souhaite l’Ordre


JURIDIQUE

La loi HPST intensifie la lutte contre les refus de soins aux bénéficiairesde la CMU. Mais d’autres moyens sont utilisés par les caisses, inscrits dans un cadre juridiquequi apparaît en l’espèce peu clair…

Par David JacototDocteur en droit, maître de conférences à la faculté de droit de Dijon

La lutte contre le refus de soins aux CMUistes est engagée

CHRONIQUE

Assurance maladie

L a Lettre s’est fait l’écho récem-ment d’un courrier adressépar la direction d’une CPAMà un chirurgien-dentiste.

Cette missive avait pour objetl’« accès aux soins des bénéficiai -res de la Couverture maladie uni-verselle complémentaire (CMUC) ».Il y est relaté un constat statis-tique : le praticien « fait partie des5 % de médecins [!] qui ont la plusfaible part de bénéficiaires de laCMUC dans leur patientèle ». Ilest alors demandé à ce profes-sionnel de l’art dentaire de « jus-tifier la faible part de patientau regard des bénéficiaires de laCMUC » et de préciser les diffi-cultés qu’il rencontre (pour lessoigner, ce qui est sous-entendu).Que comprendre ?

RÉPRIMER LES « MAUVAISES RAISONS »Nos propos ne doivent pas êtremal saisis ; il ne s’agit pas d’inviterun professionnel de santé à refu-ser de prodiguer des soins à desCMUistes. D’ailleurs, outre les rè-gles déontologiques, il existe desnormes qui encadrent le refus desoins en général (pas seulement

aux bénéficiaires de la CMUC).Ainsi, antérieurement à la loin° 2009-879 du 21 juillet 2009 (1)

portant réforme de l’hôpital et rela-tive aux patients, à la santé et auxterritoires, il était soutenu que larelation médicale entrait dans lacatégorie des contrats de consom-mation. Les défenseurs de cetteanalyse entendaient obtenir l’appli-cation de l’article L. 122-1 du Codede la consommation qui disposequ’il est « interdit de refuser à unconsommateur […] la prestation d’unservice, sauf motif légitime ». Lerefus est possible, mais il doit pou-voir être justifié par des raisons ob-jectives ; il ne saurait donc être dé-pendant de « la tête du client ou del’humeur du praticien ». Du reste,selon l’article R. 121-13 de ce mêmecode, le praticien encourrait unesanction pénale (2). Maintenant, etce depuis la loi du 21 juillet 2009,le Code de la santé publique, plusprécisément l’article L. 1110-3, s’estenrichi : « Un professionnel de santéne peut refuser de soigner une per-sonne pour l’un des motifs visés aupremier alinéa de l’article 225-1 duCode pénal [motif discriminatoire

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comme l’âge…] ou au motif qu’elle estbénéficiaire de la protection complé-mentaire ou du droit à l’aide prévusaux articles L. 861-1 et L. 863-1 duCode de la sécurité sociale, ou dudroit à l’aide prévue à l’article L. 251-1du Code de l’action sociale et des fa-milles. » Une nouvelle fois, la loi neprohibe pas tout refus de soins, elleréprime uniquement les « mau-vaises raisons ». Le législateur lui-même indique qu’un refus de soinsest fondé s’il repose sur « une exi-gence personnelle ou professionnelleessentielle et déterminante de la qua-lité, de la sécurité ou de l’efficacitédes soins ». Si les parlementairesfixent les contours du motif licitede refus, ils n’en donnent cepen-dant aucune définition concrète.Néanmoins, la présence des locu-tions « essentielle et déterminante »implique une appréciation stricte(voire sévère) du motif licite.

EN DROIT, PAS D’OBLIGATION SANS SOURCEPour en revenir au courrier, litté-ralement, l’auteur crée une sujé-tion, celle d’expliquer les raisonsdu peu de CMUistes soignés. C’estdonc une obligation de motivationdont le débiteur est le chirurgien-dentiste concerné, et le créancierla direction de la CPAM.Mais alors une question se pose :la CPAM peut-elle générer unetelle sujétion ? En d’autres termes,le praticien y est-il tenu d’y répon-dre ? Il est classique en droit d’ad-mettre qu’il n’existe pas d’obligationsans source. En d’autres termes, lepouvoir d’exiger, dont la CPAM se-rait titulaire, doit être fondé sur un« texte [loi, décret, arrêté…] juri-dique ». Or, le signataire de la pré-sente lettre n’en cite aucun ; sur cepoint, l’auteur reste donc silen-cieux ! Pourquoi ? N’en existe-t-ilpas, auquel cas aucune obligationne pourrait être opposée au chirur-gien-dentiste ? Ou est-ce tellementévident que la direction de la caissen’a pas eu l’idée de le viser ? L’in-certitude s’installe, ce qui montrequ’il est préférable de toujours in-

JURIDIQUEtrouvé aucun texte qui fonde juri-diquement l’obligation de motivermentionnée dans la lettre de la di-rection de la CPAM. De surcroît,les auteurs dudit courrier partentd’un constat : « la plus faible partde bénéficiaires de la CMUC ».Mais pourquoi ne fournissent-ilspas le document contenant l’inté-gralité des statistiques (en ayantpris soin de ne citer aucun nomde professionnel de santé) ? Celapermettrait au chirurgien-dentistede connaître sa statistique person-nelle (la plus faible… mais dansquelle proportion ?), la statistiquemoyenne… et donc d’identifier laméthodologie retenue.Il est important de souligner qu’au-cune sanction n’est susceptibled’être prononcée en cas d’inexé-cution de cette obligation à la seu -le lecture de cette lettre.

DE L’IMPORTANCE DES VIRGULESLa loi du 21 juillet 2009, quant àelle, en prévoit une. Mais avantcela, elle décrit une phase de conci-liation obligatoire : « Hors cas derécidive [en cette hypothèse, il n’y apas de conciliation], une conciliationest menée dans les trois mois de la ré-ception de la plainte par une commis-sion mixte composée à parité de repré-sentants du conseil territorialementcompétent de l’ordre professionnelconcerné et de l’organisme local d’as-surance maladie (5). » Ensuite, enl’absence de conciliation ou en casde récidive, la juridiction discipli-naire devra (c’est une obligation)être saisie : « Le président du conseildépartemental transmet [ juridique-ment l’indicatif vaut impératif ] laplainte à la juridiction ordinalecompétente avec son avis motivé eten s’y associant le cas échéant. » Laloi confie à la juridiction ordinalele pouvoir de sanctionner discipli-nairement le chirurgien-dentistequi refuse pour un motif illicite desoigner un patient notammentCMUiste. Néanmoins, le direc-teur de la CPAM dispose d’unpouvoir subsidiaire, c’est-à-dire en

diquer la source de son pouvoir. Lejuriste se plonge dès lors dans leCode de la sécurité sociale et litles articles relatifs au pouvoir desCPAM. Ces derniers l’éclairentpeu. Cette missive s’inscrit-elledans le cadre de l’article L. 211-2-1,notamment le passage relatif aux« orientations du contrat plurian-nuel de gestion mentionné à l’articleL. 227-3 »… ou dans celui de l’arti-cle R. 211-1-2 aux termes duquel« le directeur [de la CPAM] met enœuvre les actions de prévention etd’éducation sanitaire nécessaires aurespect des priorités de santé publiquearrêtées au niveau régional » ? Au-cune certitude ! Il est tentant de croi -re que la CPAM met en œuvre unecirculaire de la Caisse nationaled’assurance maladie du 13 juin2005 (3) qui a pour objet justementde déterminer les « procédures ap-plicables en cas de refus ou de diffi-cultés d’accès aux soins ou non-res-pect des limites tarifaires dans lecadre de la CMUC ». Mais tel n’estpas le cas à notre avis : les rédac-teurs de cette circulaire partentd’une situation précise, celle d’un« signalement écrit ou verbal d’unevictime ». Or, en l’espèce, c’est unedonnée statistique et non uneplainte d’un patient qui sert de ré-férence. D’ailleurs, dans la loi du21 juillet 2009 (4), le pouvoir de laCPAM naît d’une action positivedu patient : « Toute personne quis’estime victime d’un refus de soins il-légitime peut saisir le directeur de l’or-ganisme local d’assurance maladieou le président du conseil territoriale-ment compétent de l’ordre profession-nel concerné des faits qui permettentd’en présumer l’existence. Cette sai-sine vaut dépôt de plainte. Elle estcommuniquée à l’autorité qui n’en apas été destinataire. Le récipiendaireen accuse réception à l’auteur, en in-forme le professionnel de santé mis encause et peut le convoquer dans undélai d’un mois à compter de la dated’enregistrement de la plainte. »Ce raisonnement nous amène à laconclusion suivante : nous n’avons

Si lesparlementairesfixent les contoursdu motif licite de refus de soins, ils n’en donnentcependant aucunedéfinition concrète.

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(1) Sur laquelle le Conseil constitutionnel s’est prononcé par une décision n° 2009-584DC du 16 juillet 2009.(2) Contravention de 5e classe.(3) CIR-61/2005.(4) Article L. 1110-3 du Code de la santé publique.(5) Le nombre de représentants sera certainement prévu dans le décretd’application.


JURIDIQUE

cas d’inaction du président duconseil départemental. Ainsi, « encas de carence du conseil territoria-lement compétent [non-transmis-sion de la plainte], dans un délai detrois mois, le directeur de l’organismelocal d’assurance maladie peut pro-noncer à l’encontre du professionnelde santé une sanction dans les condi-tions prévues à l’article L. 162-1-14-1du Code de la sécurité sociale [la pé-nalité financière] ». Cette dernière par-tie de texte pose au moins deux dif-ficultés d’interprétation.1. Certes « dans les trois mois », maisque comprendre ? La position de lavirgule invite à croire que le direc-teur de la CPAM dispose d’un dé -lai de trois mois pour sanctionner.Comment alors mesurer tempo-rellement la « carence du conseil » ?Cela signifie qu’il doit transmettrela plainte immédiatement aprèsl’échec de la conciliation : réagis-sez vite, tel serait le mot d’ordre !Ne faut-il pas plutôt interpréter cetexte de la manière suivante : si la

plainte n’est pas transmise dansun délai de trois mois… (en réalité,il faudrait supprimer la premièrevirgule). Mais alors quel serait lepoint de départ du délai ? Il débu-terait, selon nous, non pas à comp-ter de la plainte du patient (délaide trois mois également, maispour concilier), mais à compter del’échec de la conciliation. Atten-dons le décret d’application pourtrancher ce souci d’interprétation.En définitive, le législateur a sou-haité éviter la saisine trop tardivede la juridiction ordinale.

DEUX POUVOIRS POUR DEUX SANCTIONS2. Le directeur de la CPAM peutsanctionner le praticien unique-ment si le président du conseil dé-partemental ne transmet pas laplainte rapidement à la juridictionordinale. En ce sens, il n’y a pascumul de sanction : en cas de dili-gence de l’autorité ordinale, le di-recteur de la CPAM ne détientpas de pouvoir de sanction. En re-

vanche, si la juridiction est saisietardivement (après l’interventionde la caisse par exemple), le cumulde sanction est-il possible ? Litté-ralement, le texte ne vise pas cettesituation. Aussi pensons-nousque les deux pouvoirs coexistent,deux sanctions pouvant donc êtreprononcées.Chacun l’aura compris, la luttecontre le refus de soins pour desmotifs illicites est donc résolu-ment engagée.


JURIDIQUEJURIDIQUE

diffusion (3), ce qui sous-entendque la haute juridiction l’a mar-quée du sceau des décisions quel’on ne doit pas ignorer.Le fameux article 3 en questionconcerne la cotation du « pre-mier cliché d’un examen radio-graphique intrabuccal rétroalvéo-laire, par dent ou groupe de deuxou trois dents contiguës, au coursd’une même séance de diagnosticou de traitement ».

L’ACCESSOIRE SUIT LE PRINCIPALEn l’espèce, un praticien, avant lapose d’implants (donnée fac-tuelle importante), avait effectuédes clichés et les avait côtés. Leproblème juridique est ainsi for-mulé : est-il possible de les coteralors qu’ils sont liés à un actenon remboursable (la pose d’im-plants) ? Selon la CPAM, laNGAP le prohibe ; l’article 3 doitêtre interprété à la lumière duprincipe selon lequel « l’accessoire

Lorsqu’un texte juridique – parexemple la NGAP – man quede clarté, il convient de l’in-terpréter, d’en trouver l’exac -

te signification. Souvent, l’inter-prète est tenté de lui donner lesens le plus conforme à ses inté-rêts : le praticien de l’art dentairel’analyse de telle manière qu’ilpuisse conclure à la possible cota-tion de l’acte réalisé ; inverse-ment, la CPAM livre une lecturede la NGAP souvent guidée par lavolonté de limiter les cas de priseen charge des soins, donc auxfins ne pas creuser le déficit pu-blic. Si chacun reste sur sa posi-tion, le juge est alors saisi, parl’un eux, pour trancher le diffé-rend ; et voici l’interprétation ju-diciaire : la vérité des juges suc-cède à l’incertitude textuelle.Dans d’autres occurrences, la loiest claire, et pourtant l’interprètetente d’ajouter à la lettre de la loi,de créer des conditions que lanorme ne contient pas. Si, par-fois, les juges se laissent séduire,il leur arrive également de balayerl’analyse audacieuse ; ils décidentd’appliquer littéralement le texte.Par un arrêt récent du 25 juin2009 (1), la Cour de cassation re-jette l’interprétation osée de « l’ar-ticle 3 du chapitre II du titre I de latroisième partie de la NGAP (2) »proposée par la CPAM. Avant d’enrappeler le contenu, relevons quecette décision est soumise à large

NGAP

La Cour de cassation refuse l’analyse de l’assurance maladie selon laquellela pose d’implants n’étant pas un acte inscrit à la nomenclature, alors le cliché qui la précède ne doit pas être coté. Une décision importante.

Les radios liées à des actes en implantologie peuvent être cotées

suit le principal », la pose d’im-plants n’étant pas un acte inscrità la nomenclature, alors la radioqui la précède ne doit pas êtrecotée. Chacun l’aura compris,l‘organisme de sécurité socialeconclut à l’existence d’un indu etdemande au praticien le « rem-boursement des clichés radiogra-phiques » (pour un montant de50,31 euros !). Le conseil du chirur-gien-dentiste conteste l’analyse :en ajoutant au texte un principequ’il ne contient pas, la CPAMa méconnu ledit article ; il pré-tend donc ne pas être débiteurd’un indu.Que répondent les juges ? Le tri-bunal des affaires de sécuritésociale, et la commission de re-cours amiable avant lui, approu -va l’interprétation de la CPAM.Mais la Cour de cassation, saisiepar le professionnel de santé,casse le jugement : « Qu’en sta-tuant ainsi, alors que la nomencla-

(1) 2e ch. civ., pourvoi n° 08-13845.(2) En bref, de la disposition relative à la cotation des actes de radiodiagnostic portant sur la tête.(3) L’arrêt est publié au Bulletin des arrêtsde la Cour de cassation.


JURIDIQUEture générale des actes profession-nels prévoit une cotation pour desclichés d’un examen radiographi -que intrabuccal rétroalvéolaire ef-fectué au cours d’une séance dediagnostic ou de traitement sanssubordonner celle-ci à la prise encharge de l’acte auquel cet examenest éventuellement lié, le tribunal aviolé les textes susvisés. » La hautejuridiction se refuse à ajouter àl’article 3 un principe qui ne s’ytrouve point. En réalité, à l’une –

la CPAM – qui suggère une in-terprétation (l’adjonction d’unecondition), les autres, soit les ju -ges du droit, préfèrent appliquerlittéralement le texte.Cet arrêt est important. En effet,si la Cour de cassation avait re-tenu l’interprétation de la NGAP,alors tous les clichés qui se rat-tachent à des actes principauxnon remboursables n’auraientpas pu être cotés. Telle n’est pasla solution voulue par ces juges,

le praticien n’est donc pas tenude rembourser à la CPAM les50,31 euros.

David Jacotot

U n arrêt récent (1) relatif àla requalification d’uncontrat de collaborationlibérale en contrat de tra-

vail attire l’attention, et ce au moinspour deux raisons. D’abord, le col-laborateur devenant salarié, il esten droit d’invoquer le droit dutravail, notamment le droit du li-cenciement en cas de rupture ducontrat (2) ainsi que le droit dutemps de travail (3). Non seule-ment le Code du travail s’appli-quera, mais également le régimegénéral de sécurité sociale : uneUrssaf ne manquera pas d’exigerle paiement des charges socia -les (4) sur les rémunérations re-çues par le salarié, le titulaire ducabinet ne versant plus des hono-raires, mais des salaires ! Enbref, les conséquences juridiques

et financières sont lourdes pour« l’employeur qui s’ignore ».Ensuite, cette décision sème letrouble au point qu’un auteurs’interroge sur « la disparition dela collaboration libérale ? (5) ». Eneffet, une question se pose : quandest-on en présence d’un contratde collaboration libérale et nond’un contrat de travail ? La répon -se est d’autant moins aisée lors -que l’on sait que des participantsà une émission de téléréalité sesont vu reconnaître la qualité desalariés (6). L’insécurité juridiques’installe.Certes l’arrêt présentement évo-qué concerne les avocats. Mais lamotivation de la Cour de cassa-tion, sur laquelle on reviendra,nous invite à croire que la portéede cette décision dépasse ce seul

cadre pour toucher tous les pro-fessionnels concluant des contratsde collaborateur libéral. Du reste,cette décision est soumise à largediffusion (7), indice qui corroborenotre sentiment. En définitive,quels enseignements retirer ? Ilssont au nombre de deux.

LA JUSTE QUALIFICATION PAR L’ANALYSEDES CONDITIONS DE TRAVAILPrimo, le juge n’est pas tenu parla dénomination du contrat don-née par les parties. Autrement dit,ce n’est pas parce que les contrac-tants inscrivent sur le contrat« collaboration libérale » que celasuffira à convaincre un juge ; ilappartiendra à ce dernier (8) de re-chercher la juste qualification (9).Pour ce faire, la juridiction ana-lysera les conditions de fait – la

Cour de cassation

Jamais le risque d’une requalification du contrat de collaboration libéraleen contrat de travail n’a été aussi élevé qu’aujourd’hui. La prudences’impose car les conséquences juridiques et financières sont lourdes.

Collaboration libérale : attention aux employeurs qui s’ignorent !

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(1) Civ. 1re, 14 mai 2009, n° 08-12966, PBRI.

(2) Le chirurgien-dentiste ne pourra romprequ’en présence d’une cause réelle et sérieuse.

(3) Par exemple, le bénéfice du régime des heures supplémentaires – majorées –pour toute heure réalisée au-delà de 35 heures par semaine.

(4) Le praticien subira un redressement.

(5) Semaine juridique, édition sociale n° 26,23 juin 2009, p. 3, obs. C. Puigelier.

(6) Soc., 4 juin 2009.

(7) Publication au bulletin et rapport annuelde la Cour de cassation, et sur Internet.

(8) A l’évidence, uniquement s’il est saisi par le collaborateur.

(9) Art. 12 du Code de procédure civile ; en ce sens récemment, soc., 17 septembre2008, Semaine juridique, édition sociale,2008, 1580.

(10) La Cour de cassation le définit comme « le pouvoir de donner des ordres,des directives, d’en contrôler l’exécution et de sanctionner les manquements».

(11) La constitution d’une patientèle propreest une obligation afin que la qualification de collaboration libérale résiste à l’analyse de juges : cf. Profession avocat. Le guide, ss la dir. de J.-J. Caussain, Lamy 2008, n° 712, p. 359.

(12) Avouons qu’il n’est pas simple de donner un chiffre, la haute juridictionn’apportant sur ce point aucune précision.Proposons le raisonnement suivant : unpourcentage pourra être déterminé, calculéen divisant le nombre de patients personnelspar le nombre de patients soignés.


JURIDIQUEjustement, dans l’arrêt commen -té, il était prétendu que l’avocatene pouvait pas être salariée carelle possédait une clientèle per-sonnelle. Elle avait (ce qui n’étaitpas contesté) traité cinq dossierspersonnels. Pour autant, la hautejuridiction ne s’en contente pas.Ainsi écrit-elle que : « si, en prin-cipe, la clientèle personnelle est ex-clusive du salariat […] » ; elle rap-pelle donc un principe (11), pourimmédiatement ensuite le nuan-cer, apporter un tempérament. Ilest des hypothèses où un collabo-rateur, bien qu’ayant des clientspersonnels, sera quand mêmeun salarié ! On apprend, à la lec-ture de la décision, que « l’avoca -te n’avait pu traiter que cinq dos-siers personnels en cinq ans decollaboration, que la plupart desrendez-vous et appels téléphoni -ques, nécessaires au traitement desrares dossiers personnels, se pas-saient hors du cabinet et après20 heures ou pendant le week-end » ; et d’ajouter que la collabo-ratrice « partageait son bureauavec un autre avocat et pouvait dif-ficilement trouver un lieu pour re-cevoir ses propres clients […] et queles témoignages recueillis faisaientétat de l’attitude générale du cabi-net tendant à dissuader les collabo-rateurs à développer une clientèlepersonnelle ».

BILAN QUANTITATIF DES PATIENTÈLES DE CHACUN DES CONTRACTANTSQue comprendre ? Incontesta-blement, ces éléments factuelssont difficilement transposablesà l’activité exercée dans un cabi-net dentaire. Néanmoins, il s’endégage que le titulaire du cabinetdoit mettre à la disposition ducollaborateur des moyens maté-riels (voire humains ?) lui per-mettant d’étoffer sa patientèle,sinon le risque de requalificationen contrat de travail plane !Il est donc nécessaire, en l’état decette jurisprudence, de faire unpoint – si ce n’est déjà fait – sur

situation concrète – dans les-quelles est exercée l’activité dutravailleur.

UN CRITÈRE DÉTERMINANT : LE LIEN DE SUBORDINATIONSecundo, si le lien de subordina-tion juridique (10) reste le critèredéterminant de qualification ducontrat de travail, un indice per-met de différencier ce derniercontrat de la collaboration libé-rale : la constitution d’une clien-tèle propre au collaborateur. Or,

la patientèle du propriétaire ducabinet et celle de son collabora-teur. Il s’agira donc de dresser unbilan quantitatif depuis la conclu-sion du contrat. En l’hypothèsed’une « faible » patientèle du se-cond (12), il conviendra d’en recher-cher la cause. Si le peu de patientspropres s’explique par l’attitudedu propriétaire, ce dernier est « unemployeur qui s’ignore ». Mais si cefait provient du comportementdu collaborateur qui ne souhai -te pas développer de patientèle,alors qu’en conclure ? Le douteexiste.

UN STATUT ÉMINEMMENT TEMPORAIREFinalement, l’on comprend en-core mieux pourquoi d’aucunsvoient, dans le contrat de colla-borateur libéral, un statut tem-poraire, qui n’est pas destiné àdu rer trop longtemps. Certes, ilsera toujours possible de « mi -ser » sur une incertitude : à par-tir de quand un patient (ancien-nement soigné par le propriétaire)devient-il celui du collaborateur(et ce pour gonfler le bilan quan-titatif afin d’échapper à la rela-tion de travail) ? Mais ce pari se -ra-t-il gagnant ? Attendons lessuites du rapport Darrois du8 avril 2009, et, peut-être, unedéfinition future de la collabo-ration libérale exclusive de toutrisque juridique.

David Jacotot

Si le titulaire du cabinet ne metpas à la dispositiondu collaborateurdes moyensmatériels (voire humains) lui permettantd’étoffer sa patientèle, le risque de requalificationen contrat de travail plane !

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Claude Benzaquen

Rock’n’roll attitude«J

e fais ma dentisterie avec au-tant de sérieux que Jean-Sébastien Bach et autant defantaisie que Fats Domino. »

La voix grave est posée, l’œil pétillant. Al’âge de 70 ans, Claude Benzaquen,chirurgien-dentiste à Paris, a conservéson énergie et son humour de jeunehomme. Son secret : une savante alchi-mie de bonne humeur et de… rock’n’roll.Car s’il n’a pas toujours été praticien del’art dentaire, Claude Benzaquen a enrevanche toujours été praticien de l’artmusical. Il commence le piano à l’âgede cinq ans, découvre Bécaud et Azna-vour à quinze, se lance dans la variété àseize, monte un orchestre de jazz Nou-velle-Orléans dans lequel il joue de laclarinette à dix-sept et – alors qu’il a àpeine le bac en poche – a déjà écumé lamoitié de l’Europe en tournée avec sonrépertoire des grands standards enfrançais de Little Richard, Ray Charlesou Fats Domino…

Alors forcément, quand il rejoint l’écolede chirurgie dentaire de Montrouge,Claude Benzaquen a le « démon durock’n’roll » vissé au corps. Entre deuxcours de prothèse et d’anatomie buccale,il se transforme en Frankie Jordan, au-teur-compositeur et interprète, celui queles encyclopédies de musique contem-poraine désignent – excusez du peu ! –comme « l’un des pionniers du rock enFrance ». Chaque week-end, du gala Po-lytechnique au boom HEC en passant

par les concerts avec Les Chaussettesnoires, Richard Anthony et autres John -ny Hallyday, Claude Benzaquen échan -ge sa blouse contre un perfecto, son da-vier pour un micro. Dans son groupe of-ficie un certain trompettiste dénomméEddie Vartan. Avec sa petite sœur, Syl-vie, qui remplace sa chanteuse habi-tuelle malade, Claude Benzaquen enre-gistre un duo en 1961. Intitulé « Panned’essence », le deuxième titre de la face Bdu 45 tours de Frankie Jordan est unsuccès. Il se vendra à 400 000 exem-plaires et la carrière de Sylvie Vartan estlancée. L’histoire est belle et notre confrè -re aime à la raconter. Sans cacher qu’à20 ans, lui ne se sentait pas prêt pour lavie de saltimbanque : « Les problèmes ontcommencé. Je ne pouvais plus prendre lemétro pour aller à la fac sans être reconnu.Et puis, en pratique, je ne pouvais pas joueren gala à Marseille le mardi soir et être encours le mercredi matin. » En 1964, lechoix est fait : Frankie Jordan met un

terme à sa carrière professionnelle etClaude Benzaquen obtient son diplômede chirurgien-dentiste.Exercice libéral, enseignement à la fa-culté, il devient chirurgien-dentiste « etrien d’autre ». La scène est devenue sallede soins, le public patientèle… Désor-mais, à raison de deux jours par se-maine, il exerce principalement la paro-dontie et une dentisterie à visée esthé-tique « par devoir et par plaisir ». Dansson cabinet, on a beau tendre l’oreille, on

n’entend jamais une note : « J’ai interditque l’on passe de la musique au cabinet,sinon j’aurais la tête ailleurs. » L’ombre deFrankie Jordan plane toujours… mêmesi notre confrère affirme qu’elle l’a plu-tôt desservi auprès de sa patientèle. « Ila fallu des années à mes patients pourcomprendre et accepter que je puisse faireavec la même passion deux choses totale-ment différentes. » Depuis une dizained’années, notre confrère a replongé : il« s’amuse » à donner régulièrement desconcerts au Petit Journal Montparnasseavec un orchestre composé de onze mu -siciens (dont les cuivres de Johnny Hal-lyday) et trois choristes. Devant des cen-taines de personnes – dont son cardio-logue et certains de ses patients –, Fran-kie Jordan livre un show endiablé deprès de trois heures. Mais, maintenanttout le monde le sait, sous son habit delumière se cache la blouse de ClaudeBenzaquen, chirurgien-dentiste, amou-reux de son métier !

Claude Benzaquen alias Frankie Jordan a troqué à 25 ansson perfecto contre la blouse, son micro contre le davier.Mais depuis une dizaine d’années, il a replongé pourse produire régulièrement sur scène dans un showendiablé avec onze musiciens et trois choristes.

Je ne pouvais plus prendre le métro pour aller à la fac sans être reconnu. Et puis,

je ne pouvais pas jouer en gala à Marseille le mardisoir et être en cours le mercredi matin…

PARCOURS

BUREAUPrésidentChristian Couzinou

Régions Languedoc-Roussillon et Midi-PyrénéesVice-présidentsGuy Bias

Région Île-de-France(Yvelines, Essonne, Val-de-Marne, Val-d’Oise)

Gilbert BouteilleRégions Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Haute-Normandie

André MicouleauRégions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées

Secrétaires générauxPierre-Charles Lansade

Région Île-de-France (Paris)Alain Moutarde

Régions Auvergne, Limousin et Poitou-CharentesTrésorierAlain Scohy

Région AquitaineTrésorier adjointPierre Bouchet

Région Rhône-Alpes

MEMBRESAlain Copaver

Guadeloupe, Guyane, MartiniqueMichel Dubois

Région Île-de-France (Seine-et-Marne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis)

Bernard DumoulinRéunion

Myriam GarnierRégions Centre et Pays de la Loire

Christian KaempfRégions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine

Gilbert Lagier-BertrandRégion Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse

Jean-Claude LuguetRégions Bretagne et Basse-Normandie

Brigitte RouchèsRégions Bourgogne et Franche-Comté

Paul SamakhRégion Île-de-France (Paris, Seine-et-Marne, Yvelines, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Essonne, Val-de-Marne, Val d’Oise)

Jean-Martin VadellaRégion Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse

Geneviève WagnerRégion Rhône-Alpes

CONSEILLERS D’ÉTATMembre titulaire : M. Jean-François de Vulpillières

CONSEILLER AUX AFFAIRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRESPr Claude Séverin

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALEPrésident :Titulaire : M. de Vulpillières, conseiller d’ÉtatMembres du 1er collège :Titulaires : Myriam Garnier, Jean-Claude Luguet, Jean-Martin VadellaSuppléants : Michel Dubois, Gilbert Lagier-Bertrand,Geneviève WagnerMembres du 2e collège :Titulaires : Pierre-Yves Mahé, Alain Roullet Renoleau,Armand VolpelièreSuppléants : Jean-Louis Jourdes, Henri Michelet,Michel Villaume

SECTION DES ASSURANCES SOCIALESPrésident :Titulaire : M. de Vulpillières, conseiller d’ÉtatMembres :Titulaires : Jean-Claude Luguet, Brigitte RouchèsSuppléants : Guy Bias, Pierre Bouchet, Michel Dubois, Myriam Garnier, Christian Kaempf,Gilbert Lagier-Bertrand, Paul Samakh, Geneviève Wagner

LES COMMISSIONS DU CONSEIL NATIONALMEMBRES DE DROITSont membres de toutes les commissions à titre consultatif :– le président, Christian Couzinou;– les vice-présidents, Guy Bias, Gilbert Bouteille

et André Micouleau;– les secrétaires généraux, Pierre-Charles Lansade

et Alain Moutarde;– le trésorier, Alain Scohy, le trésorier adjoint,

Pierre Bouchet

I. – COMMISSION DES FINANCES, DE CONTRÔLEDES COMPTES ET PLACEMENTS DE FONDSPrésident : Jean-Martin VadellaMembres : Alain Copaver, Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Myriam Garnier,Christian Kaempf, Jean-Claude Luguet

II. – COMMISSION DE SOLIDARITÉPrésidente : Brigitte RouchèsMembres : Pierre Bouchet, Michel Dubois, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Paul Samakh, Jean-Martin Vadella

III. – COMMISSION DES CONTRATSPrésident : André MicouleauMembres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, Alain Moutarde, Paul Samakh,Alain Scohy, Geneviève Wagner

IV. – COMMISSION DE L’ENSEIGNEMENT ET DES TITRES Président : Paul SamakhMembres : Guy Bias, Alain Copaver, Michel Dubois,Bernard Dumoulin, Myriam Garnier, Christian KaempfPierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Geneviève Wagner

V. – COMMISSION DE LA VIGILANCE ET DES THÉRAPEUTIQUESPrésident : Alain MoutardeMembres : Alain Copaver, Bernard Dumoulin,Myriam Garnier, Christian Kaempf, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, Brigitte Rouchès, Paul Samakh, Geneviève Wagner

VI. – COMMISSION EXERCICE ET DÉONTOLOGIEPrésident : Guy BiasMembres : Alain Copaver, Michel Dubois, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Brigitte Rouchès, Paul Samakh, Geneviève Wagner

VII. – COMMISSION LÉGISLATION ET EUROPEPrésident : Gilbert BouteilleMembres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Michel Dubois,Bernard Dumoulin, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Brigitte Rouchès, Alain Scohy,Geneviève Wagner

VIII. – COMMISSION DES PUBLICATIONSPrésident : Christian CouzinouMembres : Guy Bias, Gilbert Bouteille, André Micouleau, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Alain Scohy, Pierre Bouchet, Brigitte Rouchès, Jean-Martin Vadella

IX. – COMMISSION INFORMATIQUEPrésident : Pierre BouchetMembres : Gilbert Bouteille, Michel Dubois,Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Alain Scohy

X. – COMMISSION D’ODONTOLOGIE MÉDICO-LÉGALEPrésident : Guy BiasMembres : Pierre Bouchet, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Geneviève Wagner

XI. – COMMISSION DE MÉDIATION ET D’ARBITRAGEMembres : Guy Bias, Alain Scohy

XII. – COMMISSION DE DÉMOGRAPHIEPrésidente : Myriam GarnierMembres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Gilbert Bouteille, Alain Copaver, Christian Couzinou,Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Christian Kaempf, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Alain Moutarde, Brigitte Rouchès,Paul Samakh, Alain Scohy, Jean-Martin Vadella,Geneviève Wagner

XIII. – COMMISSION DES COMPÉTENCESPrésident : Alain MoutardeMembres : Guy Bias, Gilbert Bouteille, Alain Copaver,Bernard Dumoulin, Pierre-Charles Lansade, Brigitte Rouchès

REPRÉSENTANTS DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DANS LES COMMISSIONS ET ORGANISMES EXTÉRIEURS� Commission de l’article L. 4111-2Membres : André Micouleau, Alain Scohy

� Commission des articles R. 4111-14 et suivants, dite commission «Hocsman»Membre : André Micouleau

� Commission inter-OrdresMembres : Christian Couzinou, Guy Bias, Gilbert Bouteille, André Micouleau, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Alain Scohy, Pierre Bouchet

� Commissions nationales pour la qualification en orthopédie dento-faciale

– Commission de première instance :Membre titulaire : Guy BiasMembre suppléant : Jean-Claude Luguet– Commission d’appel :Membre titulaire : Bernard DumoulinMembre suppléant : Alain Moutarde

� Commission disciplinaire nationale du contrôlemédical du régime agricole de protection sociale

Membre titulaire : Alain ScohyMembre suppléant : Pierre Bouchet

� Commission de discipline des hôpitauxMembre titulaire : Alain ScohyMembre suppléant : Alain Moutarde

�Commission de discipline des caisses minièresMembre titulaire : Alain ScohyMembre suppléant : Gilbert Bouteille

� Caisse de retraiteMembres titulaires : Christian Couzinou,André MicouleauMembres suppléants : Jean-Martin Vadella, Pierre-Charles Lansade

� Conseils de FacultéParis V : Pierre-Charles LansadeParis VII : Guy Bias

� Comité national odontologique d’éthique de l’Académie nationale de chirurgie dentaireMembres : Guy Bias, Myriam Garnier, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Paul Samakh, Alain Scohy

� Conseil d’administration de l’UFSBDMembres : Pierre Bouchet, Pierre-Charles Lansade,Alain Moutarde

� Commissions de l’ADF– Formation continueMembre : Guy Bias– Commission des affaires hospitalo-universitairesMembre titulaire : Paul SamakhMembre suppléant : Pierre-Charles Lansade– LégislationMembre : Gilbert Bouteille– Exercice dentaireMembre : Guy Bias

� Bus social dentairePrésident : Pierre-Charles LansadeSecrétaire général : Alain Moutarde

CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

la lettre n°80

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