LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR:

CADA VEZ MÁS ENDOVASCULARBeatriz García Martínez, Juan Jordá Lope, Eduardo Torres Díez, Sara Sánchez Bernal,

Carmen González-Carreró Sixto, S. Manuel Bustamante Sánchez

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

OBJETIVOS

• Conocer los distintos tipos de afectación de la arteria mesentérica superior que puedan producirisquemia intestinal

• Exponer las diferentes formas de tratamiento endovascular en función de cada patología

*No existen relaciones, con respecto a esta comunicación, que puedan ser percibidas como potencialesconflictos de intereses

INTRODUCCIÓN

La isquemia intestinal es una entidad rara de dolor abdominal, con una incidencia similar de 1/1000urgencias tanto en Europa como en USA, aunque es cada vez más frecuente en población ancianapor el aumento de factores de riesgo cardiovascular. Presenta una elevada morbimortalidad, entreel 60-80%, dependiente directamente del retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en el tratamiento

Existen varias causas de isquemia intestinal, aguda o crónica, siendo aquellas que afectan a laarteria mesentérica superior (AMS) las más frecuentes debido a su ángulo de origen oblicuorespecto a la aorta

Hasta hace unos años, el tratamiento de la isquemia intestinal se limitaba a medidas de soporte ytratamiento médico como la anticoagulación, dejando la cirugía abierta como último recurso en loscasos de infarto intestinal establecido, con escaso éxito. La adopción de técnicas endovasculares haaumentado la supervivencia de los pacientes y reducido significativamente la morbilidad

ETIOLOGÍA IMIS

QU

EMIA

MES

ENTÉ

RICA CRÓNICA

“Ángor intestinal”

Severa aterosclerosis de TC, AMS y AMI

AGUDA

IMA No Oclusiva

Vasoconstricción(Shock hipovolémico, drogas,

fallo cardiaco…)

IMA Oclusiva

Oclusión arterial

Embolismo AMS

Trombosis AMS

Disección AMSOclusión venosa:

Trombosis VM

Otras(trauma, hernia, estrangulación,

obstrucción intestinal)

*Patologías arteriales potencialmente tratablesmediante abordaje endovascular

IMA OCLUSIVA ARTERIALEMBOLISMO AMS TROMBOSIS AMS DISECCIÓN AMS

40-50% de los casos de IMA 25% de los casos de IMA <5% de los casos de IMA

Patología cardiaca, ACxFA Aterosclerosis basal Aislada o asociada a disección aórtica

• Defecto de repleción completamenteoclusivo a unos >3 cm del ostium(generalmente cerca de la salida de lacólica media)

• Ausencia de colaterales

• Defecto de repleción en el origen, sobreuna estenosis subyacente

• Red de colaterales presente

• Identificación de la luz verdadera y la luzfalsa, pudiendo ver el “flap” intimal

• Puede ser asintomática → clasificaciónde Sakamoto modificada (Ann Vasc Dis. 2014; 7(3): 232–238. Published online 2014 Jul 30. doi: 10.3400/avd.oa.14-00071)

Fibrinolisis / Trombectomía Fibrinolisis / Trombectomía + ATP estenosis subyacente

• Tipos I-III (asintomáticos / clínicaindolente): anticoagulación +seguimiento

• Tipos II-III que desarrollen aneurismaverdadero: control, salvo >2 cm →embolización con coils

• Tipos IV-V: estenosis condicionante deflujo: stent descubierto

• Tipo VI: fibrinolisis / trombectomía

I II IIIa IIIb IV V VI

EMBOLISMO AMS TROMBOSIS AMS DISECCIÓN AMS

IMA OCLUSIVA ARTERIAL

Figura 1. Defecto de repleción oclusivo en la AMS, a unos 5cm del ostium, proximal a la salida de la cólica media enrelación con émbolo arterial (flechas amarillas).

Figura 2. Defecto de repleción oclusivo en el ostium de laAMS, sobre varias placas de ateroma calcificadas quecondicionan una estenosis significativa en relación contrombosis arterial (flecha verde)

Figura 3. Disección de la AMS (flecha y festoneado rojos) contrombosis de la luz falsa, que condiciona una estenosislimitante de flujo (grado IV según la clasificación de Sakamoto)

TÉCNICAS ENDOVASCULARESObjetivo: rápido restablecimiento del flujo arterial intestinal, reducir el segmento intestinal afecto y portanto la morbimortalidad

Éxito técnico: 84-100% si se realiza en las primeras 24 horas

INDICACIONES• Gold Standard: Embolia / Trombosis / Disección AMS SIN signos de isquemia intestinal irreversible

(ausencia de realce, perforación, neumatosis...)• Ausencia de mejoría con tratamiento conservador• Tratamiento pre-quirúrgico en pacientes con signos de infarto intestinal, con el objetivo de reducir la

cantidad de intestino resecado y disminuir el tiempo de repermeabilización• Procedimientos híbridos (trombectomía + resección intestinal en el mismo acto)

CONTRAINDICACIONES:• Absolutas: ninguna• Relativas: fallo renal, alergia a contrastes yodados, infarto establecido, alteración de la coagulación

TÉCNICAS ENDOVASCULARESFIBRINOLISIS INTRAARTERIALEs la técnica más sencilla y la primera en ser utilizada. Se realiza cateterizaciónde la AMS mediante acceso retrógrado de arterias braquial o femoral con unintroductor largo 6 F y catéter Cobra / Simmons. Se realiza una arteriografía enAP y lateral pura a 90º para localizar el defecto de repleción. Una vezlocalizado, intercambiamos el catéter diagnóstico por uno de fibrinolisis(generalmente un catéter recto multiperforado 4 F), que se introduceparcialmente en el trombo

Tratamiento fibrinolítico: Se administra bolo de 250 000 UI de Urokinasa en100 ml de SSF al 0,9% + perfusión de 1 000 000 UI de Urokinasa / 24 horas

Se realiza control angiográfico a las 24 horas

PROBLEMAS:

• Contraindicaciones al fibrinolítico: a) Absolutas: tumores SNC, ictusreciente (6 meses), hemorragia activa o reciente (<10 días); b) Relativas:embarazo, antecedente de hemorragia digestiva, cirugía mayor reciente

• Tratamiento largo (24 h): la isquemia que en un principio era reversible ypuede progresar a infarto y requerir cirugía abierta

Figura 4. Varón de 69 con dolorabdominal súbito. En el TC, defectode repleción en la AMS a 5 cm delostium en relación con émbolo (a).Dada la ausencia de signos desufrimiento intestinal, se decidefibrinolisis intraarterial. Seconfirma el defecto de repleciónen la arteriografía (b y c). Seadministra bolo + perfusión deurokinasa. En el control de las 24 hse observa repermeabilización degran parte de la AMS y de ramasileales y cólicas derechas (d)

TÉCNICAS ENDOVASCULARESTROMBECTOMÍA MECÁNICA CON SISTEMA DE ASPIRACIÓNSe utiliza el mismo acceso a la AMS que en el tratamiento fibrinolítico, únicamente pudiendo variar el introductor largo, de 6 u 8 Fen función del catéter de aspiración que vayamos a utilizar. Una vez realizada la arteriografía selectiva de la AMS y localizar eldefecto de repleción, se impacta el catéter de aspiración en el trombo y se conecta a una bomba de aspiración a presión negativa.Han de realizarse movimientos rápidos y pequeños avanzando y retirando el catéter, para evitar que este se obstruya. No obstante,si durante 90 segundos no se produce aspiración de sangre, hemos de retirar haciendo vacío y limpiar (probablemente el catéter sehaya obstruido por parte del trombo)

Idealmente asociamos este tratamiento a la administración previa de un bolo de 250 000 UI de Urokinasa, que facilita lafragmentación del trombo y permite la disolución de pequeños embolismos distales que puedan producirse

Figura 5. Mujer de 57 años con cuadro de náuseas y vómitos de <12 horas deevolución acompañado de dolor abdominal súbito. En TC, defecto derepleción de 4 cm en el origen de la AMS en relación con trombosis aguda (a).Al no presentar signos de isquemia irreversible, se realizó tratamientoendovascular: se confirma el trombo en la arteriografía (b), y trastrombectomía con aspiración + perfusión de urokinasa se observa a las 24 hrepermeabilización del origen de la AMS y de ramas yeyunales e ileales (c).Tras el procedimiento, presentó clara mejoría clínica.

¿Cuándo finalizar?

• Se restaura completamente el flujo de la AMS

• Hemos aspirado 500 cc de sangre del paciente:paramos para no producir una anemizaciónclínicamente significativa. Si llegados a este puntono se ha resuelto el defecto de repleción, puedepautarse perfusión de fibrinolítico y realizar controla las 24 horas

Figura 6. Varón de 88 años con vómitos y diarrea de pocas horas de evolución. En TC, seidentifica un defecto de repleción de 2 cm en AMS (a), sin signos de sufrimiento intestinal.Se lleva a cabo arteriografía selectiva (b), donde se confirma la presencia del émbolo en laAMS y afectación de ramas ileales y cólicas. Se realiza trombectomía con sistema deaspiración (d-g), extrayendo trombo y consiguiendo recanalización de la arteria y de susprincipales ramas (cabezas de flecha rojas). En el postoperatorio inmediato, el pacientepresentó isquemia aguda de la extremidad inferior izquierda que requirió trombectomía.Se demostró ACxFA como causa.

TÉCNICAS ENDOVASCULARESDISECCIÓN AMS: STENTING TECHNIQUEObjetivo: sellar, estabilizar la falsa luz y restablecer el flujointestinal

Está indicado en casos de disección con estenosis limitante deflujo (>70% o >2cm de longitud) o en casos de ausencia demejoría / empeoramiento con tratamiento conservador

Consiste en la colocación de un stent descubierto yautoexpandible en que cubra la mayor parte del segmentoafecto de la arteria:

• Descubierto, porque en la mayoría de los casos, alguna de lasramas de la AMS nace de la falsa luz y de esta manera sepreservan

• Autoexpandible, porque con su fuerza radial, flexibilidad ylongitud suficientes permiten cubrir gran parte de ladisección sin que se requiera realizar angioplastia con balónpara fijarlo, ya que al tratarse de una arteria frágil, existemayor riesgo de rotura

Figura 7. Varón de 49 años con dolor abdominal de 4 días de evolución. En TC urgente(a, b) se identifica una disección de toda la AMS, con trombosis de la luz falsa, quecondiciona estenosis en algún punto (tipo IV Sakamoto). Tras 24 h de tratamientoconservador sin mejoría, se decide tratamiento endovascular, colocando un stentautoexpandible de 6 cm que cubre gran parte de la disección y la estabiliza (c, d).

TÉCNICAS ENDOVASCULARESESTENOSIS SIGNIFICATIVAS: ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEAObjetivo: revascularización de estenosis limitantes de flujo que afectan al origen de la AMS (aunque también de tronco celiaco yarteria mesentérica inferior)

Indicado en isquemia aguda, en casos de trombosis aguda tras fibrinolisis/trombectomía donde se observa una estenosissubyacente, y de forma crónica por estenosis significativas que causen ángor intestinal

Siendo el acceso a la AMS similar al resto de técnicas, hemos de llevar el introductor largo hasta la AMS y atravesar con él laestenosis en la medida de lo posible; todo para poder colocar un stent balón-expandible sobre la estenosis

• Balón-expandible porque son más cortos y su liberación es mucho más precisa. El remodelado con el balón de angioplastia sehace en el mismo acto y, cuanta menos manipulación, menos complicaciones

Figura 8. Varón de 83 años con clínica de angor intestinal de variosmeses de evolución. En TC abdominal, se identifica una estenosissignificativa en el origen de la AMS (a) y se confirma en aortografíaabdominal, así como una estenosis del 50% en el tronco celiaco (b).Se decide tratamiento endovascular con angioplastia + stent balón-expandible de 6x35 mm (c,d), con resultado angiográficosatisfactorio y mejoría significativa de la clínica en los mesessiguientes.

TÉCNICAS ENDOVASCULARES

COMPLICACIONES• Por el uso de contraste: fallo renal agudo, alergia

• Por la anemización producida asociada a inestabilidad hemodinámica: infarto agudo de miocardio, ictusisquémico

• Asociadas al tratamiento fibrinolítico: hemorragia intracraneal, hemorragia de asa intestinal afecta

• Derivadas directamente del procedimiento endovascular:• Acceso vascular: hematoma, pseudoaneurisma• Lesión vascular de la AMS: re-trombosis, disección o rotura arterial• Embolismo distal por fragmentación del trombo

• Síndrome de repermeabilización: síndromde de respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta como uncuadro pseudogripal con fiebre, molestias abdominales y leucocitosis

CONCLUSIONES

• La isquemia intestinal es una importante causa de dolor abdominal y, aunque poco frecuente,tiene elevada morbimortalidad. Esta aumenta proporcionalmente al retraso en el diagnóstico y enel tratamiento

• Las causas más frecuentes de isquemia intestinal incluyen aquellas con afectación de la arteriamesentérica superior, sobre todo embolismos y trombosis

• En nuestro centro, el abordaje endovascular se plantea cada vez más como la primera línea detratamiento en estas entidades, mediante la realización de trombectomía con aspiración yfibrinolisis asociada

BIBLIOGRAFÍA• Mesenteric Ischemia. Daniel G. Clair, MD; Jocelyn M. Beach, MD. New England Journal of

Medicine. 2016;374:959-68.• Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management. Shuzo

Kanasaki; Akira Furukawa; Kanako Fumoto; Yasuyo Hamanaka; Shinichi Ota; Tomohiro Hirose;Akitoshi Inoue; Takako Shirakawa; Linh Dai Hung Nguyen; Syerikjan Tulyeubai. RadioGraphics2018, May-Jun;38(3):945-961

• Treatment Strategies and Outcomes of Symptomatic Spontaneous Isolated Superior MesentericArtery Dissection: A Systematic Review and Meta-analysis. Zhu Y; Peng Y; Xu M; Wei Y; Wu S; GuoW; Wu Z; Xiong J; Journal of Endovascular Therapy. 2018 Oct;25(5):640-648.

• The Classification and Management Strategy of Spontaneous Isolated Superior Mesenteric ArteryDissection. Jia Z; Tu J; Jiang G. Korean Circulation Journal. 2017 Jul;47(4):425-431.

• Contemporary Management of Acute Mesenteric Ischemia in the Endovascular Era. Lim S;Halandras PM; Bechara C; Aulivola B; Crisostomo P. Vascular and Endovascular Surgery. 2019Jan;53(1):42-50.

• The role of endovascular therapy in acute mesenteric ischemia. Ierardi AM; Tsetis D; Sbaraini S;Angileri SA; Galanakis N; Petrillo M; Patella F; Panella S; Balestra F; Lucchina N; Carrafiello G.Annals of Gastroenterology. 2017;30(5):526-533