Parcours de vie et de soins de la personne âgée, une coopération nécessairePoint de vue du Praticien

Hospitalier  Journée FHF – 23 novembre 2011Docteur Thibault SIMON Pôle Gériatrie SSR – CHI Elbeuf Louviers Val-de-Reuil

• Cette histoire survenue à Robert, un homme de 78 ans, habitant un petit village du Laonnois, traduit en premier un triste constat : les urgences laonnoises - et sans doute hexagonales - ne sont plus adaptées au comportement général et besoins actuels.Retour quelques jours en arrière. Robert est un homme seul, sans aucune famille puisqu'il n'a jamais eu d'enfants. Âgé de 78 ans, il ne peut malheureusement plus vivre en totale indépendance.

Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010

• Mais il souhaite quand même rester dans la maison qu'il occupe, celle qui appartient à la famille de son ancienne amie, aujourd'hui décédée. Une mauvaise chute rend la situation très compliquée. Devant l'insistance de son médecin traitant, il se laisse convaincre qu'une hospitalisation à Laon est nécessaire.

• Mardi soir, le voici donc conduit à Laon où il est examiné après un temps d'attente tristement conforme à celui des urgences.

Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010

• La suite, c'est Françoise Robert, la propriétaire de la maison dans laquelle loge cet ancien mécanicien retraité, qui la raconte :

• « Nous avons reçu mardi soir, vers 23 h 45, un appel de Robert, qui nous indiquait qu'il revenait puisqu'il n'y avait pas de place. Nous sommes donc allés à la maison pour l'attendre. Vers 1 h 30, alors que la température était à -4 °C, l'ambulance est arrivée. Même si je sais que les ambulanciers n'y sont pour rien, je n'ai pu m'empêcher de dire ce que je pensais. »

Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010

• À l'hôpital, le docteur Éric M., un des médecins des urgences de cette nuit-là, et Anne-Sophie T., cadre de santé, reviennent eux aussi sur cet épisode. « Nous nous sommes retrouvés dans une situation qui devient malheureusement régulière. Celle de retrouver l'hôpital sous tension, soit un stade où tous les lits sont occupés », explique le duo.

• « Bien sûr, en fonction de l'état d'urgence de l'hospitalisation, il y a une solution qui est trouvée. Mais dans le cas du patient, même les hôpitaux de Vervins et de Fère qui sont nos hôpitaux de secours, étaient eux aussi au complet. Comme nous avions le renseignement que le patient bénéficiait d'un entourage (NDLR : Françoise Robert et son mari), nous avons pris la décision de le renvoyer chez lui. Plutôt qu'il passe la nuit dans un brancard dans un couloir des urgences, endroit qui était déjà bien rempli. »

Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie 15 février 2010

CG / APA

Gériatrie

EHPAD

Médecin traitant

CLIC

RéseauxSSR

HAD

SSIAD

Médecine Chirurgie non gériatrique

UMG

Ambulatoire

UrgencesAuxiliaire de vie

ADJMAIA

Médecins spécialistes

Consult Mémoire / EGS

UHCD

Pharmacie

Des partenariats informels existent depuis longtemps - liens entre filières hospitalière et

médecins libéraux, moins avec les autres professionnels

- Qui mieux que le pharmacien connaît le traitement exhaustif ?

- Qui connaît mieux l’entourage du patient que le médecin traitant, les aides à domiciles, le kiné, le CLIC

Mais encore des difficultés

- Disponibilité des partenaires- Concentration des ressources- Besoin ressenti d’expertise et de

coordination - Manque d’outils communs en particulier

de dépistage - Même évaluation gérontologique réalisée

par plusieurs partenaires- Toujours des patients âgés aux urgences- Etc…

PA aux Urgences : 10 % des passages

Veille Info – ARS Haute-Normandie

PA aux Urgences : 10 % des passages mais 1/3 des hospitalisés

Site Nombre de

patient de + de 75 ans

Nombre de patient total

Représentativité en %

Louviers

Pass Urg Externes 351 11795 2,98%

Pass Urg Suivis Hospi° 439 1240 35,40%

Total Louviers 790 13035 6,06%

Elbeuf

Pass urg Externes 1773 28048 6,32%

Pass urg Suivis d'hospitalisations 2782 8584 32,41%

Total Elbeuf 4555 36632 12,43%

Total général 5345 49667 10,76%

Chiffres CHIELVR année 2009

Des réponses efficaces existantes ou à créer UMG extrahospitalière du CHU à destination des EHPAD

- Par convention- Passage systématique - En semi-urgence- Eviter les hospitalisation par les

urgences- UMG / médecin coordinateur /

médecin traitant- Rôle d’expertise et d’organisation

Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLICAvec le soutien de l’ARS Haute-Normandie

• Missions :– Permet aux PA concernées de bénéficier d’une prise

en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et médico-sociaux

– Prise en charge au domicile privilégiée– Coordination autour de la PA de tous les acteurs

médicaux, paramédicaux, sociaux et médico- sociaux

- Ne se substitue pas à l’offre de soins existante

• Avec participation des médecins généralistes et autres professionnels libéraux qui doivent être co-initiateurs du projet

• Outils communs projet dossier informatisé commun à tous et accessibles par tous

• Permanence par mail sécurisé destinée aux médecins libéraux

• Elaboration de Check list de recommandations pour le domicile ou de fiche de dépistagePar exemple = préparation des mdcts

adaptation du domicile • Pour les synthèses pluridisciplinaires un outil de vidéo

conférence pourrait s’envisager.

Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLIC

• Consultation Mémoire de Proximité Elbeuf Louviers • File active à 630 patients / délai de consultation à 4

mois• Souhait des médecins hospitaliers et libéraux de

Bourg-Achard d’une consultation de proximité• Structures médico-sociales à proximité de lieu de

consultation (CLIC, APA, accueil de Jour, service d’aides à domicile)

• Bénéfice pour les patients/aidants mais également pour tous les acteurs.

Consultation Mémoire Délocalisée