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L’hospitalisation est exceptionnelle. L’approche thérapeutique de la boulimie n’est pas univoque, elle peut passer par l’association de plusieurs techniques : - la psychanalyse - la psychothérapie psychanalytique - les groupes de parole - les thérapies cognitivo-comportementales Une demande de psychothérapie individuelle est souvent posée par la personne concernée. Mais cet abord psychothérapique (qu’il soit de soutien ou analytique) confronte la boulimique à une situation en tête à tête avec le thérapeute. C’est quelquefois difficile à supporter dans le cas de la boulimie. Aussi peut-on parfois préférer, au moins dans un premier temps, une approche groupale dans les divers groupes de parole animés par un psychothérapeute. Bien sûr la rééducation alimentaire avec les diététiciens et l’amélioration de l’image du corps ne doivent pas être oubliées. L’approche psychanalytique, dont l’importance capitale n’est plus à démontrer, se fera parallèlement et très progressivement.

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BBBBBBBBoooooooouuuuuuuulllllllliiiiiiiimmmmmmmmiiiiiiiieeeeeeee Vider un sac de croustilles en regardant la télévision, avoir une rage de sucreries parce qu’on vit une petite déception et être en mesure d’arrêter lorsqu’on en a assez… Est-ce qu’on peut qualifier cela de boulimie? Certainement pas! Appelons cela plutôt de la gourmandise qui peut vous arrondir un peu et puis après? La boulimie quant à elle, réfère à un besoin impérieux d’avaler une grande quantité de nourriture sans nécessairement avoir faim, sans plaisir. On pourrait qualifier la boulimie comme étant une impulsion qui pousse la personne a le sentiment de perdre le contrôle sur son comportement alimentaire : elle a l’impression de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas avoir le contrôle sur ce qu’elle mange ou sur la quantité d’aliments absorbés. Elle répond à un manque, un malaise intérieur. La nourriture sert de refuge. La personne boulimique mange souvent seule et en cachette, se sent terriblement honteuse et coupable à la suite d’une crise de boulimie, d’où l’utilisation de méthodes compensatoires visant à contrôler le poids, telles que les vomissements provoqués, l’emploi abusif de laxatifs, de diurétiques, de lavements ainsi que le recours à des jeûnes ou à de l’exercice physique pratiqué de façon excessive. Les personnes boulimiques croient que leur problème relève des orgies alimentaires mais ces dernières sont dues entre autres aux trop grandes restrictions alimentaires imposées au corps et aux séances de purgation, cela devient donc un véritable cercle vicieux. Les décès causés par la boulimie sont plutôt rares, par contre, ces jeunes femmes hypothèquent leur santé car plusieurs conséquences apparaissent : déchaussement des dents, rétention d’eau, lésions du cœur et des reins, débalancement du système hydoélectrolytique pour n’en nommer que quelques-unes. Une note positive à ce tableau : les personnes boulimiques sont beaucoup plus enclines à demander de l’aide que les personnes anorexiques.

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En résumé, la boulimie est un désordre alimentaire qui allie une insatisfaction de son image corporelle et une faible estime de soi à un trouble du « moi » profond, un problème d’identité aigu. De la boulimie, plusieurs vont s’en sortir, à la condition d’être patientes et d’accepter de regarder ses émotions et ses comportements et d’essayer de les comprendre.

Conséquences :

Physiques Psychologiques - Déchaussement des dents - Fatigue - Trouble du sommeil - Œdème - Perte de potassium et magnésium - Débalancement du système hydroélectrolytique

- Dépression - Dévalorisation, dépréciation - Fausse perception de l’image corporelle et des événements - Anxiété, angoisse - Changement dans les humeurs

Sociales Économiques

- Isolement-retrait social - Perte du cercle social - Relation difficile avec sexe opposé

- Coût élevé pour la nourriture (crise de boulimie) - Coût associé à l’achat de laxatifs, diurétiques…

● Faible estime de soi ● Dépression ● Insécurité ● Isolement ● Anxiété ● Irritabilité ● Sentiment de culpabilité ● Perfectionnisme accru

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Comment reconnaître la boulimie - Il est beaucoup plus difficile d’identifier une personne boulimique parce que : ● Son poids est généralement « normal » ● Elle s’isole lorsque les crises surviennent -Par contre, certains indices peuvent être révélateurs comme : ● Mains couvertes de gerçures ● Œdème aux joues ● Dentition détériorée ● Le besoin soudain d’aller à la salle de bain à la fin des repas ● Nourriture cachée Facteurs prédisposant à la boulimie - Sensiblement les mêmes que l’anorexie cependant, les personnes qui vivent de la boulimie ont vécu des situations d’abus sexuels dans plus de 30% des cas. Attitudes de la personne boulimique ● Changements de l’humeur (dépression, tristesse, culpabilité) ● Autocritique sévère ● Besoin d’être approuvée par les autres pour se sentir bien ● Estime de soi influencé par le poids ● Isolement ● Pensées suicidaires ● Impulsivité

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Profil des personnes ayant un trouble des conduites alimentaires ● Plus concentré entre 14-25 ans ● 5% après 25 ans ● 90% sont des femmes ● 10% sont des hommes ● 1/3 des personnes vont retourner à des habitudes de vie saines ● 1/3 vont demeurer avec certains comportements problématiques ● 1/3 vont malheureusement demeurer prisonnières de cet enfer et 5% à 20% vont décéder soit de complications graves ou de suicide

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PPPPPPPPaaaaaaaarrrrrrrreeeeeeeennnnnnnnttttttttssssssss PPPPPPPPrrrrrrrroooooooocccccccchhhhhhhheeeeeeeessssssss Comme parents, vous souhaitez sans aucun doute le meilleur pour l’avenir de votre enfant. Alors lorsque vous découvrez que ce dernier vit des difficultés pouvant être associées à un trouble des conduites alimentaires, il est tout à fait compréhensible que vous ressentiez de la colère, de la tristesse, de l’incompréhension. Sachez que c’est normal que vous viviez ces sentiments douloureux. En effet, vous êtes plusieurs à ressentir beaucoup d’impuissance face à la souffrance de votre enfant et à être également démunis devant une assiette presque vite ou ne sachant plus quoi dire quand les aliments disparaissent subitement. Nous avons voulu transmettre quelques pistes de solutions pouvant vous guider quant aux attitudes pouvant être aidantes au quotidien et à celles qui sont à éviter, ne faisant bien souvent qu’augmenter le niveau de tension et d’anxiété. Mais comme nous savons pertinemment que c’est souvent « plus facile à dire qu’à faire », n’hésitez surtout pas à contacter une intervenante qui saura vous écouter et vous supporter dans vos démarches. Ce que l’on doit savoir afin de mieux aider… Être un parent et assister impuissant à la souffrance de son enfant est la pire des tortures. Être le conjoint, l’ami, un proche d’une personne anorexique ou boulimique et la voir se détruire ainsi n’est guère plus facile. Dans l’une ou l’autre des situations, les même questions reviennent : Qu’est-ce que je dois faire? Qu’est ce que je dois dire? Etc. Voici quelques attitudes qui sauront vous guider dans l’approche et les actions à poser envers une personne vivant un trouble des conduites alimentaires.

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Attitudes à éviter, dans la « mesure du possible » 1. Éviter de servir de la nourriture comme moyen de communication, comme récompense ou punition. Par exemple, il est préférable de lui demander « comment ça va? », plutôt que de toujours parler du contenu de son assiette. 2. Éviter de feindre l’indifférence ou ignorer le problème, à long terme, cela ne règle rien. Bien sûr, si pour une période, c’est le moyen de vous protéger, de mettre vos limites, c’est correct… 3. Éviter de faire du chantage émotif en vous servant de la nourriture; c'est-à-dire obliger la personne à augmenter ou à restreindre son apport alimentaire ne ferait qu’augmenter l’anxiété. 4. Éviter de croire à des solutions miracles. Par exemple : croire que si la personne mange plus ou moins, le problème sera réglé. Malheureusement, il n’existe pas de solutions magiques qui font disparaître le problème instantanément. 5. Éviter de contrôler ce que la personne fait et/ou mange. Il ne faut pas oublier que la personne défend son territoire, en l’occurrence son assiette et son corps. 6. Éviter d’imposer ses idées. Il vaut mieux tendre vers une négociation plutôt qu’une imposition. 7. Ne jamais oublier que l’excès d’insistance appelle l’excès de résistance. Attitudes à adopter 1. Avoir une attitude de non-jugement face à ce que la personne nous dit. C’est sûr, parfois c’est difficile comme parent ou proche, car ce que l’on voudrait, c’est qu’il n’y ait pas d’anorexie ou de boulimie, mais dans le moment, cela fait partie de la vie de la personne. 2. Exprimer clairement à l’autre ce que la situation nous fait vivre (je me sens…, j’ai l’impression que…, etc.) lui donne également la liberté de le faire à son tour. À ce titre, le message dit en « je » est plus approprié que le « tu » qui est plutôt accusateur.

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3. Vérifier avec la personne comment elle se sent physiquement et psychologiquement plutôt que de demander si elle a mangé ou non. 4. Axer la communication sur la responsabilité de la personne : la voir comme quelqu’un de capable. 5. Encourager les réussites personnelles de la personne. L’anorexie ou la boulimie n’est qu’un aspect de la personne. Au-delà du problème, elle possède toujours ses qualités, ses talents, ses forces… 6. Maintenir un discours cohérent de la part de tous les membres de la famille. 7. Être à l’écoute tout simplement. Et surtout, ne pas oublier d’être aussi à l’écoute de soi, donc se réserver des zones de plaisir, du temps pour soi…

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LLaa BBoouulliimmiiee ► Qu’est-ce que la boulimie? Vivre des crises de boulimie, c’est perdre le contrôle de ce que l’on mange et de la quantité avalée. C’est, par exemple, entamer un cake ou un paquet de biscuits et ne pas pouvoir s’arrêter de manger tant qu’il en reste. Si cela arrive de façon espacée, ce n’est pas forcément de la boulimie, on peut alors parler de troubles alimentaires, mais c’est à surveiller. ► D’où vient ce besoin de manger, souvent sans faim? C’est une histoire ancienne. Le bébé qui a connu, dans le ventre de sa mère, une ambiance feutrée, une température agréable, a aussi été nourri de façon régulière sans jamais ressentir ni faim ni frustration. Lorsqu’il naît, il se trouve confronté au bruit, au froid, aux manques. C’est avec un biberon que ses besoins seront calmés (provisoirement). Devenu grand, il aura à vivre des soucis quotidiens qui vont réveiller des angoisses anciennes. Manger est un mécanisme de défense pour tenter de faire taire nos angoisses.

► Comment se vit la boulimie? La préoccupation constante de leur poids amène certaines personnes à éliminer par tous les moyens possibles l’excès de calories ingérées. Certaines se font systématiquement vomir après chaque épisode de compulsion alimentaire, d’autres utilisent des laxatifs ou des diurétiques; à cela s’ajoute souvent l’utilisation de coupe-faim et la pratique d’exercices physiques compulsifs, sans oublier les différents régimes successifs et souvent anarchiques.

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Ces comportements sont souvent vécus dans une grande solitude à laquelle s’ajoute une anxiété d’être découverte et d’avoir à affronter le jugement des autres. Un sentiment de honte empêche souvent ces personnes de parler de leurs difficultés à qui que ce soit et ce, souvent pendant des années, ce qui les amène parfois à un retrait ou à un isolement des activités normales. La peur de prendre du poids peut devenir alors une obsession mais, quoi qu’il en soit, leur image corporelle est généralement très perturbée, voire inexistante. ► Quels traitements? On ne peut pas parler d’un traitement efficace dans tous les cas de boulimie. Il est important d’adapter à chaque individu, selon sa personnalité et en fonction de l’historique de son trouble, un traitement qui lui correspond. D’autre part, il est indispensable que la demande soit claire et que l’on puisse sentir un vrai désir d’entreprendre une démarche qui peut s’avérer longue et difficile. Tout traitement en psychothérapie peut alors être entrepris sous forme individuelle ou en groupe. Il s’agit alors de comprendre puis d’apprendre à gérer les causes fondamentales. Un suivi nutritionnel donnera des repères indispensables à une progression de la psychothérapie; à l’inverse, l’avancée dans la compréhension de ce qui se vit permettra à la personne de trouver des ressources pour mieux gérer sa nourriture au quotidien.

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C’est un trouble du comportement alimentaire qui peut apparaître au cours de l’adolescence mais qui peut se prolonger bien au-delà de cette période. La boulimie se manifeste par des crises, des accès qui ne peuvent être contrôlés et qui se répètent avec une fréquence variable : plusieurs par jours à quelques uns par mois. Ces accès sont précédés d’une période de tension, d’une angoisse qui peut être déclenchée par des événements extérieurs. La personne concernée n’a plus qu’une idée en tête : se remplir de nourriture le plus vite possible et le plus possible. L’après-crise est marquée par des phénomènes physiques très désagréables : nausées, douleurs abdominales, gonflement, fatigue mais aussi par un profond malaise psychique : sentiment de culpabilité d’avoir perdu le contrôle de soi-même. La boulimie ne s’accompagne pas toujours de prises de poids; dans certains cas, les crises se terminent par des vomissements provoqués et des périodes de restriction alimentaire de type anorexique peuvent alterner avec des périodes de boulimie. C’est pourquoi l’entourage de la personne concernée peut tarder à prendre conscience du phénomène. Le boulimique a souvent conscience du caractère pathologique de son comportement alimentaire mais a beaucoup de difficulté à en parler. La boulimie en France, quelques chiffres. La boulimie se vit dans la honte et dans le secret.

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- Rythme des crises : de plusieurs par semaine à quelques unes par mois. - La pré-crise : excitation, angoisse, lutte contre le désir de manger et échec. - La crise proprement dite : ingestion gloutonne, souvent sans mastication, de nourriture variable en

grande quantité. Suivie ou non de vomissements provoqués avec parfois un certain rituel.

- La post-crise : fatigue et malaises divers en particulier intense

remords et sentiment de honte. Les comportements alimentaires en dehors des crises boulimiques sont eux-mêmes perturbés : anorexie, restriction alimentaire, alimentation déséquilibrée.

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Pour des raisons notamment culturelles, l’image du corps et l’estime de soi sont des préoccupations primordiales chez les femmes très jeunes, et dans diverses couches socio-économiques.

Elles sont donc particulièrement concernées par des conduites

alimentaires pathologiques. Il existe même des groupes à risque : danseuses, mannequin, etc.

La prédominance féminine est donc très importante : sur dix

boulimiques, neuf sont des femmes. 2% de la population féminine générale et 4 à 8% de la population féminine étudiante (soit environ 220 000 femmes jeunes) souffrent de boulimie active dans notre pays.

Dans 70% des cas les boulimiques gardent un poids normal. L’âge

de début se situe soit à l’adolescence soit vers 18-20ans. Mais n’oublions pas cependant que 1 cas de boulimie sur 10 est

masculin.

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Il existe d’autres désordres alimentaires moins graves que l’anorexie et la boulimie, comme l’hyperphagie qui est une prise excessive d’aliments. Celle-ci peut être d’origine familiale ou résulter de mauvaises habitudes alimentaires, en particulier elle peut être la conséquence de régimes trop restrictifs. Elle peut prendre la forme d’agapes transitoires et occasionnelles ou se présenter comme un grignotage permanent. L’Hyperphagie et la Boulimie présentent des tableaux assez différents. Contrairement à la boulimie, l’hyperphagie ne se présente pas sous forme de crises aiguës suivies de vomissements et ne comporte pas de comportements compensatoires comme la prise de purgatif, le jeûne, ou l’exercice physique excessif. C’est plutôt une forme de grignotage permanent ou une prise de quantité d’aliments largement supérieure à la moyenne alimentaire avec total déséquilibre nutritionnel qui amène bien évidemment une prise de poids plus ou moins importante. Ce type de comportement alimentaire est souvent causé par une dépression réelle exprimée ou non. Cette frénésie alimentaire sert justement de consolation, de compensation à un état dépressif qui fait que l’on se sent anxieux, seul, fatigué ou que l’on s’ennuie. La mise en place de régimes restrictifs dans ce contexte dépressif est inefficace et aggrave souvent le syndrome. Seules les psychothérapies (psychanalytiques) et éventuellement un traitement antidépresseur ont fait preuve d’une efficacité.

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AAttmmeeddiiccaa –– LL’’aannoorreexxiiee mmeennttaallee pprrééppuubbeerrttaaiirree

Troubles des conduites alimentaires

LLLLLLLL’’’’’’’’aaaaaaaannnnnnnnoooooooorrrrrrrreeeeeeeexxxxxxxxiiiiiiiieeeeeeee mmmmmmmmeeeeeeeennnnnnnnttttttttaaaaaaaalllllllleeeeeeee

pppppppprrrrrrrrééééééééppppppppuuuuuuuubbbbbbbbeeeeeeeerrrrrrrrttttttttaaaaaaaaiiiiiiiirrrrrrrreeeeeeee E. Olivry, M. Corcos

Service du Pr. Ph. Jeammet, Institut

Mutualiste Montsouris, 42, boulevard

Jourdan, F 75014 Paris.

La survenue de l’anorexie mentale avant la puberté est rare. Chaque étude, malgré souvent de nombreuses années de recrutement ou par le biais d’études rétrospectives, ne présente en général qu’une vingtaine de cas, soit globalement un nombre de cas annuel de 1. Cette forme touche davantage les garçons qui représentent entre 20 et 30% des patients atteints. Généralement, l’âge moyen de début des troubles se situe autour de 11 ans et la symptomatologie est globalement identique à celle observée dans la forme classique de l’adolescence. Certaines différences ont pu être notées sur lesquelles les avis restent contradictoires. Assez logiquement, S.G. Gowers [1] observe que les anorexiques prépubères sont significativement plus jeunes, plus minces et plus petites au moment du démarrage de l’anorexie. Généralement, l’amaigrissement est considéré comme rapide et important, supérieur à 25% du poids initial, et si, pour certains, ce n’est pas le cas, la cachexie est de toute façon toujours plus marquée, peut-être en raison d’une répartition différente du tissu adipeux avant la puberté. Dysmorphophobie et méconnaissance de la maigreur seraient par contre moins importantes. L’élargissement de la conduite de restriction alimentaire à l’absorption de boissons a été signalé, concernant principalement des enfants ayant débuté précocement la maladie, pour lesquels une certaine gravité pourrait être envisagée.

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Parmi les comportements de contrôle du poids inappropriés, on note la rareté de l’utilisation de laxatifs ou de médicaments ainsi que l’association avec des signes boulimiques. Outre la dépression B. Jacobs et S. Isaacs [2] remarquent la fréquence élevée des actes auto-agressifs parmi les jeunes anorexiques qui vont de scarifications à des intoxications médicamenteuses, qui frappe par rapport au taux habituellement faible de passages à l’acte dans cette tranche d’âge. Retentissement sur la croissance Ph. Jeammet et al. [3] ont publié 8 observations d’anorexie associée à un retard de croissance. Pour eux, il s’agit d’une particularité liée à la survenue avant la puberté, qui ne serait pas directement en lien avec les troubles nutritionnels, mais, sur certains points, plus proche du « nanisme de détresse » décrit par L. Kreisler. Le retard de croissance signe l’existence d’un démarrage précoce de l’anorexie et est associé à une gravité potentielle liée aux troubles narcissiques et aux perturbations de la relation d’objet plus marqués chez ces patients. G. Russel [4] qui note également la fréquence d’un retard de croissance, observe que la reprise de la croissance est possible et le gain de taille peut se situer entre 2 et 5 cm dans quelques cas, à condition de survenir avant l’âge de 17 ans. L’importance des antécédents L’existence d’antécédents personnels de troubles alimentaires a été notée par plusieurs auteurs allant de 20% (M.C. Mouren-Simeoni et al. [5]) à 42% pour B. Jacobs et S. Issacs [2] comparé à 2 groupes contrôles, anorexiques pubères (15%) et névrosés prépubères (13%). Sont aussi repérés des troubles du comportement ou des troubles du comportement ou des troubles relationnels par B. Jacobs et S. Isaacs [2] plus fréquents chez les prépubères quelle que soit leur pathologie. On peut imaginer que ces antécédents de troubles du comportement peuvent être liés aussi à des difficultés à résoudre les conflits psychiques, que la période de latence n’a pas réussi à se mettre en place correctement et que refoulement et symbolisation n’ont pu fonctionner normalement.

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Enfin, W. Warren [6] signale la plus grande fréquence des traits obsessionnels (50% contre 25%), ce qui n’est pas sans être lié à la forte représentation masculine de l’anorexie mentale prépubertaire. Une symptomatologie prémorbide phobo-obsessionnelle présente dans 37% des cas est également retrouvée par M.C. Mouren-Simeoni et al. [5] et G. Walford et N. McCune [7]. Une légère élévation de l’anxiété (50% de patients anxieux contre 17% dans un groupe contrôle d’anorexiques pubères) a été également remarquée. L’environnement Il ne semble pas exister d’antécédent familial spécifique ou plus fréquemment retrouvé dans la forme prépubertaire de l’anorexie, même si des difficultés alimentaires antérieures chez un membre de la famille semblent plus fréquentes, entre 20 et 30%. Par contre, les antécédents d’obésité ou de régime sont identiques entre les deux formes d’anorexie. Une tendance à observer une plus grande fréquence d’événements majeurs se dégage pouvant expliquer en partie la précocité du déclenchement de l’anorexie, ces événements étant considérés comme une alternative au stress représenté par la puberté. Néanmoins, même si le déclenchement de l’anorexie reste à distance de la puberté, celle-ci peut garder son pouvoir événementiel propre. Globalement, les anorexiques prépubères expriment davantage et plus ouvertement une anxiété autour de la sexualité [1, 2] tandis que la possibilité d’une relation sexuelle comme facteur déclenchant semble beaucoup moins fréquente. Principalement abordé par A. Fosson et al. [8], B. Jacobs et S. Isaacs [2] et Ph. Jeammet et al. [3], le fonctionnement familial des anorexiques prépubères ne semble pas différer fondamentalement de celui des familles dans lesquelles se trouve une adolescente anorexique. La composition familiale est identique, les patientes vivent le plus souvent chez leurs parents, plus que les anorexiques adolescentes, en raison probablement de leur tranche d’âge.

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Particularités Néanmoins, pour Ph. Jeammet et al. [3], les formes avec retard de croissance présentent en plus quelques caractéristiques : ● un climat émotionnel « chargé de tension et d’affects

violents, ni parlé, ni même agi au niveau d’une expressivité comportementale. Les mères luttent par la rigidité contre une dépression ancienne, peu élaborée psychiquement […] les pères oscillent entre la fuite, l’indifférence feinte, ou une violence qu’ils craignent également de ne pas contenir » ; ● la difficulté de mobiliser cette situation ; ● l’existence d’un fonctionnement psychotique prévalent chez les pères tandis que les mères restent dans le registre névrotique ; ● la difficulté pour les pères d’assumer leur rôle œdipien avec des mouvements de retrait ou de positon contre-œdipienne incestueuse ; ● une grande difficulté familiale à gérer le conflit et l’agressivité.

Au point de vue évolutif Il est possible de distinguer 3 groupes :

● une évolution favorable dans 28% des cas, c’est-à- dire, normalisation de la conduite alimentaire et adaptation psycho-affective satisfaisante ; ● défavorable dans 36% des cas avec la persistance du comportement anorexique, une vie émotionnelle restreinte et la récidive d’épisodes dépressifs ; ● intermédiaire dans 37% des cas, comprenant soit la persistance de manies alimentaires soit des difficultés relationnelles ou des troubles psychopathologiques.

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Des critères corrélés avec l’existence d’un mauvais pronostic sont : le jeune âge au moment de la prise en charge et du début des troubles, le nombre et la durée de l’hospitalisation, l’existence de symptômes dépressifs au début des troubles, les familles monoparentales, ou celles où l’un des parents a été marié précédemment, ou celles où cohabitent plusieurs générations ensemble, un niveau social défavorisé, l’association avec un retard de croissance. Les formes prépubertaires avec retard de croissance individualisées par Ph. Jeammet et al. [3] ont, selon eux, un pronostic défavorable en raison de « la difficulté à mobiliser le symptôme et à obtenir une reprise pondérale et staturale » et de « la massivité des modalités de fonctionnement mental et relationnel du type anorexique et de la discrétion des modalités défensives appartenant à d’autres niveaux ». Enfin, si dans l’anorexie de l’adolescent, la mortalité est estimée aux alentours de 7 à 10%, dans la forme prépubertaire, W.J. Swift [9], dans sa revue de la littérature, obtient un taux de mortalité en moyenne de 3,2% entre 0 et 18%. Il semble que ni le stade pubertaire ni l’âge ne semblent particulièrement modifier ces résultats. Conduite thérapeutique Le traitement est le même que celui de l’anorexie de l’adolescence, avec ses intervenants pluridisciplinaires. La fermeté à l’égard du maintien d’un contrat de poids minimal et la persévérance dans la cohérence et la continuité du traitement sont les deux atouts majeurs de ce dernier. Ph. Jeammet et al. [3] mettent en relief certains points plus spécifiques à ce tableau, en particulier lors de l’association avec un retard de croissance. Le fonctionnement psychique souvent plus massif entraîne souvent des attitudes de refus ou de déni de la part de la patiente qui rendent l’alliance thérapeutique souvent difficile. Étant donné le jeune âge et le mode de fonctionnement, l’alliance avec les parents se révèle absolument nécessaire et parfois très efficace. Le mode de relation et l’investissement massif du cadre soignant rend la séparation souvent difficile avec des rechutes, par exemple à la sortie de l’hôpital. La nécessité du maintien du contrat thérapeutique tel qu’il a été défini au départ est le gage pour la patiente de la fiabilité des soignants. La prescription par les soignants du maintien des investissements leur facilite la méconnaissance et leur évite d’être contrainte de les dénier, ceci tant

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qu’elles ne peuvent assumer la reconnaissance et l’expression de leur désirs, ce qui demande un long travail psychothérapique préalable. Une réponse au symptôme présenté s’impose dans la réalité et amène donc souvent la thérapie en second lieu, en association avec un suivi par un psychiatre. Conclusion Si certaines formes peuvent se rapprocher de l’anorexie de l’adolescence par leur début, en fait, très proche des premières modifications pubertaires, pour les autres, on peut y voir un signe de gravité dans la mesure où elles témoignent alors d’un échec de la période de latence à tenir à distance les conflits. La plus grande fragilité narcissique de ces patientes et leur dépendance plus étroite à l’égard du milieu familial ne rendent même pas nécessaire, pour remettre en cause leur équilibre, l’impact traumatique de la puberté. Il suffit de sa seule perspective, du premier événement traumatique, du moindre conflit pour les décompenser. Le fonctionnement psychique de ces patientes n’est pas sans évoquer les personnalités dites à risque de désorganisation psychosomatique qui présentent également une fragilité narcissique importante, une carence du préconscient et des capacités de représentation. On peut s’interroger sur l’existence de troubles des interrelations précoces, notamment, de l’existence d’une « dépression essentielle primaire » lorsque la « fonction maternelle primaire » a pu être défaillante.

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Bibliographie :

[1] GOWERS S.G. Premenarcheal anorexia nervosa. J Child Psychol Psychiat 1991; 32 : 515-24. [2] JACOBS B., ISAACS S. Pre-pubertal anorexia nervosa : a retrospective controlled study. J Child Psychol Psychiat 1986; 27: 237-50. [3] JEAMMET Ph., HURVY D., RABREAU J.P., PIQUARD-GAUVA A., FLAVIGNY H. Anorexie mentale et retard de croissance. Neuropsychiat Enf 1984; 32 : 221-39. [4] RUSSEL G. Premenarchal anorexia nervosa and its sequelae. J Psychiat

Res 1985; 19 : 363-9. [5] MOUREN-SIMEONI M.C., BOUVARD M.P. Anorexie mentale chez l’enfant prépubère : particularités cliniques et évolutives. Neuropsychiat Enf 1993; 41 : 291-5. [6] WARREN W. A study of anorexia nervosa in young girls. J Child Psychol

Psychiat 1968; 9 : 27-40. [7] WALFORD G., McCUNE N. Long-term outcome in early-onset anorexia nervosa. Br J Child Psychiatry 1991; 9 : 27-40. [8] FOSSON A., KNIBBS J., BRYANT-WAUGH R., LASK B. Early onset anorexia nervosa. Arch Dis Childhood 1987; 62 : 114-18. [9] SWIFT W.J. The long-term outcome of early onset anorexia nervosa. A critical review. J Am Acad Child psychiatry 1982; 21 : 38-46.

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La boulimie et l’anorexie sont deux troubles que l’on peut associer et qui peuvent alterner chez certaines personnes mais qui sont fondamentalement différents. C’est également un trouble du comportement alimentaire survenant principalement chez les adolescentes plus jeunes que les boulimiques (entre 12 et 20 ans) qui se traduit par : - un amaigrissement - une perte d’appétit, un refus de manger - une aménorrhée (interruption des règles). La jeune fille manifeste, malgré un état de dénutrition, une grande activité physique et intellectuelle, un refus de la fatigue, un certain état d’excitation. Certes l’anorexique a des problèmes avec la nourriture mais elle en a surtout avec son corps. Comme si sa devise secrète était : « moins de corps et plus d’esprit ». La sérénité qu’affiche l’adolescente anorexique est toujours frappante. Elle mène un véritable combat pour faire diminuer ce corps qui prend trop de place et qu’elle perçoit comme une menace. En ne mangeant pas, l’anorexique organise et contrôle un vide qu’elle situe au niveau corporel afin de se défendre d’un vide au niveau psychique. Malgré une perte de poids importante (qui peut aller jusqu’à 50% du poids normal pour l’âge) l’anorexique se trouve toujours trop grosse et son désir éperdu de minceur la pousse à un comportement mettant en danger sa propre existence (restriction alimentaire, jeûne, prise de diurétique, de laxatif, vomissements).

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La restriction alimentaire est la base de tous les régimes amaigrissants. S’ils sont bien conduits, équilibrés, justifiés et sous surveillance médicale ils peuvent aider les personnes dont le surpoids pose un problème psychologique et physique. Mais hélas « prise de poids » puis « perte excessive » par restriction alimentaire désordonnée sont souvent à la base du fameux « Yo-Yo » qui fait passer le poids du corps d’un excès à l’autre. Et ce déséquilibre peut être la première étape d’un trouble du comportement alimentaire. L’anorexique organise sa lutte contre ce corps « qui prend trop de place » par une conduite alimentaire restrictive qui peut, dans un premier temps prendre la forme d’un simple régime hypocalorique. Mais sans que l’anorexique ou que sa famille n’en prenne réellement conscience (sauf si la conduite alimentaire a pu être précédée de l’arrêt des règles ou d’une modification du comportement de la jeune fille), celle-ci va conduire son corps, par une restriction alimentaire de plus en plus importante (et tout un ensemble de mesure destiné à accélérer l’amaigrissement comme les laxatifs, les diurétiques et les vomissements répétés), à un état squelettique dont elle ne perçoit pas la gravité. Déséquilibre biologique, malaise, chute de tension pourront la conduire jusqu’à l’hospitalisation.

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Quels sont les traitements? Ils vont d’une première prise de contact avec un psychothérapeute pour établir un dialogue et entamer un processus de compréhension dans certains cas, jusqu’à l’hospitalisation d’urgence dans d’autres cas. - L’hospitalisation s’impose lorsque le diagnostic vital est en

jeu. Elle répond à trois principes : - restauration d’un état physique ne mettant plus la patiente en péril.

- isolement de son milieu pathogène.

- établissement d’une prise en charge psychothérapique.

Viendront aussi une rééducation du mode d’alimentation, éventuellement une approche corporelle pour réconcilier l’anorexique et son corps, des groupes de paroles tant pour les parents que, pour les patient(e)s eux-mêmes. Le psychodrame psychanalytique est aussi fréquemment employé, avec de bons résultats.

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L’anorexie ou le syndrome de la « poupée Barbie », relève principalement d’un problème d’identité relié à une faible estime personnelle, d’une mauvaise perception de son image corporelle et une vulnérabilité face à la vie et ses changements. On estime actuellement à 1% la prévalence de l’anorexie chez les jeunes femmes de 12 à 25 ans. Quant à la boulimie, la prévalence serait trois fois plus élevée. Mais ceci est sans compter celles qui refusent d’admettre qu’elles ont un tel problème même si leur apport calorique ne dépasse jamais 300 calories ou que la salle de bain est devenue presque un lieu de résidence. La petite fille perfectionniste, performante, qui a un souci élevé du contrôle extrême, celle qui recherche constamment l’approbation d’autrui et l’amour à tout prix est la victime parfaite pour l’anorexie et, une fois prise dans ses filets, le combat est amorcé. La lutte contre la faim donne à l’anorexique un sentiment de contrôle et de toute puissance sur ce corps qui lui déplaît tant. Pour la jeune fille, arriver à contrôler sa nourriture c’est arriver à contrôler sa vie. Cela se traduit par un refus de manger qui entraîne une perte de poids souvent considérable de même que l’arrêt des menstruations. À ces premiers indices, s’ajoutent une peur de voir des formes disgracieuses déformer son corps, une hyperactivité et une obsession pour tout ce qui concerne la nourriture et les calories. À la base du problème, on remarque une dynamique familiale où il y a absence de communication ou une communication implicite au sein de ses membres, présence d’abus sexuels, de rôles et de limites mal définis. Voilà autant de caractéristiques de comportements familiaux prédisposants. À cela, s’ajoute une société qui lapide l’obésité et vénère la minceur, l’évolution du rôle féminin, la pression sociale, la mode actuelle, etc.

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En résumé, on ne peut convenir d’une seule cause mais d’un ensemble de facteurs propices au développement d’un désordre alimentaire telle que l’anorexie. Conséquences :

Physiques Psychologiques

- Ostéoporose précoce - Perte de densité osseuse - Débalancement hormonal - Lanugo (c'est-à-dire qu’un duvet vient recouvrir le corps) - Déficience des organes (reins, cœur)

- Dépression - Dévalorisation, dépréciation - Difficulté à se concentrer - Fausse perception de son image corporelle et des événements - Anxiété, angoisse - Irritabilité - Changement dans les humeurs

Sociales Économiques - Isolement-retrait social - Perte d’emploi - Perte de cercle social - Relations difficiles avec sexe opposé

- Coût élevé pour l’hospitalisation - Perte de revenus si elle travaille et doit être hospitalisée

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SSSSSSSSaaaaaaaavvvvvvvvaaaaaaaaiiiiiiiissssssss--------ttttttttuuuuuuuu qqqqqqqquuuuuuuueeeeeeee :::::::: ● Priver son corps de calcium, de magnésium ou de vitamines peut

nuire au bon fonctionnement de ton organisme (troubles cardiaques, ostéoporose, anémie, etc.) ● 50 à 75% des jeunes femmes sont obsédées par la minceur, et de ce nombre, au moins 10% vont devenir anorexique ou boulimique. ● Utiliser des laxatifs régulièrement et en grande quantité peut te causer des troubles digestifs, de l’irritation aux intestins tout en risquant de te déshydrater. ● Les vomissements répétés provoquent des ulcères, l’inflammation de ton œsophage, la détérioration de l’émail de tes dents, etc. ● L’exercice physique pratiqué à outrance ne fait qu’affaiblir ton corps et accélère son processus de détérioration. ● Plus tu sous-alimenteras ton corps et plus l’angoisse et l’anxiété augmenteront. ● Ton corps étant privé d’un apport alimentaire adéquat et régulier, il doit abaisser son métabolisme de base afin de pallier aux carences énergétiques. Par exemples, ta capacité de te réchauffer sera diminuée, tes battements cardiaques seront ralentis, etc. ● Ton poids peut varier de 1 à 5 lbs dans une même journée (rétention d’eau, constipation, etc.) donc, il n’est vraiment pas recommandé de se peser plusieurs fois par jour car cela ne fera qu’augmenter et alimenter ton obsession de la minceur.

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Pour bien répondre aux questions, tu dois commencer chaque phrase par « généralement » OUI NON 1. Je suis terrifiée à l’idée d’être grosse? 2. J’évite de manger lorsque j’ai faim? 3. Je m’impose des activités physiques intenses pour brûler des calories?

4. J’accorde une importance majeure à l’opinion que les autres ont de moi?

5. Je fais des excès alimentaires avec le sentiment de ne pas pouvoir m’arrêter?

6. Je me sens coupable après avoir mangé? 7. Je suis convaincue que je serais plus heureuse si j’étais plus mince?

8. Je me pèse plusieurs fois par jour? 9. J’ai l’impression que la nourriture contrôle ma vie? 10. Je me fais vomir après avoir mangé? 11. J’évite de manger en présence d’autres personnes? 12. Je dépense la majorité de mon argent pour l’achat de nourriture, laxatifs, diurétiques…?

13. Je crois qu’en m’alimentant normalement, je deviendrai grosse?

14. Je me cache pour manger? 15. Je suis obsédée par mon poids et les calories? 16. J’éprouve de la difficulté à contrôler mes impulsions? 17. Je me sens déprimée, anxieuse et mal dans ma peau?

18. J’aime que mon estomac soit vide? 19. J’ai une faible estime de moi? 20. Je désire être la meilleure en tout, être parfaite quoi!

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CCCCCCCCoooooooommmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeennnnnnnntttttttt ddddddddéééééééétttttttteeeeeeeecccccccctttttttteeeeeeeerrrrrrrr lllllllleeeeeeee pppppppprrrrrrrroooooooobbbbbbbbllllllllèèèèèèèèmmmmmmmmeeeeeeee Vous désirez évaluer si vos comportements alimentaires sont synonymes de préoccupations ou d’obsession? Voici un questionnaire qui saura vous éclairer… On se retrouve plus tard. [Questionnaire] Vous êtes un parent, un(e) ami(e), un proche et vous désirez savoir comment reconnaître les comportements associées à un trouble des conduites alimentaires? Voici quelques informations qui pourront vous renseigner. Anorexie - Comment reconnaître l’anorexie? - Facteurs précipitants ou prédisposant à l’anorexie - Attitudes de la personne anorexique Boulimie - Comment reconnaître la boulimie? - Facteurs prédisposant à la boulimie - Attitudes de la personne boulimique Trouble des conduites alimentaires - Profil des personnes ayant un trouble des conduites alimentaires