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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Système nerveux périphériqueLimoges : 31 mai, 1-2 juin 2006 -Coordonnateurs :Pr JY Salle, O. Dizien

Titre : Plaidoyer pour la décharge du pied a risqueAuteurs : M. MUNOZ, A. SPARSA

© Cofemer 2006 et l’auteurTous droits réservés

PLAIDOYER POUR LA DECHARGE DU

PIED A RISQUE

Dr M.MUNOZ*, Dr A.SPARSA**

Département de Médecine Physique et de Réadaptation,*Service de Dermatologie

C.H.U. LIMOGES

LA DECHARGE DU PIED

! Pourquoi ?

! Qui ?

! Comment ?

! Quand ?

POURQUOI ? L’ULCERE NEUROPATHIQUE

! MPP

! Lié à une neuropathie sous-jacente

! Diverses étiologies: diabétique, alcool…

! Développement sur zone insensible soumises à des

pressions excessives

! Insensibilité= retard diagnostic et thérapeutique et

obstacle majeur à la compliance des traitements:

LE PIED NEUROPATHIQUE

! Atteinte sensitivo-motrice et végétative :déformation

! Augmentation des pressions plantaires" hyperkératose

! MICROTRAUMATISMES INDOLORES

! MPP

Le Mal Perforant Plantaire

Ulcération indolore creusée dans une zone d’hyperkératose

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POURQUOI : LE MAL PERFORANT

PLANTAIRE

! Ulcération neuropathique

! Indolore

! Atone

! Sans dépôt fibrineux

! Sans nécrose

! Halo d’hyperkératose

POURQUOI : LE MAL PERFORANT

PLANTAIRE

! Désespérément chronique

! « rebelle »

! Localisationspréférentielles

! Aspects variables

! Risque infectieux

Pied Cubique de Charcot POURQUOI ?! Grande Bretagne

! OXFORD (1989 HAW) ulcères du pied 7% ( diabétiques de plus de60 ans)

"EAST DORSET (WALTERS 1992) 7.4 % diabétique – 2.6% nondiabétiques

! Suède

"UMEA (1990 BORSSEN) 3%, 10 % antécédents

"APELQVIST ( 1998) : suivi médecine générale 8%, 6% antécédents

! USA

" 25 % des diabétiques consultent pour un problème de pied

( GIBBSON 1987)

! France

" 10% des diabétiques hospitalisés pour des lésions de pied

( HALIMI 1993)

POURQUOI ?! MPP : plaie récalcitrante

! Plaie non déchargée = plaie

non traitée

! Mauvaise décharge ! Risqued’infection de MPP, Cellulite,ostéomyélite et amputation

! Indispensable pour obtenir unecicatrisation

[Cavanagh et al. 2001. Armstronget al. Clin Infect Dis 2004]

! Mise en décharge stricte

LE PIED DIABETIQUE

!Un enjeu de santé publique

"Éviter ou limiter le chiffre de 10 000amputations en France

"Chaque année coût de 75 MILLIONSd’euros

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QUI ?

! PLAIE CHRONIQUE ENAPPUI

QUAND ?

!DES LE DIAGNOSTIC , difficile, méconnaissance,avis spécialisé

!EVALUER LA COMPLIANCE, QUALITE DESSOINS A DOMICILE

! JUSQU’À"CICATRISATION+++

"APPAREILLAGE ADAPTE : Orthèse, chaussure …

COMMENT ? COMMENT ?

J1

J +10 SEMAINES

COMMENT ? Semelles

INSUFFISANT !!!

COMMENT ? Décharge par chaussure

COMPLIANCE ?

!décharge d’avant pied:

chaussure de Barouk courte ou Longue

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Décharge postérieure COMMENT ? Notion de chirurgiede chaussure

COMMENT ? Plâtres de décharge

! Plâtre contact total/référence

[Helm et al. Arch Phys Med Rehab1984; 65:691-3]

[Boulton AJM. Diabetes Care 1986; 9:149-52]

[Walker SC. Arch Phys Med Rehab1987; 68: 217-21]

[Laing PW. J Bone Joint Surg Br 1992;74:133-6.]

[Lavery LA. Diabetes Care 1996; 19:818-21]

COMMENT ? Plâtre à contact total

( total contact casting)! Cicatrisation : 6 à 8 semaines

! Compliance

! Surveillance très régulière

! Contre-indications : artérite- infection

"90% en 42j groupe Plâtre vs 32% en 65j contrôle! 0% infection TCC vs 26% et 2 amputations

[Mueller MJ. Diabetes Care 1989; 12: 384-8]

! 89,5%* TCC, 65% Plâtre amovible, 58,3% Barouk[Armstrong DG. Diabetes Care 2001;24: 1019-22]

! 50% en 30j TCC vs 20,8%. 8,3% aggravation Vs 0%[Caravaggi C. Diabetes Care 2000; 23:1746-1751]

COMMENT ?

PLATRE AMOVIBLE OU NON ? COMPLIANCE!!!

! Etude randomisée, contrôlée, 50 patients

! 23 Plâtres 27 amovibles, 2,3cm2

! 82,6% IP vs 51,9% à 12 semaines

! Macération 68,2% IP vs 37,5%

! Infection 27,3% IP vs 41,7% (p=0,4)

[Armstrong DG. Diabetes Care 2005; 28: 551-4]

COMMENT ? Plâtre de décharge fenêtré

! Fenêtre en regard appui

! Talonette d’appui

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Botte Plâtrée Fenêtrée

J8J 15

J 45

Botte Plâtrée Fenêtrée

! 81% BP en 68,6 j +/- 35,1j vs 70% B en 134,2 +/- 133j (p=0,017)

! Infection 7% BP vs 25% B

! Compliance 100% BP vs 9,8% B

! 42 Plâtres/93 patients

"8 échecs: 5 blessures de friction, 3 ostéomyélites

[Ha Van G. Diabetes Care 2003; 26: 2848-52]

Botte Plâtrée Fenêtrée ( 13 cas )Etude Limoges

! Étude prospective mais NON RANDOMISEE

! Plâtre si MPP > 6mois

! Coût plâtre 122 ! vs 45 ! Barouk + soins 10,6 !

!849,16 ! vs 1614,47 ! js cicatrisation

! <3mois Barouk évaluation à 2 sem "plâtre

! > 6mois "plâtre

! Médio et Arrière pied"plâtre

Bottes Plâtrées

! Durée moyenne: 5,5semaines (9sem-10j)

! Complications sous plâtre:Traumatique Frottement

Taux de cicatrisation

!100% sous plâtre!Temps de cicatrisation: 5-6 sem vs!Temps d’évolution de la plaie avant le plâtre 12,3 mois (1-36 mois)

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Traitement Général

!Equilibration du diabète

!Lutter contre une éventuelle infection

!Restaurer un apport artériel satisfaisant

!Prévention des thromboses veineuses

!Assurer un apport nutritionnel adéquat

!Gestion de la douleur

!Vaccination anti-tétanique

Nettoyage des Pieds et de la Plaie

! Lavage à l’eau et au savon doux liquide/serum phy

! Bains de pieds < 5-10 min

Détersion mécanique

•exérèse large et précise avec desciseaux, pinces et scalpelsau lit du patient (hypoesthésie)•si infection profonde (abcès):débridement chirurgical•découpage de l’hyperkératosepériphérique

CONCLUSION

DECHARGE INDISPENSABLE plaie chronique: COMPLIANCE

! Plâtre fenêtré : Expérience encourageante! Probablement pas pour tous les MPP

"Évaluation correcte du patient"Topographie du MPP

! Précaution +++"Anticoagulation préventive"Changement 8-10j: état tégumentaire!"Épaisseur ouate

! Prévention secondaire : risque de rechute, EDUCATION

VERS UNE PRISE EN CHARGE

MULTIDISCIPLINAIRE SPECIALISEE

!Consultation multidisciplinaire du pied à risque

C.H.U. LIMOGES

STRUCTURE AMBULATOIRE

( 300 patients -20 mois)Médicale : Diabétologue, dermatologue, médecin

rééducation, infectiologue, angiologue

Para médicale : infirmière, podologue, appareilleur,

podo orthèsiste

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