infections ostÉo-articulaires À staphylococcus … · présentée et soutenue publiquement par...
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UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER FACULTÉ DE MÉDECINE MONTPELLIER-NÎMES
THÈSE
Pour obtenir le titre de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement Par Hélène BOCLÉ Le 26 octobre 2017
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
À STAPHYLOCOCCUS AUREUS SUR MATÉRIEL :
ÉVALUATION DE LA DURÉE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE DANS LA PRISE EN CHARGE INITIALE
Directeur de thèse : Professeur Albert SOTTO
JURY Président : Professeur Pascal KOUYOUMDJIAN Assesseurs : Professeur Albert SOTTO
Professeur Jean-Philippe LAVIGNE Docteur Catherine LECHICHE
UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER FACULTÉ DE MÉDECINE MONTPELLIER-NÎMES
THÈSE
Pour obtenir le titre de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement Par Hélène BOCLÉ Le 26 octobre 2017
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
À STAPHYLOCOCCUS AUREUS SUR MATÉRIEL :
ÉVALUATION DE LA DURÉE DE L’ANTIBIOTHERAPIE INTRAVEINEUSE DANS LA PRISE EN CHARGE INITIALE
Directeur de thèse : Professeur Albert SOTTO
JURY Président : Professeur Pascal KOUYOUMDJIAN Assesseurs : Professeur Albert SOTTO
Professeur Jean-Philippe LAVIGNE Docteur Catherine LECHICHE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
PERSONNEL ENSEIGNANT
Professeurs Honoraires
ALLIEU Yves ALRIC Robert AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Michel BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNET Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D’ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain DU CAILAR Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain
ECHENNE Bernard FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benoît GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LABAUGE Robert LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean-Charles MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MIMRAN Albert MION Charles MION Henri MIRO Luis
NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude SUQUET Pierre THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre
4
Professeurs Emérites
ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard CLAUSTRES Mireille DEDET Jean-Pierre DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard MAURY Michèle MILLAT Bertrand MARES Pierre MONNIER Louis PREFAUT Christian SULTAN Charles TOUCHON Jacques
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle
ASENCIO Gérard - Chirurgie orthopédique et Traumatologique BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale BRINGER Jacques – Doyen - Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence COMBE Bernard - Rhumatologie COSTA Pierre - Urologie COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie FABRE Jean Michel - Chirurgie générale GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie HAMAMAH Samir - Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard - Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale HERISSON Christian - Médecine physique et de réadaptation JABER Samir - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence (option anesthésiologie-réanimation) JEANDEL Claude Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JONQUET Olivier - Réanimation ; médecine d’urgence LANDAIS Paul - Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick - Cardiologie MOURAD Georges - Néphrologie PELISSIER Jacques - Médecine physique et de réadaptation RENARD Eric - Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques - Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence SCHVED Jean François - Hématologie; Transfusion TAOUREL Patrice - Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain - Oto-rhino-laryngologie VANDE PERRE Philippe - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
5
VOISIN Michel - Pédiatrie
PU-PH de 1re classe
ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) AVIGNON Antoine - Nutrition AZRIA David - Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria - Pédopsychiatrie ; addictologie BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BEREGI Jean-Paul - Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BLANC Pierre - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric - Chirurgie digestive BOULOT Pierre - Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CANOVAS François - Anatomie CARTRON Guillaume - Hématologie ; transfusion CHAMMAS Michel - Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence COSTES Valérie - Anatomie et cytologie pathologiques COUBES Philippe - Neurochirurgie COURTET Philippe - Psychiatrie d’adultes ; addictologie CYTEVAL Catherine - Radiologie et imagerie médicale DAUVILLIERS Yves - Physiologie DE TAYRAC Renaud - Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale (option gynécologie-obstétrique) DE WAZIERES Benoît - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale, addictologie DEMARIA Roland - Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEMOLY Pascal - Pneumologie ; addictologie DEREURE Olivier - Dermatologie - vénéréologie DROUPY Stéphane - Urologie FRAPIER Jean-Marc - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire HAMEL Christian - Ophtalmologie JORGENSEN Christian - Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie KLOUCHE Kada - Réanimation ; médecine d’urgence KOENIG Michel - Génétique moléculaire KOTZKI Pierre Olivier - Biophysique et médecine nucléaire LABAUGE Pierre - Neurologie LAFFONT Isabelle - Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry - Cytologie et histologie LE QUELLEC Alain - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie LECLERCQ Florence - Cardiologie LEFRANT Jean-Yves - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence LEHMANN Sylvain - Biochimie et biologie moléculaire LEROUX Jean Louis - Rhumatologie LUMBROSO Serge - Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis - Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan - Physiologie MAUDELONDE Thierry - Biologie cellulaire MEUNIER Laurent - Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel - Oto-rhino-laryngologie MORIN Denis - Pédiatrie NAVARRO Francis - Chirurgie générale PAGEAUX Georges-Philippe - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PETIT Pierre - Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PUJOL Jean Louis - Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal - Biologie cellulaire QUERE Isabelle - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) ROUANET Philippe - Cancérologie ; radiothérapie SARDA Pierre - Génétique SOTTO Albert - Maladies infectieuses ; maladies tropicales TOUITOU Isabelle - Génétique TRAN Tu-Anh - Pédiatrie VERNHET Hélène - Radiologie et imagerie médicale YCHOU Marc - Cancérologie ; radiothérapie ZANCA Michel - Biophysique et médecine nucléaire
6
PU-PH de 2ème classe
AGUILAR MARTINEZ Patricia - Hématologie ; transfusion ASSENAT Éric - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud - Pneumologie ; addictologie CAMBONIE Gilles - Pédiatrie CAMU William - Neurologie CANAUD Ludovic - Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPTIER Guillaume - Anatomie CAYLA Guillaume - Cardiologie CHANQUES Gérald - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence COLOMBO Pierre-Emmanuel - Cancérologie ; radiothérapie CORBEAU Pierre - Immunologie COSTALAT Vincent - Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand - Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence DADURE Christophe - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence DE VOS John - Cytologie et histologie DORANDEU Anne - Médecine légale - DUCROS Anne - Neurologie - DUPEYRON Arnaud - Médecine physique et de réadaptation FESLER Pierre - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GARREL Renaud - Oto-rhino-laryngologie GAUJOUX Viala Cécile - Rhumatologie GENEVIEVE David - Génétique GODREUIL Sylvain - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien - Urgences et Post urgences psychiatriques - GUIU Boris - Radiologie et imagerie médicale HAYOT Maurice - Physiologie HOUEDE Nadine - Cancérologie ; radiothérapie KALFA Nicolas - Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal - Chirurgie orthopédique et traumatologique LALLEMANT Benjamin - Oto-rhino-laryngologie LAVIGNE Jean-Philippe - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent - Maladies infectieuses ; maladies tropicales LETOUZEY Vincent - Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LUKAS Cédric - Rhumatologie MAURY Philippe - Chirurgie orthopédique et traumatologique MORANNE Olivier - Néphrologie MOREL Jacques - Rhumatologie NAGOT Nicolas - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David - Chirurgie digestive PANARO Fabrizio - Chirurgie générale PASQUIE Jean-Luc - Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia - Physiologie PERNEY Pascal - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie POUDEROUX Philippe - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PRUDHOMME Michel - Anatomie PURPER-OUAKIL Diane - Pédopsychiatrie ; addictologie RIGAU Valérie Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François Pédiatrie ROGER Pascal - Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François - Hématologie ; transfusion ROUBILLE François - Cardiologie SEBBANE Mustapha - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence SEGNARBIEUX François - Neurochirurgie SIRVENT Nicolas Pédiatrie SOLASSOL Jérôme - Biologie cellulaire SULTAN Ariane - Nutrition THOUVENOT Éric - Neurologie THURET Rodolphe - Urologie VENAIL Frédéric - Oto-rhino-laryngologie VILLAIN Max - Ophtalmologie VINCENT Denis - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie VINCENT Thierry - Immunologie WOJTUSCISZYN Anne - Endocrinologie-diabétologie-nutrition
7
PROFESSEURS DES UNIVERSITES COLINGE Jacques (Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes)
LAOUDJ CHENIVESSE Dalila (Biochimie et biologie moléculaire) VISIER Laurent (Sociologie, démographie)
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale
AMOUYAL Michel LAMBERT Philippe
PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale
DAVID Michel RAMBAUD Jacques
PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine BESSIS Didier (Dermato-vénéréologie)
PERRIGAULT Pierre-François (Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence)
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
MCU-PH Hors classe CACHEUX-RATABOUL Valère - Génétique CARRIERE Christian - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FABBRO-PERAY Pascale - Epidémiologie, économie de la santé et prévention HILLAIRE-BUYS Dominique - Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie LACHAUD Laurence - Parasitologie et mycologie PARIS Françoise - Biologie et médecine du développement et de la reproduction PRAT Dominique - Anatomie PUJOL Joseph - Anatomie RAMOS Jeanne - Anatomie et cytologie pathologiques RICHARD Bruno - Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie RISPAIL Philippe - Parasitologie et mycologie SEGONDY Michel - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MCU-PH de 1re classe
ALLARDET-SERVENT Annick - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière BADIOU Stéphanie - Biochimie et biologie moléculaire BOUDOUSQ Vincent - Biophysique et médecine nucléaire BOULLE Nathalie - Biologie cellulaire BOURGIER Céline - Cancérologie, Radiothérapie COSSEE Mireille - Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey - Neurologie GIANSILY-BLAIZOT Muriel - Hématologie ; transfusion GIRARDET-BESSIS Anne - Biochimie et biologie moléculaire GUILPAIN Philippe - Médecine Interne JUNG Boris - Anesthésie-Réanimation, Médecine d’urgence LAVIGNE Géraldine - Hématologie ; transfusion MATHIEU Olivier - Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas - Neuroradiologie PANABIERES Catherine - Biologie cellulairePELLESTOR Franck - Cytologie et histologie PHILIBERT Pascal - Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie SCHUSTER-BECK Iris - Physiologie STERKERS Yvon - Parasitologie et mycologie STOEBNER Pierre - Dermato-vénéréologie TUAILLON Edouard - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques - Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
MCU-PH de 2éme classe BRET Caroline - Hématologie biologique BRUN Miche - Bactériologie virologie, hygiène hospitalière DU THANH Aurélie - Dermato-Vénéréologie GALANAUD Jean-Philippe - Médecine Vasculaire JEZIORSKI Eric - Pédiatrie
8
LE QUINTREC Moglie - Néphrologie LESAGE François-Xavier - Médecine et Santé au Travail MOUZAT Kévin - Biochimie et biologie moléculaire OLIE Emilie - Psychiatrie Adultes, Addictologie THEVENIN-RENE Céline - Immunologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale
COSTA David FOLCO-LOGNOS Béatrice
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale
CLARY Bernard GARCIA Marc
MILLION Elodie REBOUL Marie-Catherine
SEGURET Pierre
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
Maîtres de Conférences hors classe BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques
Maîtres de Conférences de classe normale BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire
PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES
FAILLIE Jean-Luc - Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GATINOIS Vincent - Histologie, embryologie et cytogénétique GOUZI Farès - Physiologie HERLIN Christian - Chirurgie plastique ; reconstructrice et esthétique ; brûlologie HERRERO Astrid - Chirurgie générale KUSTER Nils - Biochimie et biologie moléculaire MICHON Anne-Laure - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MURA Thibault - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication PANTEL Alix - Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière PERS Yves-Marie - Thérapeutique, médecine d’urgence ; addictologie PINETON DE CHAMBRUN Guillaume - Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie TORRE Antoine - Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
9
REMERCIEMENTS :
Aux membres du Jury :
À Monsieur le Professeur KOUYOUMDJIAN, de me faire l’honneur de présider mon jury.
À Monsieur le Professeur LAVIGNE, de participer au jury et de m’avoir ouvert les portes du
service de microbiologie du CHU de Nîmes.
À Monsieur le Professeur Albert SOTTO : encore merci pour ton aide tout au long de ce travail,
tes conseils et surtout le temps que tu as consacré à apaiser mes moments d’angoisse. Travailler
efficacement dans la bonne humeur et les fou-rires, tout en (re)découvrant les animaux du zoo et
les resto gastro bretons est toujours un plaisir !
À Madame le Docteur Catherine LECHICHE, Cathy : merci d’avoir la gentillesse de juger mon
travail et pour ta disponibilité sans faille. Nous travaillerons ensemble prochainement et ce sera
avec plaisir.
À Monsieur le Docteur Julien CROUZET pour m’avoir aidée dans la partie statistique, volet très
sombre pour moi qui, grâce à lui, l’est un tout petit peu moins maintenant !
10
Aux médecins/maîtres qui ont marqué mon cursus :
Au Professeur MICHELET et au Docteur REVEST du CHU de Rennes pour m’avoir fait découvrir
les maladies infectieuses autour d’un petit déjeuner hebdomadaire, me donnant goût au croissant
et à l’infectiologie !
À Maxime, ce bon vieux Dr JEAN, sans qui « coller la petite » ne signifierait rien pour moi ! Merci
également à Milagros, Aurélia, Hugues, Mathieu et Léa du SMIT de Perpignan : votre bonne
humeur quotidienne était un régal ainsi que l’apprentissage du « porrò catalan ».
Aux Docteurs Maurice VIALA et Cédric LE GUILLOUX qui m’ont permis de découvrir la
gériatrie, pas sans peine mais finalement avec passion. Tu m’as convaincue Maurice, tous les
internes devraient passer en géria, même les chirurgiens !
À Monsieur le Professeur Alain LE QUELLEC : Travailler à vos côtés pendant 6 mois fut un
honneur. Votre rigueur, votre esprit de synthèse et votre humanité sont un exemple pour moi. J’ai
beaucoup appris dans votre service, tant au niveau médical qu’humain, et je m’en inspire
quotidiennement dans ma pratique de la médecine.
À Radjiv (radjadja) et John, nos deux chefs de clinique en or : grâce à vous la pillule du MIMMOA
est presque passée facilement, un grand merci.
À tout le MIT de Montpellier et tout particulièrement à David Morquin pour ces journées d’UMIC
sans fin mais très instructives, à Raphaël Masson grâce à qui j’ai presque failli aimer les pieds
diabétiques, à Marie-Laure Casanova (MLC) pour ta gentillesse, ton écoute et tes gâteaux à tomber
par terre, à Corinne Merle ma « maman du MIT ».
Un grand merci au service de Néphrologie : qui l’aurait cru, se faire réveiller le lundi matin après
un long week-end de garde par le doux son de la voix de M. Mourad « Zérrro Hélène » était
presque un bon moment, quant à JES qui vend l’Eculizumab à une gamine de 16 ans comme s’il
lui vendait une voiture, Anouk qui berce mes poses de cathé fem d’un « vas-y Boclé ! » avec
l’engouement d’un début de soirée montpelliéraine.
Un grand merci au service des Maladies Infectieuses de Nîmes pour son accueil et sa bonne
humeur, au plaisr de vous retrouver très prochainement.
11
A ma famille, mes amis et co-internes :
À Christine, ma maman, qui m’a accompagnée tout au long de ses loonnngues études et qui a su
supporter mon sale caractère et garder son émerveillement inconditionnel pour les lauriers roses ;)
et merci pour la dernière ligne droite et tes corrections du moindre détail (guideline c’est un mot
anglais ça ?), sacré reviewer !
À François et Sandrine, Marie et Benoît, présents en toutes circonstances et pleins de bisous à
toutes mes petites nièces bien sûr !
À mon Marin, avec qui l’ennui n’existe pas et qui me fait encore rire comme au premier jour. Nos
aventures ne font que commencer, nouveau chapitre en Nouvelle-Calédonie à suivre… #love (mais
qu’est-ce que ça veut dire ce dièse, « hashtag ? », c’est pour les Lipster non ?)
A tous les bretons : Marine, Catin, Juju et Auré, (sans oublier la petite Raph), Jeannot casquette,
Nono, Ma Fredodo et son guillermo, cléloche et manu, momo et roro, mimi, mauth, guigui,
Tomtom, Bibi, Fafou, Mathilde et Raph, Elsa, Mathilde et David. Malgré nos internats ou job aux
quatre coins de la France, rien n’a changé et il ne doit plus nous rester grand-chose à faire avant
nos 40 ans ?! Bécots les copains
A tous les copains normands, lyonnais, perpignanais, montpelliérains pure souche et d’adoption
(les parisiens quoi), dijonnais (petit banc bourguignon à la crêperie ?) … pour toutes ces rigolades,
marrades, vacances, soirées, molki, volley, 7wonders…passés et à venir. Le temps me manque
pour écrire plus (J-1 avant de la déposer à la fac, c’est tendu) mais je vous embrasse bien fort et
venez nous voir dans le Pacifique avec plaisir ! Promis Carole, ça va kiter !
À tous mes co-internes pour m’avoir supportée quand je vous racontais mes petites histoires sans
intérêt ou derniers potins, vous empêchant de vous concentrer ! Ce fut un plaisir de bosser
ensemble, mention spéciale à Seb, Sylvain, Simon, Pierrick, Alexis, Florian, Guillaume, Cédric,
Béa, Clothilde, Elodie, Gab et Antoine.
12
SOMMAIRE
LISTE DES ABREVIATIONS ………………………………………………………………13
Introduction .................................................................................................................... 14
1.1. Généralitéssurlesinfectionsostéo-articulairessurmatériel.............................................14
1.1.1. Infectionsostéo-articulairessurprothèses(IPOA)…………………………………………………..141.1.2. LesInfectionsostéo-articulairessurmatérield’ostéosynthèse(IMOA)……………………16
1.2. GénéralitéssurleStaphylococcusaureus(S.aureus)..........................................................16
1.3. Priseenchargecomplexedesinfectionsostéo-articulairessurmatériel............................18
1.3.1. Outilsdiagnostics…………………………………………………………………………………………………….181.3.2. Unepriseenchargemédico-chirurgicale…………………………………………………………………19
1.4. Objectifsdel’étude..............................................................................................................21
Patients et Méthodes ...................................................................................................... 22
2.1. Populationétudiéeetrecueildedonnées...........................................................................22
2.2. Définitions............................................................................................................................22
2.3. Analysestatistique...............................................................................................................24
Résultats .......................................................................................................................... 24
3.1. Caractéristiquesdespatients...............................................................................................24
3.2. Analyseunivariée.................................................................................................................28
3.3. Analysemultivariée..............................................................................................................30
Discussion ....................................................................................................................... 31
Conclusion ...................................................................................................................... 36
Bibliographie .................................................................................................................. 36
Annexes ........................................................................................................................... 44
13
LISTE DES ABREVIATIONS :
BGN : Bacille à Gram Négatif
CRP : Protéine C réactive
HR : Hazard Ratio
IC : Intervalle de Confiance
IMC : Indice de Masse Corporelle
IMOA : Infection Ostéo-articulaire sur Matériel d’Ostéosynthèse
IRC : Insuffisance Rénale Chronique
IOA : Infection Ostéo-Articulaires
IPOA : Infection Ostéo-Articulaire sur Prothèse
IS : Immunosuppresseur
IV : Intraveineux
LNZ : Linezolide
PAC : Port à Cath
PIH : Prothèse Intermédiaire de Hanche
PMK: Pacemaker
PNN: Polynucléaires Neutrophiles
PO: Per Os
PTC : Prothèse Totale de Cheville
PTH : Prothèse Totale de Hanche
PTG : Prothèse Totale de Genou
RMP : Rifampicine
SAMS : Staphylococcus Aureus Methicillino-Sensible
SARM : Staphylococcus Aureus Résistant à la Methicilline
SCN : Staphylocoque à Coagulase Négative
14
Introduction
1.1. Généralités sur les infections ostéo-articulaires sur matériel
1.1.1. Infections ostéo-articulaires sur prothèses (IPOA)
Les prothèses articulaires représentent un progrès considérable en médecine. En effet, les
arthroplasties de hanche, de genou, d’épaule ou encore de cheville améliorent nettement la qualité
de vie des patients, leur mobilité et diminuent leurs douleurs ostéo-articulaires. Les interventions
chirurgicales pour mise en place de prothèses sont déjà très répandues et une augmentation du taux
d’incidence est attendue. Par exemple, aux Etats-Unis, en 2010, 332 000 prothèses totales de
hanches (PTH) et 719 000 prothèses totales de genou (PTG) ont été implantées. Pour 2030, une
hausse considérable est prévue avec 572 000 PTH et 3,5 millions de PTG attendues (1,2). Le même
pronostic est prévu au Royaume-Uni (3). En France, en 2012, 135 565 PTH ont été posées et 85
569 PTG (4).
Le nombre de prothèses implantées ne cesse donc de croître avec l’allongement de la durée de vie
de la population et la conséquence est bien sûr l’augmentation des complications infectieuses,
indissociables. L’incidence des infections de prothèses (hanche et genou) aux Etats-Unis se situe
entre 1,5 et 2% selon les études (5–10). En France, en 2014, le risque d’infection sur prothèses
(hanche et genou confondus) évalué par le réseau de surveillance français RAISIN était de 0,97%,
un taux stable depuis cinq années consécutives. Pour les PTH de première intention, l’incidence
était de 1,06 % et 0,64% pour les PTG (11). A noter que le risque infectieux existe surtout les deux
premières années qui suivent l’implantation de la prothèse. Il persiste ensuite toute la vie,
conséquence des infections hématogènes, à un taux plus faible entre 0,1 et 0,6% (5,6,9).
Dans la littérature, plusieurs classifications existent concernant les IPOA. Tout d’abord, celle de
Zimmerli, qui définit l’infection précoce sur prothèse comme étant une infection survenant dans
les trois mois post-opératoires chez un patient ayant des signes cliniques depuis moins de trois
semaines, l’infection retardée étant celle où les signes infectieux apparaissent dans un délai de 3 à
24 mois après l’implantation et le stade tardif, au-delà de 1 an (12). L’inconvénient de cette
répartition étant l’absence de connaissance sur le caractère aigu ou chronique de l’IPOA.
En pratique, la classification la plus utilisée est celle de Coventry (13) modifiée par Tsukayama
(14,15) qui distingue :
- le type I, infection méconnue, révélée par la positivité des prélèvements bactériologiques
per-opératoires lors de la reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptique,
15
- le type II qui correspond à l’infection post-opératoire aiguë et précoce, moins d’un mois
après l’intervention,
- le type III infection chronique retardée se manifestant au-delà d’un mois après
l’intervention
- et le type IV, infection tardive mais aigue (symptômes depuis moins d’un mois).
L’IPOA aiguë et précoce (type II) est en général liée à une inoculation. Elle concerne des micro-
organismes virulents comme le Staphylococcus aureus, des streptocoques ou des bacilles à Gram
négatif (BGN) avec une symptomatologie bruyante (fistulisation à la peau, collection, cicatrice
inflammatoire et retard de cicatrisation, fièvre, syndrome inflammatoire). L’IPOA chronique
(inoculation également) quant à elle, est liée à des micro-organismes moins virulents comme les
staphylocoques à coagulase négative (SCN) ou les micro-organismes anaérobies, dont le
Propionibacterium acnes, avec des symptômes plus frustres, évoluant depuis plusieurs mois ou
années (prothèse souvent douloureuse). Enfin, les IPOA aiguës mais tardives sont le plus souvent
d’origine hématogène avec une symptomatologie d’emblée bruyante (fièvre, syndrome
inflammatoire, collection sans déhiscence de la cicatrice ou fistule cependant) et liées à des micro-
organismes en cause dans les bactériémies comme le S. aureus ou les Streptocoques.
La littérature identifie plusieurs facteurs de risque d’IPOA, parmi eux l’obésité, associée à un sur-
risque lorsque l’Indice de Masse Corporelle (IMC) est supérieur à 35 kg/m2 (16–23), le diabète
sucré (18,22), la polyarthrite rhumatoïde, les traitements immunosuppresseurs (IS) en général, une
néoplasie (20,21,23,24), un temps opératoire supérieur à 2h30 (5,17,24) et un score ASA > 3 (25).
Ainsi un score a été établi par la Mayo Clinic qui regroupe comme facteurs de risque : un IMC
anormal, des antécédents chirurgicaux sur l’articulation, une immunosuppression (qui comprend
diabète sucré, insuffisance rénale chronique (IRC), néoplasie, traitement IS type corticostéroïdes
ou autres), la durée de l’intervention chirurgicale et le score ASA (26).
Malgré les progrès réels sur la prévention (antibioprophylaxie, flux laminaire, asepsie stricte
durant l’intervention), les infections ostéo-articulaires sur matériel restent un problème majeur de
santé publique en terme de coût et de morbi-mortalité. Une étude rétrospective réalisée en France
durant l’année 2006 a identifié des coûts totaux 3,6 fois plus élevés en cas de reprise septique par
rapport à une PTH primaire (32 546 vs 9028 €) s’expliquant par une durée d’hospitalisation
beaucoup plus longue : 30,6 ± 14,9 jours pour les reprises septiques contre 7,5 ± 1,8 jours pour
les PTH de première intention (27). En 2008,en France, le total des coûts directs des séjours pour
16
infection ostéo-articulaire (avec et sans matériel) s’élevait à 259 millions d’euros en sachant que
les coût associés aux IOA sur matériel étaient significativement plus élevés (8161€ par séjour
versus 6721€) (28).
1.1.2. Les Infections ostéo-articulaires sur matériel d’ostéosynthèse (IMOA)
Le matériel d’ostéosynthèse (plaque/vis, clous centromédullaire, broches) mis en place dans le
cadre de fractures est également concerné par les infections liées aux soins. Aux Etats-Unis,
environ 2 millions d’interventions de ce type ont lieu par an (29,30). Le taux d’infection est estimé
à 5% en cas de fractures fermées avec un coût de 15 000 $ supplémentaires par échec (29) et 30%
en cas de fracture ouverte (31). Le principal micro-organisme en cause est le S. aureus, il est
impliqué dans 30% des cas (30).
Il existe trois façons différentes de classer les IMOA: selon la physiopathologie de l’infection
(inoculation, contiguïté, hématogène), en fonction du caractère aigu ou chronique (durée des
symptômes) et par rapport au temps écoulé depuis la chirurgie (précoce ou tardif) (31,32). La
classification la plus commune est celle qui se base sur le début des symptômes. Ainsi on distingue
: les infections précoces (diagnostic dans les 3 semaines suivant l’implantation du matériel),
retardées lorsque les symptômes apparaissent entre 3 et 10 semaines et tardives, plus de 10
semaines après la chirurgie (32,33).
1.2. Généralités sur le Staphylococcus aureus (S. aureus)
Le S. aureus, cocci à Gram positif découvert en 1880, est chez l’homme, à la fois commensal et
pathogène (34), est responsable de nombreuses infections (alimentaires, de la peau et des tissus
mous, des phanères, ostéo-articulaires, pulmonaires, ORL et endocardites infectieuses) et est
associé à une mortalité importante (35).
Son principal réservoir est nasal. En effet, on considère que 27% de la population générale a un
portage asymptomatique au niveau des fosses nasales et dans une proportion moindre au niveau
des mains, du pharynx, de la peau, du périnée, du tractus gastro-intestinal ou encore du vagin (36).
On distingue trois modèles de portage nasal : les porteurs permanents qui représentent 20% des
gens, les porteurs intermittents (environ 30%) et les non porteurs (50%) (37–39).
Dans des études anciennes réalisées en milieu communautaire, le portage nasal de S. aureus était
déjà identifié comme un facteur de risque d’infections cutanées (impétigo, sycosis, furonculose)
(40) et en moyenne, 80% de ceux qui avaient des lésions cutanées étaient des porteurs sains.
17
Cependant, des études plus récentes n’aboutissent pas aux mêmes conclusions. C’est le cas de
l’étude rétrospective de Kazakova et al (41) où, dans une équipe de football, seul un portage nasal
de SAMS a été mis en évidence malgré une épidémie d’infection cutanée à SARM producteur de
la toxine de Panton et Valentine.
En milieu intra-hospitalier, le S. aureus (SAMS autant que SAMR) est le deuxième micro-
organisme impliqué dans les bactériémies liées aux soins, après les SCN (42). La plupart des
infections nosocomiales (IN) à S. aureus de type bactériémie sont liées à une souche commensale
du patient qui dans au moins 80% des cas est déjà présente sur la peau ou les muqueuses du patient
avant même son admission à l’hôpital (43,44). Ainsi, les patients admis pour une raison non
chirurgicale et porteurs asymptomatiques ont trois fois plus de risque de développer une IN à S.
aureus que les non porteurs (43). Par ailleurs, on sait que le portage nasal de SARM a été identifié
comme un facteur de risque d’infection liée aux soins chez les patients hospitalisés en général (45)
et plus particulièrement chez ceux de chirurgie orthopédique (46).
S. aureus est le pathogène le plus fréquemment impliqué dans les IOA sur matériel, que ce soit
hématogène ou par inoculation (10). Il est responsable de plus de 50% des infections ostéo-
articulaires sur matériel en France (prothèses et matériels d’ostéosynthèse) (11,28). En effet, sa
capacité à produire du biofilm sur le matériel exogène et donc le matériel orthopédique explique
son rôle prépondérant dans les infections ostéo-articulaires sur matériel et la complexité de leur
prise en charge. Le biofilm est une communauté (mono ou plurimicrobienne) de bactéries ancrées
dans une matrice extracellulaire qui se forme à leur surface. Il permet aux bactéries de résister à la
pression des antibiotiques via plusieurs mécanismes, dont la diminution de la diffusion des
antibiotiques (barrière mécanique), la réduction de leur activité métabolique via les cellules dites
persistantes (47,48). Le S. aureus tient aussi sa gravité de son aptitude à développer des
mécanismes de résistance via l’expression d’un gêne exogène mecA qui code pour une PLP2a,
protéine de liaison de bas niveau d’affinité avec les b-lactamines, lui donnant sa forme
méthicillino-résistante (MRSA). La prévalence des souches MRSA est variable d’une région à
l’autre du monde. En Europe, il existe une variabilité considérable entre les pays, allant de 0% en
Islande et jusqu’à 57% en Roumanie. De façon générale, dans l’Union Européenne, la prévalence
des souches de MRSA décroît de manière significative avec le temps, passant de 18,8% en 2011
à 16,8% en 2015. En France ce taux était à 15,7% en 2015 contre 19,2% en 2012 (49). Aux États-
Unis, la prévalence des souches MRSA est beaucoup plus importante, estimée aux alentours de
59% avec peut-être un début de décroissance (5 études divergent) (50,51).
18
1.3. Prise en charge complexe des infections ostéo-articulaires sur matériel
1.3.1. Outils diagnostics
Le diagnostic des IPOA est limité par un manque de critères diagnostics standardisés. Plusieurs
groupes d’experts ont proposé des critères précis de certitude diagnostic en sachant que leur
absence n’exclut pas le diagnostic pour autant. L’IDSA (Infectious Diseases Society of
America), le MSIS (Musculoskeletal Infection Society) et l’EBJIS (European Bone and Joint
Infection Society) ont d’ailleurs établi une conférence de consensus en 2013 (52–54) en
distinguant deux catégories. Les critères majeurs qui permettent d’affirmer le diagnostic d’IPOA
avec certitude : présence d’une fistule au contact de la prothèse et/ou au moins deux
prélèvements profonds et stériles positifs au même micro-organisme (prélèvements au bloc ou
ponction articulaire). Des critères mineurs, la présence de 4 critères sur 6 définit également
l’IPOA : une inflammation aiguë des tissus péri-prothétiques au diagnostic histologique (plus de
5 neutrophiles par champ de haute résolution dans 5 champs de haute résolution observés à partir
de l’analyse histologique du tissu péri-prothétique au grossissement x400), un seul prélèvement
profond positif à n’importe quel micro-organisme (virulent ou non), un liquide articulaire
purulent, une élévation de la CRP (seuil validé de 23,5 mg/L), un liquide articulaire riche en
leucocytes, un liquide articulaire riche en PNN.
Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments (biologiques, microbiologiques,
histologiques) avec parfois des données supplémentaires qui peuvent renforcer le diagnostic parmi
des données cliniques (fièvre, douleurs de l’articulation aiguës et brutales ou persistance de
douleurs depuis l’intervention, cicatrice inflammatoire, retard de cicatrisation), et radiologiques
(descellement de prothèse, luxation, hyperfixation). Pour les IMOA, la méthode diagnostique est
la même et repose sur les mêmes outils (30).
Les recommandation françaises de 2008 (55), plus anciennes, regroupent IPOA et IMOA et
mettent l’accent sur les mêmes points avec quelques particularités. Elles distinguent infection
certaine et infection exclue ou non détectable en précisant qu’entre les deux, existent plusieurs
situations d’infections possibles pour lesquelles des critères précis ne peuvent être définis.
- Infection probablement exclue ou non détectable : tous les prélèvements sont stériles
(prélèvements réalisés après 15 jours hors antibiothérapie) ou un seul prélèvement profond
est positif à une bactérie de la flore cutanée (SCN, anaérobies) sans signe histologique
d’infection et avec un taux de PNN< 65% dans le liquide articulaire, le tout en l’absence
de signes cliniques (fistule, collection).
19
- Infection certaine : si présence d’une fistule au contact de la prothèse ou de l’implant,
présence de pus, présence d’au moins 3 prélèvements ou 2 prélèvements espacés dans le
temps positifs à la même bactérie (même espèce et même antibiogramme) de la flore
cutanée et dont l’isolement pose la question d’une éventuelle contamination. Un seul
prélèvement positif (ponction, per-opératoire ou hémocultures) suffit lorsqu’il s’agit d’un
micro-organisme dont la question de la contamination ne se pose pas (S. aureus,
entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa…)
Il faut souligner que depuis plus de 30 ans, un consensus est en vigueur concernant les
prélèvements profonds. Afin d’éviter toute confusion quant à une éventuelle contamination, il est
recommandé d’effectuer 5 à 6 prélèvements profonds per-opératoires (56,57).
1.3.2. Une prise en charge médico-chirurgicale
Les IMOA ou IPOA ont comme particularité de nécessiter une étroite collaboration entre les
chirurgiens et les infectiologues de par leur complexité : prise en compte du biofilm dans la gestion
des antibiotiques, des co-morbidités et des interactions potentielles avec les traitements habituels
et difficultés opératoires. Le but étant naturellement l’éradication du micro-organisme tout en
préservant la mobilité de l’articulation sans douleur associée et ainsi diminuer la morbi-mortalité.
En fonction du type de matériel et de sa localisation, des subtilités existent.
IPOA à S. aureus
Dans le cas des prothèses, il est impossible de retirer le matériel définitivement sans altérer
considérablement la qualité de vie du patient, ce qui donne toute sa singularité à l’infection sur
prothèse. On distingue trois types de traitement chirurgicaux : - Conservateur avec lavage +/- changement des inserts mobiles : réservé aux IPOA
aiguës/précoces et aiguës/tardives chez des patients avec une prothèse saine et stable, en
l’absence de fistule et avec des symptômes datant de moins de 3 semaines (12,52,58). Le
taux de guérison est estimé entre 70 et 80% chez les patients bien sélectionnés (score ASA
< 3) après un suivi d’en moyenne 33,5 mois (25,59). D’autres études ont montré des taux
de réussite beaucoup moins satisfaisants, aux alentours de 50%, toutes co-morbidités
confondues (60,61). Le lavage simple, matériel en place, est une procédure de plus en plus
pratiquée pour des raisons pratiques et économiques mais impose une bonne évaluation
des tenants et aboutissants pour éviter trop d’échecs.
20
- Changement de prothèse en un temps : il existe peu de données dans la littérature
permettant de définir les situations dans lesquelles effectuer un changement en un temps.
Selon les recommandations françaises de 2008, le bon sens fait foi. Ainsi le choix peut se
justifier lorsque l’état général du patient ne lui permet pas de subir deux interventions
chirurgicales et encore moins d’être immobilisé trop longtemps. A l’inverse, en cas
d’histoire infectieuse ancienne et chronique, un changement en deux temps semble plus
approprié (62). Malgré une faible notoriété, plusieurs études mettent en évidence des taux
de guérison très satisfaisants, semblables au changement en deux temps, allant de 77% à
100%. Cependant, aucun essai randomisé, prospectif ne le montre (63,64).
- Changement de prothèse en 2 temps avec mise en place d’un spacer aux
antibiotiques : procédure de choix dans les IPOA anciennes et chroniques. On parle de
deux temps (court ou long), en fonction du délai entre la dépose et la repose,
respectivement 4 à 6 semaines ou 3 mois. La repose est toujours précédée d’une fenêtre
thérapeutique sans antibiotique d’un minimum de 2 semaines. L’antibiothérapie est reprise
après la repose et ne sera définitivement arrêtée que lorsque les prélèvements faits lors du
2ème temps seront stériles. Cette méthode, plus longue, bénéficie du meilleur taux de
succès : environ 90% (PTH et PTG confondues) (65,66).
IMOA à S. aureus La prise en charge est également médico-chirurgicale mais se distingue des infections de prothèses
par la possibilité d’enlever de manière définitive le matériel d’ostéosynthèse lorsque la
consolidation est acquise, permettant de s’affranchir de la problématique du biofilm sur matériel.
Le but reste cependant le même : obtenir la consolidation en évitant l’ostéomyélite chronique. Le
traitement chirurgical est fonction du niveau de consolidation, de la qualité de l’os sous-jacent
(une greffe osseuse est parfois nécessaire), des problèmes de cicatrisation inhérents aux
localisations (chevilles, poignet) occasionnant des greffes de peau et aussi du type de matériel (29).
Quand il s’agit d’une broche, en général, on procède à son ablation associée à une cure courte
d’antibiotiques (6 semaines) mais en cas de clou le traitement est plus compliqué. En effet, la
consolidation est rarement complète et il est nécessaire de faire soit un changement en un temps
soit une ostéosynthèse par fixateur externe après l’ablation du clou.
A noter, une petite particularité dans la prise en charge des infections de matériel d’ostéosynthèse
rachidienne. L’IDSA distingue infection précoce et tardive avec un délai de 1 mois post-opératoire
alors que les recommandations françaises considèrent l’infection précoce dans les 3 mois suivants
21
l’intervention. L’étude rétrospective de 2007 réalisée par Kowaski et al, a démontré l’intérêt d’un
lavage en cas d’infection précoce (taux de guérison 71%) et de l’ablation du matériel en cas
d’infection tardive (taux de guérison 66%) (67).
Concernant l’antibiothérapie, il existe quelques divergences en fonction des groupes d’experts.
L’IDSA (52) recommande, quel que soit le traitement chirurgical choisi, d’administrer 2 à 6
semaines (6 semaines si rifampicine impossible) d’une antibiothérapie IV anti-staphylococcique
associée à de la rifampicine PO (450mg deux fois par jour) puis de faire un relais PO pour une
durée de 3 à 6 mois au total (3 pour les PTH, 6 pour les PTG), en privilégiant l’association
rifampicine-fluoroquinolone si possible (68,69). Les recommandations françaises (55) préconisent
2 semaines de traitement IV en mettant l’accent sur le fait que la durée de l’antibiothérapie
parentérale n’est validée par aucune étude et elles proposent un relais PO plus précoce si la
situation le permet, reposant sur un simple « avis d’expert ». La durée totale du traitement est de
6 à 12 semaines maximum. Ce manque de consensus dans la littérature concernant le délai à partir
duquel un relais per os de l’antibiothérapie est possible nous a amenés à évaluer les pratiques du
CHU de Nîmes dans ce domaine.
1.4. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact de la durée du traitement antibiotique
par voie intraveineuse sur la guérison après 2 ans de suivi.
Les objectifs secondaires étaient :
- L’impact de la durée du traitement antibiotique par voie intraveineuse sur la durée
moyenne du séjour hospitalier.
- L’impact de la durée du traitement antibiotique par voie intraveineuse sur la survenue
d’infections liées aux cathéters vasculaires. - L’évaluation de facteurs de risque d’échec comme l’obésité (IMC>30 kg/m2), des
facteurs d’immunodépression (diabète sucré, insuffisance rénale chronique (IRC),
néoplasie, traitement immunosuppresseur (IS)), l’indice de Charlson, le profil de
résistance du S. aureus ou le type de matériel impliqué.
Les critères de jugement qui découlaient de ces objectifs étaient la mesure de la fréquence de
guérison à 2 ans, la durée moyenne de séjour hospitalier de l’épisode évalué et la fréquence
d’infections liées aux cathéters durant l’hospitalisation de l’épisode évalué.
22
Patients et Méthodes
2.1. Population étudiée et recueil de données
Dans cette étude monocentrique (CHU de Nîmes), rétrospective et observationnelle, nous avons
inclus tous les patients présentant un premier épisode d’infection ostéo-articulaire prouvée à S.
aureus, sur matériel étranger (d’ostéosynthèse ou prothèse articulaire), ayant bénéficié d’une prise
en charge chirurgicale adaptée, durant la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2015. Tous
les dossiers des patients avec une bactériémie à S. aureus et/ou des prélèvements per-opératoires
positifs à S. aureus ont été analysés sur cette période au sein de notre CHU.
Etaient exclus, les patients ayant une infection plurimicrobienne ou non prouvée
bactériologiquement, ceux avec une IOA sans matériel ou non opérée, ceux avec un traitement
non conventionnel (antibiothérapie suspensive, abstention thérapeutique, prise en charge
chirurgicale non conforme ou non adaptée aux recommandations (12,52,55,58)), les infections sur
fixateur externe.
Les informations suivantes ont été recueillies à partir du dossier patient informatisé de notre CHU
: des données démographiques, les co-morbidités afin d’établir l’indice de Charlson, les
traitements immunosuppresseurs, la dispensation de radiothérapie. Des données orthopédiques
concernant le type de matériel, la date de pose et la durée de l’intervention chirurgicale, le début
des symptômes infectieux, la date de la reprise et les modalités chirurgicales (lavage, ablation du
matériel, changement en un ou deux temps) permettant de classer les IPOA selon la classification
de Coventry/Tsukayama (13–15) (nomenclature élargie aux IMOA) ont été consignées. Les
caractéristiques suivantes concernant l’antibiothérapie ont été détaillées : quelle antibiothérapie
IV probabiliste et quel délai par rapport au début des symptômes, quelle antibiothérapie dirigée,
quel délai pour le relais PO et avec quelles molécules, la durée totale du traitement antibiotique
puis le suivi à 3, 6 et 12 et 24 mois après la chirurgie.
2.2. Définitions
Les principales définitions utilisées dans cette étude sont les suivantes :
- Infection ostéo-articulaire sur matériel définie par : un élément microbiologique
(isolement de S. aureus dans au moins un prélèvement peropératoire profond stérile et/ou
une ponction préopératoire ou bien des hémocultures) associé à des éléments clinico-
biologiques (douleur au niveau du matériel étranger, fièvre, élévation du syndrome
23
inflammatoire, inflammation cutanée, écoulement purulent, fistule au contact du matériel,
pseudarthrose, absence de consolidation, déplacement du matériel).
- Prélèvements validés : prélèvements profonds donc stériles réalisés au bloc opératoire,
mono-microbien à S. aureus (au moins un ou plusieurs parmi les 5) mis en culture pendant
2 semaines. La présence dans un seul des prélèvements d’un SCN ou d’un bacille à Gram
positif était considérée comme une contamination.
- Prise en charge chirurgicale adaptée (12,52,55,58): en cas d’IOA sur matériel de type II
(aiguë précoce) et de type III (aiguë tardive) toutes les prises en charge étaient adaptées à
savoir ablation définitive du matériel (surtout pour IMOA), lavage conservateur +/-
changement des inserts mobiles en cas de prothèse articulaire, changement en un ou deux
temps. Dans certains cas, le délai d’un mois était dépassé et théoriquement les patients
auraient dû bénéficier d’un changement de matériel. Cependant, nous avons considéré
qu’un lavage conservateur était adapté au vu de l’âge avancé et du terrain, ne leur
permettant pas de supporter une intervention chirurgicale plus lourde. En cas d’IOA sur
matériel de type III (chronique et tardive) et type I, la prise en charge chirurgicale adaptée
était le changement de matériel en un ou deux temps ou l’ablation définitive du matériel.
- Guérison : Les patients étaient considérés comme guéris si après une période de suivi de
deux ans à partir de la chirurgie, il n’était pas observé de symptômes infectieux
orthopédiques (33,70). A noter qu’au cours de la période de suivi, en cas de reprise
chirurgicale avec des prélèvements isolant d’autres micro-organismes que du S. aureus, on
jugeait l’IOA sur matériel a S. aureus guérie.
- ATB adaptée aux recommandations : des associations d’antibiotiques avec une bonne
pénétration osseuse sont privilégiées :
(1) ABT probabiliste : pas d’initiation d’antibiothérapie avant la réalisation des
prélèvements, classiquement on associe une antibiothérapie anti-BGN avec une
antibiothérapie anti-S. aureus type C3G + Vancomycine +/- aminosides.
(2) Antibiothérapie IV dirigée : anti-SAMS (cloxacilline, cefazoline), anti-SARM
(glycopeptide type vancomycine, téicoplanine ; linezolide)
(3) ABT PO : toujours une association (risque de sélection de mutants résistants) de
molécules avec une bonne diffusion osseuse, en privilégiant la rifampicine qui a
24
démontré son efficacité (71) : taux de guérison de 55% dans une étude rétrospective de
2013, multicentrique, sur une cohorte de 345 patients avec IPOA traitées par lavage et
antibiothérapie associant de la rifampicine.
2.3. Analyse statistique
Une analyse statistique a permis de décrire la population étudiée et la prise en charge des IOA sur
matériel observées avec ou sans survenue d’une récidive. Les variables qualitatives ont été
exprimées en pourcentages et les variables continues en moyenne (+/- écart type).
Dans un premier temps, une analyse de survie a été réalisée afin d’étudier les effets des
caractéristiques des patients sur le risque de survenue d’une récidive de l’IOA sur matériel. Le
temps écoulé entre la prise en charge médico-chirurgicale et la survenue d’une récidive a été
calculé. Un taux cumulé de récidive a pu être estimé en utilisant la méthode de Kaplan-Meier.
L’influence des données démographiques, des co-morbidités, des données orthopédiques, des
données médicales (durée de l’antibiothérapie IV probabiliste, sa nature et sa conformité aux
recommandations, profil de résistance du S. aureus) ont été analysés avec le test du log-Rank. Un
risque relatif brut (Hazard Ratio) a pu être estimé pour chaque variable. Les variables présentant
un degré de signification p inférieur ou égal à 0.20 lors de l'analyse univariée étaient prises en
compte dans l’analyse multivariée. Pour les variables d’intérêt significatif, des risques relatifs
ajustés avec leur intervalle de confiance à 95% ont été estimés en utilisant un modèle de Cox.
Une analyse statistique a également été réalisée afin de vérifier l’impact de la durée de
l’antibiothérapie intraveineuse sur la durée de l’hospitalisation des patients et sur la survenue
d’effets indésirables (infection de cathéters, troubles digestifs). Ces analyses ont été réalisées en
utilisant le test du Chi-deux ou le test exact de Fischer pour les variables qualitatives, et le test de
Student pour les variables quantitatives. Toutes les variables ayant une valeur de p < 0.05 en
analyse univariée étaient considérées comme significatives.
Le logiciel utilisé pour l’analyse statistique était le logiciel SAS version 9.1 (SAS Institute Inc.,
Cary, NC, USA). Cette étude a été approuvée par le comité scientifique du CHU de Nîmes.
Résultats
3.1. Caractéristiques des patients
Pendant la période de 2008 à 2015, 1495 dossiers ont été analysés via le logiciel du laboratoire de
microbiologie Glims avec comme requête « prélèvements positifs à Staphylococcus aureus » en
25
analysant tous les prélèvements profonds (hémocultures, prélèvements réalisés au bloc) et en
excluant tous les prélèvements superficiels et pieds diabétiques. Après avoir écarté les
bactériémies isolées et les infections à S. aureus intitulées « autres » (phlegmons des tendons des
gaines, panaris, hygromas, infections sur PAC, PMK, cathéters de dialyse, picc-line, VVP, VVC,
prothèses vasculaires, infections digestives dont liquides d’ascites, de plaques abdominales ou
herniaires, péritonites), 186 patients étaient éligibles pour notre étude. Enfin, 46 patients ont été
exclus : 24 perdus de vue (13 décès précoces pour lesquels l’évaluation du critère de jugement
principal n’était pas possible et 10 sans suivi) et 22 pour des prises en charge non adaptées (11
pour raisons chirurgicales, 11 pour raisons médicales dont une endocardite associée empêchant le
relais per os). Au total, 140 patients ont été inclus (Figure 1).
Figure1.DiagrammedeFlux:
1496dossiersanalyséssurlapériode2008-2015
330infectionsàSAsurmatérielorthopédique
186patientséligibles
140patientsinclus
581bactériémiesisolées150IOAsansmatériel435Autres
112IOApolymicrobiennes14récidives18surfixateurexterne
22PECnonadaptées24perdusdevue(14décèset10nonsuivis)
26
Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 2. L’âge moyen était de 60,44 ans
(écart type 20,25) avec une nette prédominance masculine (92 soit 65,71%). Concernant les co-
morbidités, 21 avaient un diabète sucré (15%), 12 une IRC (8,57%), 10 une néoplasie (7,14%), 10
un traitement immunosuppresseur (7,14%), 5 un antécédent de radiothérapie (3,60%), l’IMC
moyen était à 25,93 kg/m2 (écart type 5,55) dont 49 en surpoids (37,11%) et 24 obèses (18,18%).
L’indice de Charlson moyen était à 2,11 (écart type 1,98) avec comme répartition 86 patients £ 2
(62,32%) et 52 patients > 2 (37,68%). Parmi les 140 patients, 50 avaient bénéficié d’une reprise
chirurgicale avant l’épisode septique (35,71%). À propos des données orthopédiques : 53 patients
avaient une prothèse (37,86%) dont 38 PTH/PIH, 13 PTG et 2 PTC ; 87 avaient du matériel
orthopédique (62,14%) dont 16 clous centro-médullaires, 71 plaque/vis et broches. Les IOA sur
matériel (prothèses et autre matériel orthopédique) étaient majoritairement à SAMS (113 soit
80,71%). La durée totale moyenne du traitement antibiotique était de 11,54 semaines avec un délai
moyen d’initiation des antibiotiques après le début des signes cliniques d’environ 20 jours,
l’association principale étant ofloxacine-rifampicine (63,31%).
La répartition par matériel en fonction du type d’IOA (classification de Coventry/Tsukayama) et
de la prise en charge chirurgicale est résumée dans le tableau 1.
Tableau1.Classificationdel'IOAetPECchirurgicaleenfonctiondutypedematériel
PTH PTG PTC Clou Plaque/Vis et/ou broches
Nombre n 38 13 2 16 71 Sexe M 22 (58%) 8 (61,5%) 1 (50%) 8 (50%) 53 (74,6%) Âge moyen (années) (écart-type) {min - max}
74 (12,71) {39 - 96}
68 (14,73) {37 - 90}
54 60 (23,64) {21 - 89}
51,8 (19,5) {19 - 93}
Indice de Charlson (écart type) {min - max}
2,78 (2,17) {0 - 9}
2,46(1,71) {0 - 6}
0,5 (0,71) {0 - 1}
2,5 (2,03) {0 - 6}
1,63 (1,86) {0 - 8}
SAMS (%) 28 (73,7%) 11(84,6%) 2 (100%) 11 (68,7 %) 61 (86%) Classification des IOA Type I : IOA per-op 0 0 0 2 (12,5%) 3 Type II : aiguë précoce 20 (52,6%) 1(7,7%) 0 8 (50%) 58 Type III : chronique 13 (34,2%) 2 (15,4%) 0 6 (37,5%) 51 Type IV : aiguë tardive 5 (13,2%) 10 (62,5) 2 (100%) 0 28
Type de PEC chirurgicale Lavage articulaire 11 (29%) 5 (38,5%) 1 (50%) 6 (37,5%) 30 (42,3%) Changement en 1 temps 4 (11,11%) 1 (7,7%) 0 4 (25%) 4 (5,6%) Changement en 2 temps 12 (10,5%) 6 (46,2%) 0 0 3 (4 ,2%) Ablation du matériel 0 0 0 6 (37,5%) 34 (48%) Changement inserts 11 (29%) 1 (7,7%) 1 (50%) 0 0
27
Tableau2.Caractéristiquesdémographiquesetorthopédiquesdes140patients:
SF:signesfonctionnels;ABT:antibiothérapie;DM:donnéesmanquantes
Le taux d’incidence mensuel de rechute était de 9,7 échecs pour 10000. A noter que parmi les 12
échecs, 4 ont eu lieu sous ABT, 3 le premier mois après l’arrêt définitif des antibiotiques, 1 à trois
mois, 1 à quatre mois, 2 à cinq mois et 1 à 6 mois. En d’autres termes, la plupart des rechutes ont
Nombre n (%) Âge moyen (années) (écart-type) 60,44 (20,25) Sexe Masculin 92 (65,71 %) Co-morbidités Diabète sucré 21 (15%) IRC 12 (8,57%) Néoplasie 10 (7,14%) Antécédent de radiothérapie (1DM) 5 (3,60%) Traitement immunosuppresseur 10 (7,14%) IMC moyen (écart-type) (8DM) 25,93 (5,55) IMC < 25 kg/m2 59 (44,7%) IMC 25-30 kg/m2 (surcharge pondérale) 49 (37,11%) IMC > 30 kg/m2 (obésité) 24 (18,18%) Score de Charlson moyen (écart type) (2DM) 2,11 (1,98) Charlson £ 2 86 (62,32%) Charlson > 2 52 (37,68) Type de matériel Prothèses 53 (37,86%) PTH 38 (27,14%) PTG 13 (9,29%) PTC 2 (1,43%) Matériel orthopédique autre 87 (62,14%) Clou intra-médullaire 16 (11,43%) Plaque/vis/broches 71 (50,71%) Reprise chirurgicale avant sepsis 50 (35,71%) SAMS 113 (80,71%) Ponction pré-op à S. aureus 18 (12,86%) Hémocultures positives à S. aureus 24 (17,15%) Evaluation de l’antibiothérapie Durée moyenne de l’ABT (semaines) 11,54 (écart type 4,52) Délai moyen entre le début des SF et l’ABT (j) 19,9 (écart type 22,5) Délai entre SF et ABT < 1 mois 102 (76,12%) Entre 1 et 2 mois 7 (5,22%) > 2 mois 25 (18,56%)
Durée moyenne de l’ABT IV (j) (écart-type) 4,08 (4,63) Molécules ABT per os utilisées ofloxacine – rifampicine 88 (63,31%) bactrim – rifampicine 21 (15,11%) rifampicine – autre 8 (5,76%) Pas de rifampicine dans l’association 22 (15,83%) Durée moyenne de Séjour (jours) (écart-type) 14,39 (11,68) Nombre d’infections sur cathéter vasculaire 2 (1 ,4%)
28
eu lieu précocément (8 dans les trois mois suivant l’arrêt des ABT) comme le montre la courbe de
survie (figure 2). Dans notre population, 12 patients ont récidivé au cours de leur prise en charge,
soit un taux de guérison après 2 ans de suivi de 91,5%. Pour 4 d’entre eux, la rechute était très
précoce, sous antibiothérapie, 3 autres dans le premier mois après l’arrêt de l’antibiothérapie et les
5 derniers ont récidivé dans les 6 mois suivant l’arrêt des antibiotiques. Dans notre échantillon,
l’incidence mensuelle d’échec dans le traitement des IOA sur matériel (prothèses et autres) est de
9,7 échecs pour 10 000 personnes.
Figure2.Courbedesurvie,délaidesurvenue
3.2. Analyse univariée
L’analyse univariée est synthétisée dans le tableau n°3. Les variables telles que le sexe, l’âge et
l’indice de Charlson ne sont pas associées à un sur-risque d’échec. En revanche, parmi les
différents types de matériels, les PTG sont identifiées comme 8,04 fois plus à risque de rechute
que les autres (p<0,001). Aucune différence significative en fonction du type de prise en charge
chirurgicale n’a été objectivée. Au sein des différents type d’IOA sur matériel, l’analyse réalisée
sur notre échantillon met en évidence un risque accru significatif (p=0,012) de récidive d’IOA
dans le type IV (IOA aiguë tardive).
.5.6
5.8
.95
Nom
bre
de p
atie
nts
sans
réci
dive
d'IO
A (%
)
0 20 40 60 80 100Délai de suivi post opératoire (semaines)
29
Tableau3.Analyseunivariéedel’influencedechaquevariablesurlarécidive
Guérison Récidive p Sexe M 84 (91,3%) 8 (8,7%) p = 0,960 Âge moyen Charlson 0 et 1 57 (93,5%) 4 (6,5%) p = 0,455 Type de matériel
PTH/PIH 36 (94,7%) 2 (5,3%) p =0,410 PTG 8 (61,5%) 5 (38,5%) p < 0,0001 PTC Pas d’évènement Toute prothèse 46 (86,8%) 7 (13,2%) p = 0,141 Clou centro-médullaire 14 (87,5%) 2 (12,5%) p = 0,591 Plaque/vis/broches 68 (95,8%) 3 (4,2%) p = 0,173
Type d’intervention chirurgicale Lavage simple 47 (88,7%) 6 (11,3%) p = 0,332 Changement 1temps 11 (84,6%) 2 (15,4%) p = 0,393 Changement 2temps 18 (85,7%) 3 (14,3%) p = 0,332 Ablation 39 (97,5%) 1 (2,5%) p = 0,141 Changement des inserts mobiles Pas d’évènement
Classification des infections Type I : per-opératoire Pas d’évènement Type II : aiguë précoce 56 (96,5%) 2 (3,5%) p = 0,590 Type III : chronique 49 (96%) 2 (4%) p = 0,151 Type IV : aiguë tardive 22 (78,5%) 6 (21,5%) p = 0,012 Infection par inoculation 106 (92,2%) 9 (7,8%) p = 0,512
SARM 24 (89%) 3 (11%) p = 0,563 Antibiothérapie IV
Probabiliste adaptée aux recommandations 98 (94,3%) 6 (5,7%) p = 0,059 Pas d’ABT probabiliste 24 (82,7%) 5 (17,3%) p = 0,077 Dirigée contre le SAMS 17 (85%) 3 (15%) p = 0,292 Dirigée contre le SARM 6 (86%) 1 (14%) p = 0,14 Aucune ABT dirigée 105 (93%) 8 (7%) p = 0,212
Durée de l’antibiothérapie IV < 15 jours 123 (91,8%) 11 (8,2%) p = 0,715 £ 5 jours 110 (92,5%) 9 (7,5%) p = 0,465 Antibiothérapie PO : choix des molécules
ofloxacine-rifampicine 82 (93,2%) 6 (6,8%) p = 0,366 bactrim – rifampicine 20 (95,2%) 1 (41,8%) p = 0,525 rifampicine – autre 6 (75%) 2 (25%) p = 0,114 Pas de rifampicine 19 (86,4%) 3 (13,6%) p = 0,4
Facteurs d’ajustement / co-morbidités Diabète sucré 19 (90,5%) 2 (9,5%) p = 0,851 IMC > 30 kg/m2 20 (83,3%) 4 (16,7%) p = 0,155 IRC 11 (91,7%) 1 (8,3%) p = 0,971 Néoplasie, radiothérapie, TTT IS Pas d’évènement
30
Lorsque l’antibiothérapie probabiliste post-opératoire IV est adaptée aux recommandations, on
observe une diminution du risque de récidive d’IOA sur matériel avec une tendance à la
significativité (p=0,059), alors que l’absence d’antibiothérapie probabiliste en post-opératoire
immédiat augmenterait ce risque (p=0,077). Cependant, aucune différence significative n’a été
soulignée en fonction ni de la nature du traitement ABT IV ou PO, ni du profil de résistance du
Staphylocoque aureus. La durée moyenne de l’antibiothérapie IV, dans notre échantillon, est de
4,08 jours (écart-type 4,63). Après analyse par le test exact de Fisher, on constate que la durée de
l’antibiothérapie IV n’a d’influence ni sur la survie sans récidive (que ce soit dans le groupe £5
jours (p=0,715) ou £15 jours (p=0,465)) ni sur la survenue d’infections de cathéter (p=0,943 et
p=0,743). Les facteurs de risque habituels d’IOA sur matériel, (à savoir diabète, IRC, obésité,
néoplasie, radiothérapie et traitement IS), en analyse univariée, ne sont pas dans, notre étude,
associés à un risque de rechute après un premier épisode infectieux sur le matériel concerné.
La durée moyenne de séjour (DMS) dans notre échantillon est de 14,39 jours (écart-type 11,68).
Comme visualisé dans le tableau 4, il est mis en évidence qu’une durée plus courte
d’antibiothérapie IV est associée de manière significative à une diminution de la DMS (p=0,015
quand l’antibiothérapie est inférieure à 5 jours et p=0,0019 quand la durée est inférieure à 15
jours). Enfin, parmi les 140 patients, seulement 2 ont développé une infection de cathéter
vasculaire, alors qu’ils avaient eu un relais PO précoce (avant J5) résultat d’une hospitalisation
prolongée seulement pour l’un des deux (30 jours et 5 jours). L’infection de cathéter vasculaire
dans notre échantillon n’est donc pas associée significativement à une hospitalisation prolongée.
Tableau4.Duréemoyennedeséjouretduréedel'antibiothérapieIV(testdeStudentbilatéral)
Effectifs DMS moyenne (j) ET IC95% Significativité ABT IV£ 5jours Non 19 22,68 15,43 [7,25-38,11]
p=0,015 Oui 117 12,99 10,35 [11,12-14,86] ABT IV< 15 jours Non 4 46,5 7,32 [39,32-53,82]
p=0,0019 Oui 132 13,44 10,30 [3,14-23,74] DMS : Durée Moyenne de Séjour ; ABT : Antibiothérapie ; IV : Intraveineuse ; ET : écart-type ; IC : Intervalle de Confiance
31
3.3. Analyse multivariée
En analyse multivariée, trois facteurs pronostics étaient significatifs vis-à-vis de la récidive :
l’infection à SAMS (HR 0,09 ; IC95% [0,01-0,66] ; p=0,02), l’obésité définie par un IMC>30
kg/m2 (HR 6,91 ; IC95%[1,39-34,43], p=0,02) et une antibiothérapie probabiliste adaptée aux
recommandations (HR 0,14 ; IC95% [0,04-0,55] ; p=0,005). L’infection à SAMS, l’absence
d’obésité et une antibiothérapie probabiliste adaptée aux recommandations apparaissent comme
étant des facteurs pronostics protecteurs de manière significative (tableau 5).
Tableau5.ModèledeCOXmultivariédesfacteursassociésaurisquederécidived'IOAsurmatériel
Hazard Ratio IC 95% Significativité Pathogène identifié SAMS 0,09 0,01 – 0,66 p = 0,02 SARM 1 - Obésité oui 6,91 1,39-34,43 p = 0,02 non 1 - ABT probabiliste adaptée aux recommandations oui 0,14 0,04 – 0,55 p = 0,005 non 1 -
Discussion
L’objectif principal de cette étude était de savoir si la réduction de la durée du traitement
antibiotique par voie IV dans la prise en charge des IOA sur matériel orthopédique (prothèses et
matériel d’ostéosynthèse) à S. aureus, et l’échec étaient corrélés. Après avoir inclus 140 patients,
tout matériel confondu, le taux de guérison global était de 91,4% (87% pour les prothèses, 94%
pour le matériel d’ostéosynthèse) avec une durée moyenne de traitement IV de 4,08 jours (écart-
type 4,63) alors que les recommandations en vigueur préconisent 14 jours de traitement parentéral
minimum en cas d’IOA sur matériel à S. aureus. Malgré les biais inhérents à la méthodologie de
cette étude moncentrique et rétrospective, en analyse univariée, nous constatons que la durée
réduite de l’antibiothérapie IV n’a pas d’influence sur la survie sans récidive. En effet, le
recrutement au sein d’un seul centre, entraine un biais de sélection avec un échantillon qui n’est
pas strictement représentatif de la population générale. Le recueil de données ayant été rétrospectif
et sur une longue période, il engendre un biais de classification, à travers des données manquantes,
32
des patients perdus de vue ou décédés. Les pratiques au CHU de Nîmes étant homogènes, nous
étions dans l’impossibilité de faire deux groupes et donc dans l’incapacité de remédier à ce biais
via un test statistique de propension. Cependant, lorsque l’on compare nos taux de guérison
obtenus à ceux de la littérature, ils sont équivalents voire même supérieurs (les taux de guérison
dans les IOA sur prothèses à S. aureus varient de 80 à 90% en fonction du traitement chirurgical
adopté, respectivement lavage articulaire +/- changement des inserts mobiles et changement des
implants en deux temps).
Malgré de nombreuses publications qui préconisent un traitement initial par voie IV prolongée
pour une prise en charge optimale des IOA (72–74), aucune étude n’a montré qu’une
antibiothérapie PO en relais précoce était moins efficace. À ce jour, nous ne disposons pas de
données validées sur la durée optimale du traitement IV. Il est possible qu’il soit trop long avec
pour conséquence une augmentation de la durée moyenne de séjour et du risque infectieux lié à
l’abord veineux ainsi qu’un risque écologique (microbiote). Quelques publications abordent cette
problématique, dans des situations bien particulières : en 2005, 87% de guérison dans une étude
rétrospective sur des infections aiguës précoces de prothèses traitées par lavage et une association
rifampicine-ciprofloxacine avec un relais entre J3 et J7 (75) ; en 2007, 95% de guérison dans une
étude espagnole, monocentrique sur des infection tardives et chroniques de PTH traitées par
changement en deux temps et relais antibiotique précoce à J5 (76) ; en 2011, étude monocentrique
rétrospective américaine, 89% de guérison sur infection de PTH quel que soit le traitement
chirurgical avec une médiane de relais PO des antibiotiques de 14 jours (77). Un travail publié en
février 2017 (78) a tenté de mettre en place un consensus concernant des points controversés dans
la prise en charge des IPOA, notamment sur le relais IV/PO : « le moment adéquat pour le relais
IV/PO dépend du pathogène, de son profil de résistance, du terrain du patient, à déterminer dans
de futures études prospectives ». Un essai clinique anglais prospectif, multicentrique (30
hôpitaux), randomisé (sans double aveugle), de non infériorité est en cours d’analyse, comparant
deux groupes sur la guérison à un an dans le traitement des IOA sur matériel orthopédique
(quelle(s) que soi(en)t la ou les bactéries impliquée(s)) : relais précoce PO à J7 vs les
recommandations en vigueur (OVIVA) (79). La période d’inclusion était de mars 2013 à
novembre 2015. Les résultats de cette étude promettent d’être très enrichissants.
Après analyse de toute les variables, certaines se sont révélées être significativement
corrélées à la récidive de l’IOA, dans notre échantillon. Parmi elles, les IOA à S. aureus sur
matériel orthopédique classées aiguës tardives, selon la classification de Coventry/Tsukayama,
apparaissent comme y étant associées avec une multiplication du risque par 4 (p=0,012). Parmi les
33
6 patients ayant eu un échec dans ces IOA type IV, 5 d’entre eux présentaient une PTG dont 3
avaient eu un lavage articulaire avec débridement. Dans un seul cas un SARM était en cause. Il
semble ici que le dénominateur commun entre ces 6 patients soit le type de matériel. D’ailleurs, il
ressort de manière significative que les IOA à S. aureus sur PTG sont 8 fois plus à risques de
récidive que les autres types de matériel (p<0,001). Ce constat peut bien sûr s’expliquer par des
raisons chirurgicales. En effet, la voie d’abord chirurgicale pour une pose ou reprise de PTG est
beaucoup plus étendue que pour les PTH. De plus, compte tenu de la localisation, la cicatrisation
est, de fait, plus difficile avec des pertes de substances nécessitant des stratégies de recouvrement
et ajoutant un risque d’inoculation supplémentaire et donc d’infection.
D’autre part, il semblerait que le SARM soit un facteur de risque de récidive d’IOA sur matériel.
En effet, dans notre étude, en analyse multivariée, le SAMS apparaît significativement comme
protecteur par rapport au SARM (p=0,02). Alors qu’en 2004, Volin et al. n’avaient pas mis en
évidence de différence liée au profil de résistance du S. aureus par rapport au taux de réussite de
la prise en charge d’IOA sur PTG (80), à l’inverse Salgado et al. ont objectivé un taux d’échec
plus important dans les IPOA (PTH et PTG confondues) à SARM qu’à SAMS (81). Leung et al
ont noté eux aussi plus d’échecs dans la prise en charge de PTH infectées à SARM ou
Staphylococcus epidermidis méti-R par rapport à celles infectées à SAMS ou Staphylococcus
epidermidis méti-S (82). Les données de la littérature semblent s’accorder sur le fait qu’une IPOA
à SARM a moins de chance de guérison (par opposition à sa forme méthicillino-sensible). Certains
auteurs proposent donc d’établir des recommandations de prise en charge basées sur les critères
habituels mais également sur la nature de l’organisme impliqué (83). Cunningham et al, dans une
étude publiée récemment (janvier 2017), ajoutent que non seulement le SARM est associé à un
taux d’échec plus important sur les PTG infectées mais qu’il est également responsable de plus
d’interventions chirurgicales et de durées d’hospitalisation plus longues (84). Dans notre étude,
nous avons inclus 10 IOA sur PTG, classées aiguës tardives ; 5 d’entre elles ont été lavées avec 3
échecs. Malgré un effectif restreint, il est légitime de se poser la question du bien fondé d’un simple
lavage articulaire dans les IOA sur PTG, connues pour être plus à risque de rechute, et ce d’autant
plus lorsque l’organisme en cause est un SARM, comme concluent Duque et al (85).
À propos de nos critères secondaires de jugement, à savoir la durée moyenne de séjour et les
infections sur cathéters, nous obtenons, sans surprise, des résultats très satisfaisants : la durée
moyenne d’hospitalisation pour nos 140 patients est de 14 jours et seulement 2 patients sur 140
ont présenté une infection de la voie d’abord avec pour l’un d’entre eux une hospitalisation
prolongée (candidémie). Ce résultat est cohérent avec une praticité évidente d’un traitement PO
34
en opposition à un traitement parentéral. Même si nous n’avons pas évalué les coûts représentés,
de manière intuitive il est légitime d’imaginer une réduction des dépenses non négligeables.
D’ailleurs on peut noter que plus la durée d’antibiothérapie est courte, plus la DMS diminue et de
manière significative, ce qui est très cohérent avec une réduction des coûts globaux.
Dans la prise en charge des IOA sur matériel (tout type confondu), il existe une grande variabilité
des recommandations en fonction des pays (USA, Suisse, France, Espagne, Italie, Grande-
Bretagne) que ce soit concernant le type de traitement chirurgical, la durée totale de
l’antibiothérapie, le choix des molécules et bien sûr le délai entre le passage de la forme IV à la
forme PO (33,52,55,86–88). Malgré des tentatives d’uniformisation des prises en charge (54,89),
aucun consensus n’a été trouvé et les pratiques restent très hétérogènes.
Les habitudes évoluent dans le temps et en fonction des connaissances. Ainsi, la découverte du
concept de biofilm (datant en médecine de la fin des années 70), grâce à une meilleure
compréhension, depuis les années 2000, sur sa formation et les différents mécanismes de résistance
aux antibiotiques (48,90) a déjà permis de modifier les guidelines : en 2014, l’ECMID a publié
des recommandations pour le traitement des infections liées à la formation de biofilm (91). En
effet, le biofilm est doté de nombreuses propriétés lui procurant une antibio-résistance toute
particulière parmi : une multiplication cellulaire lente mais une densité cellulaire importante, un
milieu pauvre en nutriment, une matrice extra-cellulaire robuste et une pénétration des
antibiotiques altérée (90,92,93) (par des pompes à efflux spécifiques des cellules du biofilm
notamment) (94). Au sein du biofilm, les bactéries sont jusqu’à 1000 fois plus résistantes aux
antibiotiques que les bactéries dites sessiles ou planctoniques (95). Nous avons une compréhension
encore incomplète des mécanismes physiopathologiques du biofilm et les approfondir apporterait
énormément en thérapeutique. Des modèles animaux avec utilisation des mêmes matériaux utilisés
en pratique courante ont été réalisés récemment avec comme but d’étudier la pénétration du
biofilm par les antibiotiques (96). Il a été ainsi démontré que la daptomycine pénétrait le biofilm
sans être bactéricide et que c’est l’association avec la rifampicine qui permettait d’avoir une action
sur les bactéries sessiles (97). De plus, il a été mis en évidence un rôle incontestable du système
immunitaire dans la persistance du biofilm via une action anti-inflammatoire, responsable de la
synthèse de fibrose autour du biofilm déjà en place, empêchant la pénétration des macrophages et
donc la phagocytose des bactéries, ce qui permettrait le nettoyage du biofilm (98–100). Cette
capacité du biofilm à inhiber l’action pro-inflammatoire des macrophages semble être médiée par
les cellules myéloïdes suppressives (MDSC en anglais) via l’inhibition de la réponse T (100).
35
Malgré des zones d’ombre, cette découverte est prometteuse et trouver le moyen d’inhiber les
MDSC préviendrait la formation du biofilm et par conséquent les infections sur matériel. Il est
donc évident que de nouvelles avancées scientifiques dans le futur modifieront encore les
recommandations, non figées. Deux équipes chinoises ont d’ailleurs très récemment publié des
études fondamentales sur des nanoparticules combinées à des antibiotiques. Elles auraient la
capacité de pénétrer le biofilm beaucoup plus facilement ce qui offrirait une alternative pour
développer de nouvelles stratégies thérapeutiques dans les infections liées au biofilm (101,102).
En outre, la pénétration des antibiotiques dans l’os et dans le biofilm est également très mal connue
chez l’homme, on dispose de peu de données sur la pharmacocinétique. La diffusion des
antibiotiques dans l’os et le biofilm est pourtant une étape clé de la guérison des IOA.
Les dosages osseux chez l’homme sont compliqués à mettre en œuvre et invasifs. Ils dépendent
de nombreux facteurs : du type d’os (spongieux, cortical) mais aussi de son état (sain ou infecté),
du délai de prélèvement par rapport à l’administration, de l’existence ou non d’une ischémie
concomitante de la fracture. Classiquement, la diffusion dans l’os est mesurée par un ratio
« concentration moyenne dans l’os/concentration sérique ». Une revue de la littérature datant de
2009 montre une grande variabilité selon les études, sur les mêmes molécules étudiées, lié aux
différentes façons de prélever ou d’analyser l’échantillon (103). Les données disponibles à l’heure
actuelle montrent une meilleure pénétration des quinolones, macrolides et linezolide (LNZ) par
rapport aux b-lactamines, avec des ratios respectifs de 0,3 à 1,2 pour les premiers contre 0,15 à
0,3 pour les céphalosporines et glycopeptides, et entre 0,1 et 0,3 pour les pénicillines (103), avec
une meilleure diffusion dans l’os spongieux par rapport à la corticale. La plupart des informations
actuelles sont basées sur l’étude d’os sain, hors l’intérêt serait d’établir des données PK/PD en
situation d’infection. Alors que les dosages osseux sont difficiles à mettre en œuvre, les dosages
sériques sont quant à eux beaucoup plus accessibles et commencent à faire leur preuve en clinique.
Comme il existe une très grande variabilité inter-individuelle (104), les dosages sériques peuvent
donc avoir l’intérêt de prédire un échec, un surdosage ou une guérison et de permettre d’adapter
les doses, comme l’ont montré Barreau et al, à travers deux études de cas parisiennes d’échec de
traitement par daptomycine dans le cadre d’IOA bactériémiques à S. aureus liés à des sous-dosages
(105). Il existe également des interactions entre certains antibiotiques et monitorer leur
concentration prend tout son sens. Cela permet d’anticiper des échecs dans le cadre d’associations
antagonistes, comme RMP/clindamycine (104) ou RMP/LNZ (106). Malheureusement les
dosages des concentrations sériques d’antibiotiques sont peu pratiqués par les laboratoires
d’analyses et donc souvent impossibles à réaliser pour des questions pratiques.
36
La prise en charge de ces patients est donc complexe puisqu’il faut prendre en compte le profil de
résistance du ou des microorganisme(s), les données de pharmacocinétiques des molécules
utilisées et la forte probabilité de la formation d’un biofilm, conditionnant le choix des
antibiotiques et le type de traitement chirurgical.
Conclusion
Dans notre cohorte rétrospective et monocentrique de 140 patients, ayant une IOA sur matériel
(prothèses et matériel d’ostéosynthèse) monomicrobienne à Staphylocoque aureus et ayant
bénéficié d’une prise en charge médico-chirurgicale adaptée, la durée moyenne de traitement IV
était de 4,08 jours alors que les recommandations en vigueur préconisent un minimum de 14 jours.
Ce relais précoce vers la forme PO n’est pas responsable d’une augmentation des échecs, bien au
contraire puisque le taux global de guérison (évalué 2 ans après arrêt de toute antibiothérapie) est
de 91%. En analyse univariée, la durée d’antibiothérapie IV n’a pas eu d’influence sur la survie
sans récidive et les chances de guérison semblent comparables à la littérature malgré le manque
de puissance inhérent à la méthodologie de notre étude. L’infection sur PTG est associée à un
risque d’échec en univariée. De plus, on observe des bénéfices secondaires, à savoir une réduction
significative de la durée moyenne de séjour (d’autant plus importante que l’antibiothérapie IV est
courte) et du nombre d’infections sur cathéters avec un coût global attendu diminué. Les résultats
de l’étude prospective et randomisée anglaise pourraient donc faire changer les pratiques vers un
relais PO plus précoce, équivalent en terme de guérison aux résultats obtenus avec les pratiques
actuelles. Enfin, en analyse multivariée et de manière significative, l’infection à SAMS, l’absence
d’obésité et une antibiothérapie IV adaptée aux recommandations sont des facteurs protecteurs de
récidive. Il serait donc intéressant d’essayer d’établir un score prédictif d’IOA à SARM afin
d’adapter la prise en charge chirurgicale.
37
Bibliographie
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Annexes
Figure3.Délaidesurvenuedesrécidives(semaines)
Tableau6.Tauxd'échecenfonctiondutypedematérieletdutraitementchirurgical
96 97 128 0 128 0.9143 0.0237 0.8540 0.9504 13 14 129 1 0 0.9143 0.0237 0.8540 0.9504 9 10 130 1 0 0.9214 0.0227 0.8626 0.9557 8 9 132 2 0 0.9286 0.0218 0.8713 0.9609 6 7 133 1 0 0.9429 0.0196 0.8890 0.9710 5 6 136 3 0 0.9500 0.0184 0.8980 0.9758 4 5 137 1 0 0.9714 0.0141 0.9257 0.9892 3 4 138 1 0 0.9786 0.0122 0.9350 0.9930 0 1 140 2 0 0.9857 0.0100 0.9441 0.9964 Interval Total Deaths Lost Survival Error [95% Conf. Int.] Beg. Std.
Prothèses Matériel d’ostéosynthèse PTH/PIH PTG Clou Plaque-vis +/-
broches Nombre total 38 13 16 71 Lavage +/- changement inserts
2/22 (5%) 3/6 (50%) 0/6 2/30 (6,7%)
Changement en 1 temps
0/4 (0%) 1/1 (100%) 1/4 (25%) 0/4 (0%)
Changement en 2 temps
1/12 (8,5%) 1/6 0 0 1/3 (33%)
Ablation 0 0 1/6 (17%) 0/34 (0%) Guérison globale 7/53 (87%) 5/87 (94%)
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Tableau 7. Analyse univariée de l’influence de chaque variable sur la récidive avec Hazard ratio et
IC95%
Guérison Récidive Significativité HR ; IC95% Sexe M 84 (91,3%) 8 (8,7%) p = 0,960 1,03 ; IC[0,3-3,4] Âge brut 128 (91,4%) 12 (8,6%) p = 0,823 1 ; IC[0,97-1,03] Charlson 0 et 1 57 (93,5%) 4 (6,5%) p = 0,455 1,58 ; IC[0,47-5,25] Type de matériel
PTH/PIH 36 (94,7%) 2 (5,3%) p =0,410 0,52 ; IC[0,1-2,4] PTG 8 (61,5%) 5 (38,5%) p < 0,001 8,04 ; IC[2,5-25,42] PTC Pas d’évènement Toute prothèse 46 (86,8%) 7 (13,2%) p = 0,141 2,36 ; IC[0,75-7,46] Clou centro-médullaire 14 (87,5%) 2 (12,5%) p = 0,591 1,5 ; IC[0,33-6,92] Plaque/vis/broches 68 (95,8%) 3 (4,2%) p = 0,173 0,4 ; IC[0,1-1,49]
Type d’intervention chirurgicale Lavage simple 47 (88,7%) 6 (11,3%) p = 0,332 1,75 ; IC[0,56-5,42] Changement 1temps 11 (84,6%) 2 (15,4%) p = 0,393 1,93 ; IC[0,42-8,85] Changement 2temps 18 (85,7%) 3 (14,3%) p = 0,332 1,9 ; IC[0,5-7,05] Ablation 39 (97,5%) 1 (2,5%) p = 0,141 0,21 ; IC[0,27-1,66] Changement inserts mobiles Pas d’évènement
Classification des infections Type I ; per-opératoire Pas d’évènement Type II : aiguë précoce 56 (96,5%) 2 (3,5%) p = 0,590 0,71 ; IC[0,21-2,38] Type III : chronique 49 (96%) 2 (4%) p = 0,151 0,32 ; IC[0,72-1,5] Type IV : aiguë tardive 22 (78,5%) 6 (21,5%) p = 0,012 4,28 ; IC[1,38-13,3] Infection par inoculation 106 (92,2%) 9 (7,8%) p = 0,512 0,64 ; IC[0,17-2,38]
SARM 24 (89%) 3 (11%) p = 0,563 1,47 ; IC[0,39-5,43] Antibiothérapie IV
Probabiliste adaptée aux recommandations
98 (94,3%) 6 (5,7%) p = 0,059 0,33 ; [0,108-1,04]
Pas d’ABT probabiliste 24 (82,7%) 5 (17,3%) p = 0,077 2,81 ; IC[0,89-8,87] Dirigée contre le SAMS 17 (85%) 3 (15%) p = 0,292 2,02 ; IC[0,54-7,46] Dirigée contre le SARM 6 (86%) 1 (14%) p = 0,14 1,79 ; IC[0,23-13,9] Aucune ABT dirigée 105 (93%) 8 (7%) p = 0,212 0,46 ; IC[0,14-1,54]
Durée de l’antibiothérapie IV < 15 jours 123 (91,8%) 11 (8,2%) p = 0,715 £ 5 jours 110 (92,5%) 9 (7,5%) p = 0,465 Antibiothérapie PO : choix des molécules
ofloxacine-rifampicine 82 (93,2%) 6 (6,8%) p = 0,366 0,59 ; IC[0,19-1,83] bactrim – rifampicine 20 (95,2%) 1 (41,8%) p = 0,525 0,51 ; IC[0,06-3,99] rifampicine – autre 6 (75%) 2 (25%) p = 0,114 3,4 ; IC[0,74-15,55] Pas de rifampicine 19 (86,4%) 3 (13,6%) p = 0,4 1,75 ; IC[0,47-6,47]
Facteurs d’ajustement / co-morbidités Diabète sucré 19 (90,5%) 2 (9,5%) p = 0,851 1,15 ; IC[0,25-5,27] IMC > 30 kg/m2 20 (83,3%) 4 (16,7%) p = 0,155 2,38 ; IC[0,96-1,15] IRC 11 (91,7%) 1 (8,3%) p = 0,971 1,03 ; IC[0,13-8,04] Néoplasie, radiothérapie, TTT IS Pas d’évènement
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SERMENT
Ø En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Ø Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire
au-dessus de mon travail. Ø Admis (e) dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Ø Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Maîtres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Ø Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert (e) d’opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j’y manque.
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RÉSUMÉ
Introduction : Les Infections Ostéo-articulaires (IOA) sur matériel orthopédique ne représentent
qu’1 à 2% des interventions mais restent cependant un problème de santé publique par le coût
engendré. Les recommandations concernant la prise en charge (PEC) des IOA sur matériel à
Staphylocoque aureus, quel que soit le phénotype de résistance, préconisent un traitement
intraveineux (IV) initial minimum de 14 jours, basé sur avis d’experts. L’objectif principal est de
déterminer s’il existe une corrélation entre durée moyenne d’antibiothérapie IV et échec.
Patient et Méthode : Nous avons inclus entre 2008 et 2015 tous les adultes du CHU de Nîmes
victimes d’une première IOA monomicrobienne à S. aureus sur prothèse (IPOA) ou autre matériel
d’ostéosynthèse (IMOA). Peu importe la PEC chirurgicale, le relais per os (PO) des antibiotiques
avait lieu dès identification du microorganisme.
Résultats : Sur 140 patients inclus, 12 ont présenté une rechute après un suivi de deux ans hors
antibiothérapie (ABT) (91% de guérison globale) avec une durée moyenne de traitement IV de
4,08 jours. La prothèse totale de genou (p<0,0001) et l’IOA aiguë tardive (p=0,0,12) sont
significativement associées à un risque de récidive. En analyse multivariée, le Staphylocoque
aureus méthicillino-sensible (SAMS) (p=0,02), l’absence d’obésité (IMC<30) (p=0,02) et une
ABT probabiliste adaptée aux guidelines (p=0,005) sont significativement protecteurs face aux
rechutes. Plus l’ABT IV est courte et plus la durée moyenne de séjour est courte (p=0,015).
Conclusion : Réduire la durée d’ABT IV dans les IPOA et IMOA monomicrobiennes à S. aureus
n’influence pas le risque de survie sans récidive et pourrait réduire les dépenses de santé. Le
SARM est un facteur de risque d’échec et établir un score prédictif permettrait d’adapter les
pratiques.
Mots clés : Infection ostéo-articulaire sur matériel orthopédique, SARM, durée d’antibiothérapie
IV