guide des urgences médico-chirurgicales-1

8/15/2019 Guide Des Urgences Médico-Chirurgicales-1

http://slidepdf.com/reader/full/guide-des-urgences-medico-chirurgicales-1 1/191



3SOMMAIRE >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Avertissement au lecteur 6

Liste des auteurs 7

Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10

Publi-info AGMF 12

IntroductionAccueil et tri des malades consultants aux urgences 12

Chapitre I : Douleurs thoraciquesInfarctus du myocarde 15

Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16

Angor 19

Dissection aortique 21

Chapitre II : Dyspnées aiguësDiagnostic d’une dyspnée aiguë 24

Crise d’asthme 25

Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28

Œdème aigu du poumon cardiogénique 29

Décompensation d’une insuffisancerespiratoire chronique 32

Embolie pulmonaire 35

Pneumopathies infectieuses communautaires 37

Pneumothorax 40

Chapitre III : Syndromes douloureux abdominauxSepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43

Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45

Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46

Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47

Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48

Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50

Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52

Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54

Occlusion intestinale aiguë 56Pancréatite aiguë 57

Ulcère gastro-duodénal 59

Grossesse extra-utérine 61

Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63



4 > SOMMAIRE


Chapitre IV : Syndromes génito-urinairesColique néphrétique 64

Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66Sepsis urinaire : Cystite simple 68

Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70

Rétention aiguë d’urine 71

Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73

Chapitre V : MalaisesPrise en charge d’un malaise aux urgences 74

Orientation diagnostique d’un malaise 75

Syncopes 77

Orientation diagnostique d’une syncope 80

Crise convulsive 81Chapitre VI : Coma

Coma 84

Conduite à tenir devant un coma 85

Arrêt cardiaque 86

Arrêt cardiaque : prise en charge 88

Chapitre VII : ChocChoc anaphylactique 89

Prise en charge d’un choc 90

Chapitre VIII : Agitation

Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91

Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92

Intoxication éthylique aiguë 93

Bouffée délirante aiguë 94

Chapitre IX : Intoxications médicamenteusesIntoxication médicamenteuse volontaire 95

Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97

Chapitre X : Urgences métaboliquesDiabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98

Le diabétique aux urgences 101

Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102

Diabète décompensé : Acido-cétose 105

Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108

Insuffisance rénale aiguë 1 10

Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 1 13

Déshydratation 1 14

Hyperkaliémie 1 16

Hypokaliemie 1 18

Hypercalcémie 120

Hyponatrémie 122



5SOMMAIRE >


Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitairesPrise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124

Accidents vasculaires cérébraux 125Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129

Chapitre XII : CéphaléesPrise en charge d’une céphalée aiguë 130

Hémorragie méningée 131

Méningites aiguës 133

Chapitre XIII : Urgences rhumatologiquesLombosciatique aiguë 136

Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139

Névralgie cervico-brachiale 140

Arthrite aiguë 141Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143

Chapitre XIV : TraumatologiePetites plaies 144

Traumatismes crâniens 148

Traumatismes rachidiens 151

Traumatismes de l’épaule 154

Traumatismes du coude 156

Traumatismes du poignet 159

Traumatismes de la hanche 161

Traumatismes du genou 163Traumatisme de la cheville 166

Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169

Chapitre XV : DiversHypertension artérielle aux urgences 173

Fièvre au retour d’un pays tropical 176

Hypothermies 180

Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182

Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184

Traitement de la douleur aux urgences 185

Traitement de la douleur aux urgences 186

Transfusion de culots globulaires 187

Transfusion de concentrés plaquettaires 188

Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189

• Remerciements 190



6 > Avertissement au lecteur


Les auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus parl’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux

connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la

Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants,

au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit

contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des

Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions.

En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui

l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduitesthérapeutiques indiquées.

Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et

critiques que susciterait la lecture de ce guide.

À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des

“loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie

concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur

peut se référer.



8 > Préfaces


Trois rêves devenus…

RÉALITÉS !Faisons un rêve, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry.Pour ma part, mon rêve était triple.

Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique,sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladiesdésincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…,envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins etattentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des

Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et oùchaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné deson infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade serasauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir…

A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératiféthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellementau patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquisesde la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale).

Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pourl'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide desUrgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, àl'usage des internes et des médecins de garde.

Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu etécrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins,mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussiteet surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtresd'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusqu'à la finition.Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique quede voir réalisés tant de rêves à la fois.

Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoirvécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier lesétudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspectived'écrire ensemble ce Guide.

Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablementœuvré pour cette réalisation.Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionnéde ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soitassuré !

“Trop de docteurs,peu de médecins”

(proverbe français) (1)



10 > Édito


Bonjour à toutes et a tous,

On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi-

tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous

pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans

la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope.

Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago-

gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr.

PATERON et du Pr.QUENEAU.

Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui

l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos

côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès

des étudiants.

J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous serviradans votre pratique quatidienne.

Jean-Paul Lorendeau

CM Publications de l'Anemf

Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan

GUMC-2009 16/02/09 10:01



12 > Introduction


Accueil et tri des malades consultants aux urgences

Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades,dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent aumême moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravitéségalement très différentes.Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premieraccueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisationdes patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise encharge immédiate ("circuit court").

A - Tri des malades

c Le tri des malades s'effectue en premier lieu sur les éléments suivants : Motif d'arrivée Etat clinique Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré-

quence respiratoire, conscience, températurec "Dogmes" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier

du circuit court de prise en charge thérapeutique : Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic Détresse respiratoire : oxygène, intubation Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage

vasculaire ? Inotropes ? Détresse neurologique : intubation ? Agitation, agressivité : sédation ?

Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent êtreréalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques.

c La classification clinique des malades aux urgences (CCMU) permetaussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée surle jugement initial du premier médecin accueillant le patient.

c L’évaluation porte sur l'état clinique du patient et la notion de stabilitéde celui-ci.

Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risquevital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il estclassé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ouradiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il enrequiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathiecommunautaire du sujet jeune.

Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte surl'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronosticn'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathiechez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12



14 > Introduction


consultants aux urgences

Recueil Information

Accueil

Catégorisation (CCMU)

Tri

Circuit commun

Diagnostic

Traitement

Décision d’orientation

Attente possible

(information+ surveillance)Gestes immédiats

Circuit courtde prise en charge

OUI NON

AccompagnantsProches“Témoins”

Défaillance vitaleDouleurPatient agité

Servicesde secours

Information(patient,M.T.)Lettre-type

Médecinstraitants

Hospitalisation Non admission

administratif

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 14



15Douleurs thoraciques >


1 c Infarctus du myocarde

A - DéfinitionL'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée dumyocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion parthrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocardeest porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité deSoins Intensifs Cardiologiques (USIC).

B - Points importantsDiagnostic

c Dans sa forme typique : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternaleen barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et auxpoignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delàde 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé.c Il est basé sur l'interrogatoi re et l'ECG : ondes T géantes faisant rapidementplace à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.

Territoire Dérivations Signes en miroir

Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF

Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF

Apical V3-V4 Microvoltage en standards

Antéro-speto-apical V1-V4

Latéral haut DI, aVL DIII, aVF

Latéro-basal V6-V7 V1-V2

Latéral étendu DI, aV

L, V

6-V

7D

III, aV

F, V

1-V

3Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3

Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2

Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDMST V3R, V4R antérieur ou inférieur

Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des

services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006

J.L. Mégnien

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 15



16 > Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique


L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire,l’examen clinique, l’électrocardiogramme, les enzymescardiaques et la radiographie thoracique.

Localisation de la douleur

Douleur initialement extra-thoracique

Rétrosternale Migratrice Basi-thoracique

latéraliséePariétale

Douleur constrictive :• brève et à l’effort : angor• prolongée + trinitrine

résistante : IDM

Gène thoracique provoquéeet/ou renforcée par :• inspiration : péricardite• antéflexion : reflux

gastro-œsophagien• déglutition : spasme

œsophagien( trinitrine sensible )

Sans fièvre :• Embolie pulmonaire

(la fièvre est retardée)• Épanchement pleural• Pneumothorax

F ièvre :• Pneumonie infectieuse

En hémiceinture :• Zona• Tassement vertébral• TumeurLocalisée aux articulationschondro-costales,manubrio-sternale ousterno-claviculaire• Syndrome de Tietze

• Rhumatismeinflammatoire• Infection

chondro-sternale

Dissection aortique :douleur prolongée,avec irradiation dorsaledescendante

• Lithiase vésiculaire• Ulcère gastroduodénal• Pancréatite aigue

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 16





Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présententaucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans

les formes atypiques (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie parexemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition:2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée égalementen cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparitionest de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I.

Pièges

c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domiciledu patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularitéde représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)

c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase

toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoircomparer le tracé à des ECG antérieursc Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrosec Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et

de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitementanticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués

c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateurde l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitementthrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible

Cas particuliers

L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires quicontre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.

Eléments de gravité

Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythmeventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique).

C - Traitement

c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs :

Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et letraitement des complications initiales représentées surtout par lesarythmies ventriculaires

Assurer au plus tôt la revascularisation de l'artère coronaire(thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

c aux urgences :

Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) Scope. Défibrillateur à proximité

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17



18 > Douleurs thoraciques >


Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-êtrethrombolysé)

Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients eninsuffisance cardiaque

Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire

Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os

Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit(penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringueélectrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/hpour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de laPA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le

sujet initialement hypertendu) Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du

thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitementadjuvant en cas de syndrome coronarien ST+

Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialiséeen USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique etpar bêta-bloquant

c en cas de syndrome vagal :

Arrêt de la trinitrine

Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD

Surélever les membres inférieurs

c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomèneR/T, en salves) :

Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation

c en cas de tachycardie ventriculaire mal tolérée :

Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne

c en cas de fibrillation ventriculaire, le patient est en arrêt circulatoire :

Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de chargerle défibrillateur)

Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 18





2 c Angor

A - Définition

L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapportavec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde.La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire),mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise encharge du patient aux urgences (urgence coronarienne).

B - Points importants

Diagnostic

c Angor stable : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au brasgauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensibleaux dérivés nitrés.

c Angor instable : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. Dans ce cadrel'hospitalisation d'urgence s'impose.

c L'ECG per-critique permet d'authentifier un sous-décalage du segment STdans au moins deux dérivations concordantes.

Pièges

Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, l'ECG peutêtre normal.

Cas particulier

Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc-turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment STavec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose.

Éléments de gravité

Tout angor suspect d'instabilité doit être hospitalisé.

Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée(>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisancemitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segmentST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension.

J.L. Mégnien

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 19



20 > Douleurs thoraciques


C - Traitements

Crise d’angor stablec Repos.

c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : NatisprayFort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutesaprès en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), ils'agit d'un angor instable.

c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant.

c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes etprévoir une consultation cardiologique.

c Reconsulter en cas de récidive des douleurs.

Crise d’angor instable

c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaqueet du segment ST.

c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie).Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) quirestent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde(traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence).

c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os).Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin.

c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électriqueafin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou2 à 4 mg/h pour le Risordan®.

c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence decontre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes)et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cptoutes les 12h.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 20



22 > Douleurs thoraciques


Démarche diagnostique

c Elle vise à :

Affirmer la présence de la dissection

Déterminer son type (A ou B)

Préciser son extensionc Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :

L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne supposeune PA contrôlée et un patient sédaté

L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra encompte les antécédents allergique et la fonction rénale

Autres examens envisageables :- l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement

réalisable en urgence- l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou

en l'absence de moyen non invasif disponiblePièges

Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errerle diagnostic.c Nécrose myocardique

Par extension de la dissection aortique aux coronaires.

Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques.c Péricardite

Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissurationintra péricardique de l'aorte disséquée.

c Insuffisance cardiaque

De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardiqueou de l'insuffisance aortique.

cInfarctus viscéral

Infarctus rénal, mésentérique…

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 22





C - Pronostic

Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heurespar rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans letype A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody-namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant lerecours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs.

D - Traitement

Dans tous les cas, quatre impératifs :c Manoeuvres de réanimation en cas de choc

c Calmer la douleur

Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

c Contrôler l'hypertension

Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir comptede la situation clinique et biologique :- nitroprussiate de soude (Nitriate®)- nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique)- urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant)- labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant)

c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste

Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de sonévolution une chirurgie urgente.

En fonction du type de la dissection et de son évolution :- type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain

le permet.- type B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours

chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère,d'une fissuration ou d'une rupture artérielle.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 23



25Dyspnées aigues >


1 c Crise d’asthme

A - DéfinitionL’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se

manifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes,résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodesasymptomatiques.


c une crise d'asthme peut tuer, souvent de façon très aiguë, toujours parinsuffisance de traitement

c orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initialc

mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP) = peak flow, avant et aprèstraitementc traitement en urgence = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de

théophyllinec les ß2-mimétiques doivent être administrés par nébulisation, aussi efficace

que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crisesd'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus"

c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire.C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques

c une crise d'asthme est très anxiogène pour le patient : le rassurer enrestant très calme

C - Critères de gravité

c antécédents : - d'hospitalisation pour crise grave- de ventilation mécanique pour crise d'asthme

c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase- voire parole impossible +++- sueurs- cyanose- agitation ou obnubilation- FC > 120/min- FR > 30/min

- collapsus- silence auscultatoire +++

c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelquesheures)- crise ressentie comme inhabituelle +++

c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique)c gazométrie :

PaCO2 > 40 mmHgnormocapnie = alarmehypercapnie = crise grave

hypoxémie (rare)

E. Mercier, P.F. Dequin

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 25



26 > Dyspnées aigues >


D - TraitementCrise simple sans signe de gravité

c rester calme, rassurer le patientc oxygène par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%c nébulisation de broncho-dilatateurs :

ß2-mimétique : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenésà 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial denébulisation pneumatique relié à l'air

mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration

(DEP)c prednisone 1mg/kg per osc Evaluer l'amélioration : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de

l'orientation à la 4ème heure Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non

polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique etamélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sansmaladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique depneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consigneset le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile

Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés auxurgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilitéslocales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur

c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou

pulmonaire (rare)c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineuxc surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP.Crise avec signes de gravité

c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateurc quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale

pour SpO2 95%c nébulisation de broncho-dilatateurs :

ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration

c perfuser le patient pour : hydratation de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorisel'expectoration) expansion volumique (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement)

en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse) corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate

d'hydrocortisone 200 mg en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique

IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie,troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidoselactique modérée)

surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive

faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?)

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 26





c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traitementsmoins bien évalués :

adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constrictioninduite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus) sulfate de magnésium en perfusion IV respiration d'un mélange hélium - oxygène

c ventilation mécanique en dernier recoursc discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré

suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie,nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouvelertoutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 havec NaCl et KCl ;

le patient devra de toute façon être hospitalisé

Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile

c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement :se faire conduire aux urgences sans tarder

c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 joursc pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et

établir une courbe

Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile

ccorticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant10 jours

c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matinet soir, sans interruption

c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas degène respiratoire, à renouveler si elle persiste

Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant unasthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond parVentoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption.Garder la Ventoline® comme traitement des crises.

Comment mesurer le débit expiratoire de pointe ?

c malade assis, jambes pendantesc appareil tenu horizontalementc inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir

souffler longtempsc bien serrer les lèvres pour éviter les fuitesc prendre la meilleure de 2 ou 3 mesuresc si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence :

les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600à 650 l/min chez l'homme

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 27





pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, maisl'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalie

radiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissentle diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujetâgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire.

l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisancecardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'unesurinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'unedécompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendantquelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnieconnue.

chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne(hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).

Recherche de facteurs déclenchants

c infection : grippe, pneumopathiec écart de régime avec abus de sel ou arrêt d'un traitement diurétiquec troubles du rythme : AC/FAc ischémie : infarctus du myocardec traitement inotrope négatif sur un myocarde défaillant (bêta-bloquants ;

anti-arythmiques)

c plus rarement : embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures) rupture de cordage de l'appareil mitral

C - Pronostic

c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation : absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique troubles de la conscience épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose

respiratoire sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85% collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg) acidose métabolique nécrose myocardique, rupture de cordage

D - Traitement

Dans la forme typique, on n'attend pas les résultats des examens pourdébuter le traitement. L'hospitalisation est systématique même dans les formesmodérées.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30





Aux urgences

c

position assise, jambes pendantesc oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasalec voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2

ampoules de KCI/24hc diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp

20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure aprèsc dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la

pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp)

c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacleprostatique

c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères.

Traitement du facteur déclenchant

c antibiothérapie d'une infection après prélèvements (ECBU, hémocultures)c tachyarythmie : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à

dose efficacec embolie pulmonaire : héparine à dose efficacec infarctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose

efficace (transfert en USIC)

Eléments de surveillance

c fréquence respiratoire et cardiaquec pression artériellec auscultation pulmonairec diurèsec GDS ou oxymétrie de pouls

Evaluation de l'efficacité

Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une améliorationde la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure quisuit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®).

c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologiec prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive

(prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alitéc apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémiec les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus

importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 31





3 c Décompensation d’une insuffisancerespiratoire chronique

A - Définition

Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupentla bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souventune complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.

L’insuffisance respiratoire chronique se caractérise par une hypoxiepermanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit obstructive (limitationdes débits) : formes évoluées des BPCO, soit restrictive (limitation des volumes) :résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements"héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit mixte.


c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peutprécipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" laPaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrementvrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg,

soit une SaO2 entre 85 et 90%.

c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alorsde corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, enattendant l'intubation.

c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiableque les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est ungeste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de lalidocaine (Xylocaïne®) en spray.

c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois trèsdifficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuventêtre intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et desbicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque maissont inconstants.

c connaissance du dossier (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoraciquede référence, dernières EFR…)

O. Chassany

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 32





c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui esthumainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuber

ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillird'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicaprespiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projetsthérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial etsocial, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilationantérieure, souhaits exprimés.

c un piège non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car :

installé très progressivement (maladies chroniques) le patient ne peut pas extérioriser de lutte respiratoire. l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse.


avant tout cliniques

c troubles de conscience+++, astérixisc agitationc impossibilité de parlerc toux inefficace +++c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration)c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nezc FR > 30/min ou bradypnée avec pausesc certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis

accessoirement gazométriques

c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référencec non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de

conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30.c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable

sans carbonarcose induite

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 33





D - Traitement

Principes générauxc oxygénothérapie à faible débit (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans

augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapieprogressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après unnouveau palier

c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline(Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®)en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique,

air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures

c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration)

c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement

c traitement d'une cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainagesystématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec unebulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbationinfectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaireprogressif

c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur del'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 gx 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3

c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile

c pas de sédatifs, d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence dekinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide(Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline

c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuteravec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation

Surveillance de l'efficacité du traitement

c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles

de conscience)

c également gazométrique

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 34





4 c Embolie pulmonaire

A - DéfinitionL'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une de

ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embolhabituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnéeaiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite.

B - Affirmer le diagnostic

Diagnostic cliniquec Le diagnostic est parfois évident lorsqu'il existe une phlébite associée

à une scène embolique : dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %) douleur thoracique aiguë (88 %) angoisse (59 %) toux (53 %) hémoptysie (30 %)

c Plus souvent, le tableau est atypique : phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas fièvre (embolie septique, embolie surinfectée) pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire) pseudo-OAP (des râles à l'auscultation) perte de connaissance isolée parfois asymptomatique

c Dans tous les cas, il faut rechercher : antécédent de phlébite alitement, grossesse notion de cancer, chirurgie récente, portacath traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®,

Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines

Les examens complémentaires de base sont les suivantsc NFS :c D-dimères par technique ELISA : test non spécifique, d'une sensibilité élevée

mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettentd'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en casd'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.).

c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquerc ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un

aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % descas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomaliesde la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire

c écho doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébitedans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparents'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémitéd'une voie veineuse centrale

P. Ambrosi

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 35





5 c Pneumopathies infectieusescommunautaires

A - Définition

Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections duparenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologiebactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, lesgermes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gramnégatif en sont les principaux agents étiologiques.


c une pneumopathie infectieuse peut tuer

c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique)qui doivent être systématiquement recherchés

c la fréquence respiratoire est un des signes de gravité les plus simples etutiles. Sa mesure doit être répétée

c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez le vieillardoù la pneumopathie peut se présenter comme un synd rome confusionnel

c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, maiss'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box

c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque si le doute persiste traiter les deux tableaux

c amoxicilline et macrolides représentent la base de l'antibiothérapiedans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur lepneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont desCMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à lafois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive estmédiocre

c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il sera

revu au 2ème ou 3ème jour

C - Pronostic

L'existence d'un signe de gravité impose l'hospitalisation:

c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstaclec FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou d'abcédationc FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorablesc PAS < 90 mmHg c inobservancec température < 35°C et > 40 °Cc néoplasie associée c isolement

P.F. Dequin, E. Mercier

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 37





L'existence de facteurs de risque doit également faire considérerl'hospitalisation :

c âge > 65 ansc insuffisance cardiaquec maladie cérébrovasculairec insuffisance rénalec hépatopathie chroniquec diabète non équilibréc immunodépressionc drépanocytosec antécédent de pneumopathie bactériennec hospitalisation dans l'annéec vie en institution

Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ansavec un seul facteur de risque.Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteursavant 65 ans.

Appel au réanimateur si :

c FR > 30 / minc PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à hautec concentrationc

ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHgc troubles de conscience ou du comportementc signes de chocc signes de lutte ou d'épuisementc comorbidité sévère (insuffisance viscérale)c opacités bilatérales alvéolaires systématisées

D - Traitement

Si traitement ambulatoire possible

c Antibiothérapie fonction du contexte : adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et

image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7à 14 jours

adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique,début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématiséeou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours

c contrôle clinique impératif à la 72ème heure de traitementc en l'absence d'amélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en

réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie activesur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 38





6 c Pneumothorax

A - Définition

Le pneumothorax (PTX) est la conséquence d'une effraction de la plèvre. Lapression pleurale étant normalement négative, cette effraction entraîne l'entrée d'airdans l'espace pleural, décollant les deux feuillets de la plèvre et comprimant lepoumon sous-jacent. Il peut être primaire : par rupture de petites bulles apicales(blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou secondaire : complicationd'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleuraleou vasculaire.


c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontané idiopathique") : douleurthoracique brutale, dyspnée variable (souvent très bonne tolérance : doncinutilité des gaz du sang), tympanisme, abolition des vibrations vocales et dumurmure vésiculaire. Bon pronostic mais risque de récidive homolatérale (30%).

c radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisationde la ligne pleurale viscérale. Cliché en expiration forcée (+ en latérocubituscontrolatéral) uniquement si PTX non vu en inspiration.

c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se méfier +++ d'une bulle

d'emphysème (=concavité vers la paroi thoracique ; PTX : convexité).c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre.c rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique

lors de toute crise d'asthme grave.


Cliniques

c signes d'insuffisance respiratoire aiguë (maladie sous-jacente ou (et) PTXsous tension)

c turgescence jugulaire, déviation trachéale, hypotension, choc (PTX sous tension)c signes de déglobulisation (hémopneumothorax : traumatique ou par rupture

de bride)

Radiologiques

c déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatéralec PTX bilatéralc bride (= accolement ponctuel de la plèvre à la paroi : risque de rupture

hémorragique)c niveau liquide (= hémopneumothorax ou rarement pyopneumothorax)c maladie du parenchyme sous-jacent

P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 40





D - Traitement

Traitement en cas (assez rare) de mauvaise tolérance(PTX suffocant avec signes de compression)c oxygène 10 à 15 l/mn au masque à haute concentrationc décompression immédiate à l'aiguille : ponction dans le 2ème espace

intercostal, face antérieure du thorax, ligne médico-claviculaire, avec unegrosse aiguille (IM voire Cathlon® orange) qu'on laisse en place. Geste simpleet salvateur dont l'indication est clinique.

c simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage par gélatine(500 ml rapidement)

c appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps

Traitement en cas (habituel) de bonne tolérancec Observation ambulatoire

elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez unpatient non isolé comprenant la situation, avec un médecin de villeinformé et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 %(décollement 1 cm et limité au sommet)

repos (+++ aucun effort) paracétamol ± codéine, antitussifs radio à la 24ème heure (aggravation ?) hospitalisation immédiate si dyspnée, consultation pneumologique à

distance prévenir d'emblée : du risque de récidive à distance, des circonstan-ces favorisantes (efforts à glotte fermée, instruments à vent), de la

nécessité d'arrêt du tabagisme, des sports dangereux en l'absencede pleurodèse chirurgicale (alpinisme, plongée, parachutisme)

c Hospitalisation dans tous les autres cas , impérative si PTX secondairemême minime (aggravation imprévisible)

exsufflation à l'aiguille :• si premier PTX spontané idiopathique 30 % (moyenne des

décollements mesurés au sommet, à la partie moyenne et àla base 3 cm), ou pour certains PTX iatrogènes (aiguillefine) 30 %.

• prendre son temps• asepsie, anesthésie locale, insertion d'un gros cathéter à perfusion

IV (2ème EIC sur ligne médioclaviculaire, ou 5ème EIC sur ligneaxillaire moyenne), robinet à 3 voies, aspiration avec uneseringue de 50 ou 60 ml. Arrêt quand résistance à l'aspiration.

• radio thoracique :* si poumon totalement réexpansé : sortie possible et contrôle

radio à la 24ème heure* si persistance d'air : drainage

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 41





drainage :• si PTX spontané idiopathique 30 % ou récidivante ou après

échec exsufflation à l'aiguille• drain de petit calibre type Pleurocath® ; drainage avec un

drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence parvoie axillaire (cicatrice)

• vérification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse,atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet émotif, asepsie,anesthésie locale soigneuse +++

• en garde, ne drainez vous-même que si vous en avez letemps et l'habitude

• le retour du poumon à la paroi est douloureux : évacuez l'airlentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premiertemps), proparacétamol (commencer par paracétamol IV 1g)

c Patient venant pour une récidive de PTX

hospitalisation systématique, drainage, pleurodèse très probable(talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxième temps

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 42



43Syndromes douloureux abdominaux>


1 c Sepsis intra abdominal :cholescystite aigue

A - Définition

Il s'agit d'une inflammation de la vésicule biliaire liée, dans la très grandemajorité des cas, à une maladie lithiasique.

B - Éléments importants

Diagnostic

c En général aisé devant : une douleur de l'hypochondre droit irradiant vers

l'épaule, ou des douleurs épigastriques, associées à des vomissements, unetempérature à 38°, une défense de l'hypochondre droit inhibant l'inspirationprofonde (signe de Murphy) et une polynucléose.

c ASP : présence de calculs vésiculaires si les calculs sont radio-opaques ; élimineun pneumopéritoine.

c Échographie sus mésocolique en urgence : lithiase vésiculaire (calculs,micro-lithiases ou sludge vésiculaire), épaississement de la paroi vésiculaire(>3mm), douleurs au passage de la sonde.

c NFS, transaminases et amylasémie.

Pièges

c Méconnaître une lithiase de la voie biliaire principale associée.

c Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubleshémodynamiques, altération de l'état général ; signes locaux modestes.

c Atténuation des signes locaux chez le diabétique ou le malade traité parcorticoides.

c Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez uncirrhotique : éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant

sur les ASAT en faveur de l'hépatite alcoolique. L'épaississement de la paroivésiculaire est à considérer avec prudence en présence d'ascite.

c Le siège abdominal d’une douleur biliaire est fréquemment épigastrique

C - Pronostic

Il est lié à la méconnaissance du diagnostic.La cholécystite peut évoluer vers une péritonite biliaire, particulièrement grave.

D. Pateron, C. Barrat

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 43





Éléments de base pour l’évaluation d’un syndromedouloureux abdominal

Interrogatoire• antécédents• douleur : début

évolutionsiège

• nausées,vomissements

• transit• dernières règles• signes urinaires

Signes généraux• pouls, pression

artérielle• température• hydratation• fréquence

respiratoire

Signes physiques• paleur, ictère• cicatrice(s)• marbrure• palpation :

défensecontracturemasse

• orifices herniaires• T.R., T.V.

Examens :

• E.C.G.• N.F.S.• ionogramme sanguin• créatininémie• amylasémie• transaminases

Explorationscomplémentaires

Examens soussurveillance médicale:• A.S.P.• échographie• scanner

Absence de signede gravité immédiate

Avis chirurgical

Réanimation

I l existe :

• une contracture :péritonite, hémopéritoine• un état de choc :

infarctus mésentérique,pancréatite aigue,suspiscion d’anévrysme fis-suré,occlusion avec déshydratation

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 45



Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal

46 > Syndromes douloureux abdominaux>


p e n s e r

s y s t é m a t i q u e m e n t

c a u s e s

m é d i c a l e s :

• I D M

• d i a b è t e

d é c o m p e n s é

• p n e u m o p a t h i e

• g a s t r o - e n t é r i t e

a n é v r y s m e

s i g n e s f o n c t i o n n e l s

g y n é c o l o g i q u e s

t e s t d e g

r o s s e s s e

é c h o g

r a p h i e

p e l v i e n n e

• c o m p

l i c a t i o n s

a n e x i e l l e s

( o v a i r e

, t r o m p e )

• g r o s s

e s s e

e x t r a - u

t é r i n e

• n é c r o

b i o s e

g r ê l e :

• d o u l e u r + + +

A . E . G .

m é t é o r i s m e

l o c a l i s é

• n i v e a u x h y d r o -

a é r i q u e s :

c e n t r a u x

n o m b r e u x

c o l o n :

• d o u l e u r ±

é t a t g é n é r a l l o n g -

t e m p s c o n s e r v é

• m é t é o r i s m e + + +

• n i v e a u x h y d r o - a é r i -

q u e s : p l u s h a u t s

q u e l a r g e s ,

r a r e s , h a u s t r a t i o n s

S i g n e s f o n c t i o n n e l s

u r i n a i r e s

v o m i s s

e m e n t s

a r r ê t d

e s g a z

b a n d e l e t t e

u r i n a i r e

p y é l o n é p h r i t e

c o l i q u e s

n é

p h r é t i q u e s

• b r i d e

• h e r n i e é t r a n g l é e

• i n v a g i n

a t i o n

• v o l v u l u s

• c a n c e r

D i v e r s

s y n

d r o m e

o c

c l u s i f

A

S P

s e l o n l e s i è g e :

• c o l i q u e h é p a t i q u e

( é c h o g r a p h i e )

• u l c è r e G . D .

( A . S . P . )

• t r o u b l e s f o n c t i o n -

n e l s i n t e s t i n a u x

( A . S . P . )

• p o u s s é e d e

p a n c r é a t i t e


• g l o b e v é s i c a l

s e p s i s

a b d o m i n o - p e l v i e n

• a p p e n d i c i t e

• c h o l é c y s t i t e


• a n g i o c h o l i t e


• d i v e r t i c u l ï t e

( s c a n n e r )

• s a l p i n g i t e


• p y é l o n é p h r i t e


f i è v r e

O U I

N O N

s i g n e s

i n f e c t i e u x

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 46



47Syndromes douloureux abdominaux >


Diagnostic à évoquer devantune douleur abdominale fébrile

en dehors des péritonites

penser également :

• aux pathologies médicales :• pneumopathie• colites inflammatoires

(Crohn)• gastroentérites infec-

tieuses• diabète décompensé

par infection• aux cancers colorectaux

abcèdés

La fièvre peut-être un signe de complica-tion d’une pathologie abdominale :

occlusion, pacréatite, etc…

Flanc droit :

• pyélonéphrite• appendicite

rétrocœcale• diverticulite

colon droit (rare)

Hypochondre droitet épigastre :

• cholecystite +++• angiocholite• abcès hépatique (rare)• appendicite

sous-hépatique• ulcère perforé bouché

Flanc gauche :• pyélonéphrite• diverticulite

Fosse iliaque droite :

• appendicite +++• salpingite• abcès du psoas (rare)

Hypogastre :• endométrite• appendicitepelvienne• prostatite

Fosse iliaque gauche :• sigmoidite +++• salpingite• abcès du psoas (rare)

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 47





2 c Sepsis intra-abdominal :appendicite aigue

A - Définition

Inflammation de l’appendice iléo-caecal d’évolution imprévisible (inflammation,abcès, perforation) et caractérisée par l’absence de parallélisme anatomo-clinique.


Diagnostic

c facile : si douleur et défense de la fosse iliaque droite associées à une fièvreà 38°, des nausées et une hyperleucocytose

c doute diagnostique : une échographie peut retrouver une image en cocardeet provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a lameilleure sensibilité diagnostique

Pièges

c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique : appendicite sous hépatique : douleur du flanc droit et de l’hypochondre

droit appendicite rétro-caecale : douleur du flanc droit et postérieure appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au

toucher rectal, signes urinaires appendicite méso-coeliaque : tableau d’occlusion fébrile

c forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialementintense, altération de l’état général, possible instabilité hémodynamique,signes locaux modestes

c chez le sujet âgé, forme occlusive ou pseudo-tumorale

c chez la femme enceinte : déplacement progressif de l’appendice vers le haut

modifiant la topographie des signes physiquesc forme évolutive :

plastron appendiculaire évoluant vers l’abcès : crise appendiculairequelques jours plus tôt; empâtement de la fosse iliaque droite;fébricule, constipation, nausées

péritonite aiguë, généralisée d’emblée : contracture


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 48





3 c Sepsis intra-abdominal :diverticulite aigue

A - Définition

La diverticulite aiguë est l’infection d’un diverticule du colon. Elle évolue entrois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un état pré-suppuratif,l’apparition d’abcès diverticulaire et la diverticulite fistulisée qui entraîne unepéritonite localisée ou généralisée. Elle s’observe en général après 60 ans et estlocalisée dans le sigmoïde dans la majorité des cas.

B - Points importantsDiagnostic

c Sigmoïde inflammatoire ou sigmoïdite suppurée douleurs à type de colique de la fosse iliaque gauche spontanée et

provoquée, trouble du transit à type de diarrhée ou d’aggravationd’une constipation, fébricule, polynucléose (appendicite à gauche)

l’ASP élimine un pneumopéritoine et recherche une distension coliquesus-jacente à la sigmoïdite, des images hydro-aériques

en cas de doute diagnostique, l’examen de choix est l’examentomodensitométrique qui montre un épaississement de la paroi

colique souvent hétérogène. L’injection de produit de contrasteprovoque un rehaussement de la paroi de l’abcès

c Péritonite diverticulaire le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux qui

impliquent l’intervention chirurgicale en urgence

Pièges

c diverticulite d’un autre segment colique que le sigmoïde (plus rare), enparticulier au niveau du colon droit pouvant réaliser un tableau d’appendicite

chez le malade appendicectomiséc la fistulisation d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage en

particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan(pyurie, fécalurie, pneumaturie)

C - Pronostic

Il est lié à la rapidité diagnostique et thérapeutique et au terrain sur lequel lasigmoïdite survient.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 50





4 c Sepsis intra-abdominal :péritonite aigue

A - Définition

Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale liée à la diffusion d’une infectionlocalisée d’un viscère intrapéritonéal ou à la perforation d’un organe creux.C'est une urgence chirurgicale.


Diagnostic

c Il est aisé dans la forme généralisée

douleur intense dont on tente d'identifier le point de départ fièvre dépendant du type d'infection (d'emblée en cas d'appendicite,

secondaire en cas de perforation d'ulcère) contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des

muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur douleur au toucher rectal l’ASP recherche un pneumopéritoine et des images hydro-aériques

L'origine de la péritonite est évoquée sur la localisation initiale des signes et lazone où les signes sont maximum.

c Ainsi l’origine de la péritonite peut être liée

à la diffusion d’un foyer appendiculaire, biliaire ou d’originegynécologique, rarement généralisée (salpingite, pyosalpinx)

à la perforation d’un organe creux : estomac (ulcère gastro-duodénale),grêle, colon

mixte : diverticule colique infecté et perforé

En pratique, le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose ungeste chirurgical en urgence qui permet un diagnostic per-opératoireplus précis.

Pièges

c péritonite du sujet âgé : les signes locaux sont moins nets (péritoniteasthénique) et les signes généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubleshydro-électrolytiques

c péritonites localisées : liées à la diffusion loco-régionale de l’infection d’unviscère intra-abdominal

réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscèreslocaux.

rendent l’intervention en urgence difficile et peuvent être traitéesmédicalement dans un premier temps (antibiothérapie et rééquilibrationhydro-électrolytique) après avis chirurgical.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 52





leur évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès dont lesplus fréquents sont :

• l’abcès sous phrénique : contexte post opératoire, diagnosticéchographique ou tomodensitométrique.

• l’abcès du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associésau syndrome infectieux, diagnostic tomodensitométrique.

C - Pronostic

Il dépend de la rapidité du diagnostic et de l’intervention.Les péritonites postopératoires et celles du sujet âgé sont de mauvais pronostic.Plus une perforation est distale plus le risque septique est élevé (péritonite stercorale

colique).

D - Traitement

c le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical enurgence

c voie d’abord permettant un remplissage vasculaire

c antibiothérapie dépendant de l’origine du foyer. Elle est généralement choisiepour son activité sur les entérobactéries, l’enterocoque et les anaérobies

c antalgiques : morphine dès que le diagnostic est posé

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 53





C - Pronostic

c Fonctionel risque de stérilité

c Evolutif pelvipéritonite

• nausée, vomissement• signes d'irritation péritonéale• douleur intense aux touchers pelviens• constitution secondaire d'abcès

D - Traitement

c hospitalisation

c antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1gx3/jour IVet ofloxacine (Oflocet®) ou ciprofloxacine (Ciflox®) 200mgx2/jour en perfusion

c antalgiques à adapter en fonction de la douleur

c discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ouchez une femme jeune désireuse de grossesse

c traiter le partenaire

c retrait du stérilet

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 55





Occlusion intestinale aiguë

penser aussi à :• pancréatite• infarctus

mésentérique• colique néphrétique• I.D.M.• dyskaliémie• hématome

intramuraux• neuroleptique• toxiques

suspecté sur :• douleursparoxistiques

• vomissements• arrêt des matières

et des gaz• météorisme

colon• douleur ±• vomissements tardifs• A.E.G. tardive• météorisme +++• N.H.A. : rares, plus

hauts quelargeshaustrations

Arguments en faveurdu siège

Arguments en faveurdu mécanisme

• Volvulus colique• Bride• Hernie étranglée

• Cancer• Ileus biliaireInvagination

grêle• douleur +++• vomissements +++• A.E.G. précoce• météorisme discret,

localisé• N.H.A. : centrauxnombreux

strangulation :• douleur +++

• vomissements +++• A.E.G. précoce• météorisme discret,

localisé• A.S.P. : anse en arceau

avec N.H.A. à chaquepied

obstruction :• douleur ±

• vomissements tar-difs• A.E.G. tardive• météorisme +++,

ondulationspéristaltiques

• N.H.A. : nombreuxcornue

mixte :mécanique etinflammatoire

• fièvre• polynucléose• associée à un sepsis

Sepsisabdomino-pelvien :

• Appendicite• Cholecystite• Sigmoidite• Salpingite

préciser :• mode de début• température, π, P.A.• hydratation• cicatrice• orifices herniaires• défense• T.R., T.V.

poser :• voie veineuse• sonde gastrique• aspiration

fai re :• A.S.P. face couchéet debout

• N.F.S.• iono sang• hémostase• groupe

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 56





6 c Pancréatite aigue

A - Définition

La pancréatite aiguë est une inflammation brutale du pancréas et des tissusavoisinant qui réalise une véritable brûlure intra-abdominale.Deux formes de pancréatite aiguë doivent être distinguées : la pancréatiteœdémateuse pure (75% des cas), d’évolution généralement favorable et lapancréatite nécrosante dont la mortalité est de l’ordre de 40%.


c le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastriqueintense contrastant avec des signes locaux modestes, défense épigastriquemodérée, nausées et/ou vomissements et hyperamylasémie. Dans les autrescas, le recours à l’imagerie est nécessaire

c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie,transaminases, amylasémie, ECG, ASP

c LDH prélevées dès que le diagnostic est fortement suspectéc l’amylasémie normale n'exclue pas le diagnostic (élévation de la 2ème

à la 12ème heure après la douleur). La lipasémie est plus spécifiquec imagerie complémentaire : demandée en urgence uniquement s’il existe un

doute diagnostique échographie : souvent gênée par les gaz ; recherche d’une anomalie

du pancréas et d’une lithiase biliaire. tomodensitométrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile.

Réalisé sans et avec injection : montre un gros pancréas, recherchedes coulées d’œdème ou de nécrose

c facteurs étiologiques : les principaux sont la lithiase biliaire (microlithiase) et l’éthylisme

chronique plus rarement :

• post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire,

post-traumatique• médicamenteuses : azathioprine (Imurel®), œstrogènes, héroïne• virale• dyslipidémie sévère, hypercalcémie• tumorale

C - Pronostic

Sévère lorsqu’il existe une défaillance viscérale associée ou une complicationlocale (nécrose, abcès, pseudo-kyste).

D. Pateron, B. Bernot

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 57





c collapsus, avant tout hypovolémique par création d’un troisième secteurc insuffisance respiratoire favorisée par la douleur, les épanchements et l’œdème

pulmonaire lésionnelc insuffisance rénale

Score de gravité de Ranson

à l’admission à la 48ème heure

âge > 55 ans chute de l’hématocrite > 10%hyperleucocytose > 16000/mm3 élévation de l’urée sanguine > 8,5mmol/Lglycémie > 11mmol/L Calcémie < 1,8 mmol/L

LDH > 1,5N PaO2 < 60 mmHgSGOT > 6N baisse des bicarbonates > 4mEq/Lséquestration liquidienne > 6 litres

Au moins 3 critères = pancréatite sévère

Score tomodensitométrique de Ranson

A pancréas normalB pancréas élargiC inflammation péripancréatique ;

graisse péripancréatiqueD une collection liquidienne péripancréatiqueE plusieurs collections liquidiennes

D et E = pancréatite sévère

D - Traitement

Hospitalisation dans tous les cas

Pancréatite non sévèrec voie d'abord et réhydratation (penser aux vomissements, à l’aspiration et au 3ème

secteur)c surveillance hémodynamique et de la diurèsec à jeun et aspiration gastrique si vomissementc antalgiques : paracétamol (Perfalgan®) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15

minutes. Si insuffisant : morphine de préférence en titration par voie IV lente soussurveillance médicale

Pancréatite sévère = réanimation

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 58





7 c Ulcères gastro-duodénaux

A - Définition

Les ulcères gastro-duodénaux sont des maladies chroniques.Elles amènent les malades à consulter aux urgences essentiellement dans deux

circonstances : soit il s’agit d’une complication de la maladie ulcéreuse, hémorragie,perforation ou, beaucoup plus rarement, sténose du pylore ; soit il s’agit d’un ulcèrehyperalgique ou d’un ulcère provoquant une douleur atypique.


c les éléments sémiologiques les plus évocateurs pour reconnaître une maladieulcéreuse sont le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgiquede l’alimentation et la sensation de faim douloureuse

c il faut toujours rechercher une prise médicamenteuse gastrotoxique(AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress)

c la fibroscopie digestive haute est l’examen de choix pour faire le diagnosticd’ulcère gastro-duodénale. Elle doit être pratiquée chez un sujet à jeun. Ellen’a pas d’indication en urgence en dehors des hémorragies.

c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation

c si une endoscopie est réalisée les jours suivants, les traitements préférentiellementutilisés dans l’attente de cet examen sont les antiacides. Lorsqu’un maladeayant un ulcère duodénal connu, présente une nouvelle poussée douloureusetypique, il n’est pas nécessaire de prescrire d’endoscopie digestive avant dele traiter

C - Pronostic

Complications

c un ulcère gastro-duodénale peut être révélé par une complication notammentchez le sujet âgé

c prise en charge des hémorragies digestives : cf. chapitre particulier

c la perforation d’un ulcère gastro-duodénal est suspectée devant une douleurépigastrique en coup de poignard, atroce, des signes péritonéaux (contracture,douleur du Douglas) et l’absence de signe infectieux. Elle est confirmée parun pneumopéritoine à l’ASP

pose d’une voie veineuse, d’une sonde gastrique avec mise enaspiration; administration d’antalgiques. Le malade est hospitaliséen milieu chirurgical.

D. Pateron, B. Bernot

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 59





D • Traitement

Poussée ulcéreuse duodénalec Eradication d’Helicobacter pylori

amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours clarythromycine (Zeclar®) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours oméprazole (Mopral®) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours

c Traitement de l’ulcère oméprazole (Mopral®) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours

c Conseil hygiéno-diététiques arrêt du tabac, de l’alcool

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 60





8 c Grossesse extra utérine

A • Définition

La grossesse extra-utérine (GEU) est le développement de l'oeuf fécondéhors de la cavité utérine (tubaire 95%).

B • Points importants

Diagnostic

c Signes cliniques très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales

et unilatérales, parfois insidieuses et bilatérales, syncope, choc,signes digestifs la grossesse n'est pas toujours connue de la patiente (ni la

notion d'un retard de règles)

c Examens à effectuer en cas de signes d'hémorragie active, aucun examen (en dehors du

groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale dans les autres cas les examens utiles sont :

• examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG,groupe Rhésus, NFS, hémostase

• examens complémentaires : écho-endovaginale (une écho-graphie transpariétale négative n'élimine pas le diagnostic)

Points clés

c urgence absolue : défense abdominale ou douleur à la décompression ; c'estun abdomen chirurgical => bloc chirurgical

c il faut connaître les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgieabdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhérences péritubaires, endométriose,stérilet, traitement de la stérilité, utilisation de micropilule progestative, âge> 40 ans)

c toucher vaginal : douleur à la mobilisation du col ou au niveau des culs de

sac vaginauxc échographie endovaginale : examen clé

Pièges

c signes cliniques très variés

c la grossesse peut ne pas être connue de la patiente; se méfier de la date desdernières règles : rechercher aspect ou quantité inhabituels

c l'intensité des symptômes n'est pas parallèle à l'importance de l'hémorragiequand la GEU est rompue

J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 61





c se méfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femmeenceinte : évoquer GEU

c le retard diagnostique est le piège principal.

C - Pronostic

Il est lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutiqueLes signes d'hémorragie (syncope, choc) sont des signes de gravité

D - Traitement

c voie d'abord de gros calibre

c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

c le traitement de la GEU est toujours chirurgical

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 62



63Syndromes génito-urinaires>


Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë

• Affirmer le diagnostic :facile si saignement extériorisé :- hématémèse- mélénaPlus difficile si :- malaise isolé- état de choc

Une rectorragie évoque unehémorragie basse, mais hémorra-gie haute possible si très active et

post-pylorique.

• Éliminer :- épistaxis postérieur - hémoptysie

• Mesures initiales :- pose de deux voies veineuses péri-

phériques- oxygénothérapie- pose d’une sonde gastrique- remplissage vasculaire selon l’abon-

dance des pertes :< 800 ml : cristalloides> 800-1500 ml : colloides>1500 ml transfusions nécessairesTransfusion - si Hb<7g/100ml sans

comorbidité- si Hb<10g/100ml sicoronaropathie

- prélever : groupe, N.F.S., hémostaseiono sang, créatininémie, E.C.G.

• Évaluer la gravité :

Apprécier l’abondance :pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500- P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90- π (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible)- neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation- fréquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25Apprécier l’activité :- évolution hémodynamique- évolution du lavage gastrique

Évaluer la comorbidité :- coronaropathie- hépathopathie- ins. rénale- ins. respiratoire

• Interrogatoire :

- A.I.N.S. - aspirine- béta - , anticoagulant - U.G.D.- cirrhose - chirurgie aorte- vomissements - éthylisme

• Différencier dès lors les H.D.H.A.sans et avec hypertension portale :

• Surveillance :- π- P.A.- lavage gastrique

• Si hypertension portale :- remplissage prudent

(augmente la pression portale)- terlipressine (Glypressine®)

C.I. : artériopathie notammentcoronnaire

- ou somatostatine

L’hémoglobinémie est unreflet tardif de

la pertesanguine(4ème heure)

Endoscopie digestive haute dans les 12 premières heures

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 63



64 > Syndromes génito-urinaires>


1 c Colique néphrétiqueA • Définition

La colique néphrétique est une douleur liée à une obstruction urétérale aiguë.


Diagnostic

c Clinique il s'agit d'une douleur lombaire unilatérale, intense, souvent à début

brutal à type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers lesorganes génitaux externes, sans position antalgique

nausées et vomissements fréquents

s'assurer que le malade urine et l'on note souvent une dysurie, unepollakiurie et parfois une hématurie rechercher cliniquement une sensibilité à l'ébranlement de la fosse

lombaire faire les touchers pelviens

c Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté letraitement antalgique

ASP debout, de face recherche une opacité se projetant sur l'arbreurinaire

systématiquement une bandelette urinaire

ionogramme sanguin et créatininémie ECBU s'il existe des signes infectieux échographie rénale (et éventuellement vésicale) recherche un cône

d'ombre postérieur, une dilatation des cavités pyélocalicielles. Elle esteffectuée en urgence si le diagnostic n'est pas évident. L’absence dedilatation des cavités calicielles à l’échographie n’élimine pas lediagnostic. A l’inverse, en l’absence de dilatation des cavités calicielles,d’autres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration d’un anévrismede l’aorte abdominal, infarctus rénal qui est souvent associé à unehématurie (faire écho+doppler rénal), hernie inguinale étranglée(vérifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires,

diverticulite, nécrose ischémique du caecum, torsion de kyste ovarien,appendicite, colique biliaire, pneumonie.

Tomodensitométrie sans injection : si doute diagnostique, un scannerspiralé sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition

l'UIV n'est nécessaire immédiatement que dans les formes fébrilesou anuriques (pas dans la forme simple)

• l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique réel età distance devant la persistance des signes cliniques

• l'UIV précisera le niveau et le type de l'obstacle et permettrade vérifier la qualité fonctionnelle de l'autre rein

J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 64



66 > Syndromes génito-urinaires >


2 c Sepsis urinaire : pyelonéphrite aigueA - Définition

La pyélonéphrite est une infection du tissu interstitiel rénal par voie ascendante(cystite toujours présente).


Diagnostic

c Clinique le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fièvre, frissons.

Il existe des douleurs lombaires (sensibilité a l'ébranlement de lafosse lombaire) et des brûlures urinaires associées à une dysurie

c Examens complémentaires bandelette urinaire à la recherche d'une leucocyturie (sensibilité

92% ; valeur prédictive négative 98%), ECBU et hémocultures sontsystématiques

NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndromeinflammatoire

ASP et échographie rénale systématiques (pour éliminer un obstacle) Tomodensitométrie rénale (Non systématique et pas urgent le

plus souvent) . Indications : persistance de la fièvre sous traitement,doute diagnostique, PNA récidivante, doute sur un abcès. Imagecaractéristique : zones d’hypodensité triangulaire à base corticale,plus ou moins nombreuses

Points clés

c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ;faire des touchers pelviens

c le germe le plus souvent retrouvé est E.Colic recherche d'un terrain favorisant : diabète, reflux urétéro-vésical, grossesse,

traitements immunosuppresseursc chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur

foetauxc une consultation urologique est à envisager dans les cas de récidive de

pyélonéphrite

C - Pronosticc en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcès rénal, de

pyonéphrose et de septicémie ; à moyen terme et notamment en cas d'infectionsurinaires répétées, risque de lésions de pyélonéphrite chronique.

c risque de nécrose papillaire chez le diabétique.Critères de gravité : Choc septique - Septicémie - Rétention d’urines surobstacle - Abcès rénal - Sujet diabétique ou immunodéprimé - Age inférieur à18 mois - Uropathie ou rein unique

J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 66



67Syndromes génito-urinaires >


D - Traitement

c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doutesur l'observance ultérieure, doivent être hospitalisés.

c il faut également hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou unsepsis grave (tachypnée >20/min, hypothermie), une immunosuppression(patient greffé, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si unentérocoque est suspecté (Gram+ à l'examen direct).

c dans le cas où il est décidé de ne pas hospitaliser, préparer l'après-urgence :s'assurer que le patient reverra un médecin en consultation et que l'antibio-gramme lui parviendra. Prescrire un contrôle d'ECBU à la fin du traitement.

Exemples de traitementsc Pyélonéphrite non compliquée :

Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliancedu patient et contrôle de son efficacité à 72h (ECBU de contrôle) :

Monothérapie à modifier en fonction du résultat de l’antibiogramme ;traitement par voie orale possible ; durée du traitement : 14 jours.

Antibiothérapie initiale recommandée : per os : ciprofloxacine 500-750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime1*3g/jour IV

c Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité : Bithérapie d’emblée pendant 3 à 5 jours ; traitement par aminosides

en monodose quotidienne ; durée totale du traitement : 21 jours. Antibiothérapie initiale recommandée : gentamycine 3mg/kg/jour ou

netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2 /jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV.

c Obstacle urinaire : Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence

c Pyélonéphrite chez la femme enceinte : Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine

et céphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ;seule imagerie permise : échographie ; risque maternel de septicémieet risque foetal.

c Diabétique : Durée du traitement : 6 semaines.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 67





3 c Sepsis urinaire : cystite simple

A • Définition

Il s'agit d'une infection urinaire sans fièvre ni douleur lombaire.


Diagnostic

c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brûlures mictionnelles

c la bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et

nitrite positif (entérobactéries) ; parfois hématurie micro voire macroscopiquec examens complémentaires : l'ECBU n'est pas systématique si cystite aiguë

non compliquée, non récidivante chez une femme non enceinte

Points clés

c la bandelette urinaire négative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hématurie)élimine le diagnostic à 98%

c chez l'homme, pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaireplus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu'à preuve du contraire

C • Traitement

Cystite aiguë non compliquée chez la femme non enceinte

c c'est-à-dire si : femme de moins de 65 ans non enceinte apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute absence d'ATCD néphro-urologiques ou de diabète ou d'immuno-

dépression absence d'intervention ou endoscopie urologique récente traitement monodose : fosfomycine trométanol (Monuril®) : 1 sachet ou ofloxacine (Oflocet®) 400mg en une prise

Femme enceinte

c la bactériurie même non symptomatique doit être traitée

c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours

c adapter ensuite le traitement au résultat de l'antibiogramme et ultérieurementeffectuer ECBU mensuels

J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 68



71Syndromes génito-urinaires>


5 c Rétention aigue d’urine

A - Définition

Impossibilité totale et soudaine d'évacuer le contenu vésical.La symptomatologie est le plus souvent bruyante.


Diagnostic

c le plus souvent, la rétention aiguë d'urine entraîne une envie impérieuse ettrès douloureuse d'uriner

c cliniquement, il existe un globe vésical (voussure hypogastrique, convexe,mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe l'envie d'uriner)

c le toucher rectal recherche l'adénome prostatique, le fécalome, la tumeurrectale : c'est le geste clinique le plus important

c l'enquête étiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, échorénale (pour évaluer le retentissement sur le haut appareil), vésicale etpelvienne, UIV, écho transrectale chez l'homme

c examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogrammesanguin

Points clés

c mécanismes : obstacle (vésical, prostatique, urétral) ou insuffisance de contraction

du détrusor

c étiologies : fécalome et hypertrophie prostatique les plus fréquents (toucher rectal) plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme

du bassin rechercher cause iatrogène (anticholinergique, psychotropes,

antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique(SEP, syndrome de la queue de cheval)

c retentissement : évaluer le retentissement sur le haut appareil (échographie rénale et

vésicale), rechercher hypertrophie prostatique, fécalome,...

J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 71





c particularités cliniques : confusion ou agitation isolée parfois chez le sujet âgé

chez la femme, souvent associée à une infection urinaire ou unetumeur pelvienne découverte d'une insuffisance rénale chez le sujet âgé

C - Gravité

Rétention aiguë d'urine fébrile ; penser à l'infection urinaire et en particulier àla prostatite chez l'homme.

D - Traitement

c drainage en urgence : d'abord rapide puis plus lent (classiquement drainagefractionné : clampage de 10 minutes tous les 200 ml)

c ce drainage s'effectue par sondage transuréthral ou cathétérisme sus-pubiensi sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible

c il faut ultérieurement traiter la cause

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 72



74 > Malaises


prise en charge d’un malaise aux urgences

Épisode aigu, regressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de lavigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 74



75Malaises >


1 c Orientation diagnostiqued’un malaise

Hypotension orthostatique

c cause iatrogène connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenircompte de l’âge et état vasculaire) ; survenue en orthostatisme

c devenir du patient : sortie selon le terrain

Hypoglycémie

c patient diabétique ; médicaments hypoglycémiants; survenue à distance des

repasc exploration : glycémie capillaire et veineuse

c devenir du patient : sortie le plus souvent

Malaise vagal

c ATCD du même type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( émotion,confinement, prodomes)

c devenir du patient : sortie

Intoxication éthylique

c signes d‘imprégnation ; haleine

c exploration : alcoolémie

c devenir du patient : hospitalisation brève

Intoxication au monoxyde de carbone (CO)

c malaises collectif ; source de CO ; y penser

c exploration : dosage de la carboxy-hémoglobine

c devenir du patient : oxygénothérapie pendant plusieurs heures

Hypertonie sino-carotidienne

c circonstances de survenue ; compression cervicale

c devenir du patient : hospitalisation

Crise convulsive

D. El Kouri, G. Potel

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 75



76 > Malaises >


c antécédent d’épilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise observance,surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; début par une crise partielle ;

mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latéralede langue

c devenir : cf chapitre “crise convulsive”

Causes cardiaques

c ATCD de maladie cardiaque (rétrécissement aortique, ischémie myocardique) ;prise d’anti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue à l’effort ; pâleurper-critique ; retour rapide à la normale ; palpitations ; douleur thoracique ;signes ECG

c cf chapitre “Syncope” . Justifient l’ECG systématique devant tout malaise

c devenir du patient : hospitalisation

Causes psychiatriques

c ATCD du même type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogène;examen normal

c exploration : eventuellement avis psychiatrique

c devenir du patient : sortie ou hospitalisation

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 76



78 > Malaises >


torsade de pointe• complique en général une hypokaliémie, un QT long congénital,

une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie.• parfois de courts épisodes de torsade de pointe sont mis en

évidence : ventriculogrammes élargis de fréquence rapide(200-250/mn) décrivant une torsion autour de la ligne iso-électrique avec inversion du sens des pointes. Le traitementdépend de l’étiologie:

- si cette torsade est due à une bradycardie, le traitementsera celui du trouble de la conduction

- si hypokaliémie, il y a nécessité d’une recharge potassiqueet magnésique

tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire• les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire,flutter) peuvent être à l’origine de syncopes.

• les TV sont graves et peuvent à tout moment dégénérer enfibrillation ventriculaire.

• le diagnostic de TV se fait sur l’ECG :tachycardie régulière avec QRS larges (0,12s), dissociationauriculo-ventriculaire. il faut toujours éliminer un infarctus dumyocarde à la phase aiguë. le traitement de la TV fait appel auchoc électrique externe en cas de mauvaise tolérance hémo-dynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC.

c obstacles à l’éjection ventriculaire gauche sténose aortique

• syncopes d’effort qui s’accompagnent d’une dyspnée d’effortet d’un souffle systolique éjectionnel avec disparition de B1 et B2.

• elles signent le caractère serré du rétrécissement et donc lerisque de mort subite.

• hospitaliser le patient en Cardiologie et réaliser rapidementun bilan d’opérabilité de la sténose.

myocardiopathie hypertrophique

• la syncope d’effort s’accompagne, comme la sténose aortique,d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel• diagnostic par échocardiographie.

c autres angor syncopal

• La syncope est due à un trouble du rythme ou de la conductionnécessitant une hospitalisation d’urgence.

myxome de l’oreillette gauche• Il s’agit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic

est échocardiographique

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 78



80 > Malaises >


Syncope : orientation diagnostic

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 80



81Malaises >


3 c Crise convulsive

A - Définition

Crise convulsive : manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilitécérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée).Etat de mal convulsif : trois crises successives sans reprise de conscience oucrise se prolongeant au-delà de 5 à 10 minutes.Menace d’état de mal : convulsions se répétant à intervalles rapprochés avecreprise de conscience entre les crises.


Examen clinique : recherche de signes d'accompagnementStratégie de prescription des examens complémentaires

Interrogatoire En clinique

• Antécédent d’épilepsie, Températurede traumatisme crânien,de néoplasie (cancers solides, lymphome).

• Ethylisme chronique Signes de localisation

• Statut VIH

• Prises médicamenteuses :anti-épileptiques, diurétiques Vigilance

• Contexte de survenue :traumatisme crânien, grossesse,intoxication médicamenteuse


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 81



82 > Malaises >


et orientation post-urgenceC - Traitement

Examens complémentaires Orientation

Tous les patients Glycémie capillaire

1ère crise • électroencéphalogramme Hospitalisation 24H• scanner cérébral ou imagerie Sortie possible pour par résonance magnétique les patients de moins

de 60 ans (si examen

postcritique normal etentourage familial)

Maladie • dosage anti-épileptique Sortie si mauvaiseépileptique observance

Fièvre • PL précédée d’un scannersi signes de localisation oud’HIC

Déficit • scanner cérébral

Confusion • calcémie, natrémiepersistante • si traumatisme crânien : Hospitalisation(supérieure scanner cérébral. dans tous les casà 2 heures) • sinon : EEG et PL

Alcoolisme • alcoolémie (réanimation si étatSevrage • si TC : scanner cérébral de mal)

Intoxication • dosage médicamenteux

Antécédent • scanner cérébralde cancer • ponction lombaire (VIH)Séropositif VIH

c r i s e a p p a r e

m m e n t i s o l é e

c

r i s e a c c o m p a g n é e

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 82



83Malaises >


Mesures Générales • Position latérale de sécurité• Oxygénation• si état de mal :

- Canule entre les dents (phasesintercritiques)

- Voie d’abord veineuse- Intubation orotrachéale après

sédation

Crise Convulsive généralis • Aucun traitement ou clobazam(Urbanyl®) J1 60 mg ; J2 40 mg ;

J3 20 mg le soir

• Epileptique connu : poursuite du traitementhabituel à réévaluer par le neurologue siobservance correcte

Etat de mal convulsif • clonazépam (Rivotril®) 1-2 mg en IV lente et

antiépileptique d’action prolongée IV (fos-phénitoïne Prodilantin® ou phénobarbital

Gardénal®). Si échec appel du réanimateur.

Traitement de la cause • Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite, tumeur, accident vasculairecérébral, hyponatrémie, hypocalcémie...

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, conférencede consensus SFMU, 2005(http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 83



84 > Coma >


1 c Coma

A - Définition

Le coma se définit comme une altération du niveau de conscience. Il secaractérise par sa profondeur déterminée par l’échelle de Glasgow variant de 3(coma aréactif) à 15 (conscience normale). Bien que cette échelle n’ait étéproposée que pour les traumatisés crâniens, elle s’est généralisée pour tous lestypes de comas. Un score de glasgow < 8 définit le coma profond.

Tableau : score de Glasgow.

Items Points

Meilleure réponse verbale

réponse adaptée 5

réponse inadaptée 4

réponse incohérente 3

geignement 2

aucune réponse 1

Meilleure réponse oculaire

ouverture des yeux spontanée 4

ouverture des yeux à la commande verbale 3

ouverture des yeux à la stimulation douloureuse 2

pas d’ouverture des yeux 1

Meilleure réponse motrice

localisatrice et adaptée 6

localisatrice en flexion des membres supérieurs 5

non adaptée 4

lente flexion des membres supérieurs 3

réaction de décérébration (extension membres supérieurs) 2

pas de réaction 1

Score de Glasgow = total des points

F. Adnet

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 84



86 > Coma >


2 c Arrêt cardiaque

A • Définition

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) se définie comme une inefficacité totale ducoeur à générer un débit cardiaque, il n’assure plus sa fonction mécanique.Malgré l’amélioration des techniques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP),le pronostic à long terme est toujours médiocre : moins de 10% des patientssurvivent sans séquelle neurologique. Le temps entre la survenue de l’ACR etles premiers gestes de RCP est le principal déterminant pronostic.


Diagnosticc coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de

pouls centraux (fémoraux, carotidiens)c le monitorage électrocardiographique doit être réalisé immédiatement afin

de déterminer le type d’ACR : tracé plat : asystolie complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP) ligne de base irrégulière anarchique ou à type de tachycardie ventriculaire

polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV)

Pièges

c des convulsions généralisées peuvent se voir à la phase initiale d’un ACR(hypoperfusion cérébrale)

c des mouvements respiratoires lents, en général inefficaces, peuvent être présents(gasp)

c un tracé électrocardiographique de complexes fins, réguliers, à la fréquencede 70-80/min. doit faire rechercher la présence d’un pacemaker

c la mydriase initiale n’est pas un élément pronosticc ne pas injecter l’adrénaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de

sodium

C • PronosticLes facteurs pronostics

c allongement du délai entre l’effondrement et les premiers gestes de réanimation

c lieu de survenue de l’ACR : réanimation>hôpital>voie publique>domicile

c type d’ACR : FV>asystolie

c absence de témoin de l’effondrement

c ATCD : néoplasie, pneumopathie, insuffisance rénale

c l’âge n’est pas un facteur pronostic

F. Adnet

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 86



87Coma >


D • Conduite à tenir particulière

La prise en charge se déroule en deux temps principauxc traitement non médicalisé (geste de secourisme)c traitement médicaliséLes deux temps peuvent être simultanés si l’ACR se produit au sein d’une structure médicalisée.

La réanimation non médicalisé comporte :

c alerte d’une structure médicalisée spécialisée (SAMU, réanimateur de garde...)c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) à un rythme d’environ 100/minc ventilation assistée de type “bouche à bouche”. La synchronisation des deux

manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations.

La réanimation médicalisée dépend du type de l’ACR :

c Asystolie le premier geste de réanimation, pendant le MCE, est l’intubation

endotrachéale et la mise en route d’une ventilation mécanique enFiO2 = 100%

• permet de protéger les voies aériennes supérieures contrel’inhalation pulmonaire

• améliore les échanges gazeux

• peut servir de voie d’administration des drogues d’urgences(en particulier l’adrénaline) le deuxième geste est la pose d’un abord veineux de gros diamètre

au pli du coude du patient avec un soluté du type sérum physiologique

L’abord trachéal et veineux doivent être vérifiés et sécurisés

c Fibrillation ventriculaire le patient doit être défibrillé immédiatement sans attendre la mise en

place d’un abord veineux ou trachéal en cas d’échec des défibrillations : voie veineuse et intubation

endotrachéale

c Rythme sans pouls la prise en charge s’apparente à celle de l’asystolie la seule différence réside dans la recherche d’étiologies particulières

comme l’embolie pulmonaire, l’épanchement compressif (liquidien ougazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolémie, une hypothermieou une hyperkaliémie

c la recherche de ces étiologies peut déterminer des gestes d’urgence rendantla réanimation classique plus efficace (pose d’un drain thoracique, remplissagemassif, alcalinisation rapide et précoce)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 87



88 > Coma >


Arrêt cardiaque :prise en charge

Traitementétiologique*

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 88



91 Agitation >


1 c Agitation psychomotriceet sédation médicamenteuse

A • Quand indiquer une sédation médicamenteuse ?

c dangerosité pour autrui

c dangerosité pour lui-même : souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante

avec adhésion majeure au délire (persécution, dépersonnalisation) soins impossibles et suspicion d’une cause organique

B • Comment prescrire une sédation médicamenteuse ?

La chimiothérapie est toujours complémentaire d’une sédation verbale

Deux classes thérapeutiques sont employées

c les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques : clorazépate dipotassique (Tranxene®) 50 à 100mg (per os ou IM), diazépam (Valium®) 20 mg per os

c les neuroleptiques : d’action brève, rapide et puissante dans les grandes crises d’agitation :

• loxapine (Loxapac®) 3 à 6 ampoules IM• tiapride (Tiapridal®) 3 ampoules IM• halopéridol (Haldol®) 1 ampoule IM

Sédatifs dans les agitations psychotiques :• cyamémazine (Tercian®) 50 mg IM• loxapine (Loxapac®) 2 à 4 ampoules IM

Il faut toujours une surveillance !!

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 91



92 > Agitation>


Conduite à tenir devantune agitation psycho-motrice

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 92



94 > Agitation >


3 c Bouffée délirante aigue

A - Définition

C’est un terme sémiologique : le diagnostic définitif sera fait au regard del’évolution.


c Un diagnostic différentiel difficile : l’épilepsie complexe

Diagnostic

cadulte jeune

c survenue brusque en quelques heures

c le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions,imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thèmes sont nombreux,fluctuants, changeants, se chevauchant. L’automatisme mental est présent.L’adhésion est souvent complète au vécu

c impression d’absence variable et fluctuante : distractibilité, attitude d’écoute.Le patient n’est pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction

c participation thymique synchrone à l’expérience : oscillant entre euphorie et

angoisse

c importance du recueil de l’anamnèse : recherche d’un facteur déclenchant,personnalité pré-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphétamines, drogueshallucinogènes..., alcool, de médicaments). On recherche également unaccouchement récent, un suivi psychiatrique

Orientation

Justifie toujours une admission en hôpital psychiatrique après éliminationd’une cause organique

C - Traitement

Dans tous les cas il ne s’agit pas d’appeler le psychiatre mais de pratiquer unesédation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 à 6 ampoules deLoxapine (Loxapac®) en intramusculaire.On peut alors avoir le temps d’affirmer le diagnostic (c’est à dire d’éliminertoute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en chargespécialisée).


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 94



95les intoxications médicamenteuses >


1 c Intoxication médicamenteusevolontaire

A - Définition

L’intoxication médicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit êtreévoqué de principe en cas de manifestations révélatrices (coma, convulsion,troubles de rythme cardiaque, agitation).


Diagnostic

Il est guidé par la gravité potentielle justifiant un traitement immédiat.c la toxicité du produit

nature et quantité du produit pluri-intoxication ( et association fréquente de l’alcool) ATCD et état du patient aggravant les effets des produits (insuffisance

respiratoire, hépatique, rénal, grossesse en cours...) complications (inhalation, coma prolongé,...)

c synonyme de gravité certaines classes médicamenteuses à fort potentiel toxique:

Cardiotropes (digoxine, bêta-bloquants,...), Nivaquine, Paracétamol,

Insuline... parmi les psychotropes, à titre d’exemple : tricycliques

• responsables d’un Syndrome anti-cholinergique qui associe :agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatéralepeu réactive, trouble de l’élocution et hypersialorrhée,tachycardie, tremblement fins des extrémités, rétention urinaire,ralentissement du transit intestinal

• également de troubles électriques : une tachycardie, unallongement de l’espace QT, un allongement de la largeur duQRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire desextrasystoles

Pièges

Méconnaître un autre diagnostic lorsque l’imputabilité du tableau clinique necorrespond pas entièrement à l’intoxication présumée.c neurologiques :

processus expansif (hématome, cancer, abcès...) hémorragie méningée méningo-encéphalite état de mal convulsif


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 95



96 > les intoxications médicamenteuses >


c état de choc hypovolémique (GEU),

anaphylactique, cardiogénique septique

c Métabolique hypoglycémie hyponatrémie

C - Gravité

c immédiate : atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire et

respiratoire). S’apprécie sur les constantes et l’ECG peut justifier une intubation(détresse respiratoire, protection des voies aériennes lors d’un coma profond),un remplissage vasculaire (état de choc)...

c secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuellecomplication (inhalation, coma prolongé,...)

c psychiatrique : pas de parallélisme entre le geste et le désir de mort. Justifieun examen systématique psychiatrique pendant l’hospitalisation

D - Traitement

c le lavage gastrique a des indications très limitées, lors d’intoxications par desproduits dangereux, vues précocement

c le charbon activé (Carbomix®) : utilisation très large. Ce geste ne doit pasêtre banalisé, justifiant une surveillance pendant et après l’administration(inhalation possible et gravissime)

c Exemple d’antidote : la N-acétyl-cystéine (Fluimucil®) : antidote du paracétamol.Le paracétamol a une toxicité hépatique retardée. Il peut, en effet, créer unecytolyse irréversible dont l’apparition est à redouter jusqu’au troisième jour.Les dosages de paracétamolémie permettant un pronostic hépatique étant

tardifs (au minimum 4 heures après l’absorption, puis à 8 et 16 heures pourla cinétique d’élimination), ne pas hésiter à débuter le traitement sanspreuve. pour une meilleure efficacité ; l’administration se fait en intraveineux(lui aussi est absorbé par le charbon activé !).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 96



98 > Urgences métaboliques >


1 c Diabète décompensé :conduite à tenir devant une hyperglycémie

A - Orientation diagnostique

Accétose Hyperosmolarité Déséquilibresimple

âge 45 ans (exceptions) 70 ans variable

diabète connu (type) 80% (DID) < 50% (DNID) oui

facteurs déclenchants souvent unique parfois multiples

mortalité < 5% ~50% ~nulle

Clinique

déshydratation ++ +++ - ou minime

confusion, coma +/- +++ -

signes pyramidaux - ++ -

nausées, douleurs adbo ++ +/- -

hyperventilation +++ + -

Biologie

glucose (mmol/L) > 15 > 30 en règle < 22pH < 7,3 > 7,3 7,4

bicarbonates (mmol/L) < 15 > 15 > 20

osmolarité (mOsm/kg) variable > 330 < 310

cétonurie 3 croix 1 croix 1croix

B - A qui prescrire de l'insuline ?

c à tout diabétique déjà insulinotraité

c lors de l'arrêt des hypoglycémiants oraux, si les glycémies sont franchementélevées (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou"échappement" du diabète malgré de fortes doses de sulfamides

c par contre, si les glycémies sont modérément élevées et que l'indication deshypoglycémiants oraux paraît discutable voire dangereuse (âge, fonctionrénale,…) : il vaut mieux les arrêter, ne rien prescrire et surveiller les glycémiescapillaires


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 98



99Urgences métaboliques >


C - Comment prescrire l'insuline ? (dans cette situation d'urgence)

c besoins de base = 0,5 à 1 UI/kg/j, dose à répartir entre les besoins de base (1/3)et les besoins liés aux apports glucidiques des repas (2/3), cette répartition nes'appliquant pas chez le patient à jeun (!) ou en nutrition entérale continue.

c ces besoins sont augmentés par les affections intercurrentes graves (notammentsepsis) ou par la corticothérapie.

c obligatoirement associés à des apports glucidiques : soit per os si lepatient peut s'alimenter (ce qui oblige à prévoir un repas y compris auxurgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruptionvolontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycémie

si le patient a reçu de l'insuline.

c si le patient est déjà traité par insuline: en l'absence de déséquilibremajeur, essayez de garder son schéma insulinique habituel, en assurant unapport glucosé continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment.Complétez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutanée si les glycémiessont très élevées et(ou) s'il y a un début de cétose

c les injections sous-cutanées d'insuline ordinaire sont utilisables en l'absencede déshydratation franche. Elles peuvent être adaptées en fonction de la glycémiecapillaire mesurée toutes les 4 heures, sous réserve d'un apport glucidique

régulier.

glycémie dose d'insuline ordinaire

(mmol/L) (g/L) (unités) toutes les 4 heures

< 10 < 1,8 010-15 1,8-2,7 515-20 2,7-3,6 10> 20 > 3,6 15

c la perfusion continue d'insuline ordinaire au PSE est la plus maniable etrapidement réversible mais elle nécessite (au moins au début) une surveillancehoraire des glycémies capillaires pour éviter l'hypoglycémie. Elle estimpérative s'il y a un déséquilibre majeur, notamment acidocétose ou hyper-osmolarité. Elle peut être utilisée également quand les glycémies restent trèsélevées avec l'insuline sous-cutanée, ce qui est souvent le cas chez lespatients infectés. Dans ce cas, faites préparer 50 UI d'insuline ordinaire dans50 ml de salé à 9‰ (= solution à 1 UI / ml). Adaptez la vitesse de perfusion enfonction des glycémies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante):

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 99





Débit initial

Glycémie (mmol/L) 6,1-8,0 8,1-12 >12Glycémie (g/L) 1,10-1,45 1,46-2,20 >2,20

Débit UI/h 1 2 3

Adaptation du débiten fonction de la glycémie capillaire mesurée toutes les heures

Glycémie Glycémie Débit d'insuline(mmol/L) (g/L)

<3,5 <0,65 Arrêt insuline ± injection G30% (cf. clinique),contrôle glycémie 15 min après, reprendre demidébit

quand glycémie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L)

3,5-6 0,65-1,10 Si débit 5 UI/h : m de 2 UI/hSi débit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h

6,1-8 1,11-1,45 Même débit

8,1-10 1,46-1,80 Si glycémie < à la précédente : même débitSi glycémie à la précédente : k de 0,5 UI/h

10,1-14 1,81-2,55 Si glycémie < à la précédente : même débitSi glycémie à la précédente : k de 1 UI/h

>14 >2,55 k de 2 UI/h

Modulez en fonction des résultats, en sachant qu'il vaut mieux augmentersecondairement les doses que l'inverse. Restez raisonnable dans vos objectifs:une glycémie stable à 11 mmol/L (2 g/L) peut être satisfaisante en urgence

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 100





2 c Diabète décompensé :hypérosmolarité diabétique

A • Définition

L’hyperosmolarité est la conséquence d'une hyperglycémie avec glycosurie,polyurie osmotique et déshydratation majeure. Elle survient souvent chez unpatient diabétique latent, généralement âgé, à l'occasion d'une affectionintercurrente. Le foie restant soumis à l'action de l'insuline, le métabolisme desacides gras n'est pas dévié vers la production de corps cétoniques.


c troubles de conscience et déshydratation globale sont au premierplan

c souvent le diabète n'est pas connu

c s'acharner à trouver une cause déclenchante

c réhydratation énergique, traitement d'une cause éventuelle et la préventiondes complications notamment de décubitus sont l'essentiel du traitement

c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie, ce d'autant que les besoins en insulinesont souvent plus faibles que dans l'acidocétose

c grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,neurologiques, explique une mortalité de 20 à 60% selon les séries

Prioritésc Apprécier cliniquement

conscience degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc existence d’une cause déclenchante (infection) température, souvent élevée : déshydratation

c Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique

c Faire les examens urgents ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures,

bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax

hyperosmolarité plasmatique > 330 mOsm/L(osmolarité calculée (mOsm/l) = 2.Na + glucose + urée)

glycémie> 30mmol/L hypernatrémie pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause d'acidose associée insuffisance rénale fonctionnelle.

P.F. Dequin, J.M. Halimi

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 102





C - Gravité

c

proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravitéou atypies : choc non corrigé par le remplissage anurie (+++) coma profond hypoxie et (ou) hypercapnie infection grave et (ou) autre cause déclenchante réhydratation difficile à conduire (cardiopathie gauche)

D - Traitement

c Réhydratation +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique: si PAS < 90 mmHg (ou, chez l’hypertendu : < Pas de référence - 40

mmHg) : colloïde 500 mL en 30 min, à renouveler si PAS reste basseou si marbrures ; quantité globale fonction de la réponse clinique

H0 à H2 : salé isotonique à 9‰ 2000 ml en 120 min, quelle quesoit la natrémie

à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 6 h à renouveler , avecNaCl 4 g et environ 2 g de KCl, à moduler selon le ionogramme

thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon siéthylisme et (ou) dénutrition

si hyperglycémie et déshydratation majeures : remplacer si possible

le glucosé à 5% par du glucosé hypotonique à 2,5% 1000 ml toutesles 4 heures, avec les mêmes apports en NaCl et KCl boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la

conscience l'autorise : 2000 à 3000 mL/24h

c Insulinothérapie pas de dose de charge d’insuline préparation et posologie initiale : cf. acidocétose viser une glycémie de l’ordre de 15 mmol/L (2,7 g/L) ne pas arrêter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes

les heures en fonction de la glycémie capillaire au doigt. Perfuser englucosé à 10% si glycémie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)

à la disparition de la déshydratation, faire un relais par voie SC, toujoursd’insuline ordinaire

• de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h• arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée

c Traitement d'une cause déclenchante éventuelle AVC infection (urines, peau, poumons, sphère ORL, pieds, périnée) infarctus du myocarde (parfois indolore) toute affection intercurrente ou chirurgie rôle des médicaments : diurétiques, cortidoïdes

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 103





c Faire les examens urgents ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hémocultures,

ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax hyperglycémie >15 mmol/L cétonurie trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) élevé (>16 mmol/L) par les corps

cétoniques pH <7,3 parfois très acide (<7), Pa CO2 souvent très basse (<10

mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L hyponatrémie surestimée (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L),

kaliémie souvent élevée par transfert (insulinopénie plus qu’acidose)mais pool potassique constamment effondrée

insuffisance rénale fonctionnelle

C - Gravité

c Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies :

• choc non corrigé par un remplissage modéré• anurie (+++)• terrain d’insuffisance rénale chronique• coma• hypoxie• infection grave et (ou) autre cause déclenchante• pH < 7,1

D - Traitementc Réhydratation et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique

éventuellement à l’arrivée : gélatine 500 mL en 30 min si Pas < 90mmHg

H0 à H1: salé isotonique à 9‰ 1000 ml en 60 min H1 à H2 : salé isotonique à 9‰ 1000 mL en 60 min, avec du

potassium à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 4 h, avec NaCl 4 g et du

potassium à renouveler (besoins / 24h : 250 à 300 g de glucose,pour arrêter la cétogénèse)

thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition

des nausées

c Insulinothérapie éventuellement à l’arrivée faire une dose de charge d’insuline : 0,1

UI / kg d’insuline ordinaire IVD perfuser au PSE à la posologie de 0,1 UI/kg/h soit 1 mL/10kg/h

(6 ml/h pour 60 kg) contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures doubler la posologie (= la vitesse) si la glycémie n’a pas diminué à H2 quand glycémie < 15 mmol/l (2,7 g/L), s’assurer que le patient est

bien perfusé en glucosé

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 106



108 > Urgences métaboliques>


4 c Hypoglycémie(chez le diabétique et le non diabétique)

A - Définition

Il n’y a pas de définition biologique stricte : il faut une glycémie "basse" associéeà des symptômes compatibles, ne cédant pas spontanément en moins de 5 minutes.

C'est un diagnostic globalement rare, mais à conséquence thérapeutiqueimmédiate.

La recherche d'une hypoglycémie est donc une priorité en cas de : coma,convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie à l'hémiplégie), troublepsychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif.


• Chez le diabétique traité la probabilité qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit

lié à une hypoglycémie est ici forte confirmer le diagnostic (glycémie capillaire) et traiter sans attendre :

per os en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides"et surtout des sucres "lents" (pain), par voie veineuse en cas designes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis d'apportsglucidiques per os ou d'une perfusion de G10%

chez le diabétique insulinodépendant, si la voie veineuse est difficileà trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagène®) 1 ampsous-cutanée

rechercher des facteurs favorisant :• saut d'un repas• effort physique non prévu• erreur de dosage d'insuline• interaction médicamenteuse avec les sulfamides hypoglycémiants• insuffisance rénale

un traitement ß- tend à masquer les signes annonciateurs del'hypoglycémie

en règle, le patient peut repartir après normalisation de la symptomatologies'il s'agit d'une hypoglycémie insulinique chez un sujet jeune, avec unrendez-vous avec le médecin de famille ou le diabétologue pour renforcerl'éducation diabétique

Par contre, en cas d'hypoglycémie liée aux sulfamides, garder le patienten observation avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémiescapillaires, en raison du risque d'hypoglycémie prolongée ou récidivante, surtoutchez le sujet âgé ou insuffisant rénal. Quant aux biguanides, seuls, ils n'entraînentpas d'hypoglycémie.


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 108





c différencier l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance rénale chronique.Dans l'insuffisance rénale chronique, il existe une polyurie le plus souvent

(trouble de la concentration des urines), une anémie, une hypocalcémie ; lataille des reins est diminuée. Cependant, il peut s'agir d'une IRA sur IRCconnue

c l'insuffisance rénale aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Elle esten fait fonctionnelle dans 90% des cas

c repérer l'insuffisance rénale aiguë rapidement progressive (histoire : souventcontexte de vascularite, aggravation progressive de la créatininémie, hématuriemicroscopique à la bandelette urinaire)

C - Mécanismes de l'insuffisance rénale aiguë

Fonctionnelle = prérénale

c Clinique- hypovolémie vraie ou efficace (hypoperfusion rénale

éventuellement aggravée par diurétiques ou IEC), chocou pertes rénales ou digestives

c Biologie- Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurétique

ou des pertes d'origine rénale), Na/Ku <1, urée

urinaire/plasmatique > 10, créatininémie urinaire/plasmatique> 40, urée plasmatique/ créatininémie plasmatique >100.

c Evolution- si l'insuffisance rénale fonctionnelle n'est pas traitée, elle

peut entraîner une insuffisance rénale organique(nécrose tubulaire aiguë)

Obstructive = post-rénale

Le plus souvent, elle entraîne une anurie d'apparition brutale.

c Les causes d'obstacle sont variées bas appareil : adénome de prostate souvent vessie : infiltration du trigone vésical par une tumeur pelvienne (cancer

de l'utérus ou des ovaires surtout) uretères : compression extrinsèque des uretères : fibrose rétropéritonéale gravité de l'obstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatéral)

Organique

c Nécrose tubulaire aiguë (suite à choc, toxique, hémolyse, rhabdomyolyse).c Néphropathie interstitielle aiguë (infection, allergie medicamenteuse).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 111





c Glomérulonephrite aiguë (post-infectieux, vascularite : PAN, glomérulonéphriterapidement progressive : urgence thérapeutique).

c Vasculaire : (thrombose des artères rénales, embolies de cholestérol, syndromehémolytique et urémique, sclérodermie).

D - Pronostic

c hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent être immédiatement menaçants

c fonctionnelle : très bon pronostic dans la majorité des casc obstructif : cède au traitement étiologique (levée de l'obstacle)

c insuffisance rénale aiguë organique :

souvent médiocre si néphropathie vasculaire très bon si l'origine des lésions est tubulaire (sauf si nécrose corticale) bon s'il s'agit d'une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires bon avec éventuellement séquelles si l'origine des lésions est interstitielle

c insuffisance rénale aiguë rapidement progressive : pronostic d'autant plussombre que le diagnostic et donc le traitement est retardé : l'insuffisancerénale chronique terminale à court ou moyen terme est très fréquente

E - Traitement

c correction de l'hyperkaliémie et de l'acidosec levée de l'obstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au décours de

la levée d'obstacle, il existe une polyurie qu'il faut compenser

c indications de l'épuration extra-rénale (le plus souvent hémodialyse) : hyperkaliémie(>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgré traitement diuréti-que à forte dose, acidose majeure, urée > 40 mmol/l

c réhydratation si IRA fonctionnelle

c arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...)

c ne pas injecter de produits de contraste iodés (scanner, UIV, artériographie...),

en particulier si diabète, myélome, hypercalcémie, déshydratation

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 112





Prise en charged’une insuffisance rénale aiguë

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 113





D - Prise en charge thérapeutique

c restaurer la volémie si désydratation extracellulaire avec troubles hémodynamiques(colloïde)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 115



116 > Urgences métaboliques>


7 c Hyperkaliémie

A - Définition

L’hyperkaliémie est définie par l’élévation de la concentration plasmatiquedu potassium au delà de 5 mmol/l.


c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthésies, faiblessemusculaire, voire paralysie flasque

c le retentissement majeur de l’hyperkaliémie est cardiaque avec risque

d’arrêt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointueset symétriques ; allongement du PR et disparition de P ; élargissement desQRS précédant de peu l’arrêt circulatoire)

C - Diagnostic étiologique

c Faire toujours un ECG

c Absence de signe ECG : pseudohyperkaliémie = quantité du prélèvement(hémolyse)

c Hyperkaliémie vraie Pas de contexte évident

• prélever en urgence : créatininémie, glycémie (insuffisancerénale, diabète) ; gazométrie artérielle (acidose) ; bandeletteurinaire (cétonurie ?)

• secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostérone(hypominéralo-corticisme)

Contexte évident• médicaments = diurétiques épargneurs de potassium inhibiteurs,

enzyme de conversion, anti-angiotensine II• excès d’apport (+ insuffisance rénale)• hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brûlure,

hémolyse massive

D - Traitements

c Dans tous les cas : arrêt des traitements hyperkaliémiants et des apports exogènes de

potassium


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 116



117Urgences métaboliques>


c Hyperkaliémie peu sévère polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 mg per os

ou 50 à 100g en lavement toutes les 6 heures furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation

c Hyperkaliémie > 7 mmol/L et/ou signes ECG : Gluconate de calcium à 10%, 10 à 20 ml en IVL contre-indiqué chez

les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kaliémie (effet cardio-protecteur)

Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰ : 250 ml en 15 minutesou glucosé 10 % 500 ml + 10 unités d’Insuline en 30 minutes (effet

immédiat mais durée limitée) Polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 g per os ou50 à 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retardé maisprolongé)

Il n’existe pas d’insuffisance rénale oligoanurique

Furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation

Il existe une insuffisance rénale oligoanurique

éliminer un obstacle sur les voies excrétrices (échographie)• obstruction = urologie• pas d’obstruction : furosémide (Lasilix®) 500 mg au PSE sur

1 heure ± correction des troubles hémodynamiques. Sireprise de la diurèse : furosémide (Lasilix®) à adapter selonl’hydratation

Si pas de reprise de la diurèse : épuration extra-rénale.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 117





c Pertes rénales (kaliurie>20 mmol/L) diurétiques de l'anse (furosémide, burinex, thiazidique polyurie (diabète, levée d'obstacle) hyperaldostéronisme hypercorticisme, corticothérapie

Traitement :

c Arrêter les médicaments hypokaliémiant et les digitaliques

c Apports de potassium: 1g Kcl : 13 mmol de potassium

1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassiumc Hypokaliémie > 2 mmol sans signes ECG :

correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs

c Troubles digestifs, kaliémie <2 mmol/L ou signes ECG Correction par voie IV sous contrôle ECG. Le débit horaire ne doit

pas être supérieur à 1,5g/h (veinotoxicité et risque d’hyperkaliémie) En cas de troubles du rythme, administrer également du MgCl ou du

MgSO4 : 2 à 3g en 30 minutes

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 119





9 c Hypercalcémie

A • DéfinitionL'hypercalcémie est définie par l'élévation du calcium plasmatique au-dessus

de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit être interprétée en fonction de la protidémiecar 40% du calcium circulant est lié aux protéines.• Ca corrigé = Ca mesuré / {(protidémie/160) + 0,55}• Ca corrigé = Ca mesuré + 0,02 x (40-albuminémie)


Diagnosticc L'hypercalcémie peut être asymptomatique et découverte fortuitement

(Ca < 3 mmol/L)c Les signes d'hypercalcémie ne sont pas spécifiques. Signes digestifs

• anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleursabdominales

Signes neuro-psychiques• asthénie, dépression, confusion, coma, crise convulsive

Signes cardio-vasculaires (rares)• tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire,

potentialisation de la toxicité des digitaliques. Signes rénaux

• polyuro-polydipsie, néphrocalcinose, lithiase, insuffisance rénaleDiagnostic étiologique

cf. schéma ci-après

C • Traitement

Le traitement est une urgence dans les hypercalcémies symptomatiques et (ou)sévères (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spécifiquede la cause.c Correction de la déplétion hydrosodée : sérum NaCl 9 ‰ (2 à 4 L / jour)

avec du KCl en fonction de la kaliémie

c Augmenter la calciurie : furosémide (Lasilix®) 40 à 60 mg toutes les 4 à 6heures par voie IV après correction de la volémie.c Diminuer la résorption osseuse (hypercalcémie néoplasique) : après correction

de la volémie diphosphonate : pamidronate (Aredia®) IV dans du sérum NaCl 9‰

sur 4 heures normalise la calcémie en 3 à 7 jours calcitonine (Cibacalcine®) 1 à 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible

et transitoire

Ca (mmol/L) < 3 3-3,5 3,5-4 > 4

pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 120





10 c Hyponatrémie

A • Définition

La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est :140±5 mmol/L.

Une hyponatrémie entraîne une augmentation du volume intracellulaire.Une hyponatrémie peut correspondre à une perte de sel et d’eau (la perte de

sel étant proportionnellement plus importante), à une rétention d’eau et de sel(la rétention d’eau étant proportionnellement plus importante), à une perte desel (avec hydratation normale), ou à un excès d’eau (avec stock sodé normal).

L’hyponatrémie s’accompagne d’une hypo-osmolarité plasmatique. Des

fausses hyponatrémies à osmolarité normale ou augmentée se rencontrent encas d’hyperprotidémie, d’hyperlipidémie ou d’hyperglycémie.


c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques : nausées, vomissements, céphalées, puis obnubilation, coma, crises convulsives

c les signes sont d’autant plus marqués que l’hyponatrémie est profonde etqu’elle s’est installée rapidement.

c la correction de l’hyponatrémie sera d’autant plus lente qu’elle est ancienneet bien tolérée. Une correction trop rapide peut provoquer une lésion irréver-sible du tronc cérébral (myélinolyse centro-pontine).

C • Diagnostic étiologique

Evaluer le secteur extra-cellulaire

examen clinique, NFS, Protidémie, Glycémie, Urée, Créatinine, ionogramme uri-naire sur échantillon

c secteur extra-cellulaire diminué : pertes digestives (diarrhée, vomissements) pertes cutanées (brûlures, sueurs) “3ème secteur” (péritonite, occlusion intestinale) insuffisance surrénale pertes rénales (diurétiques, polykystose rénale, néphropathie

interstitielle...)

c secteur extra-cellulaire normal : pertes cutanées, rénales, digestives modérées dont la perte en eau

est compensée sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 122





potomanie syndrome des buveurs de bière hypothyroïdie insuffisance surrénale

c augmentation du secteur extra-cellulaire insuffisance cardiaque insuffisance hépatocellulaire yndrome néphrotique insuffisance rénale

La natriurèse qui permet de préciser l’origine rénale ou extra-rénale des pertesd’eau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thérapeutiqueinitial. Elle a un intérêt diagnostique secondaire pour les cas difficiles.

Etiologies les plus fréquentes des sécrétions inappropriées d’hormone

antidiurétique

c Médicamenteuses : psychotropes : amitriptyline (Laroxyl®), fluoxétine (Prozac®),

neuroleptiques chlorpropamide (Diabinèse®), carbamazépine (Tégrétol®), bromo-

criptine (Parlodel®), diurétiques thiazidiques

c Cancers : pulmonaires, lymphomes, cérébraux

c Infectieuses : pneumopathies, tuberculose, méningite

D - TraitementSignes de gravité (convulsions, coma) : transfert en Unité de Soins Intensifs

c Diminution de l’hydratation extra-cellulaire sérum physiologique NaCl 9 ‰

c Hydratation extra-cellulaire normale restriction hydrique inférieure à 500 ml/jour. Lorsque la natrémie stagne pendant 48 h et/ou altération de la fonc-

tion rénale :• apport hydrique et sodé libres• apport hydrique libre associé à 6 g NaCl/j pour les malades

ayant une alimentation insuffisante• apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu

c Hydratation extra-cellulaire augmentée régime hyposodé (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,

furosémide (Lasilix“)

c Surveillance pouls, PA, diurèse, poids, natrémie, urémie, créatininémie, hématocrite,

protidémie

c Dans tous les cas : traitement étiologique

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 123



126 > Syndromes neurologiques déficitaires>


scanner cérébral sans injection de produit de contraste : examende référence

• différencie l’hémorragie (zone hyperdense) de l’ischémie (lescanner est normal durant les 12ères heures, puis zone hypodense)

• précise la topographie de la lésion ECG

c Examens à visée étiologique : scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute

diagnostique, par exemple avec une tumeur ou un abcès, devant undéficit d’évolution progressive

échodoppler cervical : recherche d’une sténose échocardiographie trans-thoracique ou trans-œsophagienne :

recherche d’une cardiopathie emboligène

Pièges (formes cliniques atypiques ou trompeuses)

c Accident ischémique transitoire (AIT) :

déficit neurologique focal régressant en < 24h. Dans 60% des cas,dure < 1 heure

le considérer comme une urgence car précède souvent un AVC aumême titre que le syndrome de menace dans l’IDM

plus facilement évoqué en cas d’atteinte du territoire carotidien(cécité monoculaire, déficit sensitif ou moteur unilatéral, aphasie)

qu’en cas d’atteinte du territoire vertébro-basilaire (ataxie, troublesvisuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition…) les principaux diagnostiques différentiels de l’AIT sont :

• migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance desantécédents de migraine)

• crise comitiale partielle avec déficit post-critique (rechercherune morsure latérale de langue)

• hypoglycémie

Principaux diagnostiques différentiels de l’AVC

c tumeur cérébrale, abcès cérébral, hématome sous-dural : intérêt du scanner

c méningo-encéphalite herpétique

symptômes : déficits multifocaux, troubles de la conscience, signes méningés intérêt du scanner, de la PL et de l’EEG urgence thérapeutique : acyclovir (Zovirax®) IV 15mg/kg/8h

c dissection artère vertébrale ou carotidienne

diagnostic évoqué devant un AIT ou un AVC, associé à une douleurcervicale du même côté et des céphalées, chez un sujet jeune sansfacteur de risque

le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 126



127Syndromes neurologiques déficitaires>


c thrombophlébite cérébrale

évoquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post-

partum, prise d’oestroprogestatifs) présentant des céphalées et de lafièvre, des crises comitiales

le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM

C - Gravité

c âgec étendue de l’infarctus au scannerc survenue rapide de troubles de la vigilancec déviation de la tête et des yeuxc asymétrie des pupilles

D - Traitement

Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalisé en servicede médecine. Rarement, le patient est transféré en réanimation lorsqu’une intu-bation a été nécessaire.

Maintien des fonctions vitales

c assurer la liberté des voies aériennes : aspiration gastrique, oxygène, intubationsi besoin

c contrôle de la pression artérielle : il existe souvent durant les 2-3 premiers jours une hypertension réactionnelle

c attention, ne pas faire baisser brutalement la pression artérielle, en raisondu risque d’hypoperfusion au niveau de la zone ischémiée. Ne traiter quepour des chiffres > 200/120 mm Hg.

c pas d’alimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de lavigilance, ou de la déglutition (absence de réflexe nauséeux), ou de vomissements

c lutter contre la déshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour

c équilibre d’un diabète, si nécessaire en recourant pendant quelques jours à

l’insulineTraitement héparinique

c A dose curative : en l’absence de données formellement validées par desessais thérapeutiques, il est logique d’envisager un traitement par héparine,toujours après avoir éliminé un AVC hémorragique et en l’absence de contre-indication absolue (troubles de la vigilance, déficit massif, HTA non contrôlée,thrombopénie) dans quelques indications :

thrombophlébite cérébrale dissection artère cervicale

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 127



128 > Syndromes neurologiques déficitaires >


AIT à répétition (en quelques jours) AIT ou AVC avec cardiopathie emboligène AIT ou AVC avec une sténose carotidienne serrée (> 70%)

L’héparine non fractionnée à la seringue électrique est pour l’instant préféréeaux HBPM.Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pourdébuter une héparinothérapie après avis du neurologue et prescrire 250 mgd’aspirine.

c A dose préventive : par contre, les HPBM sont indiquées chez tous lespatients alités pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (évaluéentre 30 et 75% chez les patients hémiplégiques).

Nursing

c C’est le traitement capital

prévention des escarres (matelas à eau, changement régulier deposition, massages des points de compression)

lever au fauteuil et kinésithérapie motrice (et rééducation orthophoniquesi nécessaire) dès que possible

prévention de la fixation en position anormale des segments demembres

dépister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire(mise en place d’une sonde urinaire en cas de rétention)

prise en charge psychologique du patient et de la famille

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 128



129Syndromes neurologiques déficitaires>


Prise en charge d’un syndrome neurologiquedéficitaire (bis) : paraplégie

T a b l e a u

s y n d r o m e

n e u r o g è n e

p é r i p h é r i q u e

c o m p r e s s i o n

m é d u l l a i r e

• s y n d r o m e

r a c h i d i e n

• s y n d r o m e

l é s i o n n e l

n e u r o g è n e

r a d i c u l a i r e

• s y n d r o m e

s o u s

l é s i o n n e l

• t r o u b l e s

s p i n c t é r i e n s

n s t a l l a t i o n

a i g u

p o s t - i n f e c t i e u x o u

v a c c i n a l

• a l c o o l i q u e

• d i a b é t i q u e

• t o x i q u e s , m é d i c a -

m e n t s

t r a u m a t i q u e

v a s c u l a i r e

h e r n i e d i s c a l e

f r a c t u r e d u r a c

h i s

c o n t u s i o n m é d

u l l a i r e

h é m a t o m e é p i d u r a l

i n f a r c t u s m é d u

l l a i r e

S y n d r o m e

d e G u i l l a i n B

a r r é

P o l y n é v r i t e

T D

M ±

I R M

v i s n e u r o c h i r u r g i c a l

a v i s R é a .

t r a i t e m e n t é t i o l o g i q u e

t r a i t e m e n t

s y m p t o m a t i q u e

I R M

D i a g n o s

t i c s

t r a i t e m e n t s

c o n t e x t e - t e r r a i n

e x a m e n e n u r g e n c e

L C R

i n t

e r r o g a t o i r e

2

2 2

2

2 2 222 2 2

2 2

2 2 2 2

2

2 2

s u b - a i g u

f é b r i l e

a p y r é t i q u e

S p o n d y l o d i s c i t e

( p a s d e P L + + )

T u m e u r

M y é l o p a t h i e c e r v i -

c a l e H e r n i e d i s c a l e

R x R a c h i s + T D M

± I R M

A T B

a v i s n e u r o c h i r u r g i c a l

± c o r t i c o i d e s

R x R a c h i s + I R M

2

a i g u

2

s u b - a i g u

2

2

2

2 2

2

2 2

2 22

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 129



131Céphalées >


1 c Hémorragie méningée

A - Définition

Il s’agit de la présence de sang dans les espaces méningés. Lorsqu’elle estassociée à un hématome intracrânien, il s ’agit d’une hémorragie cérébroméningée.

L'hémorragie méningée est consécutive à la rupture d'un anévrysme artérielou d'une malformation artério-veineuse.

Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalitéest élevée (1/3 décèdent brutalement).


C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver très rapidement(coma, engagement cérébral et décès).

Diagnostic

c diagnostic à évoquer systématiquement devant une céphalée brutale,violente, survenant souvent à l'effort. La forme clinique la plus démonstra-tive est celle d'une céphalée en coup de poignard irradiant dans la nuque aucourt d'un effort (coït, défécation).

c signes d'accompagnement fréquents mais non constants : vomissements,

nausées, leur absence n'élimine pas le diagnostic.c rechercher un syndrome méningé non fébrile : peut être lent à apparaître.

Une fébricule à 37°5-38°C est classique.

c le premier examen à effectuer est un scanner cérébral sans injection (le produitiodé masquerait les signes scannographiques d'hémorragie méningée). Deuxpossibilités :

le diagnostic est confirmé par le scanner du crâne : dans ce cas, laponction lombaire (P.L.) n'est pas nécessaire

le scanner est douteux : une P.L. est effectuée, retrouvant un liquidehémorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teinté

(rouille = xanthochromique).c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitaliser

le patient pour surveillance, réévaluation et décision de P.L. différée (à 24h00avec recherche de pigments xanthochromiques).

c toute hémorragie méningée doit bénéficier d'une exploration angiographiqueet d'une surveillance en milieu neurochirurgical

E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 131



132 > Céphalées >


Pièges

c hémorragie méningée chez un migraineux chronique : doit être systémati-quement évoquée et recherchée en cas de modification des caractéristiquesde la céphalée. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.

c coma : rechercher par l'anamnèse (témoins) les circonstances de survenue(chute brutale précédée de céphalées ?...)

c déficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculairecérébral est une hémorragie cérébro-méningée jusqu'à preuve ducontraire....

c hémorragie méningée post-traumatique : survient à l'occasion de traumatis-mes crâniens, parfois peu sévères. Importance considérable de rechercher lescirconstances du traumatisme qui peut être secondaire à la rupture d'un ané-vrysme ! L'interrogatoire du patient et des témoins est fondamental ("Avez-vous eu des céphalées avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circons-tances claires ?")

Hospitalisation

c hémorragie méningée confirmée : neurochirurgie.

c au moindre doute, malgré un scanner et une P.L. non contributifs, garder lepatient en observation.

C - Traitement

c il est du domaine neuro-vasculaire. aux urgences :

• antalgiques• surveillance• traitement symptomatique si aggravation

- anti-épileptiques.- intubation-ventilation si nécessaire.

cconfier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 132



134 > Céphalées >


c patient immunodéprimé (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCRavec encre de chine (cryptocoque).

C - Traitement

c hospitalisation systématique de toutes méningites jusqu'à disparition de lafièvre sous traitement.

c réanimation pour toute méningite avec l'un au moins de ces signes : altérationdes fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc, purpura.

c Exemple : méningite à pneumocoque (la plus fréquente chez l'adulte) Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions Attention si :

• Suspicion de pneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline(PSDP)

- vie ou travail en crèche, splénectomisés, drépanocytaires,immuno-déficients.

• Présence de signes de gravité (choc, troubles de conscience). Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300

mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 à 60 mg/kg/jour enperfusion continue).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 134



135Céphalées >


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 135



136 > Urgences rhumatologiques


1 c Lombosciatique aigue

A • Définition

Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire dunerf sciatique, s’exprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1.


Diagnostic

c Le terrain

le plus souvent chez un adulte de 30 à 50 ans

ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique

facteur déclenchant à type d’effort de soulèvement

contexte professionnel ou sportif

c Clinique

la douleur• installation brutale (après un effort) ou quelques jours après

un lumbago• horaire mécanique, mais influence positionnelle• intensité variable

• impulsivité à la toux / défécation• en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée

le Syndrome rachidien

• debout :- attitude antalgique à type d’inflexion latérale- raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol

augmentée, indice de Schober diminué)- contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral,

signe de la sonnette

• couché :- signe de Lasègue (douleur reproduite dans le membreinférieur lors de son élévation en extension, pied à angledroit ), positif si 80 °, mais, inconstant (petite hernie discale,hernie foraminale, canal lombaire étroit)

L’examen neurologique : élimine une urgence chirurgicale

J. Schmidt, T. Mathevon

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 136



137Urgences rhumatologiques >


c Imagerie pas d’imagerie en dehors de cas précis :

• âge > 50 ans• antécédents néoplasiques• fièvre• antécédents traumatiques récents• douleur exquise à la palpation et/ou à la percussion d’une

épineuse• si aggravation du tableau douloureux (malgré un traitement

médical en cours) ou si douleur persistante après 2 semainesde traitement bien conduit

* cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral + rachis lombaire de

profil* ± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1• si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la

queue de cheval=> examen tomodensitométrique (3 derniers disques)

c Biologie uniquement en cas de suspicion de lombosciatique d’origine non

discale, en urgence :• NFS (origine infectieuse)• fibrinogène, Protéine C Réactive (origine infectieuse ou

inflammatoire)• calcémie (localisations métastatiques)• bandelette urinaire/ECBU, Hémocultures (suspicion de spon-

dylodiscite)• glycémie (neuropathie diabétique)

Pièges

c Urgences chirurgicales

Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante• un déficit sensitif modéré (dermatome L5 ou S1), parfois une

hypoesthésie ou une anesthésie périanale

• souvent un petit déficit contre résistance de la force muscu-laire ne devant jamais atteindre l’impossibilité d’effectuer uneflexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme desciatique paralysante

• réflexe ostéo-tendineux achiléen diminué ou aboli (S1)• troubles génito-sphinctériens => suspicion de Sd de la queue

de cheval

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 137



138 > Urgences rhumatologiques >


c Diagnostic différentiel (rares)

le grand nombre de diagnostics différentiels démontre l’intérêt d’unexamen neurologique complet et d’une enquête médicale méticuleuse,l’imagerie ± la biologie orientent alors fréquemment le diagnostic :

• sciatiques secondaires non discales- sciatiques d’origine rachidienne tumorale (métastases)- spondylodiscites (fièvre, douleur inflammatoire, Sd

inflammatoire, radiologie)- canal lombaire étroit ou rétréci (sujet âgé, claudication à

la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire,

radiologie)

• sciatiques tronculaires ou plexulaires- abcès de la fesse,- tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes)

• douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire :- avec douleur antérieure de la cuisse (pseudo radiculalgie

L3-L4)

- claudication artérielle (à différencier de la claudicationradiculaire du canal lombaire rétréci)- neuropathie métabolique (diabète)- polynévrite éthylique ou toxique- atteinte centrale (SEP, SLA, ischémie ou néoplasie médullaires,

syringomyélie...)

C - Traitement

c

urgences chirurgicales : neurochirurgie de gardec forme commune :

mise au repos AINS per os ou IM antalgiques de niveau I ou de niveau II myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl®), méthocarbamol

(Lumirelax®), tetrazepam (Myolastan®), néphénésine (Décontractyl®),voire diazepam (Valium®)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 138





Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 139





2 c Névralgie cervico-brachiale

A - Définition

Symptômes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines duplexus brachial (C5, C6, C7 ou C8).

B - Points clés

Diagnostic

c Clinique syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement

du rachis cervical, souvent associée à une douleur de l’angle ou lelong du bord interne de l’omoplate

syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selonracine intéressée

c Contexte ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique

c Une forme grave : la myélopathie cervicale tableau clinique de paraplégie spasmodique d’installation progressive

+ Sd radiculaire du membre supérieur elle impose un avis spécialisé

Pièges

c Nombreux diagnostics différentiels douleur par atteinte plexuelle

• post-traumatique (accident de la voie publique, post-anes-thésie, paralysie obstétricale)

• néoplasique (Sd de Pancoast Tobias)• Sd du défilé costo-scalénique

douleur par atteinte tronculaire• post-traumatique (traumatisme banal, agression mécanique

de la vie courante), séméiologie propre au nerf concerné (phrénique,grand dentelé, circonflexe, musculo-cutané, radial, médian,cubital, ...)

douleur par atteinte radiculaire : difficulté diagnostique ; avant toutd’origine néoplasique (envahissement métastatique et/ou épidurite)

C - Traitement

c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier

c antalgiques de niveau II ou III de l’OMS

c AINS ou Aspirine à dose anti-inflammatoire


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 140





3 c Arthrite aigue

A - Définition

Inflammation articulaire accompagnée d’un épanchement intra-articulaireinflammatoire.On distingue :• arthrites septiques : présence de germes dans l’articulation• arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire)• arthrites réactionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales


Diagnosticc Clinique

début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelletotale, contexte fébrile

épanchement intra-articulaire

c Radiologie contours osseux normaux (stade aiguë) liseré d’incrustation calcique (chondrocalcinose articulaire) épaississement des parties molles signes d’épanchement intra-articulaire

Orientation diagnostiquec Arthrite septique

“Une arthrite aiguë est d’origine septique jusqu’à preuve du contraire” prendre en compte le contexte et rechercher :

• porte d’entrée infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie,arthroscopie, ...)

• point de départ infectieux à distance : ORL, pulmonaire, dentaire,digestif, ...

• cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs• un second foyer septique : endocardite infectieuse• arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant,

signes génito-urinaires ou cutanés ponctionner l’articulation avant toute antibiothérapie :

• liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux• riche en éléments (> 30 000 éléments/mm3, souvent 50 000

ou + éléments/mm3), dont 95 % de polynucléaires neutrophiles affirmer l’origine infectieuse :

• examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture• staphylocoque aureus suspecté en premier, mais selon l’âge

(gonocoque/sujet jeune) ou le point de départ, on suspecteun pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire,ORL), un BGN (digestif, génital), ...


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 141





c Arthrite microcristalline goutte

• antécédents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire,hyperuricémie connue, tophus• mise en évidence d’un facteur favorisant : diurétique thiazidique,

insuffisance rénale chronique, lyse cellulaire (hémopathie maligne)• microcristaux d’urate monosodique dans le liquide articulaire

chondrocalcinose articulaire• antécédents : arthrites (genoux, poignets)• liseré d’incrustation calcique (cartilages articulaires),

méniscocalcinose

c Arthrites réactionnelles et arthrites rhumatismales

Piègesc les AINS et les corticoïdes peuvent atténuer les signes inflammatoires locaux

et les signes infectieux généraux d’une arthrite septique aiguë

c rechercher une antibiothérapie “ intempestive ” qui peut décapiter une arthriteseptique

c les formes oligo- voire polyarticulaires d’arthrites septiques sont possiblesc distinguer un hygroma (genou/coude) d’une arthrite : pas de ponction articulaire

en cas d’hygroma

D - Traitement

Arthrite septique

c traiter rapidement :- antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée

- 2 exemples d’antibiothérapie de première intention (avant les résultatsmicrobiologiques)c infection communautaire = staph. méti-S : cloxacilline (Orbénine®) IV 100

mg/kg/j + péfloxacine (Péflacine®) PO 800 mg/j

c infection nosocomiale = staph. méti-R : rifampicine (Rifadine®) PO 25-30mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine®) IV 12 g/j

Puis traitement en fonction du germe et de l’antibiogrammec immobiliser l’articulation et prévoir un geste de décompression (drainage/

lavage articulaire)

c traiter la porte d’entrée

c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de l’OMS)

Arthrite microcristalline

c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant

c chondrocalcinose : AINS

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 142





Conduite à tenir devant un épanchement intra-articu-laire du genou (traumatismes exclus)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 143



144 > Traumatologie >


1 c Petites plaies

A - Définition

Une effraction cutanée ou muqueuse se définit cliniquement par :• la profondeur• le mécanisme lésionnel• l’aspect de la plaie• son siège

Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisationdirigée, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants.


c Schématiquement on peut distinguer des lésions par section et parécrasement :

par section : la plaie est nette et les lésions associées (vasculo-nerveusesou tendineuses) sont au premier plan

par écrasement : la plaie est contuse, déchiquetée, rendant deslésions osseuses possibles et le problème plastique est là au premierplan

le mécanisme peut être mixte

c On portera une attention particulière à certaines localisations anatomiques lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (lesmains, les plis de coude, le creux poplité...)

c L’abord initial d’une plaie hémorragique il doit proscrire tout garrot au bénéfice d’un pansement compressif.

L’interrogatoire précise le type de saignement (en nappe ou en jet),la préexistence d’un trouble de l’hémostase et l’existence possible decorps étrangers (gravillons, verre) dont l’ablation est à réaliser.

cela permet aussi de préciser le siège de la lésion et donc l’éventualitéd’un trajet vasculaire sous-cutané.

c Ne pas s’arrêter à la plaie elle est témoin d’un traumatisme et il faut préciser l’existence de

traumatismes associés : traumatisme crânien lors d’une plaie descalp ou du front, l’existence de plusieurs plaies...

c Un cas particulier : la main la tension élastique de la peau est importante ; surtout à la face dorsale.

La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 144



145Traumatologie >


les éléments cutanés sont exposés aux lésions associées :• lésions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main

est dans une position différente de celle de l’examen, laplaie tendineuse se trouve souvent décalée par rapportà l’atteinte cutanée. Le testing à distance doit être entrepris avantl’exploration de la plaie et devra être répété lors du suivi. Il fauttester phalange par phalange, en sachant que la flexion estassurée par l’interosseux et les lombricaux pour P1, par lefléchisseur superficiel pour P2 (P1 doit être en extension etles autres doigts bloqués) et par le fléchisseur profond pourP3. L’extension de P1 est due à l’extenseur, celle des 2ème et3ème phalanges, aux interosseux et aux lombricaux

• les lésions vasculo-nerveuses sont à rechercher lorsque la

plaie siège en regard du canal carpien et des faces latéralesdes doigts. Là encore le testing d’aval reste le temps primordialde l’examen clinique

C - Pronostic

c Toute lésion associée (tendineuse, vasculo-nerveuse) ou même suspectéedoit être explorée en milieu chirurgical et non aux urgences. Même sicela se fait en bloc septique, les conditions d’asepsie sont meilleures qu’auxurgences. Cela permet également un confort du malade (anesthésie loco-régionale,générale) et le suivi immédiat doit être rapproché et chirurgical.

c L’attitude sera la même lors d’une perte de substance importante ouintéressant un pli de flexion (risque de rétraction).

c Lors de toute plaie, il est fondamental de s’assurer de l’état des vaccinationstétaniques. Le moindre doute entraînera la prescription de gammaglobulines.

c Le pronostic est fonctionnel et esthétique : la cicatrisation se fait en deuxphases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour d’une résistancemécanique suffisante en 15 jours environ et une phase d’activité biologiqueintense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant à une cicatrisation fibreusesous-cutanée, soit excessive (chéloïdes), soit créant une rétraction. Ne pasprendre en compte ces éléments mécaniques et esthétiques peut aboutir àune cicatrisation plus catastrophique que “l’abstention thérapeutique”.

D - Traitement

La suture

c lors de la suture d’une plaie, plusieurs phénomènes sont à considérer. D’unepart, au niveau de la peau, en plus des tensions élastiques de voisinage, laplaie a tendance à s’invaginer, ce d’autant que la suture n’aura pas éversé lesbords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 145





D’autre part, il y a formation d’un caillot qui, selon la théorie de Gillmann, vaà l’encontre de la fermeture de la plaie, puisqu’il provoque une véritable coulée

épidermique, sur la tranche dermique créant à terme un “hiatus dermique”.c en pratique, le réel point d’appui d’une suture est dermique, éversant ainsi

les berges. La tension des fils peut être soulagée par des bandelettes adhésivesmicro-poreuses qui réalisent, de plus, l’affrontement épidermique. Pour éliminertout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humideslégèrement compressifs réalisant un véritable buvard.

c enfin, l’ablation des fils se fait à une durée dépendant de la sollicitationmécanique et du préjudice esthétique. Ces deux notions sont inversementproportionnelles : lorsque le préjudice esthétique est majeur et la tensionélastique faible, l’ablation doit avoir lieu au maximum à 4 jours (visage).Lorsque le préjudice esthétique est faible et la contrainte mécanique estimportante, les fils doivent être en place 15 jours.

La cicatrisation dirigée

c lors de perte de substance ou de tension mécaniques trop forte, en dehorsdes éléments pronostiques déjà cités plus haut, il faut préférer la cicatrisationdirigée. Celle-ci réalise une réparation spontanée qui aboutit à des résultatsesthétique et fonctionnel supérieurs à ceux d’une greffe : le revêtementobtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps,la stimulation du bourgeonnement par des pansements “pro-inflammatoires”(pansements humides, baume du Pérou, Vaseline...) et, secondairement, si

besoin en freinant ces phénomènes (corticotulles, biogaze...).

Les traitement adjuvants

c l’anesthésie locale doit toujours être recherchée. Selon l’importance et lesiège, elle peut se compléter par une antalgie par voie générale, une anesthésietronculaire.

la lidocaïne(Xylocaïne®) spray à 5% doit être le premier réflexe et ilfaut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Uncomplément par Xylocaïne® 1% injectable, (jamais à 2% et surtout jamais adrénaliné) est souvent nécessaire.

c la désinfection et le débridement doivent être soigneux. La Bétadine® ou laChloréxidine sont couramment utilisées. Cette dernière a l’avantage d’êtreincolore évitant de masquer l’exploration. Il s’agit ensuite de réaliser l’ablationdes corps étrangers, des tissus non vascularisés et des caillots.

c l’antibiothérapie par voie générale ne se justifie que lorsqu’il y a des signesgénéraux d’infection (fièvre, adénopathies) ou des signes locaux d’inflammationou de suppuration, c’est à dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complicationssecondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra).

c l’immobilisation ou la contention sont à associer en cas de zone de fortecontrainte mécanique.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 146



147Traumatologie >


Une plaie vue tardivement (supérieur à 6 heures)

c elle ne doit bénéficier que d’une cicatrisation dirigée ou d’un parage chirurgical.

Les morsures

c plusieurs problèmes se posent : il s’agit d’une plaie de mécanisme mixte (section et compression) et

il est licite de proposer une exploration chirurgicale d’emblée. Celle-ciprésente les avantages conjugués d’un diagnostic lésionnel fiable etd’un lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doitêtre pratiqué et la cicatrisation dirigée est de mise.

la validité de la vaccination antitétanique est à rechercher. Par ailleurs,la vaccination antirabique de l’animal est fondamentale. Il ne faut

pas hésiter à orienter les patients vers un centre antirabique aumoindre doute. l’antibiothérapie est systématique par amoxicilline-acide clavulanique

(Augmentin ®) : 1 g 500 chez l’adulte pendant 10 jours.

Les complications d’une suture sont

c la désunion, qui est consécutive à un fil retiré trop tôt, d’une infection larvéeou d’une nécrose cutanée. Si la plaie est propre, de simples bandelettesadhésives microporeuses suffisent. On préférera une cicatrisation dirigée si ladésunion est consécutive à une infection. En cas de nécrose ou d’infectionévoluée, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.

c l’infection pour laquelle il faudra faire des soins locaux répétés (on peut êtreamené à retirer un point ou deux pour éviter la formation d’un abcès) et à unesurveillance des signes généraux d’infection. Lorsqu’ils surviennent, l’antibiothérapieper os est alors indiquée, après un prélèvement bactériologique, associée àdes pansements itératifs.

c la nécrose cutanée : elle est consécutive à une peau initialement écrasée,déchiquetée, mais aussi à une suture trop tendue responsable d’une ischémiecutanée. Le traitement dépend de l’importance et du siège de la lésion etpeut comprendre l’excision et la cicatrisation dirigée ou le parage chirurgical.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 147





2 c Traumatismes craniens

A - Définition

Le traumatisme crânien est un mécanisme lésionnel. L’atteinte du contenant(le crâne fut-il fracturé) est au second plan de l’atteinte du contenu. L’urgenceest à la recherche d’une lésion cérébrale associée.


c La recherche d’une lésion cérébrale associée est la classification cliniquedes patients en fonction des critères de Masters.

c Cette classification permet des indications d’imagerie complémentaires.Seul le scanner cérébral doit être alors pratiqué.

L’anamnèse de l’accident

c Celle-ci doit être vérifiée auprès du patient et de l’entourage, précisant lacinétique du choc et l’existence d’une perte de connaissance initiale dont ladurée doit être chiffrée.

L’examen clinique

c l’examen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramida-

les et l’ensemble des paires crâniennes. Il précise également l’existence depoints d’impact céphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin ilrecherche d’autres lésions dues au traumatisme.

c Il ne faut pas méconnaître les lésions associées

un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvementcontrarié du rachis cervical expliquant ainsi une association fréquenteentre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. Larecherche de cette association lésionnelle doit être systématique, enparticulier chez le patient alcoolisé.

lors d’un trouble de conscience témoignant d’une atteinte cérébrale,

la tension périphérique est élevée pour maintenir le débit sanguincérébral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peuttémoigner d’une profonde hypovolémie, (la rupture splénique associéeest alors à rechercher et passe en priorité)

a contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doiventpas faire oublier un traumatisme crânien, comme par exemple untraumatisme facial ou une présentation d’intoxication éthyliqueresponsable de traumatisme.

une plaie du scalp est toujours à rechercher et doit être suturée enurgence car elle est souvent très hémorragique


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 148



151Traumatologie >


3 c Traumatismes rachidiens

A - Définition

Dans ce cadre, la définition sera double. D’une part, il s’agira, parallèlement,de définir l’existence d’une lésion ostéo-articulaire et, d’autre part, l’existenced’une lésion médullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si lalésion médullaire peut être initiale (section, déchirement), l’apparition d’unelésion médullaire peut être secondaire à un phénomène compressif (hématome duà la fracture ou à une lésion vasculaire) ou anoxique (due à une lésion vasculaire).


c L’abord initial de tout traumatisé du rachis justifie une immobilisationdans le respect de l’axe, tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire)

L’examen clinique “de débrouillage” va se baser sur deux points

c l’interrogatoire : il va retracer le mécanisme lésionnel, la cinétique du choc,l’existence d’une zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques

c l’examen clinique est alors un examen neurologique : il va rechercheravant tout une atteinte de la sensibilité dont il sera fondamental de préciserle niveau métamérique. Cet examen devra être minutieusement colligé, allantdes racines sacrées jusqu’à au moins C5, car, dans certains cas, cet examensera à répéter. Il est également à rechercher des atteintes sphinctériennes(globe vésical, sensibilité péri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices.Cet examen permettra également d’objectiver des traumatismes associés

Examens radiologiques

c c’est un temps fondamental du diagnostic

c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne s’agit donc pas defaire simplement le bon de radio, mais également, d’accompagner le patient

c les clichés sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.Lorsqu’une localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet

c à propos d’incidence de radiologie, plusieurs choses sont à savoir : du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre

les deux premières vertèbres. Cela justifie systématiquement un clichéde face bouche ouverte qui est, simplement, un complément durachis cervical de face. Des clichés de 3/4 articulaire gauche et droitcomplètent le bilan radiologique. Sur le profil, l’ensemble du rachisdoit être visualisé justifiant que les membres supérieurs du patientsoient systématiquement tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 151





un rachis lombaire de face est centré sur L2. Du fait de la courburephysiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible.

Cette charnière lombo-sacrée est, par contre, parfaitement centréesur un cliché de bassin de face

Pièges

c un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvementcontrarié du rachis cervical. Ceci explique une association fréquente entretraumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche decette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez lepatient alcoolisé.

cla ceinture de sécurité sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes

rachidiens :• d’une part des mouvements brusques du rachis cervical du

fait du tronc bloqué au siège et de la décélération de la tête• d’autre part, puisqu’il n’y a que 3 points d’encrage, il peut

apparaître des mouvements de torsion du tronc pouvantprovoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soitdes tassements vertébraux, soit des fractures horizontales ducorps vertébral ou d’un disque (seatbell fracture ou fracturede Chance)

C • Pronostic

c Le pronostic de l’atteinte neurologique

Il dépend de son caractère complet ou incomplet lors d’une lésionprimitive, mais aussi de la méconnaissance de l’apparition d’unelésion secondaire.

c Lorsqu’il existe une fracture radiologique

Il est important de différencier les lésions stables de

celles instables.

c Lorsqu’il n’y a pas d’atteinte ostéoarticulaire radiologique

Il peut s’agir là d’entorses ou d’atteintes du disque intervertébral justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une évaluationclinique complétée éventuellement par des clichés radiologiquesdynamiques.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 152



153Traumatologie >


D • Traitement

Lors d’une atteinte neurologiquec La mise sous corticothérapie est immédiate, puis un transfert en milieu

neurochirurgical s’impose.

En cas de fracture

c Le traitement doit être décidé et entrepris en milieu chirurgical pour juger dela stabilité de la lésion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cettesurveillance est, de principe, hospitalière pour la surveillance neurologique del’apparition de tout phénomène compressif secondaire justifiant une laminectomied’urgence.

c En cas de lésion d’emblée instable, sera discutée la stabilisation chirurgicale.

En cas de douleur rachidienne à radiographie et examen neurologiquenormaux

c Le retour à domicile sera envisagé sous couvert de repos, associé à une prescriptiond’antalgiques. Ces antalgiques pourront être au niveau 1, au niveau 2 desrecommandations OMS selon l’importance de la douleur. C’est à dire duparacétamol seul ou en association avec de la codéine ou du dextro-propoxiphène.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 153





4 c Traumatisme de l’épaule

A - Définition

L'épaule se définit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule,la scapula et l'extrémité supérieure de l'humérus sur le plan osseux et, sur leplan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humérale.

Enfin, deux structures ont un rôle fonctionnel important, la région sous-acromiale et la mobilité de la scapula sur le gril costal grâce à un jeu musculairequi s'insère sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal.

L'impotence se définit par :• l'impossibilité de la mobilisation active de l'épaule, complète ou partielle

(dont il faut alors noter les degrés de liberté).• Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive.• Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme

de ces éléments s'ils existent.

La déformation se juge comparativement au membre sein par :• l'attitude du traumatisé de l'épaule : coude décollé du thorax, avant-bras

soutenu par la main controlatérale, tête tournée vers le côté sain.• L'existence d'un signe de l'épaulette correspondant à la saillie de l'acromion

ou d'un coup de hache orientant vers la vacuité de la glène.• L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tuméfaction en

regard de la sterno-claviculaire.

B - Eléments importants

Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé.

Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'épauleet du membre supérieur lors d'un traumatisme indirect.L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire età l'inspection. Par exemple :

c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle

complète, une attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercherles lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps,dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques.

c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient sedéshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen cliniqueest orienté selon les hypothèses diagnostiques soulevées par l'anamnèse,c'est-à-dire le mécanisme lésionnel.

c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou,de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent de l'épaule.

E. Hinglais

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 154





5 c Traumatismes du coude

A - DéfinitionL'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnérables lorsqu'il

existe un traumatisme pénétrant de cette articulation ou lorsqu'une fractureosseuse est déplacée

Dans les traumatismes fermés, les structutres osseuses sont les plus vulnérablesL'immobilisation du coude doit être courte et la rééducation précoce du fait

de l'ankylose rapide de cette articulationQuelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les

bagues des doigts

B - Points importantsLe mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles àrechercher.

c Traumatismes directs : en cas de traumatisme pénétrant, il existe un risque vasculo nerveux

et l'exploration chirurgicale doit être large en cas de traumatisme non pénétrant, il faut distinguer la direction

du choc :• choc postérieur et inférieur : risque de lésion de la palette humérale

et de l'olécrane ainsi que de la bourse séreuse olécranienne

• choc latéraux : risque de lésion de l'épicondyle latéralc Traumatismes indirects :

chute main en avant : les structures les plus exposées sont la têteradiale, la palette humérale. C'est dans ce type de traumatisme quel'on observe les cas de luxation

en cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligamentssont les plus exposés

c en cas de traction du membre supérieur en particulier chez l'enfant, il existeun risque de pronation douloureuse

Examen du coude :c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination

Les repères normaux du coude sont :• Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne

de Malgaigne• Triangle isocèle de l’épicondyle, olécrane, épitrochlée en flexion :

triangle de Nélaton Une palpation sans douleur localisée n'élimine pas une lésion osseuse;

une flexion active indolore du coude supérieure à 90° est fortementprédictive de l'absence de lésion osseuse

D Pateron, J Manamani

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 156





c Fracture de l’olécrane

Elle sont la conséquence d'un choc direct et s'associe à des lésionscutanées.

Il faut rechercher des lésions associées : fracture du processus coronoïde,de la tête radiale

Le traitement est chirurgical

c Fracture de la tête radiale

Classification :• type I : sans déplacement

• type II : un fragment déplacé• type III : comminutive

Il faut rechercher des lésions associées fréquentes :• Au niveau du coude

- une luxation huméro-cubitale- la rupture ligament colatéral médial- une fracture olécrane- une fracture dutiers supérieur de l'ulna

• Au niveau du poignet- une dislocation radio-cubitale inférieure

Le traitement dépend du type de fracture et de l'existence de lésionsassociées

• Stade I : attelle antalgique 3 à 4 j puis mobilisation précoce• Stade II et III : Chirurgie

c Pronation douloureuse

Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutaledu membre supérieur entrainant une impotence totale du membre

supérieur avec une attitude du coude en pronation, légèrement flechi La manoeuvre de réduction consiste en un mouvement doux de

supination et d'extension du coude se terminant par une flexioncomplète du coude

Il fait vérifier que l'enfant reprend ses activités après la réduction

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 158



159Traumatologie >


6 c Traumatisme du poignet

A - Définition

Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras à la main. En traumatologie,il faut dissocier les atteintes de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras,comprenant également l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe.

L'impotence se définit par :• l'impossibilité de la mobilisation active du poignet, y compris la prono-

supination, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté).• Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive.• Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme

de ces éléments s'ils existent.La déformation se juge comparativement au membre sein par :

• La déformation de l'extrémité distale de l'avant-bras, la plus classiqueétant la déformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os(Pouteau-Colles).

• La tuméfaction en regard du carpe, sur la face dorsale.


Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé.

Notamment du coude et plus particulièrement de la tête radiale.L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire età l'inspection. Par exemple :

c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnellecomplète, une déformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercherles lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premiertemps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesuresantalgiques.

c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre dediscerner les atteintes du carpe de celles de l'extrémité distale de l'avant-bras,

la palpation orientant les incidences radiologiques.c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou,

de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent du poignet.

La prescription de radiographie :

En dehors d'incidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique,les incidences de base sont un cliché de face, un profil et, s'il existe uneatteinte du carpe, une incidence scaphoïdienne. A titre indicatif, les différenteslésions sont :

E. Hinglais

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 159





c les lésions osseuses : La fracture des deux os de l'avant-bras.

La fracture du scaphoïde. La fracture articulaire du radius. Chez l'enfant, une fracture en motte de beurre du radius.

c Les lésions articulaires : La luxation rétro-lunaire du carpe. La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associées à des

lésions osseuses pouvant siéger plus haut. Les atteintes du ligament scapho-lunaire. Les entorses du carpe, c'est-à-dire des ligaments collatéraux. Cette

dernière est un diagnostic d'élimination qui peut être fait seulement

dans un deuxième temps.

C - Pronostic

Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires maiségalement la stabilité du poignet, essentielle pour la préhension. Cette stabilitéest liée à l'intégrité du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci expliquel'importance du diagnostic de la fracture du scaphoïde mais également de larecherche d'éléments radiologiques d'instabilité passive, témoignant d'uneatteinte du ligament scapho-lunaire dont la réparation est chirurgicale.Ainsi, l'analyse des radiographies doit être méthodique

D - Traitement

L'antalgie aux urgences est à administrer dès l'arrivée.

c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgiemédicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription deParacétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l'importancede la douleur par de la Morphine en IV.

c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ouradiologique.

L'immobilisation du poignet, à la sortie des urgences doit être systématique.

Cela se justifie par la crainte d'une atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soitligamentaire, non vue à l'examen clinique et radiologique initial, justifiant uneconsultation se suivi sous huitaine avec contrôle radiologique statique et dynamiqueafin d'infirmer cette hypothèse.Selon l'importance des signes cliniques, celle-ci peut être soit une attelle palmaireen position neutre, soit une manchette plâtrée.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 160



161Traumatologie >


7 c Traumatisme de hanche

A - Définition

Il existe deux contextes très différents :

• Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un trauùmatisme à hauteénergie (AVP, AT), la prise en charge doit être très rapide et le risque de complicationsfonctionnelles est élevée. Les lésions possibles sont la fracture du col fémoralavec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation de hanche avec un risqueélevé de nécrose céphalique et la fracture pertrochantérienne qui représenteune urgence opératoire différée

• Soit, de façon beaucoup plus fréquente, il s'agit d'un sujet agé dans le

cadre d'un traumatisme à faible énergie. Les lésions les plus fréquentes sont lesfractures du col et les fractures pertrochantériennes. Les complications à redoutersont générales et vitales


c Les lésions associées sont fréquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme outraumatisme du membre inférieur

c La réduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthésiec Chez le sujet agé, le pronostic est lié à la rapidité de verticalisation du patientc Le degré d'ostéoporose conditionne le type d'intervention et doit être apprécié

d'embléec Toutes les fractures sont opérables

C - Traitements selon la lésion

L'antalgie est à administrer dès l'arrivée aux urgences

Fracture extrémité supérieure du fémur

c Fracture cervicale ou du colc Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture

est engrenée ou non déplacée, une rotation externe du pied et une adductionc radios :hanche de face et de profil :c fracture oblique instablec fracture horizontal stablec classification de GARDEN

I : travée en valgus (20%) II : travée axée (5%) III : travée en varus (45%) IV : travée déplacée (30%)

c Le traitement est chirurgical, la technique dépend du type de fracture et duterrain, l'objectif est une verticalisation la plus rapide possible


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 161





Fracture trochantérienne ou extra capsulaire

c fracture cervico trochanteriennec fracture située à la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable

déplacement faible, comminution faiblec fracture pertrochantériennec fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter

n'est pas détachéc fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérienc fracture trochantéro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysairec Toutes les fractures sont opérables

Luxation traumatique de hanche

c Elles sont dues le plus souvent à un traumatisme axial lié à un choc surtableau de bord ou d'une luxation sur prothèse totale de hanche

c Classificationc Luxation iliaque (vers l’iliaque ) la plus fréquente

Rotation interne Extension de hanche

c Luxation ischiatique vers l’ischion, luxation des prothèsec Luxation pubienne vers la branche pubienc luxation obturatrice vers le trou obturateurc Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P)

Perte du parallélisme des surfaces articulaires perte du ceintre cervico-obturateur Disparition du petit trochanter Recherche de lésions associées Fracture du cotyle Fracture parcellaire de la tête fémorale

c Recherche d'une atteinte du nerf sciatiquec Réduction

dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémoralepar étirement de l’artère circonflexe

Sous AG et malade curarisé

Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur

Il faut évoquerc une fracture du col engrenéec une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne)c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage à la flexion )c une contusion du moyen fessierc une pubalgiec une épiphysiolyse, une ostéochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant

(IRM)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 162



163Traumatologie >


8 c Traumatismes du genou

A - DéfinitionUn traumatisme du genou se définit par :• Le mécanisme lésionnel. On distingue :

- les traumatismes directs où les lésions osseuses sont au premier plan- les traumatismes indirects où la stabilité, et donc les éléments ligamentaires

sont prépondérants- dans les deux cas, la cinétique du choc dont il faudra préciser l’importance,

permet d’apprécier la gravité potentielle

• L’impotence qui se définit par :- l’impossibilité de l’appui du poids du corps sur le membre traumatisé

- et/ou l’impossibilité d’une mobilité de l’articulation- dans les deux cas, il faut préciser le délai d’apparition après le traumatismede ces éléments s’ils existent

• La déformation se juge comparativement au membre sain par :- la perte de l’axe normal du membre- ou l’existence d’un épanchement articulaire- le délai d’apparition après le traumatisme d’un épanchement articulaire

est important à définir (l’apparition précoce fait suspecter une hémarthrose,témoin d’une atteinte intra-articulaire)


c Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé. Notammentl’articulation sus et sous-jacente.

c L’examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés àl’interrogato ire et à l’inspection

Par exemple :• lors d’un traumatisme direct de cinétique importante

(accident de la voie publique avec choc sur le tableau debord), l’impotence est immédiate et il existe une déformationde l’axe du membre. L’examen clinique est impossible. Il fautrechercher les lésions vasculo-nerveuses d’aval associées etles radiographies seront le premier geste après des mesuresantalgiques (Cf. infra)

• lors d’un traumatisme indirect à type de torsion en valgus,flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dontle pied a été retenu lors d’un tacle, alors que le corps a continuésa course). La reprise de l’activité a été possible. L’impotenceest apparue secondairement après le match. Il n’y a pas dedéformation ou d’épanchement articulaire. On note égalementqu’il n’y a pas eu de sensation de craquement dans le genoulors du traumatisme. L’examen va rechercher une entorse, laprescription de radiographies se fera selon les règlesd’Ottawa du genou (Cf. infra)


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 163



165Traumatologie >


Lors d’une suspicion d’entorse

c Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et untraitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lorsde la deuxième consultation. Cela comprend :

repos par l’arrêt de la mise en charge de l’articulation. Cela justifiel’utilisation de cannes anglaises

l’immobilisation, soit par une attelle plâtrée postérieure, le genoufléchi à 10°, prenant de la racine de la cuisse jusqu’aux malléoles,soit par des attelles préfabriquées que l’on achète en Pharmacie(attelle de type Zimmer)

l’élévation du membre inférieur doit être maintenue aussi longtempsque possible

les traitement médicaux adjuvants sont :• traitement antalgique comportant d’emblée des médicamentsde la classe 2 de l’OMS qui associent au paracétamol, soit dela codéine, soit du dextro-proproxyphène

• un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, en cas denon contre indication, (ulcère évolutif, dernier trimestre de lagrossesse) ou en respectant les précautions d’emploi (priseau moment du repas, autre mode contraceptif en cas de portd’un dispositif intra-utérin).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 165





9 c Traumatismes de la cheville

A - DéfinitionUne entorse de la cheville se définit comme une atteinte de l’appareil

ligamentaire de l’articulation tibio-tarsienne, quelle que soit la sévérité de l’atteinteligamentaire.

Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bi-malléolaire, ne sera pas abordée ici l’entorse du ligament collatéral médial maisuniquement les atteintes du ligament collatéral latéral.La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:

• le premier temps se fait aux urgences et permet d’affirmer le diagnosticpour ainsi mettre en place une thérapeutique à visée antalgique.

• le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnosticet surtout d’apprécier l’importance de la lésion ligamentaire pour ainsiorienter vers une thérapeutique adaptée.


Affirmer le diagnostic veut dire élimination des diagnostics différentiels

c une fracture malléolaire ou du pilon tibialc les fractures du thalus et du calcanéusc une luxation des tendons des fibulaires latérauxc les lésions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les

fractures associées de la fibulac les lésions de l’articulation transverse du tarsec les lésions du tendon calcanéenc les décollements épiphysaires de la malléole fibulaire chez l’enfant

Pièges

c Ne pas méconnaître également 2 diagnostics associés à l’entorse qui sont :

l’arrachement de la base du 5ème métatarsien une atteinte de l’articulation fibulo-tibiale supérieure

Examen clinique initial

c Il va permettre de dégager les indications radiologiques soumises aux règlesd’Ottawa (Cf.Infra). Cet examen comprend l’interrogatoire, l’inspection (toujourscomparative) et la palpation.

c L’interrogatoire précise :

les circonstances de survenue. Cela retrace l’anamnèse en s’attachantsur la violence du traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délaientre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le casd’une entorse de la talo-crurale, le mécanisme est un varus du piedou un mécanisme de varus inversion. Tout autre mécanisme doitfaire suspecter d’autres lésions


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 166



167Traumatologie >


les signes fonctionnels : la perception d’un craquement lors du traumatismeet l’évolution des douleurs sont des signes classiques mais qui ne

préjugent pas de l’importance de la rupture ligamentaire. Par contre,l’instabilité et l’impotence fonctionnelle au moment de l’accident etpersistant lors de l’examen, témoignent de la sévérité du traumatisme

le terrain : l’âge modifie la nature des lésions (un traumatisme decheville est un décollement épiphysaire chez l’enfant jusqu’à preuvedu contraire). et après 55 ans la fragilité osseuse est accrue et lasémiologie moins typique. Il est également important de préciserl’existence d’antécédents traumatiques sur cette cheville

c Examen clinique

Il se déroule en deux temps : tout d’abord pour évaluer cliniquement

la probabilité d’une fracture ou d’une complication associée justifiantune prescription de radiographies et un second temps pour faire unepremière évaluation de l’importance des lésions ligamentaires.

c Attention pièges : la négativité de la recherche des signes de laxité, dansune situation post-traumatique aiguë, n’exclue pas la rupture ligamentairecar elle peut être due à la douleur, un oedème ou une contraction muscu-laire.

La radiographie

c La prescription de radiographie est soumise à la positivité d’un des critèressuivants : un age <18 ans et >55 ans une impossibilité de réaliser quatre pas à l’issue du traumatisme ou

aux urgences une douleur provoquée à la palpation

• sur la crête de la maléole latérale sur une hauteur de 6cm àpartir de la pointe

• sur la maléole médiale sur une hauteur de 6cm à partir de lapointe

• de l’os naviculaire

• de la base du 5ème métatarsienc dans tous les cas pour tout patient dont l’âge est inférieur à 12 ans ou supérieur

à 55 ans. Elle est également indiquée lorsqu’il existe une douleur à la palpationde l’articulation fibulo-tibiale supérieure.

c les incidences sont au nombre de 2. Il s’agit d’un profil (en faisant attentionque le pied ne soit pas en équin) et d’une face en rotation interne de 20° (oucentré sur le 4ème métatarsien) permettant ainsi de dérouler l’ensemble de lapince tibio-fibulaire et le dôme talien

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 167





c peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de lasuspicion de lésions associées. Cela est vrai lorsqu’il existe, de manière associée,

une douleur du cou de pied accompagnée d’une douleur à la pression desos du tarse (scaphoïde tarsien et naviculaire) ou une sensibilité à la palpationosseuse de la base du 5ème métatarsien.

C - Pronostic

En cas d’entorse de la tibio-tarsienne isolée, le pronostic fonctionnel, lié à l’importancede l’atteinte ligamentaire, ne pourra réellement être apprécié qu’à la deuxièmeconsultation.Le pronostic initial reste donc la mise en évidence d’un diagnostic différentiel,seul garant d’une prise en charge chirurgicale précoce.

D - Traitement

Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et à untraitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lorsde la deuxième consultation entre J3 et J5. Cela repose sur l’application desprincipes popularisés sous le terme de “Rice” (rest, ice, compression, elevation).

c Le repos par la diminution ou l’arrêt de la mise en charge de l’articulation ils dépendent de la douleur. Cela justifie l’utilisation de cannes

anglaises. Il peut être discuté la mise d’une attelle postérieure maintenantla cheville à angle droit selon le terrain, le contexte et l’importance

des phénomènes algiques.c Le glaçage

la méthode la plus fréquente utilise une poche remplie de glaçons etd’eau à poser sur la peau par l’intermédiaire d’un ligne mouillé. Elleest maintenue par une bande élastique pendant une période de 20à 30 minutes, répétée 4 fois par jour.

c La compressioncelle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus pardes bandes élastiques. Elle peut être également réalisée par des attelles comportantdes compartiments gonflables.

c L’élévation du membre inférieur elle doit être maintenue aussi longtemps que possible.

c Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit. il s’agit avant tout du Paracétamol mais peut comporter d’emblée

des médications de la classe 2 de l’OMS qui associe au paracétamolsoit de la codéine soit du dextro-propoxyphène. Par ailleurs, mêmesi leur utilisation est courante, les AINS n’ont pas, à ce jour, démontréleur bénéfice.

D’après les recommandations de la conférence de consensus sur l’entorse de la

cheville au SAU, Roanne, 28/04/1995, SFUM.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 168



169Traumatologie >


10 c Traumatisme de l'avant-pied etdu pied

A - Définition

Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation soustalienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) etl'articulation tarso métatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvementsfins d'adaptation au sol malgrè la charge importante qu'il supporte.


c Se méfier des phlébites en cas de fracture

c Le traitement est souvent fonctionnelc Le mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles à rechercher.

Traumatismes directs :• chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus

et talus• Impact sur l'avant-pied• pied posé sur le sol en appui : si l'agent vulnérant est large, les

lésions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnérant est finet tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons quisont juste sous cutanés sont à craindre

• pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse Impact postérieur : lésion du tendon d'Achille

c L'examen clinique précise s'il existe un gros pied oedémateux et des hématomesainsi que la localisation des hématomes et de douleurs exquises. L'existenced'anesthésie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravité

c Radiologie : pied de face et profil éventuel profil oblique interne dégageant l'ensemble des os du pied éventuel incidence rétro-tibiale : calcaneus

C - Traitements selon la lésionL'antalgie est à administrer dès l'arrivée aux urgences

Rupture du tendon d'Achille

c Sujet jeune et sportif

c Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter surla pointe du pied

c Perte de l'équinisme et signe de Thomson positif (la compression desgastrocnémiens, patient en décubitus ventral sur un brancard ne provoquepas d'extension du pied)


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 169





c Le traitement est essentiellement chirurgical

c Botte platrée en équin en attente

Fracture du Talus

c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale

c Il faut apprécier l'état de la peau

c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chutesur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de latalocrurale ou de la sous talienne

c risque d'arthrose ou d'ostéonécrose important

c fracture non déplacée• botte plâtrée 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant ,avec pied surélevé et antalgiques

• consultation avec radiographie de controle à 8 jours• Rééducation

c fracture déplacée : avis chirurgical

Fracture du calcanéus

c Elle est due au cisaillement du calcanéus entre le sol et le poids du talus (astragale)

c

secondaire à une chute supérieure à deux mètre, en général un hommec responsable d'oedème, d'un talon élargi, d'un hématome plantaire,

c reherche d'une ouverture cutanée, de phlyctène, des pouls

c Radiologie• radio face, profil et incidence rétro tibiale• S italique couché de profil, angle de Bohler entre 20° et 40°

normal. recherche d'un enfoncement du thalamus• Enfoncement vertical le plus fréquent ou mixte

c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstructionc Traitement orthopédique par platre à chambre talonnière si fracture non

déplacée, parcellaire ou traitement fonctionnelc Fracture thalamiques : avis chirugical

Luxation sous astragalienne

c Rare

c luxation sous astragalienne interne la plus fréquente 85% la tête de l’astra-gale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avecouverture cutanée

c urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 170



171Traumatologie >


Entorse sous astragalienne

c Due à un mouvement contrarié ou éxagéré d’inversion

c Un oedème sous malléolaire peut être présent

c Radio normale; recherche d'un arrachement du rebord supérieur de l'os naviculaire(scaphoide)

c traitement fonctionnel en cas d'entorse simple, par botte plâtrée pendant 21 jours en cas d'entorse sévère

Entorse medio tarsienne

c Liée à un mouvement en varus forcé

c Possible hématome médio pédieuxc Pas de gravité

c cannes anglaises sans appui pdt 10-15j

Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien)

c La fracture du naviculum est associée à un entorse de l'articulation deChopart lorsqu'elle est parcellaire ou complète lorsqu'il y a une impaction

c Il existe une écchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas deluxation associée

c La radiographie standard est complétée par un scannerc Le traitement par botte platrée pendant 45 jours est indiqué si il n'y a pas

de déplacement

c Le traitement est chirugical dans les fractures déplacée et comminutives

Fracture des cunéiformes et cuboïdes

c Elle est liée plutôt à un mécanisme d'écrasement pour le cunéiforme et à unchoc direct externe pour le cuboïde

c Il faut rechercher une douleur exquise

c Le traitement consiste en une botte plâtrée avec talonnette d'appui sur l'arrièrepied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck

Fracture des métatarsiens médians

c Liée à un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de l’avant piedou par choc direct ( chute d’objet )

c Le traitement est fonction du déplacement

c marche soulagée 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck

c traitement chirurgical en cas de déplacement

c consolidation avec appui car sinon cal vicieux

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 171





Fracture de la base du V métatarsien

c Mécanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation interne

c Il existe une douleur exquise et un hématome

c La radio de profil oblique interne dégage le Vème métatarsien

c L'évolution peut se faire vers pseudo arthrose

c Le traitement consiste en un plâtre avec appui 1 mois s'il n'existe pas dedéplacement associé à la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (béquillageet chaussure de Baruck®)

c Chirurgie en cas de déplacement important

Fracture du I métatarsien

c Le premier métatarsien joue un rôle important dans l’architecture du pied

c La fracture est due le plus souvent à un choc direct par écrasement. La peaupeut être lésée

c Le traitement est chirurgical le plus souvent

Luxation métatarso phalangienne des orteils

c Il faut faire attention au premier métatarsien du fait du risque d’incarcérationdes sésamoïdes lors de la réduction

c La manoeuvre de réduction consiste à tenir l'orteil atteint dans sa partie

proximale et à pousser le segment distal à l'aide des pouces de l'examinateurc S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I métatarsien, on peut effectuer une traction

dans l’axe

Fracture des phalanges des orteils

c Elles sont généralement secondaires à un traumatisme direct

c Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal

c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 à 3 semaines et unehrombonisation en cas d'hématome sous unguéal

Luxation inter phalangienne des orteils

c La luxation la plus fréquente est celle de l'IPP

c Le traitement est la réduction suivie d'une syndactylie

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 172



173Divers >


1 c Hypertension artérielle aux urgences

A - Définition

Il faut savoir distinguer l'hypertension artérielle simple qui est fréquemmentconstatée aux urgences de l'urgence hypertensive caractérisée par une souffrancemultiviscérale et qu'il faut traiter immédiatement.

Il faudra donc avant tout évaluer la tolérance fonctionnelle et rechercherune atteinte polyviscérale, cardiaque, rénale, cérébrale et oculaire.


c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, l'hypertensionartérielle rencontrée aux urgences n'a souvent pas besoin de traitementimmédiat. L'épistaxis, les acouphènes ou les céphalées ne sont pas à euxseuls des signes de souffrance viscérale.

c Le traitement ne doit donc pas être indiqué en fonction des chiffres de pressionmais du contexte pathologique.

Diagnostic

c La difficulté ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensivequ'une mesure minutieuse après repos de la pression artérielle (PA) pourraconfirmer, qu'à l'appréciation de la défaillance multiviscérale (importance du

fond d'œil).c L'encéphalopathie hypertensive :

Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique variéecomposée de céphalées, nausées vomissements, troubles neurosensorielsvisuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes gravescrises convulsives.

c L'hypertension artérielle maligne : Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques

(céphalées, confusion, somnolence, voire un coma) et rénaux avecl'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rénale par

néphroangiosclérose faisant le pronostic de cette affection qui peutentraîner une microangiopathie thrombotique avec thrombopénie,anémie hémolytique.

Cas particulier

c Les accidents vasculaires cérébraux : le diagnostic d'un accident vasculaire cérébralparfois difficile est essentiel. L'intérêt d'une thérapeutique anti-hypertensivepour éviter un saignement secondaire ou un œdème cérébral est à apprécierpar rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, néfaste pour laperfusion cérébrale. On aboutit en règle à l’abstension thérapeutique.

J.L. Mégnien

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 173



174 > Divers


c L’insuffisance coronarienne aigue, l’insuffisance ventriculaire gauche décompensée,la dissection aortique, la prééclampsie et l’éclampsie sont des situations où le

traitement anti-hypertensif est à discuter.c Les hypertensions cathécholinergiques : cocaïne, amphétamines, sevrage à la

clonidine, phéochromocytome posent des problèmes thérapeutiques particuliers.

Les pièges

c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA estun acte technique difficile qui nécessite de la précision. Il faut donc répétercette mesure en respectant des règles élémentaires (patient au repos, rassuré ;brassard de taille adaptée au bras dont la poche a été positionnée en face del'artère humérale ; pavillon du stéthoscope libre, dégagé du brassard).

c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez l’enfantou la femme enceinte, l’encéphalopathie hypertensive peut apparaître pourdes pressions de l’ordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprécierla tolérance fonctionnelle dans ces deux situations, même pour une élévationmodérée de la PA.

C - Gravité

L'encéphalopathie hypertensive, l'hypertension artérielle maligne et l'éclampsiereprésentent les formes les plus graves, péjoratives sur le plan pronostique.

D - Traitement

c Hypertension artérielle simple

rassurer le patient, le mettre au repos (un lit c'est mieux qu'un brancard !)

traiter les facteurs déclenchants (douleur, anxiété)

mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un système automatique,type Dinamap).

ces simples mesures suffisent souvent à baisser les chiffres de pressions

(PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et à renvoyer le patient àson médecin traitant.

si la PA reste élevée un traitement per os pourra être proposé par dela nicardipine (Loxen®) 20 mg per os en proscrivant l'administrationde nifédipine (Adalate®) par voie sub-linguale (risque d'hypotension,effet trop bref)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 174



175Divers >


c Hypertension satellite d’une pathologie

accidents vasculaire cérébraux: traiter si PA>200-120 mmHg

insuffisance ventriculaire gauche : dérivés nitrés, furosémide (Lasilix®)

hypertension catécholinergiques: labétalol (Trandate®), esmolol(Brévibloc®)

c Urgences hypertensives

la prise en charge spécialisée devra s'effectuer en unité de soinsintensifs de façon à mettre en route les traitements IV de l'urgencehypertensive ainsi que les traitements spécifiques (dissection aortique,CIVD compliquant une hypertension artérielle maligne).

lorsqu’il existe une souffrance viscérale le traitement doit pouvoirbaisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveauxdes organes. Ainsi la normalisation de la PA doit être évitée dans lespremiers jours, en se contentant d’une baisse de la pression aux environsde 160/100 mm Hg (à l'exception des urgences cardiovasculaires).

types d’anti-hypertenseurs utilisés aux urgences :

• nicardipine (Loxen®) IV (Ampoules à 5 et 10 mg)

- doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn jusqu’à une dose cumulée de 10 mg

- doses d’entretien : 0,5 à 5 mg/h avec adaptation parpalier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine(Loxen®) 20mg, 1cp toutes les 8 heures)

• urapidil (Eupressyl®) (Ampoules à 25 et 50 mg)

- doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, à renouveleréventuellement 1 ou 2 fois 5 min après.

- doses d’entretien : 10 à 30 mg/h

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 175



176 > Divers >


2 c Fièvre au retour d’un pays tropical

A - DéfinitionLes infections spécifiquement tropicales représentent près de 50 % des cas

de fièvre survenant au retour d’un pays (sub-)tropical ; les infections nécessitantun traitement urgent doivent être recherchées en priorité : paludisme (la plusfréquente), fièvre typhoïde, shigellose, rickettsiose et abcès amibien du foie.


Diagnosticc Interrogatoire

le patient : antécédents pathologiques (diabète, néoplasie, infection

à VIH), traitements immunosuppresseurs en cours(corticothérapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre,vaccinale, immunothérapie passive, préservatifs).

le voyage : pays (et les régions dans le pays) visité, saison, durée,conditions hôtelières, boissons, escales.

c Examen clinique la fièvre et son type les signes cliniques associés :

• neuropsychiatriques :- troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme

- méningoencéphalites : bactériennes (rickettsiose, typhoïde) ;virales (herpès, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase)• céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose• Sd pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH• douleur de l’hypochondre droit et ictère : surtout hépatites

virales, paludisme et amibiase, également leptospirose,fièvre jaune

• Sd anémique : paludisme, leishmaniose viscérale• splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme,

leishmaniose viscérale, borréliose• adénopathies superficielles : surtout infections virales (EBV,

CMV, VIH), parfois parasitaire• diarrhée contingente d'une infection bactérienne, virale ouparasitaire (paludisme) ou directement liée à l’agent pathogène :salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase

• Sd hémorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose,fièvre hémorragique virale

• autres : douleurs musculaires , trichinose

Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prévention dupaludisme d’importation à Plasmodium falciparum, révision 2007 de la conférencede consensus de 1999, SPILF


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 176



177Divers >


c Délai d'incubationLa plupart des maladies "exotiques" se déclarent dans les 15 premiers jours suivant

le retour < 7 jours : salmonelloses non typhiques, shigellose, trichinose,

arboviroses, fièvre hémorragique, borréliose, diphtérie 1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, typhoïde, leptospirose,

fièvre hémorragique, trypanosomiase africaine > 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH,

tuberculose, brucellose, leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage

c Examens complémentaires

Systématiques aux urgences• hémogramme :

- anémie : paludisme, leishmaniose viscérale- polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiaseafricaine

- leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmanioseviscérale

- hyperéosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose- lymphomonocytose : primo-infection à VIH, EBV, hépatites

virales- thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose

viscérale, rickettsiose• frottis sanguin et goutte épaisse : affirment l’accès palustre ;

le résultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et précisel’espèce en cause et la parasitémie. A répéter si forte suspiscionet premier résultat négatif

• hémocultures : contributives dans les infections à germespyogènes dont la typhoïde (en plus du sérodiagnostic)

• ECG : avant traitement antipaludéen

A discuter aux urgences :• transaminases : franche augmentation oriente vers une hépatite

virale (surtout A)• bilirubine : augmentée (fraction libre) au cours des hémolyses

accompagnant l’accès palustre

• ponction lombaire : permet d’affirmer le diagnostic deméningite ou de méningo-encéphalite.• coproculture : permet l’isolement des salmonelles, des shigelles

et plus rarement des yersinia et campylobacter• radiographie thoracique : peu contributive dans les infections

tropicales spécifiques, indispensable en cas de symptomatologierespiratoire

• échographie abdominale : intérêt majeur en cas de suspiciond’abcès amibien hépatique

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 177



178 > Divers >


A discuter :• examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou

isosporose (sujets VIH)• sérodiagnostics : hépatites A, B, C ; HIV (+ antigène P24),

rickettsiose, fièvre Q, typhoïde• isolement sanguin des arbovirus affirmant la fièvre dengue

(confirmée par le test sérologique)• myélogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de

leishmaniose viscérale

Eléments de gravité (Paludisme)

Imposent l’hospitalisation (en réanimation : caractères gras)c parasitémie > 5 %c notion d’hyperthermie sévère ( 40°) et persistantec anémie sévère : hématocrite < 20 %, hémoglobine < 7 g/dLc ictère clinique et biologique (bilirubinémie totale > 50 µmol/L)c insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L) et oligurie (< 400 ml/ 24h)c troubles métaboliques : hypoglycémie < 2,2 mmol/L, acidosec hémoglobinurie macroscopiquec syndrome hémorragique, OAP, troubles hémodynamiquesc signes d’infection associéec manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation

temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions,

signes focalisésc terrain : grossesse, splénectomie, immunodépressionc Diagnostic différentiel

Evoquer systématiquement toutes les autres causes de fièvre liées à desinfections ubiquitaires “ non tropicales ” (>50% des causes de fièvre) enparticulier pneumococcies, méningites à méningocoques, pyélonéphrites.

C - Traitement (Paludisme)

Un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signe de gravité, sila suspicion clinique est suffisamment forte même si un premier frottis est interprété

comme négatif.

c Accès simple à plasmodium falciparum (présumé non chloroquino-résistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements

Chloroquine (Nivaquine®) : 10 mg/kg/j à J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 à J5Attention : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicité cardiaque

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 178



179Divers >


c Accès simple à plasmodium falciparum (présumé chloroquino-résistant) ;sans vomissements

Atovaquone + proguanil (Malarone®) : 4 comprimés en une prise àrenouveler 2 fois à 24h d‘intervalle soit 12 comprimés en 48h. Pas decontre-indication en dehors d’allergie à l’un des constituants.

Méfloquine (Lariam®) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espacées de 6 à12 heures sur une seule journée

Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fièvrebilieuse hémoglobinurique, insuffisance hépatique sévère, hypersensibilitéà la méfloquine, traitement par Dépakine®

En deuxième intention, Halofantrine (Halfan‚) : 24 mg/kg en 3 prisesespacées de 6 heures, à prendre à distance des repas ; faire uneseconde cure une semaine après la première cure

Contre-indication : grossesse et allaitement, allongement du QTcongénital ou médicamenteux, ATCD de cardiopathie, hypovitaminose B,nombreuses interactions médicamenteuses à risque

Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paludéenutilisable en cas de grossesse.

Contre-indication : troubles de conduction intra-ventriculaire

c Formes sévères ou compliquées ou avec intolérance digestive Quinine IV (Quinimax®, 125 mg d’alcaloides base / mL)

(Quinoforme®, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de

17 mg/kg en 4 heures puis traitement d’entretien de 8 mg/kg toutesles 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue.Relais per os dès que possible. Traitement pendant 5 à 7 jours (maxi1,5 à 2 g/j)

Contre-indication : troubles de conduction intra-ventriculairerisque d’hypoglycémie justifiant un apport de glucosé IV et uncontrole de la glycémie/4 heures

Doxycycline (Vibraveineuse®)100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme àP. falciparum de sensibilité diminuée à la quinine (Sud-est asiatique

et Amazonie) (hors AMM)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 179



180 > Divers >


3 c Hypothermies

A - DéfinitionUne hypothermie se définit comme un abaissement de la température centrale

en dessous de 35°C. Il en existe deux types : les hypothermies à “défensesmaximales” ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermiespar atteinte de la commande centrale de la thermorégulation. Ces dernièrespeuvent être d’origine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formesmixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en comaéthylique exposé au froid.


Diagnosticc La prise de température se fera par des procédés fiables (thermomètre hypo-

thermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz).c On distingue trois degrés d’hypothermie :

Hypothermie légère (35°C-32°C)• le patient est conscient, a froid, frissonne. Les réflexes ostéo-

tendineux (ROT) sont vifs• il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités• la pression artérielle est normale ou augmentée. La fréquence

cardiaque est augmentée Hypothermie grave (32°C-28°C)

• il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation,dysarthrie, hypertonie)• les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis• le frissonnement disparaît. La peau est cyanosée, sèche, elle

peut être le siège de gelures• la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont diminuées

proportionnellement à l’intensité de l’hypothermie• l’ECG montre des troubles de la repolarisation à type d’allongement

du QT et d’inversion de l’onde T. Des ondes d’Osborn peuventse voir (crochetage de la branche descendante de l’onde Rsurtout visible en D2)

• une bradypnée s’installe si la température descend en dessousde 30°C. Hypothermie majeure (< 28°C)

• un coma s’installe, profond, aréactif avec une rigidité musculaireintense

• l’EEG est plat si la température est inférieure à 20°C• les pupilles sont en mydriase aréactive• la pression artérielle et le pouls sont difficilement perceptibles.

Il existe une bradypnée extrême voire une apnée. La bradycardieconstatée sur l’ECG peut être inférieure à 20/min

• il y a un risque majeur de trouble du rythme à type de fibrillationventriculaire. Le tableau clinique réalise un état de mort apparent.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 180



181Divers >


F. AdnetPièges

Il existe un risque majeur et non théorique de diagnostic erroné de mort avec rigiditécadavérique. Seul, l’ECG et le réchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic.

C - Pronostic

Tout patient en hypothermie doit être hospitalisé. L’âge, un mauvais état général ou la présence de lésions associées (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic.Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit être hospitalisé en réanimation.

D - Traitement

Le premier geste est de soustraire le patient à un environnement froid et de l’isolergrâce à une couverture de survie (gain de 0,5°C/h) qui assure un réchauffement

progressif. L’utilisation de première intention de catécholamines est contre-indiquéeà cause de l’hyperexatibilité ventriculaire majorée par l’hypothermie. Uneoxygénothérapie est systématique. En cas d’arrêt cardiaque, la fin des manoeuvresde réanimation ne peut être décidé que lorsque le patient a récupéré unetempérature 32°C.Schéma thérapeutique généralc Maintien des grandes fonctions vitales

le maintien des fonctions vitales doit être prudent à cause du risquemajeur de survenue d’une fibrillation ventriculaire

le collapsus sera corrigé par la perfusion prudente de macromolécules (500 mL) la bradycardie doit être respectée

en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs électriques externes (CEE)sont en général inefficaces en dessous de 30°C. Après échec de troisCEE successifs, le patient doit être réchauffé sous massage cardiaqueexterne avant de renouveler les défibrillations

les indications d’intubation endotrachéale et de ventilation mécaniquedoivent être large dès l’apparition d’un trouble de conscience

c Réchauffement les techniques de réchauffement dépendent de la profondeur de

l’hypothermie en cas d’hypothermies légères, le réchauffement externe (actif ou passif)

est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas

chauffants, la couverture chauffante, l’insufflation d’air chaud pulsé(air réchauffé autour de 40°C) lors d’hypothermies sévères (< 32°C), on doit utiliser les techniques de

réchauffement interne (ces méthodes évitent la vasodilatation périphériquequi aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastriquechaud, perfusion de liquides réchauffés, réchauffement de l’air inspiré)ne peuvent être mise en oeuvre que dans des unités de soins intensifspossédant l’équipement nécessaire

en cas d’extrême gravité (présence d’un ACR ou instabilité hémodynamiquegravissime) un réchauffement par circulation extra-corporelle peut êtreenvisagé. Celui-ci a l’énorme avantage de procurer un réchauffement

rapide (gain : 10-15°C/h) et de restaurer l’hémodynamique.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 181



184 > Divers >


Choix du traitement anti-rétroviral devant un accidentd’exposition à un liquide biologique

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 184



185Divers >


5 c Traitement de la douleuraux urgences

c Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis, d'où découleraun traitement en rapport avec la cause. Cependant, la nécessité d'entreprendredes investigations à but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence aveccelle de traiter la douleur.

c L'existence et le retentissement de la douleur doivent être évalués dès l'arrivéedu patient aux urgences, éventuellement à l'aide de différentes échelles. Laplus utilisée est l'Echelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-évaluationde l'intensité de la douleur et surtout de son évolution par le patient. Lorsquele patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exemple

d'une confusion mentale, la douleur est évaluée par les manifestations gestuellesattestant celle-ci. Contrairement à une idée qui reste répandue, le contrôlede la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic, y comprisdans les douleurs abdominales.

c Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont,en premier lieu, les antalgiques dits périphériques, dont le chef de file est leparacétamol. Il peut être administré par voie orale, à la dose de 1 g renouvelabletoutes les 6 heures. Lorsque la voie orale n'est pas autorisée, le propacétamol(qui est catabolisé en paracétamol dans l'organisme) peut être utilisé à ladose de 2 g par voie IV.

c Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établique les AINS injectables ont un effet antalgique très remarquable qui justifieleur utilisation en premier recours (coliques néphrétiques, douleurs dentaires,douleurs pelviennes (dysménorrhée) et douleurs pleurales). Contrairement auparacétamol, ces médicaments présentent des contre-indications (par exemplela grossesse) et des effets indésirables, notamment le risque hémorragique.

c Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques,et dans les douleurs viscérales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiquescentraux, et tout particulièrement à la morphine, qui est l'antalgique de référencede cette famille.

cLa voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculairesou sous cutanées ayant une résorption irrégulière et la voie orale (sulfate demorphine) étant mal adaptée à l'urgence.

c Il est recommandé de faire une titration par injection IV fractionnée jusqu'àobtention de l'effet antalgique désiré. La durée d'action de la morphine estde 4 heures et les réinjection doivent être administrées autant que nécessaire.

c Les autres traitements de la douleur sont l'immobilisation des fractures, etl'utilisation des anesthésies locales, et notamment l'anesthésie loco-régionalepar technique du bloc (bloc crural, bloc périphérique, anesthésie tronculairede la face).

J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 185



186 > Divers >


Traitement de la douleuraux Urgences

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 186



187Divers >


Transfusion de CGR : (anémie grave)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 187



188 > Divers >


Transfusion de concentrés plaquettaires :(thrombopénie grave < 20 000/µl)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 188



189Divers >


1 c Médicaments de l’urgencechez la femme enceinte

Risques spécifiques des médicaments chez la femme enceinte :• pour l'embryon ou le fœtus : risque tératogène, risque abortif, effet indésirable

avant la naissance• pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance• pour la mère : modification de l'effet de certains médicaments du fait de la

grossesse

La prescription des médicaments chez la femme enceinte doit être réduite au minimum nécessaire. La gravité de la situation doit être prise en compte pour

l'utilisation de médicaments déconseillés voire exeptionnellement contrindiqués.

B. Richard

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 189



190 > Douleurs thoraciques >


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 190



191Remerciements >


• L’ANEMF remercie en premier lieu les auteurs de l’APNET, sans qui ceguide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulièrement surle président de l’APNET le Professeur HILLON, ainsi qu’envers leProfesseur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateursde cet ouvrage

• Les partenaires financiers : GPMCMV Médiforce

• Les partenaires logistiques pour le routage : GPM

• La société d’impression : Agence 3COM Service

• L’ANEMF remercie enfin l’ensemble des équipes des associationslocales pour leur dévouement à la diffusion et à la communication dece guide

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 191

guide des urgences médico-chirurgicales-1

Documents