IMPACT sur la DÉPRESSION

Sidney Kennedy MD, FRCPCProfesseur de psychiatrie, Université de TorontoPsychiatre en chef, University Health Network

Roger S McIntyre MD, FRCPCProfesseur associé de psychiatrie et de pharmacologie,

Université de Toronto | Chef, Unité de psychopharmacologie et des troubles de l’humeur

University Health Network

Peter J. Lin MD, CCMFDirecteur, Initiatives dans le domaine des soins primaires

Centre canadien de recherche en cardiologie

• D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du trouble dépressif majeur (TDM)

• De choisir et administrer, dans l’ordre approprié, les traitements antidépresseurs optimaux en fonction de leur efficacité, de leur innocuité et de leur tolérabilité

Objectifs d’apprentissageÀ la fin de cette séance, les participants devraient être en mesure :

Prévalence et fardeau

• À l’heure actuelle, 1,6 million de Canadiens souffrent de dépression (soit un nombre comparable à celui des personnes souffrant du diabète ou d’une maladie du coeur)

• La dépression est la principale cause d’invalidité prolongée chez les travailleurs canadiens

• La dépression est une cause importante de mort prématurée, et pas seulement de suicide

Facteurs de risque de dépression

• Stresseurs– rapprochés

(p. ex. des conflits dans le milieu de travail)

– éloignés (p. ex. l’adversité subie pendant l’enfance)

• Antécédents familiaux• Perte d’un être cher • Tempérament/personnalité• Conditions socioéconomiques• Comorbidité médicale/psychiatrique • Certains médicaments

Dépression : Que traitez-vous?

• Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome– Les lignes directrices NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant

preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines

• Un syndrome– Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les

personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire– Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques,

atypiques, saisonnières et psychotiques

• Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux

Outils pour la dispensation de soins en fonction des paramètres mesurés

• Dépistage– Détecter la dépression

(questionnaire PHQ à 2 items)– Écarter la présence d’un trouble bipolaire

(MDQ)

• Diagnostic– Vue d’ensemble du DSM-IV– Prédicteurs de la dépression bipolaire

• Évaluation du risque de suicide

• Suivi des symptômes– HAMD-7 (médecin)– QIDS-SR (patient)

Questionnaire sur la santé du patient (PHQ)Dépistage de la dépression

Au cours des deux dernières semaines,

a. vous êtes-vous senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)?b. avez-vous eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire

certaines choses?

• Plus de la moitié des jours : résultat positif• Moins de la moitié des jours : résultat négatif

Si aucune de ces deux situations ne correspond à la réalité, chercher à en savoir plus sur l’éventualité d’une dépression

Questionnaire sur les troubles de l’humeur Dépistage du trouble bipolaire

Remarque : 2 réponses positives ou plus doivent vous inciter à entreprendre une évaluation plus approfondie

I nstructions : Veuillez répondre à chaque question au mieux de vos connaissances OUI NON 1. Y a-t- il eu, dans votre vie, une période où vous n'étiez pas comme d'habitude et pendant laquelle... - ... vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les autres ont pensé que vous aviez un

comportement bizarre, ou vous étiez si actif/active que cela vous a attiré des ennuis? O O - ...vous étiez si irritable que vous avez crié sur les gens ou que vous vous êtes lancé dans

une dispute ou une altercation? O O

- ... vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude? O O

- ... vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et vous avez trouvé que cela ne vous affectait pas vraiment? O O

- ... vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d'habitude? O O

- ... vos pensées défilaient à toute vitesse dans votre tête ou vous ne pouviez ralentir O O le flot de vos pensées?

- ... vous étiez si facilement distrait(e) par ce qui se passait autour de vous que vous aviez O O de la difficulté à vous concentrer ou à rester concentré(e) sur un sujet?

- ... vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude? O O

- ... vous étiez beaucoup plus actif/active ou faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude? O O

- ... vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e) que d'habitude, par exemple en O O téléphonant à des amis au milieu de la nuit?

- ... vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude? O O - ... vous faisiez des choses inhabituelles que vous-même ou que les autres auraient pu juger insensées,

stupides ou risquées? O O

- ... vous dépensiez tellement d'argent que cela vous a attiré des ennuis, à vous-même ou à votre famille? O O 2. Si vous avez répondu OUI à plus d'un des énoncés ci-dessus, est-ce que plusieurs des épisodes décrits par ces énoncés sont survenus au cours d’une même période? O O 3. Dans quelle mesure l'un ou l'autre des épisodes énoncés vous a causé des difficultés telles que : être incapable de travailler; avoir des problèmes familiaux, financiers ou juridiques; avoir des disputes ou des altercations? (cochez une seule réponse) O Pas de problème O Problème mineur O Problème moyen O Problème sérieux 4. Avez-vous un parent au premier degré (c'est-à-dire un enfant, un frère ou une soeur, un père ou une mère, un grand-parent, une tante ou un oncle) qui a souffert d’une maladie maniaco-dépressive ou de trouble bipolaire? O O 5. Un professionnel de la santé vous a-t- il déjà dit que vous souffriez d’une maladie maniaco-dépressive ou de trouble bipolaire? O O

Comment diagnostiquer un épisode dépressif majeur

• Sommeil - Insomnie ou hypersomnie

• Intérêt - Humeur dépressive et/ou perte d’intérêt ou de plaisir

• Guilt (culpabilité) – Impression de n’avoir aucune valeur, ou sentiment de culpabilité

• Énergie - Fatigue ou perte d’énergie

• Cognition - Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer, prendre des décisions

• Appétit - Importante augmentation ou diminution du poids

• Psychomotricité – agitation ou retard

• Suicide – Pensées récurrentes de mort ou de suicide

1. Cinq points ou plus (doivent comprendre l’humeur dépressive et/ou la perte d’intérêt)

2. Entre maintenant et > 2 semaines

3. Changement par rapport au fonctionnement antérieur

4. Cause d’une détresse/incapacité importante

5. Ne s’explique pas par un problème médical général ou un trouble lié à l’usage d’une substance

SYSTÈME « SIGE CAPS »

Dépression bipolaire | Conseils pour poser un diagnostic

• Survient à un âge plus précoce• Antécédents familiaux de trouble bipolaire I ou II• Dépression rebelle au traitement/récurrente • Taux élevé de comorbidités médicales

(p. ex. migraine)/psychiatriques (p. ex. anxiété, utilisation de substances)

• Taux élevé de symptômes atypiques • Taux élevé de dépression post-partum et d’exacerbations

prémenstruelles• Dépression saisonnière

SECTION 7 | page 41 Lignes directrices CANMAT sur le trouble bipolaire 2007

Évaluation des risques de suicide

Au cours du mois écoulé,avez-vous : PointsC1. Pensé qu’il vaudrait mieuxque vous soyez mort(e)? 1C2. Souhaité vous faire du tort? 2C3. Pensé au suicide? 6C4. Établi un projet de suicide? 10C5. Tenté de vous suicider? 10

Au cours de votre existence :C6. N’avez-vous jamais tenté devous suicider? 4

TOTAL____

RISQUE DE SUICIDE

Faible 0–5 pointsModéré 6–9 pointsÉlevé 10 points ou plus

Démographiques CliniquesSexe masculin Tentatives antérieures Adolescent ou Antécédents familiaux de personne âgée dépression et de suicide

Au chômage Désespoir

Isolement social Impulsivité et agitation

Célibataire/séparation/ Caractéristiques psychotiquesdivorce

Réseau de soutien déficientAlcoolisme/abus de substances

Traits de personnalité limite/antisociale

Troubles médicaux oupsychiatriques chroniques

Sortie récente de l’hôpital

Facteurs de risque Enquête systématique

Sheehan et al. 1998

Outils pour la dispensation de soins en fonction des paramètres mesurés

• Dépistage– Détecter la dépression (questionnaire PHQ à 2 items)– Écarter la présence d’un trouble bipolaire (MDQ)

• Diagnostic– Vue d’ensemble du DSM-IV– Prédicteurs de la dépression bipolaire

• Évaluation du risque de suicide

• Suivi des symptômes– HAMD-7 (médecin)– QIDS-SR (patient)

Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items1. HUMEUR DÉPRESSIVE

(sentiments de tristesse, de désespoir, d’impuissance, de dévalorisation)

Avez-vous ressenti de la déprime ou de la dépression au cours de la semaine écoulée?

À combien de reprises avez-vous ressenti ces sentiments, et pendant combien de temps?

1. Absence de symptôme 2. Ces états affectifs ne sont signalés que si l’on interroge le patient 3. Ces états affectifs sont signalés verbalement de façon spontanée 4. Ces états affectifs sont exprimés non verbalement, c’est-à-dire par l’expression

faciale, la posture, la voix et la tendance à pleurer 5. Ces états affectifs ont été PRESQUE EXCLUSIVEMENT les seuls qui ont été

exprimés par communications spontanées tant verbales que non verbales

2. SENTIMENTS DE CULPABILITÉ (autocritique, reproches envers soi-même)

Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e) coupable au sujet de quelque chose que vous avez fait ou d’une déception que vous avez causée à d’autres personnes?

Avez-vous l’impression que votre maladie est un châtiment?

1. Absence de symptôme 2. S’adresse des reproches (sentiment d’avoir déçu les autres) 3. Idées de culpabilité ou rumination à propos d’erreurs ou d’actes répréhensibles

commis dans le passé 4. Considère que sa maladie actuelle est un châtiment. Délires de culpabilité 5. Entend des voix accusatrices ou dénonciatrices, ou a des hallucinations visuelles

menaçantes ou les deux

3. INTÉRETS, PLAISIR, PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS (travail et activités)

Êtes-vous toujours aussi productif(ve), au travail et à la maison?

Éprouvez-vous toujours le même intérêt à vous investir dans les activités qui vous intéressent habituellement?

1. Aucune difficulté

2. Pensées et sentiments d’incapacité, de fatigue ou de faiblesse liés aux activités, au travail ou aux loisirs

3. Perte d’intérêt pour les activités (révélée directement par le sujet, ou indirectement par son apragmatisme, son indécision et son hésitation)

4. Diminution du temps effectivement consacré aux activités, ou baisse de productivité

5. A cessé de travailler à cause de sa maladie actuelle

4. TENSION, NERVOSITÉ (anxiété psychologique)

Vous êtes-vous senti(e) plus tendu(e) que d’habitude cette semaine?

Vous êtes-vous beaucoup inquiété(e)?

1. Aucune difficulté

2. Tension subjective et irritabilité

3. S’inquiète à propos de choses sans grande importance

4. Attitude craintive se manifestant par l’expression faciale ou la parole

5. Exprime ses craintes avant d’être questionné(e)

5. SYMPTÔMES PHYSIQUES DE L’ANXIÉTÉ (anxiété somatique)

À quel point ce symptôme vous a-t-il dérangé(e) au cours de la semaine écoulée?

NE NOTEZ PAS CE SYMPTÔME S’IL EST CLAIREMENT DÛ À UN MÉDICAMENT

Au cours de la semaine écoulée, avez-vous éprouvé un de ces symptômes?

GI - bouche sèche, gaz, indigestion, constipation, diarrhée, crampes, éructation,

CV - palpitations, maux de tête RESP - hyperventilation, soupirs Nécessité d’uriner fréquemment Transpiration

1. Aucun symptôme2. Symptômes légers3. Symptômes modérés 4. Symptômes graves5. Symptômes invalidants

6. NIVEAU D’ÉNERGIE (symptômes somatiques)

Quel a été votre niveau d’énergie durant la semaine écoulée? Vous êtes-vous senti fatigué(e)? Avez-vous ressenti des maux, des douleurs ou de la lourdeur dans les

membres, le dos ou la tête?

1. Aucun symptôme2. Lourdeur dans les membres, le dos ou la tête (maux

de dos, maux de tête, douleurs musculaires; perte d’énergie et fatigabilité)

3. Tout symptôme nettement caractérisé vaut 2 points

7. SUICIDE(idées, pensées, projets, tentatives)

Au cours de la semaine écoulée, avez-vous pensé que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue ou qu’il vaudrait mieux que vous mouriez?

Avez-vous songé à vous faire du mal ou même à vous suicider? Avez-vous fait quoi que ce soit pour vous faireHave you done anything to

hurt yourself?

1. Aucun symptôme2. A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être

vécue3. Souhaite être mort(e) ou songe à se suicider4. Idées ou gestes suicidaires5. Tentatives de suicide 6. (toute tentative à prendre au sérieux vaut 4 points)

Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items

Un score de 3 ou moins sur l’échelle AMD-7 indique une « rémission »

Soins dispensés en fonction des résultats obtenus avec des outils de mesure Auto-évaluation par le patient - QIDS-SR 16Énoncés tirés de l’Inventaire sommaire de symptomatologie dépressive Pour chaque item, entourez l’énoncé qui vous décrit le mieux au cours des sept derniers jours.

Sentiment de tristesse : 0 Je ne me sens pas triste. 1 Je me sens triste moins de la moitié du temps. 2 Je me sens triste plus de la moitié du temps. 3 Je me sens triste la plupart du temps.

Concentration et capacité de prise de décision : 0 Il n’y a pas de changement dans mes capacités habituelles de concentration ou de prise de décision. 1 Je me sens parfois indécis(e) ou je trouve que mon attention se disperse. 2 La plupart du temps, je lutte pour fixer mon attention ou pour prendre une décision. 3 Je suis incapable de me concentrer suffisamment pour lire, ou je suis incapable de prendre une décision même peu importante.

Pour visualiser l’ensemble du document, consultez le site http://www.ids-qids.org/

Dépression : Que traitez-vous?

• Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome

– Les lignes directrices du NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines

• Un syndrome

– Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire

– Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques, atypiques, saisonnières et psychotiques

• Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux

Troubles anxieuxcomorbides

Troubles comorbides liés à la consommation de substances psychoactives

• Un tiers des patients souffrant d’un trouble de l’humeur ont abusé de substances psychoactives pendant la plus grande partie de leur vie

• 20 % des sujets présentant des problèmes d’alcoolisme ont souffert de troubles de l’humeur pendant la plus grande partie de leur vie

• Parmi les personnes qui abusent de substances psychoactives, le pourcentage de celles qui souffrent également de troubles anxieux et de l’humeur varie entre 30 % et 60 %

QUESTIONNAIRE CAGE

Cut down on your drinking?(Réduire votre consommation d’alcool?)

Annoyed you by criticizing your drinking?(On vous a irrité en critiquant votre consommation d’alcool?)

Guilty about your drinking?(Votre consommation d’alcool engendre-t-elle un sentiment de culpabilité? Eye opener(Vous arrive-t-il de boire un verre le matin?)

ON CONSIDÈRE QU’UNE RÉPONSE PAR « OUI » À 2 QUESTIONS OU PLUS EST CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE.

Ewing. JAMA 1984;252:1905-1907

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994, Regier et al. JAMA 1990,Merikangas et al. Addict Beh 1998, Enns et al. Can J Psychiatry 2001

La dépression en concomitance avec des affections médicales générales

VIH/SIDA 5 – 20 %Coronaropathie 16 – 19 %Maladie cérébrovasculaire (AVC) 25 – 30 %Maladie de Parkinson 28 – 51 %Épilepsie 20 – 55 %Cancers divers 5 – 20 %Diabète sucré 20 – 40 %Embonpoint /obésité 40 – 70 %

L’obésité chez les patients souffrant d’un trouble de l’humeur et dans des populations générales

McIntyre RS, et al. Can J Psychiatry 2006;51:137-143.

0

5

10

15

20

25

30

Total Hommes FemmesPo

urc

enta

ge

d’o

bès

es d

e cl

asse

s I-

III

Population généraleTrouble de l’humeur

* *

*p < 0,05

Troubles de l’humeur : un facteur de risque de trouble métabolique

• La prévalence du diabète sucré et de l’obésité est deux fois plus élevée chez les patients atteints de troubles de l’humeur que dans les populations témoins

• Une insulinorésistance entraînant des troubles de la glycorégulation peut provoquer des problèmes cardiovasculaires, de l’ostéoporose et des anomalies de la fonction cognitive chez les patients souffrant de troubles de l’humeur

• Existence d’un lien bidirectionnel entre les troubles de l’humeur et le contrôle du diabète

McIntyre RS, et al. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):257-64

Létalité de la dépression suite à un infarctus du myocarde

0

5

10

15

20

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6

Mois après l’IM

Tau

x d

e m

ort

alit

é (%

)

Déprimés (n = 35) Non-déprimés (n = 187)

Frasure-Smith et al, JAMA 1993Risque relatif : 5,74, IC à 95 % 4,61-6,87, p = 0,006

> quintuplement de la mortalité

Commentaires des participants

• Utilisation d’échelles d’évaluation• Évaluation du risque de suicide• Dépistage des troubles

cardiométaboliques chez les patients potentiellement dépressifs

• Dépistage de la dépression au sein de populations souffrant d’affections somatiques

Objectifs d’apprentissageÀ la fin de cette séance, les participants devraient être en mesure :

• D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du trouble dépressif majeur (TDM)

• De choisir et administrer, dans l’ordre approprié, les traitements antidépresseurs optimaux en fonction de leur efficacité, de leur innocuité et de leur tolérabilité

Le traitement efficace de la dépression :Application des lignes directrices cliniques

• Choix de la modalité de traitement initialePsychothérapie ou pharmacothérapie

• Optimisation, substitution et combinaisonEssais d’efficacité clinique et théorique

• Prévention des rechutes Surveiller les effets secondaires et l’observanceTraitement d’entretien Prophylaxie saisonnière

Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ & Thase ME. 2007.

Lignes directrices pour les psychothérapies fondées sur des données probantes

Thérapie cognitive et thérapie interpersonnelle

• Leur efficacité dans le traitement du TDM de gravité légère à modérée est comparable à celle des médicaments

• Peuvent s’avérer moins efficaces en cas de dépression grave

• Accès limité pour des raisons de disponibilité et de coûts

Segal, Whitney & Lam, 2001.

Lignes directrices pour le traitement du TDM par antidépresseurs

Traitements de première intention

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et agents à double mode d’action (Preuves de niveau 1)

Traitements de deuxième intention

L’amitriptyline et la clomipramine sont plus efficaces que les ISRS chez les patients dépressifs hospitalisés (Preuves de niveau 2). Les questions d’innocuité et de tolérabilité doivent toutefois être prises en considération.

Traitements de troisième intention

Autres ATC et IMAO compte tenu des questions d’innocuité et de tolérabilité (Preuves de niveau 2)

Adapted from Kennedy et al, Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1): p38s –58s.

Faits nouveaux dans le domaine des traitements par antidépresseurs depuis 2001

• Accent mis sur la rémission• Nouveaux antidépresseurs• Études d’efficacité théorique• Études d’efficacité pratique• Données d’innocuité

et de tolérabilité

Compte-rendu des essais directs

• Venlafaxine p/r à des comparateurs actifs

• Bupropion p/r à des comparateurs actifs

• Escitalopram p/r à des comparateurs actifs

• Duloxétine p/r à venlafaxine

Venlafaxine p/r à des comparateurs actifsRéduction supplémentaire non significative de 1,31 point sur l’échelle HAM-D p/r à la fluoxétine (p = 0,13)

NTT de 12 (IC à 95 % = 7 à 50) pour un répondeur supplémentaire p/r à la fluoxétine

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Escita

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m

Escita

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line

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*

* **

*

Tau

x de

rém

issi

on (

%)

Venlafaxine

Comparateur

* Différence significative observée lors du traitement.

Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.

Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8.

Bupropion p/r à des comparateurs actifs

* Différence significative observée lors du traitement.Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.

Tau

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rém

issi

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%)

0

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Venlaf

axine

Escita

lopra

m

Bupropion

Comparateur

*

Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8.

Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.

Escitalopram p/r à des comparateurs actifs

Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.

Réduction supplémentaire, sous escitalopram, de 1,25 point sur l’échelle MADRS p/r au citalopram

NTT de 14 (IC à 95 % = 7 à 111) pour un répondeur supplémentaire p/r au citalopram

0

10

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80

Venlaf

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Venlaf

axine

Citalop

ram

Citalop

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tine

Bupro

pion

Tau

x de

rém

issi

on (

%)

**

Escitalopram

Comparateur

* Différence significative observée lors du traitement.Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.

Duloxetine p/r à venlafaxine : Taux de rémission combinés issus de 2 essais randomisés contrôlés

Perahia et al. J Psychiat Res, 2008

Tau

x d

e ré

mis

sio

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%)

Semaine

2 4 8 12

10

20

30

40

50

60

70

11 10

3732

5352

7167

Duloxétine 60-120 mg/jour

Venlafaxine 150-225 mg/jour NS à chaque date d’évaluation

Prévention des récidives en cas de dépression hivernale

Modell et al, Biol Psychiatry 2005

Résumé des études d’efficacité théorique

• La venlafaxine a affiché une modeste supériorité par rapport aux ISRS, mais non au bupropion.

• Le bupropion s’est avéré supérieur à la venlafaxine, et comparable aux ISRS.

• L’escitalopram s’est avéré supérieur au citalopram, et comparable aux autres agents.

• La duloxétine et la venlafaxine étaient équivalentes.

Un traitement continu réduit le nombre de rechutes

Geddes JR, et al. Lancet 2003; 361(9358):653-61.

Aperçu systématique des résultats observés lors d’essais randomisés portant sur la poursuite d’un traitement antidépresseur chez des patients atteints de troubles dépressifs qui ont répondu à un traitement aigu. Des données issues de 31 essais randomisés ont été regroupées (4 410 participants).

La poursuite du traitement antidépresseur a réduit de 70 % le risque de rechute

p < 0,00001

18

41

0

10

20

30

40

50

Traitement actif Placebo

Tau

x m

oyen

de

rech

ute

(%)

Recommandations relatives à la pharmacothérapie d’entretien

• Pendant au moins 6 mois après la rémission clinique, pour tous les patients

(Preuves de niveau 1)• Pendant au moins 2 ans chez les patients présentant les facteurs de

risque suivants :

– âge avancé, caractéristiques psychotiques, épisodes chroniques, épisodes récurrents (3 ou plus dans le courant de la vie), épisodes fréquents (2 ou plus en 5 ans), épisodes difficiles à traiter, et épisodes graves

(Preuves de niveau 2)• Maintenir la même dose d’antidépresseurs que dans la phase aiguë

(Preuves de niveau 2)• Réduire lentement la posologie pour éviter les symptômes reliés à

l’interruption du traitement (Preuves de niveau 3)

Kennedy SH, Lam RW et al, Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.

Raison de la non-adhésion au traitement et de son interruption

Non-adhésion Interruption

• Doit se rappeler de prendre son médicament

• Gain de poids important• Incapacité d’avoir un orgasme• Perte de la libido• Réduction de la posologie suite à

l’amélioration de l’état

• Inefficacité du traitement • Insatisfaction par rapport aux

effets du traitement sur l’humeur• Perte de la libido• Fatigue durant la journée• Gain de poids important

Jamerson B. Affiche présentée à l’occasion de l’assemblée annuelle de l’American Psychiatric Association;5-10 mai 2001; New Orleans, LA.

D’après Kennedy SH, et al. Can J Psychiatry 2001;47(Suppl 1):38S-58S avec mises à jour provenant de l’e-CPS.

Tolérabilité des antidépresseurs

Dysfonction sexuelle associée aux antidépresseurs

Demandez s’il y a eu des changements au niveau :

• Du désir/de l’intérêt sexuel (libido)• De l’excitation sexuelle (lubrification,

érection)• De l’orgasme/de l’éjaculation• De la satisfaction liée à la fonction

sexuelle

Baldwin, 2001

Sexe FX – Échelle d’évaluation des effets sur la fonction sexuelleQuestionnaire à 13 items auto-administré ou administré par le clinicien

Désir (0-16)

1. Envie de se livrer à une activité sexuelle 2. Fantasmes3. Intérêt pour prendre l’initiative4. Aptitude à se sentir d’humeur à faire l’amour

Stimulation (0-16)

5. Difficulté à avoir une érection/se lubrifier6. Une érection/stimulation sans être touché(e)7. Entreprendre une activité sexuelle8. Difficulté à garder une érection/à se lubrifier

Orgasme (0-12) 9. Aptitude à éjaculer/à avoir un orgasme 10. Prendre plus de temps11. Incapacité d’éjaculer/d’avoir un orgasme

Satisfaction (0-20)

12. Satisfaction associée à la fonction sexuelle 13. Jouir d’une vie sexuelle empreinte de romantisme

Kennedy et al Can J Psychiatry, 2006Voir le site www.mdpu.ca pour visionner l’échelle complète.

Fréquence des épisodes de dysfonction sexuelle attribuables à des antidépresseurs

< 10 % 10-30 % > 30 %*

Bupropion

Mirtazapine

Moclobémide

Citalopram

Duloxétine

Escitalopram

Venlafaxine

Fluoxétine

Fluvoxamine

Paroxétine

Sertraline

Kennedy, Lam, Nutt & Thase, 2007

Stratégies de prise en charge de la dysfonction sexuelle

• Ajustements posologiques

• Changement d’antidépresseur

• Agents d’appoint

Réduire la dose Retarder la prise de la dose en soirée Fenêtre thérapeutique

Non-ISRS

Nombreuses options Efficacité limitée À prendre avant le début de l’activité

Agents d’appoint pour la prise en charge de la dysfonction sexuelle

Mécanisme Exemple Remarques

Antagonisme 5HT Cyproheptadine Peut inverser l’effet antidépresseur

Agonisme 5HT1A Buspirone Efficacité limitée

Antagonisme adrénergique

Yohimbine Cause une transpiration excessive, une augmentation de la fréquence urinaire, de l’anxiété

Agonisme cholinergique

Béthanécol Cause de la diarrhée et de la transpiration

Agonisme dopaminergique

Amantadine, bupropion Peut s’avérer utile en cas d’anorgasmie

Risque de gain pondéral associé aux antidépresseurs

Agent Risque de gain pondéral

ATC ++++

IMAO ++++

RIMA 0/-

ISRS +/-

Bupropion 0/-

Venlafaxine 0/-

Duloxétine 0/-

Mirtazapine ++

McIntyre et al. Psychotropic-induced weight gain: liability, mechanisms and treatment approaches. Bermudes R, Keck P, McElroy S eds. Arlington, Va: American Psychiatric Association Press; 2006.

Neurocognition et dépression

• Une dépression non traitée est associée à une perturbation de la vitesse psychomotrice, de la mémoire, du maintien de l’attention et de l’aptitude à résoudre des problèmes (Fossati et al, 2002)

• Certains antidépresseurs perturbent la cognition :– rappel différé de mots : paroxétine (Schmidt et al, 2001)

• Certains antidépresseurs améliorent la cognition :– Amélioration de l’attention, de la fluidité verbale, de la planification

motrice : bupropion (Gualtieri & Johnson, 2007)– Apprentissage verbal : duloxétine (Raskin et al, 2007)

Taux de survenue de crises convulsives sous divers antidépresseurs

Bupropion XL

Paroxétine

Sertraline

Citalopram

Venlafaxine XR

Antidépresseur Taux de crises†

†Risque de crises convulsives sous antidépresseur aux fourchettes posologiques thérapeutiques approuvées

0,10 %

0,15 %

0,20 %

0,25 %

0,0-0,26 %

D’après le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), 2007

Risque de suicide et antidépresseurs

La controverse :• Les antidépresseurs sont accusés d’augmenter la « suicidalité »• On démontre régulièrement que les antidépresseurs réduisent le nombre de

« suicides menés à terme »

Les preuves disponibles à l’heure actuelle :• On observe plus souvent une augmentation de la suicidalité non fatale chez les

enfants et les adolescents sous antidépresseurs (à l’exception de la fluoxétine), mais non chez les adultes et les personnes âgées

• La majorité des méta-analyses ne montrent pas que les antidépresseurs ont un effet statistiquement significatif sur les taux de suicide observés chez les adultes et les adolescents

Conclusions :• Nécessité de faire preuve d’une plus grande prudence et d’évaluer systématiquement

le risque de suicide• Les avantages semblent l’emporter sur les risques

Dahlberg & Lundin, 2005; Sakinofsky, 2007

Que faire en cas de non-réponse

Fava M et al. 1996; Cadieux RJ. 1998; Nelson JC. 2000; Ostroff RB et al. 1999.

Non-réponse

Optimisation de la dose?

Changement?Association ou

ajout d’autres agents?

Recommandations du CANMAT pour la prise en charge de la non-réponse

Une fois qu’un antidépresseur est choisi, une amélioration initiale (réduction d’au moins 20 % des scores sur les échelles d’évaluation de la dépression) devrait être observée en l’espace de 3 à 4 semaines. Dans le cas contraire, les interventions suivantes sont indiquées :

Traitements de première Optimiser l’antidépresseur en augmentant la dose compte tenu de la tolérance du patientintention (Preuves de niveau 2)

Traitements de deuxième Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique différenteintention (Preuves de niveau 2)

Ajouter du lithium ou de la tri-iodo-thyronine (T3) (Preuves de niveau 1)

Traitements de troisième Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique similaire (Preuve de niveau 2)intention Ajouter de la buspirone ou un antipsychotique atypique tel que l’olanzapine

(Preuves de niveau 2)Associer à un autre antidépresseur (Preuves de niveau 3)

Non recommandé Ajouter du pindolol (Preuves de niveau 2)Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.

Niveau I (n = 2876) Taux de rémission

• Citalopram : 28 %

Niveau II (n = 1439)

• Passer à : 18-25 %bupropion, sertraline, venlafaxine, thérapie cognitive

• Ajouter : 30 %citalopram+bupropion, citalopram+buspirone, citalopram+thérapie cognitive

Niveau III (n = 377)

• Passer à : 16-25 %mirtazapine, nortriptyline

• Ajouter : 12-20 %niveau II + Li, niveau II +T3

Niveau IV (n = 109)• tranylcypromine, mirtazapine + venlafaxine : 7-14 %

STAR*D : Essai d’efficacité pratique

Résultats de STAR*D par niveau de traitement

0

20

40

60

80

100

Niveau1

Niveau2

Niveau3

Niveau4

Re

mis

sio

n (

%)Taux de rémission cumulatif

Antidépresseurs de première générationQuand faut-il envisager un traitement par ATC ou IMAO?

• Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ont une efficacité comparable à celle des agents actuellement utilisés en première intention

• Des considérations de tolérabilité et d’innocuité compromettent sérieusement leur utilisation par les non-spécialistes

• En cas de dépression rebelle au traitement, les spécialistes utilisent ces deux classes d’agents dans le cadre d’interventions entreprises en troisième intention

IMPACT sur la dépression : Résumé

• Établir le diagnostic de TDM• Réduire le risque associé à une comorbidité• Dispenser des soins conformes aux lignes directrices• Choisir les antidépresseurs et les administrer selon un ordre

approprié, en fonction de leur efficacité, de leur tolérabilité et de leur innocuité

• Se rappeler la nécessité d’administrer un traitement d’entretien et de prévenir les rechutes

Commentaires des participants sur les

traitements