Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique qq(IRC) chez le patient âgé(IRC) chez le patient âgé

Christian JACQUOTChristian JACQUOTService de néphrologieService de néphrologie

Hôpital Européen Georges PompidouHôpital Européen Georges PompidouPARISPARIS

christianchristian--med.jacquot@egp.aphp.frmed.jacquot@egp.aphp.fr

Insuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique chez le patient âgé: planchez le patient âgé: plan

•• EpidémiologieEpidémiologie•• DéfinitionDéfinition•• Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale•• Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale•• SymptômesSymptômes•• Principaux syndromesPrincipaux syndromes•• Traitement conservateurTraitement conservateur•• Traitement conservateurTraitement conservateur•• Epuration extraEpuration extra--rénalerénale

L’insuffisance rénale chronique (IRC) en FranceL’insuffisance rénale chronique (IRC) en FranceSituationSituation

•• IRC non dialysée: ~6% de la population IRC non dialysée: ~6% de la population •• Insuffisance rénale terminale: 55 000 ptsInsuffisance rénale terminale: 55 000 pts•• Epuration extrarénale: 33 000 pts.Epuration extrarénale: 33 000 pts.

2% des dépenses de santé2% des dépenses de santé•• 4/5è des patients atteints d’IRC décèdent de causes C.V. 4/5è des patients atteints d’IRC décèdent de causes C.V.

avant l’EERavant l’EERavant l EERavant l EER

Priorités de Santé Publique (9 aout 2004)Priorités de Santé Publique (9 aout 2004)

Ralentir (arrêter) l’évolution

Prévenir les complications cardiovasculaires

Maitriser les conséquences métaboliques et q qhormonales de l’IRC

Caractéristiques des patients mis en Caractéristiques des patients mis en dialyse en 2003 ( Registre REIN)dialyse en 2003 ( Registre REIN)dialyse en 2003 ( Registre REIN)dialyse en 2003 ( Registre REIN)

•• Age: 75Age: 75--84 ans 28%84 ans 28%> 84 ans 5%> 84 ans 5%

•• Néphropathie causale (ages confondus)Néphropathie causale (ages confondus)Néphropathie causale (ages confondus)Néphropathie causale (ages confondus)Diabète 25%Diabète 25%HTA 26%HTA 26%HTA 26%HTA 26%Glomérulonéphrite: 16%Glomérulonéphrite: 16%pp

•• Comorbidités: (aucune: 50%)Comorbidités: (aucune: 50%)II I Coronaire: 22% I Cardiaque: 27%I Coronaire: 22% I Cardiaque: 27%I.I. I. Coronaire: 22%, I. Cardiaque: 27% I. Coronaire: 22%, I. Cardiaque: 27%

Tr. du Rythme: 14%, Artérite: 21%Tr. du Rythme: 14%, Artérite: 21%IIII Di bèt 33%Di bèt 33%II.II. Diabète: 33%Diabète: 33%

USRDS 2006

Conclusions immédiatesConclusions immédiates•• L’IR Terminale est 5 fois plus fréquente L’IR Terminale est 5 fois plus fréquente

chez les sujets âgés que chez les sujets chez les sujets âgés que chez les sujets d’d’d’age moyend’age moyen

•• Les néphropathies vasculaires et le Les néphropathies vasculaires et le di bèt d t II t l i i ldi bèt d t II t l i i ldiabète de type II sont les principales diabète de type II sont les principales causes d’ IRCcauses d’ IRCU ti t i ffi t é l h i â éU ti t i ffi t é l h i â é•• Un patient insuffisant rénal chronique âgé Un patient insuffisant rénal chronique âgé a 4 à 5 fois plus de chances de mourir de a 4 à 5 fois plus de chances de mourir de maladie cardiovasculaire que d’arriver aumaladie cardiovasculaire que d’arriver aumaladie cardiovasculaire que d arriver au maladie cardiovasculaire que d arriver au stade terminal de l’IRCstade terminal de l’IRC

•• Les exigences du traitement des maladiesLes exigences du traitement des maladies•• Les exigences du traitement des maladies Les exigences du traitement des maladies cardiovasculaires doivent être prioritaires cardiovasculaires doivent être prioritaires par rapport à la préservation de la fonctionpar rapport à la préservation de la fonctionpar rapport à la préservation de la fonction par rapport à la préservation de la fonction rénalerénale

Définition de l’Insuffisance Définition de l’Insuffisance Rénale ChroniqueRénale Chronique

L’insuffisance rénale chronique est définie par unL’insuffisance rénale chronique est définie par unDébit d Filt ti Gl é l i (DFG)Débit d Filt ti Gl é l i (DFG)Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) : Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) :

< 90ml/mn/1,73 m² < 90ml/mn/1,73 m² (si anomalies rénales biologiques

et/ou morphologiques et/ou histologiques)

< 60 ml/mn/1,73 m² < 60 ml/mn/1,73 m² (en leur absence)( )

Classification des maladies rénales Classification des maladies rénales chroniques (MRC)chroniques (MRC)chroniques (MRC)chroniques (MRC)

StadeStade DéfinitionsDéfinitions DFGDFG(ml/mn/1 73(ml/mn/1 73StadeStade DéfinitionsDéfinitions DFGDFG(ml/mn/1,73 (ml/mn/1,73 m²)m²)

11 MRC sans IRMRC sans IR** > 90> 9011 MRC sans IRMRC sans IR** > 90> 90

22 IR légèreIR légère ** 6060--9090IR légère IR légère

33 IR modéréeIR modérée 3030--5959Destruction>50%néphrons

44 IR sévèreIR sévère 1515--2929

55 IR terminaleIR terminale <15<15

*Si: + anomalies rénales biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques

Prevalence of metabolic complicationsPrevalence of metabolic complications

90

100

2 3 4 5

70

80

50

60

nce

(%)

AnemiaHyperparathyroidismMetabolic acidosisHyperkaliemia

30

40

Pre

vale

ypHyperphosphatemia

10

20

090-60 59-50 49-40 39-30 29-20 <19

mGFR (ml/min/1,73 m2)

Moranne et al J Am Soc Nephrol 20: 164-71, 2009

Quelle expression pour la fonctionQuelle expression pour la fonctionQuelle expression pour la fonction Quelle expression pour la fonction rénale ?rénale ?

DFG éDFG é Cl i d l’i liCl i d l’i li•• DFG mesuréDFG mesuré: : Clairance de l’inulineClairance de l’inulinedu iohexoldu iohexoldu du 125125I iothalamateI iothalamatedu du 51 51 CrCr--EDTAEDTA

•• Créatinine sériqueCréatinine sérique•• Clairance de la créatinine mesuréeClairance de la créatinine mesuréeClairance de la créatinine mesuréeClairance de la créatinine mesurée•• DFG estimé: Formule de CockcroftDFG estimé: Formule de Cockcroft

Formule MDRDFormule MDRDFormule MDRDFormule MDRD

•• Cystatine CCystatine C•• Cystatine CCystatine C

Quel DFG pour une créatininémie à 80 µmol/L ?

IP[DFG]95% chezIP[DFG]95% chez les < 65 ansIP[DFG]95% chez les > 65 ans

Froissart, Rev Prat, 55: 2223, 2005

les > 65 ans

Pourquoi la créatinine estPourquoi la créatinine est--elle unelle unPourquoi la créatinine estPourquoi la créatinine est elle un elle un mauvais marqueur du DFG?mauvais marqueur du DFG?

Sa production dépend:Sa production dépend:d l d l i i di id l d l i i di i•• du volume des masses musculaires qui diminue avec du volume des masses musculaires qui diminue avec l’agel’age

•• des apports en viandedes apports en viande•• des apports en viandedes apports en viandeSon excrétion comporte:Son excrétion comporte:

•• une sécrétion tubulaire qui assure 10 à plus de 50% deune sécrétion tubulaire qui assure 10 à plus de 50% de•• une sécrétion tubulaire qui assure 10 à plus de 50% de une sécrétion tubulaire qui assure 10 à plus de 50% de l’excrétion urinaire selon le DFGl’excrétion urinaire selon le DFG

La mesure de la clairance urinaire de la créatinine La mesure de la clairance urinaire de la créatinine est tributaire des aléas d’un recueil complet desest tributaire des aléas d’un recueil complet desest tributaire des aléas d un recueil complet des est tributaire des aléas d un recueil complet des urines de 24 heures: urines de 24 heures: elle doit être abandonnéeelle doit être abandonnée

Equations d’estimation du DFG à Equations d’estimation du DFG à quat o s d est at o du G àquat o s d est at o du G àpartir de la créatinine (adulte)partir de la créatinine (adulte)

CockcroftCockcroft--Gault (1976)Gault (1976)

DFG (mL/min) = ________________ x (0.85 si femme)DFG (mL/min) = ________________ x (0.85 si femme)(140 - Age) x poids

0 814 S

MDRD MDRD -- 4 variables4 variables (abbreviated) (2000, (abbreviated) (2000, LeveyLevey))

0,814 x Scr

( ) (( ) ( yy))

DFG = 186.3 (Pcr / 88.4) DFG = 186.3 (Pcr / 88.4) --1.1541.154 x (Age) x (Age) --0.2030.203 x (0.742 si Femme) x (0.742 si Femme) (x 1,212 si Noir)(x 1,212 si Noir)

Avec ici des Pcr en µmol/LAvec ici des Pcr en µmol/L

mL/min/1.73m2

Avec ici des Pcr en µmol/LAvec ici des Pcr en µmol/L

Evaluation de la fonction rénale (formule Evaluation de la fonction rénale (formule de Cockcroft): Les limites liées à l’âgede Cockcroft): Les limites liées à l’âgede Cockcroft): Les limites liées à l âgede Cockcroft): Les limites liées à l âge

DFG= [(140 DFG= [(140 –– âge) x poids]/ créatâge) x poids]/ créat µmol/lµmol/lgg µmol/l µmol/l X 1,23 chez l’hommeX 1,23 chez l’hommeX 1 06 chez la femmeX 1 06 chez la femmeX 1,06 chez la femmeX 1,06 chez la femme

HommeHomme Poids: 50 kgsPoids: 50 kgs Poids: 70 kgsPoids: 70 kgsHommeHommeCréatCréatll:150 µmol/l:150 µmol/l

Poids: 50 kgsPoids: 50 kgs Poids: 70 kgsPoids: 70 kgs

3030 G l/G l/ G 63 l/G 63 l/30 ans30 ans DFG = 45 ml/mnDFG = 45 ml/mn DFG = 63ml/mnDFG = 63ml/mn

50 ans50 ans DFG = 25 ml/mnDFG = 25 ml/mn DFG = 34 ml/mnDFG = 34 ml/mn

Evaluation de la fonction rénale: MDRDEvaluation de la fonction rénale: MDRD

WebWeb ImagesImages GroupesGroupes AnnuaireAnnuaire ActualitésActualités plusplus »»

RechRecherche erche avancavancéeéePréféPréfé

rencesrencesOutilOutil

s s linguislinguistiquestiques

Rechercher dans : Web Pages francophonesPages : FranceRechercher dans : Web Pages francophonesPages : France

MDRD

•• MDRD GFR Calculator MDRD GFR Calculator by Stephen Z. Fadem, M.D., by Stephen Z. Fadem, M.D., FACPFACPInput serum creatinine here: .... mg/dL .... umol/L Input serum creatinine here: .... mg/dL .... umol/L

•• Input age here: yearsInput age here: yearsInput age here: …. years Input age here: …. years •• BB/ / WW MM/ / FF

GOGO•• GO GO DFG: ... ml/mn/1,73m2DFG: ... ml/mn/1,73m2

•• MDRD GFR Calculator (extended version)MDRD GFR Calculator (extended version)MDRD GFR Calculator (extended version)MDRD GFR Calculator (extended version)

MDRD GFR Calculator (extended versionMDRD GFR Calculator (extended version --MDRD GFR Calculator (extended version MDRD GFR Calculator (extended version defaults to SI Units)defaults to SI Units)Cockcroft Gault CalculatorCockcroft Gault Calculator Cockcroft GaultCockcroft GaultCockcroft Gault Calculator Cockcroft Gault Calculator Cockcroft Gault Cockcroft Gault Calculator with SI DefaultCalculator with SI Default

Comment évaluerComment évaluerla fonction rénale la fonction rénale des sujets âgés?des sujets âgés?

Les formules dLes formules d ’estimation’estimationLes formules dLes formules d estimation estimation du DFG à partir de la du DFG à partir de la créatininémiecréatininémie

CockcroftCockcroft--Gault, MDRD, et lesGault, MDRD, et lesCockcroftCockcroft Gault, MDRD, et les Gault, MDRD, et les autres...autres...

Modélisation Cockcroft- Gault et MDRD simplifiée en fonction de l’âgeen fonction de l âge

Données :Données :

–– Age variableAge variable–– Créatininémie : Créatininémie :

80 M80 M80 µM80 µM–– Poids : 70 kgPoids : 70 kg–– Taille : 1.75 mTaille : 1.75 m–– Sexe : masculinSexe : masculin–– CaucasienCaucasien

Froissart, Rev Prat, 55: 2223, 2005

Performance of each formula in order Performance of each formula in order to classify older patientsto classify older patientsto classify older patientsto classify older patients

Subjects with measured GFR

( / i / 2) Percentage of subjects who did not change

stage when classified by estimated GFR(mL/min/1.73m2) stage when classified by estimated GFR

MDRD CG < 65 yr. ≥ 65 yr. < 65 yr. ≥ 65 yr.

≥ 90 (stage 1) 66 2 % 75 9 % 75 3 % 24 1 %≥ 90 (stage 1) 66.2 % 75.9 % 75.3 % 24.1 %

60 – 89 (stage 2) 64.6 % 61.0 % 64.1 % 41.8 %

30 – 59 (stage 3) 78.0 % 78.2 % 76.6 % 79.9 %

15 – 29 (stage 4) 76.2 % 82.1 % 57.0 % 80.7 %

< 15 (stage 5) 64 9 % 64 7 % 36 4 % 52 9 %< 15 (stage 5) 64.9 % 64.7 % 36.4 % 52.9 %

Bias depending on age and gender

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

Bias depending on BMI classes

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

Need for creatinine assay calibrationNeed for creatinine assay calibrationSystematic shift of 0.23 mg/dL (20 µmol/L)

Denver (NHANES III) Cleveland CF (MDRD)

Coresh, Am J Kidney Dis 39:920, 2002

Situations dans lesquelles le DFG doit être mesuréSituations dans lesquelles le DFG doit être mesuréSituations dans lesquelles le DFG doit être mesuré Situations dans lesquelles le DFG doit être mesuré avec un traceur exogèneavec un traceur exogène

Grand âge, gigantisme et nanismeGrand âge, gigantisme et nanismeGrossesseGrossesse

Dénutrition grave et obésité Dénutrition grave et obésité MyopathiesMyopathies

P lé i t tét lé iP lé i t tét lé iParaplégie et tétraplégieParaplégie et tétraplégieRégime végétarienRégime végétarien

Variations rapides de la fonction rénaleVariations rapides de la fonction rénaleVariations rapides de la fonction rénaleVariations rapides de la fonction rénaleAvant administration de toxiques médicamenteux à Avant administration de toxiques médicamenteux à

élimination rénaleélimination rénaleAvant don d’un reinAvant don d’un reinRecherche clinique Recherche clinique

CréatinineCréatinine Cystatine CCystatine C

•• Dépend des masses Dépend des masses l i dl i d

•• Indépendante de Indépendante de l’â dl’â dmusculaires, de musculaires, de

l’âge, de la race et l’âge, de la race et d dd d

l’âge, du sexe, l’âge, du sexe, de l’alimentation et de l’alimentation et d id (?)d id (?)du sexe, des du sexe, des

apports en viandeapports en viandedu poids (?)du poids (?)

•• Filtrée par le Filtrée par le •• Filtrée par le Filtrée par le

glomérulegloméruleglomérule (13359 D)glomérule (13359 D)

•• Catabolisée et non Catabolisée et non •• Sécrétée par les Sécrétée par les

tubestubessecrétée par le tubesecrétée par le tube

•• Dosage par ElisaDosage par Elisa•• Dosage chimique Dosage chimique

non standardisénon standardisé

•• Dosage par ElisaDosage par Elisa

non standardisénon standardisé

Diabète type II

Perkins, B. A. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1404Perkins, B. A. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1404--14121412

Diabète type II

Valeurs normales de lValeurs normales de l ’adulte’adulteValeurs normales de lValeurs normales de l adulteadulte

Evolution de la fonction rénale Evolution de la fonction rénale liée à l’âgeliée à l’âgeliée à l âgeliée à l âge

•• Ce q e l’on saitCe q e l’on sait•• Ce que l’on saitCe que l’on sait-- Baisse du débit sanguin rénal (10 % par dix ans Baisse du débit sanguin rénal (10 % par dix ans g ( pg ( p

après 40 ans)après 40 ans)-- Baisse de la filtration glomérulaireBaisse de la filtration glomérulaire-- Baisse de la filtration glomérulaireBaisse de la filtration glomérulaire«« Baltimore Longitudinal Study of AgingBaltimore Longitudinal Study of Aging »:»:

0,7 ml/mn/1,73 m² par an après 40 ans0,7 ml/mn/1,73 m² par an après 40 ansMais pas de diminution dans 1/3 des casMais pas de diminution dans 1/3 des cas-- Mais pas de diminution dans 1/3 des casMais pas de diminution dans 1/3 des cas

-- Corrélation entre PAMCorrélation entre PAM et baisse de la Clet baisse de la Clcréatcréatcréatcréat

PHRC National NOFIGAGEPHRC National NOFIGAGEPHRC National NOFIGAGEPHRC National NOFIGAGENOr mesNOr mes dede FIFIltrationltration GGlomérulaire du sujetlomérulaire du sujet AGEAGENOr mesNOr mes de de FIFIltration ltration GGlomérulaire du sujet lomérulaire du sujet AGEAGE

M lti t iM lti t i•• MulticentriqueMulticentrique•• 260 volontaires sains de 65 à 90 ans des 2 sexes260 volontaires sains de 65 à 90 ans des 2 sexes

–– 3 sites de mesure de DFG 51Cr3 sites de mesure de DFG 51Cr--EDTA(egp, tnn)EDTA(egp, tnn)–– 3 services de néphrologie (egp, tnn, bch)3 services de néphrologie (egp, tnn, bch)

5 i d é i i5 i d é i i é l i (b h b l fé l i (b h b l f–– 5 services de gériatrie5 services de gériatrie--gérontologie (bch, brc, ccl, cfx, gérontologie (bch, brc, ccl, cfx, egp)egp)

–– CIC HEGP + 1 centre de bilan de santé (IPC)CIC HEGP + 1 centre de bilan de santé (IPC)–– CIC HEGP + 1 centre de bilan de santé (IPC)CIC HEGP + 1 centre de bilan de santé (IPC)–– Investigateur principal : Marc Froissart, HEGP, Inserm Investigateur principal : Marc Froissart, HEGP, Inserm

652652•• Démarrage : mars 2006Démarrage : mars 2006

IRC chez le patient âgé: IRC chez le patient âgé: 50% des IR sont découvertes au stade terminal50% des IR sont découvertes au stade terminal50% des IR sont découvertes au stade terminal50% des IR sont découvertes au stade terminal

•• Les symptômes révélateurs sont souvent Les symptômes révélateurs sont souvent t t t dift t t diftrompeurs et tardifs:trompeurs et tardifs:

-- OedèmesOedèmesOedèmesOedèmes-- HTAHTA-- Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque -- Manifestations extraManifestations extra--rénales de L’IRC:rénales de L’IRC:Manifestations extraManifestations extra rénales de L IRC: rénales de L IRC:

anémieanémie, anorexie, asthénie, nausées, dyspnée, anorexie, asthénie, nausées, dyspnée

Mais le simple examen des urines par une bandelette Mais le simple examen des urines par une bandelette p pp préactive permettrait de repérer l’atteinte rénaleréactive permettrait de repérer l’atteinte rénale

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé•• Toute IRC mérite une enquête étiologique:Toute IRC mérite une enquête étiologique:•• Toute IRC mérite une enquête étiologique: Toute IRC mérite une enquête étiologique:

Interrogatoire: antécédent même lointain de Interrogatoire: antécédent même lointain de néphropathie, traitements antérieursnéphropathie, traitements antérieurs

Protéinurie, électrophorèse des protides sériques etProtéinurie, électrophorèse des protides sériques etProtéinurie, électrophorèse des protides sériques et Protéinurie, électrophorèse des protides sériques et urinairesurinairesSédiment urinaire et ECBUSédiment urinaire et ECBUSédiment urinaire et ECBUSédiment urinaire et ECBUEchographie rénale, vésicale, prostatiqueEchographie rénale, vésicale, prostatique

è é é èè é é èDoppler des artères rénales si HTA sévère, Doppler des artères rénales si HTA sévère, aggravation (Créat.+25%) sous IEC/Sartan, aggravation (Créat.+25%) sous IEC/Sartan,

é éé éinsuffisance cardiaque, OAP flash, athérosclérose insuffisance cardiaque, OAP flash, athérosclérose symptomatiquesymptomatique

IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéS d d é h thi l é l iS d d é h thi l é l iSyndrome de néphropathie glomérulaireSyndrome de néphropathie glomérulaireProtéinurie, voire syndrome néphrotique +/Protéinurie, voire syndrome néphrotique +/--hématurie avec une HTA fréquente.hématurie avec une HTA fréquente.En dehors du diabète et de l’amylose En dehors du diabète et de l’amylose

la la Biopsie rénale est nécessaireBiopsie rénale est nécessaire ce d’autant qu’il existece d’autant qu’il existe-- Un syndrome néphrotiqueUn syndrome néphrotique-- Une insuffisance rénale rapidement progressive Une insuffisance rénale rapidement progressive -- Des signes extraDes signes extra--rénaux: fièvre, purpura, signes pulmonaires, rénaux: fièvre, purpura, signes pulmonaires,

ééfoyer infectieux chez le diabétiquefoyer infectieux chez le diabétique-- Chez le patient âgé:Chez le patient âgé:

La néphrose lipoïdique et la GN Extramembraneuse La néphrose lipoïdique et la GN Extramembraneuse s’accompagnent fréquemment d’ IR s’accompagnent fréquemment d’ IR L éit é t t t i t tiL éit é t t t i t tiLes angéites nécrosantes sont souvent paucisymptomatiques Les angéites nécrosantes sont souvent paucisymptomatiques et d’évolution lenteet d’évolution lente

IR chez le patient âgéIR chez le patient âgé• Syndrome de néphropathie interstitielleFaible protéinurie absence d’HTA natriurèse élevéeFaible protéinurie absence d’HTA natriurèse élevéeFaible protéinurie, absence d HTA, natriurèse élevéeFaible protéinurie, absence d HTA, natriurèse élevée

Exclure un obstacle sur les voies excrétricesExclure un obstacle sur les voies excrétricesECHOGRAPHIE +/ECHOGRAPHIE +/--SCANNER sans injectionSCANNER sans injectionLes étiologies à éliminerLes étiologies à éliminer (si reins de taille normale):(si reins de taille normale):Les étiologies à éliminer Les étiologies à éliminer (si reins de taille normale):(si reins de taille normale):-- Néphropathie myélomateuse révélée par une IRCNéphropathie myélomateuse révélée par une IRC-- GranulomatosesGranulomatoses-- Médicaments: AINS associés au paracétamol,Médicaments: AINS associés au paracétamol,Médicaments: AINS associés au paracétamol, Médicaments: AINS associés au paracétamol,

oméprazole, thiazidiques, fibrates, lithium…oméprazole, thiazidiques, fibrates, lithium…-- Adénome parathyroïdien (Femme âgée)Adénome parathyroïdien (Femme âgée)Adénome parathyroïdien (Femme âgée)Adénome parathyroïdien (Femme âgée)

IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéNéph opathies asc lai esNéph opathies asc lai esNéphropathies vasculaires:Néphropathies vasculaires:

HTA, faible protéinurie, absence d’hématurieHTA, faible protéinurie, absence d’hématurie, p ,, p ,

Le diagnostic de Le diagnostic de néphroangiosclérose néphroangiosclérose ne doit pas ne doit pas être un diagnostic de facilité, mais un diagnosticêtre un diagnostic de facilité, mais un diagnosticêtre un diagnostic de facilité, mais un diagnostic être un diagnostic de facilité, mais un diagnostic d’exclusion!d’exclusion!

Il faut penser également à Il faut penser également à uneune sténose sténose p gp gserrée des artères rénalesserrée des artères rénales et à et à la maladie la maladie des emboles de cholestéroldes emboles de cholestéroldes emboles de cholestéroldes emboles de cholestérol

Les sténoses serrées des artères rénalesLes sténoses serrées des artères rénales

Y penser chez un patient atteint d’athérosclérose Y penser chez un patient atteint d’athérosclérose t ti é t tt ti é t tsymptomatique présentant:symptomatique présentant:

•• une HTA résistanteune HTA résistante•• une aggravation rapide et spontanée de l’IRCune aggravation rapide et spontanée de l’IRC

•• une aggravation brutale de l’IR (Créat.+25%) sous une aggravation brutale de l’IR (Créat.+25%) sous gg ( )gg ( )IEC/Sartan, en l’absence de déplétion hydroIEC/Sartan, en l’absence de déplétion hydro--sodée sodée

•• des OAP flashdes OAP flash•• des OAP flash, des OAP flash, •• une insuffisance cardiaque à bonne fonction VGune insuffisance cardiaque à bonne fonction VG

Diagnostic: Echodoppler + Diagnostic: Echodoppler + AngioAngio--IRMIRM ou ou Scanner 64 Scanner 64 barrettesbarrettes

Sténoses serrées des artères rénalesSténoses serrées des artères rénales

Avant angioplastiePA: 184-84

Créat: 285µmol/l

Après angioplastiePA: 125-65

Créat: 175µmol/l

Indications de l’angioplastie des sténoses Indications de l’angioplastie des sténoses athéroscléreuses des artères rénales en athéroscléreuses des artères rénales en présence d’une insuffisance rénaleprésence d’une insuffisance rénale

•• SAR bilatérales >70% et/ouSAR bilatérales >70% et/ou ΔΔ P>30 mm HgP>30 mm Hg•• SAR bilatérales >70% et/ou SAR bilatérales >70% et/ou ΔΔ P>30 mm HgP>30 mm Hg•• SAR >70% sur rein uniqueSAR >70% sur rein unique•• SAR unilatSAR unilatéérale>90%rale>90%àà condition dcondition d’’une hauteur de rein>8cm, dune hauteur de rein>8cm, d’’ une une ,,éévolutivitvolutivitéé de lde l’’I.R. et dI.R. et d’’un index de run index de réésistances sistances intraparenchymateuses<80(?)intraparenchymateuses<80(?)p y ( )p y ( )

L’ i l i i d 9 à 30%L’ i l i i d 9 à 30%L’angioplastie comporte un risque de 9 à 30%L’angioplastie comporte un risque de 9 à 30%d’aggravation de la fonction rénaled’aggravation de la fonction rénale

Complications des angioplasties des sténoses Complications des angioplasties des sténoses athéroscléreuses des artères rénalesathéroscléreuses des artères rénalesathéroscléreuses des artères rénalesathéroscléreuses des artères rénales

Femme 76 ans, HTA, Femme 76 ans, HTA, DNIDDNIDDNID,DNID,

Créatinine: 110µmol/l Créatinine: 110µmol/l 20002000en 2000en 2000

280µmol/l 280µmol/l en 2004en 2004

Angioplastie de l’artère Angioplastie de l’artère g pg prénale gauche et de ses rénale gauche et de ses branches de divisionbranches de division

Embolies rénales et pancréatiquesEmbolies rénales et pancréatiquesEmbolies rénales et pancréatiquesEmbolies rénales et pancréatiques

Cholesterol crystal embolism:Cholesterol crystal embolism:Scolari FScolari F & al& al AJKD 36:1189AJKD 36:1189 1109 2000 *1109 2000 *Scolari F Scolari F & al& al, AJKD, 36:1189, AJKD, 36:1189--1109, 2000 *1109, 2000 *

# f t# f t 5252# of pts :# of pts : 5252Spontaneous (%): 21Spontaneous (%): 21Iatrogenic (%): 79Iatrogenic (%): 79Iatrogenic (%): 79Iatrogenic (%): 79

Radiology 50 %Radiology 50 %CV surgery 15 %CV surgery 15 %

Outcome (%)Outcome (%)::

CRF:CRF: 3535CV surgery 15 %CV surgery 15 %Anticoagulants 21 % Anticoagulants 21 %

Skin (%): 96Skin (%): 96

CRF: CRF: 3535Recovery from dialysis: 27Recovery from dialysis: 27One year mortality rate: 31One year mortality rate: 31Skin (%): 96Skin (%): 96

GI (%) 8GI (%) 8CNS (%) 8CNS (%) 8

y yy y

( )( )Retina (%) 8Retina (%) 8Eosinophilia (%): 62Eosinophilia (%): 62

* NB: The most exhaustive review on cholesterol crystal embolism

*

Abdominal aorta with severe atherosclerosis. Ulcerated plaques, covered with blood clots Ulcerated aortic plaque covered with clot *. Cholesterol crystals

Renal interlobular artery obstructed by cholesterol crystals and by the inflammatory reaction to foreign bodies

CUTANEOUS S IGNS OF CHOLES TEROL CRYS TAL EMBOLIS M

IR chez le patient âgéIR chez le patient âgé

•• Néphropathie héréditaireNéphropathie héréditaire

•• Polykystose rénalePolykystose rénale•• Polykystose rénalePolykystose rénale•• Elle peut se révéler à un âge tardifElle peut se révéler à un âge tardifp gp g

Prise en charge de Prise en charge de ggl’insuffisance rénale chroniquel’insuffisance rénale chronique

traitement conservateurtraitement conservateurtraitement conservateurtraitement conservateur

IRC chez le patient âgé:IRC chez le patient âgé:t it t tt it t ttraitement conservateurtraitement conservateur

Maîtriser les conséquences de l’insuffisance rénaleMaîtriser les conséquences de l’insuffisance rénaleMaîtriser les conséquences de l insuffisance rénale Maîtriser les conséquences de l insuffisance rénale chroniquechronique•• 11 ralentir la progression de l’IRC:ralentir la progression de l’IRC:•• 11--ralentir la progression de l IRC:ralentir la progression de l IRC:

traitement de l’HTA et de la protéinurie traitement de l’HTA et de la protéinurie 22 i l’ é ii l’ é i•• 22-- corriger l’anémiecorriger l’anémie

•• 1bis1bis--2bis: protéger le cœur et les artères2bis: protéger le cœur et les artères•• 33-- corriger les perturbations hydrocorriger les perturbations hydro--électrolytiquesélectrolytiques•• 44-- corriger les désordres phosphocorriger les désordres phospho--calciquescalciques•• 55-- ne pas aggraverne pas aggraver•• 66-- le régimele régimegg

IRC chez le patient âgé:IRC chez le patient âgé:IRC chez le patient âgé:IRC chez le patient âgé:Ralentir la progressionRalentir la progression

•• Traitement de l’HTATraitement de l’HTACible: PA < 130Cible: PA < 130--80 (75?)mmHg80 (75?)mmHgCible: PA < 130Cible: PA < 130 80 (75?)mmHg80 (75?)mmHg

•• Traitement de la protéinurieTraitement de la protéinurieMoyens: Moyens: IEC, IEC, oyoy ,,

IEC+Sartans (même si PA < 130IEC+Sartans (même si PA < 130--80mmHg!)80mmHg!)Régime peu salé (6 g NaCl/j)Régime peu salé (6 g NaCl/j)g p ( g j)g p ( g j)Diurétique de l’anseDiurétique de l’anseAnticalcique (non dihydropyridinique?)Anticalcique (non dihydropyridinique?)Autres hypotenseursAutres hypotenseursStatineStatine

Accepter une élévation initiale de la créatinine S.<25%

IRC chez le patient âgé:IRC chez le patient âgé:Ralentir la progression Ralentir la progression

Risques des traitementsRisques des traitements

•• L’hypotension orthostatique:L’hypotension orthostatique:•• L hypotension orthostatique:L hypotension orthostatique:Supprimer les hypotenseurs centraux, Supprimer les hypotenseurs centraux, réduire les diurétiquesréduire les diurétiques

•• Kaliémie>5 5mmol/l:Kaliémie>5 5mmol/l:•• Kaliémie>5,5mmol/l: Kaliémie>5,5mmol/l: Régime, KayexalateRégime, Kayexalate

•• IRA et hypotension si diminution des apports IRA et hypotension si diminution des apports ou pertes hydrosodées et/ou AINS:ou pertes hydrosodées et/ou AINS:ou pertes hydrosodées et/ou AINS: ou pertes hydrosodées et/ou AINS: Prévenir le patient et son entourage de ce Prévenir le patient et son entourage de ce risque et de la nécessité de réduire lerisque et de la nécessité de réduire lerisque et de la nécessité de réduire le risque et de la nécessité de réduire le traitement préventivementtraitement préventivement (poids)(poids)

IRC chez leIRC chez le patient âgé patient âgé Traitement conservateur:Traitement conservateur: corriger l’anémiecorriger l’anémie

•• Cible : 12<HbCible : 12<HbLe déficit en fer est quasiLe déficit en fer est quasi constant chez l’IRCconstant chez l’IRCLe déficit en fer est quasiLe déficit en fer est quasi--constant chez l’IRCconstant chez l’IRCSaignement occulte (gastrite, ulcère, Saignement occulte (gastrite, ulcère, angiodysplasie)angiodysplasie)Une carence en folates est fréquente, enUne carence en folates est fréquente, enUne carence en folates est fréquente, en Une carence en folates est fréquente, en vitamine B12, possiblevitamine B12, possible

•• Moyens:Moyens:•• Moyens:Moyens:Ferritine> 100µg/l (perfusions de Ferritine> 100µg/l (perfusions de VeinoferVeinofer))Folates sériques dans les valeurs normales Folates sériques dans les valeurs normales hautes (hautes (SpéciafoldineSpéciafoldine))

ASE : Neorecormon, Aranesp,…ASE : Neorecormon, Aranesp,…

IRC chez leIRC chez le patient âgépatient âgé--Traitement conservateur: Traitement conservateur: acidose et anomalies phosphocalciquesacidose et anomalies phosphocalciquesacidose et anomalies phosphocalciquesacidose et anomalies phosphocalciques

•• Acidose (Réserve alcaline<22mmol/l)Acidose (Réserve alcaline<22mmol/l)ééBicarbonate de Sodium (gélules) 2Bicarbonate de Sodium (gélules) 2--4 g/j4 g/j

•• Anomalies phosphocalciquesAnomalies phosphocalciquesp p qp p qDosages biannuels de PTH, 25 OH D3 et 1Dosages biannuels de PTH, 25 OH D3 et 1--25 (OH)2 D325 (OH)2 D3

C iC iCorriger:Corriger:le déficit en 25 OH par Stérogyl 15: 1 Ampoule/semestre ou le déficit en 25 OH par Stérogyl 15: 1 Ampoule/semestre ou e dé e 5 O pa S é ogy 5 pou e/se es e oue dé e 5 O pa S é ogy 5 pou e/se es e outrimestretrimestre

l’hypocalcémie et l’hyperphosphorémie (>1 4 mmol/l) parl’hypocalcémie et l’hyperphosphorémie (>1 4 mmol/l) parl hypocalcémie et l hyperphosphorémie (>1,4 mmol/l) par l hypocalcémie et l hyperphosphorémie (>1,4 mmol/l) par carbonate de calcium (<2g/J)carbonate de calcium (<2g/J)l’hyperphosphorémie par le régime et le Rénagell’hyperphosphorémie par le régime et le Rénagell hyperphosphorémie par le régime et le Rénagell hyperphosphorémie par le régime et le Rénagel11--25(OH)2 que si Ca++ Nale, PO4<1,4, PTH> 2 X Nale25(OH)2 que si Ca++ Nale, PO4<1,4, PTH> 2 X Nale

IRC chez leIRC chez le patient âgépatient âgé--Traitement conservateur:Traitement conservateur:Eviter les causes d’aggravationEviter les causes d’aggravationgggg

•• Sevrage tabagiqueSevrage tabagique•• Entre différentes possibilités de traitementEntre différentes possibilités de traitement•• Entre différentes possibilités de traitement Entre différentes possibilités de traitement

médicamenteux,choisir le moins néphrotoxiquemédicamenteux,choisir le moins néphrotoxiquedi l S l ib (di l S l ib (•• Interdire les AINS et les coxibs (cures courtes Interdire les AINS et les coxibs (cures courtes

tolérables si DFG> 30ml/mn et en l’absence tolérables si DFG> 30ml/mn et en l’absence d’i ffi di d dé lé id’i ffi di d dé lé id’insuffisance cardiaque et de déplétion d’insuffisance cardiaque et de déplétion hydrosodée)hydrosodée)

•• Eviter l’injection de produits de contraste iodés et la Eviter l’injection de produits de contraste iodés et la faire précéder d’une préparation limitant leur faire précéder d’une préparation limitant leur toxicitétoxicité

•• Interdire les diurétiques épargneurs de potassium Interdire les diurétiques épargneurs de potassium q p g pq p g p

IRC chez leIRC chez le patient âgépatient âgé--Traitement conservateur:Traitement conservateur:l i il i iNe pas renoncer aux explorations et traitements Ne pas renoncer aux explorations et traitements

cardiovasculaires invasifscardiovasculaires invasifs

Mortalité après IDM

Stratégie thérapeutique dans Stratégie thérapeutique dans l’i ffi i tl’i ffi i tl’insuffisance coronarienne et l’insuffisance coronarienne et sévérité de l’insuffisance rénalesévérité de l’insuffisance rénalesévérité de l insuffisance rénalesévérité de l insuffisance rénale

Fonction Fonction IR IR IR sévèreIR sévèrerénale Nalerénale Nale modéréemodérée

TraitementTraitement 25%25% 29%29% 51 4%51 4%TraitementTraitementmédicalmédical

25%25% 29%29% 51,4%51,4%

AngioplastieAngioplastie 47,6%47,6% 35,7%35,7% 15,9%15,9%

PontagesPontages 27,4%27,4% 35,3%35,3% 32,7%32,7%

REDDAN et al JASN 14: 2373-80, 2003

IRC, Mortalité et Traitement de l’insuffisanceIRC, Mortalité et Traitement de l’insuffisanceIRC, Mortalité et Traitement de l insuffisance IRC, Mortalité et Traitement de l insuffisance

coronariennecoronarienne JASN 14:2373, 2003JASN 14:2373, 2003

Défaut d’angiographies chez les Défaut d’angiographies chez les ti t â é (65ti t â é (65 89 ) tt i t89 ) tt i tpatients âgés (65patients âgés (65--89 ans) atteints 89 ans) atteints

d’IRC (Créatinine 15 à 50mg/l)d’IRC (Créatinine 15 à 50mg/l)d IRC (Créatinine 15 à 50mg/l)d IRC (Créatinine 15 à 50mg/l)mortalité à 1 anmortalité à 1 an

•• Pas d’angiographie Pas d’angiographie (70% Pts)(70% Pts) 47,4%47,4%CA B P 23 4%CA B P 23 4%•• CA By Pass 23,4% CA By Pass 23,4%

•• Angioplastie 25,1%Angioplastie 25,1%g p ,g p ,•• Angioplastie+CA By Pass Angioplastie+CA By Pass 14,3%14,3%

Ab d l i i 30%Ab d l i i 30%•• Absence de revascularisation 30% Absence de revascularisation 30%

Chertow G. JASN 15: 2462Chertow G. JASN 15: 2462--68, 200468, 2004

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéLe régimeLe régime

–– En théorie restriction protidique proche du En théorie restriction protidique proche du gramme/kg par jourgramme/kg par jourgramme/kg par jourgramme/kg par jour

–– En pratique déjà effectiveEn pratique déjà effectiveEviter la dénutritionEviter la dénutrition–– Eviter la dénutritionEviter la dénutrition

Ré i ( dé é t) h dé 6 N Cl/jRé i ( dé é t) h dé 6 N Cl/j–– Régime (modérément) hyposodé: 6 g NaCl/jRégime (modérément) hyposodé: 6 g NaCl/j

–– Apports hydriques selon la soif et répartis. Apports hydriques selon la soif et répartis. L’eau n’est pas un traitement de L’IRC !!!L’eau n’est pas un traitement de L’IRC !!!

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéTraitement conservateurTraitement conservateur

•• Mesures destinées àMesures destinées à-- Ralentir l’évolution de l’IRCRalentir l’évolution de l’IRC-- Maîtriser les complicationsMaîtriser les complications-- Maîtriser les complicationsMaîtriser les complications-- Maintenir le patient en bon état généralMaintenir le patient en bon état général

jusqu’où ?jusqu’où ?……jusqu’où ?jusqu’où ?Décès ?Décès ?Initiation de la dialyse ?Initiation de la dialyse ?

IRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ansE i tE i t tt il d til d t i di ti d l di li di ti d l di l ??ExisteExiste--tt--il des contreil des contre--indications de la dialyseindications de la dialyse ??

•• l’âge ?l’âge ?-- Le syndrome démentiel ?Le syndrome démentiel ?Le syndrome démentiel ?Le syndrome démentiel ?

difficultés de l’évaluation neurodifficultés de l’évaluation neuro--psychique: urémie et psychique: urémie et dé idé idépressiondépression..

-- Néoplasie métastatique évolutiveNéoplasie métastatique évolutive-- Hémopathie maligne échappant au traitementHémopathie maligne échappant au traitement-- CachexieCachexieCachexieCachexie-- Refus du patient (rarement définitif)Refus du patient (rarement définitif)

Traitement par EER de l’IRCT Traitement par EER de l’IRCT après 75 ansaprès 75 ans

Des QuestionsDes Questions ClésClésDes QuestionsDes Questions--ClésClés

Quelle technique ?Quelle technique ?

Quand commencer ?

Quels bénéfices ?

Q l i ?Quels patients ?

Quels facteurs pronostiques ?Quels facteurs pronostiques ?

Comment améliorer les résultats ?

Quelle méthode de dialyse à 75 ansQuelle méthode de dialyse à 75 ansQ yQ y•• Dialyse Dialyse

é é lé é l•• HémodialyseHémodialyse

péritonéalepéritonéale-- traitement quotidientraitement quotidien

+ 3 voire 2 + 3 voire 2 fois/semainefois/semaineqq

-- Cathéter abdominalCathéter abdominal-- Péritonites possiblesPéritonites possibles

+ Contacts sociaux+ Contacts sociaux+ contrôle surcharge+ contrôle surchargePéritonites possiblesPéritonites possibles

-- Effets métaboliquesEffets métaboliquesMaisMais

gg…Mais…Mais-- Abord vasculaireAbord vasculaire…Mais…Mais

+ autonomie à + autonomie à domiciledomicile

Abord vasculaireAbord vasculaire-- AnticoagulationAnticoagulation-- Risque ++Risque ++domiciledomicile

+ pas d’hypovolémie+ pas d’hypovolémieTolérance cardiaqueTolérance cardiaque

-- Risque ++ Risque ++ Hypovolémie et Hypovolémie et instabilitéinstabilitéTolérance cardiaqueTolérance cardiaque

Préservation cérébralePréservation cérébrale

instabilité instabilité tensionnelletensionnelle

Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l IRCT après 75 ansTraitement de l IRCT après 75 ansQuelle Technique ?Quelle Technique ?

Après 75 ans Population totaleAprès 75 ans28%

Population totale11%

HD

72% 89 %72 %

HDDP

• DP de 1ère intention

72% 89 %72 %

- Maintien à domicile- Préservation de la diurèse- Transfert secondaire en HD

• Assistance à domicile, IDE ou famille- « Resocialisation »- Peu de limite technique

Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l IRCT après 75 ansTraitement de l IRCT après 75 ansQuand Commencer ?Quand Commencer ?

Le souhait d’une dialyse précoce- Kt/Vhebdo > 2 (soit DFG ≅ 10 ml/mn/1.73 m²SC)- Adaptation progressive de la dose de dialyse- Intérêt d’un traitement programmép g

Les risques d’une dialyse tardiveRi d dé t iti- Risques de dénutrition

- Exclusion déguisée ?li- Surmortalité

Les faits: une prise en charge rarement planifiéeCas particulier: L’insuffisance cardiaque et la cirrhose

Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

Peu de résultats publiés

QQ

p

Hétérogénéité des donnéesRegistre/Série personnelle– Registre/Série personnelle

– Méthodes (HD/DP), Indications Pathologies associées– Pathologies associées

Absence d’essai prospectif randomisé Dialyse / Traitement symptomatique

Survie en Dialyse Péritonéale Survie en Dialyse Péritonéale è 75è 75après 75 ansaprès 75 ansRésultatsRésultats

De 1982 à 1999, Vieillissement de la populationVieillissement de la populationAugmentation de la comorbiditéM ill i h é di l ti ?Meilleure prise en charge pré-dialytique ?Décès précoce 12 %

Survie médiane 21,6 moisDi i ti d l’i id d é it itDiminution de l’incidence des péritonitesSurvie en DP corrélée à la comorbidité Pas de valeur pronostique de l’albumine ou du diabète

Survie en Hémodialyse après 75 ansSurvie en Hémodialyse après 75 ansSurvie en Hémodialyse après 75 ansSurvie en Hémodialyse après 75 ans

Analyse rétrospectiveDébut HD après 80 ans (n = 95)Début HD après 80 ans (n 95)Médiane de survie 29 moisKt/V > 1 70Kt/V > 1,70Survie non corrélée au Kt/VAmélioration de la survie à 2 ansAmélioration de la survie à 2 ans

1988-1994 survie à 2 ans: 48 %1995 1998 survie à 2 ans: 77 %1995-1998 survie à 2 ans: 77 %

(Peri U, NDT, 2001:16:2201-6)

Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

ÂgeÂge NN 3 mois3 mois 1 an1 an 2 ans2 ans 5 ans5 ans

USRDS, USRDS, 19991999 > 75> 75 RegistreRegistre 6363 4242 99gg

EDTAEDTA 7575--8484 RegistreRegistre 7575 5555 2020

BénéventBénévent 19961996 > 75> 75 DPDP 213213 9292 6868 5353Bénévent, Bénévent, 19961996 > 75> 75 DPDP 213213 9292 6868 5353

ChauveauChauveau, 2001, 2001 > 75> 75 HDHD 290290 8080 6565

Ch dCh d 7575 4848 6565 4848 2424Chandna,Chandna,19981998 > 75> 75 4848 6565 4848 2424

Schaefer, Schaefer, 19991999 > 80> 80 HDHD 83 83 7171 5050 1818

JolyJoly 20002000 > 80> 80 HDHD 7575 8080 4848Joly,Joly, 20002000 > 80> 80 HDHD 7575 8080 4848

Hallonet, Hallonet, 20002000 > 75> 75 DP/HDDP/HD 8686 8787 6565 4242

DimkovicDimkovic 20012001 > 80> 80 DPDP 3838 7272 4747Dimkovic, Dimkovic, 20012001 > 80> 80 DPDP 3838 7272 4747

MunshiMunshi, 2001, 2001 > 75> 75 DP/HDDP/HD 5858 5353 22

PeriPeri 20012001 > 80> 80 HDHD 9595 8282 6464 1919PeriPeri, 2001, 2001 > 80> 80 HDHD 9595 8282 6464 1919

Vrtovsnik, Vrtovsnik, 20022002 > 75> 75 DPDP 292292 8888 8080 4545 77

Choix de la méthode de dialyseChoix de la méthode de dialyse•• Par le patient et sa famille conseillés et orientés par Par le patient et sa famille conseillés et orientés par

l’équipe néphrologique en concertation avec le l’équipe néphrologique en concertation avec le q p p g qq p p g qmédecin traitant, le gériatre, le cardiologue…médecin traitant, le gériatre, le cardiologue…

•• selon:selon:-- Contexte cardioContexte cardio--vasculaire et nutritionnelvasculaire et nutritionnelContexte cardioContexte cardio vasculaire et nutritionnelvasculaire et nutritionnel-- ATCD chirurgicaux, patrimoine veineuxATCD chirurgicaux, patrimoine veineux-- Entourage et conditions de vie (logement hygiène)Entourage et conditions de vie (logement hygiène)Entourage et conditions de vie (logement, hygiène)Entourage et conditions de vie (logement, hygiène)

L’insuffisance cardiaque globale et droite laL’insuffisance cardiaque globale et droite la-- L’insuffisance cardiaque globale et droite, la L’insuffisance cardiaque globale et droite, la cirrhose avec ascite sont de bonnes indications cirrhose avec ascite sont de bonnes indications de la DP qui améliore considérablement lade la DP qui améliore considérablement lade la DP qui améliore considérablement la de la DP qui améliore considérablement la qualité de vie et parfois l’espérance de vie qualité de vie et parfois l’espérance de vie

Ad vitam aeternam ?Ad vitam aeternam ?•• Les résultats peuvent être bons, surtout si la Les résultats peuvent être bons, surtout si la

prise en charge a été préparée; 20 à 40 % prise en charge a été préparée; 20 à 40 % vivront au delà de 5 ans.vivront au delà de 5 ans.vivront au delà de 5 ans.vivront au delà de 5 ans.

•• Mais il faut savoir arrêter un traitement Mais il faut savoir arrêter un traitement dialytique:dialytique:y qy qSi la qualité de vie est médiocreSi la qualité de vie est médiocreSi l’é l i dé dSi l’é l i dé dSi l’état neurologique se dégrade Si l’état neurologique se dégrade Décision difficile: La fin de vie doit êtreDécision difficile: La fin de vie doit êtreDécision difficile: La fin de vie doit être Décision difficile: La fin de vie doit être accompagnéeaccompagnée

ConclusionConclusion•• La prise en charge des patients de plus de 75 La prise en charge des patients de plus de 75 gg

ans atteints d’IRC:ans atteints d’IRC:-- Doit toujours jouer la carte du traitementDoit toujours jouer la carte du traitementDoit toujours jouer la carte du traitement Doit toujours jouer la carte du traitement

conservateur mais sans laisser passer le conservateur mais sans laisser passer le t t déb t l di lt t déb t l di lmoment opportun pour débuter la dialysemoment opportun pour débuter la dialyse

-- La prise en charge doit être préparée des mois La prise en charge doit être préparée des mois p g p pp g p pà l’avance, en concertation avec le patient, à l’avance, en concertation avec le patient, l’entourage et le généralistel’entourage et le généralistel entourage et le généralistel entourage et le généraliste

-- La dialyse doit être largement proposée mais La dialyse doit être largement proposée mais ê éê éaussi arrêtée lorsque la vie devient survie.aussi arrêtée lorsque la vie devient survie.

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l IRCCorriger les conséquences de l IRC

22 -- Corriger les perturbations hydroCorriger les perturbations hydro--2 2 -- Corriger les perturbations hydroCorriger les perturbations hydro--électrolytiquesélectrolytiques

•• Rétention h d oRétention h d o sodée niq ementsodée niq ement•• Rétention hydroRétention hydro--sodée uniquement:sodée uniquement:-- Certaines néphropathiesCertaines néphropathies

éé-- Cardiopathies associéesCardiopathies associéesHyperkaliémie exceptionnelle avant l’IRT, saufHyperkaliémie exceptionnelle avant l’IRT, sauf-- hypohypo--aldostéronisme IEC/AT1/diabètealdostéronisme IEC/AT1/diabète-- Acidose métabolique importante (NIC)Acidose métabolique importante (NIC)q p ( )q p ( )

L’acidose doit être compensée en raison de ses effetsL’acidose doit être compensée en raison de ses effetsL acidose doit être compensée en raison de ses effets L acidose doit être compensée en raison de ses effets néfastes nutritionnels et osseux.néfastes nutritionnels et osseux.

Caractéristiques des dialysés (%) Caractéristiques des dialysés (%) Sros 2003: Enquête sur les malades prévalentsSros 2003: Enquête sur les malades prévalentsS os 003 quête su es a ades p é a e tsS os 003 quête su es a ades p é a e ts

MétropoleMétropole DOMDOM FranceFrance6060 79 ans79 ans 5050 47 747 7 50506060--79 ans79 ans 5050 47,747,7 505080 ans et plus80 ans et plus 1515 4,94,9 14,514,5N. glomérulairesN. glomérulaires 23,523,5 16,816,8 23,123,1N. vasculairesN. vasculaires 19 819 8 22 522 5 2020N. vasculairesN. vasculaires 19,819,8 22,522,5 2020N. diabétiquesN. diabétiques 1616 3535 1717

ééComorbiditésComorbiditésIDM, I. cardiaqueIDM, I. cardiaque 28,328,3 14,114,1 18,118,1,, ,, ,,AOMIAOMI 2020 14,814,8 19,719,7AVCAVC 10 210 2 11 811 8 10 310 3AVCAVC 10,210,2 11,811,8 10,310,3DiabèteDiabète 23,623,6 41,241,2 24,624,6

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l IRCCorriger les conséquences de l IRC

•• 33 -- Les désordres phosphoLes désordres phospho--calciquescalciques•• 3 3 -- Les désordres phosphoLes désordres phospho--calciquescalciques

L’hyperparathyroïdie secondaire est rare, L’hyperparathyroïdie secondaire est rare, L’ostéopathie à bas remodelage est fréquenteL’ostéopathie à bas remodelage est fréquenteL ostéopathie à bas remodelage est fréquenteL ostéopathie à bas remodelage est fréquenteVeiller à ne pas freiner excessivement le turnVeiller à ne pas freiner excessivement le turn--over over OOOsseuxOsseuxLes dérivés actifs de la vitamine D Les dérivés actifs de la vitamine D risque majeurisque majeujjd’hypercalcémie, très dangereuse à cet âge.d’hypercalcémie, très dangereuse à cet âge.Préférer le carbonate de calcium surtout si hyperPréférer le carbonate de calcium surtout si hyperPréférer le carbonate de calcium surtout si hyper Préférer le carbonate de calcium surtout si hyper

POPO44

Et it i D ti (C l /C lt t DEt it i D ti (C l /C lt t D ))

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgétraitement conservateurtraitement conservateurtraitement conservateurtraitement conservateur

•• Les conditions à respecter avant début duLes conditions à respecter avant début du•• Les conditions à respecter avant début du Les conditions à respecter avant début du traitement par Erythropoïétinetraitement par Erythropoïétine

•• Ferritine NleFerritine Nle•• Ferritine NleFerritine Nle•• Folates NxFolates Nx•• Vitamine B 12 NleVitamine B 12 Nle•• PTH < 200PTH < 200•• PTH < 200PTH < 200•• CRP < 10 mgCRP < 10 mg

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgép gp g

Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale-- Les limites de cette évaluation avec l’âgeLes limites de cette évaluation avec l’âge

Insuffisance rénale chronique du sujet âgéInsuffisance rénale chronique du sujet âgé-- «« physiologiquephysiologique »»p y g qp y g q-- PathologiquePathologique

EpidémiologieEpidémiologie

Prise en charge de l’insuffisance rénale chroniquePrise en charge de l’insuffisance rénale chroniqueTraitement conservateurTraitement conservateur-- Traitement conservateurTraitement conservateur

-- Epuration extraEpuration extra--rénale: hémodialyse et dialyse rénale: hémodialyse et dialyse péritonéalepéritonéale

Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale

Bleyer: Bleyer:

suivi de 4142 patients de plus de 65 anssuivi de 4142 patients de plus de 65 anssuivi de 4142 patients de plus de 65 anssuivi de 4142 patients de plus de 65 ans3 FR identifiés: 3 FR identifiés: -- PA systPA syst

-- Cigarettes/jCigarettes/jEpaisseur de l’intimaEpaisseur de l’intima-- Epaisseur de l’intima Epaisseur de l’intima

carotidiennecarotidienne

Prévalence de l’Insuffisance Rénale

FemmesHommes

6789

20

25

30

3456

10

15

20

40 4950-59

60-69> 70

0123

40 4950-59

60-69> 70

0

5

10

> 130 > 150 > 18040-49

( C A 1998 32 992)Créatininepl (µM)

> 130 > 150 > 18040-49

Créatininepl (µM)(Jones C, AJKD, 1998, 32:992)

I ffi Ré l T i lInsuffisance Rénale TerminaleIncidence de 1988 à 1997

1400

1000

1200

IRC

T

llion

)

> 75

400

600

800

iden

ce

par

mil 75

65-7445-6420-44

0

200

400

Inci (p

01988

19891990

19911992

19931994

19951996

1997

(USRDS, 1999)

Erreur de classement des MRC par CockcroftErreur de classement des MRC par Cockcroft

4 4 -- traitement de l’HTA traitement de l’HTA

Q l t l bj tif d t it tQ l t l bj tif d t it t-- Quels sont les objectifs de traitement Quels sont les objectifs de traitement de ces patients ?de ces patients ?

•• 11 Abaisser les chiffres tensionnelsAbaisser les chiffres tensionnels•• 1 1 -- Abaisser les chiffres tensionnels Abaisser les chiffres tensionnels •• 2 2 -- Les faire bénéficier des progrès faits Les faire bénéficier des progrès faits

en néphrologie depuis dix ans pour en néphrologie depuis dix ans pour ralentir l’évolution de l’IRC vers l’IRCTralentir l’évolution de l’IRC vers l’IRCTralentir l évolution de l IRC vers l IRCT ralentir l évolution de l IRC vers l IRCT (Dialyse)(Dialyse)

La notion deLa notion deLa notion de La notion de progression de l’insuffisanceprogression de l’insuffisanceprogression de l insuffisance progression de l insuffisance

rénalerénalerénalerénale

C é ti i l/l%%Que saitQue sait--on de la progression de l’IRC en 2001 ?on de la progression de l’IRC en 2001 ?

10001000

Créatinine µmol/lDFGDFG100100%%

Néphrons résiduels

5050

20020010010010 10

IRCIRCDialyseDialyseDébut de la néphropathieDébut de la néphropathie

Rapidité d’évolution des Rapidité d’évolution des ppnéphropathies vers l’IRCnéphropathies vers l’IRC

1/C1/Cr

0,01

(C)(B)(B)

(A)

0,001

1 1 55 8 ans

Mécanisme de l’hyperfiltrationMécanisme de l’hyperfiltrationMécanisme de l hyperfiltrationMécanisme de l hyperfiltrationAngiotensine IIAngiotensine II

Artériole afférente Vasoconstriction de l’Artériole efférente

gg

P Glr

DFG

NEPHRON

P Glr: pression GlomérulaireDFG: Débit de filtration Glomérulaire

Réduction de la masse de néphronsp

RArt Aff Angiotensine 2Protéinurie

SRAAEndothélineProstaglandines

TGF-β1NFκBMCP-1Prostaglandines

… Endothéline 1…Collagène IV

RArt Eff PCG

Prolifération cellulaireRéaction inflammatoireFibrogénèse

Sclérose glomérulaire

g

C éC éConséquenceConséquence

é éé éSclérose glomérulaire Sclérose glomérulaire

Effet des IEC et des SARTANEffet des IEC et des SARTANArtériole afférente Dilatation de l’artériole efférente

P Glr

DFG

NEPHRON

P Glr: pression GlomérulaireDFG: Débit de filtration Glomérulaire

Comment manier les médicaments Comment manier les médicaments antianti--hypertenseurs chez le patient âgé hypertenseurs chez le patient âgé atteint d’insuffisance rénale chroniqueatteint d’insuffisance rénale chroniqueatteint d insuffisance rénale chronique atteint d insuffisance rénale chronique ??

En première intentionEn première intention

IEC / SARTANIEC / SARTANIEC / SARTANIEC / SARTAN

Ils préservent ainsi les néphrons sains Ils préservent ainsi les néphrons sains restantsrestantsrestantsrestants

Pourquoi les IEC ou les SARTAN sont Pourquoi les IEC ou les SARTAN sont réputés dangereux ?réputés dangereux ?p gp gInsuffisance rénale Insuffisance rénale

hémod namiq ehémod namiq ehémodynamiquehémodynamique•• Chez un patient déshydraté par un:Chez un patient déshydraté par un:p y pp y p-- épisode digestif: diarrhées ou vomissementsépisode digestif: diarrhées ou vomissements-- traitement diurétique à forte dosetraitement diurétique à forte dose-- traitement diurétique à forte dosetraitement diurétique à forte dose-- syndrome fébrile syndrome fébrile

•• Association à un AINS à l’origine d’une Association à un AINS à l’origine d’une ggvasoconstriction de l’artériole afférentvasoconstriction de l’artériole afférent

-- Sténose des artères rénalesSténose des artères rénalesSténose des artères rénalesSténose des artères rénales

Insuffisance rénale hémodynamique Insuffisance rénale hémodynamique induite par les IEC et les SARTANinduite par les IEC et les SARTAN

Artériole afférenteDilatation de l’artériole efférenteArtère rénale sténosée

P Glr

DFGAorte

NEPHRON

P Glr: pression GlomérulaireDFG: Débit de filtration Glomérulaire

Que peutQue peut--on toléreron tolérer avec les IEC et les SARTAN ?avec les IEC et les SARTAN ?

Elévation de la créatinine de moins de 20 %Elévation de la créatinine de moins de 20 %Elévation de la créatinine de moins de 20 % Elévation de la créatinine de moins de 20 %

Kaliémie < 5,6 mmol/l (nejm 0ct 17, 2002)Kaliémie < 5,6 mmol/l (nejm 0ct 17, 2002), ( j , ), ( j , )

Q ll ibl ?Q ll ibl ?Quelles cibles ?Quelles cibles ?

Chiffres de pression artérielleChiffres de pression artérielle

Théoriquement les plus bas possiblesThéoriquement les plus bas possiblesTenir compte de la tolérance +++Tenir compte de la tolérance +++

résultatsrésultatsSi les pressions artérielles ne sont pas Si les pressions artérielles ne sont pas

contrôléescontrôléescontrôlées contrôlées avec IEC ou SARTANavec IEC ou SARTAN

Traitement de deuxième intentionTraitement de deuxième intentionTraitement de deuxième intentionTraitement de deuxième intention

i é i d l’i é i d l’ à dà d-- Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse à dose progressive : à dose progressive : réponse réponse

dose dépendante mais variable suivant les dose dépendante mais variable suivant les patients etpatients etpatients et patients et

nécessitant la surveillance de la PA et du poidsnécessitant la surveillance de la PA et du poidsßß bloquantsbloquants

Effet des dihydropyridiniquesEffet des dihydropyridiniquesEffet des dihydropyridiniquesEffet des dihydropyridiniques

Artériole afférente dilatée Artériole efférente vasoconstrictée

P Glr

DFGDFG

NEPHRON

P Glr: pression GlomérulaireDFG: Débit de filtration Glomérulaire

Néphroprotection

éat p

l

Restriction protidiqueIEC

1/C

réin

urie

g/j)

Temps(années)

Prot

éi (g

ConclusionConclusionHTA et IRC organique et irréversible HTA et IRC organique et irréversible

chez le patient âgéchez le patient âgé

Les objectifs:Les objectifs:

A A -- Ralentir la progression de l’insuffisance Ralentir la progression de l’insuffisance p gp grénale en bloquant le système rénine rénale en bloquant le système rénine

angiotensineangiotensineangiotensineangiotensineB B -- Préparer le traitement dialytiquePréparer le traitement dialytique

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé5 5 -- ne pas aggraverne pas aggraver

•• Proscrire: AINSProscrire: AINSAntibiotiques néphrotoxiquesAntibiotiques néphrotoxiques

Produits de contraste iodésProduits de contraste iodésDiurétiques épargneurs de K+Diurétiques épargneurs de K+

Attention à l’association IEC/SARTAN Attention à l’association IEC/SARTAN

++DiurétiquesDiurétiquesDiurétiquesDiurétiques

IRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ans

Traitement conservateur et/ouTraitement conservateur et/ouTraitement conservateur et/ou Traitement conservateur et/ou dialyse ?dialyse ?

François Vrtovsnik, Emmanuel Dupuisç , pService de Néphrologie - Hôpital Bichat

iParis

T it t d l’IRCT è 75T it t d l’IRCT è 75Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

Quelle durée de survie ?QEn 1990, espérance de vie à 75 ans en France:En 1990, espérance de vie à 75 ans en France:

Hommes: 9,4 ans Hommes: 9,4 ans -- Femmes: 12,0 ansFemmes: 12,0 ans,, ,,Quelle qualité de vie ?

– Echelles d’évaluation adaptées– Acceptation plus facile des contraintes du traitement ? p p– Erythropoïétine: amélioration des indices de qualité de

vievie

Survie en Hémodialyse après 75 Survie en Hémodialyse après 75 ansans

Valeur pronostique de la dénutritionValeur pronostique de la dénutritionValeur pronostique de la dénutritionValeur pronostique de la dénutrition

Etude prospective multicentrique(Chauveau P, AJKD 2001, 37:997-1003)

Etude prospective multicentrique290 pts > 75 ansSurvie 80 % à 1 anSurvie 80 % à 1 an

65 % à 2 ansDé i i i i i l d 20 50 %Dénutrition initiale dans 20-50 %Analyse univariée:Effets de: âge, albumine, pré-albumine, BMI, diabètePas d’effet du sexe, Kt/V, durée de dialyse, cholestérol, Hb.

Survie en Dialyse Après 75 ansSurvie en Dialyse Après 75 ansSurvie en Dialyse Après 75 ansSurvie en Dialyse Après 75 ansRésultats d’une EquipeRésultats d’une Equipe

1982 à 1999: 752 pts en DP - 292 pts >1982 à 1999: 752 pts en DP 292 pts 75 ans

èDialyse péritonéale en 1ère intention

Exclus et refus exceptionnelsExclus et refus exceptionnels

Surveillance clinique et biologique mensuelle

Analyse rétrospective des dossiersAnalyse rétrospective des dossiers

Cotation de la comorbidité

Caractéristiques des PatientsCaractéristiques des PatientsCaractéristiques des PatientsCaractéristiques des PatientsSexeSexe 136 F / 156 H136 F / 156 H

Âge moyenÂge moyen 81,681,6 (75 (75 --92)92)

Né h thi l iNé h thi l i 74 (25)74 (25)Néphropathie vasculaireNéphropathie vasculaire 74 (25)74 (25)

GNCGNC 46 (16)46 (16)

NIC/PolykystoseNIC/Polykystose 38/5 (15)38/5 (15)NIC/PolykystoseNIC/Polykystose 38/5 (15)38/5 (15)

DiabèteDiabète 29 (10)29 (10)

UropathieUropathie 7 (2 5)7 (2 5)UropathieUropathie 7 (2,5)7 (2,5)

MyélomeMyélome 7 (2,5)7 (2,5)

Non connueNon connue 85 (29)85 (29)( )( )

Période 1982Période 1982--19891989 8888

Période 1989Période 1989--19951995 143143

Période 1995Période 1995--19991999 6060

Caractéristiques des PatientsCaractéristiques des PatientsCaractéristiques des PatientsCaractéristiques des Patients

5060

%)

75-79

Âge

203040

ient

s (80-84

85-89

0

10

20

Pati

> 90

0 1982-1989 1989-1995 1995-1999

ÂgeÂge 79,879,8 82,6*82,6* 81,8*81,8*gg ,, ,, ,,Hb (g/dl)Hb (g/dl) 9,19,1 9,19,1 9,9 *9,9 *Cl CréatCl Créat 6,26,2 6,46,4 9,8 *9,8 *Cl Créat Cl Créat (ml/mn)(ml/mn)

6,26,2 6,46,4 9,8 9,8

Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l IRCT après 75 ans Traitement de l IRCT après 75 ans Incidence des PéritonitesIncidence des Péritonites

0 7tes

née)

%)

0,50,60,7

Péri

toni

ttie

nt-a

nn

6080

100

toni

te (%

0,20,30,4

nce

des P

e pa

r pa

t

204060

ans P

érit

00,10,2

Inci

den

(épi

sode

020

atie

nts s

a

1982-89 1989-95 1995-99 1982-89 1989-95 1995-99Période

(

Pa Période

T it t d l’IRCT è 75T it t d l’IRCT è 75Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Facteurs Pronostiques ?Quels Facteurs Pronostiques ?

Quel poids donner aux critères de comorbidité id ifié h l i l j ?identifiés chez les patients plus jeunes ?

- ÂgeDi bèt- Diabète

Score de Khan-Wright:Âge > 70 ans et diabète- Âge > 70 ans et diabète

- Âge > 80 ansSurestimation du risque ?

Haut risque

Surestimation du risque ?(Chandna S, BMJ, 1999, 318:217)

Cotation de la ComorbiditéCotation de la ComorbiditéCotation de la ComorbiditéCotation de la Comorbidité

11 I f d dI f d d 22 Hé i lé iHé i lé i

Score de Charlson11 Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde 22 HémiplégieHémiplégie

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque congestivecongestive

Insuffisance rénaleInsuffisance rénalecongestivecongestive

Artériopathie périphériqueArtériopathie périphérique Diabète compliquéDiabète compliqué

Artériopathie cérébraleArtériopathie cérébrale TumeurTumeurArtériopathie cérébraleArtériopathie cérébrale TumeurTumeur

DémenceDémence LeucémieLeucémie

Maladie pulmonaire chroniqueMaladie pulmonaire chronique LymphomeLymphomep qp q y py p

ConnectiviteConnectivite 33 Hépatopathie modérée ou Hépatopathie modérée ou sévèresévère

Maladie ulcéreuseMaladie ulcéreuse 66 Tumeur avec métastasesTumeur avec métastases

Hépatopathie «Hépatopathie « peu sévèrepeu sévère »» SIDASIDAl b d bidi é à

(Charlson ME, J Chron Dis 1987, 40:373)

DiabèteDiabète 1 pt par 10 ans après 50 ans1 pt par 10 ans après 50 ansEn l’absence de comorbidité, à 80 ans: 4 pts

Traitement de l’IRCT après 75 Traitement de l’IRCT après 75 ansans

E ol tion de la ComorbiditéE ol tion de la ComorbiditéEvolution de la ComorbiditéEvolution de la Comorbidité

(p = 0 01)ar

lson

11

13 (p 0,01)de

Cha

98,0

8,6

Scor

e

5

7 7,6

1982-89 1989-95 1995-99

(Bichat, 2000)

Analyse de SurvieAnalyse de SurvieAnalyse de SurvieAnalyse de SurvieLe «Le « PoidsPoids » de la Comorbidité» de la Comorbidité

1.0< 7

ScoreScore OROR SurviSurvieeie

)

0.6

0.8< 77-9> 9

< 7< 7 11 39,539,5

77 99 2 022 02 2121P (S

urvi

0.4

77--99 2,022,02 2121

> 9> 9 2,812,81 1717

P

0.0

0.2

Mois0 20 40 60 80

(Bichat 2000)(Bichat, 2000)

Analyse de SurvieAnalyse de Survie

Modèle de Cox

CharlsonCharlson p = 0,0001p = 0,0001

ÂÂÂgeÂge p = 0,024p = 0,024

ClairanceClairance p = 0,42p = 0,42p ,p ,

AlbumineAlbumine p = 0,89p = 0,89

(Bichat, 2000)

Analyse de SurvieAnalyse de Survie

N (%)N (%) 1 an1 an 2 ans2 ans 5 ans5 ans

GlobaleGlobale 245 245 (100)(100) 8080 4545 77(100)(100)

< 7< 7 47 (19)47 (19) 8888 6969 2525

7 7 –– 99 150 (61)150 (61) 8181 4444 44

> 9> 9 48 (20)48 (20) 7575 3838 00

(Bichat, 2000)

Analyse de SurvieAnalyse de SurvieAnalyse de SurvieAnalyse de SurvieCauses de DécèsCauses de Décès

Causes de décèsCauses de décès 1982 1982 -- 19991999VasculaireVasculaire 71 (37 %)71 (37 %)«« Allégement Allégement 42 (22 %)42 (22 %)ggthérapeutiquethérapeutique »»

( )( )

PéritonitePéritonite 10 (5 2 %)10 (5 2 %)PéritonitePéritonite 10 (5,2 %)10 (5,2 %)Infection hors Infection hors péritonitepéritonite

9 (4,7 %)9 (4,7 %)péritonitepéritoniteCancer (34)Cancer (34) 6 (3,1 %)6 (3,1 %)Diverses ou non Diverses ou non préciséesprécisées

54 (28 %)54 (28 %)(Bichat, 2000)

IRCT è 75IRCT è 75 :: l’A il’A iIRCT après 75 ansIRCT après 75 ans: : l’Avenir …l’Avenir …Comment Améliorer les Résultats ?Comment Améliorer les Résultats ?

Améliorations techniquesAméliorations techniquesPrise en charge plus précoceg p pDéfinir les critères de dialyse déadéquate

Prise en chargePrise en charge– Gériatrique (+++)– Multidisciplinaire (+++)

Evaluation de la fonction rénale:Evaluation de la fonction rénale:Les limites de la créatinine (I)Les limites de la créatinine (I)Les limites de la créatinine (I)Les limites de la créatinine (I)

Clairance de la créatinineClairance de la créatinineLa créatinine est issue de la conversion de la créatine produite par La créatinine est issue de la conversion de la créatine produite par

le rein, le pancréas et le foie et utilisée par le muscle.le rein, le pancréas et le foie et utilisée par le muscle.La production endogène est supposée stable mais:La production endogène est supposée stable mais:Varie avec la masse musculaireVarie avec la masse musculaire (diminue avec l’âge)(diminue avec l’âge)Varie avec l’alimentation :Varie avec l’alimentation :(cuisson de la viande créatine (cuisson de la viande créatine créatinine)créatinine)On peut observer une variation de 2 à 34 % chez un On peut observer une variation de 2 à 34 % chez un individu.individu.

De 20 à 100 ans, la créatininurie des 24 H varie de 25 à De 20 à 100 ans, la créatininurie des 24 H varie de 25 à 10 mg/Kg chez l’homme et 20 à 10 mg/Kg chez la 10 mg/Kg chez l’homme et 20 à 10 mg/Kg chez la g/ g g/ gg/ g g/ gfemmefemme

Evaluation de la fonction rénale:Evaluation de la fonction rénale:Les limites de la créatinine (II)Les limites de la créatinine (II)Les limites de la créatinine (II)Les limites de la créatinine (II)

-- La sécrétion tubulaire de créatinine est faible (1 La sécrétion tubulaire de créatinine est faible (1 à 10%) i t (j ’à 50%)à 10%) i t (j ’à 50%)à 10%) mais augmente (jusqu’à 50%) avec sa à 10%) mais augmente (jusqu’à 50%) avec sa concentration plasmatique et l’insuffisance concentration plasmatique et l’insuffisance rénale.rénale.

-- L’élimination extraL’élimination extra--rénale augmente avecrénale augmente avecL élimination extraL élimination extra--rénale augmente avec rénale augmente avec l’insuffisance rénale (16 à 66 %)l’insuffisance rénale (16 à 66 %)

-- Interférences dans le dosage (jaffé et corps Interférences dans le dosage (jaffé et corps cétoniques, ATB…)cétoniques, ATB…)q , )q , )

Bias depending on age, gender and level of GFRAbsolute(mL/min/1.73m2) MDRD GFR CG GFRRelative (%) Male Female Male Female(%) Male Female Male Female

High GFRAge � 65yr -5 9 / 12 1 -1 6 / 11 5 -14 5 / 10 4 -10 7 / 12 2Age � 65 yr. -5.9 / 12.1

-8.0 / 16.2-1.6 / 11.5-1.0 / 14.2

-14.5 / 10.4-19.7 / 13.4

-10.7 / 12.2-12.4 / 13.5

Age < 65 yr 0 6 / 16 4 6 1 / 19 3 3 2 / 17 1 2 5 / 22 2Age < 65 yr. -0.6 / 16.4-0.2 / 18.6

-6.1 / 19.3-5.4 / 20.7

3.2 / 17.14.1 / 19.2

2.5 / 22.23.7 / 22.7

Low GFRLow GFRAge � 65 yr. 0.5 / 6.7

5.6 / 31.41.2 / 8.27.6 / 34.1

-2.3 / 7.2-0.2 / 32.0

-0.1 / 8.07.6 / 36.2

Age < 65 yr. 1.4 / 8.27.0 / 27.5

2.3 / 10.710.5 / 41.6

5.9 / 8.824.8 / 35.2

8.7 / 10.532.8 / 43.6

High GFR : � 60 mL/min/1.73m2, Low GFR : < 60 mL/min/1.73m2

Froissart, J Am Soc Nephrol, 16: 763, 2005

Quand et comment mesurer le DFG ? Quand et comment mesurer le DFG ? KDIGO 2005KDIGO 2005KDIGO 2005KDIGO 2005

Clinical Circumstances Extremes of age and body sizeExtremes of age and body sizeSevere malnutrition or obesityDiseases of skeletal muscleDiseases of skeletal muscleParaplegia or quadriplegia

Vegetarian dietRapidly changing kidney function

Prior to dosing drugs with significant toxicitythat are excreted by the kidneythat are excreted by the kidney

Prior to kidney donationClinical research projects with GFR as a primary outcomeClinical research projects with GFR as a primary outcome

Levey, Kidney Int, 67: 2089, 2005

Erreur de classement des MRC par MDRDErreur de classement des MRC par MDRD