Imagerie Médicale

et oncologie

Dominique ROTA BETAIN

Cadre du pôle imagerie

CHRU Besançon

Oncolie - Vendredi 29 janvier 2016

Plan

• Histoire – Découvertes scientifiques

• Imagerie médicale, radiologie – Échographie

– Scanner – IRM

• Médecine Nucléaire • Scintigraphies

• TEP TDM

• Radiothérapie interne vectorisée

• Quelques notions de radioprotection

Oncolie

Utilisation des

rayonnements en médecine

• Imagerie Médicale

– Radiologie : générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM

– Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique

• Radiothérapie interne vectorisée (RIV) = traitement des pathologies cancéreuses par irradiation

externe et/ou interne

• Biologie et recherche

Oncolie

Imagerie : radiologie conventionnelle

Oncolie

Rayons X

Radiologie conventionnelle

Oncolie

Rayons X

Imagerie : scanner

tomodensitométrie (TDM)

Oncolie

Rayons X

Scanographie

• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D

• L’apport de l’informatique et du traitement

numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.

• Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes.

Oncolie

Scanographie

Système de référence en anatomie

Plan médian ou plan sagittal

Plan axial ou transversal

Plan coronal ou frontal

Oncolie

Scanographie

Applications : • Scanner thoracique, abdominal, pelvien • Lésions osseuses, pathologies vasculaires • Réalisé également avec injection de produit de contraste Avantages • Bonne résolution spatiale • Examen rapide, non invasif Inconvénients • Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est

d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans )

• La multiplication d'examens peut-être néfaste • Précaution pour la femme en âge de procréer

Oncolie

Scanographie

• Coupes saggitales

Oncolie

Coupe tomodensitométrique du cerveau

effectuée sans injection intraveineuse de

produit de contraste iodé:

Le sang est spontanément hyperdense

(saignement aigu) :

Hématome extra-dural.

Flèche : Il s'agit d'une accumulation

traumatique de sang entre l'os crânien et

la dure-mère (une des composantes des

méninges).

1, Cavité orbitaire droite.

2, Sinus frontal.

3, Cavité orbitaire gauche.

4, Lobe temporal gauche.

Scanographie Oncolie

Scanographie

En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)

des images fournies par le scanner,

l'hématome extra-dural devient encore plus

visible ( flèches ).

Oncolie

Tomodensitométrie (TDM) Oncolie

Rayons X

Imagerie : échographie Oncolie

Ultra-sons

Imagerie : échographie Oncolie

• Ultra-sons : Echographie

Échographie

• Réalisation de l’examen ▫ L'échographie abdominale

Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.

A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour obtenir une réplétion de la vésicule.

▫ L'échographie pelvienne Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie

pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. Ne pas uriner avant l'examen. Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une

heure avant l'examen.

▫ Les autres échographies Pas de préparations spécifiques.

Oncolie

Échographie

Échographie vasculaire (Doppler)

Oncolie

Échographie

• Échographie cardiaque

Oncolie

Imagerie : IRM Magnétisme,

RMN

Oncolie

Imagerie : IRM

Magnétisme, RMN

Oncolie

IRM

• L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).

• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste -Gadolinium) et n'irradie pas.

• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques.

Oncolie

IRM

IRM du cerveau, coupe axiale

1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure

antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).

6, Sillon calcarin.

Oncolie

IRM

IRM du cerveau, coupe coronale,

1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.

4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.

Oncolie

Radiologie vasculaire et interventionnelle

Oncolie

Rayons X

Radiologie vasculaire et interventionnelle

Oncolie

Rayons X

Médecine Nucléaire Oncolie

Rayons γ

Médecine Nucléaire :

scintigraphie, gamma-caméra

Oncolie

Rayons γ

Scintigraphie

• Radioélément : élément radioactif que l’on peut administrer soit seul, ou fixer sur une molécule

• Molécule vectrice : molécule chimique ou humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé

• Traceur : couple radioélément + molécule vectrice spécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe

Oncolie

La scintigraphie des cavités cardiaques

▫ Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)

▫ Indications principales :

Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées (primitives ou secondaires)

Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques

Oncolie

Base physiologique :

– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »

= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire

gauche (FEVG) au repos.

Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc

20 mCi soit 740 MBq

Aspects techniques : l’acquisition des images

se réalise en oblique antérieur gauche pour

bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise

synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles

cardiaques.

Oncolie

cycle

1

cycle

2

D D

Acquisition synchronisée avec le signal ECG

CHU BREST

Oncolie

Pour le patient :

• Inutile d’être à jeun

• Durée de l’examen : 30 à 45 mn

• Aucune précaution, ni préparation

• Contre indication : la femme enceinte

• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant

Oncolie

FEVG normale Oncolie

FEVG altérée par la chimiothérapie

Oncolie

La scintigraphie osseuse

• En cancérologie, la scintigraphie osseuse est le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses (prostate, sein, bronches…)

• En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleurs inexpliquées par la radiologie

• Infections ostéoarticulaires

Oncolie

La scintigraphie osseuse

• Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc,

▫ IVD, circulation dans le sang

▫ captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux.

• Traceur : Phosphonate de 99mTc ▫ 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour 70 kg

Oncolie

Pour le patient

• Inutile d’être à jeun • Durée totale de l’examen : 3 h • Acquisition d’images longues (20 à 30mn) • Examen en plusieurs phases :

▫ IV ▫ Clichés précoces si besoin ▫ Clichés tardifs

• Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un

examen radiologique (Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant

Oncolie

Médecine Nucléaire :

scintigraphie, gamma-caméra Oncolie

Rayons γ

Scintigraphie osseuse

• Cancer de la prostate

Oncolie

Fixations multiples

Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse

Hyperfixation du bassin : atteinte

pagettique

Fixation anormale sur le myocarde

(Infarctus ?, calcifications

péricardiques

Oncolie

Cas de la technique du

ganglion sentinelle

But : • Permettre une étude anatomopathologique plus

fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie.

• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant).

• Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires.

• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)

Oncolie

Cas de la technique du

ganglion sentinelle

• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur

▫ EOA sein

▫ Mélanome malin

▫ K ORL

• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié lipophile, capté par le système lymphatique) en péri-tumoral

Oncolie

Cas de la recherche du

ganglion sentinelle

• Recherche du 1er ganglion visible

• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique.

• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe

Oncolie

Technique du ganglion sentinelle

Oncolie

Technique du ganglion sentinelle

sonde de comptage externe

Oncolie

Médecine Nucléaire :

TEP-TDM Oncolie

Positons, β+

TEP-TDM

• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie des explorations fonctionnelles de médecine nucléaire

• Signification du sigle :

- TEP pour tomographie par émission de positons

-TDM pour tomodensitométrie (scanner)

- Autres appellations : TEP-SCAN,

PET-SCAN

Oncolie

• Traceur :

▫ 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose

▫ 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq

C’est un sucre marqué au fluor

Base physiologique :

Surconsommation de glucose par les cellules malignes,

A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule.

c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter.

Oncolie

Pour le patient

• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen

• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen

• Durée totale de l’examen : 3 h ▫ Injection + isolement 1h

▫ Acquisition 25 mn

▫ Reconstruction des images : 15 mn

• Contre indication : la femme enceinte

• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels)

• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant

Oncolie

TEP-TDM Maladie de Hodgkin Oncolie

Médecine Nucléaire : TEP-TDM

Oncolie

Positons, β+

Radiothérapie métabolique

• La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire

• Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours

Oncolie

Zévalin©

• Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium 90

• Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire au traitement par rituximab.

• Produit : ▫ 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000 ▫ 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000

Oncolie

Déroulement du traitement

• 1 ° phase : en Hématologie ▫ Perfusion de MABTHERA

• 2ème phase : en Médecine Nucléaire ▫ Injection lente ▫ Moins 1 heure après la fin de l’injection de

MABTHERA

• Suite du traitement : ▫ Possibilité de frissons et augmentation de la

température ▫ Faire une NF régulièrement ▫ Aucune restriction de radioprotection

Oncolie

Cancer différencié de la thyroïde

• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc

• Suspicion de K : ponction sous écho ou :

• Chirurgie : examen extemporané si positif

• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie

• caractérisation histologique et stadification

• Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode

Oncolie

Scintigraphie thyroïdienne

Nodule froid

99mTc

Oncolie

Radiopharmaceutique

• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé

• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq) • Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,

commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)

Oncolie

Résultats de la scintigraphie

post-traitement

• La fixation n’est pas spécifique

• Fixations physiologiques :

- reins et appareil urinaire

- bruit de fond sur tout l’organisme

• Artéfacts : fixations intestinales

• Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses

Oncolie

« balayage 131I » Oncolie

Nouveau traitement

• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223)

• Traitement des métastases osseuses

Oncolie

Avez-vous des questions ?

Oncolie

Gestion des risques :

la radioprotection

en service de soins

Oncolie

Risques ? Oncolie

En sachant que, à Besancon :

exposition naturelle = 2,4 mSv / an

LES BASES REGLEMENTAIRES

DE LA RADIOPROTECTION

Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)

Directives Européennes (EURATOM):

-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP

-CE 97/43 de 1997: protection des patients

Protection des patients:

Décret du 24 mars 2003

Protection des travailleurs:

Décret du 31 mars 2003

Code du travail

Oncolie

Radioprotection

ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible »)

Applicable aux travailleurs et au public

Valeurs limites des doses efficaces:

Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier)

Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse

Public : 1 mSv/an

Oncolie

Oncolie Suivi des personnels • Dosimétrie passive :

▫ Dosimètres

TLD Bagues

RPL Poitrine

TLD Poignet

Oncolie Suivi des personnels Dosimétrie opérationnelle :

Dosimètre poitrine

Borne ACT 5

Borne ACT 3

La radioprotection en pratique

• 2 cas :

▫ La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins,

▫ La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie

Oncolie

Radioprotection au bloc opératoire :

Consignes de travail

• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle)

• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) : ▫ Distance (le plus loin possible) ▫ Jamais dans le faisceau primaire ▫ Limiter le temps d’exposition : temps de scopie,

nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs

▫ Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)

▫ Porter les dosimètres sous le tablier

Oncolie

Oncolie

Équipement des personnels :

Dosimétrie d’extrémité

Dosimétrie poitrine sous tablier plombé

Cache thyroïde

Lunette plombée

Tablier plombé

CAS : le patient « sort » de

Médecine Nucléaire

Bientraitance, continuité des soins et soins

d’urgence priment. Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,

La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas

Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).

Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge

Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.

Oncolie

Réalisation de l’examen

1 Administration au patient du produit radioactif

2 a : Attente pour permettre la fixation du produit

2 b: boire mini 1,5l d’eau

2 c : passer aux toilettes

2 d : bien se laver les mains

3 a : Acquisition des images

3 b : Résultats (médecins)

4 Après examen le patient doit :

4 a: boire mini 1,5l d’eau

4 b : passer aux toilettes régulièrement

4d : bien se laver les mains

Oncolie

Consignes « service de

soins »

Oncolie

Consignes de travail :

service de soins

Oncolie

Consignes de travail :

service de soins

Oncolie

Consignes de travail :

service de soins

Oncolie

Protection de l’environnement :

gestion des déchets radioactifs -1 -

Suivre les consignes, si question : téléphoner en médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)

Problème : contamination par les liquides biologiques

Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique

Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides

Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)

Oncolie

Protection de l’environnement :

gestion des déchets radioactifs -2 -

Respect de la durée de collecte

élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs

J Minjoz :

étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement

Extérieur « CHRUB » :

respecter la durée de stockage communiquée

Oncolie

Le patient et les visiteurs

• Juste après la scintigraphie :

▫ le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes

▫ Se tenir au pied du lit ….

▫ Mais …

Vu par le patient

Oncolie

Avez-vous des questions ?

Oncolie

Bibliographie • AFPPE : http://www.afppe.net

• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo

• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.

• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.

• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.

• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.

• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)

Oncolie

Merci de votre écoute

Oncolie

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