Mélanome

Dr E DEVEZA

Chef de clinique du service de Dermatologie

CHU de Besançon

Plan

• Définitions et Histogénèse

• Epidémiologie

• Formes cliniques

• Diagnostic différentiel

• Prise en charge

Définitions et Histogénèse

Définitions • Mélanomes = tumeurs malignes développées

aux dépens des mélanocytes

• Mélanocytes : cellules dendritiques dans la couche basale de l’épiderme,

uvée, choroïde

• Mélanine : – pigment noir ou brun, dans peau,

poils, cheveux, en quantité

génétiquement programmée

– Stockage dans mélanosomes

puis transfert aux kératinocytes par des pseudopodes

Histogénèse

• Prolifération de mélanocytes tumoraux

• Théorie BIPHASIQUE - Phase horizontale intra-épidermique, plusieurs

mois à plusieurs années

- Phase verticale intra-dermique = invasive à haut risque métastatique

Epidémiologie

• 1 % des cancers

• 10 % des tumeurs cutanées

• Rare chez l’enfant et avant 20 ans

• 1er cancer chez la femme de 15-29 ans et second cancer de la femme entre 30-35ans

• Incidence en augmentation depuis plusieurs décennies (dépistage, expositions solaires), double tous les 10 ans depuis 1945, 10 nouveaux cas pour 100 000hab/ an en France, (24 dans le Doubs)

• 80 % sur peau saine et 20 % sur naevus préexistant

• La mortalité (1.2 à 1.5 /100 000 hab) augmente moins que l’incidence, peut être grâce au diagn plus précoce des lésions

Facteurs de risque • Facteurs constitutionnels :

– Hérédité, facteurs génétiques

• ATCD personnels ou familiaux de MM

- 10 % MM : contexte familial (càd au moins 2 MM sur 3 générations)

- sd des naevus atypique svt familial

- gènes de prédisposition au mélanome : CDKN2A (qui code pour p16) et MC1R (R de MSH)

– Ethnie

– Phototype clair type 1 ou 2

– Facteurs liés aux naevus

- 20% des mélanomes se développent sur naevus préexistant

- grands naevus congénitaux

Facteurs de risque

• Facteurs acquis

– Exposition solaire intense dans l’enfance

(séjour prolongé en pays tropical)

– Nombreux coups de soleil dans l’enfance

– Immunodépression : VIH, hémopathie, greffe

– Traumatisme des naevus ? (saignement facile

traduit une fragilité de la lésion qui doit

alerter)

– Virus, agents chimiques ?

– Grossesse , CO : non

Formes cliniques

• 5 types

– Superficiel extensif (SSM)

– Mélanome nodulaire (MN)

– Mélanone de Dubreuilh

– Acral lentigineux (ALM)

– Des muqueuses

Mélanome superficiel extensif

• 70 % MM

• SSM : asymétrique, bords irréguliers, polychrome hétérogène, > 6 mm, modification

Mélanome superficiel extensif

• Critère le plus important : l’évolution

• Toute lésion pigmentée qui s’étend, change de

couleur, s’ulcère, saigne, devient prurigineuse doit

être considérée comme suspecte

• On doit en pratiquer l’exérèse

Mélanome superficiel extensif

• Phase horizontale : macule pigmentée, métastases rares

• Phase verticale : apparition d’un nodule noirâtre et surface irrégulière, métastases ++

• Siège préférentiel :

- Jambe chez F

- Dos chez H

Mélanome superficiel extensif

Mélanome superficiel extensif

Mélanome nodulaire

• 20 % MM

• Extension d’emblée verticale,

risque métastatique dès l’apparition de la lésion

• Nodule noir, parfois bleuté,

peut s’ulcérer,

saigne facilement au contact

Mélanome nodulaire

• Parfois achromique ou rougeâtre, de diagnostic difficile

• Siège préférentiel : haut du tronc

Mélanome nodulaire

Mélanome de Dubreuilh

• 10 % MM

• Meilleur pronostic

car reste très longtemps in situ

• Extension purement horizontale

• Macule, puis nappe pigmentée,

polychrome, hétérogène,

contours irréguliers,

intervalles de peau saine

Mélanome de Dubreuilh

• Extension lente en surface, plusieurs cm, exérèse difficile

• Apparition nodule ou épaississement = envahissement dermique mais très tardif

• Sujet âgé

• Visage, dos des mains, jambes

Mélanome de Dubreuilh

Mélanome acral lentigineux

• 10 % MM

• Agressif car souvent tardif et zones atteintes

difficilement explorables

• Ulcération chronique,

achromique, bordure pigmentée

Mélanome acral lentigineux

• Atteint extrémités : paumes, plantes

• Ongle : bande unguéale noirâtre avec débord de

pigmentation sur repli unguéal

Mélanome acral lentigineux

Mélanome acral lentigineux

Mélanome unguéal

Formes rares

• MM sur naevus préexistant :

- Dvt à partir d’un mélanocyte

d’une thèque

- Naevus atypiques

- Grand naevus congénitaux >

3 cm

Formes rares

• Mélanome des muqueuses :

– buccale,

– ano-génitale,

sous forme de tâche pigmentée.

Graves car diagnostic tardif

• Mélanome de la choroïde

Formes rares

Diagnostic différentiel

• Tumeurs cutanées bénignes fréquentes,

secondaires à la prolifération localisée de

mélanocytes se regroupant en thèques

• Thèques

- Jonctionnelles (JDE)

- Dermiques

- Mixtes

• Localisation ubiquitaire, y compris muqueuses

• Absents à la naissance, apparaissent pendant

l’enfance et jusqu’à 35 ans chez l’adulte,

pendant la puberté, grossesse et après les

expositions solaires

• Peut être de taille variable, plan ou saillant,

pigmenté ou non

• Naevus lenticulaire : macule pigmentée,

plane, homogène, arrondie, contours nets,

surface régulière

• Naevus dermique : papule pigmentée ou

achromique, en dôme, ne dégénère

jamais

• Naevus pileux : aucun critère de bon ou

mauvais pronostic

• Naevus bleu (thèques dans le derme profond)

• Naevus de Sutton : halo achromique qui va peu à peu grignoter le

naevus et laisser une tâche hypopigmentée

• Naevus de Spitz : nodule érythémateux, isolé, visage ,enfant

• Naevus atypique ou dysplasique : asymétrique et/ou à bord

irréguliers, et/ou polychrome, et/ou > 6 mm mais qui ne se modifie

pas

Sd des naevus dysplasiques

Macule pigmentée, secondaire à une augmentation

localisée du nombre de mélanocytes sans regroupement

en thèques.

• Tumeur cutanée bénigne très fréquente sur tronc ou visage, > 40

ans

• Papule brunâtre/noirâtre, bien circonscrite, surface mamelonnée,

parsemée de petits puits de kératine très caractéristiques. Paraît

posé sur la peau

• Nodule violacé ou noirâtre d’apparition rapide, parfois entouré d’un

halo érythémateux

• Tumeur conjonctive bénigne, siègeant préférentiellement sur

jambes des femmes.

• Nodule sous-cutané, arrondi, dur, lisse, teinte rose-brun, peut être

entouré d’un halo pigmenté

Dépistage du mélanome

• Dépistage des lésions à risque

Règle « ABCDE »

A

B

C

D

E

Asymétrie

Bords réguliers / irréguliers

Couleur monochrome / polychrome /

hétérogène

Diamètre > ou < à 6 mm

Evolution : stabilisation / modification

• Prise en compte de tous les naevus du patient

– Lésion atypique d’autant plus suspecte q’elle est

différente des autres lésions du patient

– « le vilain petit canard »

• Apport de la dermatoscopie

– Grossissement et annulation interface couche

cornée/air

• Surveillance régulière dermatologique

Prise en charge

• Exérèse chirurgicale complète en urgence de

tout lésion suspecte

• Biopsie insuffisante

– car le pronostic dépend de l’indice de BRESLOW qui

ne peut être déterminé que sur la totalité de la lésion

– Sauf pour lésion de grande taille

• Permet d’affirmer la nature mélanocytaire et la

malignité de la lésion

• Indice de Breslow = épaisseur maximale en mm entre la cellule tumorale la + superficielle et la + profonde

• Meilleur facteur pronostique, parallélisme entre Breslow et survie à 5 ans

• Exérèse du tissu péritumoral dans l’hypothèse qu’il

contient des métastases = exérèse élargie

• Autour de la cicatrice, marge de sécurité calculée en

fonction du Breslow

• Fermeture cutanée par plastie ou greffe

Epaisseur selon Breslow Marges d’exérèse

0 – 1 mm 1 cm

1,01 – 2 mm 1 – 2 cm

2,01 – 4 mm 2 cm

> 4 mm 2 – 3 cm

3.1 Bilan d’extension clinique

• Examen cutané de tout le tégument

• Palpation des aires ganglionnaires surtout régionales à la recherche d’ADP suspectes

• Palpation abdominale : hépatomégalie

• Examen neurologique complet : signes de focalisation

• Auscultation pulmonaire

• Recherche de douleurs osseuses

3.2 Bilan d’extension paraclinique

• Radiographie pulmonaire

• Echographie abdo-pelvienne

• Echographie ganglionnaire +++ : ADP suspectes

• TDM TAP pour les mélanomes épais

• TDM cérébral si localisation neurologique

• Bilan biologique hépatique, LDH

• Scinti os si pt d’appel

• T – En fonction de l’indice de Breslow – Présence ou non d’une ulcération (a ou b)

• 1 : <1mm • 2 : 1.01-2.0 • 3 : 2.01-4.0 • 4 : >4.0

• N

• 1 : 1 gg • 2 : 2-3 gg • 3 : 4gg

• M

• 1a: cut a distance, 1b : poumon, 1c : toutes méta a distance

4. Classification TNM

• Stade I : Breslow < 1 mm et 1-2 mm non ulcérés N0 M0

• Stade II : Breslow 1-2 mm ulcérés et > 2mm N0 M0

• Stade III : N + M0

• Stade IV : M + : métastases à distance (cutanées, ganglionnaires éloignées, viscérales)

• Chirurgie : – exérèse avec marges latérales suffisantes en

– fonction de l’épaisseur tumorale

– Exérèse en profondeur jusqu’à l’aponévrose

• Exérèse du ganglion sentinelle = 1er relais draînant la lésion, pour Breslow > 1 mm. Si + : curage

• Immunothérapie adjuvante: interféron α : discuté

• Surveillance

• Chimiothérapie ou protocole thérapeutique si métastases non opérables

Breslow Marges

0 – 1 mm 1 cm

1,01 – 2

mm

1 – 2 cm

2,01 – 4

mm

2 cm

> 4 mm 2 – 3 cm

6. Traitement

• Prévention primaire : Photoprotection

- Surtout dans l’enfance et toute la vie

- Crème solaire sur régions photo-exposées

- Eviter expositions entre 12 et 16h

• Prévention secondaire : exérèse systématique de toute lésion pigmentée ou suspecte

• Dépistage : surveillance annuelle des sujets à risque : ATCD MM, nombreux naevus ou naevus atypiques, phototype clair, pays tropicaux et apprentissage de l’autosurveillance