j.fogelman, service des urgences 1 coma. j.fogelman, service des urgences 2 le soignant doit faire...

J.Fogelman, Service des Urgences 1

COMA


Le soignant doit faire préciser par le patient ou l’entourage tous les éléments utiles au diagnostic

Mode d’installation brutal : AVC ischémique ou hémorragique Progressif : tumeur / toxique


ENQUETE

Activité du patient au moment de l’installation des troubles : effort physique, manipulation de produits toxiques, au décours d’un traumatisme cranien

Lieu où a été retrouvé le patient Notion de traumatisme Présence de symptomes prémonitoires

Céphalées, vomissementsDouleurs thoraciquesVertigesAccident ischémique transitoire, paralysieSignes d’hypoglycémie

Observations de mouvements anormaux


ATCD

Éthylisme Diabète Troubles du rythme cardiaque (valvulopathie, HTA) Accident vasculaire cérébral Troubles psychiatriques ( dépression, psychose ) État septique Prise médicamenteuse ( psychotropes ) Neurologique ( épilepsie )


GLASGOW

Ouverture des Yeux Spontanée Ouverture spontanée des yeux (respect du cycle éveil/sommeil ).........................................................4 Au bruit : à la parole ..................................... 3 A la douleurProvoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc..................................................2 Jamais.................................................................1

Réponse verbale OrientéeLe malade a conscience de soi et de son environnement ...........................................................5 ConfuseConversation possible, mais signes de confusion et désorientation..............................................................4 InappropriéeMots conpréhensibles, mais conversation impossible...................................................................3 IncompréhensibleMots incompréhensibles (gémissements-grognements)..............................................................2 Rien.....................................................................1

Réponse motrice ObéitObéit à l'ordre oral....................................................6 OrientéeA au moins deux endroits Le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve ( réponse orientée ......................................................................5 EvitementPas de réponse orientée, mais flexion rapide du du coude avec évitement ...........................................4 -DécorticationMembre supérieur : réponse en flexion lente….........3Membre inférieur : extension et flexion plantaire......2 DécérébrationMembre supérieur : rotation interne et hyperextensionMembre inférieur : extention et flexion plantaire.......2 Rien ....................................................................1


Vigilance

le coma est défini par

une absence de réponse à la commande,

l'absence d'ouverture des yeux

L’absence d'émission de mots

et correspond à un score de glasgow de 8


EXAMEN NEUROLOGIQUE Tonus musculaire Motricité

Réactivité motriceMouvements spontanés et-ou anormaux

ROT Examen sensitif Examen des yeux

Clignement des paupièresRéflexe cornéenRéflexe photomoteurAsymétrie pupillaire

Globes oculairesMouvements oculairesRéflexe oculo-céphalique

Raideur méningée hémorragie méningéeméningite si fièvreméningoencéphalite


STADE 1 Obnubilation

Réponse aux ordres simples

STADE 2

Réactions aux stimuli nociceptifs de manière +/- adaptée

Conservation de la ventilation

Présence cornéen / photomoteur

Absence de troubles photomoteurs

STADE 3 Absence de réactions aux stimulis nociceptifs

+/- réaction de décérébration

Abolition du réflexe photomoteur

Hypoventilation

Troubles neuro-végétatifs

STADE 4 Absence de réactivité

Hypotonie globale

Abolition des réflexes

Abolition de la ventilation

Troubles neuro-végétatifs


Score

REPONSE MOTRICE

REPONSE VERBALE

OUVERTURE DES YEUX

6

OBEITObéit à l'ordre oral

5

ORIENTEEA au moins 2 endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur là ou elle se trouve

ORIENTEELe malade a conscience de soi et de son environnement

4

EVITEMENTPas de réponse orientée mais flexion rapide du coude avec évitement

CONFUSEconversation possible mais signes de confusion et désorientation

SPONTANEOuverture spontanée des yeux avec respect des cycles éveil/sommeil

3

DECORTICATIONRéponse en flexion lente du membre supérieurRéponse en extension du membre inférieur

INAPPROPRIEEMots compréhensibles maisconversation impossible

AU BRUITA la parole

2

DECEREBRATIONRéponse en rotation interne et hyperextension du membre supérieurRéponse en extension et en flexion plantaire du membre inférieur

INCOMPREHENSIBLEMots incompréhensibles( gémissements, grognements )

A LA DOULEURProvoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc

1 RIEN

RIEN

JAMAIS


EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE

Fréquence cardiaque Tension artérielle Examen vasculaire du cou Auscultation cardiaque


EXAMEN PULMONAIRE

Fréquence et rythme ventilatoire Auscultation Tirage Cyanose Dyspnée Sueurs

Insuffisance respiratoire aigue ou chronique


EXAMEN GENERAL

Traumatisme Température Points de piqure veineux Odeur de l’haleine ( éthylique ou acétonémique ) Hydratation Coloration cutanée

paleurictère et ascite ( décompensation ascitique )

Etat général Morsure de langue et perte d’urine ( épilepsie )


Éléments d’orientation étiologiquesignes neurologiques :

– raideur méningée ( hémorragie méningée, méningite, méningo-encéphalite)

– signes neurologiques tels que déviation oculocéphalique, asymétrie du tonus (chute plus lourde du membre sur le plan du lit), des réflexes ostéotendineux (abolition ou exagération), des réactions motrices ou pupillaires : toute lésion focale extra-cérébrale (hématome sous-dural ou extra-dural) ou intra-cérébrale (hématome intra-cérébral, abcès, tumeur, accident vasculaire cérébral…) – mouvements anormaux :focaux ou généraux survenant par crises brèves ( épilepsie) permanents ou provoqués comme astérixis ou myoclonies diffuses (affection métabolique)


Éléments du pronostic immédiat Profondeur du coma : chiffres bas à l'échelle de Glasgow

existence et importance des perturbations neurovégétatives

taille, symétrie et réactivité des pupilles (réflexe photomoteur) : mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal homolatéral), mydriase bilatérale réactive (lésion ou engagement diencéphalique)

réflexe cornéen : absent de façon bilatérale dans les comas sévères réflexes oculocéphaliques : leur absence signe une atteinte du tronc

signes de décérébration : réaction en pronation forcée du/des membre(s) supérieur(s) aux stimulations nociceptives, hypertonie uni ou bilatérale

signes de gravité à l'étude des mouvements oculaires spontanés : mouvements pendulaires ou d'errance, absence de tout mouvement


Doute diagnostique

Le patient bouge, a les yeux ouverts, mais ne parle pas et n'exécute pas les ordres : pensez à une aphasie globale, ou à un état psychotique

Il a les yeux ouverts, mais ne parle pas et ne bouge pas : pensez à un mutisme akinétique (lésion frontale interne bilatérale ou pédonculaire) ou un locked-in syndrome (lésion du pied de la protubérance)

Il a les yeux fermés, ne parle pas, ne bouge pas : pensez au coma hystérique si résistance active à l'ouverture des yeux, conduite d'évitement à la chute passive des membres supérieurs vers le visage, absence de signe végétatif de gravité


COMA AVEC SIGNES MENINGES MENINGITEIndication de la ponction lombaire

HEMORRAGIE MENINGEERupture d'un anévrysme artério-veineux

Tomodensitométrie avec angiographie

Avis neurochirurgical


COMA AVEC HEMIPLEGIE 1. Installation brusque des troubles ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Ramollissement : Embolie Rétrécissement mitral en arythmie Endocardite infectieuse Thrombose Athérosclérose Sujet agé Hémorragies cérébrales et cérébro-ménigéesCéphalées intensesSignes méningésHypertension artérielleMalformation vasculaireAvis neurochirurgical aprés tomodensitométrie


COMA AVEC HEMIPLEGIE

DEFICITS MOTEURS POST CONVULSIFS

Contexte


COMA AVEC HEMIPLEGIE

2. Installation plus lente des troubles CAUSE VASCULAIRE Ramollissement Thrombose de la carotide interne Phlébite cérébrale

Déficit en bascule


HEMATOME SOUS-DURAL

TUMEUR

ABCES DU CERVEAUFoyer infectieux primitif

Syndrome méningé associéAvis neurochirurgical aprés tomodensitométrie


BIOLOGIE Glycémie Ionogramme sanguin, calcémie Gazométrie Lactatémie Bilirubine, bilan hépatique Numération formule sanguine Hémostase Enzymes cardiaques Acétonurie, glycosurie

EVENTUELLEMENT :AlcoolémieDosage COMéthémoglobinémieLithémieToxique sanguin et urinaireGoutte épaisseHémoglobine anormale ( Drépanocytose )Hémocultures


SYSTEMATIQUE

ECG Radiographie pulmonaire


EN FONCTION DE LA CLINIQUE

Radiographie du crâne Tomodensitométrie ( signes de localisation ) Radiographie du rachis ( traumatisme ) Electro-encéphalogramme ( épilepsie ) Fond d’oeil ( hypertension intracrânienne ) Ponction lombaire ( coma fébrile avec signe méningé ) IRM Doppler cervical Artériographie cérébrale


Tumeurs intra-cérébralessouvent malignes

Métastases cérébrales ( 25% des tumeurs cérébrales ) ; compliquent l'évolution de 20% des cancers)

Souvent multiples et d'évolution rapide (cancer bronchique,

sein, rein,digestifs et génitaux, mélanome malin, hémopathies malignes.

Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu.

Glioblastome (15% de l'ensemble des tumeurs cérébrales): tumeur

maligne, nécrotique, se compliquant d'hémorragie intratumorale, surtout

hémisphérique.

Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, après 50 ans.

Évolution négative très rapide, en quelques semaines. Très mauvais

pronostic


Tumeurs intra-cérébrales Astrocytome (10% des tumeurs cérébrales): fréquente dégénérescence

kystique 1. astrocytomes hémisphériques: fréquents chez l'adulte; évolution

très lente. Caractère infiltrant empêchant souvent une résection complète. Récidivent souvent avec une dégénérescence maligne (évolution vers un glioblastome)

2. astrocytome du cervelet (25% des tumeurs cérébrales de l'enfant): exérèse souvent complète avec un bon pronostic

3. gliome du chiasma et des nerfs optiques (5% des tumeurs cérébrales de l'enfant): rechercher une maladie de von Recklinghausen. Bon pronostic

4. gliome du tronc cérébral (25% des tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant): mauvais pronostic lié à la localisation (tronc cérébral) et au caractère infiltrant


Tumeurs intra-cérébralesOligodendrogliome: souvent calcifié; évolution très lente

Lymphomes cérébraux primitifs

Hémangioblastome cérébelleux


Tumeurs intra-ventriculairesSurtout chez l'enfant et l'adulte jeune; souvent bénignes .

1. Épendymome

2. Kyste colloïde du 3ème ventricule

3. Pinéalome

4. Tératome

5. Médulloblastome (la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant)

6. Papillome des plexus choroïdes


Tumeurs intra-ventriculairesCrises comitiales (focales ou généralisées) - 30% des tumeurs sus-tentorielles sont

révélées par une crise comitiale - 10% des crises comitiales sont en rapport avec une tumeur sus-tentorielle

Signes focaux (hémiplégie, aphasie ) : dépendent du siège de la tumeur (il arrive qu'une tumeur, même volumineuse, n'entraîne aucun signe focal si elle est située dans une zone muette (frontale, temporale par exemple). Les signes focaux sont toujours d'installation progressive (extension du déficit en tache d'huile ). Parfois, il existe une aggravation brutale des symptômes, expliquée par un saignement intratumoral, une poussée d'œdème péritumoral ou un blocage des voies d'écoulement du LCR avec HIC brutale.

Troubles psychiques fréquents, allant d'un simple ralentissement psychomoteur à des troubles du comportement

Hypertension intracrânienne - Céphalées permanentes, à prédominance matinale, ± récentes et augmentant progressivement - Nausées, vomissements - Œdème papillaire au fond d'œil (inconstant) - Troubles de la vigilance - Coma

Chez l'enfant, les tumeurs de la fosse postérieure sont souvent révélées par une ataxie, parfois transitoire, et des céphalées. Un torticolis traduit un engagement des amygdales cérébelleuses du côté de la tumeur. L'hypertension intracrânienne évolue souvent rapidement.


Tumeurs bénignes extra-cérébrales

Bénignes dans la majorité des cas Méningiomes (15% des tumeurs cérébrales)

Évolution très lente, souvent récidivant implantées sur la dure-mère et refoulant le cerveau sans l'envahirFréquents après 40 ans et chez la femme

Neurinomes (5% des tumeurs cérébrales, 25% des tumeurs de la fosse postérieure, 95% des tumeurs de l'angle pontocérébelleux)bénigne, encapsulée, d'évolution très lente, développée à partir de la gaine de Schwann le plus souvent du nerf vestibulaire (VIII) dans le conduit auditif interne

Fréquent chez l'adulte après 30 ans


Tumeurs extra-cérébrales

Tumeurs hypophysaires (5% des tumeurs cérébrales): voir adénomes hypophysaires

Craniopharyngiomes (15% des tumeurs cérébrales de l'enfant)

Chordomes Tumeurs du glomus jugulaire Cholestéatomes Tumeurs malignes de la base du crâne

(surtout lymphomes et cancers ORL)


Tumeurs extra-cérébrales1. Traiter l'hypertension intracrânienne afin d'améliorer la

tolérance (anti-œdémateux, éventuelle dérivation en cas d'hydrocéphalie, surtout dans les tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant)

2. Résection chirurgicale de la tumeur si possible 3. Radiothérapie externe en complément ou isolée si

résection impossible 4. Chimiothérapies actuellement peu efficaces 5. Traitement anticomitial 6. Kinésithérapie précoce 7. Prévention des complications de décubitus (escarres,

thromboemboliques...)


Tumeurs extra-cérébrales


COMPLICATIONS DES COMAS BRONCHO-PNEUMOPATHIE D'INHALATION

FRAGMENTS ALIMENTAIRES SOLIDESSYNDROME OBSTRUCTIFATELECTASIE

LIQUIDE ACIDE ( OAP LESIONNEL )LIQUIDE NON ACIDE ( PNEUMOPATHIE )

ATELECTASIE LESION OCULAIRE : kératite à partir de la 12ème heure LESION PAR COMPRESSION RHABDOMYOLYSE COMPRESSION NERVEUSE ESCARRES HYPOTHERMIE HYPERTHERMIE TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES TROUBLES NEURO-VEGETATIFS :

TROUBLES VASO-MOTEURS CUTANESINSTABILITE TENSIONNELLE ET/OU DE FREQUENCETROUBLES VENTILATOIRES


TRAITEMENT

1. VENTILATIONLibération des voies aériennesPosition latérale de sécurité Canule de guédelOxygénothérapieIntubation – Ventilation - SédationSaturomètre

2. CIRCULATIONVoie veineuse périphériqueECG / ScopeContrôle hémodynamique

3. NEUROLOGIQUETraitement des convulsionsTraitement de l’œdème cérébral


TRAITEMENT

Température Vidange gastrique Prévention des escarres et des attitudes vicieuses Occlusion palpébrale et collyre Drainage urinaire Equilibre humoral

Hydro-sodéAcide/BasiqueEnergétiqueGlycémique

j.fogelman, service des urgences 1 coma. j.fogelman, service des urgences 2 le soignant doit faire...

Documents