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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

opinion

Intérêt de l’échographie dans un service d’urgences

Étienne Hinglais

Correspondance :

Étienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,750970 Paris cedex 20. etienne.hinglais@tnn.aphp.fr

Mais vous allez me piquer mon boulot, et après l’échogra-phie ce sera quoi ?… »« On ne peut pas mettre la sonde entre toutes les mains,

moi je connais l’histoire de… »« Il est gentil cet interne ! Il me demande une écho abdo pour cetenfant parce qu’il n’est pas examinable, comme si avec ma sondeon pouvait faire un examen à un enfant qui se tortille alors qu’iln’y arrive pas avec la main… »« Oui mais aujourd’hui avec le scanner on n’a plus besoin d’écho-graphie… »« Tu sais le radiologue, il m’a encore refusé l’écho. Il a dit qu’onne voyait pas la pyélonéphrite à l’échographie… »« Ton malade, il a de l’ascite, faudrait le ponctionner. Ah ! T’asdéjà ponctionné, c’était blanc ? Bon, on demandera une échodemain, parce que maintenant c’est le radiologue de garde, il vou-dra jamais »Dans un monde où l’image prend de plus en plus de place, l’écho-graphie fait de plus en plus parler d’elle dans le quotidien de lapratique médicale. Se substituant à l’auscultation qui est l’artd’écouter les sons produits par l’organisme, l’échographie, quipermet de voir, est-elle en train de bouleverser les données del’examen clinique ?Médecine clinique avant tout, la médecine d’urgence se retrouvenaturellement au milieu de ce débat. Le propos justifie d’embléed’être cerné. Nous ne parlerons que de l’appropriation d’une tech-nique pour une activité clinique donnée. Il ne s’agit donc pas de« voler » l’échographie aux radiologues qui continueront à pro-duire et interpréter des images, y compris échographiques, pour

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les urgentistes. Il ne s’agit pas, non plus, que la médecined’urgence crée un sous-groupe de médecins spécialisés en écho-graphie à l’instar des cardiologues ou des obstétriciens. Il s’agitdonc bien de passer du son à l’ultrason, c’est-à-dire de remplacerle stéthoscope par l’échographe. À ce propos, on entend souventparler d’échographie de « débrouillage » : le terme d’échographieclinique serait plus approprié.Afin de se convaincre de l’intérêt de l’échographie dans un serviced’urgence, il est licite de commencer par un rapide historique del’échographie associée à l’urgence. Puis il est important de faire« un tour du monde » de l’utilisation de l’échographie dans lesservices d’urgences et de l’intérêt qu’elle suscite. On pourra alorsen dégager ses indications dans les grands traits, en distinguantcelles qui sont aujourd’hui validées et celles qui sont du domainedu possible.

Histoire et état des lieux

Les premières utilisations d’ultrasons en médecine datent dudébut des années 60. Il faudra attendre 10 ans pour que l’effetDoppler soit mis au point.Dès 1970, des chirurgiens allemands se sont intéressés à l’écho-graphie abdominale pour la recherche d’un épanchement, enconfrontant cet examen à la dialyse péritonéale et pour diagnosti-quer des lésions spléniques. C’est dans le début des années 80 queles urgentistes américains ont commencé à utiliser les ultrasonsen pratique clinique. Parmi les applications de l‘échographie dansce contexte, on retrouve la recherche d’un épanchement périto-néal, précédemment citée, mais aussi l’évaluation de la fonctioncardiaque dans les états de choc (1). Les indications s’élargissentpuisque 2 ans plus tard est publiée la première étude sur lesthromboses veineuses diagnostiquées par des urgentistes à l’écho-Doppler (2). Dans le même temps, et parallèlement à la généralisa-tion du scanner, apparaît la notion de FAST (focused assesmentwith sonography for trauma), qui va susciter beaucoup de littéra-ture et ce jusqu’à récemment dans une version pré-hospitalièrefrançaise (3). Aux urgences et en réanimation, l’échographiecontinue de gagner du terrain. Dès 1994, l’échoguidage pour

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l’abord des voies veineuses centrales commence à faire parler delui (4). L’American College of Emergency Physicians (ACEP) publiedes recommandations qui seront revues en 1997 puis en 2001 (5).Aux États-Unis, l’échographie fait maintenant partie intégrante ducursus d’apprentissage de l’urgentiste, comprenant une formationthéorique et une formation pratique au sein d’un départementd’urgence, qui ne peut être reconnue qu’après 150 examens prati-ques validés par un observateur. Les domaines d’application sontle cœur, le premier trimestre de grossesse, le foie et les voiesbiliaires, l’aorte abdominale, les reins, le FAST, les veines desmembres inférieurs, les testicules, les procédures techniques et lestissus mous. Malgré tout, à ce jour, la mise en œuvre de ce pro-gramme ambitieux se heurte au nombre de praticiens susceptiblesd’encadrer les stagiaires et au nombre d’appareils disponibles.

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Aux États-Unis, l’apprentissage de l’échographie fait partie du cursus des urgentistes

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Au Québec, l’apprentissage de l’Échographie au Départementd’Urgences (EDU), s’est fait avec une optique de formation demasse mais dans un champ de compétence plus restreint. Ainsi,entre 2001 et 2006, on a dénombré 200 cours de l’EDU qui ont eulieu dans 10 provinces et deux territoires. L’EDU a pour objectif derépondre à 5 questions bien précises :L’activité cardiaque est-elle vigoureuse ou absente ?Y a-t-il un épanchement péricardique ?Y a-t-il du liquide libre dans la cavité péritonéale ?Y a-t-il une dilatation de l’aorte abdominale ?Y a-t-il une grossesse intra-utérine ?En France, la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)s’intéresse à l’échographie depuis décembre 2000, date à laquelleelle avait organisé un séminaire sur « l’échographie de l’urgen-tiste : indications, niveau de compétence, formation, faisabilitépar l’urgentiste ». Depuis, grâce à une politique de rapprochementavec la Société Française de Radiologie (SFR) et des cardiologuesimpliqués dans l’échocardiographie, la formalisation d’un ensei-gnement pour les urgentistes, reconnu par le conseil de l’ordre,débute dès cette année universitaire.

Les champs d’application

Radiologues, anesthésistes réanimateurs, cardiologues, gynécolo-gues et urgentistes utilisent tous l’échographie avec des objectifsprécis. Cependant, comme l’avancent certains détracteurs, la tech-

nique est-elle trop compliquée, en ce sens que le nombre de fauxnégatifs qui risque de mettre en jeu la vie du malade ou deconduire à une mauvaise décision sera toujours trop élevé si cetoutil est mis entre les mains d’usagers autres que radiologues. Deplus, la valeur décisionnelle de l’échographie mérite d’être éva-luée en médecine d’urgences.Pour répondre à ces légitimes questions, il semble nécessaire deréaffirmer les missions de la médecine d’urgence. La mission géné-rale consiste à répondre en permanence et de manière adaptée auxdemandes et/ou symptômes inopinés et urgents des malades etblessés, jusqu’à leur orientation. Toute personne, sans sélection,confrontée à un problème de santé inopiné, peut 24 heures sur24, accéder aux compétences des professionnels de la médecined’urgence.Cette mission générale suppose d’identifier et de hiérarchiser lesbesoins des patients et de mettre en œuvre les premières mesuresdiagnostiques et thérapeutiques, surtout dans les cas à risquevital ou fonctionnel. Par ailleurs, il s’agit bien de réguler et decoordonner la prise en charge des malades ou blessés, afin de lesorienter vers les structures, filières et réseaux de soins adaptés àleurs besoins. Bien entendu, il s’agit également d’assurer la sur-veillance, les soins et l’observation nécessaires jusqu’à l’orienta-tion des malades.Ces missions cliniques insistent non pas tant sur un diagnosticdéfinitif que sur une orientation dans une filière de soins adaptéeà l’état du malade ou du blessé accueilli aux urgences.En pratique, le médecin urgentiste a souvent du mal à se contenterd’un interrogatoire ou d’un examen clinique dans une situationd’urgence où le stress, la douleur, la soudaineté de l’accident vontfaire que les données médicales usuelles comme l’interrogatoireou l’examen clinique ne seront pas aussi complets, aussi fiablesqu’ils peuvent l’être dans une consultation programmée. Lerecours à des investigations complémentaires est donc un besoinplus immédiat, plus souvent pour infirmer que pour affirmer undiagnostic de gravité. Par ailleurs, le médecin urgentiste peutavoir à prendre en charge simultanément plusieurs patients, et ildoit donc pouvoir recourir à des investigations complémentairesmises en œuvre rapidement. Ces contraintes particulières, qui fontla spécificité de la médecine d’urgence, ne correspondent pas auxconditions de pratique des radiologues. En effet, demander uneéchographie à un radiologue consiste à rechercher une pathologieprécise au sein d’une région anatomique cernée. De plus, le radio-logue a toujours le loisir d’approfondir les investigations en utili-sant d’autres techniques d’imagerie.Quand l’échographie est-elle la plus utile à l’urgentiste ? En fait,l’urgentiste intègre le recours à l’échographie dans un arbre déci-sionnel qui correspond à une situation donnée. Par exemple, un

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choc justifie une évaluation clinique et hémodynamique noninvasive en même temps que son traitement symptomatique etque la recherche de sa cause. La visualisation de la veine caveet l’appréciation de la cinétique ventriculaire globale, gaucheet droite, s’intègrent dans la démarche initiale d’évaluation del’étiologie et de la gravité du choc et permettent d’en suivre l’évo-lution. L’échographie pulmonaire (6) apporte des élémentsd’orientation supplémentaires (présence d’épanchements pleu-raux ou d’une condensation pulmonaire). Très rapidement,l’urgentiste dispose ainsi d’un certain nombre de données quiorientent son diagnostic et le traitement. Sans l’échographie, ildevra attendre la radiographie pulmonaire, souvent de qualitémédiocre, la biologie dont on a perdu le tube… Même si finale-ment, le résultat est le même avec ou sans échographie, le gain detemps est vraisemblablement important.Parmi les possibilités offertes par l’échographie, la recherche dethrombose veineuse fémorale ou poplitée est particulièrementintéressante quand on évoque un diagnostic d’embolie pulmo-naire. En traumatologie, le FAST reste tout à fait d’actualité puis-que la constatation d’un épanchement intrapéritonéal chez unpatient traumatisé avec une hémodynamique instable, justifiel’admission immédiate au bloc opératoire. Devant un patient souf-frant d’une douleur abdominale, il ne s’agit pas, pour l’urgentiste,de faire le diagnostic échographique d’appendicite mais de s’assu-rer du diamètre de l’aorte abdominale, d’infirmer l’existence d’unépanchement péritonéal, de vérifier l’état de la vésicule biliaire,autant d’éléments qui font progresser la démarche diagnostique.Dans d’autres circonstances, devant une suspicion de grossesseextra-utérine par exemple, il ne s’agit pas d’en faire la preuve maisde savoir rechercher un sac intra-utérin. En effet, la probabilitéd’une grossesse extra-utérine concomitante à une grossesse intra-utérine est suffisamment faible pour justifier cette démarche.Ainsi, un certain nombre d’arbres décisionnels se dessinent danslesquels s’intègre l’échographie clinique.En pathologie respiratoire, la recherche d’un pneumothorax, d’unépanchement pleural et d’une condensation pulmonaire constitueune des avancées récentes de l’échographie pratiquée aux urgences.En effet, les condensations ou les syndromes alvéolo-interstitielssont bien visibles en échographie. De plus, l’échographie est biensupérieure à l’examen clinique pour apprécier des signes d’insuffi-sance cardiaque droite. Enfin, au cours de la crise d’asthme, le seulcritère de gravité auscultatoire est l’absence de murmure vési-culaire. Ce signe se traduit en échographie par la diminution oul’abolition du glissement pleural.L’échographie aide aussi aux gestes techniques. L’échoguidagefacilite ainsi l’abord des voies veineuses centrales. Une méta-analyse récente se basant sur 18 essais colligeant 1 646 partici-

pants a conclu à la supériorité de l’échoguidage pour la pose desvoies centrales : il raccourcit le temps de pose et évite certainescomplications (ponctions artérielles, pneumothorax) (7). La litté-rature est également édifiante sur les pourcentages de réussitede ponction de liquide d’ascite sous guidage échographique (8).Le guidage échographique des blocs nerveux, qui se développeen anesthésie, trouve également des applications en médecined’urgences où certains blocs sont réalisés à visée antalgique.

Les limites de l’échographie

Une fois la sonde en main, les possibilités offertes sont multi-ples : on ne palpe plus le foie, on le voit, on n’écoute plus uncœur, on le voit battre, on ne récline plus la carotide, on la voit,ainsi que la jugulaire interne et, cerise sur le gâteau, on voitl’aiguille pénétrer dans le vaisseau avant même d’avoir le refluxsanguin dans la seringue. Le premier écueil est donc là : il nes’agit pas de tout passer en revue à l’échographie, mais de savoirce qui est utile et, pour cela, il faut se référer à la littérature. Aurisque de se répéter, il s’agit bien d’échographie clinique qui doitdonc intégrer dans un raisonnement, au sein d’autres signes cli-niques, des images cibles qui ne peuvent, à elles seules, êtredécisionnelles.En second lieu, il est important de connaître la sensibilité et laspécificité des images cibles, pour progresser dans un raisonne-ment probabiliste (9).Enfin, le contexte particulier de la médecine d’urgences, notam-ment l’exercice à l’extérieur de l’hôpital, implique que soit évaluéela faisabilité. Le bord d’une route, lors d’un accident de la voiepublique ou le véhicule de l’unité mobile médicalisée constitue uncontexte bien différent de l’ambiance des salles de radiographie(10).L’investissement financier n’est pas négligeable. Même si le mar-ché s’ouvre, même si les prix diminuent, il est encore impensabled’envisager de disposer d’autant d’échographes que de stéthosco-pes. De plus, il faut déployer un gros effort de formation des prati-ciens car le concept d’échographie clinique ne se conçoit que sil’ensemble des médecins pratique la technique.Le prix d’achat est donc encore élevé alors que, à l’ère de la tarifi-cation à l’activité, aucune valorisation n’est prévue pour l’acted’échographie clinique pratiqué au chevet du patient. Dans lemême ordre d’idée, il n’y a pas aujourd’hui de reconnaissance decette activité au sens légal.Le stéthoscope définitivement supplanté par l’échographie ? Ilest, en effet, très probable que, dans quelques années, les étu-diants de 2

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 cycle n’apprendront plus les caractéristiques d’un

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souffle ou d’un bruit de galop, mais les rudiments des ultrasons.En attendant, comment se former aujourd’hui ? Comment formerl’ensemble de son service ? Comment lui donner les moyens maté-riels de répondre à ces nouvelles exigences ? En dehors de quel-ques formations ponctuelles, l’urgentiste ne pouvait se tournerjusqu’à maintenant que vers une formation « généraliste » surdeux ans ou « d’échocardiographie » sur deux ans également.Entre ces deux extrêmes, la SFMU et la SFR ont créé, au sein d’unDIU d’échographie, un module spécifique d’urgences permettant,en un an, d’obtenir une attestation reconnue par le Conseil del’Ordre des Médecins. Néanmoins, nous sommes loin de l’ensei-gnement de masse. Il est important de pouvoir élargir le champdes possibilités et surtout de réfléchir très vite sur des modules

d’enseignement à l’échelle d’un service, pilotés par un urgentisteayant cette attestation nationale et reconnue.

Conclusion

Comme Laennec et les pneumologues qui ont laissé au domainepublic leur outil d’auscultation, l’échographie est en train detomber dans le domaine public en tant que nouvel outil cliniquedu

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 siècle. Si déjà beaucoup du chemin a été parcouru afin decerner l’utilisation au quotidien de l’échographie, il reste beau-coup à accomplir avant de l’intégrer complètement à l’activité dela médecine d’urgence.

Références

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