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Introduction : objectifs du séminaire. Qu’est-ce qu’un AVC ?
Comment le reconnaître ? Que faire lorsqu’il survient ? Bénéfice et organisation des UNV.
Dr Marie Bruandet Service de neurologie et neurovasculaire Groupe hospitalier Paris Saint Joseph [email protected]
LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ: 1er et 8 juin 2017
LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ 1er et 8 juin 2017
Objectifs du séminaire
• Savoir reconnaitre un AVC.
• Avoir les bons réflexes en cas de survenue d’AVC.
• Savoir reconnaitre les séquelles d’AVC.
• Connaitre la gestion des troubles de la déglutition.
• Savoir déplacer un malade hémiplégique.
• Connaitre le réseau de soin des AVC pour pouvoir être aidé au mieux dans la gestion des patients.
LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ: 1er et 8 juin 2017
Quelques chiffres sur l’AVC
LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’AVC en EHPAD, FAM, MAS, CAJ: 1er et 8 juin 2017
140 000 AVC/an en France = un AVC toutes les 4
minutes
Première cause de mortalité féminine et deuxième chez
l’homme
Première cause de handicap acquis
Deuxième cause de démence
70 à 80% des personnes rentrent chez eux
– Mais présence d’un handicap dans 1 cas sur 2
Coût majeur pour la société: 8 milliards d’euros/an
Donnez trois caractéristiques de l’AVC
• Début brutal
• Indolore (rarement céphalées)
• Déficit neurologique: paralysie, anesthésie, trouble de la vision, de la parole..
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Qu’est ce qu’un AVC?
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AVC : des manifestations variées
Nombreux vaisseaux
Régions spécialisées
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Vidéo d’AVC
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L’AVC du point de vu des enfants
• Formation des classes de CM2 en lien avec les pompiers (Dr Laure Alhanati BBSP) lors de la journée mondiale de l’AVC en Nov. 2016.
• Cours puis atelier mime, dessin et visite du camion de pompier.
• Former dès le plus jeune âge le grand public à reconnaitre un AVC et à appeler le 15.
– Meilleure mémorisation?
– Enfants = lanceurs d’alerte.
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Affichage des dessins dans le hall de l’hôpital
Que doit on faire devant une suspicion d’AVC?
• Ne pas donner à boire ou à manger.
• Allonger le patient.
• Noter l’heure de début.
• Appeler le 15.
• Transmettre tous les éléments: si possible les antécédents et traitement du patient.
• Noter son N° de tel en tant que témoin pour éventuellement être rappelé par l’équipe de neurologie si une précision est nécessaire.
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Qu’est ce que l’AIT?
Accident Ischémique Transitoire
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Cas de l’AIT :
Est-ce moins grave si le déficit est bref ?
• AIT = accident ischémique transitoire
• Les mêmes symptômes que l’AVC mais régressent rapidement (en général < 1 h)
• Véritable « syndrome de menace » annonce de l’AVC
• 1 AVC sur 4 a présenté ces symptômes dans les jours précédents
• Donc ne pas attendre ! la régression est trompeuse
prise en charge médicale en urgence
Si AIT de moins de 4h30 = AVC. Possible indication de thrombolyse.
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Objectifs de la prise en charge rapide
• Permettre:
– une éventuelle thrombolyse d’un infarctus cérébral.
– une stabilisation urgente de la pression artérielle en cas d’hématome.
– d’éviter les complications de phase aigue.
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Que faire si on ne connait pas l’heure de début ?
• Cas d’un patient que l’on retrouve à terre lors d’une visite de soin…
• L’IRM permet de dater l’infarctus: considérer l’heure de découverte comme heure de début
=
Appel du 15
• Nécessité d’orienter le patient vers une UNV ayant une IRM disponible.
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Cas pratique
• Mme V, 88 ans, ancienne professeur d’histoire, autonome.
• Antécédents: insuffisance cardiaque, nodule thyroïdien, polypose colique.
• Retrouvée par son mari dans son salon avec une hémiplégie gauche à 17h50.
• Arrive à l’hôpital (IRM) à 19h • NIHSS 15, PA 12/7 (insuffisance cardiaque).
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IRM
FLAIR normal: thrombolyse possible
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La thrombolyse si on ne connaît pas l’heure de début ? « L’AVC du réveil »
• l’IC du réveil a lieu probablement peu de temps avant le réveil, le patient se réveillant car il vient de faire son IC [Stroke 2009 Mar ; 40(3) : 827-32].
• IRM indispensable.
• Thrombolyse discutée si mismatch diffusion/FLAIR (diff+, FLAIR-) = heure de début est dans ce cas <3 heures pour 95% des patients [radiology 257 , nb 3, 782].
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Prise en charge
• La patiente est thrombolysée avec le protocole classique 0,9 mg/kg à 1h30 du début des symptômes.
• La patiente va finalement s’améliorer très rapidement après le bolus d’actilyse et recanaliser ainsi son artère sylvienne. Aucun geste de thrombectomie ne sera effectué.
• Sortie à domicile avec aide et rééducation à J12 (NIHSS 2).
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Pourquoi thrombolyser ?
Thrombolyse par voie intraveineuse dans les
premières heures :
artère à nouveau circulante récupération rapide
90mn après une hémiplégie gauche …
Déboucher l’artère pour sauver la zone de pénombre avant que
l’AIC n’ai pu grossir
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Quelles sont les indications de thrombolyse intra veineuse ?
• Déficit brutal de moins de 4h30
• Scanner normal
• NIHSS < 25
Attention la thrombolyse est deux fois plus
efficace si faite dans la première heure et demie
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Quelles sont les contre indications de la thrombolyse intra veineuse?
• Générales
– Antécédent d’hémorragie intra
crânienne
– Traitement AVK ou INR > 1,7
– Tt par héparine ou TCA > 1,5
– Plaquettes < 100 000/mm3
– Grossesse ou post-partum
– Saignement extériorisé
– IDM < 1 mois
– Intervention majeure < 15 jours
– Hémorragie sévère ou potentiellement
dangereuse
– Antécédent de lésion sévère du SNC
– Ponction d’une artère non compressible
• Spécifiques
– Déficit neurologique en voie de
régression
– AVC sévère (NIHSS > 25)
– Crise d’épilepsie initiale si pas d’IRM
– Glycémie < 0,5g/l ou > 4 g/l
– PAS > 185 mmHg ou PAD > 110
mmHg
– AVC ou TC < 3 mois
Discuté
Critères en évolution permanente
Même en cas de contre indication à la thrombolyse,
un AVC doit toujours être orienté en UNV !
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Peut on faire mieux que la thrombolyse ?
2015 = l’année de la thrombectomie
Pour les occlusions proximales (cérébrales moyennes, terminaison de la carotide et tronc basilaire), le risque d’inefficacité de la thrombolyse intra veineuse et donc de morbi-mortalité (mortalité ou handicap lourd) est estimé entre 60 et 80%.
Les essais MR CLEAN, ESCAPE et EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE ont montré que ce type d’AVC doit systématiquement être thrombectomisé en plus de thrombolysé.
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Résultats des études sur la thrombectomie:
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La thrombectomie
Essai MrClean :
Proportion de malade
indépendants après leur AVC
(score de Rankin 0 à 2) : 32%
avec thrombectomie versus
19%. L’âge avancé n’est pas un facteur limitant. Seuls les patients en perte d’autonomie n’étaient pas inclus dans ces essais. Dans MR CLEAN, 16% des patients ont un âge ≥ 80 ans.
Stent retriever SOLTAIRE
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Que faire si c’est un hématome?
• Résultats de l’essai Interact 2 : traitement intensif de la poussée hypertensive de phase aigue: – Objectif PAs < 140 mmHg dans l’heure Vs procédure classique:
PAs < 180 mmHg
– Amélioration significative du score de Rankin à 3 mois:
0.87; 95% CI, 0.77 to 1.00; P=0.04
N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65.
• Par ailleurs, fréquence des rétentions d’urine dont le seul symptôme peut être la poussée hypertensive.
• Antagoniser un traitement anticoagulant.
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Dans tous les cas : hospitalisation en Unité de Neurologie Vasculaire
• Une prise en charge par une équipe soignante formée dès les premières heures d’hospitalisation
Réduit le handicap Diminue de 50 % la mortalité et
de 30 % le handicap
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Pourquoi l’UNV diminue-t-elle la morbi/mortalité ? Objectifs de la prise en charge en UNV:
• Traitement de phase hyper aigue: cf. avant. • Éviter les complications:
– Connaître les plus fréquentes pour les reconnaître et les traiter rapidement. – Accompagner la récupération: éviter les erreurs de positionnement qui
pourraient aggraver le pronostic fonctionnel.
• Éviter les récidives: – Connaître la cause de l’AVC: bilan étiologique – Traiter les facteurs de risque.
• Orienter au mieux le patient pour la suite: rééducation ? Projet d’installation du domicile ?
Résultats Indépendants
o de l’âge
o de la sévérité de l’AVC
o de la thrombolyse
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Complication de la phase aigue de l’AVC :
• Troubles de la déglutition: risque de pneumopathie, de dénutrition, de déshydratation
• Complications urinaires: rétention d’urine, infection urinaire
• Complications cardiaques: troubles du rythme, insuffisance cardiaque, infarctus
• Liées à l’hémiplégie: escarres, enraidissement articulaire et rétraction, douleurs.
• Dépression
• Confusion, crises d’épilepsie
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Cercle vicieux des complications
• L’AVC augmente le risque de complication
• Les complications augmentent le risque de déséquilibre de la PA, T°, oxygène, sucre
• Ces déséquilibres augmentent le risque d’aggravation de l’AVC
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Les troubles de la déglutition
Risques
• Pneumopathie de déglutition: o Augmente la mortalité
• Dénutrition, déshydratation: o Alimentation par SNG souvent sub optimale
o Relai par régime mixé potentiellement difficile
o discussions pluridisciplinaires (AS, IDE, médecins) sur le type d’alimentation à donner pour chaque patient: mixé, mouliné, eau gélifiée…
o Procédures très claires
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Sécurisation des prises alimentaires
• Veiller à l’installation du patient
• Pour les liquides :
• Petites gorgées, faire des pauses entre chaque gorgée et éventuellement se racler la gorge
• Pour les solides :
• Petites bouchées, ne pas manger trop vite, se racler la gorge (± 5 bouchées)
• Vérifier l’ascension laryngée
• Vérifier la voix après déglutition
• Si toux, raclement = fausse route !
• Informer la famille des précautions à prendre, de ne pas apporter d’aliments inadaptés
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Avec le kiné, AS ,IDE Installation d’une patiente hémiplégique
Régime mixé
Tapis anti dérapant
Verre adapté
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Complications urinaires:
• rétention d’urine:
– souvent indolore
– Signes les plus fréquent • Agitation, mais n’est pas obligatoire
• Poussée hypertensive
• Attention aux miction par regorgement faisant croire que le patient urine normalement.
• infection urinaire:
– fréquentes notamment après sondage urinaire
– Parfois responsable de septicémies voire choc septique.
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Complications cardiaques:
• troubles du rythme:
– Fibrillation auriculaire =
• cause très fréquente d’AVC chez le sujet âgé.
• justifie le passage en USI pour être scopé
• est parfois responsable d’insuffisance cardiaque
– Insuffisance cardiaque:
• Cardiopathie sous jacente parfois méconnue
• Risque lié à l’hydratation par voie veineuse elle-même liée aux troubles de la déglutition.
– Infarctus: cause et conséquence de l’AVC
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Une équipe pluridisciplinaire Staff quotidien de l’équipe
pluridisciplinaire
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Neurologue
Interne / externe
Infirmière
Aide soignante
Agent de service
Assistante sociale
Neuropsychologue
Présentation au staff
Présentation du patient
Diagnostic
Examens à prévoir
Problèmes du jour
Consignes respecter => positionnement
=> régime prescrit
Avenir : retour à domicile / Rééducation
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Equipe des rééducateurs Kinésithérapeute
Orthophoniste
Ergothérapeute
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Rôle de l’infirmière
Score neurologique
évaluant : La conscience Le déficit moteur Un trouble du langage Une confusion
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Surveillance scope
• Dépister une arythmie
cardiaque
• Saturation en oxygène
• Pression artérielle
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Rôle de l’aide soignante
• Soins de nursing / toilette
• Installation au lit / fauteuil
• Installation et aide pour le repas
• Surveillance du transit / urines
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Prise en charge des complications liées au déficit neurologique
• Déficit des membre supérieur et inférieurs
• Installation du patient hémiplégique
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Risques liés au déficit du membre inférieur
• Risque d’escarres: travail pluri disciplinaire
• Pour la hanche: • risque d’enraidissement en rotation externe lié à la spasticité et à la chute
du membre inférieur lorsque le patient est en décubitus dorsal.
• gène par la suite la station assise et la reprise de la marche
• Pour le genoux: • risque de rétraction des fléchisseurs pour les hémiplégies sévères.
• Pour la cheville: • risque de rétraction du triceps paralysé avec retentissement fonctionnel
majeur sur la marche. Diagnostic différentiel: spasticité avec parfois indication en rééducation à des injections de toxine botulique.
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Risques liés au déficit du membre supérieur
• Pour l’épaule:
• perte de la rotation externe et limitation de l’abduction
• Pour le coude: • risque d’enraidissement en flexion avec spasticité des
fléchisseurs
• Pour le poignet et les doigts: • risque d’enraidissement en flexion à cause de la spasticité
des fléchisseurs +/- de l’algodystrophie.
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Particularité des patients en post AVC
• Le patient:
– Peut ne pas avoir conscience de ses symptômes
– n’est pas forcement capable d’expliquer ses symptômes
– Ne connait souvent pas les bons gestes
– A des symptômes indolores
• Les symptômes peuvent être évolutifs
Travail de l’équipe pluri disciplinaire en UNV
Diminue de 50 % la mortalité et
de 30 % le handicap
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Merci de votre attention!
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