infection hiv et grossesse docteur jc pierre gynecologie obstetrique 2005
TRANSCRIPT
INFECTION HIV ET GROSSESSE
DOCTEUR JC PIERREGYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
2005
1-RAPPEL
• Virus HIV = rétro virus lents dont la cible est le lymphocyte T4 (CD4)
HIV1 = le plus fréquent
HIV2 = moins pathogène, moins transmissible
• Infection HIV = pandémie : 33 millions de personnes infectées en 2000
1-RAPPEL
• Le plus souvent l’infection HIV n’est pas isolée mais survient :
- dans un contexte social très défavorisé chez des patientes confrontées à la drogue, l’alcool, le tabac …
- et ayant fréquemment des pathologies associées : hépatite B et C, herpès, tuberculose…
2-EPIDEMIOLOGIE1-En France :
- après une diminution du nombre de cas en 96-98
- actuelle stabilisation (nouveaux cas = migrants surtout ) 40% des femmes VIH + sont originaires de zones à forte prévalence, Afrique de l’ouest principalement.
- transmission sexuelle progresse, c’est le mode d’infection majoritaire chez la femme
2-EPIDEMIOLOGIE2-Femme enceinte :
- Séroprévalence = 0.1% stable depuis 1991 (Ile de France et PACA : 0.25 %).
- Séroprévalence x 8 chez les migrantes / femmes nées en France
- 40 000 femmes infectées 1500 G / an
- Augmentation du nb de G. menées à terme : 500 en 1992, 1200 en 2000.
2-EPIDEMIOLOGIE
- Le pourcentage d’enfants infectés à été nettement réduit.
- Ce qui signifie une nette amélioration de la prise en charge.
3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR L’INFECTION
• 60% des femmes sont sous traitement au moment de leur G. ou ont été traitées auparavant.
• Encore 28% découvrent leur séropositivité pendant la G.
1-Chez les patientes asymptomatiques : avec taux de CD4 > 200 le rôle péjoratif de la grossesse sur l’infection n’est pas démontré.
• 2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200 il existe un risque d’aggravation important. La grossesse doit donc
être déconseillée dans ces cas.
3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR L’INFECTION
2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200
il existe un risque d’aggravation important.
La grossesse doit donc être déconseillée dans ces cas.
4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
1-Les 3 modes de transmission : • Prénatal : voie hématogène trans- placentaire (cf rubéole,
toxoplasmose)
Virus mis en évidence au niveau du liquide amniotique et du sang de cordon.
• Pernatal : lors de l’accouchement (cf hépatite B, herpès)
Par contact avec le sang maternel et les sécrétions cervico-vaginales.
• Post natal : lors de l’allaitement (cf hépatite B)
4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
• Post natal : lors de l’allaitement (cf hépatite B)
2-Moment de la transmission :
Prédominance d’une transmission tardive en fin de grossesse (1/3 cas) et lors de l’accouchement (2/3 cas).
4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
3-Facteurs influençant la contamination :
• Taux de transmission actuel = 15 à 25 % (en Afrique = 25 à 40%)
• Augmentation du risque si :
- stade avancé de la maladie (45% si stade SIDA contre 10% si asymptomatique)
- taux de CD4 bas
4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE
- charge virale augmente
- infections associées
- rupture prolongée des membranes ou manœuvre obstétricale.
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
1-Risques non spécifiques :
• Avortements spontanés,
• Accouchements prématurés,
• RCIU,
• MFIU
= non augmentés en Europe, sont davantage liés au mode de vie qu’à l’infection HIV.
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
2-Risques spécifiques :
Pas de malformation ni de pathologie obstétricale spécifique au HIV.
Risque d ’infection néonatale +++
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
3-Devenir de l’enfant :
Nombre d’enfants infectés = 10 à 30 /an
2 modes évolutifs : • Forme précoce et sévère : 25%
- Clinique : infections opportunistes et/ou encéphalopathie sévère avant 18 mois
- Biologie : chute précoce des CD4
- Pronostic effroyable : tous morts à 5 ans
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
• Forme lentement évolutive : 75 %
- Clinique : longue période asymptomatique (de 2 ans à > 10 ans), pas d’encéphalopathie
- Biologie : stabilité puis baisse progressive des CD4
- Pronostic : 95% de survie à 5 ans
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
4-Diagnostic : • Pas de diagnostic anténatal possible.• Sérologie classique n’est pas performante
avant 18 mois.• Diagnostic précoce possible par PCR ou
culture virale.• Importance d’un prélèvement à l’age de 3
mois après le traitement préventif.
5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT
• Suivi prolongé nécessaire de tous ces enfants.
• NB : plus la mère est à un stade avancé de la maladie, plus le risque de forme grave est élevé.
6-MOYENS D’ACTION1-Agir sur la transmission in utero :• Par un traitement maternel pendant la
grossesse :
- Efficacité de l’AZT (Rétrovir ®) chez la femme enceinte avec un taux de CD4 > 200 le taux de transmission passe de 20 à 6-8%
- Association de 3TC ( Epivir ®) à partir de 32 SA baisse le taux de transmission au voisinage de 2%
6-MOYENS D’ACTION
- mais dans 1/3 des cas : apparition de résistances précoces à l ’Epivir ®
- Trithérapie : taux de transmission voisin de 1 %
• En pesant les indications des gestes à risque :
-Cerclage, amniocentèse à discuter
- Version, amnioscopie à proscrire
6-MOYENS D’ACTION
2-Agir sur la transmission per natale :
• Efficacité de la césarienne programmée avant le début de travail et à membranes intactes, en association avec le protocole AZT : réduction du risque de transmission à 1%.
Par contre bénéfice non prouvé si multi-thérapie préalable et CV < 400 copies.
6-MOYENS D’ACTION
• En l’absence de césarienne : précautions indispensables :
- toilette vaginale soigneuse
- éviter de créer des brèches cutanées chez l’enfant : électrodes, PH au scalp = contre indiqués.
- éviter rupture prolongée des membranes.
6-MOYENS D’ACTION
• Possibilité d’un traitement de rattrapage pendant le travail chez les femmes non suivies : permet une diminution de 50% du risque de transmission.
3-Agir sur la transmission post natale :
Allaitement formellement contre indiqué : augmente le risque de transmission d’au moins 15%.
6-MOYENS D’ACTION4-Toxicité des anti-rétroviraux : 3 groupes• Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la
transcriptase inverse (IN) :
AZT = Rétrovir ®, 3TC = Epivir ®,
d4T = Zerit ®, ddI = Videx ®, ddC = Hivid ®
Toxicité mitochondriale pour la mère et l’enfant (incidence+/-1% chez l’enfant)
Association d4T et ddI contre indiquée, idem pour ddC pdt la G.
6-MOYENS D’ACTION
• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN) :
Bonne tolérance de Névirapine = Viramune ®
Tératogénicité de l’Efavirens = Sustiva ®
• Inhibiteurs de protéase (IP) :
Indinavir = Crivixan ®, Nelfinavir = Viracept ®, Ritonavir = Norvir ®, Saquinavir = Invirase ®
Pas de toxicité connue chez l’enfant
7-CONDUITE A TENIR
1-Test de dépistage en début de grossesse : Non obligatoire mais systématiquement proposé
Le mieux = avant la grossesse.
2-Information : +++
- Contre indication à la grossesse chez les femmes dont la maladie est à un stade avancé => IMG à discuter
7-CONDUITE A TENIR
- Grossesse à risque
- Bénéfices et risques des traitements
- Risque résiduel de transmission à l’enfant = échecs de prise en charge plus qu’échecs thérapeutiques
- De plus en plus de femmes poursuivent leur grossesse
7-CONDUITE A TENIR
3-Prise en charge multi-disciplinaire : +++ infectiologue, obstétricien, pédiatre.
Consultation en infectiologie 1 x / mois.• Femme traitée :
- TH efficace (CD4>350 et CV<400 copies) : le poursuivre
- TH inefficace : 2 IN (dont AZT) + 1 IP ou 1 INN
7-CONDUITE A TENIR
• Femme non traitée : - Indic maternelle (CD4<350 ou CV>30 000) idem ci-dessus, démarrer après 12 SA
- Pas d’indic. maternelle : prophylaxie de TME au 3è trimestre
CV<10 000 : AZT + césarienne
CV>10 000 : Trithérapie : 2 IN + 1 IP
7-CONDUITE A TENIR
• Femme non suivie :
- Avant le travail : Trithérapie + césarienne
- Pendant le travail : perfusion d’AZT + névirapine monodose
8-CONCLUSION• Association qui expose
- la femme à des complications
- l’enfant à une maladie dont on connaît le mauvais pronostic.
• Pas de diagnostic anténatal
• Mais, en un peu plus de 10 ans la prise en charge a fait d’énormes progrès : nette diminution du risque de TME même si des échecs subsistent.
8-CONCLUSION• Objectif actuel = maintien des bons
résultats sur la TME en limitant les risques de toxicité médicamenteuse.
• Importance capitale
- de la PREVENTION malgré l ’absence de vaccin
- la CONTRACEPTION
- et l’INFORMATION +++.