insuffisance rénale chronique (irc) chez le patient âgé fileenseignement coordonné des...

Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FranciliennesCours du Pr Mignon – Année 2003

Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique (IRC) chez le patient âgé(IRC) chez le patient âgé

Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FranciliennesCours du Dr – Année 2003

IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéEvaluation de la fonction rénale- Les limites de cette évaluation avec l’âge

Insuffisance rénale chronique du sujet âgé- « physiologique »- Pathologique

Epidémiologie

Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique- Traitement conservateur- Epuration extra-rénale: hémodialyse et dialyse péritonéale


Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleLes limites liées à l’âgeLes limites liées à l’âge

Clairance: volume de plasma totalement épuré d’une substance par minuteChoix d’une substance éliminée uniquement par filtration glomérulaire: inuline, créatinine, autres marqueurs…ETUDE de L’INULINE

A DFG constant, l’excrétion de l’inuline augmente avec sa concentration.Son excrétion est indépendante du débit urinaire



Clinuline = 127-130 ml/mn/1,73 m² chez l’homme(72 à 176)

Clinuline = 118-120 ml/mn/1,73 m² chez l’homme(81 à 137)

Variations liées à:- erreur expérimentale (14 %) (recueil des urines)

- Variations physiologiques du DFG- Effort, grossesse, stress

- Variations diurnes (25 à 30 %)- Régime alimentaire

- Nouveau né


Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleLes limitesLes limites

Clairance de la créatinineLa créatinine est issue de la conversion de la créatine produitepar le rein, le pancréas et le foie et utilisée par le muscle.La production endogène est supposée stable mais:Varie avec la masse musculaire (diminue avec l’âge)Varie avec l’alimentation (cuisson de la viande créatine créatinine)On peut observer une variation de 2 à 34 % chez un individu.De 20 à 100 ans, la créatininurie des 24 H varie de 10 à 25 mg/Kg chez l’homme et 10 à 20 mg/Kg chez la femme


Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénaleLes limitesLes limites

- la sécrétion tubulaire de créatinine est faible (1 à 5%) mais augmente avec la concentration plasmatique et l’insuffisance rénale.

- L’élimination extra-rénale augmente avec l’insuffisance rénale (16 à 66 %)

- Interférences dans le dosage (jaffé et corps cétoniques, ATB…)

- Corrélation aléatoire entre la créatininepl et Clcréat

- Meilleure avec log créat ou 1/créat



Estimation par la formule de Gault et CockroftClcréat = [(140 – âge) x poids]/ créatplX 1,23 chez l’hommeX 1,06 chez la femme

Mais (Goldberg, Arch Int Med 1987)- Surestime les faibles valeurs, sous-estime les valeurs élevées, 20 %

d’erreur en moyenne; de 50 à 100 % d’erreur aux valeurs extrêmesdu DFG

- Formule établie d’après une population plus jeune masculine et pour des dosages selon Jaffé (Différente des automates actuels)



Clcréat = [(140 – âge) x poids]/ créatpl

X 1,23 chez l’hommeX 1,06 chez la femme

Clcréat = 34 ml/mnClcréat = 25 ml/mn50 ans

Clcréat = 63 ml/mnClcréat = 45 ml/mn30 ans

Poids: 70 kgsPoids: 50 kgsHommeCréatpl: 150 µ mol/l



Formule inadaptée chez le patient âgé.

Les alternatives:Levey AS, Ann Int Med 1999, 130: 146Etablie à partir de 1070 patientsAge moyen 50,6 ansDFG moyen = 39,8 ml/mn/1,73 m²

DFG = 170 x Créatpl–0,999 x âge -0,176 x BUN - 0,17 x Alb +0,318



Techniques sans recueil urinaireClairance isotopiqueClairance au iohexol (Omnipaque)

Une injection IV de 5 à 20 ml de iohexol suivie de dosages plasmatiques (au moins 3)Bonne précision et reproductibilitéSuperposable aux résultats obtenus avec l’INULINE



Ce que l’on sait- Baisse du débit sanguin rénal (10 % par dix ans après

40 ans)- Baisse de la filtration glomérulaire« Baltimore Longitudinal Study of Aging »- 0,7 ml/mn/1,73 m² par an après 40 ans- Mais pas de diminution dans 1/3 des cas- Corrélation entre PAM et baisse de la Clcréat


Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale

Mécanismes ?- Involution progressive inéluctable- Processus pathologiques aigus ou chroniques- Néphropathies , infections, lésions ischémiques,

toxiques- HTA, Tabac, dyslipidémie, régime protéique,

capital néphronique


Evaluation de la fonction rénaleEvaluation de la fonction rénale

Bleyer:

suivi de 4142 patients de plus de 65 ans3 FR identifiés: - PA syst

- Cigarettes/j- Epaisseur de l’intima carotidienne


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé

- Le vieillissement rénal entraîne une IRC modérée –« physiologique »

- Toutes les néphropathies risquent d’évoluer vers l’IRC sévère

- L’IRC du grand âge a quelques particularitésIncidence croissanteSymptomatologie trompeuseÉtiologie souvent mixtePossibilités thérapeutiques nouvelles

D’où l’importance des mesures de dépistage.


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé

IRC « physiologique »

- Créatinine < 150 µmol/l- Absence d’hématurie et de protéinurie- Absence d’HTA- Absence de signe extra-rénal- Reins de taille modérément diminués de façon

symétrique et harmonieuse Sans dilatation des cavités pyélo-calicielles.


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéIRC pathologique

Les symptômes révélateurs sont souvent trompeurs- troubles urinaires- Oedèmes- Hématurie macroscopiques- HTA - Manifestations extra-rénales de L’IRC: anorexie,

nausées, dyspnée


IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéSyndrome de néphropathie glomérulaire

Protéinurie, voire syndrome néphrotique +/-hématurie avec une HTA fréquente.En dehors du diabète et de l’amyloseSe discute la Biopsie rénale ce d’autant qu’il existe- Une insuffisance rénale rapidement progressive - Des signes extra-rénaux: fièvre, purpura, signes

pulmonaires


IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéSyndrome de néphropathie interstitielle

Syndrome urinaire pauvre, reins petits et assymétriques, parfois encochés et bosselés.Exclure un obstacle sur les voies excrétrices- prostate ECHOGRAPHIELes étiologies à éliminer- Néphropathie myélomateuse: électrophorèse et

immunoélectrophorèse sang et urines- Médicaments: AINS associés au paracétamol, lithium…- Adénome parathyroïdien (Femme âgée)


IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéNéphropathies vasculaires:

Néphropathie ischémique:- Sténose des artères rénales:

HTA réno-vasculaireIRC

- Rarement isolées, associé à un athérome diffus- À rechercher et à traiter surtout si:

Protéinurie abondante, HTA résistante au traitement, OAP « flash »


IR chez le patient âgéIR chez le patient âgéNéphropathies vasculaires:

Embolie de cholestérol:Après un geste endovasculaire ou une anticoagulationApparition de lésion cutanée: orteils bleus, livedoEmbols parfois visibles en périphérie de la rétineSyndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, baisse du complément.

Néphroangiosclérose: HTA ancienne, rétinopathie hypertensive


IR chez le patient âgéIR chez le patient âgé

Néphropathie héréditaire

Polykystose rénaleElle peut se révéler à un âge tardif


EpidémiologieEpidémiologie


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéCauses de l’insuffisance rénale terminaleCauses de l’insuffisance rénale terminale

21,2 %14 %N. Indéterminée

4,3 %6,8 %N. Héréditaires

11,4 %11 %Diabète

15,8 %8,3 %N. Vasculaires

24 %21,6 %N. Interstitielles

13 %27,2 %N. Glomérulaires

> 65 ans (4524)< 65 ans (15877)


Prévalence de l’Insuffisance Rénale

> 130 > 150 > 18040-49

50-5960-69

> 70

0123456789

Femmes

(Jones C, AJKD, 1998, 32:992)Créatininepl (µM)

> 130 > 150 > 18040-49

50-5960-69

> 70

0

5

10

15

20

25

30

Hommes

Créatininepl (µM)


Insuffisance Rénale TerminaleIncidence de 1988 à 1997

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

19881989

19901991

19921993

19941995

19961997

Inci

denc

e IR

CT

(p

ar m

illio

n)

> 7565-7445-6420-44

(USRDS, 1999)


Prise en charge de Prise en charge de l’insuffisance rénale chroniquel’insuffisance rénale chronique

traitement conservateur


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgétraitement conservateurtraitement conservateur

Maîtriser les conséquences de l’insuffisance rénale chronique

1- corriger l’anémie2- corriger les perturbations hydro-électrolytiques3- les désordres phospho-calciques4- traitement de l’HTA : ralentir la progression de l’IRC5- Ne pas aggraver6- Le régime



1- corriger l’anémie

- rechercher une carence martialeFonctionnelle: état inflammatoire, infection, néoplasieSaignement occulte (gastrite, ulcère, angiodysplasie)Le déficit en fer est quasi-constant chez l’IRC

- EPO à débuter sans trop attendrePour le cœur, l’état neurologique…Ne pas tolérer Hb < 10 g/dl (12 g/dl si cardiopathie)



Les conditions à respecter avant début du traitement par Erythropoïétine

Ferritine NleFolates NxVitamine B 12 NlePTH < 200CRP < 10 mg


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l’IRC

2 - Corriger les perturbations hydro-électrolytiquesRétention hydro-sodée uniquement:

- Certaines néphropathies- Cardiopathies associéesHyperkaliémie exceptionnelle avant l’IRT, sauf- hypo-aldostéronisme IEC/AT1/diabète- Acidose métabolique importante (NIC)

L’acidose doit être compensée en raison de ses effets néfastes nutritionnels et osseux.


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéCorriger les conséquences de l’IRCCorriger les conséquences de l’IRC

3 - Les désordres phospho-calciques

L’hyperparathyroïdie secondaire est rare, L’ostéopathie à bas remodelage est fréquenteVeiller à ne pas freiner excessivement le turn-over OsseuxLes dérivés actifs de la vitamine D risque majeur d’hypercalcémie, très dangereuse à cet âge.Préférer le carbonate de calcium surtout si hyper PO4Et vitamine D native (Calperos/Caltrate D3)


4 4 -- traitement de l’HTA traitement de l’HTA


- Quels sont les objectifs de traitement de ces patients ?

1 - Abaisser les chiffres tensionnels2 - Les faire bénéficier des progrès faits en néphrologie depuis dix ans pour ralentir l’évolution de l’IRC vers l’IRCT (Dialyse)


La notion de La notion de progression de l’insuffisance rénaleprogression de l’insuffisance rénale


DFGDFG

Début de la néphropathieDébut de la néphropathie

Néphrons résiduels

IRCIRC DialyseDialyse

200200100100

10001000

Créatinine µmol/l

10 10

5050

100100%%

Que saitQue sait--on de la progression de l’IRC en 2001 ?on de la progression de l’IRC en 2001 ?


Rapidité d’évolution des Rapidité d’évolution des néphropathies vers l’IRCnéphropathies vers l’IRC1/Cr

(C)(B)

(A)

0,01

0,001

ans81 1 55


Mécanisme de l’Mécanisme de l’hyperfiltrationhyperfiltrationAngiotensine IIAngiotensine II

P Glr

DFG

Vasoconstriction de l’Artériole efférente

P Glr: pression GlomérulaireDFG: Débit de filtration Glomérulaire

NEPHRON

Artériole afférente


Réduction de la masse de néphrons

RArt Aff

RArt Eff PCG

Protéinurie

Sclérose glomérulaire

SRAAEndothélineProstaglandines…

Angiotensine 2TGF-β1NFκBMCP-1Endothéline 1…Collagène IVProlifération cellulaireRéaction inflammatoire

Fibrogénèse


ConséquenceConséquence

Sclérose glomérulaire Sclérose glomérulaire


Effet des IEC et des SARTANEffet des IEC et des SARTANDilatation de l’artériole efférente

P Glr

DFG


NEPHRON

Artériole afférente


Comment manier les médicaments antiComment manier les médicaments anti--hypertenseurs chez le patient âgé atteint hypertenseurs chez le patient âgé atteint

d’insuffisance rénale chronique ?d’insuffisance rénale chronique ?

En premiEn premièère intentionre intention

IEC / SARTANIEC / SARTAN

Ils prIls prééservent ainsi les nservent ainsi les nééphrons sains restantsphrons sains restants


Pourquoi les IEC ou les SARTAN sont réputés Pourquoi les IEC ou les SARTAN sont réputés dangereux ?dangereux ?

Insuffisance rénale hémodynamiqueInsuffisance rénale hémodynamique

Chez un patient déshydraté- par un traitement diurétique à forte dose- par un épisode digestif: diarrhées ou vomissements- un syndrome fébrile

Sténose d’une artère rénaleAssociation à un AINS à l’origine d’une vasoconstriction de l’artériole afférente


Insuffisance rénale hémodynamique Insuffisance rénale hémodynamique induite par les IEC et les SARTANinduite par les IEC et les SARTAN

P Glr

DFG

Artériole afférenteDilatation de l’artériole efférente


Artère rénale sténosée

NEPHRON

Aorte


Que peutQue peut--on tolon toléérerrer avec les IEC et les SARTAN ?avec les IEC et les SARTAN ?

ElEléévation de la crvation de la crééatinine de moins de 20 % atinine de moins de 20 %

KaliKaliéémie < 5,6 mie < 5,6 mmolmmol/l (/l (nejmnejm 0ct 17, 2002)0ct 17, 2002)


Quelles cibles ?Quelles cibles ?

Chiffres de pression artérielleChiffres de pression artérielle

Théoriquement les plus bas possiblesTenir compte de la tolérance +++


résultatsrésultatsSi les pressions artérielles ne sont pas contrôlées Si les pressions artérielles ne sont pas contrôlées avec IEC ou SARTANavec IEC ou SARTAN

Traitement de deuxiTraitement de deuxièème intentionme intention

-- DiurDiuréétiques de ltiques de l’’anseanse à dose progressive : réponse dose dépendante mais variable suivant les patients et nécessitant la surveillance de la PA et du poids-- ßß--bloquantsbloquants- Inhibiteurs calciques non Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniquesdihydropyridiniques


Effet des Effet des dihydropyridiniquesdihydropyridiniques

Artériole afférente dilatée Artériole efférente vasoconstrictée

P Glr

DFG


NEPHRON


1/C

réat

pl

Prot

éinu

rie

(g/j)

Restriction protidiqueIEC

Temps(années)

Néphroprotection


ConclusionConclusionHTA et IRC organique et irréversible

chez le patient âgé

Les objectifs:Les objectifs:

A - Ralentir la progression de l’insuffisance Ralentir la progression de l’insuffisance rénale en bloquant le système rénine angiotensinerénale en bloquant le système rénine angiotensineB - Préparer le traitement dialytiquePréparer le traitement dialytique


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé5 5 -- ne pas aggraverne pas aggraver

Proscrire: AINSAntibiotiques néphrotoxiquesProduits de contraste iodésDiurétiques épargneurs de K+

Attention à l’association IEC/SARTAN +

Diurétiques


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgé6 6 –– Le régimeLe régime

– En théorie restriction protidique proche du gramme par jour

– En pratique déjà effective– Eviter la dénutrition

– Régime (modérément) hyposodé

– Apports hydriques répartis.


IRC chez le patient âgéIRC chez le patient âgéTraitement conservateurTraitement conservateur

Mesures destinées- ralentir l’évolution de l’IRC- Maîtriser les complications- Maintenir le patient en bon état général

…jusqu’où ?Décès ?Initiation de la dialyse ?


IRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ans

Traitement conservateur et/ou dialyse?


IRC au delà de 75 ansIRC au delà de 75 ansExiste-t-il des contre-indications de la dialyse liées à l’âge ?Le syndrome démentielAvec les difficultés de l’évaluation neuro-psychique: urémie et dépression.Les autres contre-indications médicales sont les mêmes que pour les patients plus jeunes - Néoplasie métastatique- Hémopathie maligne échappant au traitement- Cachexie


Quelle méthode de dialyse à 75 ansQuelle méthode de dialyse à 75 ansDialyse péritonéaleDialyse péritonéale

- traitement quotidien- Cathéter abdominal- Péritonites possibles- Effets métaboliques…Mais+ autonomie à domicile+ pas d’hypovolémieTolérance cardiaquePréservation cérébrale

HémodialyseHémodialyse+ 3 voire 2 fois/semaine+ Contacts sociaux+ contrôle surcharge…Mais- Abord vasculaire- Anticoagulation- Risque ++ Hypovolémie

et instabilité tensionnelle


François Vrtovsnik, Emmanuel DupuisService de Néphrologie - Hôpital Bichat

Paris


Traitement par EER de l’IRCT Traitement par EER de l’IRCT après 75 ansaprès 75 ans

Des QuestionsDes Questions--ClésClés

Quelle technique ?

Quand commencer ?

Quels bénéfices ?

Quels patients ?

Quels facteurs pronostiques ?

Comment améliorer les résultats ?


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuelle Technique ?Quelle Technique ?

• DP de 1ère intention- Maintien à domicile- Préservation de la diurèse- Transfert secondaire en HD

• Assistance à domicile, IDE ou famille- « Resocialisation »- Peu de limite technique

72% 89 %

11%

Population totale

28%

Après 75 ans

HDDP

72 %


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuand Commencer ?Quand Commencer ?

Le souhait d’une dialyse précoce- Kt/Vhebdo > 2 (soit DFG ≅ 10 ml/mn/1.73 m²SC)- Adaptation progressive de la dose de dialyse- Intérêt d’un traitement programmé

Les risques d’une dialyse tardive- Risques de dénutrition- Exclusion déguisée ?- Surmortalité

Les faits: une prise en charge rarement planifiée


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

Quelle durée de survie ?En 1990, espérance de vie à 75 ans en France:En 1990, espérance de vie à 75 ans en France:

Hommes: 9,4 ans Hommes: 9,4 ans -- Femmes: 12,0 ansFemmes: 12,0 ansQuelle qualité de vie ?

– Echelles d’évaluation adaptées– Acceptation plus facile des contraintes du traitement ? – Erythropoïétine: amélioration des indices de qualité de

vie


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

Peu de résultats publiés

Hétérogénéité des données– Registre/Série personnelle– Méthodes (HD/DP), Indications – Pathologies associées

Absence d’essai prospectif randomisé Dialyse / Traitement symptomatique


Traitement de l’IRCT après 75 ans Traitement de l’IRCT après 75 ans -- Quels Bénéfices ?Quels Bénéfices ?

6580290HD> 75Chauveau, 2001

25358DP/HD> 75Munshi, 2001

19648295HD> 80Peri, 2001

477238DP> 80Dimkovic, 2001

18507183 HD> 80Schaefer, 1999

24486548> 75Chandna,1998

488075HD> 80Joly, 2000

536892213DP> 75Bénévent, 1996

> 75

> 75

75-84> 75

Âge

42658786DP/HDHallonet, 2000

7

209

5 ans

458088292DPVrtovsnik, 2002

5575RegistreEDTA4263RegistreUSRDS, 1999

2 ans1 an3 moisN


Survie en Hémodialyse après 75 ansSurvie en Hémodialyse après 75 ans

Analyse rétrospectiveDébut HD après 80 ans (n = 95)Médiane de survie 29 moisKt/V > 1,70Survie non corrélée au Kt/VAmélioration de la survie à 2 ans

1988-1994 survie à 2 ans: 48 %1995-1998 survie à 2 ans: 77 %

(Peri U, NDT, 2001:16:2201-6)


Survie en Hémodialyse après 75 ansSurvie en Hémodialyse après 75 ansValeur pronostique de la dénutritionValeur pronostique de la dénutrition

(Chauveau P, AJKD 2001, 37:997-1003)Etude prospective multicentrique290 pts > 75 ansSurvie 80 % à 1 an

65 % à 2 ansDénutrition initiale dans 20-50 %Analyse univariée:Effets de: âge, albumine, pré-albumine, BMI, diabètePas d’effet du sexe, Kt/V, durée de dialyse, cholestérol, Hb.


Survie en Dialyse Après 75 ansSurvie en Dialyse Après 75 ansRésultats d’une EquipeRésultats d’une Equipe

1982 à 1999: 752 pts en DP - 292 pts > 75 ans

Dialyse péritonéale en 1ère intention

Exclus et refus exceptionnels

Surveillance clinique et biologique mensuelle

Analyse rétrospective des dossiers

Cotation de la comorbidité


Caractéristiques des PatientsCaractéristiques des Patients

29 (10)Diabète

74 (25)Néphropathie vasculaire

60Période 1995-1999143Période 1989-199588Période 1982-1989

85 (29)Non connue7 (2,5)Myélome7 (2,5)Uropathie

38/5 (15)NIC/Polykystose46 (16)GNC

81,6 (75 - 92)Âge moyen136 F / 156 HSexe


Caractéristiques des PatientsCaractéristiques des Patients

0

10

2030405060

Patie

nts (

%)

75-79

80-84

85-89

> 90

Âge

81,8*82,6*79,8Âge

9,8 *6,46,2Cl Créat (ml/mn)9,9 *9,19,1Hb (g/dl)

1989-19951982-1989 1995-1999


Traitement de l’IRCT après 75 ans Traitement de l’IRCT après 75 ans Incidence des PéritonitesIncidence des Péritonites

00,10,20,30,40,50,60,7

Période

Inci

denc

e de

s Pér

itoni

tes

(épi

sode

par

pat

ient

-ann

ée)

020406080

100

Patie

nts s

ans P

érito

nite

(%)

Période1982-89 1989-95 1995-99 1982-89 1989-95 1995-99


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansQuels Facteurs Pronostiques ?Quels Facteurs Pronostiques ?

Quel poids donner aux critères de comorbiditéidentifiés chez les patients plus jeunes ?

- Âge- Diabète

Score de Khan-Wright:- Âge > 70 ans et diabète- Âge > 80 ans

Surestimation du risque ?(Chandna S, BMJ, 1999, 318:217)

Haut risque


Cotation de la Cotation de la ComorbiditéComorbiditéScore de Charlson

1 pt par 10 ans après 50 ansSIDATumeur avec métastasesHépatopathie modérée ou sévèreLymphomeLeucémieTumeurDiabète compliquéInsuffisance rénaleHémiplégie

Hépatopathie « peu sévère »6Maladie ulcéreuse

Diabète

3ConnectiviteMaladie pulmonaire chronique

1

DémenceArtériopathie cérébraleArtériopathie périphériqueInsuffisance cardiaque congestive

2Infarctus du myocarde

(Charlson ME, J Chron Dis 1987, 40:373)

En l’absence de comorbidité, à 80 ans: 4 pts


Traitement de l’IRCT après 75 ansTraitement de l’IRCT après 75 ansEvolution de la Evolution de la ComorbiditéComorbidité

Scor

e de

Cha

rlson

1982-89 1989-95 1995-99

5

7

9

11

13 (p = 0,01)

7,6

8,08,6

(Bichat, 2000)


Analyse de SurvieAnalyse de SurvieLe «Le « PoidsPoids » de la » de la ComorbiditéComorbidité

172,81> 9

212,027-9

39,51< 7

SurvieORScore

Mois

P (S

urvi

e)

0 20 40 60 80

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0< 77-9> 9

(Bichat, 2000)


Analyse de SurvieAnalyse de Survie

Modèle de Cox

p = 0,0001Charlson

p = 0,89Albuminep = 0,42Clairancep = 0,024Âge

(Bichat, 2000)


Analyse de SurvieAnalyse de Survie

48 (20)

150 (61)

47 (19)

245 (100)

N (%)

03875> 9

444817 – 9

256988< 7

74580Globale

5 ans2 ans1 an

(Bichat, 2000)


Analyse de SurvieAnalyse de SurvieCauses de DécèsCauses de Décès

6 (3,1 %)Cancer (34)54 (28 %)Diverses ou non précisées

9 (4,7 %)Infection hors péritonite10 (5,2 %)Péritonite

42 (22 %)« Allégement thérapeutique »

71 (37 %)Vasculaire1982 - 1999Causes de décès

(Bichat, 2000)


Survie en Dialyse après 75 ansSurvie en Dialyse après 75 ansRésultatsRésultats

De 1982 à 1999, Vieillissement de la populationAugmentation de la comorbiditéMeilleure prise en charge pré-dialytique ?Décès précoce 12 %

Survie médiane 21,6 moisDiminution de l’incidence des péritonitesSurvie en DP corrélée à la comorbiditéPas de valeur pronostique de l’albumine ou du diabète


IRCT après 75 ansIRCT après 75 ans: : l’Avenir …l’Avenir …Comment Améliorer les Résultats ?Comment Améliorer les Résultats ?

Améliorations techniquesPrise en charge plus précoceDéfinir les critères de dialyse adéquatePrise en charge– Gériatrique (+++)– Multidisciplinaire (+++)


Choix de la méthode de dialyseChoix de la méthode de dialyse

Par le patient et sa famille conseillés et orientés par l’équipenéphrologique en concertation avec le médecin traitant, le gériatre, le cardiologue…

selon:- Contexte cardio-vasculaire et nutritionnel- ATCD chirurgicaux, patrimoine veineux

- Entourage et conditions de vie (logement, hygiène)


Ad vitam aeternam ?Ad vitam aeternam ?Les résultats peuvent être bons, surtout si la prise en charge a été préparée; 20 à 40 % vivront au delà de 5 ans.

Mais il faut savoir arrêter un traitement dialytique:Si la qualité de vie est médiocreSi l’état neurologique se dégrade

Décision difficileLa fin de vie doit être accompagnée


ConclusionConclusionLa prise en charge des patients de plus de 75 ans atteints d’IRC:

- Doit toujours jouer la carte du traitement conservateur mais sans laisser passer le moment opportun pour débuter la dialyse

- La prise ne charge doit être préparée des mois à l’avance, en concertation avec le patient, l’entourage et le généraliste

- La dialyse doit être largement proposée mais aussi arrêtée lorsque la vie devient survie.

insuffisance rénale chronique (irc) chez le patient âgé fileenseignement coordonné des...

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