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Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil.
Intubation en réanimation
1. Détresse respiratoire: oxygénation, élimination du CO2 et mise au repos des muscles respiratoires
2. Coma: protection des voies aériennes
Indications et objectifs de l’intubation
Modèle de choc cardiogénique (tamponnade)
� Détresse respiratoire: muscles respiratoires = 25% du débit cardiaque et de la VO2
� Décès par arrêt respiratoire: hypoperfusion du diaphragme
� La production de lactates est musculaire: diaphragme +++
� La ventilation mécanique diminue l’acidose lactique (�VO2) et prolonge la survie
Aubier, JAP 1981 & ARRD 1982
Etat de choc : Faut il intuber ?
Outils fondamentaux
1. Ambu + Source d’oxygène
2. Système d’aspiration fonctionnel
3. Chariot d’intubation
Intubation en urgence
Complications de l’intubation en réanimation
Facteurs de risques de complications:
• Intubation pour détresse respiratoire aigue +++
• Hypotension artérielle
Jaber et al., Crit Care Med 2006; 34:2355-2361
SpO2<80%
PAS <65 mmHg ou
<90 mmHg + de 30’≥3 essais / ≥ 10’ / autre opérateur
220 patients:
• ISR (36%)
• Curarisation (62%)
1. Hypovolémie
2. Effets de la sédation: vasodilatation et � tonus sympathique
3. Effets de la ventilation mécanique: � retour veineux et � post charge VD
4. Correction rapide de l’acidose
Collapsus de reventilation
Remplissage +++
Comment diminuer le risque de désaturation?
1- Prévention des hypoxémies sévères
57 patients
Baillard et al., Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:171-177.
Intubation difficile
Quelle est la définition de l’intubation difficile ?Nombre de laryngoscopies >2 ou ≥ 10’/ Impression subjective de l’opérateur
• Rétrognatisme
• Cou court: distance thyro-mentonnière < 65 mm
• Rigidité du rachis cervical
• Ouverture de bouche < 35 mm
• Obésité: 15% si BMI > 35 versus 2%
• Type de chirurgie: générale = 1 % ; obstétrique: 5 % ; ORL = 20%
Intubation difficile: Facteurs de risque
Intubation difficileNombre de laryngoscopies >2 ou ≥ 10’/ Impression subjective de l’opérateur
Fibroscopie Masque Laryngé / IMLA Trachéotomie
Echec Mandrin
Mandrin de EISCHMANN
IOT difficile
Ventilation au masque possible ou impossible
IOT sous IMLA
11257 IOT 100 IOT difficile > 2 échecs = 1%
� Mandrin Eichmann: 80 succès / 89 tentatives
� IMLA: 13 succès / 15 tentatives
IOT sous Fibroscopie
• ATCD IOT difficile
• ORL: chirurgie / K
• Pathologie du rachis: SPA
Intubation impossible: Facteurs de risque
Quelle drogue pour l’intubation ?
ISR = hypnotique rapide (penthotal) + célocurine
Propofol� Hypotension +++
Etomidate� Stabilité hémodynamique mais insuffisance surrénale
Surmortalité si insuffisance surrénale et choc septique
Faut il utiliser l’Etomidate ?
Hypotension à l’induction versus hypotension < 24h (Etomidate)
Ricard-Hibon et al., European journal of Anesthesiology 2002; 19:361-367.
Evaluation de l’intubation difficile en pré-hospitalier: SAMU 92
Avant protocole: Etomidate + Hypnovel
Après protocole: Pentothal + Célocurine ou Etomidate + Célocurine si hypotension
utilisation systématique de la célocurine Avant (N = 97) Après (N = 183)
Intubation difficile (impression subjective) 34 (35%) 36 (20%) *
Succès 1ère tentative 52 (55%) 135 (74%) *
Succès ≤ 3 tentatives 84 (89%) 179 (98%) *
Temps moyen (min) 4,1 ± 6,7 1,4 ± 3,2 *
Curarisation systématique ?
Succinylcholine: Célocurine®
Dépolarisation de la plaque motrice: délai < 1’ / durée < 5’
Contre indications : risque d’arrêt cardiaque par hyperkaliémie
• Hyperkaliémie: �K+ 1 mmol/l et jusqu’à 5 mmol/l chez les patients à risque.
• Paralysie et augmentation des récepteurs à l’acétylcholine:
Tétraplégie, quadriplégie, hémiplégie, immobilité.
Neuromyopathie de réanimation
Alitement > 7 jours
Réintubation !!!
1. Endocardite avec embole cérébral, hémiplégie, 1 mois de
réanimation: extubation accidentelle � réintubation � ACR �
K+ > 10 mmol/l vs. 4 � DCD
2. Sevrage difficile, 3 mois de réanimation, réintubation en
urgence � élargissement des QRS � ACR � DCD
3. Patient schizophrène clinophile: AVC + EP sur phlébite avec
PFO, sortie de réa, fermeture du PFO en salle de KT sous
AG � élargissement des QRS � ACR � DCD
4. ATCD de lymphome, état de mal épileptique au SAU,
kaliémie à 5 mmol/l, ECG non vu, IOT élargissement des
QRS � ACR � DCD à H48
Rocuronium = 0.6 mg/kg
Succinylcholine: Célocurine
N = 382
Rocuronium: Esmeron
N = 138
Délai (s) 39 ±13 44 ±20
Mouvements des cordes vocales:
0 = laryngospasme
10 = ouverture complète
9,5 ±1,1 9,1 ±1,5
Satisfaction 9,4 ±1,3 8,8 ±2
Le Rocuronium peut être utilisé avec efficacité et sécurité malgré un délai de curarisation supérieur et une profondeur de curarisation inférieure à la Succinylcholine (différence non significative).
� Dose de Rocuronium à 1 mg/kg
Laurin, Sackles et al., Academic Emergency Medicine 2000; 7:1362-9.
Curarisation: Succinylcholine versus Rocuronium
• Sur 136:100 atteintes laryngées– Œdème 74 (FDR IOT urgence, femme, durée VM,
rapport taille/ diamètre sonde)
– Ulcération: 45
– Granulation : 15
– hypomobilité des CV: 26
• 18 stridors (13 avec lésion laryngée)
Eviter désaturation et hypotensionFaciliter l’intubation
1. Pré-intubation = préparation de l’intubation
2. Per-intubation = déroulement du geste
3. Post-intubation = suivi, surveillance et réglage des paramètres
Protocole intubation du service de Réanimation médicale
• Remplissage systématiqueavant l’induction (sauf si OAP)
• Pré oxygénation:
Masque à réserve avec débit d’O2 maximal ou
VNI en FIO2 100% si SpO2 < 95%
• Curarisation systématique: Etomidate (20 mg) + Esmeron (100mg)
• Ventilation initiale en FiO2 100%
Petit VT: 450 ml par défaut puis 6-8 ml/kg (sauf si acidose métabolique)
FR à 25 / min si hyperventilation pré-intubation
PEEP = 0 (sauf si SpO2 < 90%)
• Intubation difficile � Mandrin � masque laryngé / IMLA � Trachéotomie
Protocole intubation du service de Réanimation médicale
QUI FAIT QUOI?
3 personnes présentes
- 1 médecin + 1 IDE - Médecin sénior responsable
PREPARATION DE L’INTUBATION (en dehors de l’intubation en extrême urgence)
1. Voie veineuse fiable IDE
2. Branchement d’une poche de 1000 ml de sérum physiologique (à passer après accord
médical) IDE
3. Vérifier l’absence de dentier et laisser le patient assis AS ou IDE
4. Matériel d’aspiration vérifié AS ou IDE
5. Source d’oxygène vérifiée. Ballon, masque et réserve d’oxygène AS ou IDE
6. Calibrer et adapter le capteur d’EtCO2 sur le respirateur (procédure au verso) IDE
7. Vérification des réglages du ventilateur, mettre l’alarme de pression du respirateur à 100
cmH20 IDE
8. Laryngoscope avec grande lame n°4, vérification de la lumière IDE
Sonde d’intubation (N°8 pour les hommes et N°7,5 pour les femmes) IDE
Vérification du ballonnet de la sonde, seringue de 10 ml IDE
Mandrin d’Eischmann sur le lit non ouvert IDE
Lacet de sonde d’intubation prêt AS ou IDE
9. Médicaments :
Etomidate 1 A (20 mg) et Esmeron 2 A (100 mg) IDE
Adrénaline 5 mg si saturation < 95 % malgré pré oxygénation IDE
10. Scope avec saturation fiable, prise de pression artérielle / 5 min et capnographie AS ou IDE
11. Masque + lunettes protectrices IDE
12. Préparer la sédation d’entretien : Hypnovel 50mg/50ml IDE
Rappel pour l’induction : • Injecter l’ESMERON avant l’ETOMIDATE • Hypnomidate (ETOMIDATE): 0.3mg /kg (20mg peut donc être insuffisant pour un patient
avec un poids au-delà de 70kg) • Ketamine (KETAMINE) 2mg/kg iv (utilisé par exemple pour un asthme aigu grave, effet
bronchodilatateur de la ketamine) Induction pour un état de mal épileptique :
Thiopenthal (PENTOTHAL) 5mg /kg (entre 3 et 6mg/kg) IV (après avoir vérifié la voie +++ car risque de nécrose cutanée si extravasation) Attention le pentothal précipite avec l’esmeron donc bien rincer la tubulure entre les deux médicaments. Pour antagoniser l’esmeron : Suggamadex (BRIDION)16mg/kg iv
Après l’intubation o Faire un bolus de 2mg d’Hypnovel IVD, puis mettre 4mg/h IVSE o Pose de sonde gastrique par voie buccale o Position demi-assise
GDS 30 minutes après l’intubation et radio thoracique systématique
1. Vérification position de la sonde d’intubation
2. Ventilation protectrice: VT 6 ml/kg
3. Sédation par midazolam (Hypnovel ® 2 mg en Bolus puis
4mg/h IVSE)
4. Pose de la sonde gastrique par voie buccale
5. Position 30° degrés
6. Gaz du sang artériels systématiques 30 minutes après
• Gold standard = capnométrie
• Auscultation pulmonaire: attention si VS !!!
Mouvements d’ampliation thoracique symétriques
Recherche d’une IOT sélective: l’origine de la bronche du lobe sup. droit peut être trachéale
• Buée dans la sonde d’intubation= expiration
• Test seringue: l’aspiration dans la sonde d’intubation estimpossible avec une seringue de 60 ml à gros embout sil’intubation est oesophagienne
Vérification de la position de la sonde
Impact du protocole dans notre service
désaturation sévère
Avant
Après
0%
10%
20%
30%
40%
50%
hypotension sévère
* *
PAS < 70 mmHg SpO2 < 80 %
Avant
N = 102
Après
N = 88p
Indication
Respiratoire 74% 76%
Neurologique 57% 47%
Etat de choc 35% 27%
Pré oxygénation 89% 98% 0,01
Mode VNI 27% 57% <0,01
Pré remplissage 47% 89% <0,01
Volume > 500ml 36% 88% <0,01
Etomidate 86% 94%
Rocuronium 74% 100%
Succinylcholine 20% 0%
VT (ml) 474 ± 76 438 ± 68 <0,01
Impact du protocole
Réduction des complications après mise en place du protocole
Comment garder les effets bénéfiques du protocole ?
• Poursuivre les recommandations du protocole
• Continuer les formations
Intubation dans notre service
• Sur 136:100 atteintes laryngées– Œdème 74 (FDR IOT urgence, femme, durée VM,
rapport taille/ diamètre sonde)
– Ulcération: 45
– Granulation : 15
– hypomobilité des CV: 26
• 18 stridors (13 avec lésion laryngée)
La sédation