urgences chirurgicales pédiatriques du nourrisson et grand enfant

Urgences chirugicales chez le nourrisson et le

grand enfant

Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

LES DOULEURS ABDOMINALES


Les douleurs abdominales Interrogatoire:

ATCD chirurgicauxalimentation, régimeSF:

•douleurs: type, horaire, fréquence, siège

•vomissements ? gaz ? constipation ?diarrhées ?

•signes urinaires ?Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

SG:•fièvre, pâleur, rougeur•AEG, courbe de poids, appétit

SP :•examen souvent difficile: sucette,

enfant au calme, à répéter +++•ballonnement ?•douleur à la palpation : où ? masse ?

défense, contracture ? •+/- toucher rectal (5ème doigt)


Examens

Biologie•GS, NFS….CRP +++•ASP, RP•échographie +++•autres en fonction de l’orientation:

lavement opaque, scanner …


Invagination intestinale aiguë IIA 2 mois à 30 mois 90 % primitives (origine virale,

adénolymphite mésentérique) Triade : douleurs paroxystiques, refus de

biberon, rectorragies vomissements +/- fièvre, pâleur, asthénie !!! +/- masse HCD TR +++ (/ASP)


ASP• Dilatation paradoxale HCG• vacuité FID• Hypoaération• NHA• ? CI lavement


Écho !!!

Lavement opaque:Pas de CIHSDg/Ttt(réduc.Hydrostatique)


ChirSi CI au LHS Échec ? D.MeckelAppendicectomie de principe


Appendicite aigue

• Les formes cliniques dépendent :- du stade de l’évolution de l’appendicite

aigue (caractère compliqué ou non)- de la localisation de l’appendice et de l’âge

de l’enfant.

• Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un tableau d’occlusion fébrile


Appendicite aigue<3 ans rare souvent diagnostiquée au stade des

complications (abcès, péritonite) souvent décapitée par des ATB tableau de GEA fébrile/occlusion fébrile…. fièvre à 39-40°, altération EG


Examen

Difficile , à répéterAsthénique, agitéAbdomen:

•Respiration•Inspection•Palpation, région douloureuse ++

(diffuse) ? Masses•Manœuvres inutiles•TR


Appendicite aigue>3 ans (90%> 6ans)• Doul. Abdo.A (<72 h) spontanée, début

épigastrique, ou périombilical• Vomissements alimentaires, nausées• Sd appendiculaire • refus alimentaire• +/- Troubles du transit • +/- Irritation vésicale Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

Signes cliniquesPas de cicatrice d’incision MacburneyDouleur de la FID…..contractureManœuvres:

ROVSINGBLUMBERGDRUSCHTERPalpation en DLGDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Appendicerétro-caecal

Appendicepelvien

Appendicesous-hépatique

Appendiceméso-coeliaque

Signesfonctionnels

signesabdominauxfrustes

diarrhées parinflammation ducul-de-sac deDouglasdysurie, brûluresmictionnelles

vomissementsfréquents

ileus réflexe

Signes cliniques

psoïtis,douleur de lafosse iliaquedroite majoréeen décubituslatéral gauche

ténesme rectal

douleur del’hypochondredroit

occlusion fébrile


Biologie Hyperleucocytose CRPGs /iono…ECBU < 0

ASP Écho

Appendice, masse, abcès FIDsignes inflammatoires +++épanchement péritonéalDg ≠iel

TTT: réa-chir-réaDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Si l’examen clinique est typique, aucun bilan radiologique ou biologique n’est nécessaire et aucun n’est pathognomonique.


Situs inversusDr Jihene BEN AOUN MOURALI

• Reliquat du canal vitellin• 1 à 4%

Diverticule de Meckel


Diverticule de Meckel Complications

Invagination intestinale aiguëOcclusion : bride reliant le Meckel À la région

sous-ombilicaleDiverticuliteDouleurs abdominales chroniques

réccurentes !!!Hémorragie intestinalePerforation

Découverte peropDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Diverticule de Meckel TTT

• Résection-anastomose


BOURSES AIGUES


- Hernie inguino-scrotale étranglée- Torsion du cordon spermatique +++- Torsion des hydatides testiculaires et épididymaires- Épididymites et orchites- Traumatisme scrotal- Hémorragie intra tumorale- Cellulite- Vascularite (purpura de henoch-schönlein = PR) - Œdème idiopathique du scrotum


• Toute douleur testiculaire brutale Impose une exploration chirurgicale urgente !!!


Hernies inguinales Hernie inguinale étranglée:Enfant geignardDouleur continue, s.inflmVomissement/occlusionTuméfaction irréductiblePas d’examen complémentaire/ASP

(NHA, ? PNP) Réduction +++Chirurgie ++


Torsion du cordon spermatique

• Urgence chirurgicale courante• Se voit à tout âge• Diagnostic clinique• Traitement chirurgical• Place très restreintes des explorations

complémentaires• Retard diagnostic = perte du testicule


Torsion intra-vaginale• Torsion autour du cordon

à l’intérieur de la vaginale

• La + fréquente• À tout âge : Puberté+++

Torsion extra-vaginale

• Spires au dessus de la vaginale

• Rare (6%)• Forme du nouveau-né• IIre position haute du testicule

(descente incomplète)• Attaches testiculaires survenant

rapidement après la naissance rare après cette période

variétés de torsion


Torsion intra-vaginale Torsion extra-vaginale

variétés de torsion

Torsion inter-épididymo-testiculaire Vraie torsion testiculaire exceptionnelle



• Ischémie suppuration ou atrophie testiculaire

• Ischémie > 6 heures lésions irréversibles

• Intensité + rapidité d’apparition des lésions dépendent du degré d’étranglement


Torsion de l’adolescentClinique • Adolescent, en bonne santé• ATCD :

– RAS– Trauma minime de la bourse– Effort physique– Épisodes douloureux résolutifs (1/4 à 1/2)


Torsion de l’adolescent

Symptomatologie• Douleur violente, lancinante, brutale,

scrotale ou inguino-scrotale• +/- irradiation lombaire• Parfois nausées ou vomissements• Pas de signes urinaires



Examen physique( comparatif)• Apyrexie• Volume de la bourse• Peau scrotale Nle ou oedématiée• Reflexe crémastérien



Examen physique( comparatif)• Signe de PREHN /Signe de

GOUVERNEUR

• Trans-illumination • Cordon douloureux, +/- infiltré• Orifice herniaire libre• Pas d’écoulement urétralDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Examen physique : II • Douleur • fébricule• signes inflammatoires• Hydrocèle réactionnelle (≈ toujours)• À la palpation : masse sensible• Cordon infiltré



Torsion du testicule ectopique : Douleur FI ou masse inguinale

douloureuse + bourse vide +++


Diagnostic tardifPathologie svt méconueMasse scrotale dure, indolore+ / - signes inflammatoires locaux

Torsion néo-natale du cordon spermatique



Impératifs importance médico-légale

• Heure de début et Heure de détorsion • Famille doit être prévenue du risque de nécrose

testiculaire

• Autorisation (parentale) d’opérer et de réaliser une éventuelle orchidectomie doit être signée


Traitement : URGENCE CHIRURGICALE• Exploration chirurgicale

• sous Anesthésie générale

• Affirme le diagnostic

• Détorsion

• Réchauffement du testicule

• Évaluer sa viabilitéDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Résultats

• Détorsion ≤ 6 heures survie testicule 90%

• Détorsion ≥ 24 heures survie testicule zéro%

• Fonction exocrine plus sensible à l’ischémie


Résultats

• Beaucoup d’atrophie testiculaire secondaires• Études cliniques et expérimentales : altération

de la spermatogenèse (homo+controlatérale)• L’atteinte controlatérale secondaire

mécanismes immunologiques (?)


Précocité du diagnostic

+ Rapidité de l’intervention

= Conservation du testiculeDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Torsion des annexes testiculaires

• Vestiges embryonnaires épididymo-testiculaires

• Leurs torsion ne menace pas la vitalité du testicule.

• Garçon prépubère. • Stimulation hormonale

augmentation de volume torsion



• Sur le plan clinique: – Douleur brutale– Nausées ou vomissements– La palpation testiculaire est possible– Le signe du « point bleuté » scrotal– Absence des signes de Prehn et de

Gouverneur.– Dg difficile si inflm ➚



• TTT:– AINS, repos.– Chir si doute Dg ou échec AINS


Épididymite • Rare.• La douleur est d’installation progressive. • Signes associés: fièvre, s.urinaires. • Localement

– signes inflammatoires– volumineux épididyme douloureux.

• Bilan biologique.Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

Devant le doute exploration chirurgicale – Vaginale congestive et oedematiée – avec parfois un peu de liquide, prlvt– aspect inflammatoire de épididyme

Le bilan étiologique– ECBU– Échographie rénale– UCR– EUD . Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

Orchite Ourlienne• 20 % des cas • Rare avant la puberté • Début brutal, 4 à 6 jours après la parotidite, et

s’accompagne d’un état fébrile. • P-e inaugurale• À l’examen, seul le testicule est concerné par le

processus inflammatoireDr Jihene BEN AOUN MOURALI

Œdème idiopathique scrotal• Entre 3 et 10 ans • Théorie allergique • Œdème scrotal d’apparition brutale. • Pas de syndrome infectieux clinique ni

biologique.


Œdème idiopathique scrotal• S’étend vers

– le périnée, – la racine de la verge, – la région prépubienne et inguinale.

• Traitement médical: antihistaminiques + repos• L’œdème cède généralement en 24 ou 48

heures.Dr Jihene BEN AOUN MOURALI

Traumatisme testiculaire


AutresAbdominales:

Occlusions sur bridesSyndromes occlusifs mécaniques IIaires Volvulus sur anomalies de la rotationHO étrangléeLV…

Pelviennes:Kystes ov.compliquéesMalformations ….


Conclusion


urgences chirurgicales pédiatriques du nourrisson et grand enfant

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