45-techniques chirurgicales nephrectomie

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 Techniques Chirurgicales Techniques Chirurgicales  Abstract (None)

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Techniques ChirurgicalesTechniques Chirurgicales

 Abstract (None)

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La néphrectomie partielleLa néphrectomie partielle

►►Pourquoi ?Pourquoi ?

Découverte fréquente de petites lésionsDécouverte fréquente de petites lésions Préservation néphroniquePréservation néphronique►►Lutte contre l’insuffisance rénaleLutte contre l’insuffisance rénale 

Vieillissement de la populationVieillissement de la population

Augmentation des affections conduisant à l’IRCAugmentation des affections conduisant à l’IRC

Progrès techniques chirurgicalesProgrès techniques chirurgicales

Résultats oncologique sur la survie spécifiqueRésultats oncologique sur la survie spécifique►►pas différence/néphrectomie élargiepas différence/néphrectomie élargie

IndicationsIndications

►►Situation de nécessitéSituation de nécessité rein unique (anatomique ou fonctionnel)rein unique (anatomique ou fonctionnel)

►►Situation rein controlatéral saiSituation rein controlatéral sainn Respect des règles de la chirurgie carcinologiqueRespect des règles de la chirurgie carcinologique

 ►►Exérèse avec une marge de sécuritéExérèse avec une marge de sécurité

►►Exérèse sans effraction capsulaireExérèse sans effraction capsulaire

Respect des règles de la chirurgie rénaleRespect des règles de la chirurgie rénale►►Temps d’ischémie réduitTemps d’ischémie réduit

►►Fermeture la voie excrétriceFermeture la voie excrétrice

►►Hémostase rigoureuseHémostase rigoureuse

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Contre (non) indicationsContre (non) indications►►Liées à la tumeurLiées à la tumeur

TailleTaille

►►Jusqu’à 4 cmJusqu’à 4 cm►►Possible jusqu’à 7cm…Possible jusqu’à 7cm…

Le nombreLe nombre

La localisationLa localisation

►►Liées au maladeLiées au malade

AgeAge ComorbiditéComorbidité

Difficulté technique prévisibleDifficulté technique prévisible

►►Liées au chirurgienLiées au chirurgien

IconographieIconographie►►IndispensableIndispensable

Localisation de la tumeurLocalisation de la tumeur

Les vaisseauxLes vaisseaux

Les rapports anatomiquesLes rapports anatomiques

  c ograp e perc ograp e per--op rato reop rato re

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Voies d’abord et installationsVoies d’abord et installations

►►Voie incisionnelleVoie incisionnelle LombotomieLombotomie

►►Voie coelioscopiqueVoie coelioscopique RétropéritonéaleRétropéritonéale

TranspéritonéaleTranspéritonéale Assistance robotiqueAssistance robotique

Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►►LombotomieLombotomie

Décubitus latéralDécubitus latéral Flanc soulevé par un billotFlanc soulevé par un billot

 

Aide en faceAide en face

IncisionIncision►►Choix du niveau (topographie lésionnelle)Choix du niveau (topographie lésionnelle)

►►1111èmeème espace intercostalespace intercostal

►►Résection possible de la 11Résection possible de la 11èmeème cotecote►►Respect du paquet vasculo nerveux et cul de sac pleuralRespect du paquet vasculo nerveux et cul de sac pleural

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Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►►Ouverture de la loge rénaleOuverture de la loge rénale

►►Libération du reinLibération du rein

►►Ascension du reinAscension du rein Facilite l’abord du pédicule vasculaireFacilite l’abord du pédicule vasculaire

  ac e e c ampage parenc yma euxac e e c ampage parenc yma eux

►►Repérage de l’uretèreRepérage de l’uretère

►►Exérèse carcinologiqueExérèse carcinologique CourtCourt PrécisPrécis

Etre en dehors de la tumeurEtre en dehors de la tumeur

Pas d’effraction capsulairePas d’effraction capsulaire

Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►► Néphrectomie partielle polaire sup ou infNéphrectomie partielle polaire sup ou inf Tumeurs polaires exorénalesTumeurs polaires exorénales

►► Marge de section saineMarge de section saine

►► Ouverture d’une tige calicielle (à suturer)Ouverture d’une tige calicielle (à suturer)

Ablation de la graisse péritumoraleAblation de la graisse péritumorale

Clampage artériel isoléClampage artériel isolé ►► Facilite la dissectionFacilite la dissection

Clampage parenchymateuxClampage parenchymateux

►►Evite un clampage artérielEvite un clampage artériel

►►Nécessite un aide efficace ou un clamp de satinsky adaptéNécessite un aide efficace ou un clamp de satinsky adapté

HémostaseHémostase

►► Fils résorbables 3/0 ou 4/0Fils résorbables 3/0 ou 4/0►► Colle hémostatique, Surgicel*, TachosilColle hémostatique, Surgicel*, Tachosil**

Déclampage : vérifier la recoloration du reinDéclampage : vérifier la recoloration du rein

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Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►►Résection cunéiformeRésection cunéiforme Néphrectomie partielle atypiqueNéphrectomie partielle atypique►►Lésions corticales externeLésions corticales externe

►►Lésions multiplesLésions multiples

Risque de marge positiveRisque de marge positive►►Intérêt de l’examen extemporané si douteIntérêt de l’examen extemporané si doute

Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►►Enucléation tumoraleEnucléation tumorale Pour les petites lésions encapsuléesPour les petites lésions encapsulées

Pour les tumeurs bénignes ou de bon pronosticPour les tumeurs bénignes ou de bon pronostic

Pas de clampage pédiculairePas de clampage pédiculaire

 

►►Chirurgie conservatrice ex situChirurgie conservatrice ex situ Tumeurs médiorénales (rein unique)Tumeurs médiorénales (rein unique)

Refroidissement et conservation rénaleRefroidissement et conservation rénale

Exérèse lésion complexe réparation difficileExérèse lésion complexe réparation difficile AutotransplantationAutotransplantation

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Voie d’abord incisionnelleVoie d’abord incisionnelle

►►

Fermeture de la voie d’abordFermeture de la voie d’abord Vérifier l’hémostaseVérifier l’hémostase

Vérifier l’absence de brèche pleuralVérifier l’absence de brèche pleural

  Vérifier l’absence de brèche de la VESVérifier l’absence de brèche de la VES

Mise en place d’un redonMise en place d’un redon

Fermeture plan par planFermeture plan par plan

Infiltration pariétale d’anesthésiques locauxInfiltration pariétale d’anesthésiques locaux(Naropène 7,5 mg)(Naropène 7,5 mg)

Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►►11erer : 1993: 1993

►►Même principe que chirurgie incisionnelleMême principe que chirurgie incisionnelle

►►ParticularitésParticularités  Abord (rétropéritonéal, transpéritonéal)Abord (rétropéritonéal, transpéritonéal)

Dissection du reinDissection du rein

Abord du pédiculeAbord du pédicule

Identification de la lésionIdentification de la lésion Ischémie temporaireIschémie temporaire

Section et reconstruction du parenchymeSection et reconstruction du parenchyme

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Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

•• Abord (rétropéritonéal, transpéritonéal)Abord (rétropéritonéal, transpéritonéal)

Choisir la voie d’abord la plus simple selon la localisationChoisir la voie d’abord la plus simple selon la localisation►►RétropéritonéaleRétropéritonéale

Accès plus facile au pédicule rénalAccès plus facile au pédicule rénal

Excellent abord postérieurExcellent abord postérieur

  Gestion plus simple des complications urinairesGestion plus simple des complications urinaires

►►TranspéritonéaleTranspéritonéale Espace de travail plus vasteEspace de travail plus vaste

Accès facile des tumeurs de la face antérieureAccès facile des tumeurs de la face antérieure

Mobilisation du colonMobilisation du colon

Luxation du rein si tumeur face postérieureLuxation du rein si tumeur face postérieure

Difficile si antécédents de chirurgie abdominaleDifficile si antécédents de chirurgie abdominale

Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►► Instillation pour NP rétropéritonéaleInstillation pour NP rétropéritonéale Décubitus latéralDécubitus latéral

Trocarts (4Trocarts (4--5)5)►►Mini lombotomieMini lombotomie

2 cm en dessous de la 122 cm en dessous de la 12èmeème cote ligne axillaire postcote ligne axillaire post

 ►►2 trocarts 122 trocarts 12 mmmm 22 cm aucm au--dessus de la crête iliaque, lignes axillairesdessus de la crête iliaque, lignes axillaires

postérieure et moyennepostérieure et moyenne

►►1 trocart1 trocart à travers la mini lombotomieà travers la mini lombotomie

►►Insufflation débutée, mise en place de l’optiqueInsufflation débutée, mise en place de l’optique

►►Péritoine détaché de la paroi abdominalPéritoine détaché de la paroi abdominal►►2 trocarts de 52 trocarts de 5 mmmm

sous contrôle de la vue sur la ligne axillaire antérieuresous contrôle de la vue sur la ligne axillaire antérieure

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Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique►►Les temps opératoiresLes temps opératoires

Accès auAccès au pédicule rénalpédicule rénal►► Premier repère anatomique = le muscle psoasPremier repère anatomique = le muscle psoas

►► Espace de travail élargi (vers le haut, vers le bas, dans l'espace pararénal postérieur, leEspace de travail élargi (vers le haut, vers le bas, dans l'espace pararénal postérieur, lelong du muscle psoas)long du muscle psoas)

''►► asc a e ero a nc s our acc er es ace r r naasc a e ero a nc s our acc er es ace r r na

Pédicule rénal entièrement disséqué (clampage)Pédicule rénal entièrement disséqué (clampage)►► Repères anatomiquesRepères anatomiques

Côté gaucheCôté gauche

►►

L'uretère ou la veine gonadiqueL'uretère ou la veine gonadique►► La dissection vers le hautLa dissection vers le haut

►► La veine gonadique > veine rénaleLa veine gonadique > veine rénale

►► L'artère rénale gauche : bord supérieur de la veine rénaleL'artère rénale gauche : bord supérieur de la veine rénale

Côté droitCôté droit

►► La veine cave inférieure identifiéeLa veine cave inférieure identifiée

►► Suivre vers le haut > la veine rénale droite et à son contact l'artère rénaleSuivre vers le haut > la veine rénale droite et à son contact l'artère rénale

►► La veine génitale apparaît et respectéeLa veine génitale apparaît et respectée

Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►► Les temps opératoiresLes temps opératoires Dissection complète du reinDissection complète du rein

Repérage de la tumeurRepérage de la tumeur

Limites de la résection par coagulation de la capsule à 5Limites de la résection par coagulation de la capsule à 5 mm de la tumeurmm de la tumeur

Si lésion exophytique et de petite taille, discuter le clampage du pédiculeSi lésion exophytique et de petite taille, discuter le clampage du pédicule Clampage par des tirettes ou par des bulldogsClampage par des tirettes ou par des bulldogs

Réfri ération du arench me rénal si lésion multi le ou tumeur rès du hileRéfri ération du arench me rénal si lésion multi le ou tumeur rès du hile 

Excision de la lésion aux ciseauxExcision de la lésion aux ciseaux

Hémostase de la tranche de sectionHémostase de la tranche de section►► Surjet fil résorbable V LOCKSurjet fil résorbable V LOCK

►► Colle ou plaque hémostatiqueColle ou plaque hémostatique

DéclampageDéclampage

Extraction de La pièce dans un sac laparoscopiqueExtraction de La pièce dans un sac laparoscopique

Ablation des trocarts sous contrôle visuel+++Ablation des trocarts sous contrôle visuel+++

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Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►►Instillation pour NP transpéritonéaleInstillation pour NP transpéritonéale Décubitus latéral, ou en position oblique à 45Décubitus latéral, ou en position oblique à 45°°

Trocarts (4Trocarts (4--5)5)►► 11erer trocart de 10trocart de 10--1212 mm bord des muscles grands droitsmm bord des muscles grands droits

à la hauteur de l'ombilic en technique ouverteà la hauteur de l'ombilic en technique ouverte

►► Ou ponction directe, après création du pneumopéritoineOu ponction directe, après création du pneumopéritoine

a gu e e eress gauc ea gu e e eress gauc e

►► Introduction de l’optiqueIntroduction de l’optique

►► 22èmeème trocart de 12trocart de 12 mm est placé sous contrôle visuelmm est placé sous contrôle visuel

sur la même horizontale, sur la ligne axillaire antérieure,sur la même horizontale, sur la ligne axillaire antérieure,

►► 22--3 trocarts de 53 trocarts de 5 mm sur la ligne axillaire antérieuremm sur la ligne axillaire antérieure

à 2à 2 cm de l'épine iliaque antérieure supérieure,cm de l'épine iliaque antérieure supérieure, à 2à 2 cm en dessous du rebord costalcm en dessous du rebord costal

Parfois 1 trocart sous costal en cas d'intervention du côté droit (foie)Parfois 1 trocart sous costal en cas d'intervention du côté droit (foie)

Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►► Les temps opératoiresLes temps opératoires

Néphrectomie partielle gaucheNéphrectomie partielle gauche

►► Incision du péritoine pariétal dans la gouttière latérocoliqueIncision du péritoine pariétal dans la gouttière latérocolique 

►► Mobilisation du côlon gaucheMobilisation du côlon gauche

►► Exposition du fascia de GerotaExposition du fascia de Gerota

►► Identification du muscle psoas, uretère, veine gonadiqueIdentification du muscle psoas, uretère, veine gonadique

►► Identification de la veine rénale en la suivant vers le hautIdentification de la veine rénale en la suivant vers le haut

►► Identification de l'artère (derrière la veine)Identification de l'artère (derrière la veine)

►► Dissection des deux vaisseaux (clampage)Dissection des deux vaisseaux (clampage)

►► Le reste du temps opératoire = NP rétropéritonéaleLe reste du temps opératoire = NP rétropéritonéale

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Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

►► Les temps opératoiresLes temps opératoires

Néphrectomie partielle droiteNéphrectomie partielle droite

''►► o sa on e ang e co que roo sa on e ang e co que ro

►► Dissection du duodénumDissection du duodénum

►► Repérage face antérieure de la VCIRepérage face antérieure de la VCI

►► Exposition de la veine rénaleExposition de la veine rénale

Dissection vers le haut du bord latéral de la VCIDissection vers le haut du bord latéral de la VCI

►► Exposition de l'artère rénale (derrière ou au dessus de la veine rénale)Exposition de l'artère rénale (derrière ou au dessus de la veine rénale)

►► Le reste du temps opératoire = NP rétropéritonéaleLe reste du temps opératoire = NP rétropéritonéale

Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique

•• Assistance robotiqueAssistance robotique►► Variante de la coelioscopieVariante de la coelioscopie

►►

Vision 3D et grossissanteVision 3D et grossissante►► Parfaite stabilité de l’imageParfaite stabilité de l’image

 os on ergonom queos on ergonom que

►► Reproduit les mouvements naturelsReproduit les mouvements naturels

►► Plus grande facilitéPlus grande facilité

►► Mais coûts élevé+++Mais coûts élevé+++

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Surveillance postopératoireSurveillance postopératoire

►►Alimentation normale le lendemainAlimentation normale le lendemain

 ►►Lever précoceLever précoce

►►Constante hémodynamiqueConstante hémodynamique

►►

Créatininémie, ionogramme sanguin, HbCréatininémie, ionogramme sanguin, Hb►►Ablation du redon si < 50 mlAblation du redon si < 50 ml

ComplicationsComplications

►►Hémorragie peropératoire ou tardiveHémorragie peropératoire ou tardive Hémorragie peropératoireHémorragie peropératoire

►►Rétablissement du clampage et nouveaux points de sutureRétablissement du clampage et nouveaux points de suture►►La conversion peut parfois s'imposer (préparer une table)La conversion peut parfois s'imposer (préparer une table)

  Hémorragie tardiveHémorragie tardive►►Les principes de traitement = traumatismes rénauxLes principes de traitement = traumatismes rénaux

Traitement conservateur avec repos au lit et surveillanceTraitement conservateur avec repos au lit et surveillance

Hémorragie persistante ou d'instabilité hémodynamiqueHémorragie persistante ou d'instabilité hémodynamique

►►Embolisation rénale sélectiveEmbolisation rénale sélective

►►Chirurgie ouverteChirurgie ouverte

►►NéphrectomieNéphrectomie

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ComplicationsComplications

►►Fuites urinairesFuites urinaires Douleurs lombaires ou abdominalesDouleurs lombaires ou abdominales

Dia nostic : TDM ou écho ra hie abdominaleDia nostic : TDM ou écho ra hie abdominale 

Traitement conservateur par drainage des cavitésTraitement conservateur par drainage des cavités

Sonde JJ (1 mois)Sonde JJ (1 mois)

Drainage de la collectionDrainage de la collection

Sonde vésicale quelques joursSonde vésicale quelques jours

 Abord coelioscopique Abord coelioscopique

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Chirurgie robotiséeChirurgie robotisée

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Combinaison laparoscopy/minilapCombinaison laparoscopy/minilap

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

►►Techniques à connaîtreTechniques à connaître Fréquence des lésions de petites taillesFréquence des lésions de petites tailles

Espérance de vie croissante des hommesEspérance de vie croissante des hommes

’’ ……

Bons résultats carcinologiquesBons résultats carcinologiques

Amélioration des techniques d’exérèsesAmélioration des techniques d’exérèses

Choisir sa voie…robot ?Choisir sa voie…robot ?

Et suivre l’évolution des techniques ablatives…Et suivre l’évolution des techniques ablatives…