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Agnioh!

L’ANESTHESIE HORS BLOC OPERATOIRE

Pierre NZOGHE NGUEMA

SARAF

Jen’aipasdeconflitd’intérêts

•  Pratiqueanesthésiqueaublocopératoire

•  L’AHB=pratique/sitedélocaliséhorsnormessécuritaires

•  Indicationsetsitesopératoiresvariés→adaptationdespratiques

•  PatientsASA≥IVdeplusenplusnombreuxMetznerJcurrOpinanaesthesiol2009

Introduction

L’anesthésiehorsblocopératoire(l’AHB)

selonnormesdesécuritéDécretn°94-1050du05décembre1994

•  Pratiquehorsnormessécuritéanesthésique

•  Exigenced’adaptationpermanente/gesteetenvironnement

IntroductionL’AHB

L’AHB=anesthésieàhautrisque

EnFrance:20%desactesanesthésiquesen1996→ AHBLienhartA.AnnFrAnesthRéanim1998Problématiques…

Objectifs… •  Définirl’anesthésiehorsblocopératoire

•  Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire

•  Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites

•  Rappelerlesindicationsdel’AHB

•  Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite

•  Définirl’anesthésiehorsblocopératoire





Administrationd’unetechniqueanesthésiquesurunsitedélocalisédublocopératoirenerépondantpasauxnormesdesécurité(décretn°94-1050du05décembre1994)

L’AHB

Définition

Sécuritéanesthésique•  Organisationdutravail:ressourceshumaines•  Consultationpréanesthésique,consentement,monitoring…•  Architecture:SSPI,lieuderangement…

Normesdesécuritéanesthésique

Aublocopératoire=

travaild’équipe

Ressourceshumaines…Horsblocopératoire

=isolement

Aublocopératoire

•  Personnelexerçantdansunblocopératoire(MAR,IADE,chirurgien,IBODE)

•  Personnelconnaissantlesrèglesdesécuritéanesthésique

Horsblocopératoire

•  Personneln’exerçantpasdans

unblocopératoire•  Méconnaissancedesrèglesdesécuritéanesthésique

Communicationfacileentre

équipesd’anesthésieetdechirurgie

Incompréhensionentrelesdeuxéquipes

Ressourceshumaines

Anesthésieaublocopératoire•  CPAaumoins48heurespréop

•  Bilanpréopératoirecomplet

•  Préparationdumaladeetgestiontraitementsencours

•  Informationsetconsentementpatient

AHB

•  CPApastoujoursdanslesdélais

•  Bilanpréopératoireminimal

•  Pasdepréparationdumalade(jeûnepréop,provenance,urgence…)

•  Informationsconsentementpastoujours

Consultationpréanesthésique(CPA)

Moniteurstandardmultiparamétrique

•  Cardiovasculaire•  Respiratoire(ETCO2)

Autres•  T°,sédation,diurèse,gazdusang•  Coagulation,tauxd’Hb

Moniteur(nonstandard)+raccordslongs(perf,respi,scope)

•  Cardiovasculaire,•  Respiratoire(ETCO2?)

•  Autres+/-

Anesthésieaublocopératoire

AHB

Monitorage…

•  Anesthésieinsitu

•  SSPI

•  Arsenal:Sallederangementdumatérield’anesthésie(Vérificationquotidienne/IADEetAidessoignants)

•  Sitedélocaliséetisolé(Eloignementphysiqueetpsychologiquedulieudetravailhabituel)

•  PasdeSSPI

•  Pasd’Arsenal

Architectureetenvironnement

Anesthésieaublocopératoire

AHB

ArsenalArchitectureetenvironnement

•  AdductionO2,vide:systématique

•  Superficiesalled’opérationcompatibletravaildes2équipes

(36-42m2)•  Salled’opérationbienéclairéeet

ventilée

•  AdductionO2,vide:nonsystématique

•  Salled’opérationexiguë

•  Accèsaupatient(tête)!!!

•  Salled’opérationmaléclairéeetmalventilée

Aublocopératoire

AHB

Architectureetenvironnement

•  Environnementdouillet(auxnormesdesécuritéanesthésique)

•  Travailenéquipe(communicationfacile)

•  Environnementhostile(onestpasdansunblocopératoire)

•  Anesthésieetmonitorage=intrus

•  Onneseconnaitpas•  Onnepalepaslemêmelangage(collaborateursignorantsdenospratiquesetdesrisquesanesthésiques)

Aublocopératoire

Enrésumé…

Home sweet home

AHB

Justifierl’AHB

Justifiergestesopératoires

↕

L’AHB, pourquoi ?

•  Longs(positionsdésagréables:D.lat,ventral)•  Répétitifs•  Douloureux•  Anxiogènes•  Voireàrisque(perforationcolique…)

Caractéristiquesdesgestes

Laprocédure→stressphysiologique

L’AHB↓stressphysiologique

→

o  Désiredespatients•  Nepasavoirconscience(amnésie/sédation,anesthésie)•  Nepasressentirdedouleurs(analgésie)

L’AHB, pourquoi ? o  Désiredel’opérateur•  Patientscalmes,immobiles,coopérantssibesoin•  Sécurité(surveillanceparamètresvitaux)•  Libertédemanœuvresselonlegeste

L’AHB, pourquoi ?

Nouveauxtypesd’investigation•  Radiofréquencemétashépatiques,TIPS

Glissementdesactes•  Chirurgie→interventionnel(dilatationsvasculaires)

Gestespalliatifs•  EndoprothèsesdesvoiesbiliairesdanslesCHC

L’AHB, pourquoi ?

•  Population âgée •  Atteinte multi-systémique •  Poly-pharmacie

Patients IV +++ (de plus en plus nombreux)

Problèmesposésparlesite…

Radioprotectionplombée

•  Collective:portes,paravent…

Laradiologie rayonnementionisant

↕

Problèmesposésparlesite…Problèmesposésparlesite…

•  IndividuelleTablierplombé,cache-thyroïde,Lunettesplombées,portdedosimètre


AttractionferromagnétiqueL’IRM ↕

•  Champélectromagnétique•  Confinement,immobilité•  Bruit+++•  Produitsdecontrastegadolinés


L’IRMProblèmesposésparlesite…

•  Obésité,claustrophobie•  Implantsmétalliques•  Pace-maker,

défibrillateur(risquededéprogrammation)

Contreindications

Indicationsdel’AHB

•  Modeambulatoireoutraditionnel(Décretdu05décembre1994)

•  Nombreuxinterlocuteurs:gastro,radio,pneumo,cardio,psy,chirurgiens

•  Siteséclatés



Ils’agit…Actesdiagnostiquesetouthérapeutiques

Fibro,colo,ERCP…

•  Hépato-gastroentérologie(15%desactesanesthésiquesenFrance)

•  RadiologieNeuroradiologie,IRM,biopsie/scannerAngiographie+/-interv,pédiatrie


Cardioversion,pace-maker,défibrillateur,ETO,coronaroangioplastie,stents…

•  Cardiologie

•  Pneumologie:fibro+/-interv

•  Urologie:lithotritie•  Psychiatrie:sismo


L’AHBselonlaspécialité

Préparationsalle

•  Check-listdelasalle

•  Selongeste:lunettesO2nasal(ETCO2),MLouIOT

Principes

RaccordsetfilslongsMonitorage(scope,respirateur)

Matérieldeperfusion

Aspiration…

→

o  Anesthésiegénérale•  Volatile•  TIVAo  Anesthésierégionaleparfois

Protocolesanesthésiques

Conduitedel’AHB

Droguesd’urgence,catécholamines

Principes

o  Sédation

•  Minimale,consciente,profonde(EchelledeRamsay)

o  Sédation:actescourts,peudouloureux,réalisablesenv.spont

o  AG:procédureslongues,requérantuneimmobilitéparfaite

Indications

Conduitedel’AHBPrincipes

•  ChoixdesdroguesHypnotiques:propofol,midazolam,halogénésMorphiniques:rémifentanil

•  Choixdesdrogues:hypnotique+morphinique+curare(selonlegeste)

•  Comorbidités+++:cirrhose,fonctionhépatiqueperturbée

•  ↑ risqued’inhalation:hémorragiedigestive,Sdocclusif,herniehiatale

Gestionanticoagulants,antiaggrégantsplaquettaires

Selonlaspécialité

Endoscopiesdigestives:alternativechirurgie

Lagastroentérologie

•  Obstructionpharyngée/endoscope,majoréeparAL+BDZ

•  Décubituslatéraloudécubitusventral

•  ComplicationsPerforationœsophagienne,pancréatite,angiocholite,chocseptique…

Selonlaspécialité

Sédation,AG+IOTsirisqued’inhalation

Lagastroentérologie

Endoscopiesdigestiveshautes

•  Toxicitérénale+++(diabétique,insufrénale)

Prémédication

Risqued’acidoselactiquesousMetformine

Lesproduitsdecontrasteiodés:PCI•  Risqueallergique(accidentmineurs→anaphylaxie)

Selonlaspécialité

HydratationArrêtmédicamentsnéphrotoxiques

→

Laradiologie

•  Désobstructionartérielle,angioplastie+/-stent,fibrinolyseinsitu

•  Embolisationtumoralepréopératoire

•  Stentsbiliaires,néphrostomiepercutanée

•  Cimentoplastie:D.Ventral

Selonlaspécialité

Sédation,+/-AG+IOTAntibioprophylaxie

Laradiologiedivers

Effetantalgiqueimmédiat

•  Ponctionsdiverses/TDM(localisation)

•  Radiofréquence/tumeur,laser(douleurperetpost)

DélocalisationdéchocagelourdensallederadioNombred’intervenants+++

Sédation,+/-AG+IOT

Selonlaspécialité

•  Chochémorragique(polytrauma,bassin,postpartum)

→

Laradiologiedivers

10%gesteshorsbloc(angioplastie+stent60%)

Présenceanesthésique(centredépendant)• 

•  Organisation•  Critèreséconomiques•  Médico-légal•  Pédiatrie+++

Lacardiologieinterventionnelle

Selonlaspécialité

L’AHBselonlaspécialité

•  RayonsX,PCI

•  Agitation,durée+++,instabilité

•  Douleurthoraciqueperopératoire,troublesdurythme,choc

Gestionantiaggrégantsplaquettaires

AL,+/-sédation(angoisse),+/-AG

Selonlaspécialité


Valvulopathiespercutanées/échoTO•  Commissurotomiemitrale(peudouloureuse)•  Risques:hémopéricarde,IMaiguë•  Complexité+durée=AG+IOT

StimlateurPace-maker/AL•  Stimulateuratrio-biventriculaire•  ASA3,longueetcomplexe/AG

Selonlaspécialité


Défibrillateur•  Inductionfibrillation-test,+/-défibrillationexterne

Radiofréquence•  Accèsdouleur++peuprévisible

AG,Sédation

CEE

EchoETO Sédation

Selonlaspécialité


Selonlaspécialité

•  Anévrisme,MAV,fistuledurale…Procédureslongues,immobilité,anticoagulants/antiaggrégants

•  RayonsX,PCI

•  Programméouurgence

•  Pointsd’appui+++,réchauffement

Laneurochirurgie

Laneuroradiologie

Monitorageadapté•  Terrain:urgence(évaluationneuro)•  Geste:durée,complexité,conséquences•  1à2VVP,+/-VVC+artère,T°

Idemneurochirurgie+++•  RespectPPC,monitorage,hypocapniemodérée,réveilrapide…•  HypoouhyperTAcontrôléeperop

Laneurochirurgie

Complications•  Thrombose,hémorragie•  Hypothermie,diurèseosmotique

Selonlaspécialité

AG+IOT,+/-sédationprolongée

Laneurochirurgie

Matérieladaptéamagnétique•  Monitorage,SAP,respirateur…•  Lit,brancard

Selonlaspécialité

Sédation,AG+IOT

L’IRM

Selonlaspécialité

Principe:provoquerunecriseconvulsivegénéralisée•  3phasesContractionmusculaire15sPhasetonique20sPhasecloniqueqqsecà1min

•  Bradycardie,hypoTA,hypersialorrhée,puistachycardie,hyperTA•  Vasoconstrictioncérébralepuisvasodilatation,↑ DSC,↑PIC

Lapsychiatrie

Lasismothérapie

Indications:troublesthymiquesmajeurs

Séancedesismothérapie:(2à3parsemaine)

DépressionAccèsmaniaqueSchizophrénie

Lasismothérapie Lasismothérapie

Complications•  Laryngospasme,luxationmaxillaire,morsurelangue,défaillance

circulatoire,étatdemalépileptique,apnéeprolongée,brulûres

Contre-indications•  HTIC,allergie,AVCrécent,coronarien,anticoagulants

Interactionsmédicamenteuses•  Lithium/curares,psychotropes,droguesanesthésiques

AG(5-10min):propofolouétomidate+célocurine+/-IOT

Lasismothérapie

Selonlaspécialité

Indications:calculsrénaux,urétéraux•  Ultrasons•  Repérage/Rx

Contre-indications•  Grossesse,cancerrénal,sténoseurétérale

Pace-maker,défibrillateur Prémédication+antalgiques

Ambulatoireleplussouvent

Lalithotritie

Conclusion

Comment↓risqueanesthésique/l’AHB?

Moded’emploi…

Formationinterdisciplinaireanesthésiste-personnelsite

ProgrammationPersonneld’anesthésie

(1MAR+1IADE/sem)

Ce que nous pouvons faire …

AméliorerSécuritéanesthésiqueConclusion2

AménagementsitesauxnormesArchitecture:bloccentral/AHB(Radio,IRM!!!)SSPIEquipements:fluidesmédicauxmoniteursstandardsaspiration(vide)

Aux décideurs…

Conclusion3AméliorerSécuritéanesthésique

Anesthésy safety. What else?

•  Connaitretraitementsdupatientetinteractionsavecl’anesthésie

•  Connaitretempsopératoires

•  Choisirmeilleurprotocoleanesthésique

Formation continue …

DévelopperCapacitésd’adaptation

Conclusion4

DévelopperCapacitésd’adaptation

•  Apprendredesautresspécialitésmédicales•  Développercapacitésrelationnelles

Conclusion5

Relations humaines +++

Pratiquedel’AHB=MARéruditSi vous parlez à dieu, vous êtes croyant. S’il vous répond c’est que vous êtes schizo. Docteur House

Si vous parlez à dieu, vous êtes croyant.

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