prise en charge du fumeur à l’officine tp...thérapie comportementale si moins de 5 cigarettes...

Docteurs Edith SCHIR et Sophie LOGEROT

CRPV Grenoble

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Prise en charge du fumeur à l’officine

Docteurs Edith SCHIR et Sophie LOGEROT CRPV

Grenoble

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Quelques questions de groupe

Pourquoi On

Fume?

Où, Quand, Avec qui ?

Pourquoi On continue?

Quoi? Combien?

Pourquoi On commence?


Grenoble

3 Dr 3

Essai du vote Pourquoi on fume ? Pour faire comme Gainsbourg Pour avoir quelque chose dans les

mains Pour ne pas grossir Pour faire comme les copains


Grenoble

4 4

Réponses…

Pourquoi On

Fume?

Où, Quand, Avec qui?

Pourquoi On continue?

Quoi? Combien?

Pourquoi On commence?

École, maison, fête…

-Pour le plaisir -Peur de grossir -Peur de ne pas arriver à s’arrêter -peur du manque -par envie -pour le stress -paraître -imitation -habitude…

1 roulée à la main=3à4 cigarettes ind 1 joint= 5à7 cigarettes 1 séance de narguilé=30 à 45 cig

-pour faire comme les autres -par curiosité -pour plaire _pour maigrir


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La dépendance

C’est quoi ?

Mécanismes

Quelles solutions?

Signes de manque


Grenoble

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La dépendance

C’est quoi ?

Mécanismes

Quelles solutions?

Signes de manque

= addiction à un produit qui amène le consommateur à : Augmenter les doses Chercher du tabac à tous prix Préférer fumer au lieu de faire autre chose Fumer malgré la maladie 3 types de dépendances : Physique : provoquée par le manque de nicotine Psychologique : Effet attendu = concentration, contrôle du poids, gestion du stress… Comportementale : associée à une situation qui déclenche la consommation

-envies impérieuses de fumer -augmentation de l’appétit -angoisse, stress -insomnie -humeur dépressive -difficultés de concentration

Une fois inhalée, la nicotine atteint le cerveau en 7 secondes C’est cette rapidité d’action sur le cerveau qui entraine en partie cette dépendance

-Sur le plan physique : utiliser des substituts nicotiniques (patch, gommes…) -Sur le plan psychologique : trouver d’autres alternatives à la gestion du stress, de l’ennui, du poids… -Sur le plan comportemental : dans les premiers temps, éviter les situations où le besoin de fumer sera trop important (café, sorties entre amis…) -Voir un tabacologue, pharmacien… -Appeler les numéros spéciaux


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7 7

A vos cartons! L’arrêt du tabac s’accompagne:

D’un syndrome d’imprégnation

De troubles de l’humeur

De prise de poids importante

De détresse respiratoire


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L’arrêt du tabac s’accompagne

D’un syndrome de sevrage qui débute en quelques heures (+ intense dans les 24 à 48 H qui suivent l’arrêt)

Est caractérisé par des troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, nervosité, colère, agitation, sentiment de frustration, pulsions à fumer, troubles de l’appétit et irritabilité qui peuvent persister 6 mois

légère prise de poids mais appétence pour les produits sucrés


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9 Dr Edith SCHIR CRPV de Grenoble 9

Les Méfaits ?

Prévention Comment, pour qui ?

A court terme

A long terme

Les traitements


Grenoble


Les Méfaits

Prévention Comment, pour qui ?

A court terme

A long terme

Les traitements

Mauvaise haleine Nausées (odeur de tabac froid) Maux de tête Fatigue Essoufflement, toux Augmentation du rythme cardiaque Irritations oculaires Lésions ORL : rhumes, bronchites, otites Dépendance (stress, agressivité si on manque de cigarettes) Dépenses régulière

-Loi Evin -campagne de prévention -remboursement depuis 01/2007 à hauteur de 50€ par an des substituts nicotiniques -augmentation du prix des cigarettes -surtout les ado, les femmes enceintes…

Dépendance Perte du goût et de l’odorat Dents jaunes, vieillissement peau Impuissance, infertilité, troubles de la fécondation Maladies respiratoires (bronchite chronique, Broncho-pneumopathie obstructive et chronique…) Cancers (ORL, oesophage, poumons, reins, vessie, utérus) Maladies cardiovasculaires (artères et veines bouchées pouvant entraîner des amputations, une perte de la vue…) Mort prématurée…

Les substituts nicotiniques: -gommes -patchs -Cp sublingual -cp à sucer - inhaleur Les médicaments: -bupropion (Zyban) -varénicline (Champix) Thérapie cognitivo-comportementale

Aide (pas scientifiquement prouvé): -acupuncture -homéopathie

Attention : -Cigarettes NTB car autant de goudrons et de CO -cig light -laser, vaccin…


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Les méfaits du tabac

Sont responsables en France d’au moins 30 000 morts

Les femmes sont les plus touchées La mortalité liée au tabac a doublé en 10

ans Le tabac est responsable de 30% de

l’ensemble des cancers chez l’hommes


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Les méfaits du tabac :les chiffres! 60 600 décès par an en France (OFDT 2003) H>F

32% de la mortalité masculine chez les 35-69 ans. Chez les femmes, 2% de la mortalité est liée au tabac mais chiffre en croissance continue

Vrai

Le tabac est responsable de plus de 33% des cancers chez l'homme et 10% chez la femme

1 cigarette en moins équivaut à 11 minutes de vie supplémentaire !!


Grenoble

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Evolution des ventes des substituts nicotiniques et médicaments du sevrage (en équivalents nombre de patients traités)


Grenoble

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L’arrêt Du

tabac

Ce qui pousse à arrêter

Ce qu’on y gagne

Comment arrêter ?

Ce qu’on y perd


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Le prix du tabac Une maladie avérée La peur de la maladie L’entourage : amis, famille, conjoint, les enfants… L’utilisation d’un contraceptif oral La grossesse Le respect des proches L’odeur La dépendance

L’arrêt Du

tabac

Ce qui pousse à arrêter

Ce qu’on y gagne

Comment arrêter ?

Ce qu’on y perd

- des années de vie - meilleure santé - meilleure performance physique et sportive - gout, odorat - teint, phanères - de l’argent…

- en parler à son pharmacien, médecin… - se faire aider par l’entourage - choisir le meilleur moment pour arrêter - avec des substituts nicotiniques, médicaments… - remplacer le tabac par du sport, relaxation…

- le plaisir - l’habitude de fumer - une certaine image de soi - convivialité - la contrainte d’avoir ses cigarettes sur soi…


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Cas clinique 1

Caroline, 25 ans, enceinte de 8 semaines vient vous voir car son médecin lui conseille d’arrêter de fumer. Elle est septique quant à ses chances de succès car ses tentatives antérieures se sont toutes soldées par des échecs. De plus, elle vous dit connaître des femmes qui ont fumé toute leur grossesse et qui ont accouché de bébé en pleine santé…


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Si Caroline arrête de fumer :

Elle augmente son risque de fausse couche

Elle augmente son risque de dépression du post-partum

Son enfant va présenter un syndrome de sevrage à la naissance

Elle diminue le risque de malformations congénitales


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Que dire à Caroline? Augmentation du risque d’AVS, de RPM Augmentation du risque de Décollement placentaire ou praevia Mort fœtale in utero Naissance prématurée Diminution du poids de naissance (réduction du poids de naissance moindre

si la femme renonce au tabac avant la 30e semaine) Si la femme arrête de fumer au cours du 1er T, elle ramène à zéro

l’augmentation de risque de prématurité, décollement placentaire, poids de naissance réduit, mortalité infantile…

- Pas de lien prouvé avec une augmentation du risque de dépression

EI néonataux : irritabilité, hypertonie, tremblements…

Pas de lien très net avec augmentation du taux de malformation mais discussion sur certaines malformations spécifiques (fentes faciales, laparoschisis, craniostenoses)

Souligner également les risques dus au tabagisme passif maternel pour les enfants Risque augmenté de mort subite Asthme Otites…


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Caroline ne doit pas considérer ses tentatives passées comme des échecs mais plutôt s’en servir pour mieux faire face aux prochains moments difficiles (qu’est ce qui l’aidait, lui nuisait ?...)

Aide pluridisciplinaire : médecin, mise en place de « RV pharmacien », prise en charge par une diététicienne si peur de la prise de poids mais plutôt mieux perçu en cas de grossesse


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Qu’allez-vous proposer à Caroline? Un arrêt progressif de sa cigarette

après réalisation du test de Fagerström

Du Zyban® pour éviter la dépression du post-partum

Des patchs de substituts nicotiniques

Une consultation chez son médecin généraliste


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Certains auteurs conseillent un soutien psychologique simple ou une thérapie comportementale si moins de 5 cigarettes par jour

Pas assez de données d’expositions avec le bupropion

En fonction de la dépendance (test de Fagerström) et en accord avec le médecin, proposer des substituts nicotiniques tels que patchs et/ou gommes ou cp sublingual (moins visibles que les gommes à mâcher…)

Privilégier les patchs 16 heures pour éviter un passage transplacentaire de nicotine la nuit

Les femmes enceintes qui continuent de fumer au cours du 2e et 3e trimestre sont sûrement plus dépendantes

Les changements pharmacocinétiques de la femme enceinte entrainent une diminution de la demi-vie de la nicotine et une augmentation de sa clairance à partir de T2 : des doses plus élevées en nicotine peuvent donc être nécessaires

Rassurer quant au risque malformatif des substituts nicotiniques : plus de données d’exposition avec les patchs par rapport aux gommes et autres mais pas d’augmentation du risque de base des malformations à ce jour

préférable


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Grossesse et tabac

37% des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse et 19,5% continuent de fumer en partie ou tout au long de leur grossesse


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Cas Clinique n°2

Pauline, 28 ans, traitée par du Zyban® depuis 15 jours vient toute affolée à votre officine car elle vient d’effectuer un test de grossesse ce matin se révélant positif…


Grenoble

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Quelle attitude avez-vous?

Vous l’envoyez d’urgence chez son médecin gynécologue

Vous la rassurez Vous consultez le Vidal Vous lui vendez des patchs de

substituts nicotiniques


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Que dire à Pauline?

Ne pas inquiétez une femme enceinte

Bupropion : dérivé amphétaminique, stimulant du SNC MAIS ne pas paniquer car : Données publiées chez la femme enceinte très nombreuses : 1 étude de

cohorte avec groupe témoin avec 113 femmes enceintes à T1 sous bupropion sans augmentation du taux de base des malformations et 1213 patientes enceintes dans une cohorte GSK (Taux d’AVS 12%) ne montrent aucune différence avec les 2 autres groupes

Étude transplacentaire rassurante : 20% de passage dans le LA, transformation active en métabolite

Mais arrêt du bupropion est préconisé en raison de ses propriétés amphétaminiques sinon suivi attentif de la grossesse et surveillance néonatale +++ car risque de syndrome de sevrage néonatal

données Vidal bien documentées

Consultation médicale préférable: ne pas arrêter brusquement le médicament mais prendre le temps de consulter son médecin généraliste

Einarson A et Riordan S. Eur J Clin Pharmacol 2009 Earhart AD. J Mat Fetal Neonatal Med 2009


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Cas clinique n°3

Justine, 32 ans, vient d’accoucher de son 1er enfant et s’interroge sur la possibilité d’allaiter malgré la poursuite de son traitement par substitut nicotinique sous forme de patch


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On lui dit que la grossesse est terminée et qu’elle peut se remettre à fumer

Oui, on peut continuer de mettre des patchs au cours de l’allaitement

Non, on ne peut pas allaiter avec des patchs à la nicotine car le passage dans le lait est important

On peut utiliser des patchs mais en respectant certaines conditions


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- Toujours encourager les femmes à arrêter de fumer, même pendant l’allaitement.

- Étude conduite chez 15 femmes fumant en moyenne 17 cigarettes/j avec calcul des doses quotidiennes totales prises par le lait chez le nrs (en incluant la cotinine): 25,2 µg/kg/j avec le tabac 23 µg/kg/j avec timbre 21 mg 15,8 avec timbre de 14 mg 7,5 avec timbre 7mg

- Gomme de nicotine non évaluée mais envisageable avec prise de la dose après la tétée ou au moins atteindre 2 à 3 heures après la prise de la gomme Références : e-lactancia.org, Micromedex (reprotox)


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Cas clinique n°4

Eva, 20 ans, paquet de cigarette en main, vient chercher avec une ordonnance un renouvellement de pilule contraceptive oestroprogestative

Que faire?


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Vous faites comme si vous n’aviez pas remarqué le paquet de cigarettes car cela ne vous concerne pas

Vous vous souvenez de la dernière étude parue dans Prescrire sur le risque thrombotique « pilule-tabac » et…

Ce n’est pas grave : la patiente ne fume que 5 cigarettes par jour

Lui conseiller une autre pilule moins dosée en oestrogènes


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pilule + tabac : augmentation du risque d’AVC car le tabac favorise le métabolisme de l’oestradiol et la formation de 2OH oestradiol (métabolite inactif) qui a un effet pro-coagulant d’où augmentation du risque d’événements thromboemboliques

Tabac engendre également une diminution de la fertilité et un délai dans l’obtention d’une grossesse après arrêt de la pilule en cas de désir de grossesse

+ Lui demander si elle fume depuis longtemps, combien de cigarettes par jour, si elle a déjà pensé à s’arrêter, si on lui a parlé des risques liés au tabac

+ Lui parler des solutions et traitements pour arrêter de fumer


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Cas clinique n°5

Mireille, 55 ans, hospitalisée pour prise en charge d’une « poussée » de sclérodermie (avec comme autre antécédent une fibrose aortique et une insuffisance mitrale minime) a également bénéficier d’une consultation en tabacologie pour une aide au sevrage. Cette patiente fume en effet depuis qu’elle a 18 ans , à raison de 15-20 cigarettes/j. Elle est par ailleurs traitée par Ilomedine®

Une prise en charge par comprimé sublingual de nicotine 1,5 mg (Nicopass®) lui est proposée avec un suivi psycho-comportemental

Elle se plaint de palpitations et 48 heures après le début du traitement un ECG objective des passages en FA.

Que faire?


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Est-on devant un surdosage en nicotine?

Effet indésirable de ses autres traitements?

Effets possibles avec les substituts nicotiniques?

Les EI des patchs peuvent être aussi rapides


Grenoble

34 Dr Edith SCHIR CRPV de Grenoble

Peut être : signes de surdosage des substituts nicotiniques : céphalées, vertiges, nausées, diarrhées, bouche pâteuse, dégout du tabac et accélération du rythme cardiaque

Ilomedine®, iloprost (analogue de la prostacycline, antiagrégant plaquettaire) responsable de troubles du rythme et de tachycardie

RCP répertorie des cas de palpitations, FA réversible Littérature : 10 cas de FA mais avec association substitut

nicotinique et cigarettes dans les heures qui précèdent la survenue de l’EIG

Etude Drug Safety 1999 par Steven et al : 342 patients avec association tabac + patch; 1% présentent des palpitations avec douleur thoracique et sur 522 patients sous patch seul, 1% présentent les mêmes symptômes.

La plupart des EI surviennent dans les 3 premières semaines de traitement par substitut nicotinique

Faire une chronologie précise des épisodes de tachycardie et de prise de cigarette et du substitut nicotinique

CONCLUSION : • Prendre en compte les antécédents de la patiente • Reproposer la réintroduction des substituts nicotiniques en

dehors de la cure d’Ilomedine® et ce sous étroite surveillance.


Grenoble

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Cas clinique n°6

Mme M., vient à l’officine pour acheter des patchs de nicotine pour son mari car elle en a marre qu’il fume…Elle vous explique qu’il a déjà essayer d’arrêter, sans succès, et qu’il enlevait ses patchs pour fumer.

Elle a effectué le test de Fagerström sur internet pour lui et trouve un score de 6

Que faites-vous?


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Vous lui délivrez des patchs dosés à 21 mg/24h

Vous conseillez également la prise de gommes ou comprimés à sucer

Vous lui conseillez de revenir avec son mari

Vous ne délivrez rien


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on ne vend pas des substituts nicotiniques sans avoir la personne à sevrer devant les yeux (tant pis pour l’épouse bienveillante ou obéissante!). C’est pour pouvoir analyser au plus près la dépendance, les futurs signes de manque ou de surdosage, les éventuels effets indésirables et pouvoir y pallier, engager un suivi permanent

Idem

L’initiative de sevrage doit venir de son mari et de lui seul Son aide sera toutefois primordiale dans une tentative d’arrêt et

dans la motivation de son mari pour arrêter de fumer.

Vous lui suggérez de faire venir son mari à l’officine pour en parler avec lui et évaluer sa dépendance avec lui.

Techniques de remplacement : boire un verre d’eau, brossage des dents, faire du sport, ne pas oublier de jeter tout ce qui a rapport à la cigarette, choisir une date précise pour arrêter (en fonction d’un événement), analyser les moments précis de la journée se rattachant à la cigarette…


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Les difficultés du sevrage à l’officine Patient nomade : arriver à établir une vraie relation de

confiance avec le patient qui souhaite une aide au sevrage tabagique

Absence de lieu de confidentialité et problèmes de temps…: mettre en place des « consultations » au moment des heures creuses

Coût du traitement substitutif (plus élevé qu’un paquet) mais on peut proposer une petite boîte et ainsi proposer un suivi tous les 7 jours

Repérer d’éventuels états dépressifs : savoir orienter un patient en cours de sevrage qui présente certains signes (insomnie, fatigue, manque d’entrain…)

Eviter les phrases toutes faites : « arrêter de fumer n’est qu’une question de volonté »


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Cas clinique n°7 Vous voyez un patient de 33 ans en cours

de sevrage et actuellement sous Niquitin 21mg/24h depuis 1 mois. Il souhaite diminuer son dosage mais, faute de stock, vous ne pouvez pas lui proposer la gamme Niquitin. Vous lui proposer alors Nicopatch 14 mg/24h

Il revient le lendemain se plaignant d’une irritation cutanée et de démangeaisons importantes.

Comment l’expliquez-vous et que faire?


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Elle fait une allergie à son lait corporel, bien qu’elle ait le même depuis plusieurs semaines

Elle était déjà réticente à la base. C’est sûrement un effet « nocebo »

Cela provient peut être des supports occlusifs différents des 2 patchs

Il ne faut plus qu’elle mette de patchs nicotiniques et doit passer à un autre mode de substitution


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Pas de notion de changement de produit cosmétique

Elle vous montre son épaule : l’irritation cutané est bien présente

Niquitin : support occlusif transparent qui ne contient pas de polyéthylène de moyenne densité, ni d’aluminium et laisse mieux passer la lumière → en général, mieux toléré que les patchs avec support occlusif couleur chair (Nicopatch)

En cas d’intolérance, il est recommandé d’arrêter momentanément le traitement jusqu'a disparition des symptômes.


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Test de fagerstrom Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0

2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

Oui π 1 Non π 0

3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée π 1 A une autre π 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins π 0 11-20 π 1 21-30 π 2 31 ou plus π 3

5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?

Oui π 1 Non π 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui π 1 Non π 0

Interprétation

0-3 non dépendant

4-6 dépendant

7-10 très dépendant

Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998


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Tabac et interactions

Inducteur enzymatique (inducteur du 1A2 par les HC mais variabilité individuelle) et inhibiteur du 2D6 par l’oxude de carbone

Tabac et café : addition des effets pharmacodynamiques (effets

psychostimulants) et interaction pharmacocinétique car certains hydrocarbures de la fumée du tabac accélère le catabolisme de la caféine.

Attention à l’arrêt du tabac, si pas de diminution du café, augmentation de la caféinémie (X2) avec accentuation des symptômes de sevrage : nervosité, insomnie

Interaction avec les héparines (augmentation de la clairance) Tabac et psychotropes (interaction pharmacocinétique avec

mise en jeu du 1A2 er 2D6) : augmentation de leur clairance au cours du tabagisme chronique

Tabac et anti-ulcéreux : augmentation de l’HCL gastrique par le tabac


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Nicotine et interactions La nicotine est métabolisée par le CYP 2A6 Antiacides : antagonisme d’effets Insuline : augmentation de la résistance à

l’insuline (mais dans une moindre mesure que fumer)

Médicaments cardio-vasculaires : pas de données inquiétantes

Bupropion et nicotine : augmentation de PA

Varénicline et nicotine : addition des effets


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CAS CLINIQUE interaction

Mme C. V. présente des infections urinaires à répétition et a bénéficié de plusieurs antibiotiques (Noroxine® et autres fluoroquinolones)

Depuis un mois, elle a décidé d’arrêter de fumer et son médecin lui a prescrit Champix ®

A J8, elle est hospitalisée pour altération de l’état général avec troubles psychotiques notamment hallucinations, alors qu’elle était traitée depuis 48 h par Noroxine ®. Elle présenté également des convulsions

Qu’en pensez-vous?


Grenoble

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On est vraisemblablement devant un surdosage en varénicline

Il faut rechercher une hyponatrémie

Elle a besoin d’un traitement antipsychotique à vie

Il faut arrêter Champix ® et/ou Noroxine ®


Grenoble

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la varénicline expose à un risque de dépression ou d’idée suicidaire ainsi qu’un abaissement du seuil épileptogène

Les fluoroquinolones exposent à ces mêmes risques

L’addition des 2 médicaments, notamment avec l’augmentation de Champix ® à 1 mg 2 fois par jour majore donc la survenue d’effets indésirables

Rmq : vérifier la prise de toxiques


Grenoble


Prise en charge multidisciplinaire Efficacité d’un conseil minimal bref en 1 à 3 min mais

systématiquement répété à chaque contact est largement prouvé

Un non questionnement ne fera que conforter le patient dans son tabagisme

Chaque intervention par un professionnel de santé différent vient alors renforcer le ou les messages précédents. Donner de la doc écrite.

Les conseils les plus simples : fixer une date d’arrêt, dresser une liste des raisons pour lesquelles on fume, liste pour lesquelles on veut arrêter, penser à des activités à faire lorsque l’envie de fumer viendra…

B Le Maitre Rev Mal Resp 2006


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Merci pour votre écoute et participation

prise en charge du fumeur à l’officine tp...thérapie comportementale si moins de 5 cigarettes...

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