l2bichat2019-2020.weebly.com · web viewen cas de hu anormale on réalise un contrôle...

UE7 Gynécolo-endocrinologiePr Diane KorbMardi 29 octobre 2019 de 15h30 à 17h30Ronéotypeur : Ryan HAMZAOUIRonéoficheur : Auguste HAN

sur 12Ronéo 6, UE7, Cours 11

Cours n°11 : Sémiologie obstétricale

La prof a accepté de relire la ronéo et nous donner les diapos mais on a pour l’instant aucun signe de vie

Les points importants à retenir énumérer rapidement par la prof à la fin du cours :-Les GEU -Suivi de grossesse-Les différents temps de l’accouchement

Lexique : SA – Semaine d’aménorrhéeGEU – grossesse extra-utérine HU – hauteur utérine

Sommaire :

I – Diagnostic de grossesse

1) Nombre de semaines d’aménorrhée

2) Les signes sympathiques de grossesse

3) A l’examen clinique

4) Les tests biologiques :

5) L’échographie de 1er trimestre

6) Interruption volontaire de grossesse

7) Interruption médicale de grossesse IMG

II – Suivi et surveillance des femmes enceintes

1) L’interrogatoire générale

2) Interrogatoire sur les antécédents gynéco-obstétricaux

3) Examen générale

4) L’examen obstétricale

5) Organisation du suivi

6) Les congés

7) Hygiène de vie

III – L’accouchement

1) Déroulement du travail

2) L’anesthésie

3) L’accouchement en présentation céphalique

4) La délivrance

5) Accouchement particulier


I – Diagnostic de grossesse

1) Nombre de semaines d’aménorrhée

L’aménorrhée est l’absence de menstruation (=règles) chez la femme, on parle d’aménorrhée primaire pour une femme n’ayant jamais eu ses règles et d’aménorrhée secondaire pour une femme ayant eu ses règles mais qui ne les a plus.

Petit rappel : Un cycle menstruel dure environ 28 jours, il débute avec les règles au premier jour, l’ovulation se fera au 14ème jour.

Pour dater le début de la grossesse on demande à la patiente la date de ses dernières règles, et la date de début de grossesse se situe deux semaines après car l’ovulation à lieu environs 14 jours après les règles. On compte le temps de grossesse en semaine d’aménorrhée SA.

Lors de la fécondation on est déjà à deux semaines d’aménorrhée.

-La gestité est le nombre de grossesse, une fausse couche compte comme une gestité et des jumeaux comme une seule gestité aussi.

-La parité est le nombre d’accouchement, dans le cas d’un mort-né on comptera une parité car il s’agit quand même d’un accouchement et pour des jumeaux on comptera deux parités.

La gestité et la parité sont des choses importantes à savoir dans le suivi d’une femme enceinte c’est pourquoi il faut poser de nombreuses questions comme s’il y a déjà eu des fausses couches ou des jumeaux. Il faut aussi bien demander les dates des dernières règles et du début de grossesse pour qu’il n’y ait pas de confusion.

La durée totale d’une grossesse est de 41 SA. Elle peut varier, aller jusqu’à 42, 43 rarement plus, ou moins entre 37 et 41 SA.

On parle de naissance prématurée entre 24 et 37 SA. Entre 24 et 28 SA il s’agit de prématurité extrême, entre 28 et 32 de grande prématurité et entre 32 et 37 de prématurité moyenne. Plus l’accouchement a lieu tôt plus les conséquences seront graves. Il peut aussi y avoir des grossesses prolongées qui sont le signe d’une grossesse plus fragile : il y a alors plus de risques de pathologie pour la mère ou l’enfant.

Avant 14 SA on parle de fausse couche spontanée précoce et avant 24 SA de fausse couche tardive car les causes sont différentes.

La prise en charge du fœtus dépend du nombre de semaines et du poids du fœtus, en dessous de 500g le matériel n’est pas adapté pour la prise en charge. Cette limite de 24 SA est variable selon les pays car le plus important est le poids du fœtus dans la prise en charge.


2) Les signes sympathiques de grossesse

On peut retrouver chez les femmes enceintes différents signes sympathiques, l’expression de ces signes varie selon les femmes : -Au niveau des seins, augmentation du volume, de la tension, bombement de l’aréole, saillie des glandes sébacées. (Tubercules de Montgomery)-Nausées matinales, vomissements -Hypersialorrhée (surproduction de salive)-Pollakiurie (envie d’uriner fréquente)

3) A l’examen clinique : -Au spéculum on regarde le col de l’utérus qui va changer un peu avec la sécrétion hormonale, on peut observer un col violacé, des glaires cervicales, l’endocol qui va être au niveau de l’exocol (ectropion=retournement d’un tissu vers l’extérieure).-Au toucher vaginale combiné à la palpation abdominale on va pouvoir sentir une augmentation du volume de l’utérus, taille d’une orange à deux mois, pamplemousse à trois mois.-On pourra écouter les bruits du cœur à partir de 12 SA.

4) Les tests biologiques :Dosage de BHCG (Béta hormone chorionique gonadotrope), hormone de la grossesse sécrétée par le corps jaune puis le placenta en début de grossesse :-dans le sang, très tôt, 8 à 9 jours après l’ovulation, soit 2 jours après l’implantion, avant le retard des règles cliniques. - dans les urines un peu plus tardives, après 14 jours par test immunochromatique.

5) L’échographie de 1er trimestre se fait par voie sus-pubienne ou endovaginale s’il y a difficulté comme chez les femmes obèses, on peut observer :-Le lieu de grossesse, s’il n’y pas de grossesse extra utérine GEU-La taille, en déterminant la longueur cranio-caudale -La date en SA en fonction de la longueur cranio caudale (on fait une estimation).-Le nombre d’embryon-Les annexes-La morphologie

6) Interruption volontaire de grossesse IVG La limite légale de l’IVG est de 14 semaines d’aménorrhées. Elle peut se faire de deux manières :-Par médicaments, un premier qui permet d’arrêter la grossesse puis après un autre qui donne des contractions qui augmente les saignements et va provoquer l’expulsion du fœtus.-Par chirurgie, aspiration sous anesthésie générale ou locale.

7) Interruption médicale de grossesse IMG Il n’y a pas de limite à l’IMG, elle peut se faire jusqu’à terme. Elle est faite, avec une équipe pluridisciplinaire, par exemple s’il y a des risques pour la mère ou si l’enfant à naitre a de grands risques de malformations sévères ou de maladie comme la trisomie 21.


II – Suivi et surveillance des femmes enceintes

L’examen clinique associe un examen général et un examen gynécologique, il est long et indispensable car on doit avoir beaucoup d’informations pour prévoir le déroulement de la grossesse.

1) L’interrogatoire générale

L’interrogatoire générale est très important, il permet d’obtenir des renseignements comme l’âge, le poids, la taille, l’IMC, la profession (peut avoir un impact important si milieu de travail à risque ou demande beaucoup d’effort, temps de trajet), les habitudes de vie (tabac, alcool), l’environnement familiale, des allergies, des traitements en cours, des antécédents familiaux (maladies génétiques dans la famille) médicaux (herpès, diabète, phlébite, embolie pulmonaire, infection urinaire…) ou chirurgicaux.

2) Interrogatoire sur les antécédents gynéco-obstétricaux

On pose aussi de nombreuses questions sur les antécédents gynéco-obstétricaux comme :- La date du dernier frottis cervico vaginal - Le nombre de grossesses, comment se sont déroulées ces grossesses (problème, accouchement au bout de combien de SA), s’il y en a eu des fausses couches spontanées, des grossesses extra-utérines, des IVG (comment, s’il y a eu beaucoup de saignements), les suites de couches (risques de dépression chez les femmes ayant fait des fausses couches ou IVG), si elle a allaité, combien de temps et s’il y a eu des problèmes d’allaitement. On se renseigne aussi sur ses enfants, comment ils ont été accouchés (voie basse ou césarienne), poids à la naissance (si un poids 4kg < risques de diabète II), leur âge (grossesses rapprochées ou pas), leur état de santé, s’il y a des maladies héréditaires.- Il est important de savoir s’il y a eu des antécédents d’herpès, s’il y en a déjà eu de l’herpès génitale on devra la mettre sous traitement après l’accouchement et s’il y a eu des lésions au cours d’accouchement car cela peut contre indiquer l’accouchement par voies basses.- S’il y a eu des antécédents de chirurgie pelvienne - D’infertilité

3) Examen générale

Tous les mois on réalise plusieurs examens :-On la pèse, poids à prendre entre 9 et 12kg si prise de poids excessif, recherche de diabète gestationnel.

-On mesure la PA à chaque consultation de manière automatisé (plus précis que la manière manuelle), de préférence en début de consultation avant l’examen obstétricale quand la patiente n’est pas trop stressée. La prise de tension est faite après une phase de repos, assis, avec un brassard adapté, bras nu, au mieux avec un appareil électronique. La normale est inférieure à 140/90 s’il y a une élévation anormale on cherchera systématiquement des signes fonctionnels d’hypertension (céphalées, acouphène=bruit dans les oreilles, phosphène=points noirs dans la vision, barre épigastrique.)

-On fait une bandelette urinaire tous les mois aussi, on recherche deux choses : - Les nitrites qui signent une infection si positif, le signe principal est des douleurs musculaires parfois la patiente ne présente pas de douleur mais si le taux de nitrites est positif on traite quand même car il y a des risques d’infection au niveau du rein. - La protéinurie qui est un signe de mauvais fonctionnement au niveau du rein et de pathologie hypertensive.

On effectue d’autre examens qui ne nécessite pas d’être fait tous les mois :

-Inspection générale : systématique à la 1ère consultation, on note la taille, le poids, l’IMC, s’il y a des pathologies veineuses, on fait un examen de la peau (lésions cicatrices prurit). On regarde les membres inférieurs voir s’il y a des risques de thromboses. S’il y a un boitement qui peut faire penser à des anomalies du bassin à prendre en compte pour l’accouchement. Un cas de très forte myopie peut contre indiquer les efforts expulsifs car il y a des risques de décollement de la rétine.


-Auscultation cardio-pulmonaire systématique lors de la première consultation.

-Examen de la thyroïde : Ce fait par un interrogatoire où l’on cherche des antécédents et des signes cliniques de dysthyroïdie, et on réalise aussi une palpation de la thyroïde.

-Examen des seins : Au moins une fois en début de grossesse.L’examen est long et il se fait entièrement déshabillé en haut, en semi-assis ou allongé. Examen des deux seins on compare les deux seins selon une division des seins en 4 quadrants.On recherche une masse comme une tumeur, s’il n’y a pas d’anomalies du mamelon, pas de ganglion, d’adénopathie axillaire ou d’écoulement mammaire. La palpation des seins permet un dépistage du cancer du sein, une échographie est possible et si on observe quelque chose d’anormale, une mammographie peut être faite.Il faut aussi aborder la question de l’allaitement.

4) L’examen obstétricale

On réalise tous les mois une palpation abdominale pour voir la forme de l’utérus et de l’abdomen, est-ce qu’il est bien souple et compact et à la bonne hauteur ?

-On mesure la hauteur utérine HU en partant de la symphyse pubienne jusqu’à fond utérin, les normes correspondent au nombre de mois de grossesse multiplié par 4 (-2 pour 8eme et 9eme mois) . Si la taille abdominale est trop importante il peut y avoir une erreur à terme, une grossesse multiple, un bébé trop gros (macrosomie) ou trop de liquide amniotique (hydramnios) si la hauteur utérine est supérieure à la normale on cherche un diabète gestationnel. Si la hauteur utérine est inférieure à la normale cela peut être dut aussi à une erreur de terme, à un petit bébé par RCU (retard de croissance intra utérin), une oligo voire anamnios (diminution voire absence de liquide amniotique) ou une mort fœtale. En cas de HU anormale on réalise un contrôle échographie.L’examen permet aussi de voir la position du fœtus, s’il est en siège ou avec la tête en avant, et le coté du dos.Et on peut réaliser une estimation du poids fœtale et du volume de liquide amniotique (signe de flot si hydramnios).

A partir de 12-15 semaines on écoute les bruits du cœur tous les mois par effet Doppler, on mesure la fréquence cardiaque qui est normalement tachycarde entre 110 et 160 bpm.

Après on réalise un examen gynéco, dans un premier temps on fait une inspection, un examen de la vulve, du périnée et des lèvres, on regarde qu’il n’y ai pas de :- Lésion cutanéo-muqueuse comme des condylomes dut au HPV (papillomavirus humain), ou de l’herpès. - Cicatrices, mutilations.- Pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).

On continue avec un examen au spéculum, pas systématique surtout si la femme ne se plaint pas, mais au moins une fois en début de grossesse, il permet pour le col utérin :- D’apprécier son aspect et sa couleur.- De repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse : ectropion banal, polype, vésicules d’herpès, condylomes et toute autre lésion ou signe d’infection. - De mettre en évidence un écoulement. On observe aussi la paroi vaginale ce qui permet d’apprécier la couleur, les sécrétions et d’éventuelles lésions de la muqueuse.

Le toucher vaginale qui est bi-manuel va nous permettre d’apprécier le col : Se fait avec une main intra-vaginale, deux doigts (l’index et le majeur) positionnés sur le col et une autre main abdominale qui empaume le fond utérin. On recherche la longueur, sa consistance, sa fermeté, sa position.Normalement il est long, tonique, fermer, mou et postérieur par rapport au vagin mais ces caractéristiques vont changer avec la grossesse.


Le toucher vaginale a différentes utilités en fonction de la période de grossesse- Au 1er trimestre : diagnostic clinique de la grossesse.- Au 2e trimestre : recherche de modifications cervicales.- Au 3e trimestre : exploration du col, du segment inférieur, de la présentation fœtale, de l’état des membranes (lorsque l’orifice interne est ouvert), du bassin osseux et du tractus génital. Le toucher vaginal permet aussi de déterminer la présentation fœtale qui est confirmé par échographie.

5) Organisation du suivi

Donc le suivi de la femme enceinte se fait par une consultation clinique tous les mois avec mesure :- du poids- de la tension,- de la HU, -du bruit du cœur -et réalisation d’une bandelette urinaire.

On a aussi un interrogatoire de manière mensuelle ou l’on demande si :- la femme ressent des mouvements actifs fœtaux - elle a des pertes de liquide ou de sang,- des contractions,- des signes fonctionnels urinairesLa consultation d’anesthésie est obligatoire au 3eme trimestre par mesure de prévention en cas de difficultés lors de l’accouchement…Il faut aussi faire trois échographies par un anesthésiste à 12, 22 et 32 SA. L’échographie du 1er trimestre permet de déterminer la longueur cranio-caudale Voir I) 5)

Les échographies du 2e et du 3e trimestre renseignent sur : - La vitalité foetale. - Les biométries fœtales, mesurent de la tête (diamètre bipariétal, périmètre céphalique), de l’abdomen (périmètre abdominal) et du fémur pour estimer le poids fœtal grâce à un algorithme puis on regarde sur une courbe de croissance pour voir si c’est normal. - La morphologie fœtale, les malformations. - L’aspect et la localisation du placenta. - La quantité de liquide amniotique (hydramnios= trop, oligoamnios= pas assez). - L’artère ombilicale, par étude des paramètres Doppler pour vérifier que les échanges se font correctement. Le Suivi biologique se fait par la réalisation de prise de sang

-RAI (Recherche d’anticorps irréguliers), si la femme est Rhésus négatif, prévention de l’alloimmunisation par transfusion d’immunoglobuline au cas où l’enfant est Rhésus positif.-NFS à 6 mois-La sérologie de début de grossesse est obligatoire pour la Rubéole, la Syphilis, l’hépatite B (recherche de l’Ag HBs) et la Toxoplasmose (elle est à faire tous les mois si la sérologie est négative), si la femme les contracte pendant la grossesse il y a des risques pour le fœtus donc on vérifie l’état vaccinale de la mère, si elle n’est pas vaccinée on attend après la grossesse pour faire la vaccination. Pour le VIH la sérologie est non obligatoire mais doit systématiquement être proposée.-On fait une recherche de diabète gestationnelle chez les femmes à risques (antécédents familiaux, obésité, si macrosomie, plus de 35 ans). Cela se fait vers 24-28 SA.


On doit proposer le dépistage de la trisomie 21 à chaque femme mais il n’est pas obligatoire, le dépistage permet de savoir s’il y a des risques de trisomie 21 (ne pas confondre avec le diagnostic qui permet de dire si l’enfant est porteur de la trisomie 21). Il se fait à la fin du 1 er trimestre, le risques est calculer à partir de l’âge maternel, de marqueur sérique libre (PAPP-A, B hCG libre) et d’une échographie de la clarté nucale. Si risque à 1/1000 suivi normale, si entre 1/51 et 1/1000 on fait un DPNI (Diagnostic prénatal non invasif) c’est une prise de sang maternel, dans le sang de la mère on peut avoir accès à l’ADN fœtal. Si plus de 1/50 on fait un caryotype fœtal. On évite de faire des prélèvements invasifs pour éviter les infections et les fausses couches tardives.

6)Les congés

Les congés parentaux varient selon les situations, Les congés maternités :- S’il s’agit du 1er ou 2eme enfant : 6 semaines avant à 10 semaines après. - A partir du 3e enfant : 8 semaines avant à 18 semaines après.- Dans le cas de jumeaux : 12 semaines avant à 22 semaines après. Congés Paternité :-Grossesse unique : 11 jours. -Si jumeaux : 18 jours.

7) Hygiène de vie

Pas d’alcool ou de tabac car risque de malformation et de retard de croissance, l’automédication aussi est dangereux pour le fœtus.

III) l’accouchement

Le travail lors de l’accouchement par voie basse se divise en 3 étapes :-On a d’abord un effacement puis une dilatation du col -Puis l’expulsion du fœtus-Et la délivrance, qui permet l’expulsion du placenta et des membranesLe travail est l’association de modifications au niveau du col et de contractions douloureuses et régulières du corps utérin.

1) Déroulement du travail


Pendant le travail on va faire un monitoring, on utilise deux capteurs, un au niveau du cœur de l’enfant et l’autre au niveau du fond utérin pour enregistrer la dynamique utérine des contractions. Le rythme cardiaque normale de l’enfant est entre 120 et 160bpm avec des oscillations inférieures à 10 bpm, il peut y avoir des accélérations du rythme mais pas de décélération (des décélérations prolongées entraine une bradycardie).

Les modifications cervicales lors du travail font que le col va se raccourcir, il va se centrer, se ramollir, s’ouvrir et se dilater.Pendant le travail la femme va être suivi par la réalisation à chaque examen, à peu près toutes les heures, d’un partogramme, on va suivre au toucher vaginale la dilatation du col, la norme est d’environ 1cm par heure et la hauteur de la tête fœtale.

2) L’anesthésie

L’anesthésie peut se faire de plusieurs manières, elle peut être faite par rachianesthésie ou par péridurale ce qui est le plus fréquent, elle peut aussi être locale, générale. Environ 20% des accouchements se fait sans anesthésies, soit par choix soit par contre-indication.

3) L’accouchement en présentation céphalique

Explication vidéo :Lors de son engagement dans le diamètre oblique gauche, la tête part faire sa flexion sur le bord du détroit supérieur pour exposer son plus petit diamètre, le sous-occipito-frontal ou sous-occipito-bregmatique (image 2). En arrivant au fond de l’excavation pelvienne la résistance du plancher musculaire oriente la tête en antéro-postérieur, avec l’occiput en avant alors qu’elle descend le long du sacrum.L’axe de progression se modifie à l’entrée du détroit inférieur, le front butant sur la partie basse du sacrum (image3) la tête se fléchi en avant et progresse, en pliant le périnée postérieur jusqu’à ce que l’occiput se fixe au bord inférieur de la symphyse (image 4), l’épaule postérieur s’engage dans le sinus sacro iliaque (image 5) alors les bosses pariétales ayant franchi les bords osseux la tête peut se défléchir.


Lors du toucher vaginale on va identifier la présentation fœtale mais aussi l’orientation de la tête en touchant la fontanelle postérieur, lambda, et antérieur, bregma. L’orientation la plus fréquente est l’orientation occipito-iliaque gauche antérieur (OIGA).

La descente du fœtus se fait en trois étapes :- La première étape est l’engagement, c’est le moment où le plus grand diamètre de la tête va passer le détroit supérieur. Une fois que la tête fœtale a passé le détroit supérieur on sait que l’accouchement va pouvoir se faire par voie basse car la tête est ce qu’il y a de plus gros chez un bébé.- Puis après il va devoir descendre dans l’excavation pelvienne entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, à ce moment la tête du bébé va faire une rotation pelvienne de 45° que l’on appelle la restitution et va se présenter en occipitaux pubien. - Et enfin il va y avoir le dégagement quand la tête va passer le détroit inférieur et le diaphragme pelvien.

Ainsi dégagé du périnée elle peut reprendre son axe initial par la restitution (rotation de 45°) (image 6). L’épaule antérieur passe sous la symphyse et la postérieure parcourt le périnée. La fin de l’accouchement se fait sans difficulté. On va ensuite sécher le bébé et le réchauffé car un bébé se refroidie très vite.Pour savoir si la tête est engagée, on ne doit pas sentir le promontoire mais la tête du bébé au toucher vaginal. Dans l’excavation il y a une rotation du bébé, une fois la tête dégagée on a le mouvement de restitution, puis la tête tombe vers le bas, on va aider à faire passer l’épaule antérieur sous la symphyse.

4) La délivrance

Après l’accouchement il y a l’étape de délivrance qui a lieu dans les 20-30 minutes plus tard et correspond à l’expulsion du placenta et des membranes de l’utérus. On vérifie qu’il n’y ait pas d’hémorragie post-partum, saignement abondant (>500cc) chez la femme sinon on suspecte une hémorragie de la délivrance. Après la délivrance l’utérus se recontracte et rétrécit. Il faut s’assurer que tout le placenta est sorti car s’il en reste un bout l’utérus va mal se recontracter et va saigner. Il est possible d’aller chercher le placenta s’il ne se décolle pas seul.

Lors de l’accouchement il faut éviter les lésions périnéales comme des déchirures simples mais surtout le périnée complet (0,8%) qui correspond à une déchirure du périnée qui va aller jusqu’aux voies anales et qui entraine des risques infectieux et plus ou moins de complications. On peut faire une épisiotomie qui correspond à une incision du périnée (si accouchement avec la tête en avant) quand l’opérateur juge qu’il y a des risques de déchirure. (20% des accouchements)

5) Accouchement particulier

Accouchement instrumentale (12,2%):Il est possible d’utiliser des outils pendant l’accouchement, l’utilisation d’instrument n’est possible qu’en cas de présentation céphalique et si la partie céphalique est engagé dans la partie moyenne. Les principales indications sont des anomalies du rythme cardiaque fœtale ou une non progression de l’enfant. Il y a différents types d’instrument de protection comme des ventouses, des spatules ou des forceps.

Accouchement de jumeaux plus rare 1,5% :Le premier jumeau va sortir comme lors d’un accouchement normal mais pour le deuxième il faut généralement aller le chercher dans l’utérus.

Après avoir sorti le 1er on coupe le cordon, on applique de la bétadine pour aller chercher le 2e dans des conditions stériles, on attrape le fœtus par les pieds puis la suite va se faire comme un accouchement de siège.


Accouchement du siège (4,5%) :L’accouchement du siège par voie basse nécessite des précautions particulières, il faut que le bébé ne soit pas trop gros et que la taille du bassin normale car la tête étant la chose la plus grosse elle peut rester bloquée après que le corps soit sorti.

Les césariennes 20% Se font pour différentes indications, elle peut être programmée à l’avance, parfois elle se fait en urgence. Elle peut être consensuelle ou discutable, et être réaliser par indications maternelles ou fœtales.

Accouchement à domicile (pas fait par la prof, juste sur une diapo) L’installation est importante lors d’accouchement à domicile. Il faut faire attention à retenir la tête fœtale. La prise en charge du nouveau-né nécessite de vite le réchauffer après pour éviter une hypothermie et de maintenir libre les voies respiratoires.

- Petit quiz fait à la fin du cours -

1 -Quel est la localisation la plus fréquente d’une GEU ? 2 -Durée d’une grossesse en SA ? 3 -La fin de la prématurité ?4 -Quel est la fréquence de réalisation d’une bandelette urinaire ?5 -Quel est le nombre d’échographie recommandé pendant la grossesse ?6 -A partir de combien de perte sanguine on parle d’hémorragie de la délivrance ?7 -Caractéristiques d’un col normal ? 8 -L’engagement est le franchissement du détroit inférieur ?

Réponses : 1) Trompe 2) 41SA 3) 37SA 4) Mensuelle 5) 3 à 12, 22 et 32 SA 6) plus de 500cc 7) long tonique postérieur fermé 8) Faux c’est le franchissement du détroit supérieur

Les points importants à retenir :-Les GEU -Suivi de grossesse-Les différents temps de l’accouchement


Dédicace à mon pote d’aventure qui doit avoir un peu le seum contre moi en ce moment (il ne verra pas ce message mais balec)Loli is love, loli is life <3

Je n’approuve par le message au-dessusDédicace aux P2 en détresse anciennement team post-it low cost : on a win dans mon cœur <3Dédicace aux discord entraide paces p7 où le drama règne en maître.Dédicace à supervilank et pas dédicace à la prof qui nous a pas donné les diapos. è_é


l2bichat2019-2020.weebly.com · web viewen cas de hu anormale on réalise un contrôle...

Documents