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G Model

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Article original

La fistule arterioveineuse est un facteur supplementaire de risque dedevelopper un syndrome du canal carpien chez le patient hemodialyse

The arteriovenous fistula is an additional risk factor for developing carpal tunnel

syndrome in hemodialysis patients

Amina Gargouri-Berrechid, Youssef Sidhom, Linda Lanouar, Imen Kacem, Yosr Hizem,Mouna Ben Djebara, Riadh Gouider *

Unite de recherche 12SP21, service de neurologie, centre hospitalier universitaire Razi, rue des orangers Manouba, 2010 Tunis, Tunisie

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 16 aout 2013

Accepte le 11 janvier 2014

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Electroneuromyographie

Fistule arterioveineuse

Hemodialyse

Insuffisance renale chronique

Syndrome du canal carpien

Keywords:

Carpal tunnel syndrome

Electromyography

Fistulae

Haemodialysis

Renal failure

R E S U M E

Introduction. – Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus repandu des syndromes canalaires du

membre superieur. Il est frequent chez les patients hemodialyses. Le role de la fistule arterioveineuse a

ete incrimine mais conteste. L’objectif de cette etude etait de confirmer cette relation.

Methodes. – Nous avons realise un examen electroneuromyographique systematique chez tous les

patients hemodialyses chroniques par fistule arterioveineuse (FAV) entre janvier 2003 et decembre

2010. Nous avons uniquement inclus, pour cette etude, les patients ayant une FAV unilaterale.

Resultats. – Ainsi, 134/155 patients examines ont ete inclus. Un SCC a ete retrouve chez 106 patients et

etait infraclinique dans 42 % des cas. Il etait significativement plus frequent (p < 0,001) et plus severe du

cote de la FAV (p = 0,08). La survenue du SCC etait, par ailleurs, uniquement correlee a la duree de la

dialyse (p = 0,005). Cette duree etait significativement plus courte chez le diabetique ayant un SCC.

Conclusion. – L’existence d’une correlation positive entre le cote de la FAV et le developpement d’un SCC

confirme le role pathogene de cette derniere. Le risque augmente chez ces patients avec la duree de

l’hemodialyse et la presence de diabete.

� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour I’Association Societe de nephrologie.

A B S T R A C T

Introduction. – Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent entrapment neuropathy reported in

patients with renal failure undergoing periodic haemodialysis. The role of arteriovenous fistula was

discussed. The aim of this study was to investigate this relationship.

Methods. – Subjects for this study were hemodialysis patients who underwent systematic electro-

neuromyography between January 2003 and December 2010. Only patients with unilateral fistulae were

included for the study.

Results. – One hundred and thirty-four out of 155 patients were examined. CTS was noted in

106 patients and was detectable only in ENMG in 42% of cases. It was more frequent (P < 0.001) and more

severe in the side of fistulae (P = 0.08). Besides, development of CTS was only correlated with the longer

duration of dialysis (P = 0.005). This duration was significantly shorter in patients with CTS and diabetes.

Conclusion. – The positive correlation between CTS and aretriovenous fistulae confirms the pathogenic

role of this latter. The risk rises in these patients with the duration of hemodialysis and the presence of

diabetes.

� 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Association Societe de nephrologie.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresses e-mail : riadh.gouider@gnet.tn, rg@gnet.tn (R. Gouider).

Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arterioveineuse est un facteur supplementaire de risque de developper unsyndrome du canal carpien chez le patient hemodialyse. Nephrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008

1769-7255/� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour I’Association Societe de nephrologie.

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1. Introduction

Le syndrome du canal carpien (SCC) est une neuropathiecompressive caracterisee cliniquement par des troubles sensitifs et

� 4 : alteration des amplitudes motrices sur le nerf median ;� 5 : plus de reponse motrice et sensitive.

Tableau 1Frequence du syndrome du canal carpien diagnostique a l’electroneuromyo-

gramme.

SCC au niveau des poignets sans FAV SCC au niveau des poignets avec

FAV

Present Absent Total

Present 71 8 79

Absent 27 28 55

Total 98 36 134

SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arterioveineuse.

moteurs dans le territoire du nerf median. Il s’agit du plus repandudes syndromes canalaires du membre superieur (2 a 4 % desadultes) [1].

Son incidence au cours de l’hemodialyse a ete variablementestimee dans la litterature, allant de 2 a 30 % [2–4]. L’implicationetiopathogenique de la fistule arterioveineuse (FAV) dans lasurvenue d’un SCC chez les patients hemodialyses par abordvasculaire a longtemps ete discutee [5–8]. Nous nous sommesbases sur une etude neurophysiologique systematique pourexplorer cette association.

2. Patients et methodes

Nous avons realise une etude electroneuromyographiqueprospective, sur une periode de 7 ans, incluant tous les patientspresentant une insuffisance renale chronique (IRC) et hemodia-lyses, adresses au service de neurologie de l’hopital Razi pour unelectroneuromyogramme (ENMG). Nous avons inclus tous lespatients hemodialyses par FAV de siege unilateral pour pouvoircomparer les poignets avec FAV et les poignets sans FAV. Nousavons exclu les patients ayant des FAV bilaterales, ayant beneficied’une greffe renale et/ou dont le membre superieur sans FAV etaitpathologique (chirurgie, traumatisme. . .). La modalite de dialyseutilisee etait l’hemodialyse conventionnelle avec un filtre a faiblecoefficient de permeabilite hydrolique et un dialysat standard.

L’evaluation clinique a inclus les signes fonctionnels et cliniquesdu SCC (paresthesies des doigts, douleurs, motricite du muscleAbductor pollicis brevis, sensibilite dans le territoire du nerf median,Tinel, Phalen).

L’etude ENMG a comporte deux etapes : un electrodiagnostic destimulation et un electrodiagnostic de detection. Nous avonsexplore de facon systematique, pour chaque patient, les deux nerfsmedians, les cubitaux, les sciatiques poplites externes et lessciatiques poplitees internes saphenes externes et musculocu-tanes. Nous avons determine :

� la latence distale ;� l’amplitude motrice et sensitive des potentiels evoques moteurs

et sensitifs ;� la vitesse de conduction nerveuse (motrice et sensitive pour le

nerf median) ;� la latence des ondes F.

A la detection a l’aiguille electrode, le muscle court abducteurdu pouce a ete explore chez les patients qui n’avaient pas depolyneuropathie.

Le diagnostic de SCC a ete etabli si l’un de ces critereselectromyographiques etait present : une latence distale motricedu nerf median superieure a 3,5 m/s et/ou un ralentissement de lavitesse de conduction sensitive (VCS) sur le nerf mediantranscanalaire paume-poignet, avec une VCS < 40 m/s. Nous avonsprecise dans le cas ou il existait un SCC bilateral, le cote le plusseverement atteint en fonction de l’allongement de la latencedistale et le ralentissement des VCS au passage du canal carpien.Nous avons classe la severite du SCC selon cette echelle :

� 0 : normal ;� 1 : seule la VCS transcanalaire est anormale ;� 2 : alteration des amplitudes sensitives, par stimulation digitale ;� 3 : allongement de la latence distale du median (en plus du

sensitif) ;

Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arteriovesyndrome du canal carpien chez le patient hemodialyse. Nephrol th

Nous avons utilise le test t de Student pour comparer lafrequence du SCC dans le groupe de poignets avec FAV et le groupede poignets controles, et le test d’analyse des variances (Anova)pour la comparaison des donnees. Une valeur de p < 0,05 etaitconsideree statistiquement significative.

3. Resultats

Cent trente-quatre sur les 155 patients hemodialyses examinesont ete inclus. Vingt et un patients ont ete exclus devant lapresence de fistules bilaterales. Le sex-ratio etait de 0,8(60 hommes et 74 femmes). L’age moyen des patients etait de57,5 � 14,3 ans (22 a 83 ans). L’age moyen de decouverte del’insuffisance renale (IR) etait de 47,5 � 16,5 ans, et l’age moyen dedebut de l’hemodialyse (HD) etait de 49,2 � 15,5 ans. Tous lespatients avaient 3 seances de dialyse par semaine. La duree moyenned’hemodialyse etait de 8,1 � 7,2 ans (1 a 36 ans).

La fistule etait placee au membre superieur dans tous les cas,elle etait du cote gauche dans 90 % des cas (120 patients).

Une plainte fonctionnelle evocatrice d’un SCC a ete retrouveechez 78 patients (soit 58 %). A l’examen, 21 patients seulementpresentaient un SCC clinique (soit 13,54 %), 70 patients avaient unepolyneuropathie et 14 patients avaient une atteinte radiculaire.L’examen clinique etait normal chez 29 patients.

A l’ENMG, le SCC etait trouve chez 106 patients (79 % des cas). Iletait infraclinique dans 42 % des cas et bilateral chez 71 patients(67 % des cas). Parmi les 35 patients qui avaient un SCC unilateral,ce dernier etait du meme cote de la FAV dans 27 cas (77 % des cas).Nous avons retrouve une correlation statistiquement positiveentre le cote de la FAV et la presence du SCC (p = 0,0007) (Tableau1). Selon le score etabli, il etait plus severe du cote de la fistule(Fig. 1).

Le SCC etait significativement plus severe du cote de la FAV chezles patients avec SCC bilateral. En effet, en cas de SCC unilateral dumeme cote que la FAV, les latences distales, ou LD (5,2 ms enmoyenne) et les VCS (33,1 m/s en moyenne) du nerf median etaientrespectivement plus allongees et plus ralenties du cote de la FAVlorsque le SCC etait bilateral (p = 0,08) (Tableau 2).

Sur les 134 patients inclus, 50 etaient diabetiques et parmi eux,43 avaient un SCC (86 %). Nous n’avons pas trouve de correlationentre la presence du SCC et les autres etiologies de l’insuffisancerenale.

La duree moyenne de l’hemodialyse etait de 8,6 � 7,3 ans (1–36 ans). Elle etait plus prolongee chez les patients ayant un SCC(9,3 � 7,6 ans) comparativement aux patients sans SCC (4,5 � 4,5 ans)(p = 0,05). Cette duree d’evolution etait par ailleurs significativementplus courte (3,9 � 6,2 ans) pour les patients diabetiques compar-ativement aux patients non diabetiques (Fig. 2).

ineuse est un facteur supplementaire de risque de developper uner (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008

0

10

20

30

40

50

60

543210

Nom

bre

de p

a�en

ts

Score de sé vérité

Côté fistule

Côté sa ns fistul e

Fig. 1. Severite du canal carpien en fonction du score de severite.

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4. Discussion

Dans notre serie, parmi les 134 patients, 106 avaient un SCC al’ENMG, soit 4/5 des patients insuffisants renaux hemodialysesexamines. Cette frequence, largement superieure a celles pre-cedemment rapportees [4], peut etre expliquee par la specificite durecrutement dans une unite de neurophysiologie, aux criteresENMG que nous avons consideres pour le diagnostic du SCC etl’utilisation d’un dialysat non ultrapur [9]. En effet, la plupart desetudes anterieures s’etaient basees sur des criteres cliniques et/oun’avaient pas eu de recours systematique a l’etude electrophysio-logique [10–14]. Namazi et al., en 2007, avaient meme conclu al’absence de superiorite de l’electrophysiologie dans le diagnosticdu SCC chez les hemodialyses par rapport au signe de phalen [15].

Tableau 2Etude electroneuromyographique du nerf median chez les patients avec syndrome du

SCC bilateral Poignets avec FAV

Conduction motrice Conduction se

Enregistrable 65 38

Non enregistrable 6 33

LD (ms) 5,74 � 2,2 –

AMP (mv) 4,3 � 2,5 –

VCS (m/s) – 30,5 � 10,8

SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arterioveineuse ; LD : latence distale ;

0

10

20

30

40

50

60

HaD < 2ans

HD 2- 5ans

HD > 5ans

diabé� que

nondiabé� que

SCC présent

Fig. 2. Repartition du nombre de patients ayant un syndrome du canal carpien en fonction

carpien.

Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arteriovesyndrome du canal carpien chez le patient hemodialyse. Nephrol th

Toutefois, les auteurs avaient uniquement etudie les conductionsmotrices sur les nerfs median et cubital. Lorsque ces dernieres sontnormales, la mesure des vitesses de conductions sensitivesconstitue une technique hautement sensible [16]. Le protocoleadopte nous a ainsi permis de diagnostiquer des cas de SCCinfracliniques. L’ENMG reste l’examen cle pour depister les signeselectriques de compression, particulierement dans la populationdes patients insuffisants renaux chroniques hemodialyses ou letableau clinique est moins caracteristique [17].

Le SCC etait bilateral chez 67 % des patients et etaitsignificativement plus severe du cote de la FAV. Lorsqu’il etaitunilateral, le SCC etait plus frequent du cote de la fistule. Cettecorrelation positive avec la FAV n’a pas ete trouvee de maniereconstante dans la litterature. Dans la majorite des etudes n’ayantpas pu etablir ce lien, la pratique de l’ENMG n’etait passystematique, laissant supposer la non-prise en compte des SCCinfracliniques [5,6,18]. Kopec et al. avaient trouve dans leur serie14 patients ayant un SCC du cote de la FAV, 3 du cote controlateralet 23 SCC bilateraux [8]. Kwon et al. n’avaient pas non plus trouve,chez les 20 patients hemodialyses ayant un SCC, de differencestatistiquement significative entre le poignet avec FAV et lepoignet controlateral. Toutefois, en plus du faible nombre de SCCdans ces series, leurs resultats ENMG pourraient avoir compris desfaux positifs puisqu’ils n’ont pas pratique d’electrodiagnostic dedetection, notamment pour differencier avec les atteintes radicu-laires [4]. A l’inverse, Gousheh et al. et Namazi et al. avaientsuggere le role preponderant de la presence de la FAV dans lasurvenue du SCC [15,19]. Vu la complexite de la physiopathologiedu SCC chez l’hemodialyse, il semble difficile de controler tous lesfacteurs confondants et d’etablir la relation de causalite avec laFAV. Ainsi, les facteurs vasculaires en rapport avec la FAV,l’augmentation substantielle de la pression veineuse dans la zone

canal carpien bilateral.

Poignets sans FAV

nsitive Conduction motrice Conduction sensitive

68 48

3 23

4,99 � 1,8 –

5,3 � 2,6 –

– 33,2 � 10

AMP : amplitude du potentiel moteur ; VCS : vitesse de conduction sensitive.

0

2

4

6

8

10

12

HD < 2ans

HD 2an

2- 5ns

HD > 5 ans

diabé� que

SCC absentSCC présent

nondiabé� que

de la duree de l’hemodialyse. HD : duree de l’hemodialyse ; SCC : syndrome du canal

ineuse est un facteur supplementaire de risque de developper uner (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008

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de la FAV et les mecanismes dus aux depots amyloıdes sont autantde mecanismes a prendre en compte. Nos donnees sont tressuggestives d’une implication independante de la FAV dans laconstitution du SCC chez l’hemodialyse, d’autant plus que nousn’avons pas retrouve d’autres facteurs de correlation, notammentavec l’age, le sexe ou l’etiologie de l’insuffisance renale.

Enfin, l’existence d’un diabete et la duree de l’hemodialyseetaient les principaux determinants de la severite du SCC chezl’insuffisant renal hemodialyse. La duree moyenne d’hemodia-lyse etait plus longue en cas de SCC comparativement a lapopulation sans SCC, de maniere notable, dans notre serie. Bienque contestee initialement [19], de plus en plus de donneesplaident en faveur d’une correlation positive entre la survenue duSCC et la duree prolongee de l’hemodialyse. Le risque desurvenue de cette complication fonctionnelle commencerait apartir d’une duree moyenne de 4 a 7 ans apres le debut de ladialyse [19].

5. Conclusion

Les patients insuffisants renaux chroniques hemodialysesconstituent une population a risque de developper un SCC auniveau du membre superieur comportant la FAV. Ils doivent fairel’objet, des le debut de la dialyse, d’une surveillance clinique etelectrique reguliere. La detection precoce des complications,particulierement au niveau du membre portant la FAV, estnecessaire afin d’eviter les lesions nerveuses irreversibles.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs expriment leurs remerciements au Dr Pierre Bouchepour ses precieux conseils et son implication dans l’achevement decet article.

Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arteriovesyndrome du canal carpien chez le patient hemodialyse. Nephrol th

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