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FACULTE DE MEDECINEUL
A ^ y-yTHESE
PRESENTEE
A L'ECOLE DES GRADUES
DE L'UNIVERSITE LAVAL
POUR L'OBTENTION
DU GRADE DE MAITRE ES SCIENCE (M. Sc.)
PAR
GERALD LETOURNEAU
DOCTEUR EN MEDECINE
DE L'UNIVERSITE LAVAL
ETUDE DE LA VALIDITE PREDICTIVE D'UN QUESTIONNAIRE
UUILLET 1985
AVANT-PROPOS
Je tiens à remercier ]e Docteur Fernand Turcotte dont ] es judicieux
conseils n'ont eu d'égal que la disponibilité offerte tout au long de ce
projet, malgré ses nombreuses responsabilités.
Je remercie aussi Monsieur Claude Lapointe dont l'expertise a été
des plus appréciée tout au long de 1 a réalisation de cette étude.
Je tiens aussi à souligner la participation exceptionnelle du
Docteur Roger Bell eau, pneumologue à l'Hôpital Laval, du Docteur Daniel
Beaudry, pneumologue à l'Hôpital de Moncton, et de Monsieur René
Verreault, du département de Médecine Sociale et Préventive de
l'Université Laval, étudiant au doctorat en épidémiologie.
TABLE DES MATIERES
page
AVANT-PROPOS................................................... ii
TABLE DES MATIERES............................................ iii
LISTE DES TABLEAUX............................................. v
LISTE DES APPENDICES..........................................viii
INTRODUCTION....................................................1
1. Problématique................................... 1
2. Revue de la littérature..........................4
A. Physiopathologie générale des voies
respiratoires supérieures et inférieures. 4
B. Evaluation physiologique de la respira
tion................................. 8
B-l Spirométrie ......... 8
B-2 Facteurs de variabilité . . 9
C. Evaluation clinique de la respiration . . 12
C-l Questionnaire...........12
C-2 Facteurs de variabilité . . 12
3. Objectifs de l'étude...........................15
4. Méthodologie...................................17
A. Population étudiée.....................17
B. Variables.............................19
C. Cueillette de données et instruments. . . 20
D. Traitement des données.................20
E. Analyse des résultats.................21
RESULTATS........................................................22
I- Description générale des travailleurs.............. 22
II- Description des travailleurs selon les résultats
de la spirométrie et mesures d'association .... 28
III- Validité de différentes variables utilisées pour
identifier les sous-groupes à examiner .......... 36
DISCUSSION........................................................ 41
CONCLUSION........................................................ 47
BIBLIOGRAPHIE .................................................. 49
APPENDICES........................................................ 60
iv
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU page
TABLEAU 1 : Description des travailleurs de sexe masculin de
Mines Gaspé ayant subi une spirométrie......... 22
TABLEAU 2 : Répartition des travailleurs selon l'âge........ 23
TABLEAU 3 : Répartition des travailleurs selon l'ancienneté à
la mine...................................... 23
TABLEAU 4 : Répartition des travailleurs selon l'âge et la
consommation de tabac ........................ 24
TABLEAU 3 : Pré valence (%) des problèmes respiratoires des
travailleurs selon l'âge..................... 25
TABLEAU 6 : Pré valence (%) des problèmes respiratoires des
travailleurs selon la consommation de tabac. . . 26
TABLEAU 7 : Pré valence (%) d'au moins un antécédent respira
toire selon l'âge des travailleurs........... 27
TABLEAU 8 : Répartition des travailleurs selon le résultat
global de la spirométrie..................... 28
TABLEAU 9 : Valeurs moyennes et écarts-types des différentes
fonctions pulmonaires étudiées chez les travail
leurs de Mines Gaspé......................... 29
TABLEAU 10 : Répartition des résultats de la spirométrie
selon la présence d'au moins un problème respira
toire .......................................... 29
TABLEAU 11 : Répartition des résultats de la spirométrie selon
la présence d'au moins un problème respiratoire
ou d'un antécédent........................... 30
TABLEAU 12 : Répartition des résultats de la spirométrie et
risque relatif selon le problème respiratoire . . 31
TABLEAU 13 : Répartition des résultats de la spirométrie selon
le statut de fumeur....................... 32
TABLEAU 14 : Risque de présenter une spirométrie anormale
(RSA) selon le statut détaillé de fumeurs. ... 32
TABLEAU 15 : Répartition des résultats de la spirométrie selon
l'âge...................................... 33
TABLEAU 16 : Répartition des résultats de la spirométrie selon
1 'ancienneté à la mine (97 mois et plus par
rapport à 48 mois et moins)............... 34
TABLEAU 17 : Risque de présenter une spirométrie anormale
suivant le nombre d'antécédents selon l'âge ... 34
TABLEAU 18 : Risque de présenter une spirométrie anormale,
selon le problème respiratoire, en contrôlant
pour l'âge................................. 35
TABLEAU page
Vl
TABLEAU 19 : Risque de présenter une spirométrie anormale
selon le problème respiratoire, en contrôlant
pour l'âge et le tabagisme (non-fumeurs, risque
relatif=l,00) ............................... 36
TABLEAU 20 s Variations du risque de spirométrie anormale, de
la sensibilité, de la spécificité et de la valeur
prédictive positive pour divers groupes d'âge... 37
TABLEAU 21 : Sensibilité, spécificité et valeur prédictive
positive du critère "fumeurs de plus de 33 ans" . 38
TABLEAU 22 : Sensibilité, spécificité et valeur prédictive
positive du critère "fumeurs de plus de 35 ans"
quand on lui ajoute "fumeurs de 35 ans et moins
avec sifflements"............................ 40
TABLEAU page
LISTE DES APPENDICES
page
APPENDICE A-l : Projet Murdochvil le........................... 60
APPENDICE A-2 : Définition des variables .................... 61
APPENDICE A-3 : Cueillette des données et instruments........... 64
APPENDICE B : Questionnaire sur ]1 histoire professionnelle des
travail 1 eurs................................. 67
APPENDICE C : Questionnaire sur les problèmes respiratoires,
les antécédents et le tabagisme............. 72
APPENDICE D : Nombre de travailleurs selon le contaminant
auquel ils sont exposés........................ 80
APPENDICE E : Risque de présenter une spirométrie anormale
selon chaque antécédent........................ 81
APPENDICE F : Concentrations maximales permises.............. 82
INTRODUCTION
PROBLEMATIQUE:
En 1976, le nombre d'Américains atteints de maladies pulmonaires
obstructives chroniques était estimé à 12 millions (1), tout en admettant
que ce nombre comportait une sous-estimation importante de la réalité en
raison des problèmes liés à la définition et à la déclaration de la
maladie. De plus, la " Social Security Administration" des Etats-Unis
classait ce groupe de maladies au troisième rang des causes d'indemnisa
tion, derrière les maladies cardiaques artériosclérotiques et l'arthrite.
Ces statistiques concernaient la population américaine dans son ensemble
et ne comprenaient pas les maladies respiratoires restrictives.
Chez les travailleurs, les maladies respiratoires d'origine profes
sionnelle, sont une cause importante d'incapacité, d'absentéisme et de
décès. Au Québec, en 1977, on estimait qu'environ 70 000 travailleurs
étaient exposés à des substances susceptibles de provoquer des maladies
pulmonaires (2).
L'importance du problème est d'autant plus grande que ces maladies,
qu'elles soient obstructives ou restrictives, sont souvent irréversibles.
Il est donc nécessaire de les prévenir et pour ce faire, on doit pouvoir
les dépister à temps. En conséquence, 1 'American Thoracic Society
(A.T.S.) a établi, en 1982, des critères de surveillance des maladies
respiratoires en milieu de travail. L'A.T.S. souligne dans son document
que l'un des instruments essentiels de cette surveillance est l'évalua
tion médicale de la santé des travailleurs menée avec des examens de
dépistage adéquats (3).
Selon la "Commission on Chronic Illness" et l'Organisation Mondiale
de la Santé (O.M.S.): Le dépistage consiste à identifier présomptivement,
à l'aide de tests, d'examens ou d'autres techniques susceptibles d'une
application rapide, les sujets atteints d'une maladie ou d'une anomalie
passée jusque-là inaperçue. Les tests de dépistage doivent permettre de
faire 1e partage entre 1 es personnes apparemment en bonne santé mais qui
sont probablement atteintes d'une maladie donnée et celles qui en sont
probablement exemptes (4). Le but premier d'un test de dépistage n'est
donc pas d'établir un diagnostic mais bien d'identifier des personnes
qui, à cause de résultats positifs ou douteux à l'examen, devront être
référées pour investigation diagnostique.
Les instruments utilisés pour le dépistage doivent répondre à cer
tains critères (6):
1) le matériel utilisé et 1 a procédure doivent être relative
ment simples afin de prévenir des bris occasionnant des
contre-temps fâcheux;
2) les examens doivent être sécuritaires et dépourvus le plus
possible d'incomfort pour le sujet afin d'obtenir un taux
élevé de participation;
3) les résultats des examens ne doivent pas être influencés par
la coopération du sujet ou par des biais dûs à 1'observateur,
même si cela n'est presque jamais complètement possible.
4) De plus les instruments doivent être capables d'identifier
correctement les personnes qui ont la maladie ou la condition
recherchée, c'est-à-dire qu'ils doivent être reproductibles
et val ides.
L'A.T.S., dans sa liste des éléments du dépistage (3), reprend les
critères déjà énoncés de façon plus exhaustive par Harber dans
"Prevention and Control of Occupational Lung Disease" (5) et rappelle que
2
l'histoire naturelle de la maladie, incluant le développement de la phase
de latence jusqu'à la phase clinique détectable, doit être bien connue.
Le but du dépistage étant de détecter à un stade suffisamment pré
coce les modifications qui conduiront à l'apparition de la maladie, il
devient évident qu'il faut connaître l'histoire naturelle de la maladie
et disposer d'instruments de dépistage assez sensibles pour détecter la
maladie dans sa phase de latence ou au tout début de sa phase clinique.
Dans l'étude épidémiologique des maladies pulmonaires d'origine
professionnelle, deux instruments sont largement utilisés pour faire le
dépistage (6). Il s'agit de la spirométrie et des questionnaires standar
disés. Ces deux instruments sont d'ailleurs recommandés par l'A.T.S. pour
faire la surveillance des maladies respiratoires en milieu de travail.
Ces deux instruments se complètent bien; l'un, la spirométrie,
permet de mesurer la fonction mécanique du système respiratoire en
donnant des informations sur les changements affectant les différents
volumes respiratoires et l'autre, le questionnaire, permet de déterminer
chez les individus quel est le contexte social (age, tabagisme, etc), le
contexte environnemental (histoire professionnelle), et le contexte
clinique (symptomatologie, antécédents) dans lequel se situe ce fonction
nement .
Cette étude se propose donc de déterminer s'il est possible
d'identifier avec un questionnaire, le sous-groupe des travailleurs à qui
il faut faire des épreuves de fonction respiratoire. Il devient dès lors
évident que si cette identification est possible, une diminution
appréciable des coûts, humains et financiers, reliés aux examens faits
inutilement sera réalisée.
3
REVUE DE LA LITTERATURE:
L'étude des maladies respiratoires à J'aide d'instruments nécessite
]a compréhension de J a dynamique respiratoire afin que ceux-ci soient
orientés vers J a détection de modifications physiopathologiques précises.
Nous aborderons dans un premier temps la physiopathologie générale des
voies respiratoires supérieures et inférieures, dans un deuxième temps,
l'évaluation physiologique faite par les épreuves de fonction respira
toire, et dans un troisième temps,l'évaluation clinique faite par le
questionnaire, tout en rappelant les facteurs de variabilité de ces deux
instruments.
A) PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES ET
INFERIEURES
Les voies respiratoires sont divisées en trois groupes, selon leur
dimension:
1) les voies respiratoires distales ayant un diamètre de 2mm ou
moins,
2) les voies respiratoires de plus de 2mm, s'étendant jusqu'à la
trachée,
3) les voies respiratoires supérieures comprenant la trachée, le
larynx, le pharynx, le nez et la bouche.
Les voies respiratoires sont constituées de fibres musculaires
lisses, de fibres élastiques et de cellules diverses. Dans les classes 2
et 3, se retrouvent surtout des cellules vouées à la sécrétion du mucus,
des cel ]u]es ciliées assumant le transport de ce mucus, ainsi que des
cellules immunitaires composant une barrière de défense.
Le rôle de cette partie du système respiratoire est d'assurer la
ventilation, c’est-à-dire le transport de l'air. C'est au niveau des
voies respiratoires distales que se trouve la fonction principale des
poumons: l'oxygénation ou encore l'échange gazeux qui transfère l'oxygène
de l'air au sang et en retire le gaz carbonique.
Le parenchyme pulmonaire est constitué de plus de 40 sortes de
cellules (7) regroupées en quatre catégories:
1) les ce 1 Iules servant à 1 'échange des gaz proprement dits : ce
sont les cellules alvéolaires en contact avec l'air acheminé aux
al véol es et les cell ul es endothé 1 ial es en contact avec 1 a micro-
circulation pulmonaire;
2) les cellules "spécialisées" ayant une fonction spécifique comme
certains pneumocytes spécialisés dans la synthèse du surfactant,
ou encore les cellules sécrétantes et les cellules ciliées qu'on
a déjà présentées;
3) les cellules interstitielles ayant pour rôle de maintenir 1 'in
tégrité de la structure conjonctive du parenchyme; si bien, que
lorsqu'elles fonctionnent de façon excessive, on aura de la
fibrose pulmonaire;
4) les cellules immunitaires assurant la défense des poumons contre
les corps étrangers ou les agents infectieux; ce sont les
phagocytes mononucléaires (macrophages), les lymphocytes et les
neutrophil es.
L'air doit donc passer par les voies respiratoires supérieures, les
bronches et les bronchioles pour se rendre aux alvéoles où l'échange
gazeux se produira.
3
Ainsi de nombreux produits nocifs, retrouvés dans ]1 industrie et
]'environnement sous forme de gaz, vapeur, brouillard, fumée ou pous
sière, peuvent pénétrer l'arbre pulmonaire en empruntant ces voies. Ils
sont alors susceptibles de donner des manifestations différentes suivant
leur niveau et leur mécanisme d'action.
Un aggresseur qui agit en réduisant l'aire des voies de transport,
provoque une augmentation de la résistance au passage de l'air, donc un
effet obstructif. Si son action est plutôt d'attaquer l'intégrité du
parenchyme pulmonaire ce sera alors un effet restrictif. Ces deux types
d'effets sont souvent présents ensemble et constituent les mécanismes
pathologiques les plus importants au niveau des poumons. Il faut noter
que ces aggressions peuvent aussi susciter la croissance de tumeurs,
bénignes ou malignes, dans les poumons ou bien à l'extérieur de ceux-ci;
dans ce dernier cas, le système respiratoire sert alors de voie d'entrée
dans l'organisme.
Le syndrome obstructif résulte de la résistance à la circulation de
l'air dans les poumons. Cette résistance survient principalement au
niveau des grosses voies respiratoires. Ce phénomène est facilement
expliqué par l'observation de l'anatomie des poumons qui permet de
constater qu'au fur et à mesure qu'on approche de la périphérie, les
canaux deviennent de plus en plus nombreux de sorte que l'aire de circu
lation est de plus en plus grande.
Les voies périphériques ayant une surface totale beaucoup plus
grande, il en résulte qu'une très faible partie de la résistance totale
des voies respiratoires peut leur être attribuée. En corollaire cela
signifie qu'il peut y avoir une importante réduction de l'aire en
périphérie sans pour autant qu'elle soit perceptible (8). Ainsi une
maladie touchant les voies respiratoires distales peut très bien ne
donner aucune manifestation au niveau des grosses bronches. Donc une
technique d'étude portant sur l'enregistrement des volumes identifiés à
ce niveau peut très bien ne pas rendre compte de ce qui se passe réelle
ment en périphérie.
6
La circulation de l'air dépend aussi de 11 effort fourni par les
muscles associés à la respiration (diaphragme, intercostaux, etc) et de
l'élasticité des poumons. Par exemple, lorsqu'un sujet normal expire le
plus rapidement possible après une inspiration maximale, on constate que
25% du volume expiré dépend de l'effort musculaire (9) et se réalise
durant les premières 100 mil 1isecondes (l). La circulation de l'air se
fait uniformément par la suite et est influencée surtout par l'élasticité
des poumons et 1'intégrité des voies respiratoires.
Au niveau du parenchyme, on regroupe en trois catégories l'action
des agents nocifs: l'action peut être directe, attaquant l'intégrité même
de la cellule comme c'est le cas pour la fibre chrysotil e dans 1 ' amian
tose; l'action peut être due à une stimulation antigénique telle qu'on la
retrouve dans le "poumon du fermier", provoqué par les spores de l'acti
nomycète thermophi1ique; et dernièrement il peut s'agir d'une action
attaquant 1 'intégrité des cellules immunitaires comme c'est le cas dans
la silicose (7). Il faut toutefois noter que les dommages dûs à un agent
aggresseur résultent le plus souvent d'une combinaison de ces trois
actions.
Quant aux manifestations cliniques et fonctionnelles des agents
nocifs, plusieurs facteurs les déterminent. Ainsi, dans le cas d'un agent
aggresseur sous forme de particule, ce sera sa dimension qui déterminera
le niveau de l'atteinte alors que dans le cas d'un gaz, ce sera sa
solubilité qui sera dé terminante. La dose reçue, la toxicité de l'agent,
la sensibilité individuelle et les facteurs prédisposants sont les autres
facteurs qui déterminent la physiopathologie des maladies respiratoires
d'origine professionnelle.
Les connaissances acquises au cours des dernières décennies permet
tent de comprendre beaucoup mieux la physiopathologie respiratoire même
si de nombreuses questions relatives à la cytopathologie restent à
élucider (7,10,11,12).
7
L'amélioration des connaissances a permis de rationnaiiser l'utili
sation de certaines techniques comme la spirométrie et les questionnaires
et d'en justifier l'usage dans le dépistage des maladies respiratoires.
Car, si "la relation entre ce que le test mesure et les changements
fonctionnels et structuraux de la maladie doit être clairement établie",
comme le disait Macklem et al.(13), l'état actuel des connaissances
justifie l'utilisation de ces deux instruments recommandés par l'American
Thoracic Society (A.T.S.) (3), l'American College of Chest Physicians
(A.C.C.P.) (14) et l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) (16).
Tout programme de dépistage exige beaucoup de discernement de la
part de ceux qui le mettent sur pied et il doit répondre à plusieurs
critères afin d'être efficace. Parmi ces critères l'0.M.S.(16) attache
une grande importance à la reproductibilité, essentielle pour la préci
sion, et à la validité mesurée par les concepts de sensibilité, de spéci
ficité et de valeur prédictive.
B) EVALUATION PHYSIOLOGIQUE DE LA RESPIRATION
B-l) SPIROMETRIE:
Certains éléments des épreuves de fonction respiratoire ont déjà une
assez longue histoire. En effet, Hutchinson (17,18) a mesuré la capacité
vitale pour la première fois en 1844 et Tiffeneau, le volume expiratoire
maximal à une seconde, en 1947 (19). Toutefois ce n'est que depuis quel
ques décennies que l'utilisation de ces mesures en milieu de travail pour
le dépistage des maladies respiratoires s'est répandue. Il y a, certes,
des épreuves de fonction pulmonaire plus sensibles et plus sophistiquées
que la spirométrie (20-23), mais la complexité de l'appareillage qu'elles
exigent, les rend peu ou pas utilisables en milieu de travail. Ce sont
des tests utilisant des gaz comme l'azote, l'hélium, 11 oxygène et
d'autres instruments plus complexes.
La spirométrie est l'étude des volumes respiratoires et de la vites
se à 1 aquel 1e ces vol urnes sont dépiacés. Elle permet de mesurer entre
8
autres la capacité vitale, le volume inspiratoire, la réserve inspira
toire et expiratoire et le volume d'air circulant à chaque respiration
(24). Les mesures les plus utilisées et recommandées par l'A.T.S. et
l'O.M.S. dans le dépistage des maladies respiratoires, sont la capacité
vitale forcée (C.V.F.), le volume expiratoire maximal en une seconde
(V.E.H.5.) et le rapport de ces deux résultats (V.E.M.S./C.V.F.).
La capacité vitale forcée est le volume d'air obtenu quand, après
avoir fait une inspiration maximale, le sujet expire aussi rapidement que
possible l'air contenu dans ses poumons. Quant au volume expiratoire
maximal en une seconde, il est obtenu tout simplement en calculant le
volume d'air expiré durant la première seconde de la manoeuvre précéden
te. De façon générale, les maladies obstructives réduisent la capacité à
déplacer l'air, alors que les maladies restrictives réduisent le volume
d'air à déplacer sans interférer avec sa circulation.
Une diminution de la C.V.F. suggère une maladie restrictive et une
diminution du V.E.M.S. sera présente aussi bien dans la maladie obstruc
tive que restrictive et c'est le rapport (V.E.M.S./C.V.F.) qui nous
permettra de déterminer s'il y a obstruction (25,26).
Dans la maladie restrictive simple, V.E.M.S. et C.V.F. sont
habituellement diminués tous les deux de façon proportionnelle et le
rapport V.E.M.S./C.V.F. est normal. Dans l'obstruction, le V.E.M.S. sera
diminué et la C.V.F. normale, donc le rapport V.E.M.S./C.V.F. sera abais
sé indiquant une obstruction. Tel qu'on peut s'y attendre, les deux
phénomènes sont souvent présents ensemble dans la réalité.
B-2) FACTEURS DE VARIABILITE:
La spirométrie, comme toutes les techniques de dépistage, comporte
certaines imperfections. On reconnaît d'abord les limites dues au spiro
mètre. Des études ont montré de grandes variations d'un appareil à
l'autre (28,29), allant de 1-60% pour la C.V.F. et de 1,4-15% pour le
V.E.M.S. L'American Thoracic Society a en conséquence formulé des
9
recommandations relatives aux caractéristiques "minimales" que doivent
posséder les appareils et à leur mode d'utilisation. Une simple variation
de la température ambiante peut conduire à des différences statistique
ment significatives dans les mesures (27,30).
L'A.T.S. a aussi fait des recommandations à propos de la manière
avec laquelle il convient de faire passer l'examen, dans le but de
réduire le plus possible la variation entre les techniciens (6)
principalement due au fait qu'ils ne réussissent pas tous aussi bien à
obtenir l'effort respiratoire maximal exigé du sujet lors de l'examen
(31).
Plusieurs facteurs reliés au sujet examiné peuvent aussi susciter
une variation importante des résultats des épreuves spirorné triques.
(6,31-39,41). La valeur des indices de fonction respiratoire diminue avec
l'âge, est moindre chez les femmes, et les gens de race noire ont des
écarts al 1 ant jusqu'à 15% de moins que les gens de race blanche; el le
varie aussi avec la taille des individus et l'altitude (31,42-44). Ces
facteurs de variation sont relativement bien contrôlables, tandis que
d'autres, tels la cigarette (6,31,34,38,39,45), les variations diurnes
(45,49,50), les variations d'une journée à l'autre (51,52) et plus encore
les variations dues à la motivation du sujet (33,50), le sont beaucoup
moins.
Dans la majorité des études, les résultats de la spirométrie sont
analysés en fonction de valeurs prédites pour déterminer si les valeurs
observées sont normales ou non. Selon les différentes publications, les
valeurs prédites du volume expiratoire maximal en une seconde et de la
capacité vitale forcée peuvent varier jusqu'à 20% d'une étude à l'autre
(53). Selon Ferris, la principale cause de cet écart est due au fait que
les valeurs prédites expriment la variabilité dans la population en
général (17). D'une étude à l'autre, les populations de référence
utilisées diffèrent dans leur composition, en raison des critères de
sélection des sujets. Les méthodes utilisées pour le test et le calcul
des résultats varient elles aussi (1,6,14,25,31,37,51,53-58).
10
Selon G1indmeyer (59) qui a étudié différentes valeurs prédites
publiées depuis Hutchinson en 1846, il y aurait même des variations
séculaires; par exemple, un individu âgé de 30 ans vivant en 1846 avait
une capacité vitale de 165 ml inférieure à celle de l'individu du même
âge et de la même taille vivant aujourd'hui. Aussi l'utilisation de
valeurs prédites ne fait pas l'unanimité chez les chercheurs. Certains
estiment que ces valeurs sont spécifiques à des groupes et ne devraient
donc pas être appliquées à d'autres groupes (6,17,42,45,55).
Mais là ne s'arrêtent pas les difficultés car, selon Morris (1),
l'élément le plus variable des épreuves de fonction respiratoire est
1'interprétation des résultats. Un bon exemple nous en est donné par
cette étude faite à Washington auprès de 26 médecins qui, sur 780 résul
tats de spirométrie à interpréter, se sont accordés seulement dans 60%
des cas (61); ou encore cette autre étude de Miller et al.(62), impli
quant deux laboratoires très expérimentés qui ont classé différemment 47%
des 181 individus ayant subi les mêmes tests de fonction respiratoire. Un
des laboratoires a même classé comme "très atteints" dix individus que
l'autre avait classés comme "normaux".
Ces sources de variation dues à l'appareil, au technicien, à
l'interprétation des résultats et au sujet lui-même faisaient dire à
Buttler que "L'utilisation des tests de fonction pulmonaire demeure un
art plutôt qu'une science" (45). Certains auteurs remettent même en
question leur utilisation comme instrument de dépistage car, selon eux,
ces tests ne sont pas suffisamment sensibles et ne détectent les lésions
qu'à un stade avancé de sévérité, voire même à un stade irréversible
(20,35,63,65,66,68-74). D'autres auteurs par ailleurs, ne sont pas
unanimes quant à la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité
des différents paramètres utilisés. On préfère soit les deux mesures, la
C.V.F. et le V.E.M.S.(6,75); soit le V.E.M.S. (32,77); ou soit encore le
rapport de ces deux mesures (25,26,43). Souvent, comme mentionné
précédemment, on leur préfère d'autres tests mais dont le degré de
sophistication les rend peu utilisables dans un dépistage de masse.
11
C) EVALUATION CLINIQUE DE LA RESPIRATION
C-l) QUESTIONNAIRE:
Selon le dictionnaire "Petit Robert", Je questionnaire se définit
comme suit: "Série de questions méthodiquement posées en vue d'une en
quête" . Dans Je domaine de J a santé ou du dépistage des ma J adies, les
questions sont posées dans Je but de trouver des manifestations cJ iniques
de la maladie (signes et symptômes), et de préciser Je contexte dans
1 equeJ se manifestent ces signes et ces symptômes. Le questionnaire de
dépistage des maladies respiratoires Je plus fréquemment utilisé est
celui du British Medical Research Council (16). L'Organisation Mondiale
de la Santé suggère d'ailleurs que ce questionnaire soit utilisé comme
standard de référence, ce qui se fait en Europe ainsi qu'aux Etats-Unis,
par le National Heart and Lung Institute.
En épidémiologie, il est primordial d'avoir des méthodes d'investi
gation uniformes si l'on veut avoir des résultats comparables entre les
études. C'est ainsi que dans les années 50 Je comité de recherche du
British Medical Research Council sur la bronchite chronique commença à
mettre au point un questionnaire respiratoire qui fut publié pour la
première fois en 1960 et révisé en 1966 et 1976. Il faut souligner qu'au
début ce questionnaire fut créé pour vérifier l'hypothèse qui prévalait
alors, que la production de mucus conduisait à 1'obstruction des voies
respiratoires. Le but du comité était alors de détecter les premiers
stages de l'hypersécrétion de mucus (78). Le questionnaire fut adopté par
J'A.T.S. en 1968, tandis qu'en 1971, le National Heart and Lung Institute
en fait une version modifiée dans le but d'adapter son utilisation aux
Etats-Unis.
C-2) FACTEURS DE VARIABILITE:
Le questionnaire du British Medical Research Council avait à 1'ori
gine été développé pour l'étude des maladies respiratoires chroniques
non spécifiques mais il fut, et est encore, très largement utilisé dans
12
Le questionnaire est un instrument auquel on peut appliquer à peu
près les mêmes critiques que pour la spirométrie, en ce sens qu'il peut
lui aussi présenter des faiblesses quant à sa reproductibilité et sa
validité.
La reproductibilité du questionnaire du B.M.R.C. a été étudiée,
entre autres, par Fletcher 1959, Holland 1966, Van der Lende 1972 et
Samet en 1978 (78). Les questions relatives aux symptômes montraient une
constance de 80-90% sauf dans l'étude de Samet où elle n'était que de
70%. Dans cette dernière étude toutefois, on expliquait cette variation
par un changement d'attitude du syndicat des travailleurs 1 ors delà
deuxième administration du questionnaire. Pour les questions concernant
l'usage de la cigarette, la reproductibilité était beaucoup plus grande,
atteignant même 99% dans l'étude de Holland (80).
La validité d'un questionnaire, c'est-à-dire sa capacité de mesurer
ce qu'il est supposé mesurer, est une qualité indispensable. La valida
tion d'un questionnaire consiste à comparer les réponses obtenues avec
d'autres critères plus objectifs. Il est évident qu'un symptôme comme la
toux, par exemple, est difficilement évaluable à partir d'un paramètre
indépendant et c'est pourquoi la validation du questionnaire du B.M.R.C.
a été limitée aux questions portant sur l'expectoration, la dyspnée et
les antécédents de maladies respiratoires. Cependant, Samet (78) conclut
de l'examen de différentes études que seulement les questions relatives à
l'expectoration ont été validées adéquatement.
Un questionnaire, même quand il est reproductible et utilisé d'une
manière uniforme, peut souffrir de biais parfois assez importants pour en
réduire la validité.
Les principales sources d'erreur systématique 1 ors de l'utilisation
d'un questionnaire, sont attribuables soit à l'observateur, soit au mode
d'administration, soit à la saison où il est administré, soit aux modifi
j'étude des maladies respiratoires en milieu de travail (79).
13
cations qu'on y apporte ou bien encore à l'attitude du répondant. Samet a
révisé plusieurs études qui traitent de ce sujet (78) et conclut que
lorsqu'il est utilisé de façon adéquate, les biais reliés à 1 'obser
vateur, à la saison, au mode d'administration et aux modifications du
questionnaire peuvent être évités, tandis qu'il s'avère beaucoup plus
difficile de contrôler l'attitude du répondant.
Il est difficile d'évaluer la sensibilité du questionnaire car c'est
parfois la seule méthode diagnostique, comme c'est le cas pour la
bronchite chronique. Il en est de même quand les changements ne sont pas
spécifiques à des modifications anatomo-pathologiques bien caractérisés
comme c'est le cas pour la dyspnée qui peut accompagner aussi bien
l'atteinte cardiaque que l'atteinte pulmonaire. La sensibilité du
questionnaire est parfois évaluée en relation avec la spirométrie. Les
résultats des études sont toutefois contradictoires. Certains auteurs
estiment que le questionnaire permet d'identifier une maladie d'une
manière plus précoce (63,81-83), tandis que d'autres pensent le contraire
(25,35,43,55,66). Plusieurs études démontrent une bonne corrélation entre
ces deux instruments (6,33,36,66,68,75,78,81,83-89) tandis que pour
d'autres elle est faible sinon absente (26,31,79,90-94). Elle peut être
bonne pour un groupe de symptômes dans une étude, et pour un seul
symptôme dans une autre. Parfois même, le symptôme le plus étroitement
associé est différent d'une étude à l'autre.
Ces divergences sont reliées à la diversité méthodologique de ces
études, ou bien encore à la diversité des objectifs qu'elles poursuivent.
L'histoire naturelle de la maladie, fournit un autre dénominateur
commun à ces divergences, en suggérant que ces deux instruments pour
raient bien ne pas mesurer la même chose: par exemple, dans la bronchite
chronique simple, donc sans obstruction, les volumes pulmonaires sont
normaux alors que la symptomatologie est présente. Howard (55) a fait une
étude longitudinale pour voir l'évolution des symptômes respiratoires et
de la spirométrie chez des travailleurs et arrive à la même conclusion.
14
OBJECTIFS DE L'ETUDE
OBJECTIF GENERAL:
La présente étude a pour but de dé terminer s'il est possible de
prédire les résultats de la spirométrie à partir d'informations recueil
lies par questionnaire auprès de 1437 travail leurs d'une entreprise
minière (Mines Gaspé). Ces informations se rapportent à la symptomatolo
gie respiratoire et aux habitudes de vie (questionnaire du B.M.R.C.),
ainsi qu'au contexte environnemental (histoire professionnelle), c'est-à-
dire aux contaminants auxquels le travailleur est habituellement exposé
à son poste de travail.
OBJECTIFS SPECIFIQUES:
1) Décrire la population de travailleurs de Mines Gaspé ayant subi
une spirométrie selon:
-1'âge,
-la tail 1e,
-1'ancienneté dans 1'entreprise,
-les réponses obtenus à des questionnaires concernant:
-la symptomatologie respiratoire,
-les antécédents de maladies respiratoires
ou cardiaques,
-la consommation de tabac,
-1'exposition à des agents nocifs pour le
système respiratoire.
2) Identifier les variables les plus fortement associées aux
résultats de la spirométrie.
3) Etablir pour chacune des variables identifiées, la validité
relative (sensibilité et spécificité) et la validité prédictive
d'une spirométrie anormale.
16
METHODOLOGIE
MISE AU POINT
Les données utilisées dans la présente étude n'ont pas été
collectées par l'auteur et font partie de l'ensemble des données
recueillies par un groupe de recherche constitué de professionnels du
Département de Santé Communautaire de l'Hôtel-Dieu de Gaspé et du
Département de Médecine Sociale et Préventive de l'Université Laval lors
d'une étude clinique transversale réalisée d'août à novembre 1981 à
Murdochville en Gaspésie.
En plus d'avoir l'avantage de toucher un grand nombre d'individus,
les données nécessaires à la présente étude ont été jugées satisfaisantes
à cause de la méthodologie utilisée et du soin apporté à les recueillir,
comme le lecteur pourra en juger par lui-même en consultant les appen
dices A-l, A-2, A-3.
1) POPULATION ETUDIEE:
Le 31 août 1981, 1729 personnes travaillaient à la Société Mines
Gaspé de Murdochville. Cette société exploite un complexe industriel
consacré à l'extraction, au traitement et au raffinage du minerai de
cuivre.
Mis en service en 1956, le complexe est composé de cinq grands sec
teurs: l'extraction du minerai, la préparation de concentrés, le raffi
nage du concentré, les services techniques et d'ingénierie, les services
d'entretien et administratifs.
A 1 ' occasion de ]'étude clinique transversale réalisée par les
Départements de Santé Communautaire de l'Hôtel-Dieu de Gaspé et de Méde
cine Sociale et Préventive de l'Université Laval , l'histoire profession
nelle de tous les employés a été reconstituée à l'aide d'entrevues struc
turées faites sur les lieux de travail par des enquêteurs.
L'histoire professionnelle a par la suite été confrontée à une grille
des postes de travail identifiant les contaminants habituellement déce
lés au poste de travail. Cette gril 1e a été réalisée à 1 a suite d'une
étude d'hygiène industriel 1e de tout le complexe minier.
C'est à la suite de cette confrontation qu'on choisissait les examens
qu'il convenait d'administrer aux travailleurs. Toute exposition à des
gaz irritants ou asphyxiants, ou encore à des poussières, rendait
éligible à l'examen du système respiratoire.
Cet examen comprenait quatre éléments: un examen par questionnaire,
un examen clinique, un examen radiologique et un examen spirométrique.
La population de 1 a présente étude est composée de tous les employés
de sexe masculin qui ont subi des épreuves de fonction pulmonaire (spiro
mé trie) et qui ont répondu aux questionnaires sur les maladies respira
toires et sur l'histoire professionnelle.
18
2) VARIABLES:
N.B. Lorsque la variable n'est pas définie ici, c'est parce que la
définition est la même que celle utilisée lors de l'étude d'où
proviennent les données et on pourra la retrouver à l'appendice A-2.
a) AGE
b) TAILLE
c) ANCIENNETE DANS L'ENTREPRISE
d) PROBLEMES RESPIRATOIRES
Les problèmes respiratoires étudiés sont la toux chronique,la
bronchite chronique avec ou sans surinfection, la dyspnée, les
sifflements (wheezing), et les étouffements.
e) ANTECEDENTS DE MALADIES RESPIRATOIRES OU CARDIAQUES
Les antécédents retenus sont : accidents ou opérations
touchant la cage thoracique, la bronchite, la pneumonie, la
pleurisie, la tuberculose, l'asthme, le rhume des foins, les
maladies cardiaques en général , et une dernière catégorie
intitulée autres maladies respiratoires.
f) CONSOMMATION DE TABAC
g) EXPOSITION
Le but du bilan de santé des employés de Mines Gaspé réalisé
en 1981 était de mettre sur pied un programme de surveillance de
la santé des travailleurs exposés. Ainsi par définition un
travailleur devait être défini comme étant exposé pour y partici
per.
19
h) EPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE
Les paramètres étudiés sont la Capacité Vitale Forcée (CVF),
le Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS), et le rapport de ces
deux paramètres (VEMS/CVF).
Dans la présente étude, les valeurs de référence utilisées
pour juger de la normalité des valeurs observées ont été calculées
à partir des droites de régression mises au point par Knudson en
1982 (57). Le 5ième percentile a été choisi comme valeur limite de
la normale. Ainsi une valeur observée en bas du 5ième percentile
de la valeur prédite est considérée comme anormale. De plus, une
spirométrie a été considérée anormale lorsque l'un ou l'autre des
paramètres étudiés (CVF,VEMS,VEMC/CVF) était anormal.
3) CUEILLETTE DE DONNEES ET INSTRUMENTS
Tel que déjà mentionné, la cueillette des données a été réalisée en
1981 dans le cadre d'une autre étude (appendice A-3).
L'histoire professionnelle de chaque travailleur a été reconstituée
à l'aide d'un questionnaire spécifique (appendice B) et l'information sur
la symptomatologie respiratoire, les antécédents médicaux et le tabagisme
a été recueillie avec le questionnaire du British Medical Research
Council (B.M.R.C.) (appendice C).
4) TRAITEMENTS DES DONNEES:
Le traitement des données recueillies par questionnaires a été fait
au Centre de Traitement de l'Information (C.T.I.) de l'Université Laval.
Les résultats de la spirométrie avaient été colligés sur disquette par le
pneumologue à l'aide d'un micro-ordinateur Radio Shack modèle I puis
retransmises par la suite au C.T.I.
20
5) ANALYSE DES RESULTATS:
Pour déterminer 1 es variables qui permettraient d'identifier dans la
population de travailleurs ceux susceptibles d'avoir une spirométrie
anormale, l'analyse discriminante semblait une méthode de choix que l'on
a dû abandonner en raison du trop grand nombre de variables dichotomi
ques .
L'étude de l'association entre les informations obtenues par ques
tionnaire et par la spirométrie a donc été réalisée avec la méthode du
risque relatif, pour lequel on a calculé l'intervalle de confiance à 95%.
Le risque relatif est habituellement utilisé dans les études de cohorte
mais il est aussi une bonne mesure d'association dans les études
transversales et correspond à ce que Kleinbaum et al. (103) définissent
comme le «prevalence ratio».
Après avoir identifié avec cette méthode les variables associées à
une spirométrie anormale, de nouveaux tableaux de contingence ont été
réalisés à l'aide du programme "Statistical Package for Social Science"
(S.P.S.S.) de manière à pouvoir tenir compte des variables telle que
l'âge et le tabagisme pour identifier parmi ces différentes variables,
celles qui séparent le mieux les individus ayant une spirométrie normale
de ceux ayant une spirométrie anormale. Pour l'étude des différences
entre les groupes le Test de Z est utilisé afin de connaître la signifi
cation statistique de ces différences.
On a ensuite estimé la sensibilité, la spécificité et la valeur
prédictive des variables retenues.
21
RESULTATS
I - DESCRIPTION GENERALE DES TRAVAILLEURS
La Société Mines Gaspé employait 1729 travailleurs au 31 août 1981;
150 ont été jugés non exposés à des agents nocifs en raison de leur
emploi, la plupart faisant partie de 1'administration.
Parmi les 1579 travailleurs exposés, 19 étaient de sexe féminin et
sont exclues de la présente étude. Des 1560 restant, 1437 (92,1%) ont
subi une spirométrie.
Le tableau 1 donne une vue d'ensemble des travailleurs ayant subi
une spirométrie et répondu aux questionnaires portant sur 1'histoire
professionnelle et les problèmes respiratoires. Ce tableau montre qu'il
s'agit d'une population à la fois jeune et stable au service de
l'entreprise, 1 'ancienneté moyenne de la main-d'oeuvre dépassant 9 ans.
Au moment de l'étude faite en 1981, ces employés occupaient en moyenne
leur poste depuis plus de 5 ans.
TABLEAU 1 - DESCRIPTION DES TRAVAILLEURS DE SEXE MASCULIN DE MINES GASPE
AYANT SUBI UNE SPIROMETRIE
VARIABLES MOYENNE ECART-TYPE
Age (N=1436) 35,48 11,83
Taille
Nbre mois à
(N=1437) 171,23 6,23
Mines Gaspé
Nbre mois
(N=1414) 116,36 95,68
emploi actuel (N=1408) 62,83 61,03
Le tableau 2 répartit les travailleurs selon l'âge et démontre que
près de 60% des travailleurs sont plus jeunes que l'âge moyen.
TABLEAU 2 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'AGE
AGE Nbre travailleurs %
35 ans et moins 847 59,0
Plus de 35 ans 589 41,0
TOTAL 1436 100,0
Le tableau 3 permet d'observer que l'ancienneté à la mine est forte
ment dispersée. Près de 30% des travailleurs sont à l'emploi de la mine
depuis plus de 9 ans alors que 27,7% sont là depuis 4 ans et moins.
TABLEAU 3 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'ANCIENNETE A LA MINE
ANCIENNETE Nbre travailleurs %
1 -48 mois 391 27,7
49-96 mois 354 25,0
97 et plus 669 47,3
TOTAL 1414 100,0
Cette population de travailleurs compte un fort contingent de
fumeurs: 59,1% des travailleurs étaient fumeurs au moment de l'étude et
seulement 17,9% étaient des non-fumeurs (Tableau 4). De plus, on retrouve
autant de très gros fumeurs (20 paquets-année et pi us) que de non-
fumeurs. Les ex-fumeurs forment aussi un groupe important et comme il
convient de les regrouper avec les fumeurs quand il faut contrôler pour
la confondance due au tabac, fumeurs et ex-fumeurs comptent pour 82,1% de
la population comprise dans la présente étude.
23
TABLEAU 4 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'AGE ET LA CONSOMMATION
DE TABAC
TABAGISME 35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS TOTAL
Nbre Nbre Nbre %
Non-fumeurs 193 61 254 17,9
Ex-fumeurs 121 205 326 23,0
Fumeurs < 10 p.a.* 298 26 324 22,9
de 10-19 p.a. 187 58 245 17,3
cigarettes 20 p.a. et + 33 229 262 18,5
Fumeurs pipe-cigare 4 2 6 0,4
TOTAL 836 (59,0%) 581 (41,0%) 1417 100,0
*p.a.= paquet-année
Le tableau 4 montre aussi que chez les travailleurs âgés de 35 ans
et moins, la proportion de fumeurs habituels est à 62,4%, plus élevée que
chez les travailleurs âgés de plus de 35 ans (54,2%). Par contre, on
constate que chez les fumeurs de 35 ans et moins, 57,1% (298/522) sont
des fumeurs de moins de 10 p.a. alors que 72,7% (229/315) des fumeurs de
plus de 35 ans sont de très gros fumeurs, soit 20 p.a. et plus.
La mesure "paquet-année" peut refléter une consommation forte comme
cela serait le cas par exemple pour un individu qui fumerait 4 paquets
de cigarettes par jour depuis 5 ans, ce qui donne une exposition cumulée
égale à 20 p.a.; ou bien elle est le reflet d'une consommation moins
marquée mais dont la durée est plus longue (par exemple, 1 pqt/jr depuis
20 ans= 20 p.a.). Par conséquent cette mesure d'exposition est fortement
liée avec l'âge. Il est donc naturel que la proportion gros-fumeurs (20
p.a. et +) soit plus élevée chez les travailleurs de plus de 35 ans.
Le tableau 5 donne la pré valence des problèmes respiratoires des
travailleurs ayant subi une spirométrie et répondu au questionnaire
portant sur les symptômes et les antécédents. Pour chaque problème, la
proportion de travailleurs ayant répondu par l'affirmative est élevée.
24
TABLEAU 5 - PREVALENCE (S) DES PROBLEMES RESPIRATOIRES DES TRAVAILLEURS
SELON L'AGE
PROBLEME
RESPIRATOIRE 35 ANS
%
AGE
ET MOINS
(n/N)
PLUS
%
DE 35 ANS
(n/N)
TOTAL
%
Toux Chronique 16,1 (134/834) 18,2 (105/576) 17,0
Bronchite Chron.(BC) 18,6 (156/837) 17,5 (101/578) 18,2
BC + Surinfection 11,2 ( 94/841) 12,2 ( 71/580) 11,6
Dyspnée (II—III—IV) 26,6 (224/842) 42,8 (248/580) 33,2
Sifflements 24,3 (204/838) 31,3 (182/582) 27,2
Crise d'Etouffement 4,5 ( 38/841) 3,3 ( 19/580) 4,0
Antécédent cardio-
respiratoire (Antéc)
21,6 (181/838) 33,4 (194/580) 26,4
La pré valence des problèmes respiratoires des deux groupes d'âge est
comparable sauf pour la dyspnée, les sifflements et les antécédents qui
sont significativement (p< 0,002) plus fréquents chez les plus de 35 ans.
L'exposition au tabac, mise en relation avec la symptomatologie
démontre clairement que de façon générale la présence de problèmes
respiratoires augmente avec l'augmentation de 11 exposition au tabac
(Tableau 6). Les fumeurs de pipe et de cigare ont été exclus parce que
trop peu nombreux. La dyspnée et la présence d'antécédents font toutefois
exception. La dyspnée est plus fréquente chez les ex-fumeurs (30,5%) que
chez les fumeurs de <10 p.a. (25,8%). Ceci peut s'expliquer par le fait
que chez les ex-fumeurs c'est 1 'apparition des problèmes qui suscite
l'abandon de l'habitude tabagique. Le fait que les ex-fumeurs présentent
plus fréquemment d'antécédents que toutes les catégories de fumeurs de
cigarette vient aussi appuyer cette observation. De plus les symptômes
tels que toux et expectoration disparaissent souvent quand cesse la
consommation du tabac mais il n'en est pas toujours de même d'une maladie
pulmonaire bien installée provoquant de la dyspnée.
25
TABLEAU 6 - PREVALENCE (S) DES PROBLEMES RESPIRATOIRES DES TRAVAILLEURS
SELON LEUR CONSOMMATION DE TABAC
PROBLEME
RESPIRATOIRE
NON-
FUMEURS
EX
FUMEURS <10
FUMEURS
10-19 20 +
TOTAL
%
Toux Chronique 2,8 5,6 17,4 25,6 37,2 17,0
Bronchite Chron. 6,7 9,5 18,9 25,9 32,4 18,2
BC+ Surinfection 7,1 6,4 13,6 14,7 17,6 11,7
Dyspnée 20,6 30,5 25,8 37,6 54,0 33,2
Sifflements 9,9 16,3 30,2 36,9 45,4 27,3
Cr.d'Etouffement 2,8 2,8 5,8 5,7 3,1 4,0
Antéc.card-resp. 17,3 27,0 25,2 25,3 25,7 26,4
Partout ai] 1 eurs ce sont ] es fumeurs de 20 p.a. et plus qui déc ] a-
rent le plus fréquemment des problèmes sauf pour la crise d'étouffement.
Ceci peut être dû à trois facteurs: soit que les gros fumeurs présen
taient trop de crises d'étouffements pour garder leur emploi et l'ont en
conséquence quitté; soit que les gros fumeurs sont plus résistants à cet
effet de la cigarette; soit que les crises d'étouffement ne sont pas
reliées à la cigarette. Le tableau 5 montrait aussi que les crises
d'étouffement sont plus fréquentes chez les travailleurs âgés de 35 ans
et moins, ce groupe connaissant une moins grande exposition cumulative au
tabac. Ce groupe compte plus d'asthmatiques (10 vs 5), mais la proportion
plus grande d'individus présentant des crises d'étouffements demeure même
si on exclut ces derniers.
Le tableau 7 montre que les antécédents les plus fréquemment
mentionnés par les travailleurs sont la bronchite (8,5%) et la pneumonie
(7,6%). Ils sont rapportés par 6,9% et 6,0% des travailleurs de 35 ans et
moins alors que ces proportions sont un peu plus élevées chez les plus de
35 ans, 10,7% et 10,0%. La différence entre les deux groupes n'est
significative que pour la pneumonie, la pleurisie et pour les maladies
cardiaques, les plus de 35 ans étant les plus affectés.
26
TABLEAU 7 - PREVALENCE (S) D'AU MOINS UN ANTECEDENT RESPIRATOIRE SELON
L'AGE DES TRAVAILLEURS
ANTECEDENT AGE TOTAL
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS %
Aucun 78,4 66,6 73,6
Accident ou opération 2,3 3,8 2,9
Bronchite 6,9 10,7 8,5
Pneumonie 6,0 10,0 ** 7,6
Pleurisie 0,7 3,3 ** 1,8
Tuberculose 0,6 0,7 0,6
Asthme 1,2 0,9 1,1
Autre Maladie Pulmonaire 0,5 0,9 0,6
Maladie Cardiaque 0,5 1,7 * 1,0
Rhume des foins 3,0 1,6 2,4
TOTAL 100% (838) 100% (580) 100% (1418)
* p < 0,05; ** p < 0,01 (Test de Z)
La bronchite et ]a pneumonie sont rapportées plus souvent par les
gros fumeurs (20 p.a. +) et par les ex-fumeurs (données n'apparaissant
dans le tableau). La bronchite se retrouve chez 13,8% des gros-fumeurs et
chez 8,7% des ex-fumeurs comparativement à 5,1% pour les non-fumeurs et
7,4% pour les fumeurs de 1-19 p.a. regroupés. Pour la pneumonie ces
pourcentages sont de 10,0% et 9,0% pour les gros et ex-fumeurs et de 3,9%
et 7,4% pour les non-fumeurs et les fumeurs de 1-19 p.a.
Par définition les travailleurs de la présente étude sont exposés à
différentes concentrations de contaminants présents dans leur milieu de
travail ; on trouvera à l'appendice Die nombre de travailleurs exposés à
plus de la moitié de la concentration maximale permise selon le
contaminant.
27
II - DESCRIPTION DES TRAVAILLEURS SELON LES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE
ET MESURES D'ASSOCIATION ENTRE LA SPIROMETRIE ET LES PROBLEMES
RESPIRATOIRES
Le tableau 8 montre Je nombre de travailleurs dont le résultat de la
spirométrie est anormal, c'est-à-dire, dont l'un ou plusieurs des paramè
tres étudiés (CVF, VEMS, VEMS/CVF) est anormal. La proportion de travail
leurs présentant une spirométrie anormale (17,3%) est très élevée pour
une population présumée en bonne santé, puisque près d'un travailleur sur
cinq présente une ou plusieurs anomalies.
TABLEAU 8 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON LE RESULTAT GLOBAL DE LA
SPIROMETRIE
SPIROMETRIE Nbre travailleurs %
Normale 1189 82,7
Anormale * 248 17,3
TOTAL 1437 100,0
*11 suffit que l'un ou l'autre des trois paramètres
soit anormal (CVF,VEMS,VEMS/CVF).
On a observé une capacité vitale forcée anormale chez 2,3% des
travailleurs, un volume expiratoire maximal seconde anormal chez 7,4%,
tandis que l'anomalie la plus fréquente, le rapport VEMS/CVF, se retrouve
chez 13,6% des travailleurs. Ce qui montre que l'anomalie la plus
fréquemment observée chez les travailleurs de Mines Gaspé est une
manifestation d'obstruction.
Le tableau 9 présente la valeur moyenne et l'écart-type des trois
fonctions pulmonaires étudiées chez les 1437 travailleurs.
28
TABLEAU 9 - VALEURS MOYENNES ET ECARTS-TYPES DES DIFFERENTES FONCTIONS
PULMONAIRES ETUDIEES CHEZ LES TRAVAILLEURS DE MINES GASPE
EPREUVE DE ECART-
FONCTION MOYENNE TYPE
PULMONAIRE
C.V.F. 4,714 L* 0,760
V.E.M.S. 3,784 L* 0,726
VEMS/CVF 80,13% 7,98
*L= Litre
La suite de ce chapitre étudie la relation entre les problèmes
respiratoires rapportés par questionnaire et les résultats de la spiromé-
trie en utilisant le risque relatif comme mesure d'association.
Comme le montre le tableau 10, le risque de présenter une spiromé-
trie anormale est plus grand quand au moins un problème (toux chronique,
bronchite chronique, bronchite et surinfection, dyspnée, sifflements,
étouffements) est présent.
TABLEAU 10 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON LA
PRESENCE D'AU MOINS UN PROBLEME RESPIRATOIRE
SPIROMETRIE PROBLEME RESPIRATOIRE TOTAL
AUCUN AU MOINS UN N %
normale 798 391 1189 82,7
anormale 122 126 248 17,3
TOTAL 920 (64,0%) 517 (36,0) 1437 100,0
RR = 1,84
IC 95% = 1,47-2,30
29
Le tab]eau 11 montre qu'l] n'y a pas d'augmentation du risque de
présenter une spirométrie anormale quand on ajoute la présence ou non
d'antécédent de maladie respiratoire ou cardiaque à la variable "présence
ou non d'un problème respiratoire".
TABLEAU 11 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIRONETRIE SELON LE
PRESENCE D'AU MOINS UN PROBLEME RESPIRATOIRE OU UN
ANTECEDENT
SPIROMETRIE PROBLEME RESPIRATOIRE OU ANTECEDENT TOTAL
AUCUN AU MOINS UN N %
normale 516 673 1189 82,7
anormale 68 180 248 17,3
TOTAL 584 (40,6) 853 (59,4) 1437 100,0
RR = 1,81
IC 95% = 1,40-2,35
valeur du risque relatif passe de 1,84 à 1,81 suggérant à
première vue qu'il n'y a pas d'association entre la présence d'antécé
dents et une spirométrie anormale ou du moins qu'elle n'est pas suffisam
ment différente pour augmenter le risque relatif. Mais comme le démontre
le tableau 12, étudiant l'association entre la présence ou non d'antécé
dent et les résultats de la spirométrie, cette diminution de la valeur du
risque relatif est plutôt due à un phénomène de dilution, car le risque
de présenter une spirométrie anormale, quoique moindre, existe aussi pour
les travailleurs présentant au moins un antécédent (RR= 1,47).
Dans le tableau 12, le risque relatif est aussi calculé pour chaque
problème: on voit que le risque de présenter une spirométrie anormale est
significativement plus élevé pour chacun des problèmes sauf pour la crise
d'étouffement.
30
TABLEAU 12 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE ET RISQUE
RELATIF SELON LE PROBLEME RESPIRATOIRE
PROBLEME RESPIRATOIRE SPIROMETRIE RISQUE INT.CONE (IC)
NORMALE ANORMALE RELATIF 95%
Toux + 168 71
chronique 999 173 2,01 1,59-2,56
Bronchite + 190 67
chronique - 982 177 1,71 1,33-2,18
Br.chron. + 120 45
surinfect. - 1057 200 1,71 1,30-2,27
Dyspnée + 367 105
(II-III-IV)- 810 141 1,50 1,20-1,88
Siffle- + 274 112
ments 900 135 2,22 1,78-2,78
Etouffe- + 43 14
ments 1135 230 1,46 0,91-2,33
Antécédent + 290 85
card-resp. - 883 161 1,47 1,16-1,86
Le tabac s'avère aussi être un facteur important de spirométrie
anormale. Parmi les fumeurs et les ex-fumeurs, le risque de présenter une
spirométrie anormale est 2,3 fois plus élevé que parmi des non-fumeurs
( tab] eau 13).
31
TABLEAU 13 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON LE STATUT
DE FUMEUR
SPIROMETRIE STATUT DE FUMEUR TOTAL
NON- FUMEURS+
FUMEURS EX-FUMEURS N %
normale 233 940 1173 82,7
anormale 21 224 245 17,3
TOTAL 254 (17,9) 1164 (82,1) 1418 100,0
RR = 2,33
IC 95% = 1,52-3,56
L'étude plus détaillée de l'exposition au tabac (tableau 14), montre
que le risque de présenter une spirométrie anormale augmente avec l'expo
sition mesurée en paquets-années. Ce risque est 4 1/2 fois celui des non-
fumeurs chez les fumeurs de la catégorie 20 p.a. +. La valeur élevée du
risque relatif retrouvée chez les ex-fumeurs démontre que le risque de
ces derniers s'apparente à celui des fumeurs plutôt qu'à celui des non-
fumeurs .
TABLEAU 14 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE (RSA) SELON LE
STATUT DETAILLE DE FUMEURS
CONSOMMATION RISQUE INT.CONE
TABAGIQUE RELATIF 95%
Non-fumeurs 1,00 —
Ex-fumeurs 2,19 1,37-3,50
Fumeurs < 10 p.a. 1,23 0,73-2,07
de 10-19 p.a. 1,88 1,13-3,10
cigarettes 20 + p.a. 4,34 2,79-6,74
32
L'âge fait aussi varier Je risque relatif (tableau 15), car il est
intimement lié à la mesure de 1'exposition totale au tabac. Cette
manière de définir 1 ' exposition entraîne donc une représentation plus
importante des plus âgés dans Je groupe connaissant la plus grande expo
sition à ce contaminant. Ainsi le risque plus élevé (2,96) pour les gens
au-dessus de 35 ans est en relation avec le fait que c'est dans ce groupe
qu'on retrouve les plus exposés au tabac. En effet tel qu'on le voyait
au tableau 4, 39,4% (229/581) des >35 ans sont des gens très exposés (20
+ p.a.) alors que seulement 3,9% (33/836) des 35 ans et moins sont dans
cette classe d'exposition. De plus, l'âge est une variable associée non
seulement à la durée d'exposition au tabac mais aussi à la durée d'expo
sition aux divers agents aggresseurs du milieu de travail.
TABLEAU 15 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROHETRIE SELON L'AGE
SPIROHETRIE AGE TOTAL
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS N %
normale 766 422 1188 82,7
anormale 81 167 248 17,3
TOTAL 847 (59,0) 589 (41,0) 1436 100,0
RR > 35 ANS = 2,96
IC 95% = 2,32-3,78
L'ancienneté à l'emploi de la mine est une autre variable fortement
reliée avec l'âge et par conséquent avec la durée d'exposition totale au
tabac et aux autres contaminants du milieu de travail. Ici on compare
l'ancienneté de plus de 8 ans à celle de 4 ans et moins (Tableau 16).
33
TABLEAU 16 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON
L'ANCIENNETE A LA MINE (97 MOIS ET PLUS PAR RAPPORT A 48
MOIS ET MOINS)
SPIROMETRIE ANCIENNETE A LA MINE TOTAL
1-48 MOIS 49--96 MOIS 97 MOIS ET + N
normal e 344 311 519 1174
anormale 47 43 150 240
TOTAL 391 354 669 1414
RR = 1,87
IC 95% = 1,38-2 ,53
Les maladies antérieures influencent peu la valeur du risque relatif
quand on les étudie individuellement comme on pourra le constater à
1 'appendice E. Seule la bronchite chronique semble augmenter le risque
de présenter une spirométrie anormale (RSA). Le tableau 17 illustre la
variation du risque de présenter une spirométrie anormale selon l'âge et
le nombre d'antécédents. Comme le risque de ceux qui n'ont qu'un antécé
dent comprend 1,00 dans son intervalle de confiance, l'élévation du
risque ne persiste que pour les catégories de travailleurs ayant deux et
trois antécédents.
TABLEAU 17 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE SUIVANT LE
NOMBRE D'ANTECEDENTS SELON L'AGE
AGE NOMBRE D'ANTE CEDENTS
UN DEUX TROIS
35 ans et moins 1,44 2,37 2,49
(int.conf.95%) (0,91-2,27) (1,27-4,40) (1,41-4,40)
Plus de 35 ans 1,20 1,76 1,48
(int.conf.95%) (0,92-1,56) (1,32-2,36) (1,10-2,04)
TOTAL 1,47 2,36 2,04
(1,16-1,86) (1,80-3,09) (1,53-2,72)
34
Dans l'ensemble, le risque d'avoir une spirométrie anormale est plus
grand pour les individus âgés de 35 ans et moins et qui ont 2 et 3
antécédents.
Les deux tableaux suivants reprennent l'étude des variations du
risque de présenter une spirométrie anormale selon que le travailleur
présente un problème respiratoire, en contrôlant d'abord pour l'âge
(Tableau 18), puis pour le tabagisme et l'âge (tableau 19). Ces données
ne retiennent que les fumeurs de cigarette et les ex-fumeurs.
Le tableau 18 montre que la valeur des risques de spirométrie anor
male demeure élevée lorsqu'on ne contrôle que pour l'âge, sauf pour la
dyspnée et les antécédents où le risque disparaît.
TABLEAU 18 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE, SELON LE
PROBLEME RESPIRATOIRE, EN CONTROLANT POUR L'AGE
PROBLEME AGE
RESPIRATOIRE * 35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS
RSA IC 95% RSA IC 95%
Toux Chronique 2,11 1,35-3,30 1,86 1,43-2,41
Bronchite Chronique(BC) 2,22 1,45-3,42 1,52 1,15-2,04
BC + Surinfection 1,99 1,20-3,29 1,53 1,12-2,09
Sifflement 2,49 1,65-3,74 1,86 1,45-2,38
* problème dont le risque est significatif seulement.
Lorsqu'on contrôle pour l'âge et le tabagisme, la valeur du risque
de spirométrie anormale s'amenuise pour la majorité des problèmes, dans
toutes les catégories sauf celle des ex-fumeurs de plus de 35 ans, chez
qui l'atteinte est encore plus marquée, ce qui tend à appuyer l'hypothèse
selon laquelle leur abandon du tabac est fortement lié à la symptomatolo
gie. Le seul problème qui se montre plus résistant à ces différentes
analyses est la présence de sifflements. Ce problème dépend moins de
l'âge que de la consommation du tabac et reste en relation presque
constante avec une spirométrie anormale.
35
TABLEAU 19 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE, SELON LE
PROBLEME RESPIRATOIRE, EN CONTROLANT POUR L'AGE ET LE
TABAGISME (NON-FUMEUR, RISQUE RELATIF: 1,00)
PROBLEME AGE
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS
Ex-F • F U M E U R 5 * Ex-F. F U M E U R S
10-19 20+ 10-19 20+
TC — — 2,35 — 1,70
(1,19-4,63) (1,22-2,37)
BC — — ™ — — 2,27 — —
(1,27-4,04)
BC+S —- 3,06 — 2,28 — —
(1 ,46-6,41) (1,41-4,72)
5 5,78 — —™ 14,0 2,13 — 1,58
(1 ,89-17 ,62) (1, 981—98, 8) (1,30-3,51) (1,11-2,24)
Cd'E — — -— — -— 3,14
(1,68-5,88)
* Les fumeurs de < 10 p.a. ont é té exc1 us, ne pré seîntant pas de risque
pl us élevéi par rapport aux non-fumeurs.
(TC = T oux Chronique; BC : Bronchite Chronique ; BC+S = Bronchite
Chronique avec Surinfection; S = Sifflements; Cd'E = Crise d'Etouffement)
III - VALIDITE DE DIFFERENTES VARIABLES UTILISEES POUR IDENTIFIER LES
SOUS-GROUPES A EXAMINER
1) AGE
L'âge et le tabagisme sont des variables importantes pour le calcul
du risque de présenter une spirométrie anormale. Le tableau 20 montre les
variations avec l'âge de la valeur du risque relatif et donne la sensibi
lité (sens.), la spécificité (spéc.) et la valeur prédictive positive de
cet indice (Vp+) quand il est utilisé comme critère de sélection (test de
dépistage) pour déterminer les individus les plus susceptibles d'avoir
une spirométrie anormale.
36
TABLEAU 20 - VARIATIONS DU RISQUE DE SPIROMETRIE ANORMALE, DE LA
SENSIBILITE, DE LA SPECIFICITE ET DE LA VALEUR PREDICTIVE
POSITIVE POUR DIVERS GROUPE D'AGE
AGE SPIROMETRIE RSA* SENS. SPEC. VP +
anorm. norm. (IC 95%)
>30 186 601
ans 2,52 75,9% 48,7% 23,6%
(1,92-3,32) (186/245) (571/1172) (186/787)
<30 59 571
ans
>35 165 416
ans 2,97 67,4% 64,5% 28,4%
(2,32-3,79) (165/245) (756/1172) (165/581)
135 80 756
ans
>40 140 320
ans 2,77 57,1% 72,7% 30,4%
(2,21-3,48) (140/245) (852/1172) (140/460)
140 105 852
ans
* individus pour qui 11 information "âge et tabagisme" est disponible.
C'est lorsque le groupe est subdivisé par l'âge de 35 ans que l'on
obtient la plus forte concentration de spirométries anormales tel que le
démontre le risque relatif à 2,97. Et c'est dans le groupe d'âge de moins
de 30 ans que la sensibilité a la plus forte valeur, à 75,9%. Pour la
spécificité et la Vp +, les plus grandes valeurs sont observées dans le
groupe > 40 ans.
Lorsqu'on utilise un test plus sensible et moins spécifique, on
s'expose à faire de nombreux examens inutilement. Si par contre on uti
37
lise un test plus spécifique et moins sensible, on fera alors beaucoup
moins d'examens mais beaucoup de gens avec une spirométrie anormale
échapperont à la détection (faux négatifs). Dans la présente étude, le
groupe > 35 ans présente le meilleur compromis entre les deux options.
La faiblesse de la valeur prédictive positive ne prête pas à consé
quence sérieuse pour le travailleur à qui l'examen est proposé en raison
de son âge. La spirométrie n'est pas un examen pénible et ne conduit pas
nécessairement à un traitement, quand son résultat est anormal. La
principale conséquence est d'ordre économique, puisque les résultats
faussement positifs ne manqueront pas de survenir en grand nombre
(p = 1 - 28.4% = 71.6%).
2) AGE ET TABAGISME
Le tableau 21 présente les résultats des seuls travailleurs âgés de
plus de 35 ans regroupés selon leurs habitudes tabagiques. Les fumeurs et
les ex-fumeurs sont regroupés ensemble.
TABLEAU 21 - SENSIBILITE, SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU
CRITERE "FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS"
SPIROMETRIE T A B A G I SME
N-FUMEURS F+EX-FUMEURS N-F+EX-F+FUMEURS TOTAL
>35 ANS >35 ANS <35 ANS N
Anormale 11 154 80 245
Normale 50 366 756 1172
TOTAL 61 520 836 1417
SENSIBILITE: 154/245= 62,9%
SPECIFICITE: 806/1172= 68,8%
VALEUR PREDICTIVE + = 154/520= 29,6%
38
En utilisant la seule consommation tabagique des travailleurs âgés
de plus de 35 ans , on fera 520 spirométries au lieu de 581 comme c'est
le cas quand on recourt à l'âge pour définir les personnes à surveiller.
Parmi ces 520 personnes, 154 auront un résultat anormal au lieu de 165,
la sensibilité baisse à 62,9% et la spécificité augmente à 68,8%. La
valeur prédictive augmentera elle aussi, à 29,6%.
Ces gains sont intéressants pour un programme de dépistage, mais ils
sont obtenus aux dépens de la sensibilité. Et un test dont la sensibili
té est près de 60% n'est habituellement pas attrayant pour le dépistage.
3) AGE, TABAGISME ET SIFFLEMENTS
Au tableau 18 on a vu que la présence de sifflements était le seul
problème dont l'association avec une spirométrie anormale persistait, une
fois contrôlée l'action confondante de l'âge et du tabac. Le tableau 22
montre les effets sur la sensibilité, la spécificité et la valeur
prédictive positive, de l'addition à l'analyse, des travailleurs âgés de
35 ans et moins, qui présentent des sifflements et fument la cigarette.
39
TABLEAU 22 - SENSIBILITE, SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU
CRITERE "FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS" QUAND ON LUI AJOUTE
•FUMEURS DE 35 ANS ET MOINS AVEC SIFFLEMENTS"
CRITERE SPIROMETRIE
ANORMALE NORMALE TOTAL
FUMEURS > 35 ANS 154 366
701
FUMEURS 1 35 ANS
+ SIFFLEMENTS
32 149
Sous-TOTAL 186 515
NON-FUMEURS > 35 ANS 11 50
716
AUTRES TRAVAILLEURS
DE 35 ANS ET MOINS
48 607
Sous-TOTAL 59 657
TOTAL 245 1172 1417
SENSIBILITE: 186/245= 75,9%
SPECIFICITE: 657/1172= 56,1%
VALEUR PREDICTIVE + = 186/701= 26,5%
La valeur de la sensibilité devient égale à celle obtenue dans le
groupe des >30 ans (tableau 20), tandis que la spécificité et la valeur
prédictive positive sont toutes les deux augmentées . On fait aussi 86
examens de moins. Ceci signifie qu'en demandant la spirométrie aux seuls
fumeurs âgés de plus de 35 ans et aux fumeurs de 35 ans et moins qui
présentent des sifflements, on identifie près de 76% de tous les travail
leurs dont la spirométrie est anormale; et ceci, en examinant moins de la
moitié des personnes qui étaient éligibles à l'examen spirométrique.
40
DISCUSSION
La présente étude, réalisée sur les données collectées dans le cadre
d'une étude transversale de travailleurs d'une mine de cuivre, avait pour
but de dé terminer s'il est possible de prédire le résultat, en terme
d'épreuve normale ou anormale, des épreuves de fonction respiratoire, à
partir d'informations sur l'histoire professionnelle et les problèmes
respiratoires des travailleurs.
Les données étudiées ici ne concernent que la spirométrie, le ques
tionnaire respiratoire (adaptation du British Medical Research Council),
et le questionnaire sur l'histoire professionnelle. La méthodologie uti
lisée 1 ors de l'étude faite en 1981 et décrite dans les appendices A-l,
A-2-, A-3, montre que les instruments de collecte ont été utilisés avec
toute la rigueur scientifique et le soin nécessaire pour justifier l'uti
lisation des données dans la présente étude.
Le questionnaire sur l'histoire professionnelle a été de peu d'uti
lité dû à l'absence de groupe témoin. On a quand même essayé de mettre en
évidence une association entre les contaminants présents dans le milieu
de travail et la spirométrie. Comme par définition tous les travailleurs
participant à l'étude étaient exposés, la comparaison a été faite entre
les travailleurs exposés à une concentration plus grande ou égale à la
moitié de la concentration maximale permise (J> 1/2 CMP) selon le
"Règlement relatif à la qualité du milieu de travail" publié en 1980 par
le gouvernement du Québec (Appendice F), et les autres travailleurs moins
exposés. Ce niveau de 2 1/2 CMP est basé sur la notion de "niveau
d'intervention" utilisé par le National Institute for Occupational Safety
and Health (NI05H) et 1'Occupational Safety and Health Administration
(OSHA) des Etats-Unis (97). Ce niveau est celui auquel une intervention
doit être entreprise pour diminuer la concentration du contaminant afin
de protéger la santé des travailleurs.
Le groupe témoin étant constitué de travailleurs exposés à des
concentrations faibles et même pouvant déjà l'avoir été plus fortement,
il était évident pour nous que l'absence d'association ne pouvait permet
tre de conclure à l'inocuité des contaminants, alors que s'il y avait eu
un risque relatif significatif, il aurait été sous-estimé montrant ainsi
une association en réalité encore plus forte. Aucun contaminant ne s'est
montré associé avec une spirométrie anormale par cette méthode et c'est
pourquoi les résultats présentés portaient principalement sur le
questionnaire des problèmes respiratoires.
La proportion de travailleurs présentant des problèmes respiratoires
est élevée (tableau 5), ce qui concorde avec les résultats de l'étude de
Lebowitz (89) qui démontrent que les travailleurs oeuvrant dans les mines
ou les smelters présentent plus de symptômes respiratoires que la popula
tion en général. La bronchite chronique, entr'autres, est rapportée par
18,1% des travailleurs, et par 6,7% des non-fumeurs (tableau 6).
Ces taux de pré valence sont plus élevés que ceux de la population
canadienne. Selon l'enquête sur la santé des canadiens de 1979, la pré va
lence de la bronchite chronique est 2,1% chez les canadiens âgés de 15 à
64 ans (96); 39,6% de l'échantillon étaient des travailleurs. Chez ces
9114 travailleurs, la pré valence de bronchite chronique était aussi de
2,1%.
La proportion des travail leurs présentant des symptômes est plus
grande chez les individus âgés de plus de 35 ans et chez les fumeurs de
cigarettes (tableau 5). L'exposition au tabac est calculée en paquet-
année, mesure cumulative de l'exposition, qui est liée à l'âge. Pourtant
le tabac et l'âge ne sont pas associés de la même manière avec la présen
ce de problèmes respiratoires.
42
La fréquence de tous ]es problèmes respiratoires augmente significa
tivement avec ] 'exposition au tabac, tant chez 1 es fumeurs que chez les
ex-fumeurs, tandis que le seul groupe d'âge n1entrai ne d'augmentation
significative (p<0,05) que pour la dyspnée, les sifflements et les anté
cédents de maladies respiratoires. Pour les autres problèmes (toux chro
nique, bronchite chronique avec ou sans surinfection, crise d'étouffe
ment), la pré valence est comparable dans les deux groupes d'âge.
Que la pré valence de la bronchite chronique soit plus élevée chez
les jeunes (18,6% vs 17,5%) peut aussi s'expliquer par 1 'action des
irritants respiratoires présents dans le milieu de travail, le groupe des
35 ans et moins étant exposé depuis moins longtemps au tabac. On observe
que les postes de travail les plus exposés sont occupés surtout par les
travail leurs plus jeunes. En effet, comme on l'a vu au tableau 2, les
travailleurs de 35 ans et moins forment 59% de la population alors qu'ils
comptent pour les proportions suivantes parmi les travailleurs exposés à
de fortes concentrations (2 1/2 CMP): bioxyde de souffre (502) 162/261
(62,1%), oxyde d'azote (NOx) 5/8 (62,5%), ozone (03) 123/152 (81%),
pouss. tôt. 53/73 (72,6), pouss. resp. 79/109 (72,5%), silice 116/177
(65,5%), cadmium 18/24 (75%), oxyde de zinc 1/1 (100%), oxyde de fer
15/18 (83,3%).
L'étude des problèmes respiratoires confirme aussi la ressemblance
des ex-fumeurs avec les fumeurs. Presque tous les problèmes sont moins
fréquents chez les non-fumeurs que chez les anciens fumeurs (tableau 6).
Il en est ainsi pour la dyspnée, comme dans l'étude de Sharp et al (87),
pour la toux chronique, la bronchite chronique, les sifflements et les
crises d'étouffement. Les études de Fletcher et al (94) ainsi que de
Baker et al. (102) ont montré par ailleurs que le fumeur qui abandonne
son habitude n'améliore pas tant sa fonction respiratoire (VEMS) que le
rythme des pertes subséquentes reliées à l'âge, qui ressembleront à
cel 1 es du non-fumeur.
Dans la présente étude, les valeurs de référence utilisées pour la
spirométrie, sont celles obtenues à partir des différentes droites de
43
régression de Knudson, publiées en 1982 (57). La valeur moyenne
observée de la capacité vitale forcée (C.V.F.) pour l'ensemble des
travailleurs est plus élevée que celle prédite par la droite de régres
sion de Knudson. Par contre, la valeur moyenne du volume expiratoire
maximal seconde (V.E.M.S.) est moins élevée.
La moyenne de la CVF chez les travailleurs de Mines Gaspé est égale
à 4,714 L (5=0,760), alors que la valeur moyenne attendue pour cette même
population est de 4,576 L (5 = 0,629). Pour le VEMS, la valeur moyenne
observée est 3,784 L (5=0,726), alors que la valeur attendue est 3,821 L
(5=0,563). Le rapport VEMS/CVF x 100 moyen observé est 80,133 (5=7,977)
et le rapport moyen attendu 83,803 (5=2,698). La différence entre
moyenne observée et moyenne attendue est significative au seuil de 0,05
pour la C VF (p<0,001), le VEMS p=0,02 et pour le rapport VEMS/CVF
(p<0,00l).
Les droites de Knudson étant établies à partir d'une population
considérée comme normale (57), la valeur de la CVF des travailleurs de
Mines Gaspé suggère que les deux populations sont différentes. Cette
différence pourrait être due à un "effet de bonne santé", c'est-à-dire
que certains travaux exigeant un état de santé supérieur à la moyenne
sont, par sélection spontanée ou active, occupés par des gens jouissant
d'une santé particulièrement robuste. Comme le rapportent Miller et al.
(31), cette différence peut aussi être le fait d'un plus grand développe
ment de la musculature, y compris les muscles de la respiration, chez des
individus qui travaillent très dur physiquement. La moyenne des CVF
observée chez les travailleurs de Mines Gaspé comprend une proportion de
CVF anormales égale à 2,3% qui contribue à diminuer la valeur de la
moyenne qui eût été encore plus élevée, si l'observation avait porté
seulement sur les seuls travailleurs normaux.
Quant au rapport VEMS/CVF qui est plus bas chez les travailleurs de
Mines Gaspé que dans la population de Knudson, il laisse supposer que
même si les travail leurs ont une CVF plus élevée ils sont quand même
affectés de phénomènes obstructifs. Ces phénomènes obstructifs peuvent
44
être associés à 1 a présence d'agents toxiques ou irritants dans Je
miJieu de travail ou encore à ]1 exposition au tabac, deux groupes de
contaminants auxquels les participants à l'étude de Knudson n'étaient pas
exposés.
L'influence du tabagisme sur la diminution de la performance aux
épreuves de fonction respiratoire retrouvée dans cette étude ne fait que
confirmer ce qui a été démontré par plusieurs autres études (98-101).
Chez les travailleurs de Mines Gaspé, le risque d'avoir une spirométrie
anormale est 4 1/2 fois plus élevé pour les fumeurs exposés à 20 p.a. et
plus que pour les non-fumeurs (tableau 14). Les ex-fumeurs présentent
aussi un risque élevé d'avoir une spirométrie anormale (RR= 2,19),
appuyant 1'hypothèse qu'un individu cessant de fumer ne rend pas sa
fonction respiratoire comparable à celle du non-fumeur, tout en la
gardant meilleure que celle des gros fumeurs comme Wright et al .(73)
l'ont décrit. Cette observation supporte aussi 1 'hypothèse selon laquel
le les individus qui cessent de fumer, sont souvent amenés à mettre fin à
cette habitude par les problèmes respiratoires qui les affligent.
Dans l'ensemble, le risque de présenter une spirométrie anormale est
plus grand pour les individus âgés de 35 ans et moins et qui ont 2 et 3
antécédents (tableau 17), ce qui suggère que les individus les plus
vulnérables aux atteintes pulmonaires ne peuvent persévérer dans ce genre
d'emploi; ou encore que les individus plus jeunes qui présentent des
antécédents multiples sont plus susceptibles d'avoir une altération de
leur fonction pulmonaire d'une gravité telle qu'il leur faille abandonner
leur emploi, ce qui en définitive revient au même.
A l'instar d'autres recherches (6,33,36,66,68,75,78,81,83-89), cette
étude montre que le risque d'avoir une spirométrie anormale est lié à la
présence de symptômes, sauf pour les crises d'étouffements (tableau 12).
Toutefois dans l'analyse, lorsqu'on tient compte de l'âge et de la
consommation de tabac, seule la relation entre spirométrie anormale et
les sifflements respiratoires persiste (tableau 19).
45
Cette observation confirme ce]3e de Kuja]a P. (61) qui a identifié
une association entre la diminution du Volume Expiratoire Maximal
Seconde et la présence de sifflements.
C'est donc chez les fumeurs de plus de 35 ans et chez les fumeurs de
35 ans et moins avec sifflements (fumeurs et ex-fumeurs regroupés) qu'on
retrouve le plus grand nombre d'épreuves spirométriques anormales. Quand
on recourt aux variables âge, sifflements et consommation de tabac pour
identifier parmi les travailleurs, ceux qui sont à risque élevé de
présenter une spirométrie anormale, on peut estimer à 75,9% la sensibili
té du test, à 56,1% sa spécificité, et à 26,5% sa valeur prédictive
positive (tableau 22). Cette valeur prédictive positive n'est pas élevée,
pas assez en tout cas pour conclure que les résultats de la spirométrie
peuvent être prédits à partir des informations obtenues avec le question
naire utilisé dans cette étude. Ce questionnaire peut toutefois servir à
tamiser une population de manière à réduire le nombre de tests faits
inutilement, chez des individus normaux par exemple, puisqu'on identifie
76% des individus ayant une spirométrie anormale avec la moitié moins de
spirométries.
46
CONCLUSION
Cette étude se proposait d'étudier s'il existe une relation, entre
les informations obtenues par questionnaire et les résultats d'épreuves
de fonction pulmonaire obtenues par la spirométrie, qui permettrait
d'identifier dans une population soumise au questionnaire, les individus
susceptibles d'avoir une spirométrie anormale. A cette fin, nous avons
utilisé les informations sur la symptomatologie respiratoire, les habi
tudes de vie et l'histoire professionnelle de 1437 travailleurs d'une
mine de cuivre (Mines Gaspé) qui avaient été recueillies par un groupe de
recherche en 1981, et nous avons comparé ces informations avec les résul
tats spirométriques de ces derniers.
L'étude montre une association entre la présence de problèmes respi
ratoires et une spirométrie anormale, mais cette association disparaît,
sauf pour les sifflements respiratoires, quand on contrôle pour les
autres variables qui se sont montrées associées avec une spirométrie
anormale, soit l'âge et la cigarette.
On n'a pas pu démontrer que la présence de contaminants dans le
milieu de travail est associée avec une spirométrie anormale, ce qui
n'autorise pas à conclure à l'inocuité de ces agents toxiques. Pour
étudier spécifiquement les effets de ces contaminants sur la santé des
travailleurs, il eut fallu recourir à d'autres méthodes.
L'utilisation des sifflements respiratoires, de l'âge et de la
consommation de tabac permet de détecter une proportion substantielle des
individus qui ont une spirométrie anormale (sens. 75,9%), mais cette
relation n'est pas assez forte, comme en témoigne la proportion de faux
positifs (Vp + 26,5%), pour conclure qu'il est possible de prédire les
résultats de la spirométrie à partir des variables utilisées.
Ce manque de spécificité de la relation questionnaire-spirométrie
est dû premièrement au fait que ces deux instruments ne mesurent pas
toujours la même chose, la spirométrie ayant été mise au point pour
l'étude de phénomènes obstructifs et restrictifs, alors que le question
naire du British Medical Research Council a d'abord et avant tout été
élaboré pour l'étude de la pré valence de la bronchite chronique qui elle,
n'est pas nécessairement associée à la seule obstruction.
Deuxièmement, ces instruments sont imparfaits pour chercher les
signes précoces d'aggression respiratoire, la spirométrie n'étant pas
assez sensible pour détecter certaines modifications cliniquement signi
ficatives, alors que le questionnaire du British Medical Research Council
n'est pas assez sensible pour appuyer cliniquement des changements
physiologiques détectés par la spirométrie.
Ces observations ne peuvent être généralisées à des populations non
comparables à la nôtre, mais nous croyons que ce sont là des
imperfections assez importantes pour peut-être justifier la remise en
question de l'utilisation de ces deux instruments dans le dépistage de
masse des maladies respiratoires, au moins jusqu'à ce qu'on en ait
amélioré la sensibilité. Il en serait peut-être autrement dans une usine
où l'empoussiérage serait très important, par exemple, mais cette
hypothèse requiert cependant vérification.
48
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59
APPENDICE A-l
PRODET MURDOCHVILLE
Le rapport du Projet Murdochvil 1 e, intitulé "Etude de la santé des
travailleurs" a été préparé par:
Fernand TURCOTTE,
Louis DACQUES,
René VERREAULT,
et présenté en avril 1982; ce rapport est composé de trois volumes,
chacun comptant plusieurs tomes.
Le rapport est disponible au Département de médecine sociale et
préventive de 1'Université Laval.
Le but du bilan de santé des employés de Mines Gaspé réalisé en 1981
était de mettre sur pied un programme de surveillance de la santé des
travailleurs exposés. Ainsi un travailleur devait être défini comme étant
exposé pour y participer.
60
APPENDICE A-2
DEFINITION DES VARIABLES DU PROJET MURDOCHVILLE UTILISEES DANS LA
PRESENTE ETUDE
a) AGE
L'âge est celui du dernier anniversaire.
b) TAILLE
Cette mesure a été faite soit sans chaussure, soit en soustrayant
l'épaisseur des talons de celles-ci. Elle est exprimée en centimè
tres .
c) ANCIENNETE DANS L'ENTREPRISE
Elle est exprimée en mois.
d) PROBLEMES RESPIRATOIRES
Les problèmes respiratoires étudiés sont la toux chronique,la
bronchite chronique avec ou sans surinfection, la dyspnée, les
sifflements (wheezing), et les étouffements.
La toux chronique doit comprendre:
1) toux habituelle au lever
2) toux habituelle pendant le jour ou la nuit (plus de
six fois)
3) toux habituelle et quotidienne pendant au moins
trois mois consécutifs, depuis au moins deux ans.
La bronchite chronique est définie par la présence de crachats
venant de 1 a poitrine, au lever, deux fois ou plus par jour, et ce
61
presque tous ]es jours pendant au moins trois mois consécutifs
chaque année, depuis au moins deux ans.
La dyspnée est considérée comme présente seulement si elle atteint
l'un ou l'autre des niveaux suivants:
Grade II : essoufflement à la marche rapide ou en
pente légère
Grade III : grade II plus essoufflement par rapport
à des gens du même âge
Grade IV : grade II et III plus essoufflement
obligeant à faire des pauses 1 ors de
marche normale
e) ANTECEDENTS DE MALADIES RESPIRATOIRES OU CARDIAQUES
Les antécédents retenus sont: accidents ou opérations
touchant la cage thoracique, la bronchite, la pneumonie, la
p1eurisie, la tuberculose, l'asthme, le rhume des foins, les
maladies cardiaques en général , et une dernière catégorie
intitulée autres maladies respiratoires.
f) CONSOMMATION DE TABAC
L'unité de mesure est le "paquet-année" qui équivaut à la
consommation d'un paquet par jour pendant un an, ou bien cinq
cigarettes par jour pendant quatre ans. Il est possible de déter
miner ainsi l'exposition au tabac de façon précise.
La consommation de tabac est définie comme suit:
Non-fumeur
cigarette: moins de 20 paquets de cigarettes ou 340
grammes de tabac durant toute la vie, ou
moins d'une cigarette par jour pendant un
an;
pipe : moins de 340 grammes de tabac à pipe durant
toute la vie;
cigare : pas plus d'un cigare par semaine pendant un
an.
62
Ex-fumeur
N1 ayant pas fumé depuis au moins un an.
Fumeur
Fume actuellement la pipe, le cigare ou la cigarette.
h) EPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE
Les paramètres étudiés sont la Capacité Vitale Forcée (CVF),
le Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS), et 1 e rapport de ces
deux paramètres (VEKS/CVF).
La CVF est le volume d'air qui peut être expiré aussi rapide
ment que possible après une inspiration maximale.
Le VEMS est le volume d'air expiré durant la première seconde
de 1 a manoeuvre faite pour obtenir la CVF.
Le rapport VEMS/CVF est exprimé en pourcentage (%).
63
APPENDICE A-3
CUEILLETTE DE DONNEES ET INSTRUMENTS
L'HISTOIRE PROFESSIONNELLE ET LES SYMPTOMES RESPIRATOIRES
L'histoire professionnelle de chaque travailleur a été reconstituée
à l'aide d'un questionnaire (appendice B) administré sur les lieux par
cinq enquêteurs spécialement entraînés à cette fin. Les travailleurs ont
été questionnés individuellement et près de leur poste de travail. Un
emploi antérieur était pris en considération seulement s'il avait été
occupé plus de six mois. Ainsi 1'histoire professionnelle permet de
connaître précisément l'occupation du travailleur et le ou les lieux de
son affectation dans l'usine. Pour les travailleurs appelés à travailler
dans plusieurs départements, la répartition du temps passé dans les
divers postes a été estimée avec le travailleur.
L'information sur la symptomatologie respiratoire, les antécédents
médicaux et le tabagisme a été recueillie avec le questionnaire du
British Medical Research Council (B.M.R.C.) (appendice C) qui a été
administré par cinq médecins ayant suivi eux aussi un entraînement
destiné à normaliser l'administration du questionnaire.
Pendant les interviews, la standardisation a été surveillée par la
méthode de la simulation. De plus, les coordonnateurs ont visité les
interviewers pour assurer que les entrevues se déroulent selon la méthode
prescrite. Tous les questionnaires complétés ont été révisés par les
coordonnateurs.
64
DEFINITION DE L'EXPOSITION
Pour dé terminer l'exposition de chaque travailleur, la première
étape consistait à envoyer sur les lieux un hygiéniste industriel expéri
menté afin de faire une étude qualitative et quantitative du milieu de
travail. Ce dernier a observé toutes les parties de l'exploitation pen
dant tous les quarts de travail et fait les prélèvements nécessaires. Il
était accompagné de personnes ressources faisant partie du personnel de
Mines Gaspé pour lui fournir les informations techniques nécessaires à
une évaluation adéquate du milieu. L'exposition de chaque travailleur est
alors définie en confrontant l'histoire professionnel le aux résultats de
l'évaluation d'hygiène industriel 1 e du poste de travail.
EPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE
Les épreuves de fonction respiratoire ont été conduites avec quatre
(4) spiromètres volumétriques de type "Eagle One" comprenant un micropro
cesseur intégré. La spirométrie a été réalisée soit au site de 1 a mine,
soit à l'Hôtel de Ville de Murdochvil 1 e située à 2 Km à l'est du complexe
minier. Ces lieux sont situés à une altitude de 610 mètres au-dessus du
niveau de la mer. Les épreuves ont été réalisées par treize personnes,
trois (3) techniciennes en inhalothérapie et dix (10) infirmières norma
lisées et directement encadrées par le pneumologue qui est resté sur
place tout au long des examens. Les tests ont été effectués à différentes
heures de la journée, pour certains cela signifiait après un quart de
travail , pour d'autres avant le quart de travail, et enfin certains
étaient examinés pendant leur travail.
Les épreuves ont été effectuées en position debout et les
techniciennes devaient obtenir trois courbes valables dont les tracés
étaient enregistrés sur papier graphique. Les meilleurs résultats des
trois courbes ont été retenus pour la capacité vitale forcée et pour le
volume expiratoire maximal à une seconde même s'ils ne provenaient pas de
la même courbe, en conformité avec les recommandations de l'American
63
Thoracic Society et du National Heart and Lung Institute, Division of
Lung Disease (29,95). Dans cette étude, pour accepter une spirographie,
il fallait avoir deux spirogrammes dont ni la capacité vitale forcée ni
le volume expiratoire maximal à une seconde ne devait s'écarter l'un de
l'autre de plus de 10%.
Les résultats ont été corrigés pour la pression barométrique,1 a
température (BIPS) ainsi que pour l'altitude. La calibration du micropro
cesseur a été faite chaque matin avec les tiges étalons fournies avec
l'appareil. On a utilisé une seringue de 1 litre pour vérifier si la
course du traceur sur le papier correspondait exactement aux volumes
d'air circulant dans l'appareil.
Ces examens, c'est-à-dire les différents questionnaires et la spiro-
métrie, se sont déroulés en deux phases afin de rencontrer les individus
qui étaient soit absents, soit exclus lors de la première visite. En
effet, un travailleur devait être de retour à son travail depuis au
moins 15 jours pour être éligible. La première phase eu lieu du 17 août
au 6 septembre 1981 et a touché 1251 travailleurs; la seconde s'est
déroulée au mois de novembre suivant.
66
APPENDICE B
Nom de 1'employé :
QUESTIONNAIRE
HISTOIRE PROFESSIONNELLE
IDENTIFICATION
Nom de famille:
Prénom: _______
Adresse :
No. de téléphone: (résidence)
(travail)
Date de naissance: /____ /____ /____ /
J M A
No. d'assurance sociale: /____ /____ /_____ /
No. d'employé: /___ /___ /___ /___ /
INTERVIEW:
Date à laquelle 1 ' interview a été complétée /____ /____ /_____/
J M A
Débutée à __________heures Terminée à ___________ heures
Remarques : ____________________________________________________________
Interviewer :(Signature)
67
Nom de l'employé:
5) Le registre nous dit que vous travaillez pour le département du:
(à remplir avant l'entrevue)
Est-ce exact? OUI /____ /
NON /____ /
No dépt. /
passer à question 6
corriger ___________
/ /
6) Dans l'exercice habituel de vos fonctions, êtes-vous appelé à travailler
dans d'autres départements. N.B.: S'il y a lieu, préciser l'endroit du travail au sein d'un département.
Ex.: Département de Smelter: four à réverbère
OUI /____ / énumérez ci-dessous ce(s) départements(s) et estimer la propor
tion du temps passé dans ceux-ci, en référence à une semaine
normale de travail.
NON /____ / passer a la section B
Si oui:
Département NO. Pourcentage %/sem.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
68
Nom de 1'employé :
Section "B"
Maintenant nous aimerions connaître tous les autres emplois que vous avez
occupés à Mines Gaspë: Nous allons commencer par le premier emploi que vous
avez occupé à Mines Gaspé.
N.B.: Tenir compte aussi des changements de département même si l'occupation est demeurée la même.
EX.: Mine Souterraine (1) Mécanicien 5107 1969-1970
Mine ciel ouvert (1) Mécanicien 5107 1970-1971
Département No Occupation C.W.S. De 19 à 19
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
69
Nom de l’employé :
Section "A"
1) Depuis quand travaillez-vous pour la société Mines Gaspé?
2) A remplir avant l'interview
a et b).(Pour les cadres, passez à la
/_____ /____ /Mois Année
sous-section
Le registre des employés de Mines Gaspé nous indique que votre emploi
actuel est:
Cet emploi correspond au code ____ /____ /____ /____ dans le registre d'occu-
C.W.S.pation. Je vais maintenant vous lire la description que ce registre donne de votre fonction principale: (lecture en référence au C.W.S.).
Ces renseignements et complets?
sont-ils exacts /
/
/ OUI passer à la
/ NON corriger ou
question 3
compléter ci-dessous
a) Emploi actuel:
b) Description de vos fonctions:
c) C.W.S. qui correspond à ce travail: ____ /____ /____ /
3) Est-ce un travail à temps plein ou à temps partiel?
Inscrire 0 pour temps plein
1 pour temps partiel /_____/
4) Depuis quelle date occupez-vous cet emploi? /_____/_____ /
Mois Année
70
T—i
r-%
Nom de l’employé:
Section "C"
1) A quel âge avez-vous commencé à travailler /____ /____ / (N.B.: premier emploi à temps plein)
2) Maintenant, nous aimerions connaître les différents emplois que vous avez occupés au cours de votre vie.
Nous n'allons tenir compte que des emplois à temps plein que vous avez occupés pendant plus de 6 mois. Commencez par votre premier emploi à temps plein et remontez dans le temps jusqu'au premier emploi que
vous avez occupé par Mines Gaspé.
Nom et localité de Code de l'activité Date de début Date de fin Titre de l'occupation et Code de l'occupation
l'employeur économique de l'emploi de l'emploi description sommaire del'occupation
Nom: Type de 1'entre
prise:
Titre de 1'occupation / /___ /___ / /
Localité :/ ! Il ! I II ! I____/
Mois Année Mois Année
Description:
APPENDICE C
Nom de 1'employé :
QUESTIONNAIRE
SYMPTOMES RESPIRATOIRES
No d ' employé /___ /___ /___ /___ /
1 4
Code carte / /5
Répondez OUI ou NON aux questions suivantes. Si vous êtes incertain, répondez NON. Si vous répondez OUI, indiquez depuis combien d'années le problème est
apparu.
CODE: NON = 0 OUI =1 NE S'APPLIQUE PAS = 5
TOUX
1. Toussez-vous d'habitude quand vous vous levez le matin? (si vous toussez a
la 1ère cigarette ou en sortant pour la première fois, répondez OUI)(si vous toussez seulement pour vous éclaicir la voix ou juste une fois,
répondez NON)
OUI depuis ____ année (s)
NON
/___/6
2. Toussez-vous d'habitude pendant la journée ou pendant la nuit?
(si vous toussez moins de 6 fois par jour, répondez non)
OUI
NON
depuis année (s) / /
7
Si vous n'avez pas répondu OUI à 1 et 2, passez à la question 4.
Toussez-vous ainsi consécutifs chaque
presqueannée?
tous les jours pendant au moins trois mois
OUI depuis année (s) / /
72
CRACHATS
4. Ramenez-vous habituellement des crachats qui viennent de la poitrine
quand vous vous levez le matin? / /
(si vous crachez à la 1ère cigarette ou en sortant pour la 1ère ^
fois, répondez OUI)
OUI depuis _____ année (s)
NON
5. Remenez-vous habituellement des crachats qui viennent de la poitrine
la journée ou pendant la nuit? / /
10
____ OUI depuis ______ année (s)
____ NON
Si vous avez répondu NON à 4 et 5, passez a la question 7.
6. Crachez-vous ainsi presque tous les jours pendant au moins trois mois
consécutifs chaque années? / /
11
____ OUI depuis ______ année (s)
NON
7. Au cours des trois dernières années, avez-vous toussé et craché ou
avez-vous eu une augmentation de toux et de crachats durant trois /____ /semaines ou plus? 12
____ OUI depuis ______ année (s)
____ NON
Si vous avez répondu NON, passez à la question 9.
8. Cela est-il arrivé plusieurs fois.
____ OUI
NON
/____ /13
73
Si vous êtes incapable de marcher à cause d'une maladie autre que
cardiaque ou pulmonaire, veuillez la décrire brièvement et passez à
la question 12.
Cause :
Depuis _________ année (s)
DYSPNEE
9. Vous essouflez-vous quand vous marchez vite ou quand vous montez une petite côte?
____ OUI depuis année (s)
____ NON
10. Vous essoufflez-vous quand vous marchez sur un terrain plat avec d'autres personnes de votre âge?
____ OUI depuis année (s)
____ NON
Si vous avez répondu NON, passez à la question 12.
11. Devez-vous faire des pauses pour reprendre votre souffle quand vous marchez seul d'un pas normal sur un terrain plat?
____ OUI depuis année (s)
NON
SIFFLEMENTS
12. Vous arrive-t-il d'entendre des sifflements ou "sillements" dans la
poitrine, en respirant?
____ OUI depuis _____ année (s)
NON
Si vous avez répondu NON, passez a la question 14.
/____ /18
13. Cela arrive-t-il presque tous les jours ou presque toutes les nuits? (à expliquer par 1'interviewer).
____ OUI
____ NON
CRISE D'ETOUFFEMENT
14. Avez-vous déjà eu des crises d'étouffement (crise d'asthme) avec des
sifflements dans la poitrine?
OUI/____ /
19
____ NON
Si vous avez répondu NON, passez à la question 16.
15. Entre les crises, existe-t-il des périodes ou votre respiration est
normale?
OUI
/____/20
NON
16. ANTECEDENTS
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de l'une des maladies suivantes?
(si vous répondez OUI, indiquez en quelle année le problème est apparu pour la première fois)
a) Accident ou opération chirurgicale à la poitrine? /____ /
OUI Année21
NON
b) Bronchite? /
OUI Année22
NON
c) Pneumonie (ou broncho-pneumonie)? /
OUI Année23
NON
75
d) Pleurésie? /____ /24
____ OUI Année _________
____ NON
e) Tuberculose pulmonaire?
____ OUI Année _________
____ NON
f) Asthme?
____ OUI Année _________
____ NON
Si OUI, souffrez-vous encore de ce problème?
____ OUI
____ NON
g) Autre maladie des poumons?
____ OUI Année _________
____ NON
Décrivez : _____________________________________
h) Maladie du coeur?
____ OUI Année _________
____ NON
i) Rhume des foins?
____ OUI Année _________
NON
/____/25
/____ /26
/____ /27
/____/28
/____/29
/____/30
76
TABACMarquez d’un X le casier correspondant a votre réponse ou inscrivez les
renseignements demandés dans le casier prévu à cette fin.
Cigarette
17. Avez-vous déjà fumé la cigarette? (NON signifie moins de 20 paquets de
a) cigarettes ou 12 oz. de tabac durant toute votre vie ou moins de unecigarette par jour pendant un an). /____ /
____ NON
Si vous avez répondu NON à la question 17 a), passez à la question 18.
b) Fumez-vous présentement? (ou jusqu'à il y a un mois)
____ OUI
NON
/____ /32
c) A quel âge avez-vous commencé à fumer la cigarette régulièrement? /____ /
33Age ______ Ne s’applique pas _______
d) Si vous avez arrêté de fumer la cigarette complètement, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté? /____/
34Age ______ Ne s'applique pas _______
e) Combien de cigarettes fumez-vous par jour présentement? /____ /
35Cigarettes/jour ___________
Ne s’applique pas _________
f) En moyenne, depuis que vous fumez, combien de cigarettes avez-vousfumé par jour? /____ /
36
Cigarettes/jour ___________
Ne s'applique pas _________
g) Respirez-vous ou respiriez-vous la fumée de cigarette? /____ /
37
____ OUI
NON
77
Pipe
18. Avez-vous déjà fumé la pipe régulièrement ? (OUI signifie plus dea) 12 oz. de tabac à pipe durant toute votre vie).
OUI
/____ /38
____ NON
Si vous avez répondu NON, passez à la question 19.
b) Quel âge aviez-vous quand vous avez commencé à fumer la pipe régu
lièrement?
Age ___________
Ne s'applique pas ________
/____/39
c) Si vous avez arrêté de fumer la pipe complètement, quel âge aviez-vouslorsque vous avez arrêté? /____ /
40
Age ___________
Ne s'applique pas ________
d) En moyenne, depuis le temps que vous fumez la pipe, combien de tabac
à pipe avez-vous fumé par semaine? /____ /
41
Onces de tabac ___________
(1 blague à tabac = là oz.)
e) Combien de tabac à pipe fumez-vous présentement par semaine? /____/
42
Onces de tabac ___________
Ne s'applique pas ________
f) Respirez-vous ou respiriez-vous la fumée? /____/
43
____ OUI
NON
78
Cigare
19. Avez-vous déjà fumé le cigare régulièrement? (OUI signifie plus de
a) un cigare par semaine pendant un an). /____ /
44
____ OUI
NON
Si vous avez répondu NON, le questionnaire est terminé.
b) Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer le cigarerégulièrement? /____ /
45
Age __________
Ne s'applique pas _________
c) Si vous avez arrêté de fumer le cigare complètement, quel âge aviez-
vous lorsque vous avez arrêté? /____ /
46
Age __________
Ne s'applique pas _________
d) En moyenne, depuis que vous fumez le cigare, combien de cigares avez-
vous fumé par semaine? /____/
47
Cigares/sem. ___________
Ne s'applique pas __________
e) Combien de cigares fumez-vous présentement par semaine?
Cigares/sem. ___________
Ne s'applique pas __________
f) Respirez-vous ou respiriez-vous la fumée du cigare? /____/
49
____ OUI
NON
/____/48
79
APPENDICE D
NOMBRE DE TRAVAILLEURS EXPOSES A >_ 1/2 CMP SELON L'EXPOSITION
36,4% des travailleurs (523) de Mines Gaspé ayant subi une
spirométrie sont exposés à au moins un des produits nocifs pour le sys
tème respiratoire, à une concentration égale ou plus grande que 1a moitié
de la concentration maximale permise (CMP) ou à une concentration jugée
qualitativement comme majeure.
L'exposition au bioxyde de souffre (S02) est la plus fréquente
(18,2%), suivie de la silice (12,3%), de l'ozone (10,6%) et des pous
sières respirables (7,6%) (tableau 15).
CONTAMINANTS Nbre %(N:
50 2 261 18,2
Silice 177 12,3
03 152 10,6
Pouss.Resp. 109 7,6
Pouss. Tôt. 73 5,1
Cadmium 24 1,7
Fer (oxide) 18 1,5
NOx 8 0,6
Zinc (oxide) 3 0,2
TOTAL 523 36,4
80
APPENDICE E
RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE SELON CHAQUE ANTECEDENT
A N T E C E DENT INT.CONE.
Nbre TYPE RSA 95%
Acc ou oper 1,74 1,03-2,94
Bronchite 2,11 1,57-2,83
Pneumonie 1,08 0,69-4,69
AU MOINS Pleurisie 1,82 0,95-3,46
UN TB 1,44 0,42-4,93
Asthme 0,43
Autre mal.pulm. 2,16 0,85-5,50
Mal. cardiaque 1,39 0,50-3,83
Rhume des foins 0,19
Bronchite 2,13 0,95-4,79
AU MOINS Pneumonie 3,20 2,21-4,62
DEUX * Pleurisie 2,80 1,58-4,95
Asthme 2,40 1,26-4,57
Rhume des foins 1,51 0,63-3,58
Acc ou oper. 2,85 1,47-5,51
AU MOINS Bronchite 2,81 1,84-4,29
TROIS * Asthme 3,32 2,09-5,29
Mal. cardiaque 3,14 1,55-6,35
Rhume des foins 1,32 0,55-3,18
* pour 3 es catégories "au moins deux" et " au moins trois",
seuls les antécédents où le RSA est >1,00 sont représentés.
81
APPENDICE F
CONTAMINANT
Bioxyde de souffre(S02)
Hydrogène sulfuré (H2S)
Oxyde nitrique (NO)
Bioxyde d'azote (N02)
Ozone (03)
Poussière totale
Poussière respirable
CONCENTRATION MAXIMALE PERMISE (CMP)
5 p.p.m. * (conc.moyenne)
10 p.p.m.
35 p.p.m.(CMP)
25 p.p.m.(conc.moyenne)
5 p.p.m.
0,3 p.p.m.(CMP)
0,1 p.p.m.(conc.moyenne)
10 mg/rrr*
5 mg/m^
Silice La CMP est obtenue par la formule suivante:
10 mq/m3 en mg/m3 de poussière
% Si02 +2 respirable
ou
30 mq/m3 en mg/m3 de poussière
% Si02 +3 totale
Amiante
Conc.de pouss. d'amiante totale à ne jamais dépasser: 5mg/m3
Conc.de fibres d'amiante >5u à ne jamais dépasser: 5 fibres/cc
Cadmium (Cd) fumées : 0.5 mg/m3
Pouss. métal, et gaz : 0.5 mg/m3
Molybdène (Mo) insoluble : 10 mg/m3(conc.moy.)
20 mg/m3(CMP)
soluble : 5 mg/m3(conc.moy.)
10 mg/m3(CMP)
Oxyde de Zinc (ZnO) 5 mg/m3(conc.moy.)
10 mg/m3(CMP)
Oxyde de Fer (Fe203) 5 mg/m3(con.moy.)
10 mg/m3(CMP)
Oxyde d'aluminium (AI203)
* p.p.m.zparties par million
10 mg/m3(conc.moy)
20 mg/m3(CMP)
82