l hepatite c sophie-métivier

L’Hépatite C

Manifestations extra hépatiquestraitements

Dr Sophie Métivier, centre expert hépatites virales Midi-Pyrénées, CHU Purpan, 31059 Toulouse

Réunion Publique d’Information SOS Hépatites , 30 septembre 2015, Toulouse

Virus de l’hépatite C

� Le VHC est un virus à ARN et présente une large diversité nucléotidique : � 7 génotypes viraux � génotype 1 à 7

� Plus de 80 sous types (a, b, c…)

� Les génotypes sont associés à des réponses aux traitements différents

En France


Sa cible: le foie

•Le foie est un des plus gros organes du corps:

•Il est nourri par une veine (porte) et une artère

•Il transforme les médicaments pris par voie orale, les nutriments de l’alimentation, l’alcool

•Il élimine les déchets provenant du tube digestif

•Il stocke le sucre et le régule

•Il fabrique des protéines et la bile pour digérer les graisses et vitamines


Epidémiologie

• Prévalence = 1 français sur 100

� Disparité régionale

� Seuls 57% des malades sont dépistés


Enjeu important de santé publique

* Source : INVS 2004

** rapport Dhumeaux 2014

+ 5 000 nouveaux patients diagnostiqués/an

367 000 personnes porteuses du VHC*

232 196 patients chroniques (65%)

137 228 patients chroniques diagnostiqués (59%)

10 à 15 000 patients traités par an (bi ou trithéra pie)

Une modélisation de 2014 ** estime entre 70 000 à 100 000 la population àtraiter

Mortalité due au VHC: environ 3 000/an


Epidémiologie


Comment se contamine t on?

• L’hépatite C se transmet par voie sanguine: – Transfusion ou acte médical invasif avant 1992– partage de matériel souillé par sang– Objets de toilettes (brosse à dents, rasoirs…)– Tatouage ou piercing non « réglementaire »

• La transmission peut être sexuelle– Uniquement en cas de plaie (rapports sexuels traumatiques) ou pendant

les règles– chez l’homme qui pratique le sexe avec les hommes, en particulier en cas

d’infection par le VIH

• La transmission de la mère au bébé:– Exceptionnelle si Virus C seul (3%)– Plus fréquente chez la mère VIH+ (20%)


Histoire naturelle de l’hépatite C

L’hépatite est dite chronique si elle dure plus de six mois après l’entrée du virus dans l’organisme


Histoire naturelle de l’hépatite C

En cas de chronicité, avec le temps, sous l’influence de la réaction de notre système de défense naturelle (immunitaire), les cellules du foie se détruisent

Les cellules régénèrent mais:

La cicatrisation suite à la destruction de ces cellules s’appelle la FIBROSE


Stades de fibrose

Stade F0Absence

de Fibrose

Stade F1Fibrose Portale

Stade F2Quelques

septa

Stade F3Nombreux

septa

Stade F4Cirrhose

20 à 30 ans

La cirrhose

Au début le foie fonctionne normalement

Puis, il ne « digère » plus normalement les médicaments, les nutriments, les toxiques, qui vont s’accumuler dans le corps

Il ne se laisse plus traverser correctement par la veine porte qui gonfle:

apparition de varices œsophage (fibroscopie gastrique)AsciteChute des plaquettes

Il y a un risque de cancernécessité de faire des échographies (6 mois)


Le virus de l’hépatite C

• Il provoque une atteinte du foie avec risque de cirrhose

• Il se multiplie non seulement dans les cellules du foie mais aussi dans d’autres tissus et les lymphocytes B


Manifestations extrahépatiques

peau

vaisseaux

reinsarticulations

Système nerveux

Dysfonctionnement du Système immunitaire

FOIE


Dysfonctionnement du système immunitaire

– Cryoglobulinémie

– Lymphomes malins non hodgkiniens

– Thrombopénie

– Fabrication anormale d’auto anticorps


CryoglobulinePrésente chez un patient sur deux, symptomatique dans 25% des cas

Superstimulation du système immunitaire liée à la présence du virus,avec multiplication de lymphocytes B qui vont fabriquer desimmunoglobulines en grande quantité,

Les Immunoglobulines se lient a des particules virales et vont créer lescryoglobulines (qui précipitent à froid) provoquant une atteinte despetits vaisseaux (vascularite)

Elle est plus souvent responsable de symptômes en cas d’infectionvirale évoluant depuis longtemps, chez la femme, et chez les patientsâgés


cryoglobulinémie

• Atteinte cutanée: purpura surtout au niveau des jambes, ulcères dela peau, syndrome de raynaud

• Atteinte articulaire: douleurs des grosses articulations, mains etgenoux , mimant une polyarthrite rhumatoïde

• Fatigue

• Atteintes des nerfs: neuropathie, atteinte cérébrale (troubles del’attention)

• Atteinte rénale: risque d’insuffisance rénale


lymphomes

• La sérologie VHC + est plus fréquente chez les patients ayant un lymphome malin non hodgkiniens

• Certains types de LNH régressent avec le traitement de l’hépatite C,

• D’autres nécessitent un traitement plus agressif


Fatigue chronique

• Présente dans 35 à 65% des cas

• Avec parfois retentissement sévère sur vie sociale et professionnelle, et ce indépendamment de la sévérité de l’atteinte hépatique

• Plus fréquente chez la femme et lorsque l’infection est ancienne

• Disparait dans la plupart des cas lorsque le virus est éradiqué (flagrant avec les nouveaux antiviraux directs)

• En l’absence de traitement, c’est le principal facteur d’altération de la qualité de vie des patients, avec parfois de vraies dépressions


Atteinte de la peau

• Prurit: – 10% des cas, parfois isolé, mode de découverte de l’hépatite C

• Porphyrie cutanée tardive:– 5% des hépatites C, apparition de vésicules fragiles sur les zones

exposées au soleil, souvent multifactorielles ( alcool, médicaments, soleil, virus…)

• Lichen Plan: petits boutons qui démangent, surtout au niveau des poignets , du dos, des épaules et la bouche

• Syndrome de raynaud: – Sous l’effet du froid, les extrémités deviennent blanches puis bleues

puis rouges avec sensation de brulure

• Purpura:– La plupart du temps associé à la CM


Autres• Syndrome sec:

– Dans 10-15% des cas– Secheresse de la bouche et des yeux, ne disparait pas forcément après

guérison– Retrouvé plus fréquement en cas de cryoglobulinémie

• Douleurs articulaires et musculaires:– Fréquentes, entre 15 et 25% des patients– Sans cryoglobulinémie

• Diabète et insulino résistance:– Rôle direct du virus possible


Les nouveaux traitements


Évolution des traitements de l’hépatite C

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th St age

Su

sta

ine

d V

irolo

gic

Res

pon

se in

G1

(SV

R)

PEG-IFN

Ribavirine+

+

1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014

10 %

35 %

45 % +

+

IP

Tau

x d

e R

VS

(%

) 75 %

Spécialités

COPEGUS, RIBAVIRINE, REBETOL

INTRONA, ROFERON A,PEGASYS VIRAFERON-PEG

INCIVO, VICTRELIS

De 1990 à 2012….

• De mono à bi puis tri thérapie• De 6 à 12 mois de traitement• De 6 à 60/70% de guérison• Des effets indésirables…

REvolution des traitements de l’hépatite C

2014: arrivée des antiviraux directs…. Et disparition progressive de l’interferon

0

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1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th St age

Su

sta

ine

d V

irolo

gic

Res

pon

se in

G1

(SV

R)

PEG-IFN

Ribavirine+

+

StratégieTout Oral

1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014 2014…

10 %

35 %

45 % +

+

IP

90-98%

Tau

x d

e R

VS

(%

)

75 %


• On associe plusieurs classes d’antiviraux directs, parfois sous la forme d’un seul cp par jour

• Avec ou sans ribavirine

• Sur des durées de 12 à 24 semaines en fonction des génotypes du virus et de la sévérité de la maladie

• Très peu d’effets secondaires, permettant de récupérer très souvent une qualité de vie satisfaisante

• Mais nécessitant une compliance parfaite (risque de mutations du virus), de faire attention à ce qu’on mange (pamplemousse…)

• Qui peuvent avoir des interactions avec d’autres traitements

2015 : Les nouveaux antiviraux


Anti-protéase Anti NS5A Anti-polymerase

Nucléotidique Non nucl.

Gilead Ledipasvir Sofosbuvir

BMS Daclatasvir

Janssen Simeprevir

Abbvie Paritaprevir/r

(ABT 450/r)

Ombitasvir

(ABT 267)

Dasabuvir

(ABT 333)

Simeprevir 150 mg = Olysio®

Sofosbuvir (400mg) = Solvadi®

Ledipasvir/Sofosbuvir (90mg/400mg) = Harvoni®

Daclatasvir (60mg ou 30mg) = Daklinza®

Ombitasvir/Paritaprevir/ritonavir (12,5mg/75mg/50mg) = Viekerax®

Dasabuvir 250mg = Exviera®

2015 : Les nouveaux antiviraux

(RIBAVIRINE)


Considérations économiques

Remises en cas de volume important

Contrat de performance (versement de remises en cas d'échec de traitement)

Durée Solvadi Harvoni Daklinza+

Sovaldi

Olysio +

sovaldi

Abbvie

Viekirax

exviera

Riba

AMM AMM AMM AMM AMM AMM

4 sem 13 975 € 15 677 22 676 21 145 14 512

12 sem 41 001 € 47 031 € 68 028 63 435 43 536 787 €

24 sem 82 002 € 94 062 € 136 056 126 870 87 072 1574 €


Juin 2015

Avec le soutien de la SPILF

(Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française)

Recommandations AFEF sur la prise en

charge des hépatites virales C

01 Juin 2015

A qui devrait on prescrire ces traitements?


A qui peut on prescrire le traitement aujourd’hui?

� F3 ou F4

� F2 sévère

� Patient VIH + indépendamment de la fibrose

� Cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique

� Lymphome B


SPECIALITES SOVALDI® OLYSIO® DAKLINZA® HARVONI® EXVIERA® VIEKIRAX®

� � � � � �

STATUT AMM AMM AMM AMM AMM AMM

TEXTE SOURCE CONDITIONS PEC

JO 20/11/2014 JO 21/05/2015 JO 21/05/2015 JO 17/06/2015 JO 28/08/2015 JO 28/08/2015

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE

Tous les génotypes

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH +

� Cryoglobulinémiemixte (II et III) systèmique et symptomatique

� Lymphome B

�� Génotype 1�� Génotype 4

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH+

� Cryoglobulinémie mixte (II ou III) systémique et symptomatique

� Lymphome B

�� Génotype 1�� Génotype 3�� Génotype 4

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH+

�Cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique

� Lymphome B

�� Génotype 1�� Génotype 3�� Génotype 4

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH+

� Cryoglobulinémie mixte (II, III) systémique et symptomatique

� Lymphome B

�� Génotype 1

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH+


� Lymphome B

�� Génotype 1�� Génotype 4

� F3 ou F4

� F2 sévère

� VIH+


� Lymphome B

SI GENOTYPE INCORRECT OU AUCUNE INDICATION CORRECTE : STOP DISPENSATION

conditions de remboursement

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

Obligatoire pour avoir l’accés aux traitements

Réunion d’hépatologues cliniciens, virologues et pharmaciens, …

Vérifient l’indication, le respect du référentiel

Valident le type et la durée du traitement

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Modèle de fiche de synthèse RCP

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Conclusion

• Les nouveaux traitements sont efficaces, faciles à gérer, de courte durée

• Le traitement de tous les patients ayant une hépatite C est un objectif à court terme

• Pour éradiquer le virus, il faut se faire dépister

• Les conséquences du virus sur les foie peuvent donner des complications même après la guérison , d’où la nécessité d’un suivi parfois à vie


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