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L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

L A L E T T R E

LE T TRE D ’ INFORMATION Décembre 2012 n° 46

Le coude est très sollicité dans la plupart des activités sportives et professionnelles. Les lésions rencontrées sont très diverses, directement dépendantes du geste sportif et professionnel.La gymnastique est plus fréquemment responsable de pathologie intra-articulaire, le tennis d’une pathologie mixte du compartiment latéral, les sports de lancer d’une pathologie mixte tendino-musculaire et capsulo-ligamentaire du compartiment médial (compression latérale et distraction médiale).Le bilan clinique et l’imagerie doivent orienter vers un diagnostic précis. Le traitement médical et la physiokinésithérapie occupent une large place (infil-tration, prévention antalgique, repos, rééducation).Ce n’est qu’en cas d’échec que le traitement chirurgical doit être envisagé.Nous tenons à remercier les auteurs de ces différents chapitres du coude du sportif. Le Pr F. Bonnel et le Pr P. Mansat par leur analyse biomécanique du coude, le Dr H. Chiavassa-Gandois toujours disponible, comme l’ensemble de l’équipe du Pr J.J. Railhac pour ses conseils concernant l’imagerie du coude, le Dr D. Gasq et O. Ucay concernant les nouveautés dans le domaine médical dans les tendinopathies et enfin le Pr P. Mansat pour avoir accepté de prendre en charge cette Lettre sur le coude du sportif avec l’appoint chez le jeune sportif du Pr F. Accabled.

Pr. Michel Mansat

Le couDe Du sporTIfÉditorial : M. Mansat 1Anatomie et cinématique du coude : F. Bonnel, P. Mansat 1Imagerie du coude du sportif : H. Chiavassa-Gandois 4Lésions tendino-musculaires et articulaires du coude du sportif : P. Mansat 6Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliens : D. Gasq, O. Ucay 9Luxation du coude et instabilité : P. Mansat 10Le coude du vieux sportif : P. Mansat 12Le coude douloureux du jeune sportif : F. Accadbled 13Opinion : Ch. Mansat 14

Éditorial

Anatomie et cinématique du coudeLe complexe articulaire du coude a un programme mécanique double : d’une part, d’al-longement-raccourcissement lors de la préhension nécessitant une grande mobilité et, d’autre part, de stabilité dans les transmissions des pressions. Ce module mécanique oriente, dirige et positionne l’organe terminal de la préhension avec mise en jeu syner-gique des articulations sus- et sous-jacentes.

eléments de la stabilité du coudeLa stabilité du coude dépend de facteurs statiques, et de facteurs dynamiques. Les éléments statiques sont représentés par l’ensemble des structures articulaires et cap-sulo-ligamentaires, et les éléments dyna-miques, par les muscles péri-articulaires.

Stabilité statiqueElle résulte de la congruence articulaire hu-méro-ulnaire et huméro-radiale, et de la ten-sion des éléments capsulo-ligamentaires. Les ligaments assurent 50 % de la stabilité en varus-valgus, l’articulation assurant les 50 % restants. Ce n’est que lorsque le coude est en extension que la totalité de la stabilité est assurée par l’articulation huméro-ulnaire et la capsule antérieure quel que soit l’état des liga-ments collatéraux.

L’articulation huméro-ulnaireL’articulation du coude est une des plus contraintes du squelette en raison de la forte congruence entre la trochlée humérale, et l’incisure trochléaire de l’ulna. Une résec-tion intéressant plus de 50% de l’olécrâne, entraîne une instabilité du coude aussi bien rotatoire que latérale. En varus, et à 90 degrés de flexion, la congruence articulaire assure 75 à 85 % de la stabilité. Le processus coronoïde représente également un élément important pour préserver la congruence articulaire. Il s’oppose aux contraintes antéro-postérieures au niveau de l’articulation et se comporte comme une butée antérieure s’opposant au déplacement postérieur de l’avant-bras. Au

moins 50% du processus coronoïde doivent être présents pour que l’articulation humé-ro-ulnaire reste stable.

L’articulation huméro-radialeLa tête radiale intervient dans la résistance à la compression à partir de 90 degrés de flexion. Son rôle dans la résistance en valgus est forte-ment lié à l’état du complexe ligamentaire col-latéral médial. Lorsque la résection de la tête radiale est associée à une section du ligament collatéral médial, le coude devient instable et se subluxe. En cas de lésion du ligament colla-téral médial, la présence de la tête radiale va entraîner une r é s i s t a n c e suffisante lors du valgus pour prévenir une subluxation.

N° 46 - - La Let tre de L’ObservatOire du MouveMent

La tête radiale a également un rôle de cale li-mitant l’ascension du radius par rapport à l’ul-na notamment lors des lésions associées de la membrane interosseuse. Sa conservation est importante lors du syndrome d’Essex-Lopresti, qui associe une lésion des ligaments radio-ul-naires distaux et de la membrane inter-os-seuse, pour éviter une déstabilisation de l’arti-culation radio-ulnaire distale.

La capsule articulaireLe rôle de la capsule antérieure dans la stabi-lité du coude est prépondérant en extension. La capsule s’oppose à l’effort d’étirement assu-mant 70 % de la tension des parties molles et ceci d’autant plus que les ligaments collaté-raux sont lésés.

Le ligament collatéral ulnaireLe ligament collatéral ulnaire (LCU) est com-posé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna. Le faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant, et s’étend de la face inférieure de l’épicondyle médial à la face médiale du

processus coronoïde. Le faisceau postérieur, plus fin, s’étale en éventail depuis la face in-férieure de l’épicondyle médial jusqu’à la face médiale de l’olécrâne. Entre les 2, se situe le faisceau transverse. Le LCU est un élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus notamment son faisceau antérieur. Il

assure près de 78 % de la stabilité antéro-pos-térieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure est majeure. Les fractures de la facette antéro-médiale du processus coronoïde intéressent l’insertion de ce faisceau antérieur compromettant la stabi-lité en valgus du coude.

Le complexe ligamentaire radialLe complexe ligamentaire latéral est formé du ligament collatéral latéral (LCR) et du ligament annulaire. Le LCR est composé de 3 faisceaux : un faisceau antérieur tendu entre la partie antéro-inférieure de l’épicondyle latéral et le ligament annulaire, un faisceau moyen hu-méro-ulnaire ou faisceau ulnaire du ligament collatéral latéral d’origine identique, mais qui se termine sur la crête supinatrice de l’ulna, et un faisceau postérieur représentant un simple épaississement de la capsule. L’origine du LCR se situe au niveau du centre de flexion-exten-sion du coude, ce qui explique son isométrie tout au long de la flexion du coude. Le fais-ceau ulnaire du LCR va participer à la stabili-té latérale de l’articulation huméro-ulnaire, à la stabilité en rotation, et résister au varus. O’Driscoll a démontré qu’une instabilité rota-toire du coude n’était possible que si le fais-ceau ulnaire du LCR était sectionné ; lorsqu’il est réparé, l’instabilité disparait.

stabilité dynamiqueIl existe peu de données biomécaniques cla-rifiant le rôle des stabilisateurs dynamiques.

Stabilisateursprincipaux

Théorie de la stabilité du coude selon Morrey.

Stabilisateurssecondaires

LCR LCU

Articulation huméro-ulnaire

Tête radiale

Capsule Muscles


Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurent la coaptation du coude pour augmenter la congruence de l’articula-tion huméro-ulnaire. Le groupe des fléchis-seurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude. L’anconé pour sa part, exerce une action stabilisatrice en varus. Les muscles épicondyliens latéraux avec leur fas-cia et le septum inter-musculaire participent à un moindre degré à la stabilité postéro-laté-rale en s’opposant aux déplacements posté-rieurs de l’avant-bras.La stabilité du coude va reposer sur l’intégri-té du trépied principal représentant les élé-ments essentiels de la stabilité: le processus coronoïde, le LCR et le LCU. Lorsqu’un de ces éléments est lésé, il peut être compensé par les éléments du trépied secondaire compre-nant la tête radiale, la capsule articulaire et les muscles.

cinématique et sportLe coude en position intermédiaire va, par son positionnement, augmenter ou diminuer le rendement du geste. Il est sollicité dans de manière différente en fonction du sport pra-tiqué.Dans les sports de lancer (baseball, javelot), les contraintes au niveau du coude sont maxi-males pendant la phase d’accélération et la fin du geste. Pendant la phase d’accélération se produit une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraî-nant une hypersollicitation des structures sta-bilisatrices médiales et postérieures du coude.

Pendant la fin du geste, il existe une forte dé-célération au niveau du coude contrôlée par le tonus musculaire. En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limi-tée que par les structures ligamentaires mé-diales, et notamment le faisceau antérieur du LCU. Ces forces peuvent excéder la force de résistance du LCU entraînant des microlésions ligamentaires. La poursuite ou la répétition des lancés vont entraîner l’affaiblissement et/ou la rupture du ligament. Ces contraintes en valgus au niveau du coude vont entraîner, une tension excessive sur l’ensemble des struc-tures du compartiment médial du coude, un syndrome de conflit au niveau du comparti-ment postérieur du coude et une compres-sion au niveau des structures latérales.

Dans la pratique plus spécifique du tennis, la

répartition des lésions se fait en premier lieu sur les insertions des muscles épicondyliens latéraux (revers), puis sur les muscles épi-condyliens médiaux (service ; revers), enfin avec une fréquence moindre dans le défilé du nerf ulnaire, dans la fosse olécrânienne et à l’insertion terminale du biceps.

Chez le golfeur, le coude est essentiellement sollicité lors de l’impact sur la balle puisque plus de 50% des lésions surviennent pendant cette phase. Les douleurs latérales sont plus fréquentes que les douleurs médiales avec un ratio de 5:1. L’épicondylite latérale est plus fré-quente au niveau du coude gauche chez un droitier, alors que l’épicondylite médiale est plus fréquente sur le coude droit. L’épicondy-lite latérale intéresse le bras moteur, et l’épi-condylite médiale le bras accompagnateur.

Au cours de la natation et plus spécialement dans le crawl, la position du coude demeure un sujet de controverse. Pour certains, la force de propulsion est maximale avec le coude en extension. Pour d’autres, c’est avec le coude à 120° de flexion que le rendement est le meilleur.

Enfin, au cours du lancer du poids, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en po-sition de flexion maximale avec le poids pla-cé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’exten-sion. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°. La même gestuelle peut être visualisé chez l’haltérophile, avec un passage brutal de la flexion à l’extension du coude.

Pr. François Bonnel, Pr. Pierre Mansat

Aspect schématique de l’articulation du coude


Imagerie du coude du sportif

Modalités d’imagerieLes radiographies standard doivent être réali-sées en première intention après un examen clinique précis afin d’orienter ou de poser un diagnostic. Elles comprennent une incidence de face et une incidence de profil. Des inci-dences obliques peuvent compléter le bilan. L’échographie permet d’explorer les parties molles périarticulaires, particulièrement les lésions tendineuses et ligamentaires. Bien qu’opérateur dépendant, c’est un examen rapide, peu couteux, et dynamique. La to-modensitométrie (TDM) n’a d’intérêt que pour la recherche de lésions osseuses dans le cadre du coude traumatique, en précisant le nombre de fragments, leur déplacement et leur rapport avec les surfaces articulaires. L’ar-thro-TDM permet d’analyser le cartilage et les surfaces osseuses, et détecte des corps étran-gers. L’IRM permet l’analyse de l’ensemble des éléments constitutifs du coude : muscles, structures tendino-ligamentaires, structures osseuses et cartilagineuses. L’injection intra-veineuse de gadolinium avec saturation des graisses s’avère parfois nécessaire dans cer-tains contextes de traumatismes chroniques, à la recherche de processus inflammatoires tendineux, synoviaux… L’artro-IRM a un in-térêt dans les pathologies ligamentaires, notamment dans les bilans d’instabilité du coude, dans la recherche d’ostéochondroma-tose et dans les bilans d’ostéochondrites.

La pathologie épicondylienneRadiographies standard : Leur intérêt est li-mité, car elles sont le plus souvent normales. Les calcifications des parties molles épicondy-liennes sont rares. Il existe parfois voir des irré-gularités corticales du condyle huméral, voir des signes d’arthrose huméro-radiale.Echographie : Elle confirme le diagnostic dans les cas douteux, précise la sévérité des lésions et permet de suivre la réponse sous traite-ment : épaississement hypoéchogène du tendon en regard de son insertion, perte de l’aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport avec la rupture partielle ou totale, épaississe-ment des parties molles péri-tendineuse, et fine lame liquidienne superficielle à l’origine du tendon. En phase chronique, il existe des irrégularités corticales, des productions os-seuses sur l’épicondyle latéral.L’IRM permet de quantifier la dégénérescence tendineuse, le degré de rupture, l’évaluation des structures adjacentes, et particulièrement l’état du tendon court extenseur radial du carpe et du ligament collatéral latéral. Elle per-met la détection d’anomalies de l’interligne hu-méro-radial et du cartilage. La présence d’une

image méniscoïde de l’interligne radio-humé-ral appelé « ménisque » n’est pas rare. Elle se présente sous la forme d’une petite formation triangulaire en hyposignal en T1, et en signal intermédiaire ou en hypersignal en T2.

pathologies traumatiques du tendon distal du biceps brachialÉchographie : En cas de rupture complète elle montre l’absence du tendon du biceps qui apparaît rétracté et la présence de liquide hypoéchogène dans le lit tendineux en rap-port avec l’hématome. Les ruptures partielles sont moins fréquentes que les ruptures to-tales. Elles apparaissent sous la forme d’un épaississement ou un amincissement hypoé-chogène tendineux, aux contours irréguliers sans discontinuité.L’IrM : Les signes de ruptures complètes sont : une discontinuité tendineuse, un épanche-ment liquidien dans la gaine bicipitale distale, une rétraction tendino-musculaire et l’exis-tence d’une masse mal définie au niveau de la distalité tendineuse. Les ruptures partielles se situent le plus souvent au niveau de l’inser-tion tendineuse ; elles seront évoquées devant un amincissement tendineux, un hypersignal intratendineux en séquence pondérée T2 et la présence de liquide péritendineux. Le dia-gnostic différentiel de la tendinopathie du biceps brachial est la bursite radiale bicipitale.

pathologies du tendon du triceps brachialechographie : Le tendon rompu est irrégu-lier, rétracté et entouré par du liquide. L’écho-graphie définit le degré de rétraction tendi-neuse et aide au diagnostic de lésion partielle. Une bursite olécranienne est retrouvée, par-ticulièrement dans le cadre de microtrauma-tismes répétés.IrM : Confirme la rupture et précise les lé-sions partielles. Les tendinopathies tricipitales se révèlent en IRM par un épaississement tendineux et des modifications du signal in-tra-tendineux.

pathologie ligamentaire et instabilité du coudeechographie : Elle permet d’étudier le liga-ment collatéral ulnaire. L’analyse est bilatérale et comparative, en position neutre et en val-gus forcé. Une lésion ligamentaire se traduit par un aspect hypoéchogène avec interrup-tion de la continuité des fibres. L’étude en val-gus forcé permet de mesurer l’ouverture de l’interligne articulaire huméro-ulnaire et de la comparer à l’ouverture mesurée en position neutre.

L’IrM : En aiguë, l’IRM visualise une contusion osseuse sur le compartiment latéral associée à l’atteinte ligamentaire ; une atteinte des tendons fléchisseurs est fréquente. La majo-rité des lésions (90 %) se localise au niveau des fibres moyennes et proximales du fais-ceau antérieur du ligament collatéral ulnaire. Dans 10 % des cas, l’atteinte est distale. Lors de ruptures complètes, il existe une solution de continuité ligamentaire. Les lésions chro-niques liées à des microtraumatismes répé-tés se caractérisent par un épaississement ligamentaire. Le ligament peut contenir des calcifications voire parfois une ossification notamment au niveau de son insertion sur l’apophyse coronoïde. L’arthro-IRM permet dans ces cas de mieux localiser les éléments ossifiés au sein de la distension liquidienne articulaire et permet de distinguer les lésions ligamentaires complètes des lésions par-tielles. Les examens sont identiques pour les instabilités postéro-latérales du coude par incompétence du ligament collatéral radial. L’arthro-IRM semble l’examen le plus sensible pour montrer la distension ligamentaire et/ou la rupture.

ostéochondrite disséquanteradiographies standard : elles permettent de visualiser les remaniements osseux le plus souvent localisés au niveau du capitulum : dé-minéralisation osseuse, kyste sous chondral entouré d’un liseré osseux, fragmentation et décrochage articulaire, voire corps étran-gers intra-articulaires. L’arthro-TDM, l’IRM ou l’arthro-IRM permettent de mieux préciser ces lésions. L’IRM permet d’analyser le signal du cartilage et l’interface entre la lésion os-téochondrale et l’os natif ; La présence de li-quide articulaire ou d’un tissu de granulation en hypersignal sur les séquences sensibles à l’œdème au niveau de cette interface té-moigne d’une lésion instable. L’arthro-IRM a pour avantages de faciliter la détection des corps étrangers et d’établir la communication entre le fragment osseux sous chondral et l’articulation en suivant le trajet du produit de contraste, confortant le diagnostic de lésion instable.

Atteinte nerveuseL’échographie permet de bien analyser les structures nerveuses du coude, de préciser une anomalie de calibre, d’échostructure ou mettre en évidence une compression extrin-sèque voire une instabilité dynamique du nerf.L’IRM fait aussi partie des techniques d’image-rie dans les neuropathies du coude, en com-plément de l’échographie.

Dr Chiavassa-Gandois Hélène, Service d’Imagerie Médicale. CHU Purpan Toulouse


Lésions tendino-musculaires et articulaires du coude du sportifLe coude est sollicité dans de nombreux sports comportant des activités diverses comme, lancer, rattraper, pousser, tirer ou maintenir le manche d’une raquette ou un club de golf. Ces activités vont entrainer des lésions capsulo-ligamentaires, tendino-musculaires, ou articulaires qui sont essentiellement liées à des sollicitations chroniques ou microtrauma-tismes répétés.

Lésions au niveau du compartiment médial

Le syndrome d’hypersollicitationIl se rencontre chez les lanceurs, en relation avec la présence de micro-lésions au niveau du groupe musculaire des fléchisseurs-pro-nateurs qui aboutissent à une contracture. Ces lésions sont liées au rôle majeur de ces muscles pour assurer la stabilité dynamique en valgus du coude, ainsi qu’à la fatigue mus-culaire apparaissant avec la répétition des contractions lors des lancers. Les symptômes sont caractérisés par la douleur et l’apparition d’un oedème en regard du groupe musculaire à l’effort. Il s’y associe un déficit d’extension. Le traitement est essentiellement médical et basé sur le repos et la récupération.

Le syndrome de compression fascial de BennettIl est lié à une hypertrophie de ce même groupe musculaire qui vient se comprimer contre le fascia, réalisant une forme de syn-drome de loge. Cette compression se traduit par une douleur médiale à l’effort ou après l’ef-fort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités après quelques lancers. Le traitement repose sur le repos, et un échauffement adéquat. La nécessité d’une fasciotomie chirurgicale est exceptionnelle, et est réalisée en cas d’échec du traitement conservateur.

L’épicondylite médiale ou épitrochléalgieMoins fréquente que les épicondylalgies laté-rales (1:5), elle se rencontre assez spécifique-ment dans la pratique du golf qui nécessite des mouvements répétés de flexion et pro-nation du poignet, main en prise de force sur le club. La douleur, de type mécanique, se lo-calise au niveau de l’insertion épicondylienne de la masse des fléchisseurs-pronateurs, avec diminution de la force de serrage. Elle pos-sède souvent une irradiation descendante. Les symptômes peuvent être aggravés ou augmentés par la flexion et la pronation du poignet contre-résistance, doigts fléchis, en inclinaison cubitale. Le traitement est avant tout préventif : bonne hydratation, correc-tion des mauvais gestes techniques, et choix d’un matériel adapté. Le traitement curatif est

essentiellement conservateur, et repose sur le soulagement de la douleur et le contrôle de l’inflammation, mais également sur des exercices visant à favoriser la cicatrisation et la régénération tendineuse. Le taux d’échec du traitement conservateur varie de 5 à 15 %. Même chez les travailleurs manuels, le pronostic est bon avec un taux de guérison à 3 ans de 81 %. De plus, le retentissement fonctionnel des épicondylites médiales est moins important que celui des épicondy-lites latérales tant en termes de douleur que de fonction musculaire. Ainsi la chirurgie de l’épicondylalgie médiale d’origine tendineuse reste exceptionnelle. Elle consiste à désinsérer les fléchisseurs-pronateurs, puis à les réinsérer avec une effet d’allongement, régulariser l’épi-condyle médial, ouvrir l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe, et neurolyser le nerf ulnaire.

Atteinte du nerf ulnaireElle est soit isolée, soit associée à une autre lé-sion du compartiment médial. Elle résulte d’un traumatisme direct, d’un phénomène de trac-tion, de compression ou de friction. Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude. Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière. Enfin l’hypertrophie mus-culaire va entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ul-naire du carpe. Le diagnostic d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Ti-nel au niveau de la gouttière épitrochléo-olé-cranienne, et la présence de paresthésies digi-tales au niveau du territoire neurologique du nerf ulnaire. La réalisation d’une électromyo-graphie après épreuve d’effort confirme le dia-gnostic, et permet d’évaluer la sévérité de l’at-teinte et le pronostic. Cette pathologie répond le plus souvent au traitement conservateur. En cas d’échec, une neurolyse du nerf ulnaire dans sa gouttière avec ou sans transposition antérieure du nerf est réalisée.

Pathologie du ligament collatéral ulnaire (LCU)Les lésions du LCU résultent de contraintes répétitives en valgus, qui vont entraîner des

microlésions intra-ligamentaires qui vont pro-gressivement affaiblir le ligament, jusqu’à la survenue d’une éventuelle rupture. Une rup-ture brutale de ce ligament peut également être rencontrée. Le diagnostic repose sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armer et d’accélération. L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ul-naire. La stabilité du coude en valgus est tes-tée et peut mettre en évidence une instabilité. Des examens complémentaires tels que des radiographies en stress, un arthro-scanner ou une arthro-IRM peuvent aider au diagnos-tic. Le traitement est dans un premier temps conservateur. Une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-prona-teurs est préconisée. Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les rup-tures aiguës, la réparation du ligament repré-sente le traitement de choix.

Lésions au niveau du compartiment latéral

Epicondylalgie latérale ou « Tennis elbow »Il s’agit d’une tendinopathie aiguë ou chro-nique en relation avec une hypersollicitation des muscles et tendons épicondyliens laté-raux survenant chez le sportif entre 35 et 50 ans. Ce surmenage va entraîner une tendi-nopathie dégénérative d’insertion au niveau du cône tendineux des épicondyliens. Ces lésions vont prédominer au niveau du ten-don du court extenseur radial du carpe. C’est la tendinopathie du coude la plus fréquente. Elle peut être associée à une arthropathie hu-méro-radiale par hyperpression et/ou à une

Compressions possibles du nerf ulnaire au coude : 1 - aponévrose profonde du FCU2 - sous l’arcade fibreuse entre les 2

chefs du FCU (arcadre d’Osborne)3 - gouttière

épitrochléo-olécranienne4 - au niveau de l’arcade

de Stuthers


pathologie du nerf radial avec épaississement aponévrotique du bord supérieur du faisceau superficiel du supinateur (arcade du supina-teur ou arcade de Fröhse), et compression de la branche motrice du nerf. La douleur représente le symptôme principal. De carac-tère mécanique, elle est aggravée par le geste sportif et calmée par le repos. Elle siège à la partie latérale du coude avec parfois une ir-radiation descendante le long du bord latéral de l’avant-bras. La palpation retrouve un point douloureux exquis sur le relief de l’épicondyle et au niveau de la zone d’insertion des épi-condyliens. Trois tests spécifiques réveillent ou aggravent la douleur épicondylienne. Ils sont recherchés coude en extension complète en position de tension maximale des épicondy-liens. Il s’agit : de la flexion dorsale contrariée du poignet, de la supination contrariée de l’avant-bras, et de l’extension contre-résis-

tance de la métacarpo-phalangienne du majeur. La compression du nerf radial est suspectée devant la recrudescence nocturne des douleurs, et le caractère rebelle ou récidi-vant de l’épicondylalgie. Le point douloureux est plutôt antérieur, au-dessous de la tête ra-diale, déclenchant des douleurs à irradiation basse. Les examens complémentaires vont permettre d’authentifier ces différentes pa-thologies : la radiographie qui peut montrer des micro-calcifications intratendineuses ; l’échographie ou l’IRM peuvent mettre en évidence des remaniements intra-tendineux, et visualiser des lésions de chondromalacie condylo-radiales ; enfin, l’électromyographie permet d’éliminer ou de confirmer une at-teinte associée du nerf radial en cas de suspi-cion clinique ; cet examen doit être sensibilisé par une épreuve d’effort. Comme pour l’épi-condylite médiale, le traitement est avant tout

préventif. Le traitement curatif est de principe conservateur et comprend plusieurs phases : soulager la douleur et contrôle de l’inflamma-tion et favoriser la cicatrisation tendineuse. Le plus souvent, la tendinopathie rentre sponta-nément dans l’ordre en 6 à 24 mois dans 80 à 90 % des cas. La chirurgie reste exception-nelle, et n’est proposée qu’après échec d’un traitement conservateur bien conduit.

Lésion ostéochondrale radio-huméraleL’effet des contraintes en valgus au niveau du coude va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment radio-huméral d’autant plus qu’il existe une instabilité en val-gus. L’apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale, ainsi que la formation de corps étrangers vont se traduire par des douleurs la-térales, à l’effort, ou lors des mouvements de prono-supination. La mise en compression de l’articulation humero-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est étayé par l’arthro-scanner ou l’IRM. Le traitement est essentiellement conservateur. La régularisation arthrosco-pique d’un fragment ostéochondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire.

Lésions du compartiment postérieur du coude

Conflit postérieur de surchargeLes contraintes en extension-valgus vont en-traîner des symptômes au niveau du compar-timent postéro-médial du coude en relation avec l’apparition d’un conflit entre l’olécrâne, et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus. Les patients se plaignent de douleur en extension au niveau de la partie postérieure du coude. Les lanceurs vont se plaindre de douleurs lors des lancers apparais-sant de plus en plus tôt dans le jeu. Cela se tra-duit par une perte de contrôle, avec lâché pré-maturé. Les joueurs de tennis présenteront la même symptomatologie lors du service. Par-fois des impressions de ressaut peuvent sur-venir, voire des blocages dus aux corps étran-gers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hype-rextension du coude. Les radiographies stan-dard retrouvent l’ostéophytose de la pointe de l’olécrâne, et les corps étrangers dans la fossette postérieure. L’arthroscanner permet de mieux préciser ces lésions. Le traitement est initialement médical. Le traitement chirur-gical proposé en cas de persistance de la symptomatologie, consiste à réséquer de ma-nière chirurgicale ou sous arthroscopie les os-


téophytes présents au niveau de l’olécrâne et de l’humérus pour faire disparaître le confl it.

Fracture de fatigue de l’olécrâneCette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l’olécrane. Elle se traduit par une douleur postérieure centrée sur l’olécrâne, survenant uniquement à l’eff ort, cédant au re-pos, avec limitation de l’extension du coude. La radiographie standard de profi l montre la solution de continuité. Le traitement est conservateur, avec repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation, et reprise du sport après la fi n du 3e mois.

Autres tendinopathies

Tendinopathie du bicepsLes tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares. Elles peuvent donner lieu à deux tableaux : soit un tableau dou-loureux, généralement associé à une rupture partielle, soit un tableau défi citaire lié à une rupture totale. La rupture se traduit par une perte de force de fl exion de 20 à 30 % et une perte de force en supination de 40 à 50 %. La gêne reste modérée et concerne surtout des sujets jeunes, manuels, avec une demande fonctionnelle importante (haltérophile). Le diagnostic est évident en cas de rupture com-plète, plus frustre en cas de lésion partielle. La douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnos-tic. L’échographie ou l’IRM peuvent confi rmer l’impression clinique. En cas de tendinite ou lésion partielle, la mise au repos est le traite-ment initial. Une infi ltration au niveau de l’in-sertion du biceps peut être proposée. Dans les lésions chroniques certains proposent la désinsertion puis la réinsertion du tendon du biceps sur la tubérosité radiale. En cas de rup-

ture complète, il est clairement acquis que la réinsertion anatomique du tendon donne de meilleurs résultats sur la force et l’endurance que le traitement conservateur. Celle-ci doit être eff ectuée dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications.

Tendinopathie du tricepsLes avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses) et parfois méconnues initialement. La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion sur l’olécrane dont le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas. Le plus souvent, la lésion siège à l’insertion ten-dineuse. Elle peut être partielle, avec conser-vation de l’extension contre résistance ou complète avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane. L’extension contre résistance, voire simple pesanteur, est im-possible. La rupture survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés : physiques, par application de charges répé-tées (haltérophilie, body building) ; locaux (bursite et injections de corticoïdes) ; méta-boliques ou hormonaux (insuffi sance rénale avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète, anabolisants). Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet en général une cicatrisation sans défi cit fonctionnel. Une répara-tion n’est justifi ée secondairement que si des symptômes persistent (douleur et faiblesse résiduelle). Pour les ruptures complètes ré-centes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l’indica-tion chirurgicale est systématique. Pour les ruptures anciennes, la ré-paration peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante.

Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse

Palpation et testing du brachioradialis, muscle féchisseur du coude

Représentation schématique du trajet des muscles épitrochléens.

Palpation de l’expansion interne

du biceps qui recouvre le paquet

huméral

ODM 27 : Sports et Muscles


Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliensLa rééducation est largement utilisée dans la prise en charge de la tendinopathie épi-condylienne (TE). Les étirements des mus-cles épicondyliens, associés à des massages transverses profonds et à de la physiothérapie antalgique montre une efficacité modérée. Le travail musculaire excentrique a montré une efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines) par rapport à une rééducation plus classique. Elle doit être associée à un arrêt des sollicita-tions tendineuses excessive pour apporter un bénéfice à la prise en charge.Les infiltrations de corticoïdes sont effi-caces à court terme (6 semaines). Leur indi-cation est controversée en raison d’un fort pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et d’un résultat à long terme inférieur aux étire-ments associés à un travail excentrique. Leur indication éventuelle reste limitée au début de la prise en charge afin de passer un cap douloureux, avant de pouvoir débuter la ré-éducation.La médecine manuelle-ostéopathie et l’acupuncture ne doivent pas être oubliées dans le panel thérapeutique. Les techniques manuelles articulaires locales et l’acupuncture ont une efficacité avérée à court terme. Leur principal intérêt est qu’elles permettent de traiter les épicondylalgies latérales d’origine cervicale, liées à un dysfonctionnement mé-tamérique C5-C6.

De nouveaux traitements médicaux ont été proposés ces dernières années.Monoxyde d’azoteL’application de patch de trinitrine en re-gard des épicondyliens permet un passage transcutané de métabolites se transformant en monoxyde d’azote ou NO au sein du tendon. Le NO entraine une activation des fibroblastes favorisant la synthèse de colla-gène. En parallèle d’une prise en charge ré-éducative (étirements et renforcement mus-culaire), l’application de patch de trinitrate de glycérine (1,25 mg/24 heures) durant 6 mois a montré une amélioration des dou-leurs dès la 2e semaine, avec une améliora-tion de la force musculaire à 3 mois. Un suivi à 5 ans montre que les patients présentent toujours des douleurs, mais très nettement diminuées par rapport à l’évaluation initiale. Ce traitement semble donc intéressant en association avec la rééducation pour po-tentialiser les effets à court et moyen terme,

mais ne modifie pas l’évolution à long terme.Les ondes de choc (oDc) extra-corpo-relles sont des ondes acoustiques, focales ou radiales, appliquées en regard des struc-tures à traiter. Leurs mécanismes d’action sont proches de ceux des massages transverses profonds : libération locale d’endorphines ou de substances inhibitrices de la douleur, in-flammation locale avec accroissement de la vascularisation et des processus de réparation tissulaire. Les résultats de la littérature restent discordants. Ce traitement ne doit en tout cas jamais être proposé sans une prise en charge rééducative associée, et doit être appliqué dans des conditions optimales. Il s’agit proba-blement d’un traitement de dernier recours en l’absence de preuve suffisante d’efficacité.L’injection in situ de plasma riche en pla-quettes (prp) autologues ou de sang to-tal autologue se développe dans la prise en charge de la TE depuis une dizaine d’années. L’obtention du PRP s’effectue en centrifu-geant un prélèvement sanguin autologue. Il existe une libération de facteurs de croissance par les plaquettes, qui permettent de stimu-ler la prolifération cellulaire et de relancer les processus de cicatrisation. L’injection de sang autologue est plus simple en terme de procédure et repose sur le même concept. L’injection de PRP a montré une amélioration supérieure à une injection de corticoïdes, à court terme et jusqu’à 2 ans, en termes de diminution de la douleur et d’amélioration de la fonction, en présence de TE chroniques. L’injection de sang autologue a une efficaci-té supérieure à une injection de corticoïdes à 8 semaines pour certains, alors que d’autres montrent une absence d’efficacité par rap-port à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois. Au total, l’utilisation du PRP (et peut être du sang autologue) en association avec un pro-gramme rééducatif, semble intéressante en présence d’une TE résistante au traitement ini-tial, avec des résultats encourageants à court, moyen et long terme.L’injection locale de gel d’acide hyaluro-nique est une nouvelle option thérapeutique dans la TE. Des études animales ont suggéré le rôle de l’acide hyaluronique sur l’améliora-tion de la cicatrisation tendineuse. Une étude randomisée et contrôlée a montré une amé-lioration significative de la douleur, de la force musculaire, de la fonction et des possibilités de reprise du sport très en faveur des injec-tions du gel d’acide hyaluronique, à 1 mois, 3

mois et 1 an. L’utilisation des gels d’acide hya-luronique pourrait donc être une alternative thérapeutique intéressante étant donné des premiers résultats encourageants avec des effets secondaires limités.L’injection intramusculaire de toxine bo-tulique A dans les muscles extensor carpi radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum communis (EDC des 3e et 4e doigts essentiel-lement) se développe dans la prise en charge de la TE. La toxine botulique agit au niveau des plaques motrices en bloquant la libération d’acétylcholine, ce qui diminue les capacités contractiles du muscle, mais présente égale-ment des propriétés antalgiques propres. La parésie induite permettrait une décharge rela-tive du tendon des épicondyliens, suivi d’une remise en charge progressive au fur et a me-sure de la diminution des effets de la toxine. Le principal effet secondaire de ce traitement est la perte de force de serrage et la difficul-té d’extension des 3ème et 4ème doigts que présentent certains patients. L’injection de toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans l’ECRB) semble aussi efficace qu’une prise en charge chirurgicale en cas de TE chronique résistante aux traitements médicaux, avec environ 30 % d’amélioration à 3 mois, 60 % à 6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L’injection de toxine botulique semble être un traitement efficace de la TE chronique résistante aux autres ap-proches médicales, qui peut être proposée en alternative à la chirurgie.

David Gasq1, Olivier Ucay 2 1 Assistant Hospitalo-Universitaire, Explorations Fonctionnelles Physiologiques, CHU Rangueil, 2 Interne en médecine, Médecine Physique et Réadap-tation, CHU Rangueil

Points d’injection de l’AH


Luxation du coude et instabilitéLes luxations du coude représentent 25 % des lésions de cette articulation, avec une in-cidence d’environ 6 pour 100 000. La raideur et la récidive sont les complications les plus fréquentes après ce traumatisme.

Mécanisme des luxationsLa majorité des luxations du coude sur-viennent typiquement à la suite d’une chute sur la main, coude en extension ou en légère flexion. Quatre mécanismes ont été décrits comme pouvant être à l’origine de la luxation. Mécanisme par hyperextension : elle entraine une déchirure du plan capsu-lo-musculaire antérieur et effet de levier du bec olécrânien sur la fossette olécrânienne entraînant le processus coronoïde en arrière. La lésion du complexe ligamentaire médial constitue la lésion ligamentaire initiale. Mé-canisme en valgus-supination-compression axiale : lors du mouvement luxant, se pro-

duit une combinaison de valgus du coude, supination de l’avant-bras, et compression axiale. Cette association induit une atteinte séquentielle des tissus péri-articulaires qui progresse du compartiment latéral vers le compartiment médial du coude. Cette sé-quence induit une lésion du complexe liga-mentaire latéral, qui va s’étendre vers la cap-sule antérieure et postérieure, pour atteindre le compartiment ligamentaire médial. La luxation du coude est donc le stade terminal

de cette progression lésionnelle, de l’insta-bilité rotatoire postéro-latérale à la luxation postérieure du coude avec ou sans lésion du faisceau antérieur du LCU. Mécanisme en varus-supination-compression axiale : dans certains cas, lors d’une chute sur la main, coude en extension ou en légère flexion, un mouvement de varus va induire une insta-bilité rotatoire postéro-médiale entraînant une fracture/tassement de la facette anté-ro-médiale du processus coronoïde, ou une lésion du LCR, ou une fracture de l’olécrâne, ou une fracture du processus coronoïde à sa base. Mécanisme direct postéro-antérieur sur l’olécrane : enfin, dans quelques cas, un choc direct au niveau de l’extrémité proxi-male de l’ulna entraîne sa fracture et conduit à la luxation trans-olécrânienne.

Diagnostic et traitement d’une luxation postérieure du coudeLa luxation postérieure du coude est l’épi-sode aigu d’instabilité le plus fréquent. Une luxation du coude doit toujours être réduite en urgence. En l’absence ou en présence de fractures associées, la luxation est dite simple ou complexe. Dans tous les cas, il faut éviter les immobilisations prolongées, facteurs d’en-raidissement du coude.

Luxation simpleLe diagnostic est habituellement évident devant la déformation du coude. L’examen clinique doit rechercher une complica-tion immédiate qui nécessite une prise en charge adaptée : cutanée (exceptionnelle), vasculaire, ou neurologique. Un bilan ra-diographique standard permet d’affirmer la luxation, et de préciser sa direction. Il per-met également de rechercher des lésions osseuses associées : tête radiale, processus coronoïde, olécrâne, épicondyle latéral, épi-condyle médial. Un bilan tomodensitomé-trique peut permettre de mieux apprécier ces lésions. Dans tous les cas, le traitement doit être effectué en urgence. Il consiste à réduire la luxation, à tester la stabilité de l’ar-ticulation, et rechercher des complications neurovasculaires. L’évaluation de la stabilité après réduction est un temps fondamental, car il va conditionner la prise en charge ul-térieure. Un nouveau bilan radiographique confirme la réduction et vérifie l’absence de fractures associées. Si le coude est stable après réduction, il est immobilisé à titre an-talgique pendant une semaine, puis une mobilisation active est ensuite débutée. Si par contre, le coude tend à se subluxer ou se luxer en extension, ou si le coude n’est pas congruent sur les radiographies de contrôle, l’avant-bras est positionné en pronation et la stabilité est à nouveau évaluée. Si la sta-bilité du coude est restaurée, une orthèse


articulée est réalisée avec l’avant-bras en pronation. Un blocage de l’extension à 30° est effectué, pour permettre de débuter la mobilisation du coude dans un secteur protégé. Cette limitation de l’extension est ensuite supprimée au bout de 3 semaines, mais l’orthèse limitant les mouvements de varus-valgus est conservée jusqu’au 45e jour. Lorsque le coude nécessite une flexion de 45 à 60° pour rester stable, certains auteurs préconisent la réalisation d’une réparation ligamentaire chirurgicale alors que d’autres effectuent une mobilisation protégée avec un blocage de l’extension à 60°. Enfin, lorsque le coude reste instable après réduc-tion, quelle que soit la position de flexion, une réparation ligamentaire chirurgicale est indiquée.

Luxation complexeElle associe aux lésions ligamentaires, des lésions osseuses : fractures de la tête radiale, du processus coronoïde, de l’olécrâne ou des épicondyles. Le terme de « terrible triade » as-socie à la luxation du coude, des fractures de la tête radiale et du processus coronoïde. Le risque d’instabilité persistante ou d’arthrose est particulièrement élevé. L’objectif principal, devant ce type de lésions, est la restauration des éléments osseux de la stabilité du coude, pour convertir une luxation complexe, en une luxation simple.

fracture de l’olécrâne : il s’agit d’une luxa-tion trans-olécrânienne. Le principe du trai-tement repose sur la stabilisation de l’articu-lation huméro-ulnaire. Elle est effectuée de préférence par un matériel d’ostéosynthèse rigide, de type plaque d’ostéosynthèse, plutôt qu’un haubanage. En présence d’une fracture associée du processus coronoïde, celui-ci est synthésé dans le même temps.fracture du processus coronoïde : le traitement va dépendre de la taille du frag-ment et des lésions associées. Les fractures de petit volume (<50%) peuvent être os-téosynthésées, cependant de bons résultats peuvent être obtenus par simple immobili-sation. Les fractures de gros volume (50 % ou plus) doivent être ostéosynthésées. Lorsque le processus coronoïde n’est pas synthésable en raison d’une comminution trop importante associée à une instabili-té sévère du coude, il peut être reconstruit avec un fragment de tête radiale ou en utili-sant la pointe de l’olécrâne. S’il persiste une instabilité malgré l’ostéosynthèse, le coude doit être neutralisé par l’application d’un fixateur externe articulé.fracture de la tête radiale : En présence d’une luxation du coude associée à une frac-ture non ou peu déplacée de la tête radiale, la conduite à tenir est identique à celle d’une luxation simple du coude. Lorsque la fracture

est déplacée et intéresse plus d’un tiers de la tête radiale, elle doit alors être ostéosynthé-sée. Dans le cadre d’une fracture comminu-tive non synthésable la résection simple de la tête radiale est contre-indiquée et il faut alors privilégier la mise en place d’une prothèse de tête radiale.

La terrible triade : Il s’agit de la forme la plus complexe des luxations, car elle asso-cie aux lésions ligamentaires, une fracture de la tête radiale et du processus coronoïde. Une méconnaissance de cette forme cli-nique aura des conséquences majeures sur la fonction ultérieure du coude. Un bilan to-

Fracture simple et cerclage

Fracture luxation et ostéosynthèse


une subluxation du complexe radio-ulnaire en arrière de l’humérus. Elle se réduit avec la flexion du coude, avec une sensation de ressaut caractéristique. Les radiographies standard sont habituellement normales. Les radiographies en stress, lors de la manœuvre d’appréhension, peuvent montrer une su-bluxation de la tête radiale et l’ulna en ar-rière de l’humérus. L’arthro-IRM montre gé-néralement la lésion du LCR. Le traitement conservateur de l’instabilité postéro-latérale va consister à immobiliser le coude en pro-nation pour permettre une cicatrisation du complexe ligamentaire. Le renforcement des muscles stabilisateurs semble primordial pour permettre la stabilisation dynamique du coude et suppléer le ligament déficient. Cependant, une réparation chirurgicale est souvent nécessaire, car la cicatrisation spon-tanée est la plupart du temps insuffisante. Elle consiste habituellement à reconstruire le ligament rompu et déficient par une plastie ligamentaire utilisant préférentiellement le tendon du long palmaire.

Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulousemodensitométrique doit être la règle après

réduction de la luxation pour évaluer les différentes lésions osseuses. Le principe du traitement repose sur 2 points principaux : restaurer les structures osseuses stabilisa-trices (tête radiale et processus coronoïde) et réparer le LCR. Le fixateur externe n’est in-diqué en urgence qu’en cas d’instabilité per-sistante après reconstruction des éléments osseux et ligamentaires. Il permet de stabili-ser l’articulation, de protéger les réparations et permettre une mobilisation précoce.

fracture de l’épicondyle médial : Elle se rencontre rarement chez l’adulte, plus fré-quemment chez l’adolescent. Elle est liée au point de faiblesse représentée par le carti-lage de croissance non encore fusionné. Le fragment épicondylien peut s’incarcérer dans l’interligne articulaire rendant la luxation in-coercible. Le traitement est chirurgical pour réduire et stabiliser ce fragment, zone d’inser-tion du LCU.

Instabilité rotatoire postéro-latéraleElle représente la forme la plus fréquente des instabilités du coude. Elle est la conséquence d’une incompétence du LCR, et fait suite à une luxation du coude simple ou complexe. Le patient peut parfois se présenter avec une instabilité évidente ou des luxations récidivantes, mais dans la plupart des cas, la symptomatologie est plus frustre, se limitant à une douleur latérale du coude, une gêne fonctionnelle, une sensation de ressaut lors des mouvements de flexion-extension, ou une sensation de subluxation du coude. Le point commun de cette symptomatologie est sa survenue le coude en extension ou en légère flexion, l’avant-bras en supination. Des manœuvres ont été décrites pour mettre en évidence cette instabilité dont le test d’appréhension postéro-latéral ou « pivot shift test » d’O’Driscoll. Celui-ci consiste à effectuer, un mouvement de supination de l’avant-bras, valgus du coude, et com-pression axiale, le coude légèrement fléchi à 35°. Cette manœuvre va entraîner chez le patient, une sensation d’appréhension ou

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Le coude du vieux sportifLa répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude va aboutir à l’apparition de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau du compartiment laté-ral mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes.

L’Arthrose du compartiment huméro-radialElle se rencontre chez le « vieux » sportif. Elle résulte d’une pratique ancienne et continue de sport impliquant le coude (judo +++). Elle se traduit par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements arti-culaires, et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arc moyen de mobilité du coude est en général libre et non douloureux. La pronosupination

est souvent douloureuse. Le test de compres-sion radio-huméral exacerbe cette douleur. L’arthrose est d’autant plus importante qu’il existe une instabilité médiale et chronique du coude. La radiographie et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires. Un pincement huméro-radial est présent associé à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe des ostéophytes sur le sommet du processus coronoïde et au niveau de la pointe de l’olé-crâne ; les fossettes antérieures et postérieures sont souvent comblées. Le traitement est ini-tialement médical. En cas de gêne significa-tive, se discute la résection de la tête radiale associée à l’ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires.

L’ostéochondromatose secondaireIl s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation entrainant la production de formations os-seuses intra-articulaires ou corps étrangers. Ceux-ci peuvent être pédiculés au niveau de la synoviale ou libre en intra-articulaire. Ils sont souvent associés à l’arthrose du coude. Il se manifeste par la survenue de blocages aigües, suivis d’un épanchement articulaire. Le dia-gnostic est clinique, confirmé par la radiogra-phie, et surtout l’arthro-scanner qui permet de visualiser l’ensemble des corps étrangers,

et d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l’ablation arthrosco-pique des corps étrangers libres intra-articu-laires, associée à une synovectomie. Une ré-gularisation d’ostéophytes peut être fait dans le même temps. Le pronostic de cette chirur-gie dépend directement de l’état de l’articula-tion. Si le patient présente une altération du cartilage articulaire, le résultat sera incomplet avec persistance de douleurs à l’effort et d’une limitation de l’arc de mobilité.

Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse


Le coude douloureux du jeune sportifIntroductionL’ostéochondrite disséquante du capitellum (OCD) représente la pathologie articulaire microtraumatique la plus fréquente chez l’en-fant. Elle correspond à une nécrose localisée de l’os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. Elle survient chez des sujets de 10 à 20 ans, surtout de sexe masculin. Les activi-tés à risque sont les sports de lancer, la gym-nastique, et le BMX et motocross. L’OCD du capitellum ne doit pas être confondue avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du capitellum, caractérisée par une fragmenta-tion du noyau d’ossification secondaire du capitellum. La maladie de Panner atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas associée à des microtraumatismes répétés. Elle ne relève que d’une simple surveillance et son évolution est généralement spontané-ment favorable.

DiagnosticLes symptômes de l’OCD sont représentés par la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l’œdème. Il convient de noter les mobilités du coude en flexion-extension et prono-su-pination, toujours de manière bilatérale et comparative. La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral. La radiogra-phie est indispensable, de face et de profil, et suffit souvent au diagnostic. L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. La présence d’un halo péri lésionnel en hypersignal T2 est de mauvais pronostic et signe « l’instabilité »

de la lésion même si cet élément n’a que peu de valeur s’il est isolé. Enfin, l’IRM permet de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion. L’extension latérale de la lésion et son caractère peu profond sont associés à un mauvais pronostic.

TraitementLe traitement médical est institué pour 6 mois avec arrêt de l’activité à risque et mise au repos de l’articulation, en encourageant néanmoins la mobilisation. Le traitement chirurgical est indiqué devant l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéocar-

IRM séquence T2 Fat Sat. OCD du capitellum chez un garçon de 13ans pilote de BMX. Epanchement articulaire. A : en coupe sagittale B : en coupe coronale

Vue arthroscopique du capitellum chez le même patient par la voie antéro médiale. Lésions cartilagineuses. Synovite réactionnelle.

tilagineux dans l’articulation. Les indications dépendent de l’état du cartilage : intact, fissu-ré, clapet instable ou libre. Si le cartilage est in-tact ou fissuré et que la maladie évolue depuis plus de 6 mois en dépit du repos, des perfo-rations transchondrales ou transhumérales rétrogrades arthroscopiques sont indiquées, associées à un débridement. Ce traitement a montré de bons résultats à court terme avec reprise des activités sportives dans 80 % des cas, mais rarement l’activité à risque. En pré-sence d’un clapet instable, il convient d’ajou-ter aux gestes sus-cités une ostéosynthèse du fragment par vis sans tête enfouie. L’ablation d’un fragment libre peut nécessiter une re-construction du défect par une greffe ostéo-chondrale par arthrotomie. L’évolution à long terme de l’OCD du capitellum se fait vers des symptômes au quotidien dans la moitié des cas parfois associée à de l’arthrose du coude.

Pr. Franck Accadbled Orthopédiste pédiatrique, CHU Purpan, Toulouse


Les lésions traumatiques observées dans la pratique sportive ont vu leur fréquence aug-menter ces dernières années. Cela est dû en partie à la place prise par l’activité physique et sportive dans nos sociétés, tous âges confon-dus, à l’intensifi cation et à la diversifi cation des diff érentes pratiques et à la recherche de la performance.Ces lésions sont de plusieurs types : aigües (luxation, facture, entorse, rupture tendi-no-musculaire) et surtout chroniques.Ces dernières peuvent être considérées comme des séquelles d’accidents aigües, lé-sions ostéo-cartilagineuses, ou comme des lésions de surmenage.Elles sont alors la conséquence directe du type de gestes et de son caractère répétitif (courir, sauter, marcher, lancer, frapper, porter). Ces gestes sont spécifi ques à chaque sport, cer-tains ayant une tendance mono-gestuelle et d’autres plutôt une tendance poly-gestuelle.L’articulation du coude a un programme mécanique double : huméro anti-brachial de fl exion-extension et huméro-ulnaire et ra-dio-ulnaire de pronosupination.Cette dualité explique l’insertion uniquement ulnaire de principaux ligaments en particulier latéraux. Ce fonctionnement est indissociable de la radio-ulnaire inférieure. Il permet grâce à la courbure pronatrice du radius, la transfor-mation des mouvements axiaux de la tête en mouvements circonférentiels du poignet.L’articulation du coude est une articulation complexe et fragile particulièrement sollicitée dans le sport. Plusieurs gestes sont concernés : le geste du lancer (javelot, vitesse) dont on peut rapprocher les sports de raquette (lancer, frapper), le lancer du poids ou du disque (lan-cer, force), le coude d’appui (gymnastique), le golf (vitesse), les sports de combat.

Le coude et les articulations anti-brachiales sont très sollicités. Les lésions du surmenage ou traumatiques sont fréquentes et leur prise en charge diffi cile. Elles concernent les diff érentes structures articulaires, toutes de nature conjonctive, tendineuse, aponévro-tique, musculaire, cartilagineuse et osseuse. Les lésions au niveau de ces structures sont diverses, de gravité variable et de potentiel évolutif diff érent.Il importe, par un examen clinique précis et complet, interrogation, inspection, palpation, étude de la mobilité, de la force musculaire et par certains tests spécifi ques d’orienter le diagnostic et l’imagerie adapté (radiographie standard, TDM, échographie, IRM) voir de pro-poser une arthroscopie.Le diagnostic lésionnel doit être très précis avant toute proposition thérapeutique :■ lésions tendino-musculaires latérales ou

médiales■ lésions tendino-musculaires antérieures

(biceps)■ instabilité du coude■ lésions ostéo-cartilagineuses et synoviales■ syndromes neurologiques : ulnaire (interne)

ou radial (extérieur)■ parfois lésions postérieures avec confl it olé-

crano-huméral.Au total, articulation complexe et fragile, sol-licitation mécanique importante sur le plan sportif et professionnel, diversité lésionnelle donc nécessité dans la prise en charge d’un diagnostic précis, bien complété par les diff é-rentes techniques d’imagerie et surtout pru-dence dans la prise en charge, compétence et rigueur dans l’évaluation du degré d’handicap et de son évolutivité (échelles d’évaluation).

Ch. Mansat

Opinion

Conseil d’administrationPrésident : Christian MansatSecrétaire Général : Fabien PillardTrésorier : Christiane DupeyronConseil scientifi quePrésident : Jean-Jacques RailhacSecrétaire : Michel MansatSciences fondamentales : Jean-Pierre Bali, DragoslavMitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre ValdiguiéTraumatologie et Sport : François Bonnel, Michel Mansat, Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis, Valérie LafontanOrthopédie pédiatrique : Jean-Philippe CahuzacUrgence : Jean-louis DucasséMédecine physique Rééducation : Pierre ChâImagerie : Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam, Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier LoustauGynécologie : Marie-Paule BersaniRhumatologie : Bernard Auvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche,Jacques Rodineau, Éric VignonPharmacie : Christianne DupeyronPodologie : Claude Huertas, Jean-Paul WeberKinésithérapie : Patrick Castel, Alain LapêtrePsychiatrie : Philippe Most, Cécile LestradeGériatrie : Claude Jeandel, Yves RollandMédecine du Sport : Fabien Pillard, Daniel Rivière, Maryline SalvetatCardiologie du Sport : Jacques TricoireBiomécanique : Pascal SwiderActualitésFrançois Bonnet

La lettre « L’Observatoire en Mouvement » est une publication de

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N° ISSN : 2105-7451Dépôt légal : novembre 2012

Les bibliographies des articles sont en ligne sur le site de l’ODM

L e s i t e

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A. Quesnot, J.C. Chanussot, Rééducation de l’appareil locomoteur, Masson, 2008. La rééducation de l’appareil locomoteur du membre supérieur est la suite du premier volume sur le membre inférieur. Il est construit selon les mêmes principes, le diagnostic, les examens complémentaires et les principes de traitement avec en particulier la place de la rééducation dans les diff érentes lésions observées. Ce livre est très utile pour le chirurgien et le rééducateur. Il confi rme l’importance de la rééducation dans la prise en charge des diff érentes lésions observées au niveau du membre supérieur et du coude en particulier.

Prochain numéro

Fractures de l’arrière-pied

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