LA DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGEE

Docteur DUFRENE ChristianEquipe mobile de soins palliatifsConsultation pluridisciplinaire de la douleurCentre hospitalier de ChâteaurouxFMC le 7 juin 2011

Cas clinique N°1l Mme B, 82 ansl Amenée par sa fille pour lombalgies chroniques

« rebelle à toute forme de prise en charge thérapeutique y compris antalgiques de palier III » évoluant depuis plus de 6 mois

l ATCD: HTA équilibrée, cholécystectomie, époux décédé d’une maladie d’Alzheimer. 2 enfants, 3 petits enfants. Notion de chute récente chez elle, sans conséquence apparente.

l Mode de vie: vit seule dans un petit appartement . Autonome pour les AVQ. Aide ménagère. Sa fille lui fait les courses. Ne sort pratiquement pas de chez elle.

Cas clinique N°1l Examen clinique: démarche précautionneuse avec

une canne. ½ tour difficile. Raideur du rachis à la mobilisation dans toutes les directions avec réflexe d’appréhension. Palpation des muscles lombaire douloureuse avec une zone gâchette paravertébrale droite de niveau L4-L5. Pas de radiculalgie mais des fessalgies augmentées à l’étirement des muscles pelvi-trochantériens

l Examens complémentaires: Polyarthrose rachidienne, discopathies étagées, scoliose lombaire modérée, pas de canal lombaire étroit.

VS, calcémie normales

Cas clinique N°1

l Traitement actuel - Association AA2-diurétique - Vasodilatateur artériel pour une plainte

mnésique et des acouphènes - anti-arthrosique - Association Paracétamol et Tramadol

faiblement dosé à la demande

Cas clinique N°1

l Comment évaluez-vous la douleur?

l Quels sont les éléments à prendre en compte dans cette évaluation?

l Quelle prise en charge proposez-vous?

(1) proverbe chinois : le médecin commence à avoir mal à la tête quand son patient a mal au dos.

Définition de la Douleur « La douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. »

Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP, 1979)

Douleur

v La perception sensorielle: dépend de mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage de la douleur

( localisation, symptômes, intensité). La sensibilité varie d’un individu à l’autre. L’intensité de la

douleur n’est pas proportionnelle à la gravité de l’atteinte physique.

v Les émotions: La peur, l’angoisse (surtout la nuit), la dépression majorent la perception douloureuse.

Douleurv L’histoire individuelle: Douleur jugée comme

rédemptrice, positive ou négative, punitive.v L’expression de la douleur: « Mettre des mots sur les

maux ».Varie selon la culture, le caractère, l’éducation. Certaines personnes sont très démonstratives, d’autres beaucoup moins. Cela ne veut pas dire qu’elles ne souffrent pas. Toujours croire le malade.

v La douleur totale ou globale: « J’ai mal = je suis mal » Intrication d’une douleur physique et d’une souffrance psychologique, sociale, spirituelle.

DOULEURS AIGUES-DOULEURS CHRONIQUES

Douleur aiguë Douleur chronique

l Durée < 3 mois > 3 à 6 moisl Utilité signal d’alarme inutilel Origine monofactorielle plurifactoriellel Psycho anxiété dépression

l Traitement Cause Bio-psycho-social

l Objectif Guérison Réadaptation

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

PATHOLOGIE

MECANISMESGENERATEURS

DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT

ENVIRONNEMENT

NOCICEPTIF

NEUROPATHIQUE

PSYCHOGENE

IDIOPATHIQUE

SENSATION

EMOTION

COGNITION

MOTEUR

VERBAL

FAMILIAL

PROFESSIONNEL

SOCIAL

DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

Comment évaluer?

§ Qualitative :Ø importance de l’examen clinique.Ø De l a r e c h e r c h e d ’ u n e c ompo s an t e

neuropathique.Ø De l’étude du retentissement sur l’état

psychologique et la qualité de vie.

§ Quantitative : Ø Par l’intermédiaire d’un outil adapté au patient.Ø Avant et après l’introduction des antalgiques.

DIFFICILE, mais systématique !

Evaluation de la douleur (1)

l Patiente communicante: auto évaluationl Considérée comme la meilleure évaluation.l Patient = EXPERT. l Utilisation d’échelles unidimentionnelles.

Evaluation de la douleur (2)

l EVS>EN>EVAl N’est qu’une échelle d’intensité douloureuse

ressentie au moment de l’évaluation par la personne. Perte de pertinence dans les douleurs chroniques

l 50% des P.A. lucides et communicants, ne sont pas capables d’utiliser une EVA.

Simon AM et al. Évaluation de al douleur chez la personne âgée. La revue du généralise et de la gérontologie.1998;49:6-10

Eléments à prendre en compte dans l’évaluation

l La plainte du patient âgé douloureux chronique est la résultante de composantes somatiques, psychologiques, sociales,

l Le parcours médical du douloureux chronique est souvent complexe, mal vécu, avec sentiment d’échec, d’incurabilité , qu’il soit âgé ou non.

l Du fait d’une attente démesurée (demande de guérison totale et définitive) génératrice de déceptions répétées.

Eléments à prendre en compte dans l’évaluation

l Du fait de paroles d’impuissance (« je ne peux plus rien pour vous ») avec vécu d’abandon par le patient ;

l ou de catastrophisme (« votre dos est foutu », « vous risquez le fauteuil roulant », « vos os sont rongés »…).

Attention aux discours tenus aux patients !

l Nomadisme médical : « je vais vous envoyer ailleurs, ce n’est pas normal que vous ayez toujours mal »

l Intérêt d’un travail en équipe pluridisciplinaire et en réseau !!

lEvaluation de la dépression MINI GDSl Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? oui = 1l Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? oui = 1l Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? non = 1l Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? oui = 1l [Un score ≥ 1 permet de suspecter l’existence d’une

dépression]

Eléments à prendre en compte dans l’évaluation

Eléments à prendre en compte dans l’évaluation

l Evaluation du handicapl Intérêt du bilan-diagnostic kinésithérapiquel Kinésiophobie fréquente chez la personne âgée l Littéralement « peur du mouvement ». Peur de se faire mal en bougeantl surtout après une chute, avec évitements comportementaux.

Cercles vicieux Kinésiophobie Douleurs Contractures

Le cercle vicieux de la chronicisation de la lombalgie

Eléments à prendre en compte dans l’évaluation

l Finir par une évaluation gériatrique globale sur le modèle de l’ EGS

l les troubles cognitifs (I.A.D.L., test de l’Horloge,l épreuve des 5 mots de Dubois),l la dépression (Mini-Geriatic Depression Scale),l l’équilibre et le risque de chutes (Épreuve de

Tinetti,l Get up and go Test, équilibre unipodal),l la dénutrition (Mini Nutritionnal Assessment),l le risque d’escarres (Échelle de Norton).

l Plus la douleur est chronique, moins les antalgiques sont efficaces, quels que soient leurs paliers. Cela s’explique par le caractère multidimensionnel de la douleur chronique.

l Plus la douleur est aigüe, plus les antalgiques sont efficaces. L’auto ou l’hétéro-évaluation guide le choix du palier de l’antalgique.

Quelle prise en charge?

l Prévalence des douleurs chroniques non cancéreuses dans la population générale: 25 à 40% selon les études.

l Prévalence croissante de la douleur chez les hommes et chez les femmes âgés (25% chez les personnes de plus de 60 ans, 40% chez celles de plus de 80 ans).

l Les échelles d’évaluation perdent de leur pertinence en douleur chronique, ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas les utiliser

l le recours excessif aux médicaments, notamment aux

Quelle prise en charge?

DOULEURS CHRONIQUES NON CANCEREUSES

PLACE DES OPIOIDES FORTSl 6 points essentiels (AFSSAPS)

l 1- Prise en charge globalel 2- Les paliers de l’OMS ne s’appliquent pas à tous les syndromes

douloureux chroniques (pas d’indication dans les douleurs myofasciales, les céphalées)

l 3- Il s’agit d’un traitement de 2ème intentionl 4- Certains syndromes douloureux chroniques ne sont pas sensibles

aux morphiniquesl 5- En cas de doute, ne pas faire de surenchère et solliciter l’avis

d’une structure douleurl 6- Prendre en compte le rapport bénéfice/risque, les effets

indésirables et le risque à long terme : effets délétères endocriniens, immunitaires, cognitifs, génotoxique.

Antalgiquesl Mêmes molécules utilisées.l « Start low, go slow » Débuter à faible dose, augmenter lentementl Importance de l’estimation de la CLAIRANCE de la

CREATININE.l Attention à la polymédication. Ici, association anti-

hypertenseur et vasodilatateur: risque de chutel Attention aux effets secondaires indésirables souvent

plus fréquents. Réévaluation efficacité-tolérancel Si nécessité de morphiniques: Pas de forme à

libération prolongée d’emblée (Fentanyl en patch)

Antalgiquesl Penser systématiquement aux douleurs

neuropathiquesl Importance des moyens non médicamenteux

dans les douleurs chroniques. Plus la douleur est chronique, moins les antalgiques sont efficaces.

l Les antidépresseurs ont une action antalgique spécifique en cas de douleur associée à la dépression, qui se manifeste plus rapidement que l’effet antidépresseur

En cas de doute, faire un test avec un antidépresseur

Problème des douleurs musculaires chroniques

l Douleurs myofasciales : souvent segmentaires Association de la perception d’une corde musculaire

tendue individualisable, d’une zone gâchette et d’une douleur référée. Rôle des postures, du stress, de l’anxiété, du vécu de la douleur et du handicap.

• Situations les plus fréquentes: syndrome du piriforme, du ligament ilio-lombaire, bandelette ilio-tibiale… (Maigne)

• Les douleurs musculaires chroniques ne sont pas sensibles aux morphiniques. (Action en périphérie sur les terminaisons A Delta et C si et seulement si il y a inflammation.)

• Intérêt des infiltrations locales (corticoïdes non fluorés + Lidocaïne) suivies de massages transverses profonds et d’étirements

Moyens non médicamenteuxØEcoute active, empathie, discours rassurantØThermothérapie (chaud – froid)ØMassagesØRelaxation, respiration abdominaleØKinésithérapieØNeurostimulation transcutanée

Cas clinique N°2l Mme S. 87 ansl Pensionnaire de l’EHPAD dans laquelle vous la suivez

depuis 5 ans pour une maladie d’Alzheimerl Dépendance physique et psychique importante. GIR 2l Communication verbale altérée. propos inadaptés,

aphasie d’expression et de compréhension.l ATCD d’HTA, de cancer du sein droit opéré il y a 10

ans.(mammectomie). Aucun traitement actuellementl A des enfants en région parisienne qui demandent peu

de nouvelles et des petits enfants qu’elle n’a pas revu depuis son admission en EHPAD.

Cas clinique N°2

l Depuis une dizaine de jours, s’oppose aux soins en criant, refuse l’alimentation, s’agrippe aux soignants lors de la toilette en les griffant, s’oppose au lever au fauteuil. Conséquence: apparition d’une escarre sacrée stade 1.

l L’équipe est en difficultés devant l’attitude de Mme S. et vous demande votre avis

LA PERSONNE AGEE DOULOUREUSE EST UNE PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE

UNE PERSONNE AGEE DOULOUREUSE PRÉSENTANT DES TROUBLES COGNITIFS EST UNE PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

lDouleur et cognition

lImpact de la douleur chronique sur la cognition « normale »,

lAtteinte des capacités attentionnelles (mémoire à court terme , de travail surtout),

lDifficultés face à toutes tâches demandant un coût attentionnel (tâche interférente, attention partagée, etc.),

lAtteinte des fonctions exécutives (difficultés d’inhibition)

lRôle joué par les traitements? (nombreux chez l’âgé!!), pathologies somatiques? (effets iatrogènes ++)

Douleur et processus démentiel

l Même impact de la douleur chronique sur la cogni t ion « pathologique » (/cognition « normale »), Score au MMS peut être diminué par la douleur…!!

l Pas d’impact sur la perception de la douleur mais surtout sur son expression

l Le seuil de tolérance à la douleur est, comme dans la majorité des cas, influencé par des variables psychologiques, culturel les et

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

l La mémoire à court terme est la plus touchée au début de la pathologie, l’associativité douloureuse (mémoire à long terme ++) est ainsi préservée même si le sujet a du mal à l’exprimer

l Non considérer la douleur peut majorer un peu plus le vécu d’étrangeté à l’égard de soi-même (abandon) ressenti par la personne en raison de ses troubles cognitifs et conduire à des angoisses archaïques de morcellement du moi (dysmorphophobie, hallucinations, vécu de persécution, éléments psychotiques ++…..)

l Non ou mal prise en charge la douleur peut favoriser l’apparition de troubles anxieux et dépressifs qui compliquent le vécu et la prise en charge de la personne

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

l Plutôt modification de l’expression de la douleur que du ressenti . La démence n’a aucun impact ni sur le seuil, ni sur la tolérance à la douleur.

l Les problèmes se rencontrent surtout en douleur chronique et lors des soins, des toilettes et des mobilisations.

l La douleur chronique est présente chez 60% des PA , dont 1/3 de douleurs sévères.

l ö en fin de vie (60 - 70% dans le mois qui précède la mort).

l Le traitement du syndrome douloureux du dément ne doit souffrir d’aucun préjugé, ni d’idée reçue afin d’obéir aux stratégies à 3 niveaux de l’OMS.

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

l Parmi les patients souffrant d’une douleur chronique, en dehors de tout épisode aigu, ceux atteints d’une démence sévère présentent significativement des troubles du comportement plus intenses et plus fréquents que ceux atteints d’une démence moins sévère.

Daisha J et al. Behavioral manifestations of pain in the demented elderly.jamda.2006:1-11

L’observation du COMPORTEMENT est primordiale.

n Plus la démence est sévère plus la douleur influence les troubles du comportement.

Spécificités de l’association douleur- troubles cognitifs

• Confusion, agitation, régression, prostration.• Troubles du sommeil.• ø spontanée de la MOTRICITE (refus de se

lever, de marcher).• Refus de s’alimenter.• Refus de soins.

TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENTDOIT ETRE SUSPECT.

Comment évaluer?

l L e s p e r s o n n e s t o t a l e m e n t n o n communicantes n’existent pas !

l La communication verbale et raisonnée peut se perdre, la communication par d’autres canaux, d’autres modalités non verbales, reste possible (toucher+++).

l On parlera plutôt de personnes non verbalisantes, non comprenantes ou non participantes

HÉTÉRO-ÉVALUATION (1)l Utilisation d’échelles comportementales.

l Indispensable chez le patient « non communicant ».

l Repose sur l’observation et l’appréciation du comportement par :

• les médecins • les soignants• la famille

l Nécessite un travail d’équipe.

HÉTÉRO-ÉVALUATION (2)

• Validée depuis Janvier 99.

• Créée et retravaillée par un collectif de 15 gériatres francophones formés aux soins palliatifs.

• Nécessite un apprentissage.• Coter en équipe pluridisciplinaire.• Un score > 5 sur 30, signe une DOULEUR.• Si ITEM inadapté => coter 0.

Doloplus 2 = échelle la plus appropriée pour les patients atteints de démence

n ECHELLE DOLOPLUS

HÉTÉRO-ÉVALUATION (3)

l ECHELLE ALGOPLUS

• Cette échelle évalue 5 domaines d’observation

RECOMMANDATIONS PRATIQUES.l Remplir la grille dans l’ordre des items (débuter par la cotation de

l’expression du visage)l La simple constatation d’un comportement dans le domaine

d’observationl suffit pour que l’item soit côté " OUI ", même si ce comportement

est connu et considéré comme habituell Il ne faut pas interpréter le comportement du patient, mais le

coter systématiquement "OUI" s’il existe

l INTERPRÉTATION.l Chaque "OUI" est compté 1 pointl La somme des items aboutit à un score sur 5l Un score ≥ 2 points signe la nécessité d’une prise en charge

antalgique

Evaluation du retentissement fonctionnel de la douleur et de la démence

l Régression psychomotrice allant jusqu’à la grabatisation

l Dépressionl Réduction du périmètre de marchel Evitements des sortiesl Kinésiophobie, troubles de la proprioception l Chutes…

Intérêt d’une évaluation globale pluridisciplinaire

Importance du dépistage

TRAITEMENT (1)l Mêmes molécules utilisées.l Prudence avec les médicaments aggravant

un déficit cholinergique.• Acupan®

• Antidépresseurs tricycliques

l Pas de Fentanyl en patch d’emblée. Intérêt des tests antalgiques avec les morphiniques d’action rapide

l Mêmes principes de traitement que chez la P.A.:

(CLAIRANCE de la CREATININE, polymédication, effets secondaires

TRAITEMENT (2)

§ La prescription d’antalgiques s’avère plus faible chez les patients ayant une altération des fonctions cognitives plus importante.

Ce n’est pas le déclin cognitif seul, mais son association à des co-morbidités, qui limite la prise en charge.Cornali C et al. Diagnosis of chronic pain caused by ostéoarthritis and prescription of analgésics in patients with cognitive impairment. J Am Med Dir Assoc.2006;7:1-5

! La population démente est souvent sous traitée.

p=0,075 entre les 4 groupesp=0,016 entre MMS 0-12 et MMS 25-30

§ 63,4% des patients atteints de démence décèdent avec un haut niveau d’inconfort (évalué par le MMSE).Aminoff BZ. Dying dementia patients : too much suffering, too little palliation. Am J Hosp Palliat Care.2005;22(5):344-8

Conclusion

Attention aux pièges: l Douleur minimisée ou banalisée :

douleur mal soulagéel Douleur mal évaluée dans toutes ses

dimensions: surdosage ou escalade thérapeutique

l Intrication plainte douleur et souffrance globale : faire taire la plainte , pas la douleur….