La lettre du mois

La Lettre du mois e-MEDECINimage est éditée par GIPSE e-learning Tél : 05 62 17 39 25  Email : verdeil@e-medicinimage.eu - site web : www.e-medicinimage.eu

édito

La e-formation au plus près des besoins

n°73

Policlinico Universitario Agostino GemelliRome - ITALIE

Novembre 2015

Les derniers dossiers disponiblese-H 15.10

e-P 15.06

e-M 15.06

Votre formation

C'est le nombre de jours qu'il reste avant la clôtureautomatique de la session de formation 2015 ! Letemps s'écoule inéxorablement et la seule solutionpour obtenir sont attestation et valider son DPC estde terminer son programme. Une petite pensée pournos tuteurs qui doivent aussi vous répondre et qui,comme vous, sont bien occupés.

Retour vers le... passé.

Un titre qui pourrait être celui d'une trilogiecinématographique, comme "Retour vers lefutur" dont on vient de fêter les 30 ans.

Mais non, ce titre reflète simplement un retour auxorigines pour les programmes de la collection e-MEDICINimage qui, après deux ans de partage avecGIPSE, vont retrouver le giron de FCBM. Ceci nechangera pas grand chose pour vous sur le planadministratif mais il nous faut quand même vous enporter quelques explications.FCBM a été, en 2014, un membre fondateur de GIPSE carcette entité était porteuse d'espoir quant à lamutualisation des moyens mis en place pour tout ce quiest formation continue. Après 24 mois de vie commune,nous avons fait le point et il s'est trouvé évident que laspécificité de nos programmes n'a pas réellement trouvésa place dans cet organisme. e-MEDICINimage a besoind'une totale autonomie pour pouvoir s'exprimer sansaucune contrainte tant sur sa politique tarifaire que surcelle des investissements pour la création de nouveauxprogrammes (eh oui ... nous avons toujours l'ambition deproposer la bactériologie en 2017).Il nous a donc fallu prendre cette décision de revenirvers le passé pour pouvoir être plus performant dans lefutur. Les programmes datent de 1997 en version e-learning et ont donc fêté leur 18 ans en cette année2015, la majorité s'il en est, et souhaitons que notre futurpuisse nous amener, comme la trilogie d'un retour dansla même direction, à souffler les 30 bougies de cesprogrammes en 2027.1997, la version initiale, 2005, la version e-HEMATimagetelle que vous la connaissez aujourd'hui, 2009 la mise enplace de e-MYCOimage et e-PARASITimage dans laplateforme actuelle et maintenant 2016 ... Oui, 2016 seraaussi une année marquante dans notre évolution.

"Mais vous le découvrirez dans la suite des aventures,"Philippe BIRAC

Président de FCBM

Homme de 59 ans avec hyperleucocytoseasymptomatique..

Homme de 51 ans avec syndromenéphrotique et diarrhées.

Lésion circinée de la nuque chez un judoka.

Ces trois programmes sont accrédités OGDPC.

La lettre du mois • Novembre 2015

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Nouvelles de l'OGDPC

Prise en charge des programmes de DPC pour lesPharmaciens .Comme pour les Médecins, en septembre dernier,l'enveloppe budgétaire du DPC allouée à la professiondes pharmaciens pour 2015 est actuellemententièrement consommée.De ce fait, la prise en charge financière assurée parl'OGDPC est de ce fait suspendue pour toutenouvelle inscription.Les Médecins et les Pharmaciens déjà inscrits parmondpc ne risquent donc rien mais toute nouvelleinscription se verra désormais indiquée avec un soldeà zéro.Nous n'avons, à ce jour, aucune nouvelle de l'OGDPCpour ce qui concerne l'année 2016.

Le chiffre du mois

53C'est le nombre de pays dans lesquels lesprogrammes e-MEDICINimage sont présents. Cen'est pas négligeable car cela montre que denombreux professionnels de santé à travers lemonde trouvent dans cette formation un intérêtmajeur pour se former et entretenir leursconnaissances. Gageons que nos actions nouspermettront d'élargir encore le cercle de cesnations.

Inscription 2016Vous pouvez vous inscrireLa campagne d'inscription pour 2016 est ouverte etvous pouvez donc d'ores et déjà nous retourner vosinscriptions. Pour la France, vous pouvez accéder auxbulletins en cliquant sur le lien suivant (ou uncopier/coller) :http://www.e-medicinimage.eu/Ressources/Divers/fr/inscript.htmlVous trouverez des documents explicatifs avec bulle-tins interactifs. Il vous suffit d'enregistrer celui qui vousconcerne sur votre ordinateur, de remplir et cocher lescases et de l'enregistrer pour soit nous le retourner enpièce jointe de mail, soit l'imprimer et nous le renvoyerpar mail. Si vous avez la moindre question, Séverinepourra y répondre au 05.62.17.39.35 ouverdeil@e-medicinimage.eu.

SouvenirFCBM en Pologne

Le Pr Corberand en Pologne, dans le cadre du projetLéonardo 2009 - Mycologie et Parasitologie

Revue des FAQVous êtes parfois gêné dans l’utilisation de votre lo-giciel e-MEDICINimage et vous perdez du temps pourfinalement lancer un appel à l’aide… alors que vousavez la solution sous la main, dans la rubrique FAQ quise trouve sur le serveur, accessible indépendamment devotre logiciel. Nous avons décidé de faire le tour, moispar mois, des questions.

Voici deux réponses que vous pouvez trouver dans lesFAQ du site www.e-medicinimage.eu :

1. Comment puis-je m’inscrire à une ou desformations d’e-MEDICINimage ?

Pour vous inscrire vous avez deux possibilités :Soit vous prenez contact avec le secrétariat par e-mailou téléphone (consultez la rubrique "Contacts") pourque l’on vous envoie un bulletin avec les modalitésd’inscription (fortement conseillé pour une premièreinscription).Soit vous complétez votre demande d’inscription enligne sur le site e-MEDICINimage, rubrique "Inscription"(sauf France - voir ci-contre).

2. Quand débutent les formations e-MEDICINimage ?La formation e-HEMATimage débute le 15 Janvier etcomporte la parution de 10 dossiers par session.Les autres formations : e-PARASITimage et e-MYCOimage débutent le 15 février et comportentchacune la parution de 6 dossiers par an.Toutes ces formations sont sous forme de sessionsannuelles et se terminent le 31 décembre de l'annéecourante, date irrévocable.

Abonnés, vous avez un problème ?Quel qu'il soit, lorsque vous prenez contact avec

GIPSE e-learning par e-mail, n'oubliez pas dedonner votre identifiant "EMEDxxxxx". Vous nous

aiderez à ne pas perdre de temps !

Vous avez un problème administratif ?(inscription, facture, attestation de formation,

changement d’adresse, etc.)Contactez le secrétariat (Séverine VERDEIL)

soit par téléphone : 05 62 17 39 35soit par e-mail : verdeil@e-medicinimage.eu

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.Très récemment, cette mutation liée elle aussi à

l'utilisation des fongicides azolés en agriculture aété signalée en France, à partir d'un isolatprovenant des expectorations d'un patient atteintde mucoviscidose. Il est donc importantaujourd'hui de déterminer in vitro la sensibilité detout isolat aspergillaire, y compris chez despatients naïfs, notamment en cas de surinfectionaspergillaire chez des patients présentant unemaladie respiratoire chronique (mucoviscidose,broncho-pneumopathie chronique obstructive,…).

Lavergne RA, Morio F, Favennec L, Dominique S, Meis JF, Gargala G, VerweijPE, Le Pape P. First description of azole-resistant Aspergillus fumigatus due toTR46/Y121F/T289A mutation in France. Antimicrob Agents Chemother 2015Jul; 59(7) : 4331-4335.

On nous écritLes lettres de cette rubrique sont publiées avecl’autorisation de leurs auteurs (NDLR).

Vous avez un message à faire passer ? vous souhaitezque celui-ci soit publié ici, n'hésitez-pas à nous écrire(voir ci-dessous), en précisant que vous acceptez cettepublication dans notre lettre du mois.

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A propos de MycologieAspergillus fumigatus et résistance acquise aux azolésLe traitement des infections aspergillaires estfonction de la présentation clinique et de lasouche isolée. Une identification précise del'espèce en cause est nécessaire, certainesespèces présentant une moindre sensibiliténaturelle, voire une résistance intrinsèque àcertaines classes d'antifongiques. A titred'exemple, Aspergillus terreus qui peut lui aussidéterminer des aspergilloses pulmonairesinvasives, ainsi que des infections respiratoiressur terrain de mucoviscidose, ou encore desonyxis comme indiqué ci-dessus, est peu sensibleà l'amphotéricine B et aux antifongiques azolés.De même, il est aujourd'hui indispensable dedéterminer in vitro la sensibilité de la soucheisolée aux antifongiques. Des résistancesacquises aux triazolés qui restent lesantifongiques les plus largement utilisés pour letraitement des infections aspergillaires, sont eneffet de plus en plus fréquemment rapportées.Ces résistances acquises peuvent survenir audécours d'un traitement prolongé par un triazolé,mais de plus en plus de souches résistantes àtout ou partie des triazolés sont décrites chez despatients naïfs (patients n'ayant jamais reçud'antifongiques). Ces résistances acquises sontliées à des mutations sur le gène codant la ciblede ces antifongiques, la lanostérol 14-déméthylase, notamment la mutation TR34/L98Hqui associe l'insertion dans le promoteur du gèneCYP51A d'une séquence répétée en tandem de 34paires de bases et le remplacement de la leucineen position 98 par une histidine. Or un faisceaud'arguments suggère que cette mutation est liéeà l'utilisation massive d'antifongiques azolés dansl'agriculture et les élevages. Plus récemment uneautre mutation responsable d’une résistance dehaut niveau au voriconazole, la mutationTR46/Y121F/T289A (caractérisée par l’insertiondans le promoteur du gène CYP51A d’uneséquence répétée en tandem de 46 paires debases, associée ici à deux substitutions enposition 121 et 289), a été signalée à la fois dansdes isolats cliniques et des isolatsenvironnementaux aux Pays-Bas, en Belgique, enAllemagne, au Danemark, en Tanzanie et en Inde.

Vous avez un problème pédagogique ?Contactez directement le Rédacteur en chef

(Philippe BIRAC) qui ventilera vos questions vers leformateur concerné - uniquement par e-mail :

birac@e-medicinimage.eu

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Dans cette étude, l’objectif n’était pas de comparer latechnique de CMF à la MO. Néanmoins, les résultatscomplémentaires de ce travail mettent en évidenceune discordance dans le classement IPSS-3+4 entreles deux méthodes. En effet, près de la moitié despatients déterminés dans ce groupe par MO étaitreclassée par CMF dans le groupe à plus faible risqueIPSS-1+2. Cette donnée tend à démontrer que latechnique de MO est moins précise et surestime lescore IPSS pour cette catégorie de patients. Dans deprécédents travaux, la CMF a déjà été utilisée dans lesSMD afin d’établir un score FCSS (pour flow cytometricscoring system) pour discriminer des anomalies dematuration de cellules myéloïdes et monocytaires3.Bien que le score FCSS ait été corrélé à l’IPSS et validésur une cohorte indépendante de patients, dans descontextes particuliers de SMD post-chimiothérapie,post-allo-greffe ou aplasie médullaire3,4, un protocoledifficilement applicable en routine, basé sur un largepanel d’anticorps avec au moins huit fluorochromes,était nécessaire pour optimiser le ciblage des blastesdysplasiques.De manière intéressante, dans ce travail, la CMFréalisée sur les quatre principaux marqueursphénotypiques dans la détection des blastesmyéloïdes (CD45, CD33, CD34 et CD117), a montré sasensibilité pour des seuils de blastes trés faibles (R-IPSS) et son rôle pronostique sur la survie. L’intérêt dela CMF ne se limiterait plus à l’optimisation de scoreIPSS ou encore en tant qu’outil diagnostique pour lescas atypiques. Elle semblerait suffisammentdiscriminante au diagnostic de routine et pour lepronostic, grâce à un panel de seulement quatremarqueurs phénotypiques pertinents, et pourrait àl’avenir être utilisée plus aisément dans les casdifficiles.Références1Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised internationalprognostic scoring system for myelodysplastic syndromes.Blood 2012 ; 120 : 2454-65.2Molteni A, Riva M, Cesana C, et al. Prognostic relevance of theflow cytometric count of medullar blasts in myelodysplasticsyndromes. Eur J Haematol 2015 ; 94 : 519-25.3Wells DA, Benesch M, Loken MR, et al. Myeloid and monocyticdyspoiesis as determined by flow cytometric scoring inmyelodysplastic syndrome correlates with the IPSS and withoutcome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood2003 ; 102 : 394-403.4Scott BL, Wells DA, Loken MR, et al. Validation of a flowcytometric scoring system as a prognostic indicator forposttransplantation outcome in patients with myelodysplasticsyndrome. Blood 2008 ; 112 : 2681-6.

Et pour finir...Et pour finir, nous vous demandons votre avis. Vousvenez de parcourir, avec plus ou moins d’intérêt, cette«Lettre du Mois de e-MEDICINimage». Aidez-nous àl’améliorer (dans votre intérêt), en adressant unmessage décontracté pour nous dire ce que vousappréciez et ce que vous aimeriez modifier :

verdeil@e-medicinimage.eu

A propos d'hématologie

Sensibilité et intérêt pronostique de la cytométrieen flux dans la détection des blastes dans lessyndromes myélodysplasiques.Laure PhilippeActualités en Hématologie - vol. 21 n° 4, juillet-août 2015La survie globale des patients atteints de syndromemyélodysplasique (SMD) avant traitement est évaluéegrâce au score international prognostic scoring system(IPSS), qui détermine quatre sous-groupes : de 0-1pour les faibles risques et intermédiaires 1 ; et de 1,5 à> 2,5 pour les intermédiaires 2 et hauts risques. Cescore conditionne la prise en charge des patients ets’appuie sur les résultats du caryotype (del(5q),del(20q), anomalie du 7 et anomalies complexes), lenombre de cytopénies (0 ou 2) et le pourcentage deblastes médullaires. Ce dernier paramètre est crucialpuisqu’il permet de faire la distinction entre un SMD etune leucémie aiguë définie par un taux de blastesmédullaires > 20 %, selon la classificationinternationale (WHO).De manière à affiner le pronostic des SMD, le score R-IPSS (revised IPSS) a été proposé en 2012 avec cinqsous-groupes, distinguant parmi les formes sans excèsde blastes médullaires celles de « très bon pronostic »de celles de « bon pronostic », basée sur un seuil à2%1.Or, le comptage des blastes médullaires se faitclassiquement par microscopie optique (MO). Il s’agitd’une estimation non automatisée du nombre deblastes par champ sur frottis médullaire, qui peutmanquer de reproductibilité. Elle nécessite l’œilexpérimenté d’une équipe de cytologistes, enparticulier pour distinguer les blastes despromyélocytes atypiques. A ce jour, la cytométrie enflux (CMF) est une technique d’identificationphénotypique très sensible, utilisée dans le diagnosticet la détermination de la maladie résiduelle (MRD)dans plusieurs autres hémopathies. Dans les SMD, laplace de la CMF est moins prépondérante puisque lesdysplasies ne sont pas spécifiques. Elle complète doncles caractéristiques morphologiques et caryotypiqueschez des patients à forte suspicion diagnostique, grâceà la détermination de phénotypes dysplasiques sur leslignées érythroïdes et myéloïdes. Un travailrétrospectif multicentrique, mené par l’équipe deMolteni et al. en Italie, a comparé, sur quatre-vingt-dix-huit patients atteints de SMD, la survie grâce au scoreIPSS au diagnostic à partir du taux de blastesmédullaires en MO ou recalculé en CMF (CD45+/-,CD33+, CD34+, CD117+) pour les groupes à bas risqueet intermédiaire 1 (IPSS-1+2) versus intermédiaire 2 ethaut risque (IPSS-3+4)2. Les résultats ont montré unedifférence statistiquement significative et élevée entreles patients présentant un IPSS-1+2 et IPSS-3+4, quelleque soit la méthode d’évaluation du taux de blastesutilisée (P < 0,00001). Pour les patients sans excès deblastes, la CMF a permis de distinguer de manièresignificative la survie globale entre ceux ayant un taux< 2 % de blastes médullaires, en particulier pour lesmarqueurs CD33+/CD34+ par rapport à la MO dans lescore R-IPSS (P < 0,00001).