1

Jean-Marc FRANCO1

Philippe De CHAZOURNES2

Hector FALCOFF3

AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA

RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE

1 Vice-président de l’association Médocean et coordinateur régional HAS2 Président de l’association Médocean et correspondant HAS3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V

2

– Le Diabète de type 2, problème majeur à La Réunion1

– Les REcommandations et l’inefficacité de leur simple diffusion2,3,4

– L’ AMélioration de la qualité des soins en médecine générale

Contexte

– Mesurer l’impact d ’une intervention auprès des MG visant à

améliorer le suivi du patient DT2 : conformité des délais de

réalisation des examens recommandés

– Évaluer l ’acceptabilité de l’intervention (résultats non présentés)

L ’étude D.R.E.A.M.

1 Papoz. Le diabéte de type 2 dans les Dom Tom: un effet pervers de la modernité. BEH 2002;20-21: 89-902. ANAES. Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. Janvier 19993. ANAES. Efficacité des méthodes de mise en œuvre des recommandations. Janvier 20004. Thomson 0’Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvez EL. Educational outreach visits: effects on professionnal paractice and health care outcomes (Cochrane Review). Oxford: Update Software, 2003

3

– Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais

– Critères d’exclusion

– Constitution de 2 groupes de façon simultanée

– 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI)

– 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du

groupe témoin a été tenue secrète.

MéthodePopulation

4

1. Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair »

espacées de 15 jours

- Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude,

présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à

leur application et grille pour un « mini audit » (3 patients)

- Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies

et rappel des recommandations.

2. À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à remplir

pour les 25 prochains diabétiques

Intervention

5

D1D0 D2

« Avant » « Après »

Intervention

Témoin

D1D0D2

12 mois 6 mois

Période d’observation

Plan d ’étude et recueil

Les périodesLes périodes

Etude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois

6

Caractéristiques de l ’échantillonCaractéristiques de l ’échantillon

Total Intervention Témoin

Nb médecins 82 42 40

Nb patients 1581 792 789

Age moyen 59,9 60 59,9

Sex ratio(F/Total)

0,629 0,632 0,626

Activité (%)ACR

21,829,049,2

19,830,849,4

23,727,249,0

Résultats

Les groupes intervention et témoin sont comparables

7

Conformité des pratiques « avant » (%)Conformité des pratiques « avant » (%)

Résultats

Echantillonglobal

In = 792

Tn = 789

p

HbA1c 51,2 52,8 49,6 0,20FO 34,3 33,6 35,0 0,56Monofilament 15,9 14,1 17,6 0,06ECG 42,1 39,4 44,8 0,03Clairance 42,9 42,8 42,9 0,94Microalbum. 43,7 45,7 41,8 0,13

Sur l’ensemble de l’échantillon les « gisements de qualité » sont importantsConformité des délais de réalisation des examens comparable sauf pour ECG

8

Délais « non conformes avant / conformes après » (%)Délais « non conformes avant / conformes après » (%)

Résultats

I(%)

T(%)

HbA1c 53,5 54,5 p = 0,7706Monofilament 37,6 16,6 p < 0,0001FO 33,1 25,5 p = 0,0076ECG 31,0 31,0 p > 0,9999Clairance 51,2 30,2 p < 0,0001Microalbum. 43,2 29,8 p < 0,0001

L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament,du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie

9

Délais « conformes avant / non conformes après » (%)Délais « conformes avant / non conformes après » (%)

Résultats

I(%)

T(%)

HbA1c 31,8 35,3 p= 0,295Monofilament 68 50,9 p= 0,15FO 71,9 64,2 p=0,194ECG 75,4 64,9 p= 0,056Clairance 37 33,6 p = 0,6Microalbum. 42,5 60,5 p= 0,004

Pas « d’aggravation » dans le groupe intervention chez les patients dont les délais étaient conformes avant

10

LimitesLimites

Discussion

1. La réalisation des ex. de surveillance selon les délais recommandés n’est

qu’un des aspects de la qualité des soins (qualité, décision, résultats)

2. Les résultats s’appuient sur des données des dossiers médicaux (sous

estimation probable de la fréquence des examens)

3. Tendance à l’amélioration pour toutes les procédures après intervention

dans les 2 groupes (tendance généralisée à l’amélioration, contamination

du GT, recueil de données plus « méticuleuse » par le GT)

4. Effet « Hawthorne »

5. Effectif insuffisant pour réaliser certaines analyses statistiques (analyse

en « grappes », analyse multivariée: effet visiteur)

6. Période d’observation après l’intervention n’a duré que 6 mois

11

Questions pour l’avenirQuestions pour l’avenir

Discussion - conclusion

– Bonne acceptabilité (évaluation externe): 83% des méd. ont été étonnés

des écarts, 90% ont estimé utiles que les VDP soient reproduites pour

d’autres pathologies, 36% auraient accepté la visite de méd. conseils)

– L’intervention a amélioré les pratiques mais à long terme ?

– Inefficacité sur certains critères et performance globale peu

satisfaisante: quels sont les freins ? (étude prenant en compte les

caractéristiques des médecins, patients ..)

– Diversification des thèmes: Améliorer le dépistage précoce et la PEC de

l’IRC chez les patients à risque: étude REIN (REcommandations

INsuffisance rénale)

– Mise en œuvre de la méthode à large échelle ?

12

- VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003

COMPORTEMENT ET VECU DE L’ETUDE DREAM

TRAVAIL ACCOMPLI

SUR 61 MEDECINS « INTERVENTION » SUR 57 MEDECINS « TEMOIN »

25

ONT REMPLI ET RETOURNE > 20 FICHES EXPLOITABLES

ONT REMPLI ET RETOURNE < 20 FICHES EXPLOITABLES

ONT ABANDONNE

11 14

dont entre 20 et 24 FICHES dont 25 FICHES ou PLUS

soit 235 FICHES soit 361 FICHES

24

6 18

dont entre 20 et 24 FICHES dont 25 FICHES ou PLUS

soit 125 FICHES soit 487 FICHES

17 17soit 196 FICHES

mais 11 d ’entre eux déclarent avoir remplides fiches, dont 3 les avoir retournées

19 16

dem

soit 177 FICHES

13

(disent avoir rempli des fiches)

INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS

- VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003dem

7

RECONNAISSANCE D’UN BESOIN EN VISITES DE PAIRS

33

OUI NON

68

436

311

2514

95

ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS

ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES

2828

AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS

14

INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS

- VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - AVRIL 2003dem

HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS

C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET 50

A LA PREMIERE QUESTION POSEEDECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERESRELATIFS AU SUIVI DU DIABETE

44

CA REMET LES PENDULES A L’HEUREET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49

CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCEDES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48

CA CHANGERA MA PRATIQUEET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46

C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENSJE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44

JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENTTOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41

JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36

CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNEFORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34

C’EST UNE FORMATION CONTINUEPLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUES 14

LEGENDE40 Médecins ayant retourné des ficheset répondu à l’enquête

14 Médecins ayant abandonné

SUR 54 QUESTIONNAIRESEXPLOITABLES POUR

MEDECINS INTERVENTION

(43 avis négatifs)

15

Suivi régulier d’un patient diabétique de type 2 avec un bon équilibre glycémique (Recommandations ANAES, 1999)

Tous les 3 – 4 mois Tous les ans

InterrogatoireEducation, compréhension du patientAuto-surveillance des glycémies (siindiqué)Problèmes psychologiques

Fumeur ou nonConnaissance du suivi (complications,rythme des tests)Symptômes relatifs aux complicationsCV et neurologiquesJeunes femmes : contraception, désirgrossesse

Examen cliniquePoidsTension artérielleExamen des pieds

Examen complet des pieds : rechercherdes problèmes cutanés, test au mono-filament, réflexes tendineux, palpation dupoulsRecherche des pouls fémoraux,carotidiensPrise de la tension artérielleExamen bucco-dentaire, prob. dermato

Autres investigationsMesure de l’hémoglobine glycquée Examen des yeux par un ophtalmologiste

ElectrocardiogrammeMesure des graisses : LDL, HDL, TG,chol.Mesure de la créatinine et de laclairance par la formule de CockroftExamen (B.U.) pour la recherche deprotéinurie, d’hématurie et d’inf. urinaireMesure de la micro albuminurie

16

Les « pairs »

1. Dr DER KASBARIAN Michel (Sainte Suzanne) Est

2. Dr DOINEAU Philippe (Saint-Denis) Nord

3. Dr PERRIAUX Daniel (Les Avirons) Ouest

4. Dr RAZAFIMAHEFA Solange (Saint-Denis) Nord

5. Dr SULLICE Marc (Saint-Pierre), Sud

Saint-Denis

Le Port

La Possession

Saint-Paul

Trois Bassins

Saint-Leu

Les Avirons

Etang-Salé

Saint-Louis

Saint-Pierre

Le Tampon

Entre Deux

Petite Ile

Saint-Joseph

Sainte-Rose

Plaine des Palmistes

Saint-Benoit

Cilaos

Salazie

Bras-Panon

Saint-André

Sainte-Suzanne

Sainte-Marie

< 75

75 - 101

> 101

Saint-Philippe

Intervention

- Médecins installés > 3 ans

- Volontariat

- Nord, Est, Ouest, Sud

- Formation : communication et

présentation des recommandations

ANAES sur le suivi du patient DT2 (1999)

- Pré-test )

17

Outils remis lors de la visiteOutils remis lors de la visite

- Un résumé de l’étude REDIA (PHRC-INSERM U 500)

- La conclusion de l’étude sur les amputations à La Réunion

- Une courbe définissant le diabète (complications CV et rétiniennes)

- Texte des recommandations de l’ANAES

- Mono-filament avec son protocole d’utilisation standardisée

- Réglette pour le calcul de la formule de Cockcroft

- Une fiche de recueil de données pour trois patients.

+ Une présentation de l’étude et de son promoteur et une feuille

d’engagement du médecin à l’étude DREAM.

Intervention

18

MessagesMessages

1. Hémoglobine glyquée tous les 4 mois

2. Examen annuel standardisé des pieds (PPP)

3. ECG de repos annuel

4. Estimation de la clearance par la formule de Cockroft une fois /an

5. Recherche d ’une protéinurie à la bandelette et en son absence dosage de la microalbuminurie sur une miction une fois /an.

6. Nombre de cigarettes par jour

7. Bilan lipidique (LDLchol)

8. Tension artérielle

9. Poids

10. Examen ophtalmologique

Intervention

19

IIII

Quel titreQuel titre

GRILLEGRILLEDe recueilDe recueilde donnéesde données