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Lors d’une chirurgie  impliquant la fonction spinale ( clipping de MAV corticale, scoliose, chirurgie de l’aorte , tumeur spinale ...etc) les possibilités de lésions médullaires sont multiples avec  des effets additionnels et des conséquences post‐opératoires majeuresIONM : permet un  monitorage continu fonctionnel de la Moelle épinière, mais sa réalisation dépend largement du contexte de prise en charge Une compréhension des principes techniques et des facteurs influençant les IONM est indispensable pour l’ensemble de l’équipe impliquée (chirurgien, anesthésiste, technicien)Rôle crucial de l’anesthésiste pour offrir les meilleures conditions de neuromonitoringper‐opératoire et en cas d’altération des PE, pour optimiser  les conditions locales afin de limiter les dommages médullaires définitifs

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La vascularisation artérielle spinale est très riche ; elle comporte un système vertical non segmentaire  composée d’une  artère spinale antérieure ainsi que deux artères spinales postérieures, ainsi qu’un système horizontal segmentaire composé d’artères radiculaires . Les anastomoses entre les deux systemes donnent les artères sulcales qui vascularisesubstance blanche et grise spinale.Le système de drainage veineux est très riche également et comporte, en plus des veines correspondantes à chaque artère, un réseau dense de grosses veines épidurales

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La vascularisation artérielle qui apporte le sang aux artères spinales et aux arteres médullaires segmentaire est également très riche:Les artères spinales antérieures et postérieures sont alimentées par les artères vertébrales , l artère basilaire et des branches artérielles issues de l'aorte ascendanteLes artères médullaires segmentaires sont alimentées par des grosses branches  artérielles  issues directement de l'aorte descendante : artère du renflement cervical, les artères radiculo thoraciques, et l artère du renflement lombaire ( artère d'adamkiewicz)Les artères intercostales contribuent également au flot artériel des arteres medullaires segmentairesAA est une artère anatomiquement variable : sort de l aorte 

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entre T9 et T11 , du cote gauche chez 80% des sujets ; elle est essentielle pour la vascularisation de la corne antérieure de la moelle ( voies motrices) puisqu elle est responsable a elle seule de75 % du flot artérielle l’artere spinale antérieureOn remarque une zone de fragilité vasculaire entreT4 et T9, où la vascularisation arterielle est un peu moins riche qu’aux extrémités céphaliques et lombaires

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Les voies sensitives sont responsable de la transmission de la sensibilité profonde et superficielle( tact epicritique et sensibilité protopathique) ainsi que la transmission de la douleur et de la sensibilité thermique. Les structures anatomiques correspondantes se trouvent dans les cordons postérieurs et lateéaux de la moelle epîniereLa transmission de fait de manière ascendante, à partir de récepteurs spécifiques qui se trouvent de manière quasi ubiquitaire, dans la peau, mais aussi les organes profonds, les articulations etc..Il y a trois neurones: un protoneurone périphérique, un deutoneurone ascendant et un dernier neurone thalamo cortical

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Les voies motrices sont responsables de la motricité volontaire et reflexe ; les structures anatomiques se trouvent dans les cordons antérieurs de la moelle.On distingue un faisceau pyramidal, ou cortico‐spinal direct, responsable de la transmission descendante de la motricité volontaire, du cortex aux muscles striés,et un faisceau extra pyramidal, responsable de la motricité globale c'est a dire l'action synergique des musclesLe premier neurone est cortico‐spinal ( neurone central) il croise la ligne médiane au niveau de la partie basse du tronc ; sa lésion se traduit par une paralysie centrale de type spastiqueLe deuxième neurone est le motoneurone péripherique, le corps cellulaire se trouve au niveau de la corne ventrale de la moelle et se prolonge par un axone qui se termine au niveau d un muscle strié.

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L'anatomie fonctionnelle nous permet de comprendre les mécanismes de lésion médullaire per‐opératoires.La vascularisation médullaire peut être compromise de différentes façons, et les atteintes peuvent être concomitantes.Délai idéal d’ intervention mal connu, probablement ≤ 20 min selon des études animalesL intervention consiste à lever la cause lésionnelle ( qu elle soit mécanique ou physiologique) et optimiser l'apport d'oxygène dans la région médullaire concernéeLes corticoides à forte dose sont parfois utilisés sans avoir fait la preuve formelle de leur efficacitéPour limiter la survenue de lésions médullaires définitives il est primordial de disposer d’un moyen d’évaluer la fonction spinale en per‐opératoire.  

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Des les débuts de la chirurgie de déformation du rachis, les équipes médico‐chirurgicales ont cherché des moyens de détecter précocement les atteintes médullaires. Le clonus de cheville et le test de réveil sont des tests permettant de vérifier ponctuellement et sommairement la fonction médullaire; avec l'apparition des potentiels évoqués vers la fin des années 90, les équipes ont pu développer une véritable stratégie de neuromonitoring intra opératoire et de nos jours, seul le wake‐uptest a gardé une petite place en pratique clinique courante

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Test difficile à réaliser correctement car dépend du stade de réveil du patient.

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Le wake‐up testa été decrit pour la premiere fois en 1973 par Vauzelle

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Idéalement la possibilité d' un wake‐up test doit être anticipé dès le début de la chirurgie. Le patient devrait être avisé du degré de probabilité de faire ce test ( réduction de l'anxiété post‐opératoire) ; la technique d'anesthésie doit tenir compte des contraintes liées à ce test (privilégier les médicaments à demi‐vie courte et ayant peu d'accumulation, tenir compte de la demi‐vie contextuelle pour être capable de réveiller le patient dans des délais raisonnables)de son coté,l e chirurgien doit aviser 45 minutes à l'avance l'équipe d anesthésie que l'on arrive au moment propice au wake‐up. Des la réalisation du wake‐up, pour éviter des accidents tel  que l extubation accidentelle, une mémorisation traumatique de l'évènement ou même une chute du patient, l'équipe d'anesthésie doit pouvoir réapprofondir l'anesthésie rapidement, mais de manière transitoire (jusqu'à confirmation qu'on ne fera pas de deuxième wake‐up test)

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Par opposition aux potentiels spontanés qui sont des potentiels électriques émis spontanément par des cellules ( exemple cellules nerveuses corticales :EEG, cellules musculaires cardiaques : ECG), le terme" évoqué« désigne un potentiel électrique apparaissant après une stimulation sensitive ou sensorielle. On parlera ainsi de potentiel évoqué auditif, visuel, sensitif, moteur…etc. Concernant le monitorage fonctionnel de la moëlle épinière, seuls les potentiels sensitifs et moteurs sont utilisés et sont désignés dans la littérature sous le terme de neuro‐monitoring intra‐opératoire (IONM)Il s' agit bien d un monitorage, donc une surveillance dynamique (dans le temps) des deux principales fonctions de la moelle qui sont la rransmission de la sensibilte et de la motricite

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Réponse électrique time locked = apparaissant dans une fenêtre de temps fixe (latence)Signal averaging : technique qui consiste  à répéter le stimuli , afin de multiplier les réponses de petite taille mais de morphologie semblable et les extraire du bruit de fond composé de signaux de plus grande taille mais polymorphes. 

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Les potentiels évoqués ont de nombreuses applications cliniques en dehors de leur utilisation per‐opératoire pour le neuromonitoring spinal

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A noter que les potentiels evoquées sentifs n’explorent que les voies lemniscales et très peu les voies extra‐lemniscales

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L’enregistrement du potentiel évoqué se fait par une électrode posée sur le scalp, dans la région pariétale Le positionnement des électrodes sur le scalp suit la nomenclature officielle 10‐20 EEG qui décrit la manière de poser les électrodes pour enregistrer un EEGSur le schéma, le cercle externe indique un niveau horizontal reliant nasion (base du nez entre les yeux) et  inion (base postérieure du crâne)Cercle interne indique la ligne temporale des électrodes (T pour temporal)Les électrodes portent un chiffre pair du cote droit , et impair du cote  Gauche ; les lignes  C et Z indiquent les  lignes médianes horizontale et verticale, les lettres  F P O indique les cortex frontal, pariétal et occipitalAinsi l électrode C3 est l électrode qui se trouve sur la ligne médiane horizontale, sur l hémisphère gauche du patient, entre l électrode frontale ( F3) et l électrode pariétale (P3)Les electrodes enregistrant les potentiels evoques sensitifs corticaux sont les electrodesC3 et C4, et Cz  ; une electrode au niveau de la 2 eme vertèbre cervicale permet d’enregistrer les potentiels sous corticaux ( tronc)  CII Le signal électrique d’un potentiel évoqué sensitif cortical est très petit , de l ordre de quelques volts et est noyé dans le signal EEG , plus fort du patient. Pour extraire ce signal des manipulations techniques sont nécessaires : il faut filtrer les potentiels électriques de petite taille , les amplifier, répéter les stimulis ( pour voir apparaitre un 

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nombre de réponse similaire suffisant pour être distingués de la masse des ondes EEG plus variables ) = signal averaging , ce qui explique que les potentiels évoques sensitifs sont enregistres de manière continus et reflètent l état fonctionnel des dernières minutes . enfin il est  nécessaire optimiser le ratio signal/bruit 

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En réponse à un stimuli dans un territoire sensitif ( d un nerf sensitif ou mixte), on verra apparaitre un potentiel électrique d aspect caractéristique.La latence de l onde est mesurée entre la fin du stimuli et l apparition de la dépolarisation ( en millisecondes)L’amplitude est mesurée de pic à pic , en microVolts

Par convention , les dépolarisations (voltage négatif N) sont schématisés vers le haut, et les repolarisation ( voltage positif P) vers le bas  Chaque onde porte un nom descriptif : ex N35 : onde négative apparaissant 35 msecondes après le stimuli, et est caractéristique d’un territoire nerveux stimulé

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Exemple de potentiels evoques enregistres chez un patient de 14 ans, lors d’une chirurgie de scoliose.Il s’agit des PES de base, juste avant l incision (courbe en bleu) ; on a  à gauche les potentiels du membre inferieur  gauche du patient et a droite ceux du MI droit – nombre d’averaging dans le coin sup droitLa première ligne  électrode  onde  la réponse enregistrée au creux poplité ; elle permet de vérifier que le courant passe a partir de l électrode stimulanteLa deuxieme ligne : reponse enregistré au niveau d une electrode au niveau cervical  (CII) = tronc3 et 4 eme lignepotentiels sensitifs corticaux, enregistrés par lles electrodes FP‐CZ ( FPZ : fronto parietal‐median) et C3’‐C4’ : cortex parietal

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Les potentiels évoqués sensitifs sont extrêmement sensibles et relativement peu spécifiques. De nombreuses études ont montré qu’on peut avoir une altération de l’amplitude et de la latence per opératoire sans avoir forcement un déficit neurologique post‐opératoire.Un consensus s’est dégagé pour des critères d’intervention :  diminution de l amplitude de 50% ou plus, avec ou sans augmentation de la latence de 10% et plus. On discutera plus loin des causes possibles d'altération peropératoire  de l’amplitude des potentiels évoqués sensitifs corticaux 

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Les potentiels évoqués moteurs transcraniens sont déclenchés par un stimuli électrique du cortex moteur ( au niveau de la zone préfrontale, en C3’ et C4’ quelques centimètres en avant des électrodes C3 et C4)  ; la transmission de fait de façon descendante en suivant la voie cortico spinale les potentiels évoqués moteurs transcraniens sont réalisés ponctuellement pendant la chirurgie, et sont un reflet immédiat de l’état fonctionnel de la corne antérieure  spinale

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On peut enregistrer une réponse au niveau épidural, avec une électrode spécifique posée à ce niveau, via une aiguille de tuohy , ou par le chirurgien, sous contrôle de la vue , après une laminectomie. On obtient alors une onde D caractéristique, suivi de plusieurs ondes IIl n y a pas de latéralisation, car on ne peut poser l électrode de façon assez précise pour récupérer les réponses spinales du cote droit ou du cote gaucheL intérêt de cette technique est que la réponse épidurale est très peu modifiée par l’anesthésie ( le patient peut être curarisé ) ; cependant la pose d’électrode directement en épidural expose au risque d’infection et de traumatisme ; 

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La réponse musculaire enregistrée distalement (CMAP) est similaire à un électromyogramme , et induit un mouvement du patient. (contraction musculaire) . Le technicien doit aviser l'équipe chirurgicale avant de réaliser un potentiel évoqué moteur musculaire en raison du risque de lésion chirurgicale accidentelleC est la méthode de potentiel évoqué moteur la plus répandue 

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Exemple de potentiels évoqués moteurs musculaires enregistrés chez le même patient ; il s'agit du tracé de base ( en bleu), réalisé juste avant l’incision.  même présentation que pour les PES : on a sur le coté gauche de l’écran,  les potentiels du coté gauche du patient et sur le coté droit les potentiels du coté droit ; Après 5 stimulations transcrâniennes on voit apparaitre une réponse musculaire polyphasique , avec de haut en bas, le membre supérieur ( nerf musculo‐cutané – racine C5‐6) a l’avant‐bras),la cuisse ( quadriceps ‐racine L4),la jambe ( tibial antérieur racine L5), le pied ( racine S1)

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Mode de potentile évoqué moteur où la stimulation se faiit par une électrode spinale, en epidural ou dural, ce qui permet d’utiliser des intensités de stimulation moindre, et la réponse est enregistrée au niveau spinal également.

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Les critères d’alarme pour les PEM sont moins stricts que pour les PES, et peuvent varier selon les équipes ; en raison de la faible spécificité et la grande sensibilité des PEM,  Certaines équipes retiennent pour seul critère formel  la disparition totale des réponses musculaires

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En peropératoire, on utilise des électrodes intradermiques ( aiguilles) ce qui permet d augmenter la surface de contact, de limiter les risques de mobilisation mais cela s’associe des risques d’ infection et de lesions cutanées. Les électrodes corticales de  PEM  de type «corkscrew » peuvent être à l’origine de plaie du scalp.Les électrodes distales sont posées dans le territoire d'un nerf mixte ce qui permet de stimuler un territoire sensitif et enregistrer une réponse musculaire ; elles se composent de deux aiguilles ( anode + cathode) disposée a quelques centimètres de distance l’une de l’autre. La complication la plus grave ( mais rarissime ) concerne les brulures corticales lors de stimulation à haute intensité du cortex moteur. Les convulsions sont rares également, mais peuvent être infra cliniques chez un patient en anesthésie générale, surtout s’il y a un contexte d’épilepsieEnfin, les spasmes de la mâchoire sont habituels ; sans causer fréquemment des fractures temporo‐mandibulaires, ils peuvent être à l’origine d'une morsure de la langue, surtout chez un patient en décubitus ventral, d’ou la nécessité de mettre un Bite‐block chez tout patient ayant des potentiels moteurs transcranien

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Chez l enfant , la myélinisation incomplète avant l’âge de 6 ans entraine une augmentation des latences ;En cas de neuropathie dégénérative ( ex diabète ) des atteintes diffuses du système sensoriel peuvent rendre les PES difficile a enregistrerA l'inverse dans les pathologies liées a une dégénérescence du motoneurone ou du muscle strié ( amyotrophies spinales infantiles, dystrophies musculaires ) on a une atteinte préférentielle des potentiels évoqués moteurs, avec des sensitifs présents.Des manipulation techniques peuvent être nécessaire pour obtenir les meilleures réponses, en fonction des conditions locales : anesthésie générale, maladie neurologique dégénérative, âge :  augmentation de l intensité de Stimulation jusqu' à 1000 volt, augmentation de la  durée de la stimulation (habituellement) 0.2 ms , intervalle interstimulation (ISI) 2‐4 msec, augmentation du nombre de stimulation (habituellement 5) avec les risques que cela comporte ( brulure, crise d’epilepsie etc)

Dans certains cas on est amenés a faire une  monitorage incomplet ( ex . PES seulement) , associe a un réveil rapide des la fin de l intervention pour évaluation neurologique complète.

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Monitorage /  surveillance dynamique (dans le temps) des voies nerveuses de la sensibilite et de la motricite Détection précoce et spécifique  ➛ prise en charge adaptée ➛limiter les complications persistantes post‐opératoires

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L’incidence des complications neurologiques post‐opératoires varie selon les études , la chirurgie étudiée et la méthodologie employée ;  pour la chirurgie de l’anévrysme de l’aorte abdominale, la fréquence de complication neurologique post opératoire varie de 0,16% a 5 % si celle ci‐ est faite en urgence . Elle est cependant moins élevée que pour la chirurgie de dissection aortique, probablement en raison du développement de vascularisation collatérale plus riche dans le cas de l anévrysme de l aorte.Au delà du risque de complication neurologique post opératoire, l’ introduction du monitorage de la moelle épinière a permis d’élargir les indications opératoires et  d'offrir des chirurgies plus complexes à une population de patients plus fragiles.

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Les médicaments utilises pour l’anesthesie générale agissent sur différents récepteurs corticaux , ou sous corticaux  pour produire les effets désirés : immobilité, inconscience, amnésie, relaxation musculaire etc …du fait de leur action synaptique préférentiels, ils ont un impact direct sur les potentiels évoqués, modulant les conditions  de neuromonitoring peropératoire. 

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Les gaz halogénés sont fréquemment utilisés pour induire et entretenir l’anesthésie générale. Ils interagissent avec des récepteurs corticaux et sous corticaux et entrainent inconscience, amnésie et immobilité, et à moindre degré, analgésie. Ils ont un effet inhibiteur puissant sur l’activité électrique cortical et de ce fait ont également un effet inhibiteur des potentiels évoqués corticaux, même à faible dose ( <0,5 MAC)Ils ont peu d’effet sous cortical et donc peu d’effets sur les potentiels évoqués enregistrés au niveau du tronc , ou d’un nerf périphérique.L'atteinte préférentielle de l'amplitude plutôt que de la latence s’expliquerait par l’effet synaptique plutôt qu’axonal des halogénésBien qu’en théorie, des potentiels évoqués corticaux puissent être enregistrés avec l’utilisation d’halogénés jusqu’à 1 MAC, en pratique, L’utilisation même à faible dose de gaz halogéné peut altérer fortement l'enregistrement des potentiels évoqués transcrâniens corticaux , en particulier chez les sujets présentant une neuropathie dégénérative préalable.

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Le protoxyde d'azote est un gaz peu puissant en terme d'effets anesthésiques : il procure une analgésie légère, une altération de la conscience avec dysphorie et inhibe certains réflexes moteurs.Il exerce par contre un effet inhibiteur puissant sur les potentiels évoqués , avec un effet synergique marqué avec les autres médicaments d’anesthésie.A dose équiMAC, par rapport aux halogénés,  le protoxyde d’azote entraine une dépression plus marquée des réponses musculaires aux potentiels évoques moteurs. Comme les halogénés, il n’a pas d’effet sur les potentiels évoqués épiduraux

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Le propofol est un médicament puissant, induisant inconscience , amnésie et immobilité , en interagissant avec les récepteurs GABAa et Glycine et à un degré moindre , analgésie . A noter qu’après de longues périodes d’administration en perfusion continue, la demie vie contextuelle du propofol est considérablement allongée ; par ailleurs, l'administration continue de propofol dans certaines populations à risque ( pédiatrie, soins intensifs , défaillance multi viscérale ) peut entrainer une acidose métabolique réfractaire gravissime(PRIS)Cependant le propofol reste  la drogue de choix pour une  anesthésie générale permettant la mesure des potentiels évoqués corticaux

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La kétamine est un co‐analgésique puissant, par interaction avec les récepteurs NMDA et induit , à un moindre degré, inconscience et amnésie. C est un agent excitateur EEG et à ce titre, entraine une amplification des potentiels évoqués corticaux , ainsi qu’une augmentation des réponses musculaires et spinaux aux potentiels évoqués moteurs. Il est fréquemment utilise en perfusion continue à  faible dose en association avec le propofol (TIVA) pour délivrer une anesthésie générales compatible avec le monitorage des potentiels évoqués.

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L’etomidate est un médicament de puissance moyenne, induisant inconscience et immobilité par interaction avec les recepteurs GABA et Glycine, ainsi qu un effet antinociceptif minime ; il a par contre un effet excitateur EEG et amplificateur de l’amplitude des potentiels evoqués corticaux non proportionnels à ses effets anesthésiques. Il est peu utilisé en perfusion continue, du fait de l'effet inhibiteur βhydroxylase, induisant une insuffisance surrénalienne par inhibition de synthèse du cortisolContre‐indique chez le sujet épileptique

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L,anesthésie epidurale, sans bloc moteur intense est compatible avec l,enregistrementdes potentiels evoqués moteurs et sensitifs en theorie « Pour la chirurgie du rachis,  en pratique, il est impossible techniquement de faire une chirurgie du rachis avec un cathéter épidural posé en début d’intervention.; l’utilisation d’epidurale pour l,analgesiepost‐operatoire est possble, avec des catheters posés sous contrôle de la vue à la fin de la chirurgie .

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Plus de synapse dans les voies sensitives que les voies motrices

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En plus des effets propres des médicaments d’anesthésie, Les PE évoluent en fonction  des effets additifs du stress mécanique induit par la chirurgie, et de l’état physiologique du patient au fur et a mesure  que la chirurgie progresse (volémie, équilibre acido‐basique, température…etc)Les modifications majeures de l’équilibre hydro‐électrolytique ainsi que la glycémie peuvent également contribuer, en modifiant les conditions locales de stabilité membranaire et altérer la dépolarisation‐repolarisation cellulaireLes conditions physiologiques , en influant sur l’activité synaptique et la conduction axonale , peuvent etre à l’origine de faux positifs ( perte de potentiels evoques sans atteinte spinale sous jacente ) ils peuvent aussi, en modifiant les conditions locales et en altérant le bien‐être cellulaire médullaire être responsable de vrais positif ( ischemiemédullaire par diminution de l perfusion régionale, acidose etc..)

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En théorie, la perfusion médullaire est auto‐régulée pour des valeurs de pressions artérielle entre 50 et 120 mmHg, d’ou la notion communément admise qu’il faut maintenir idéalement une pression artérielle moyenne ≥ 60 mmHg en tout temps, si on veut pouvoir monitorer des potentiels évoqués ; cependant ces notions théoriques doivent être adaptées au contexte clinique ( âge du patient, hématocrite , température ..) 

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Mesure per opératoire des potentiels évoqués sensitifs  : en bleu, le trace de base, en blanc l potentiel le plus récent, avec mesure des amplitudes et des latences.Remarque le nombre d averaging (ici 101/200)

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Enregistrement per opératoire des potentiels évoqués moteurs : noter le nombre de stimulations ( 5) , le nombre d’averaging (1/1) : le potentiel moteur est réalisé ponctuellement à la dmande (tracé de base en bleu, dernier enregistrement en blanc)

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Evolution per opératoire des potentiels évoqués sensitifs, tjrs chez le même patient. Avec les mesures d’amplitude.  En superposant les courbes, il est facile de voir une modification de la latence ou de l amplitude

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Nécessité de maintenir des conditions optimales en tt temps

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On considère classiquement qu’une atteinte globale de l’ensemble des potentiels évoqués, est attribuable à une cause anesthésique (anesthésie trop profonde, hypotention sévère etc ..) tandis qu’un problème localisé à un coté ou un territoire nerveux est attribuable à un problème chirurgical. Cette distinction s’avère souvent artificielle : des conditions anesthésiques non idéales peuvent diminuer la tolérance médullaire au stress mécanique induit par la chirurgie ; à l’inverse, un stress mécanique important peut nécessiter des conditions « anesthésiques » particulièrement favorables pour être bien toléré par la moelle …En cas de perte averée des potetnels evoqués, confirmé par un wake‐up test, , malgré optimisation des conditions anesthésique et diminution du stress mecanique, certines equipes administrent un bolus de corticoide ( exemple methylprednisolone 30 mg/kg suivi d’une perfsion continue pendant 24 heures ( effet anti inflammatoire, diminution des radicaux libres , diminution oedeme ...controversé dans la litterature)

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Traces successifs des potentiels évoqués moteurs ( en bleu, le trace de base, et au‐dessus, les PEM à chaque vis pédiculaire ). On remarque la perte des PEM du pied gauche (S1) lors des deux derniers potentiels moteurs ( diminution de l’amplitude > 80% par rapport au tracé de base

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Exemple, pour une chirurgie de scoliose, chez un adolescent. protocole TIVA avec propofol, remi ou sufenta et kétamine a faible dose ; ne pas oublier antifibrinolytiquespour diminuer le saignementLimiter les Bolus  de médicaments car l’ effet est plus marqué sur EEG et donc sur les potentiels corticauxTraitement étiologique d’une hypotension : utiliser les amines vaso‐active à forte dose ( phenyl >0.5mck/kg/min) seulement si vasoplégie avérée ,   corriger anémie au préalable ( transfuser et remonter Hte >28 %), une hypovolémie (colloïdes >cristalloïdes), profondeur d’anesthésie adéquate ( utiliser entropy ou BIS)…En cas d alarme sur les ionm , meme si la pression arterielle parait adéquate,  augmenter la pression moyenne de 10 %, si insuffisant, augmenter l‘hematocrite de 10‐15%, alleger  anesthesie de 10‐15% (entropie)Il n y a pas de correlation lineaire entre le niveau de sedation ( profondeur d anesthesie ) et l‘alteration des potentiels corticauxIl faut maintenir en tout temps un niveau d‘anethsésie adéquat ( entropy 40‐45), tenir compte de l accumulation des médicaments :  une depression severe de l‘activité electrique corticale n‘est pas compatible avec un enregistrement de potentiels evoques transcraniens ; une alteration soutenue ou une perte des potentiels evoques conduira très probablement à la realisation d‘un wake – up test Anticipation : pour minimiser le delai d intervention ,  anticiper les moments ou le stress mécanique spinal est maximal , il faudra que les autres phenomènes intercurrents ( 

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medicamenteux, physiologiques, techniques ) soient minimisés), anticiper en tout temps la possibilité d‘un wake‐up

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Le patient était stable, PAM 75 , entropy 45, Hte 28%, gaz du sang normaux ∆ P 20%On décide malgré tout de remonter la pression artérielle moyenne ( éphédrine ,150 mcg/kg + remplissage vasculaire avec Volulyte a 1200 ml/h ( max 30 ml/kg)On refait des potentiels évoqués moteurs a 3 puis 5 min : récupération du pied GFin de la chirurgie dans autre évènement ; réveil du patient sans séquelle.

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Tous les patients ayant eu une para parésie , paraplégie ou quadriplégie post op avaient eu des altérations significatives des IONMLes patients qui n avaient pas d altération des IONM n avaient jamais de complications neurologiques postopératoires immédiates

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Ionm et chirurgie de scoliose : : permet de vérifier la tolérance spinale au degré de stress mécanique imposé par la chirurgie, et permet, au besoin, d’optimiser les conditions physiologiques et/ou diminuer le stress en limitant la correction chirurgicale de la déformation Intérêt des IONM pour les chirurgies aortiques et certaines chirurgies intracrânienne : s’assurer que les conditions physiologiques per‐opératoires sont adéquates pendant le clampage vasculaire ; l’atération des potentiels (moteurs en particuliers) sont un signe de mauvaise tolérance de l’ischémie, et peut nécessiter une optimisation de certains paramètres physiologiques  comme la pression artérielle moyenne ou le taux d’hématocrite même si ces paramètres paraissent dans les limites acceptables à priori.

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Le monitoring a distance des potentiels évoqués per opératoires est une solution pourpallier au coût d’un  technicien sur place, surtout pour les petits centres ayant peu de cas chirurgicaux et pas assez de patients suivis en neurophysiologie pour avoir un service sur place. C’est une alternative qui n est pas dépourvue d inconvénientsLe technicien se trouve a distance (parfois éloignée) de la salle d opération et ne peut avoir d’ accès direct aux différents paramètres qui peuvent inférer sur les potentiels évoques (technique d anesthésie, volémie et équilibre hydro électrolytique et acido‐basique, température, manœuvres chirurgicales…etc) il ou elle n‘aura acces qu aux informations que l‘ anesthesiste ou le chirurgien lui donnerontLa responsabilité médico‐légale , en dernier lieu, incombera au chirurgien en charge du patient

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