Intérêt et méthodes de dépistage précoce Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie athérothrombotique par de la maladie athérothrombotique par

l’ angéiologuel’ angéiologue

M. CAZAUBON (Hop Am. Paris )M. CAZAUBON (Hop Am. Paris )micazang@noos.frmicazang@noos.fr

FA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon) FA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon)

ATHERO -THROMBOSE ATHERO -THROMBOSE

•Evolution à bas bruit

•Manifestations révélatrices: Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral Mort vasculaire

•Traitement préventif a prouvé son efficacité.

•Intérêt du dépistage au stade« Infra -Clinique »• Chez les patients à risque cardiovasculaire.

    InsuffisanceInsuffisance  des scoresdes scores » » classiquesclassiques » » de risque cardio de risque cardio

vasculairevasculaire Framingham et SCORE : permettent de dFramingham et SCORE : permettent de dééfinir finir

les sujets les sujets àà haut risque (mortalit haut risque (mortalitéé ou ou morbiditmorbiditéé par maladie coronaire dans les 4 par maladie coronaire dans les 4 àà 10 ans) et inversement ceux 10 ans) et inversement ceux àà risque nul ou risque nul ou modmodéérréé

CatCatéégorie de sujets gorie de sujets àà « «  risque interm risque interméédiaire diaire « «  mal cibl mal cibléés s Framingham majore le risque (x7) et nFramingham majore le risque (x7) et n’’est est

pas valide dans les populations europpas valide dans les populations europééennes.ennes.Bastuji-Garin S. Hypertens. 2002

Le Challenge de Le Challenge de L’ Angéiologue L’ Angéiologue

Depister l’athérosclérose à un Depister l’athérosclérose à un stade infra clinique et stade infra clinique et

Préciser le risque cardio Préciser le risque cardio vasculaire afin d’instaurer une vasculaire afin d’instaurer une

prévention efficace.prévention efficace.

METHODES DE DEPISTAGE DE L ATHEROSCLEROSE EN

2008

Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien.

La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans.

La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien.

LA RENAISSANCE DU STETHOSCOPE

Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6

1/ INDICE DE PRESSION 1/ INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE ( IPS)SYSTOLIQUE ( IPS) 2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA 2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA (EIM)(EIM)

PLACE DE CHOIX DE L ECHO PLACE DE CHOIX DE L ECHO DOPPLER DOPPLER

Protocole de la mesure de l’ IPS Protocole de la mesure de l’ IPS

Patient décubitusPatient décubitus Doppler continu sonde de 8 MHzDoppler continu sonde de 8 MHz Mesure artère tibiale postérieure et tibiale Mesure artère tibiale postérieure et tibiale

antérieure et humérale des 2 chevilles et antérieure et humérale des 2 chevilles et des 2 brasdes 2 bras

Rapport = pression cheville la plus Rapport = pression cheville la plus élevée/pression humérale la plus élevéeélevée/pression humérale la plus élevée

Protocole MAYO Clinic Protocole MAYO Clinic

Valeurs normales et Valeurs normales et pathologiques de l’ IPSpathologiques de l’ IPS

AOMI si IPS< 0,9 AOMI si IPS< 0,9 ( ( HAS 2003) HAS 2003)

AOMI légère si IPS AOMI légère si IPS entre 0,8 et 0,9entre 0,8 et 0,9

AOMI modérée si IPS AOMI modérée si IPS entre 0,5 et 0,8entre 0,5 et 0,8

AOMI sévère si IPS< AOMI sévère si IPS< 0,50,5

IPS et mortalité IPS et mortalité cardiovasculaire et cardiovasculaire et globaleglobale

• META ANALYSE ( 16 études ) META ANALYSE ( 16 études ) Sujets indemnes de maladie Sujets indemnes de maladie cardio vasculaire cardio vasculaire Suivi = 10 ans Suivi = 10 ans

Mortalité cardio Mortalité cardio vasculaire à 10 ans =vasculaire à 10 ans =• 20 % si IPS<0,9 20 % si IPS<0,9 versusversus• 4,4 % si IPS entre 1,1 4,4 % si IPS entre 1,1 et 1,4et 1,4

ABI collaboration . Méta analyse. JAMA 2008

IPS et mortalité cardio IPS et mortalité cardio vasculaire à 10 ans vasculaire à 10 ans

RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE

FRAMINGHAM /HOMMEFRAMINGHAM /HOMME

RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE

FRAMINGHAM FEMMEFRAMINGHAM FEMME

Au total :La mesure de l’ IPS Au total :La mesure de l’ IPS

Intérêt dans l’ AOMIIntérêt dans l’ AOMI++

Intérêt pour la précision du risque Intérêt pour la précision du risque cardio vasculaire chez certains cardio vasculaire chez certains

patients ciblés.patients ciblés.

Intérêt Pratique de la mesure de l’ Intérêt Pratique de la mesure de l’ EIMc au cabinet de l’angéiologueEIMc au cabinet de l’angéiologue

1. CIBLES 1. CIBLES Patient symptomatiquePatient symptomatique

– Insuffisance coronarienneInsuffisance coronarienne– Accident vasculaire cérébral constitué ou AITAccident vasculaire cérébral constitué ou AIT– Artériopathie des membres inférieursArtériopathie des membres inférieurs = Peu d’intérêt= Peu d’intérêt

Patient asymptomatique avec facteurs de Patient asymptomatique avec facteurs de risque cardio vasculaires risque cardio vasculaires = Intérêt +++= Intérêt +++

2. Méthodologie 2. Méthodologie

Conf. De Mannheim Touboul Mai 2004 Cerebro vasc Disease

Plaque = structure faisant saillie dans la lumière artérielle >1,5mm

Ou > 50% / EIM en aval ou en amont

Méthodologie . Mesure Méthodologie . Mesure

EIM / METHODOLOGIE : VALEURS NORMALES / AGE et SEXE ( étude PARC 2003)

<40 ANS 40/49 50/59 60/69 70/79

Femme 0,584 0,641 0,682 0,734 0,783

Homme 0,625 0,660 0,711 0,758 0,807

Etude chez 187 sujets Etude chez 187 sujets asymptomatiquesasymptomatiques

99 femmes et 88 hommes 99 femmes et 88 hommes 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques

documentés, traités ou non :documentés, traités ou non :– 69,4% avec dyslipidémie69,4% avec dyslipidémie– 34,8 % avec hypertension artérielle ( HTA)34,8 % avec hypertension artérielle ( HTA)– 30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien– 22,0% avec diabète de type II.22,0% avec diabète de type II.– 7% sans aucun de ces facteur de risque 7% sans aucun de ces facteur de risque

RESULTATSRESULTATS

SOIT/SOIT/ Echo Doppler carotidien normalEcho Doppler carotidien normal Augmentation de l’ EIM / valeurs normales Augmentation de l’ EIM / valeurs normales

selon l’âge et le sexeselon l’âge et le sexe Existence de plaques carotidiennes sans Existence de plaques carotidiennes sans

précision du degré de sténose.précision du degré de sténose.

NORMALE EIM >

PLAQUE NON STEN PLAQUE STENOSANTE

CRITERES ECHOGRAPHIQUES RETENUS DANS L’ ETUDE

EIM ET PLAQUES (f) AGEEIM ET PLAQUES (f) AGE

24,5%

5,4%

25,4%

41,5% 41,7%

22,0%

30,6%

46,7% 46,0%

52,5%

34,0%

27,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Jusqu'à 50 ans Plus de 50 jusqu'à60 ans

Plus de 60 jusqu'à70 ans

Plus de 70 ans

Normal

Augmenté

Plaque

EIM et PLAQUES EIM et PLAQUES f( dyslipidémie)f( dyslipidémie)

19,3%

32,8%

21,9%

47,4%

33,3%

45,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Non Oui

Normal Augmenté Plaque

( p< 0,01)

EIM ET PLAQUES (f) HTAEIM ET PLAQUES (f) HTA

24,0%

38,5%

20,0%

34,7%

41,3% 41,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Non Oui

Normal Augmenté Plaque

P<0,05

EIM ET PLAQUES (f)TABACEIM ET PLAQUES (f)TABAC

26,9%

33,9%32,1%

28,5%

44,6%

33,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Non Fumeur Fumeur

Normal Augmenté Plaque

P: ns

EIM ET PLAQUES (f) diabèteEIM ET PLAQUES (f) diabète

25,3%

41,0%

30,8%29,5%

45,2%

28,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Non Oui

Normal Augmenté Plaque

EIM PLAQUES (f) nombre de EIM PLAQUES (f) nombre de facteurs de risquefacteurs de risque

23,4%

15,4%18,1%

35,9%

50,0%

34,9%

16,7%

53,9%

30,8%

47,0%

40,6%

33,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Aucun facteurmétabolique

1 Facteurmétaboliques à

risque

2 Facteursmétaboliques à

risque

3 ou 4 Facteursmétaboliques à

risque

Normal

Augmenté

Plaque

Conclusions de l’étude Conclusions de l’étude

1. Seulement 30% des sujets asymptomatiques adréssés pour un dépistage précoce de l’athérosclérose carotidienne ont une EIM normale

2. C’est chez les dyslipidémiques que la mesure de l’ EIM a le plus d’intérêtPermettant de modifier le risque du patient :

si EIM normale : pas de modificationsi EIM augmentée : risque supérieur avec prise en charge thérapeutique

plus rigoureuse.

3. Chez les tabagiques et les diabétiques asymptomatiques, grande fréquence des plaques déjà constituées

4. Nécessité d’études ultérieures: rapport coût et efficacité

Intérêt du dépistageIntérêt du dépistage La découverte d’une athérosclérose infra-cliniqueLa découverte d’une athérosclérose infra-clinique

(( EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge des patients hypertendus par le MGdes patients hypertendus par le MG

Résultats de l’ étude IMMEDIAT chez 1448 Résultats de l’ étude IMMEDIAT chez 1448 hypertendus hypertendus traités, asymptomatiques =traités, asymptomatiques =– de la prescription des anti-hypertenseurs (33% versus de la prescription des anti-hypertenseurs (33% versus

22% si écho nle.)22% si écho nle.) du traitement des facteurs de risque (25% versus du traitement des facteurs de risque (25% versus

22%) 22%) – Sans modification du nb. d’examens prescrits ni du Sans modification du nb. d’examens prescrits ni du

rythme des consultations . rythme des consultations . X.Girerd et al. Arch Mal Cœur 2002X.Girerd et al. Arch Mal Cœur 2002

Intérêt du dépistageIntérêt du dépistage

Impact de l’image des carotides chez le Impact de l’image des carotides chez le fumeur :fumeur :

– Augmentation de la perception du risque Augmentation de la perception du risque cardiovasculairecardiovasculaire

– Augmentation de l’intention de cesser le tabacAugmentation de l’intention de cesser le tabac

L.Shahab. Br J Health Psychol.2007L.Shahab. Br J Health Psychol.2007

Revoir les cibles ? Revoir les cibles ? Après un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bénéficié Après un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bénéficié d’au moins une exploration des autres territoires artériels.d’au moins une exploration des autres territoires artériels.

Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés.moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés.

L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un territoire vasculaire.territoire vasculaire.

*Observatoire Discover *Observatoire Discover

« Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques ??

Comparaisons EIM et IPSComparaisons EIM et IPSPratique EIM c IPS

Fait partie de tt. Echo Dop Non Oui et même réalisable au cabinet du médecin..

Figure dans Reco HAS Non Oui

Siège électif Carotides ( Cc> Ci) Artères jambières

Mesure Automatisée Plusieurs méthodes

Valeurs nls F (âge)+ élevée chez H/F

>0,9+ élevé chez H/F

Applications thérapeutiques

+++ études de régression Résultats post-op. ou post –rééducation ou post-traitement médical : +/-

AU TOTALAU TOTAL

L’angéiologue a la chance de disposer de 2 L’angéiologue a la chance de disposer de 2 outils majeurs dans le dépistage de outils majeurs dans le dépistage de l’athérosclérose infra-clinique : l’ IPS et la l’athérosclérose infra-clinique : l’ IPS et la mesure de l’ EIM.mesure de l’ EIM.

Cela permet en pratique angéiologique Cela permet en pratique angéiologique quotidienne d’initier des programmes de quotidienne d’initier des programmes de prévention cardio vasculaire prévention cardio vasculaire