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Impact d’un SERVICE DE PHARMACIE CLINIQUE sur une

unité de chirurgie

Gaëlle Abittan B.Pharm, M.ScConférence Sécurité des soins chirurgicaux

29 mars 2011

Introduction

Pharmaciens

Ont un effet positif sur la prévention d’effets indésirables reliés aux médicaments, les erreurs médicamenteuses, la durée de séjour, les coûts, la mortalité

Améliorent la qualité des soins en optimisant le bon usage des médicaments

Les soins chirurgicaux

≥50% des patients ayant des chirurgies prennent des médicaments de manière chronique

Patients sont à risque de complications post-opératoire (ex: infections, thrombose, insuffisance rénale aigue, complications cardiovasculaires, etc.)

But de la présentation

Discuter de l’expérience de l’Hôpital général juif avec la présence d’un pharmacien clinique sur une unité de soins chirurgicale

Gestion périopératoire des médicaments

Prévention des infections du site

opératoire

Prescriptions pré-

impriméesPublications Enseignement

Plan de la présentation

Description du contexte clinique

Description des services offerts par le département de Pharmacie

Activités quotidiennes et responsabilités

Détails et statistiques

Participation du pharmacien à des projets d’amélioration de la sécurité des soins

Contexte clinique

Hôpital général juif, Montréal

Hopital de soins tertiaires affilié à l’Université McGill

637 lits

14 300 patients chirurgicaux par an (39 par jour)

Service de pharmacie clinique

Débuté en 2008

1 pharmacien, 5 jours par semaine

1 unité chirurgicale, 35 patients

Spécialités chirurgicales: vasculaire, ORL, générale,

colorectale

Responsabilités quotidiennes

Envers les patients:

À l’admission

Histoire médicamenteuse, BCM

Clarification des divergences directement sur les prescriptions internes

Durant le séjour

Revue quotidienne des médicaments et du dossier; suggestions faites au besoin

Ajout de médicaments, cesser des médicaments contre-indiqués ou non-nécessaires

Changement de doses pour gestion optimale de la pharmacothérapie (p. ex.: antibiotiques, antihypertenseurs, hypoglycémiants oraux, etc.)

Ajustement de doses en insuffisance rénale

Avis concernant la durée de traitement, suggestions

Interactions (p. ex : médicaments et alimentation par gavage)

Demande pour des tests de laboratoire (p. ex: vancomycine, gentamycine, TSH, RNI, etc.)

Au départ ou transfert

BCM

Prescription de départ

Enseignement aux patients

Responsabilités quotidiennes

Envers l’équipe chirurgicale, les différents intervenants:

Répondre aux questions, recherche d’information lorsque

pertinent

Tournée multidisciplinaire

Consultations au service de Pharmacie

Formulaires BCM

Interventions Total

Number of patients seen 90

Total # of pharmacy-related issues & interventions 427

# pharmacy-related issues &interventions / patient 4.7

# pharmacy-related issues &interventions / day 9.5

Total # of near misses* 338

# of near misses* / patient 3.75

# of near misses* / day 7.5

Résumé des interventions

Collecte de données du 8 février au 25 mars 2010 (45 jours)

*Near misses defined according to Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA)’s definition: an event orcircumstance which has the potential to cause serious physical or physiological injury, unexpected death, or significantproperty damage, but did not actualize due to chance, corrective action, and/or timely intervention.

Statistiques

Statistiques

Détails des interventions

Interventions Total

Patients seen 90

Medication histories 89

Medication not re-prescribed on admission, transfer or post-op 74

Medication indicated but not prescribed: adding medication 61

Medication not indicated: discontinuing medication 60

Drug pharmacokinetic calculations 11

Lab test requested or d/c 28

Dose change (increase or decrease) 59

Modification of route of administration 8

Therapeutic duplication 5

Drug interaction 2

Side effect detected 5

Notice for length of treatment 17

Patient allergic to prescribed medication 2

Detection of medication-related incidents 6

Statistiques

0

20

40

60

80

100

Jun-08 Dec-08 Jul-09 Jan-10 Aug-10 Feb-11

Time

% M

ed

icat

ion

Re

con

cili

atio

n

com

ple

ted

Series1

Series2

Admission

Discharge

BCM

Average 55%

Average 21%

Gestion périopératoire

des médicaments


opératoire

Prescriptions pré-

impriméesPublications Enseignement

Projets d’amélioration de la sécurité

des soins

Participation du pharmacien à des projets

d’amélioration de la sécurité des soins

1. Gestion périopératoire des

médicaments


Historique et objectifs du projet

Historique

≥50% des patients ayant une chirurgie prennent des

médicaments de manière chronique

Manque de données probantes/lignes directrices concernant la gestion périopératoire des médicaments

Variations significatives entre les recommendations transmises aux patients par les différents médecins

Objectifs du projet

Résumer la gestion périopératoire appropriée de

médicaments fréquemment utilisés ou plus à risque de causer

des effets indésirables


Collecte de données et présentation

de l’information

Collecte de données Revue de la litérature

Considérations pharmacologiques

Opinion d’experts

Présentation de l’information Introduction

11 tableaux de classes de médicaments

91 classes pharmacologiques Bénéfices de poursuivre la thérapie

Risques de poursuivre la thérapie

Recommendation finale

Annexes

Index des médicaments

Références


Antiplatelet

Anticoagulant agents

Aspirin

Clopidogrel

Warfarin

Cardiovascular agents

ACEi, ARBs

Alpha-2

agonists

Amiodarone

Beta-blockers

CCB

Digoxin

DiureticsEndocrine

agents Glucocorticos-

teroids

Oral anti-

diabetic

agents

Insulin

Lipid-lowering

agents

Thyroid

medication

Gastrointest-inal agents

OCs

HRT

SERM

Hormonal agents

Natural products &

vitamins

Anticholinergic

agents

Anticonvulsants

Baclofen

Anti-Parkinson

meds

Gabapentin

Pyridostigmine

Neurological agents

Antipsychotics

Antidepressa-

nts

BZD

Bupropion

Lithium

Methylpheni-

date

Mirtazapine

Modafinil

Trazodone

Zopiclone

Opioid analgesics

NSAIDs

Methotrexate

Sulfasalazine

Azathioprine

Leflunomide

Biologic

response

modifiers

Gout therapy

Psychotropic agents

Pulmonary agents

Rheumatologi-cal agents

H2 receptor

antagonists

PPIs

Prokinetic

agents

5HT3

antagonists

Présentation de l’information:

classes de médicaments


Exemple



classes de médicaments

Annexe 1: gestion

périopératoire de

l’anticoagulation

Traite des indications, de

la stratification du risque

et des algorithmes de

thérapie de relai lorsque

les patients doivent

cesser la warfarine



annexes

Annexe 2:

Glucocorticostéroides

périopératoires

Traite de la supression de

l’axe hypothalamo-

pituitaire

Propose un algorithme pour

l’administration de doses

de stress de stéroides



annexes

Annexe 3: Gestion

périopératoire de

l’insuline

Propose un algorithme

de couverture avec

l’insuline lors de chirurgie



Annexes


Index de médicaments

référant au tableau

approprié




2. Prévention des infections du site

opératoire

Membre du comité sur les infections du site opératoire (ISO)

Rôle primaire: élaboration de lignes directrices concernant l’usage approprié de l’antibioprophylaxie pour les ISO

Standardisation des choix d’antibiotiques, moment d’administration, indications pour des doses aditionnelles et durée de traitement pour la majorité des chirurgies

Document rédigé et approuvé; sera diffusé à travers l’HGJ et servira de référence pour les meilleures pratiques à suivre à l’HGJ.


opératoire

3. Prescriptions pré-imprimées

Prescriptions pré-imprimées rédigées et disponibles

aux prescripteurs lorsque:

La sécurité des médicaments est une préoccupation et

est directement affectée par la rédaction appropriée

des prescriptions

P. ex: Insuline, protocoles d’analgésie épidurale, analgésie

contrôlée par le patient, stress périopératoire et dosage de

stéroides

Standardiser les pratiques

P. ex: prescriptions standardisées pré et post-opératoires

Prescriptions pré-

imprimées

4. Publications

Publication et diffusion de “Pharmacy Updates”

Nouveaux médicaments au formulaire

Lignes directrices nouvelles ou mises à jour

Publications

5. Enseignement

Étudiants et résidents en pharmacie

Site agrémenté par la Faculté de Pharmacie de

l’Université de Montréal

Infimières/ers

Résidents (Médecine et Chirurgie)

Enseignement

Conclusion

Les données probantes montrent que le pharmacien clinicien a un impact

positif sur les effets indésirables reliés aux médicaments, les erreurs

médicamenteuse, la durée de séjour, les coûts et la mortalité

Données également pour population chirurgicale

Dans le contexte chirurgical, la polypharmacie, les facteurs de risques des

patients, risque augmenté de complications

À l’HGJ, expérience positive avec le service de pharmacie clinique;

amélioration de la sécurité des médicaments et de la qualité des soins

Responsabilités quotidiennes envers les patients et les intervenants

Participation à des projets d’amélioration de la sécurité et la qualité des soins

Merci!

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