Ph. Sowka 2012

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Anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par laparotomie

Plan Introduction

A) Spécificités chirurgicales

I) Rappels physiologiques

II) Les voies d’abord du péritoine par laparotomie

III) Les drainages

IV) L’aspiration digestive

V) Préparation mécanique du colon par le PEG

B) Spécificités de l’anesthésie-réanimation

I) Retentissement respiratoire

II) Iléus postopératoire

III) Nausées vomissements postopératoires

IV) Nutrition périopératoire

V) Phénomènes infectieux

VI) Douleur postopératoire

VII) Prévention de la récidive tumorale

VIII) Réhabilitation périopératoire

Conclusion

Introduction Domaine très large :

- chirurgie pariétale

- chirurgie des organes creux estomac /grêle /colo-rectum /voies biliaires

- chirurgie des organes pleins foie /rate /pancréas

- chirurgie des carcinoses péritonéales nodules /chimiothérapie hyperthermique

- chirurgie de l’obésité

Touchant des patients très souvent âgés, dénutris, cancéreux en mauvais état général.

A) Spécificités chirurgicales

I) Rappels physiologiques

Péritoine : c’est l’organe incontournable de la chirurgie abdominale qui enveloppe, soutient,

défend et nourrit ; séreuse de 1,5 à 2 m2, 10% pariétale 90% viscérale, recouvre tous les

organes et forme le grand épiploon et le mésentère.

Il a un rôle essentiel dans la physiopathologie des péritonites

- défense contre un éventuel inoculum : la réaction est rapide = quelques minutes

- secrète un liquide, organise un flux vers la région sous diaphragmatique et réabsorbe

ce liquide pour l’évacuer vers le système lymphatique.

Le débit sanguin splanchnique = 1 à 2,5 l/min ; le péritoine est richement vascularisé et son

réseau lymphatique est très étendu. Le débit de drainage est fonction de la position, de

l’inflammation et de la pression hydrostatique intra péritonéale.

L’innervation est très riche, véhicule rapidement les informations sensitives et les phénomènes

réflexes en cas d’agression ; toute irritation ou manipulation du péritoine pariétal déclenche

une douleur avec une contracture musculaire. Le péritoine viscéral est sensible à la traction et

à la distension de la lumière digestive.

Le péritoine se comporte comme une membrane semi-perméable pour l’eau et les ions,

propriété utilisée lors de la dialyse péritonéale ; physiologiquement sa capacité d’absorption

est de 52 ml/h et ↗ dans l’inflammation. L’évacuation se fait vers le système porte pour 1/2,

vers le système cave pour 1/3 et le reste vers le canal thoracique.

Grand épiploon : tablier graisseux, richement vascularisé, a un rôle anti infectieux capital.

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Son réseau capillaire à proximité immédiate du mésothélium est riche de nombreux leucocytes

/macrophages et lymphocytes B et T, prêts à migrer rapidement en cas d’agression septique.

Les cellules mésothéliales secrètent des médiateurs de l’inflammation qui activent les

macrophages et favorisent l’arrivée des neutrophiles de la circulation générale.

Le grand épiploon peut adhérer à un corps étranger, produire un exsudat riche en fibrine à

l’origine des fausses membranes chargées des éléments phagocytaires.

Il est capable d’angiogenèse, c'est-à-dire de créer de nouveaux vaisseaux.

En cas de péritonite : la résistance du péritoine à l’agression peut-être perturbée par

l’anesthésie (↘ pharmacologique de l’absorption lymphatique) ou la chirurgie (↘ de la

capacité immunitaire des cellules ± résection du grand épiploon).

Le lavage péritonéal lui-même peut être délétère sur les capacités de défense du péritoine. Le

traitement chirurgical reste le traitement de référence, parfois de façon répétée, associé à une

antibiothérapie par voie générale. La mortalité postopératoire reste élevée.

II) Les voies d’abord du péritoine par laparotomie

Certaines sont délabrantes sur le plan esthétique et fonctionnel, de moins en moins utilisées d’autant

plus que se développent des indications de cœliochirurgie avec des suites + courtes et + simples ; le

but est d’éviter de sectionner les fibres musculaires de la paroi, en préférant sectionner les

aponévroses. Restent les incisions classiques :

Les verticales : laparotomies médianes simples à réaliser, peu hémorragiques, faciles à

agrandir et à refermer ; le risque d’éventration postopératoire est cependant supérieur aux

autres incisions.

On décrit les laparotomies médianes sus-ombilicale (xyphoïde-ombilic), à cheval sur l’ombilic

et sous-ombilicale (ombilic-pubis). La laparotomie sus-ombilicale entraîne des répercussions

ventilatoires importantes. L’extension maximale est la laparotomie xypho-pubienne.

Les obliques : la sous-costale droite pour la chirurgie hépatique ou la bi sous-costale pour la

chirurgie gastrique, pancréatique et hépatique

Les tranversales : incisions de Mac Burney pour l’abord de la région cœcale ou sus-pubienne

de Pfannenstiel pour la chirurgie gynécologique.

III) Les drainages

Drainages de la paroi pour éviter l’apparition d’un hématome ou d’un abcès de paroi : aspiratif, type

Redon.

Drainages de la cavité pour éviter les suppurations et collections.

Drainages thérapeutiques par voie percutanée sous échographie, radioscopie ou scanner évitant

souvent des laparotomies ou des reprises chirurgicales ; le taux de succès de cette technique est bonne.

Drainages prophylactiques : des drains sont laissés dans les zones déclives, les hypochondres, le cul de

sac de Douglas ; le drainage se fait par capillarité (Mikulicz) ou par aspiration douce. Le drain VAC

(vacuum assisted closure) exerce une pression négative localisée, contrôlée entre 25 et 200 mmHg,

continue ou cyclique au travers d’un bloc de polyuréthane médical, poreux, stérile, ajustable à la taille

de la plaie. Amélioration de la vascularisation locale, diminution de la charge bactérienne, évacuation

du liquide interstitiel et stimulation du tissu de granulation (à l’origine de la cicatrisation).

Les liquides doivent être surveillés en quantité et en aspect ; des échantillons peuvent être prélevés

pour dosages enzymatiques ou bactériologiques.

Le drain doit être mobilisé et retiré progressivement ; l’ablation se fait en quelques jours (8 jours s’il

est en regard d’une anastomose digestive).

Les drains peuvent être responsables d’hémorragie ou de péritonite par lésion vasculaire ou d’un

organe creux. Il peut aussi être exclu rapidement du fait des fausses membranes.

Le drainage abdominal est trop souvent appliqué par routine alors même qu’il ne diminue pas le risque

de complications après résection hépatique, colique, rectale et appendicectomie quel que soit le stade.

En revanche, le consensus pour le drainage prophylactique demeure après œsophagectomie ou

gastrectomie totale, en raison de la gravité des désunions d'anastomoses œsophagiennes.

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IV) L’aspiration digestive

Une méta-analyse en 2007, regroupant 53 études randomisées comparant l’usage prophylactique de la

sonde nasogastrique en postopératoire d’une chirurgie abdominale versus l’absence de SNG ou son

utilisation sélective, montrait chez les patients n’ayant pas systématiquement de SNG, un retour plus

rapide d’un transit fonctionnel et une diminution des complications respiratoires (pneumopathies,

atélectasies). La survenue de lâchage d’anastomose n’était pas significativement différente dans les

deux groupes.

Des accidents peu fréquents peuvent survenir à la pose d’une sonde nasogastrique: ils sont

exceptionnellement graves par perforation de l’œsophage, de la plèvre, du cœur ou de la base du crâne.

A moyen terme les sondes naso-gastriques (SNG) peuvent être responsables d’irritation, d’ulcération

muqueuse et d’hémorragie, d’œsophagite favorisée par le reflux gastrique et de complications

infectieuses notamment sinusiennes.

Les recommandations actuelles vont dans le sens d’un retrait rapide de la SNG, même en chirurgie

abdominale majeure, au profit d’une réalimentation per os plus précoce.

Son usage doit donc être sélectif en postopératoire et faire l’objet d’une prescription individualisée en

fonction des symptômes observés (nausées, vomissements, distension gastrique) et du statut des

patients (haut risque d’inhalation. . .).

V) Préparation mécanique du colon par le PEG

La préparation mécanique du colon par le PEG a pour but :

a) de réduire la contamination peropératoire de la cavité péritonéale et de la paroi abdominale

(en cas d'ouverture de la lumière colique)

b) permettre une manipulation aisée d'un côlon vidé de ses matières

c) éviter une fragilisation de l'anastomose par le passage de selles dures

d) limiter la contamination péritonéale en cas de désunion anastomotique.

Dès 2002 on a pensé que cette préparation pouvait être délétère car susceptible de favoriser désunions

anastomotiques et complications infectieuses.

En 2005 la Société Française de Chirurgie Digestive recommande de ne pas réaliser de préparation

colique mécanique systématique par PEG avant chirurgie colorectale élective.

En chirurgie colique, une méta-analyse de 2008 sur un grand nombre de patients ne confirme pas

l’effet délétère de la préparation mécanique du colon, mais confirme son inutilité par le polyéthylène

glycol (PEG). En chirurgie rectale d’autres études sont nécessaires. En chirurgie abdominale non

colorectale, l'utilité de la préparation mécanique du colon n'a pu être mise en évidence.

B) Spécificités de l’anesthésie-réanimation

I) Retentissement respiratoire

Physiopathologie : site, taille de l’incision, douleur postopératoire, altération de la fonction

diaphragmatique ⇒ dégradation postopératoire de la fonction ventilatoire.

Chirurgie sus-mésocolique : capacité vitale (CV) et volume expiratoire maximal par seconde (VEMS)

↘ 45 à 70 % à J1 chez le sujet sain, la perturbation persistant une semaine environ. L’origine est

discutée car les mêmes altérations ont été décrites après cholécystectomie sous cœlioscopie ;

l’analgésie morphinique en péridurale ne modifie pas non plus ces perturbations.

Chirurgie sous-mésocolique : les perturbations sont moindres, CV et VEMS ↘ 30 à 40 % maximale à

J1 et durent 3 à 5 jours.

Complications respiratoires

- fréquentes 20 % d’incidence globale, 0 à 5 % en sous-mésocolique ; ↗ morbidité et de la durée de

séjour hospitalière

- ↘ de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et ↗ du volume de fermeture (VF) entraînant la

constitution d’atélectasies pulmonaires postopératoires

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- modifications respiratoires + analgésie postopératoire + effets résiduels de l’AG = ↘ activité

mucociliaire et risque de survenue de pneumopathie

- 5 facteurs de risque sont isolés : âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac et incision sus-ombilicale

- les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ne figurent pas dans les facteurs prédictifs ; elles

ne sont pas supérieures à la clinique pour le dépistage des malades à risque.

Prévention des complications respiratoires : discutée, les études les plus récentes montrent

que l’APD-morphine ou APD-anesthésiques locaux à un niveau d’analgésie permettant la toux les

mouvements et la kinésithérapie sans douleur (sans se contenter d’une analgésie de repos) aurait un

effet favorable en ↗ la saturation artérielle en oxygène et en ↘ atélectasies et infections respiratoires.

D’autres techniques sont également proposées, d’efficacité équivalente, permettant de diviser par 2 les

complications : ventilation non invasive (VNI) intermittente, spirométrie incitative et respiration

forcée, physiothérapie pulmonaire, sans négliger la kinésithérapie préopératoire et l’arrêt du tabac au

moins 8 semaines avant l’intervention.

II) Iléus postopératoire (IPO)

Malgré de nombreux progrès dans la technique chirurgicale et les soins périopératoires, l’iléus

postopératoire continue d’être l’une des complications les plus courantes de la chirurgie abdominale

majeure. Son incidence après une colectomie est de 15 à 25 % environ.

Le péristaltisme est un phénomène automatique qui assure la progression du bol alimentaire.

L’IPO se définit comme un arrêt ou un ralentissement transitoire du transit intestinal après une

intervention chirurgicale, normalement chaque appareil se remet progressivement en route :

- grêle 4 à 8 h

- estomac 24 à 48 h

- colon et rectum 48 à 72 h

La sortie de cet IPO est annoncée par la reprise des gaz traduit par des bruits hydroaériques à

l’auscultation de l’abdomen.

L’IPO paralytique est une prolongation inhabituelle de l’iléus postopératoire au-delà de 3

jours après l’acte chirurgical ; cliniquement :

- disparition des bruits hydro-aériques et absence de transit intestinal (matière et gaz)

- nausées /vomissements

- douleurs abdominales à type de crampes

- distension, météorisme abdominal voire syndrome du compartiment abdominal

- peut être source de complications postopératoires respiratoires par inhalation,

atélectasie ou embolie pulmonaire et métaboliques par troubles des échanges

hydroélectrolytiques intestinaux.

Les mécanismes physiopathologiques responsables de l’IPO sont complexes, multifactoriels

et encore imparfaitement connus : sécrétion de médiateurs de l’inflammation locale avec

œdème tissulaire de la paroi digestive, opioïdes endogènes et exogènes et stimulation du

système sympathique.

Prévention : c’est la prise en charge multimodale : anesthésie, chirurgie, douleur

postopératoire, réalimentation précoce.

Anesthésie :

- Tous les agents ont une action inhibitrice sur le transit ; seule l’APD semble avoir une

action bénéfique associée ou non à l’AG: niveau idéal en position thoracique, avec des

anesthésiques locaux.

- Limitation des quantités de solutés perfusés : une stratégie restrictive en termes de

remplissage vasculaire peropératoire semble donc avoir des effets bénéfiques sur la

durée de l’IPO.

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- Prévention de l’hypothermie : température centrale en fin d’intervention inférieure à

35,5 ◦C → la reprise du transit intestinal est retardée ainsi que la reprise de

l’alimentation orale.

Analgésie postopératoire :

- Les morphiniques altèrent la motilité du tractus digestif de manière proportionnelle à

la quantité administrée.

- L’administration d’opiacés par voie périmédullaire ne s’accompagne pas d’un

bénéfice sur le délai de reprise du transit intestinal, que ce soit en péridurale ou en

intrathécale.

- De nombreux travaux ont montré qu’au décours d’une chirurgie abdominale majeure,

l’administration en péridurale thoracique, à visée analgésique, d’anesthésique local,

laissée en place au moins 48 heures, permettait une diminution de la durée de l’IPO

par rapport à l’administration de morphine en PCA.

- A privilégier l’utilisation des anesthésiques locaux : la lidocaïne intraveineuse pendant

et jusqu’à 24 heures après une chirurgie abdominale permet une diminution de la

durée de l’IPO et de la douleur postopératoire.

- Infiltration continue cicatricielle : l’infusion continue pendant 48 heures, de

ropivacaïne dans l’espace prépéritonéal effectuée par l’intermédiaire d’un cathéter

cicatriciel, diminue de manière significative la consommation de morphine et

également la durée de l’IPO par rapport à une analgésie systémique conventionnelle

avec des opiacés.

- Les AINS améliorent l’analgésie, diminuent la consommation de morphiniques et ont

une action anti-inflammatoire : par ces trois mécanismes semblent réduire la durée de

l’IPO.

Chirurgie : actes moins invasifs, la cœlioscopie est globalement responsable d’un iléus moins

important que la laparotomie. SNG non systématique en peropératoire et usage sélectif en

postopératoire.

Tout comme en peropératoire, on observe une récupération plus rapide du transit intestinal

lorsque les apports hydrosodés sont réduits en postopératoire.

L’alimentation orale précoce semble induire l’activation de reflexes gastro-intestinaux et la

sécrétion d’hormones digestives, responsables de la reprise d’une activité propulsive et

coordonnée du tube digestif. La mastication de chewing-gum (assimilée à un repas fictif)

stimule la motricité du tube digestif et la sécrétion hormonale digestive, de la même manière

que l’alimentation orale.

Traitements médicamenteux, après correction des désordres hydroélectrolytiques et apports

énergétiques suffisants :

- néostigmine (Prostigmine®) : prokinétique ancien, agit en ↗ l’action de l’acétylcholine sur

les récepteurs de la paroi de l’intestin, par inhibition de la cholinestérase

- cisapride (Prépulcid®): prokinétique sur l’estomac et l’intestin grêle ; effets cardiaques

délétères en association certains antiarythmiques et antifungiques

- érythromycine (Erythrocine®) : antibiotique macrolide, ↘ quantité du résidu gastrique ; pas

d’efficacité sur la durée de l’iléus

- métoclopramide (Primpéran®) : peu efficace sur les nausées, délétère sur la résolution de

l’iléus

- méthylnaltrexone (Relistor®) : antagoniste périphérique des récepteurs µ de la morphine,

sans interférer avec l’action analgésique centrale des morphiniques ; AMM en France depuis

juillet 2008, voie injectable sous-cutanée. Seule molécule avec un bénéfice démontré.

L’alvimopan (Entereg®), même famille, non disponible actuellement en France. Il

s’administre sous forme orale.

L’IPO est inévitable après une chirurgie intéressant l’abdomen. Un protocole d’analgésie

multimodale associé à une stratégie de réhabilitation postopératoire précoce permet de

raccourcir sa durée, source d’inconfort pour le patient et de complications postopératoires

sévères.

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III) Nausées vomissements postopératoires (NVPO)

30 % des patients anesthésiés souffrent de NVPO responsables d’inconfort, de plaintes, parfois de

déhiscence pariétale, de saignement ou d’inhalation du contenu gastrique.

Depuis 1990 les sétrons (antagonistes de la 5 hydroxy-tryptamine) sont utilisés pour limiter l’effet des

chimiothérapies ; on les utilise largement en anesthésie.

Faut-il prévenir systématiquement les NVPO ? Il faut déterminer les malades à risque (femmes jeunes

non fumeuses aux antécédents de mal des transports) ainsi que la molécule ou l’association de

molécules utilisables en routine. Une étude récente ne montre aucune différence entre dropéridol

(Droleptan® 0,625 à 1,25 mg), ondansétron (Zophren® 4 mg) et dexaméthasone (4 à 8 mg);

efficacité : ↘ 26 % les NVPO. La multiplicité des récepteurs impliqués dans la genèse des NVPO

pourrait expliquer les nombreux abords thérapeutiques possibles et le caractère partiel de la réponse

obtenue avec chacun d’entre eux. L’aprépitant (nouvelle classe d’antiémétiques, antagonistes du

récepteur de la neurokinine 1 =AR-NK1) (Emend®, Casopitant®) assure la prévention des nausées et

vomissements postopératoires à la dose de 40 mg. Il est plus efficace que l’ondansétron dans la

prévention des vomissements. L’aprépitant s’administre par voie orale, sa durée d’action est prolongée

et il ne provoque pas d’effets secondaires graves connus pour ces doses ; il peut être administré en

association aux sétrons.

Le N2O, les anesthésiques halogénés et les morphiniques sont des facteurs défavorables ; le propofol

utilisé en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) est un facteur favorable.

Une ventilation à FIO2=0,8 maintenue deux heures au réveil réduit de 50 % l'incidence des nausées et

vomissements après chirurgie digestive.

IV) Nutrition périopératoire

La dénutrition protéinoénergétique est extrêmement fréquente chez les malades hospitalisés en

chirurgie digestive carcinologique. Cette dénutrition est responsable de complications postopératoires

graves. La renutrition préopératoire est utile mais cependant on observe une baisse de la morbi-

mortalité uniquement chez les patients très sévèrement dénutris qui ont pu bénéficier de cette

réalimentation.

Evaluation de la dénutrition : repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

permettant un classement en dénutrition modérée ou sévère (reco de l’ANAES en 2003)

- critères anthropométriques : IMC ≤ 17, périmètre musculaire brachial

- perte de poids ≥ 10 % ou ≥ 5 % en 1 mois

- marqueurs biologiques : albumine ≤ 30 g/l, préalbumine ≤ 110 mg/l, transferrine

- index multifactoriels : il en existe plusieurs dont l’index de Buzby ou nutritional risk index

(NRI) qui est retenu par la SFAR.

Fréquence de la dénutrition : deux familles distinctes

- les porteurs d’un cancer : 30 à 90 % des patients sont dénutris selon les séries, dépendant du

type de tumeur, sa localisation et son extension

- les porteurs d’une maladie inflammatoire : Crohn ou rectocolite ulcérohémorragique ; une

étude récente affiche 6.6 % de dénutris sévères par ↘ des apports, malabsorption, pertes

digestives et syndrome inflammatoire.

Conséquences : connues depuis longtemps

- altération des processus de cicatrisation

- sensibilité aux infections par modification des mécanismes immunitaires

- ↘ des médiateurs hormonaux

- ↗ de l’effet médicamenteux des molécules liées à l’albumine

- modification de la flore intestinale

Les modalités de la nutrition artificielle en préopératoire ont été définies au cours de

conférences de consensus, mises à jour régulièrement.

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V) Phénomènes infectieux

Diminuer les infections : le taux de complication en chirurgie digestive varie dans la littérature de 9 à

27 %

Antibioprophylaxie

- objectif : diminuer le risque d’infection postopératoire

- administrée par voie iv, précède l’acte opératoire d’1h à 1h30 maximum, en général à

l’induction de l’anesthésie

- dose unique sauf si intervention longue : renouvelée par ½ dose en fonction de la ½ vie du

produit

- poursuivie 24 à 48 h maximum en présence de facteurs de risque particuliers

- réservée à la chirurgie propre ou propre contaminée, les antibiotiques utilisés sont

différents de ceux utilisés dans la chirurgie contaminée ou septique (antibiothérapie)

- les protocoles peuvent varier, sont réévalués périodiquement et sont validés par le CLIN

Normothermie

L’hypothermie peropératoire est présente dans environ 50 % des cas de chirurgie par

laparotomie, dépendant de la température froide des salles d’opérations, de l’effet de l’AG sur

la thermorégulation, de la dispersion thermique par évaporation par les anses grêles, des

perfusions non réchauffées et de la durée parfois longue des interventions. Conséquence : ↘

pression partielle en O2 dans les territoires sous-cutanés, trouble de la coagulation et ↗

morbidité cardiovasculaire.

Une température maintenue au dessus de 36° C diminuerait la fréquence des abcès de paroi

après chirurgie colique. La question reste discutée.

Ventilation en hyperoxie

Une ventilation peropératoire à FiO2 = 0,8 diminue de 50 % le pourcentage d'infection de

paroi après chirurgie colorectale (vs FiO2=0,3); une meilleure oxygénation du tissu sous-

cutané améliorerait les défenses anti-infectieuses régionales.

Respect de l’équilibre glycémique

L'acte chirurgical entraîne des réactions neuroendocriniennes et des réactions métaboliques

non spécifiques, rencontrées d’ailleurs dans toutes les situations d'agression. Le contrôle de

l'hyperglycémie en périopératoire par un protocole d'insulinothérapie adapté est donc essentiel

afin d'en éviter les complications.

VI) Douleur postopératoire

Concept de l’analgésie balancée ou analgésie multimodale post-opératoire pour améliorer le niveau de

l’analgésie, réduire les besoins en morphiniques et les effets secondaires de la morphine.

Gestion dans le but d’un meilleur confort et d’une meilleure réinsertion en diminuant la réponse de

l’organisme à la douleur. Elle doit être souple, facile à surveiller et ne gênant pas la reprise du transit.

De nombreux protocoles existent associant plusieurs molécules.

On associe aux analgésiques post-opératoires des médications anti-hyperalgiques pour atténuer

l’hyperexcitabilité spinale qui retarde la réhabilitation post-opératoire et contribue à la chronicisation

des douleurs post-opératoires. L’administration peropératoire de morphiniques et d’anesthésiques

volatils participe à cette hyperexcitabilité.

L’analgésie morphinique s’est développée avec les systèmes d’administration contrôlés par le patient

(ACP). Elle est encore souvent considérée comme la référence en matière d’analgésie postopératoire

après chirurgie abdominale. Les limites de cette technique sont une mauvaise qualité d’analgésie en

condition dynamique (mobilisation, toux…), une mauvaise utilisation des pompes d’ACP et les effets

secondaires de la morphine : nausées, vomissements et prolongation de la durée de l’iléus

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postopératoire. Ce dernier effet est bien démontré depuis plus de 15 ans. En outre elle favorise les

mécanismes d’hyperalgésie et contribue éventuellement à la pérennisation de la douleur. Dans ces

conditions, il semble que la morphine en PCA ne doive plus être considérée comme le traitement de

première intention mais comme un traitement de secours ou d’appoint.

L’analgésie péridurale (APD) semble plus efficace :

- c’est la technique la plus efficace pour contrôler la douleur postopératoire dans les 48

heures qui suivent une laparotomie

- les scores de douleur sont < à ceux de l’analgésie iv d’autant plus que l’APD est

commencée avant l’incision, aussi bien au repos qu’au mouvement

- l’APD thoracique est supérieure à l’APD lombaire ou à l’analgésie contrôlée par le patient

(ACP) utilisant de la morphine

- l’administration d’opiacé en association avec les anesthésiques locaux n’a pas grand

intérêt. La combinaison des deux si elle produit une analgésie plus efficace, conduit à

observer les mêmes effets secondaires que lors de l’administration systémique d’opiacés

- les NVPO sont ↘ par rapport à ACP-morphine

- les complications respiratoires sont ↘ car l’APD est plus efficace sur la douleur que

l'administration systémique de morphiniques, particulièrement lors de la mobilisation

(toux, kinésithérapie...)

- la durée de l’iléus postopératoire est ↘ par épargne morphinique et blocage des afférences

nociceptives et les efférences sympathiques responsables de l'iléus

- les désunions anastomotiques seraient ↘ par ↗ vascularisation splanchnique et

amélioration de la cicatrisation par diminution du catabolisme protidique et amélioration

de la balance azotée

- la survenue d’épisodes thromboemboliques est ↘ par augmentation de l'activité

fibrinolytique du plasma et diminution de l'hypercoagulabilité postopératoire et

l'hyperadhésivité plaquettaire.

- la morbidité cardiaque est ↘ par blocage des afférences sympathiques cardiaque (T1-T5),

l'APD aux AL améliore le rapport apport/consommation d'oxygène du myocarde

- la durée de l’APD est variable, dépendant des habitudes et ne dépasse pas 5 jours pour le

risque septique

La lidocaïne intraveineuse connaît un regain d’intérêt depuis une dizaine d’années :

- La lidocaïne intraveineuse diminue les besoins en agents anesthésiques et morphiniques au

cours de chirurgies abdominales, mais également au cours de thoracotomies.

- La lidocaïne intraveineuse est analgésique et diminue la consommation postopératoire de

morphiniques : les douleurs viscérales semblent particulièrement sensibles à l’effet

analgésique de la lidocaïne, les douleurs pariétales sont également diminuées par ce

traitement. En cas de chirurgie abdominale, l’efficacité analgésique de la lidocaïne

intraveineuse est inférieure à celle de la péridurale thoracique pendant la période

postopératoire immédiate (48h) mais devient ensuite très comparable. L’incidence des

nausées et vomissements post-opératoires est diminuée et la durée de l’iléus post-

opératoire est raccourcie par effet d’épargne morphinique.

- La lidocaïne intraveineuse est anti-hyperalgésique et anti-inflammatoire : elle bloque les

récepteurs NMDA et les concentrations plasmatiques post-opératoires de cytokines pro-

inflammatoires sont diminuées.

- Un protocole prévoit 1,5 à 2 mg/kg de lidocaïne avant l’induction ou l’incision.

L’administration continue se fait à 1,5 à 3 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention ou

jusqu’à la 24e heure postopératoire.

Infiltration continue cicatricielle : au décours d’une chirurgie abdominale majeure, l’infusion

continue pendant 48 heures de ropivacaïne (2mg/ml, 10ml/h) dans l’espace prépéritonéal effectuée par

l’intermédiaire d’un cathéter multiperforé, diminue de manière significative la consommation de

morphine ainsi que la douleur postopératoire jusqu’au troisième jour postopératoire (Beaussier et al

Anesthesiology 2007).

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Une méta-analyse, portant sur l’analgésie postopératoire par infiltration continue de la plaie opératoire,

tous types d’interventions confondus présentait des résultats comparables (Liu SS et al J Am Col Surg

2006).

Transversus abdominis plane (TAP bloc) :

- Cette technique décrite en 2001 consiste en une injection unique d’anesthésiques locaux

entre le muscle oblique interne et le muscle abdominal transverse. Cet espace contient les

branches terminales des nerfs thoraco lombaires de T6 à L1.

- Pour la chirurgie abdominale par laparotomie, le bloc doit être bilatéral : on injecte de

chaque côté 15 à 20ml de la solution d’AL, de préférence sous contrôle échographique.

- Il assure une analgésie pariétale mais non viscérale. Il permet une épargne en morphine

sur les premières heures postopératoires dans la plupart des études. Sa réelle efficacité ne

dure que quelques heures après une injection unique et ne doit pas être surestimée.

Infiltration de la gaine des grands droits : elle permet une administration unique d’anesthésique

local dans la gaine des grands droits de l’abdomen réalisant ainsi le blocage de l’ensemble des nerfs

contenus dans cette gaine. Cette technique ne s’applique qu’aux interventions sous laparotomie

médiane. Le bloc des grands droits procure une analgésie pariétale durant plusieurs heures. Il nécessite

un volume important d’anesthésique local.

Kétamine : - Antagoniste des récepteurs NMDA dont les effets anti hyperalgésiques induits par les

opiacés ont été démontrés à faible dose (0,1—0,5 mg/kg iv).

- Son administration per opératoire en bolus éventuellement poursuivi par une perfusion

continue (0,15mg/kg/h) diminue la consommation postopératoire de morphine après

chirurgie abdominale. Il n’y a pas de bénéfice à dépasser la dose de 30mg par 24h.

- L’incidence sur les douleurs chirurgicales ne repose encore que sur des données trop

partielles fin 2010 et doit être étayée.

VII) Prévention de la récidive tumorale

Le stress chirurgical est responsable d’une dysfonction immunitaire périopératoire qui favorise ces

récidives par une inhibition des lymphocytes NK et la libération de facteurs d’angiogenèse ; les agents

anesthésiques et les morphiniques contribuent à cette dysfonction immunitaire. Les techniques

locorégionales en atténuant la réaction de stress chirurgical et diminuant les besoins en agents

anesthésiques, réduisent le risque de récidive tumorale.

La lidocaïne intraveineuse, par ses effets d’épargne anesthésique et morphinique, et un effet anti

tumoral propre sur des cellules cancéreuses humaines, apparaît donc intéressante et pourrait être une

alternative aux anesthésies locorégionales en cas de chirurgie oncologique.

VIII) Réhabilitation multimodale périopératoire

La notion de réhabilitation multimodale périopératoire comprend l’ensemble des procédures

permettant la récupération postopératoire rapide et le raccourcissement de la durée d’hospitalisation

(fast-track surgery).

La réhabilitation repose en effet sur l'implication de tous les soignants, anesthésiste, chirurgien,

rééducateur, infirmier, kinésithérapeute... Le concept de réhabilitation périopératoire consiste à

rediscuter étape par étape, de la phase préopératoire à la phase postopératoire, tous les facteurs

susceptibles de retarder la récupération fonctionnelle.

- Préparation de l’opéré : évaluation des facteurs péjoratifs (ASA, pathologies, état

nutritionnel, exogénoses…)

- Lorsque la chirurgie le permet, l'anesthésie locorégionale doit être privilégiée. L’ALR

permettant de réduire ou d’éviter les anesthésiques et les morphiniques, d’atténuer la

réaction de stress et la réaction inflammatoire et de raccourcir la durée de l’iléus post-

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opératoire en cas de chirurgie abdominale. Tous ces avantages sont bien documentés pour

l’analgésie péridurale thoracique en cas de chirurgie abdominale.

- Le maintien d'une température corporelle peropératoire proche de la normale est une

priorité. L'hypothermie peropératoire est fréquente, diminue l'efficacité de la réponse

immunitaire, majore le risque infectieux, favorise les troubles de la coagulation, et majore

la morbidité cardiovasculaire en phase de réveil.

- La réduction des apports liquidiens peropératoires diminue la morbidité cardio-

pulmonaire, améliore la vidange gastrique et raccourcit la durée de l'iléus après chirurgie

colorectale, contribuant ainsi à une réduction de la durée d'hospitalisation. On doit éviter

tout remplissage vasculaire excessif et préférer une utilisation raisonnée des agents

sympathomimétiques pour traiter une éventuelle hypotension artérielle due aux agents

anesthésiques. Une méta-analyse récente (Corcovan T et al. avril 2012) montre

qu’optimiser la précharge quand c’est nécessaire et réduire les apports péri opératoire « de

base » améliorent le pronostic. Il semble bien que la manière d’administrer les fluides en

périopératoire soit déterminante. Il semble donc important de devoir dépister ces moments

nécessitant une optimisation hémodynamique.

- Les modalités de l'antibioprophylaxie périopératoire sont définies par les actualisations

successives des conférences de consensus. Par définition, seules les chirurgies «propre» et

«propre-contaminée» sont concernées par l'antibioprophylaxie.

- Techniques de chirurgie dites mini-invasives (minimally invasive surgery) : la

laparoscopie réduit au minimum le préjudice pariétal, la douleur et la durée de l'iléus.

L'infiltration des cicatrices par un anesthésique local est efficace à réduire la douleur et la

consommation analgésique postopératoire, mais l'effet reste limité à la durée d'action de

l'anesthésique local. Pour les incisions longues (laparotomie), certaines équipes proposent

la mise ne place d'un cathéter permettant l'infiltration continue cicatricielle pendant 48 ou

72 heures. Pas de drainage abdominal systématique. Pas de sonde nasogastrique

systématique.

- Le drainage vésical ne paraît pas utile en chirurgie digestive en dehors de la chirurgie

du rectum ou de plaie urinaire. Cependant, le risque de rétention d'urine reste important

dans ce type de chirurgie, d'où une utilisation qui reste fréquente mais qui devrait être

limitée à 24 heures.

- Analgésie multimodale, ALR, lidocaïne qui occupe une place de choix dans les

protocoles de réhabilitation accélérée, peut-être capable de diminuer les troubles cognitifs

et la fatigue post-opératoire

- Mobilisation et réalimentation précoce : réalimentation, mobilisation et lever précoce

dès le 1er jour. Le bénéfice sur le confort, la fréquence des complications postopératoires et

la durée de séjour reste cependant à démontrer.

Conclusion

La prise en charge périopératoire se transforme du fait d’une meilleure connaissance des effets de

l’anesthésie et de la chirurgie sur le milieu intrapéritonéal et plus généralement de l’agression sur

l’organisme. Les réponses thérapeutiques se développent et s’affinent :

- Les drainages et l’aspiration postopératoires ne sont plus systématiques.

- Les principales complications postopératoires sont respiratoires, surtout en chirurgie sus-

mésocolique.

- Les NVPO sont fréquentes et doivent être traitées précocement.

- La dénutrition doit être évaluée et sa correction commencée une semaine avant

l’intervention pour diminuer sensiblement les risques de complications infectieuses.

- Pour plusieurs raisons, l’APD thoracique basse semble être la technique de référence

postopératoire ; la lidocaïne intraveineuse apparait comme une alternative intéressante en

cas de refus de l’ALR ou de contre indiction.

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