ill réforme tarifaire place aux lo

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Eléments de recherche : UNA ou Union Nationale de l'Aide des Soins et des Services aux Domiciles, toutes citations

Ill"

« Un outil auservice d'unemeilleure priseen charge »p. 25

Virginie Magnant

L'aide à domicilenégocie un pactede confianceP-27

Hugues Vidor

Servicesmandataires,la preuve parl'exemple?p. 28

Hadeel Chamson

Pour approfondirp. 29

Dossier réalisé parGladys Lepasteur

Réforme tarifairePlace aux loUn vaste chantier de réformede la tarification est ouvertdans le secteur. Tousazimuts. Un enjeu pourles finances publiques,mais aussi un changementdes règles du jeu risquépour les gestionnaires.

I ne lame defond9

Un mouvement deréforme tarifairedéferle sur le sec-teur social etmédico social,touchant tour a tourun nombre crois-sant de type d'éta-blissements et ser-vices sociaux et

médico-sociaux (ESSMS) Les modalités d'allo-cation des ressources sont dans le viseur des pou-voirs publics. ces dernieres années, le législateura, en effet, régulièrement modifié les regles dujeutarifaire Par petites touches

Première étape ' La possibilité offerte auministere de fixer des tarifs plafonds, préalable-ment établis au niveau national sur la partie soinsdes ESMS Un « détail » découvert par le secteurdans le cadre du projet de loi de financement dela Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 Leséta-blissements d'hébergement pour personnes âgéesdépendantes (Ehpad) ont ainsi ouvert le bal Puisle mécanisme a été étendu aux structures finan-cées par l'État, notamment les centres d'héber-gement et de réinsertion sociale (CHRS) et lesétablissements et services d'aide par le travail(Esat) Le processus a également rendu possiblela définition des modalités de convergence tari-faire pour les structures « en dehors des clous »


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gigues financières^^^^^^ ^^ Pnrnllairp? T p rhflnopmpnt Hpe rpfflpc Hpnrnrp-Corollaire ̂ Le changement des règles de procé-

dure budgétaire, via un état prévisionnel de recet-tes et de dépenses (EPRD) - déjà en place dansle sanitaire. Fini la procédure budgétaire contra-dictoire, individuelle et spécifique entre chaquestructure et ses autorités de tarification, exitaussi la repose des déficits Entraînant un solidesysteme de verrouillage des dotations

•* EN CATIMINI

Au grand dam du secteur, c'est sans concer-tation que s'est opérée l'instauration de ces ins-truments Jetant ainsi les bases d'une vasteréforme tarifaire qui a longtemps eu du mal à direson nom Maîs aujourd'hui, l'objectif affiché despouvoirs publics est bien « de moderniser lesmodes de tarification, en fonction des catégo-ries de services rendus et du public, dans unsouci de mieux "objectiver" un dialogue bud-gétaire rendu plus transparent », résume Virgi-nie Magnant, adjointe à la Direction générale dela cohésion sociale (DOCS)

Au-delà de ces ambitions, c'est une véritableinversion de la logique budgétaire qui émerge,décrypte Alain Villez, conseiller technique àl'Union nationale interfédérale des œuvres etorganismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss) •« On passe d'une logique ascendante, baséesur les besoins du terrain, à une logique

Tarifs plafonds et convergenceLa loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2008 aintraduit la notion de tarifs plafonds pour les établissements et servicesmédico-sociaux. Le ministère peut désormais fixer, par arrêté annuel, lemontant desdits plafonds ou leurs règles de calcul. La loi de finances etla LFSS pour 2009 ont étendu cette option aux unités de soins longuedurée (USLD), aux centres d'hébergement et de réinsertion sociale(CHRS), aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile (Cada), auxétablissements et services d'aide par le travail (Esat) et aux servicesmettant en œuvre les mesures de protection des majeurs. Le processusde convergence tarifaire a également été établi, précisant les modalitéspermettant aux établissements de revenir sous les plafonds.


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descendante, fonction de la seule ressourcedisponible. Jusque-là négociées, les dotationssont substituées à une tarification forfaitisée.Le tout dans le cadre d'enveloppes limitativesfermées et selon des indicateurs de référence,destinés à prendre davantage en compte lesbesoins dei usagers, comme la charge ensoins. » « La procédure contradictoire étaitsynonyme d'une réelle construction à partirdes besoins, confirme Patrick Enel, directeurgénéral de l'Association départementale deparents et amis de personnes handicapées mentaies (Adapei) de Haute-Loire. Elle n 'a déjà plusde sens, alors que l'EPRD n'est même pasencore en place... » Certes à Y origine de dispa-rités, la reconduction des budgets historiques,illisibles pour l'usager et insupportables pour lesfinanceurs, est donc en passe d'être enterrée.

-» RESPECTER LES SPÉCIFICITÉS

Sous couvert d'une plus grande responsabi-lisation des gestionnaires, et d'une plus grandesouplesse, ces évolutions placent ces derniersdans une position délicate, l'œil rivé sur lesniveaux... budgétaires Avec une crainte en tête :la transposition du modèle sanitaire de la tarifi-cation à l'activité (T2A). « Le médico-social ases propres spécificités, basées sur des logi-ques d'accompagnement, el ne peut se cal-quer sur le sanitaire, fondé mr une logiqued'actes de soins », martèle Marie Aboussa,directrice déléguée à la Fédération nationale desassociations gestionnaires au service des person-nes handicapées (Fegapei). Ces principes signe-ront-ils l'arrêt de mort de l'esprit des loisdu 2 janvier 2002 et du 11 février 2005 ? Pas dedoute, pour certains. « C'est un véritable chan-gement dans la façon de mettre en œuvre lasolidarité nationale, résume Patrick Enot(Adapei). Aujourd'hui, lei, politiques publi-ques se définissent d'abord par leur volontéde limiter les dépenses. »

Tarification à la ressource ? à lapersonne9 à l'acte''à l'activité?... Àchaque type de structure, ses modali-tés. Premiers à passer sous les four-ches caudines de la réforme tarifaire.les Ehpad. « C'est le chantier le plusabouti aujourd'hui pour la partiesoins », résume Virginie Magnant(DOCS). Depuis 1999, des modifica-tions successives ont mené à une pro-fonde refonte du mode d'allocation.Étape majeure en 2006 la « pathos-sification » des établissements dansle cadre de la mise en œuvre desconventions tripartites de secondegénération Un système fondé sur unenouvelle équation tarifaire (formuleau groupe iso ressource - Oir -moyen pondéré soins - dile « auGMPS »). déterminant le montant dela dotation soins, calculée sur la based'une évaluation de la dépendancedes résidants et de la charge en soins requis« C'est une sorte de tarification individua-lisée, assure François Négrier, directeur dumédico-social à l'agence régionale de santé(ARS) du Limousin Elle part de l'évaluationmédicale et permet, via le GMPS, d'allouerles may ens financiers correspondants »

Au centre de l'évaluation, des grilles de dialo-gue médical, devenues instruments de... régula-tion • Aggiret, surtout, Pathos. Deux outils contro-versés, pourtant à la base d'un processus deconvergence tarifaire ( I ), qui frappent par ailleursdes établissements aux ratios d'encadrement par-fois bien loin des précomsations du plan Solida-rité grand âge La réforme est aujourd'hui enattente de la publication du décret posant les fon-dements d'une tarification dite à la ressource

•* DES CRI ILES CONTESTÉES

Du côté des services de soins infirmiers àdomicile (Ssiad), c'est le chemin d'une tarifica-tion mixte qu'emprunté la réforme, menée à

Jean-Pierre Hardy, chef du service politiques sociales à l'ADF

« Pour l'Assemblée des départements de France (ADP), les missions dechaque structure peuvent être déclinées en quatre fonctions ou groupes typesd'activités majeures (CAM) À savoir, A comme "administrer" (fonction degestion et de management); A comme "abriter" (fonction hebergement),A comme "alimenter" et A comme "accompagner". Selon les établissements,les dépenses liées à cette dernière fonction, leur coeur de métier, ne

représentent pas plus de 50 % des dépenses. On devrait donc pouvoir aboutir à une pondérationdes moyens alloués, en fonction des caractéristiques des publics Pour les trois autres fonctions,on doit pouvoir, au contraire, se baser sur des logiques de référentiels de coûts, élaborés à partird'un diagnostic commun. »

Impossible d'appliquer au secteur le principe de la T2Acomme dans le sanitaire, énonce Marie Aboussa (Fegapei).

enveloppe constante. Dite per capita, elle allieune part fixe forfaitisée pour les coûts de structu-res (liée à la taille des services) et une part varia-ble (résultant des besoins en soins des patients).Le tout, fonction de la valeur du point

L'année 2011 a permis de tester le modèlesur la base d'éléments recueillis fin 2010 auprèsdes Ssiad. Premier enseignement, près de 25 %des données sont aberrantes, souligne la Fédé-ration des établissements hospitaliers et d'aide àla personne, privés non lucratifs (Fehap). Pire, àl'issue des premières simulations, près d'un tiersdes services pourraient voir leur dotation baisser.Inacceptable pour le secteur, qui plaide pour unclapet anti-retour destiné à préserver les ressour-ces existantes. En outre, la nouvelle équationdéfavorise les plus gros services, allant ainsi àrencontre des politiques publiques qui prônentmutualisation et regroupement bt MunelleJamet, adjointe au délégué général de la Fédéra-tion hospitalière de France (PMF), d'alerter: « Lerisque est d'aller vers une réforme inflation-niste, susceptible de pousser les structuresvers l'activité ou de mettre un grand nombred'entre elles en difficulté » Investigations tech-niques à poursuivre, a récemment reconnu laDOCS, confirmant un nouveau report de laréforme à début 2013.

•» QUELQUES CONCESSIONS

Troisième scénario possible : une tarificationmodulée en fonction du handicap Dans les Esat,les gestionnaires ont tiré les leçons de lexpé-rience des Ehpad. Également confrontés au dik-tat des tarifs plafonds dès 2009, ils sont parvenus


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« Lin outil au service d'unemeilleure prise en charge »Pour Virginie Magnant, adjointe à la Direction généralede la cohésion sociale (DGCS), la modernisationdes modes de tarification est un chantier permanent.

Quelle réforme globale dela tarification est à l'œuvredans le secteur?

Virginie Magnant. Il n'y a pas uneréforme maîs des réformes Car même si lesrègles tarifaires sont largement communes àla diversité des établissements et servicessociaux et médico-sociaux (ESSMS), il n'enreste pas moins que les réformes enclenchéesne sont que les sous-volets d un ensembleglobal, qui vise la modernisation des modesde tarification C'est un chantier permanent, carla tarification n'est qu'un outil au service d unepolitique visant une pose en charge de qualitéElle doit donc évoluer parallèlement auxbesoins et à l'offre

Quelle est la logique communeà tous ces chantiers?

V. M. Il existe une grande diversité dans lesmodes de tarification actuels, tous marques parun principe d'appréciation des budgets en recet-tes et en dépenses Certains ESSMS reçoiventune dotation globale, d'autres sont tarifés auprix dejournée, d'autres encore perçoivent desfinancements ternaires (Etat, assurance maladie,conseil général ) Notre réflexion vise donc àrepenser ces modes de tarification, en fonctionde la catégorie de services rendus et du type depublic Le tout afin de mieux objectiver le dialogué budgétaire, marqué jusque laparl'histonque et par l'augmentation automatique des taux

Notre objectif est d'introduire plus detransparence en fournissant aux établissementset sen iecs comme aux tanficateurs des reperescommuns À savoir des référenhels de presta-tions et des enquêtes nationales de coût (ENC)Tout ce qui a été mis en route (indicateursmédico-sociaux, réforme des services manda-taires, des établissements d'hébergement pourpersonnes âgées dépendantes-Ehpad- ),n'est que la déclinaison de ces principes.

Le décret relatifà la tarification desEhpad se fait toujoursattendre. Une pausedans la réforme?

V. M. Pas du tout Cetteréforme concerne pas moinsde 500000 places et quelque7 milliards d'euros issus del'objectif national des dépenses d'assurance maladie(Ondam) médico-socialconsacré aux personnesâgées Les enjeux stratégi-ques sont considérablesLa révision des modalitésd'allocation de ressourcess'est accompagnée de la mise en place en 2006de l'équation tarifaire dite au GMPS (en fonc-tion du pathos moyen pondéré-PMP et dugroupe iso ressource moyen pondéré - GMF),d'abord portée via une circulaire

Le décret, qui devait consolider juridique-ment l'ensemble, a été suspendu début 2011afin de s'assurer que les options retenues lorsde la réforme de la dépendance n'allaient pasconduire à revoir les modalités de financement,et rendre ce texte aussitôt obsolète La reprisedu chantier réglementaire est l'un de nos objec-tifs majeurs pour la fin 2011 Un nouveau tempsde travail va être lancé avec le secteur

La généralisation de l'étatprévisionnel de recetteset de dépenses (ERRO) n'estdonc pas pour tout de suite?

V. M. La mise en place de ce mode de pré-sentation budgétaire était l'un des éléments dela réforme L'EPRDaunevertu la globalisa-tion budgétaire Dès lors qu'à l'issue des débatsrelatifs à la réforme de la dépendance, l'éven-tualité d'une simplification du financement

Virginie Magnant souhaite « fournir aux établissements et

services comme aux tarificateurs des repères communs ».

des Ehpad a été écartée, la question se poseaujourd'hui faut il poursuivre dans cette voie,qui suscite beaucoup d'inquiétudes dans lesecteur7

Quelles sont les prochainesréformes tarifaires au programmede la DGCS?

V. M. Nous sommes en cours de réflexionsur les services de soins infirmiers à domicile(Ssiad) A terme, le champ du handicap devraégalement être concerné Tout ce mouvementde réforme peut paraître lent et complexe D esten permanence confronté à trois sources de dif-ficultés majeures

Tout d'abord celle de caractériser le besoinde prise en charge et de trouver des grilles adé-quates pour le définir Le fait qu'il n'existe pasaujourd'hui d'outils partages de caractérisationdes différentes typologies du handicap est sansconteste un frein pour avancer Ensuite, desENC doivent toujours être menées Enfin, danstoute réforme, il peut y avoir des gagnants et desperdants Un temps de transition est donc à pré-voir Obligatoirement


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à limiter la casse Le principe d'une majorationdes tarifs plafonds, liee à la proportion de certai-nes catégories de public accueilli (infirmesmoteurs cérébraux, syndrome autistique ) aainsi été obtenu Autre concession des pouvoirspublics à l'époque des modalités de conver-gence assouplies Seul un gel des dotations pou-vait être appliqué aux structures dont les tarifsétaient trop élevés Maîs 2011 a signé la fin del'exception, les 10 % d'Esat concernes ont vuleur dotation minorée de I % En 2009 et 2010,les arrêtés fixant les tarifs plafonds ont fait l'objetde deux recours « Les pouvoirs publics refu-sent de nous communiquer les élements quiont servi de base a leur élaboration, s'agaceDavid Causse, coordonnateur du pôle santésocial à la Fehap. C'est pourtant la conditionessentielle pour obtenir des modèles tarifairespartagés » La prochaine étude nationale descoûts (ENC), qui devait être lancée en octobre,est donc attendue L'occasion pour certains deréclamer une pause dans le processus de« convergence négative »

•* DES PRÉALABLESINDISPENSABLES

De tous ces chantiers, le terrain tire peu à peudes enseignements Et rappelle les préalablesindispensables a toute réforme réussie Au pre-mier rang desquels une nécessaire marge deprécaution à intégrer dans chaque scénario, ouencore la souplesse obligatoire de tout modeled'allocation, susceptible dc prendre en comptedes particularités Sans oublier un point essentiel •I ' accompagnement des acteurs de terrain « Iso-lés dans nos établissements, nous avons àpeine le temps de digérer une réforme, quedéjà une autre s annonce », confirme PatrickBaghuelou, directeur de l'Ehpad Legay-Cokn, aPoissons (Haute Marne) Maîs c'est surtout laquestion des indicateurs et des outils qui reste ledéfi majeur D'autant que les indicateurs médico-sociaux économiques n'ont toujours pas faitI objet d'une évaluation

L'enjeu, finalement? Que les outils soientfiables, construits de f agon transparente et sys-tématique Exception le secteur «accueil héber-gement insertion » Après l'élaboration concertéed'un référentiel des prestations en 2010, la pre-mière ENC publiée cet été, constitue le socle dela reforme prévue pour 2012 Des ENC d'ac-cord, maîs pas seulement, prévient PascalChampvert, directeur de l'Association des direc-teurs au service des personnes àgées (AD-PA)« Elles n 'ont de sens que si elles s'accompagnent d'études de besoins II ne s'agit pas

Patrick Enot (Adapei) souligne le risque d'aboutirà des budgets déconnectés de la réalité du terrain.

seulement de savoir combien ça coûte, maîssurtout combien ça devrait coûter ' » Un sujetsur lequel l'Assemblée des départements deFrance (ADP) a sa théorie « L'idée d'un indi-cateur synthétique parfait est un mythe, expli-que Jean-Pierre Hardy, chef de service des poli-tiques sociales Les missions des ESSMSpeuvent être décomposées en quatre groupesd'activités majeures [lire l'encadré p 24]Seule la fonction "accompagner" doit pou-voir être évaluée par un indicateur du typepoint dr ou être basée sur d'éventuels réfé-rentiels de bonnes pratiques »

Dernier préalable indispensable la concer-tation. C'est bien ce qu'entendent obtenir lesacteurs du handicap, vers lesquels lorgnent lesdépartements, alors qu'une mission explora-

Les indicateurs doivent êtrefiables et transparents.loire et méthodologique doit être lancée cetautomne sur la reforme de la tarification parles pouvoirs publics L'absence de grilles partagées reste un frein « La démarche intéressantemenée pour les services mandataires [lirep 28] n 'estpas reproductive à tout le secteurdu handicap, complète Thierry Nouvel, direc-teur general de l'Union nationale des associationsde parents, de personnes handicapées mentaleset de leure amis (Unapei) Notamment aux ser-vices d'éducation spécialisée et de soins àdomicile [Sessad] ou aux instituts médico-éducatifs [IME] qui accomplissent des missions diverses. » Le sujet est d'ores et déjà au

menu de rencontres avec FADFObjectif aboutir à un scénario négo-cié, comme celui de l'aide à domicile(lirep 27)

•* LIN RISQUEDE DÉVOIEMENT

Tarifs détermines à l'avance, dota-tions calculées mathématiquement,dialogue budgétaire supprimé .Au delà de ces réalités, le plus granddanger pour les gestionnaires résidedans l'état des finances publiques,alors même que les besoins vont crois-sant « Le nsque est grand d aboutira des budgets complètement décon-nectés des réalités de terrain et à unsecteur administré selon les seuleslogiques financières », confirmePatrick Enot (Adapei)

Le soupçon plane ces réformesn'auraient-elles pas pour unique finalité la réduc-tion des depenses publiques7 « La seule vérita-ble réforme existante pour les Ehpad se traduitpar la non-médicalisauon d'établissements en2011 et par une récupération de crédits d'as-surance maladie », confirme Munelle Jamet(FHF) « La convergence risque d'être souventfaite a sens unique, faute de credits, reconnaîtFrançois Négrier (ARS du Limousin). // seraitsouhaitable que les ARS puissent gérer elles-mêmes les convergences à la hausse et a labaisse, et opérer les transferts des établisse-ments surdotés a ceux sous-dotés » Des enve-loppes nationales serrées, susceptibles d'entraînerdes tarifs figes À l'image de la convergence,appliquée aux Esat, sur la base de tarifs plafondsnon revalorisés . depuis trois ans « Un tarif

sanction ' », assène laFegapeiEn outre, contraints de se fairestratèges pour boucler leursbudgets, les établissementsne seront-ils pas incités à sélec-tionner les usagers en fonction

de leurs pathologies ou de la lourdeur de leurdependance?

Le financement reste le nerf de la guerre Lagestion d'enveloppes nationales et d'exigenceslocales est assurément un des enjeux Les robinetsseront-ils coupes ? Pour Thierry Nouvel (Unapei),l'essentiel est là « On peut certes s'intéresserala tuyauterie et passer en revue la longueur dutuyau et son diamètre L'important est ce qu'ony met, c'est-à-dire les financements qu'on estprêta consacrer au secteur »

(I) Le gel du processus a été annonce pour lesetablissements dont la coupe Pathos n 'a pu êtrevalidée


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L'aide à domicile négocieun pacte de confianceL'Assemblée des départementsde France a signé une conventionde refondation des servicesautorisés d'aide à domicile avec14 organisations. Au menu?De nouvelles modalités detarification. Un projet clé en main,placé sous le signe du dialogue.

est un accord "gagnantgagnant"porte conjoin-tement par ceux quifinancent et ceux qui met-tent en œuvre », se féhuteYves Daudigny, le prési-dent de la commission desaffaires sociales de l'As-semblée des départements

de France (ADP) Signe le 21 septembre avec14 organisations représentant l'aide à domicile(I), l'accord de partenariat vise une refondationglobale de la prise en charge des personnes enperte d'autonomie parles services d'aide et d'ac-compagnement à domicile (Saad) autorises

C'est en févner 2010 que les représentantsdes départements, soumis à de fortes tensionsfinancieres, et le « collectif des 16 » organisationsdu secteur, confronté à une eme majeure, déci-dent de prendre ie taureau par les cornes Ensem-ble Tarification horaire inadaptée aux besoins,plans d'aide inappropriés « impactant » fortementle coût de fonctionnement des serv iecs, annualitébudgétaire obsolète Le systeme est à bout desouffle, diagnostiquent les partenaires

Parmi les grands axes de la reforme unerénovation de l'autorisation, maîs également lamise en place d'une tarification globale, basée surun nombre d'heures prévisionnelles Ce afin derefléter au mieux la réalité des structures et de leurassurer une souplesse de gestion Ces nouvellesmodalités sont conditionnées à la conclusiond'un contrat pluriannuel d objectifs et de

moyens (CPOM), consignant les engagementsdes uns et des autres, notamment en matiere deprofessionnalisanon ou de niveau de financementEt c'est ensemble que les partenaires entendentconstruire « les outils et indicateurs nécessairesa la détermination la plus juste possible desmoyens » Un « véritable pacte de confiance »,en somme Précision de taille 90 % du forfaitsera reçu pendant l'année, et le solde en fin d'an-née, a l'issue d un dialogue de gestion Le scéna-rio comprend également un plafonnement desdépenses de structures et des heures dites de« non-présence directe » (réunion de synthèse,temps de transport ) des Saad qui s'engagent àrechercher des gains de productivité dans lestâches administratives

-» RESPONSABILISATION

« Avec cet accord, on change de logiqueassure Jean-Pierre Hardy, chef du service poli-tiques sociales à l'ADP On revient a un con-trôle a posteriori, dans un objectif de responsa-bilisation des gestionnaires A charge pour lesautonte i d'impulser de v politiques publiquesterritoriales » Maîs e est surtout la négociationqui fait toute la force du projet Ici pas de réformetarifaire imposée d'en haut «Cet accord est basésur la reconnaissance par chacune des partiesde la légitimité de I autre », résume PascalChampvert, directeur de l'association des direc-teurs AD-PA Un dialogue qui a permis d'avancerdans le bon sens, analyse le président de l'Unionnationale de l'aide, des soins et des services auxdormelles (UNA), André Flageul « On s'estd'emblée posé les bonnes questions sur lecontenu des prestations, afin de se remettred'accord sur les règles du jeu. Avant d'envisa-ger toute refondation. »

Lheure est a l'expérimentation volontaire dansplusieurs collectivités Une methode qui est déjàen elle-même un gage de réussite selon HuguesVidor, directeur général de la Fédération Adessa àdomicile «C est tout sauf une réponse abrupte,assure t-il. Nous avons voulu laisser la porteouverte ad éventuelles modifications, a l'issuedes préfigurations, examinées aki loupe par lefutur comité de pilotage La réforme doit aupréalable être testée sous tous ses aspects. »

Hugues Vidor (Adessa à domicile) se féliciteque la convention soit d'abord expérimentéa

Donner du temps au temps, une idée quidev rail plaire à l'Union nationale des associationsd'aide à domicile en milieu rural (ADMR), quipour l'heure n'a pas paraphe l'accord, dans Tattente d'éventuelles evolutions du texte (sur laquestion de la non-opposabiMé des conventionscollectives notamment) et des premiers retourssur les préfigurations

-» LIN ESSAI À TRANSFORMER

Prochaine etape'' Donner une assise légale àla refondation Des amendements devraient êtredéposés en ce sens, a l'occasion de l'examen duprojet de loi de financement de la Sécurité socialepour 2012 (2) Maîs pas uniquement sur la basedu scénario partenariat a prévenu la ministre dela Cohesion sociale, Roselyne Bachelot D'autrespistes doivent être testées, à F instar de celles issuesdu rapport de l'Inspection générale des affairessociales et l'Inspection générale des finances de2010 (3) Les conclusions de la mission Poleta etla future enquête nationale des coûts devraientaussi apporter leurs pierres à l'édifice

(1) Adessa a domicile, AD PA, Aînés ruraux APFCFPSAA Croix Rouge française, FNAAFP-CSFFnadepa Fnapaef Fnaqpa, Mutualite française,UNA, Unccas, Uniopss, USB-Domicile(2) Lire dans ce numero p 4(3) Lire dans ce numéro p 29


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Services mandataires,la preuve par l'exemple?Près de trois ans après la miseen place d'un nouveau modede financement du systèmetutélaire, les professionnelsrelèvent certaines mesurespositives. Mais ils pointentencore des manques.

I ne reforme tarifairedont on parle peuserait-elle l'exempie d'un chantierabouti9 C'est dumoins ce que veutcroire la Directiongénérale de lacohésion sociale

(DOCS), près de trois ans apres l'entrée envigueur des nouvelles modalités d'allocation desressources des services mandataires judiciaires ala protection des majeurs (MJPM)

C'est en 2003 que pouvoirs publics et profes-sionnels se sont penchés sur ce dossier Qui aconduit à une réforme globale, formalisée dans laloi du 5 mars 2007 Le financement des servicesest ainsi passe en revue Une urgence alors, se

« L'évolution des personnesn'est pas prise en compte. »

Pour Hadeel Chamson (Fnat), une lacune de la réforme reste

l'absence de toute évaluation de la qualité des services.

rémunération maximale allouée aux services, pourl'exercice des mesures de curatelle et de tutelled'Etat Objectif parvenir a caractériser l'activité,la lourdeur des mesures et le coût des structures

•» UN SYSTÈME DE POINTS

souvient Hadeel Chamson, responsablejundiquea la Féderation nationale des associations tutélaires(Fnat) « Tanfés via un prix "mois/mesures ',les services connaissaient un volant de mesuresnon financées, de façon récurrente De leurcôté, les pouvoirs publics affichaient leurvolonté de réguler V augmentation de l'enve-loppe consacrée a la protection des majeurs »Ainsi, un arrêté interministériel annuel fixait la

Aujourd'hui, les services perçoivent une dota-tion globale de financement Leur allocation de

ressources est évaluée par le biaisd'un système de cotations enpoints, fonction de la charge detravail que nécessite chaquemesure exercée Trois cnteressont pris en compte la nature dela mesure, son heu (domicile ou

structure) et sa période d'exercice Et ces donnéespermettent de totaliser un ensemble de points

Une démarche intéressante, selon ThierryNouvel, directeur général de l'Union nationale desassociations de parents, de personnes handicapéesmentales et de leure amis (Unapei) « Pour imefois, la question des indicateurs a réellement étéposée Ce sont les rares services où existe unsysteme de cotations, lequel permet d'aboutir a

une forme de tarification a l'activité, maîsou I on ne compare pas les services selonle volume de mesures » Les points obtenussont ensuite utilises pour calculer une batteried'indicateurs, dont quatre dits « de refe-rence » le poids moyen de la mesure lavaleur du point service, le nombre de points,ainsi que le nombre de mesures par équiva-lent temps plein (BTP) Soit la base pourcomparer les services entre eux et leur appli-quer le principe de convergence tarifaire

-»QUID DES USAGERS?

Toutefois, le sujet est lom de faireconsensus « Ces indicateurs permettentcertes auxfinanceurs d'avoir une connais-sance fine de l'utilisation de la ressource,souligne Hadeel Chamson, de la Fnat Maîsla principale lacune de la réforme restel'absence de toute évaluation de la quahte k majeur a tii eté effectivement pro-tége 9 La mesure a-t-elle été bien exercée ?

Ces questions devraient être prises enconsidération, » Critiques également, du côté dela Fédération nationale des associations gestion-naires au service des personnes handicapees(Fegapei) « L'évolution des besoins des personnes n est absolument pas prise en compte danslefinancement, déplore Marie Abaissa, ladirec(nee déléguée Le principe de convergence nepeut être uniquement axé sur une logique àcourt terme de gestion des enveloppes budgé-taires » Dans ces conditions, impossible pour lesservices mandataires, entrés dans le giron des éta-blissements et services sociaux et médico-sociaux,de mettre en œuvre les ambitions de la loi de 2007,regrettent les professionnels

Autre point de discorde certains decrets d'ap-plication, notamment celui relatif aux modalitésde participation des personnes protégées (2) Illi-sible et inapplicable, assure le responsablejundi-que de la Fnat « Cette complexité crée unevéntabk insécurité juridique pour les services,à la merci d'une contestation des familles, desusagers ou encore des pouvoirs publics » Lerendez-vous est d'ores et déjà pris avec la DOCS,assure la Fnat, pour revoir notamment cette dispo-sition, probablement avant la fin de l'année •


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Financement et tarificationdes établissements et servicessociaux et médico-sociaux

Financementet tarification

de etablissements et sévices sociauxet médico-sociaux

Les nouvelles modalités detarification, le renouveau de lacoopération entre les acteurs etla contractualisation plun-annuelle permettent au secteursocial et médico-social derenouer avec les sources origi-nelles de l'économie sociale enactualisant la réponse à laquestion du « pourquoi s'asso-

cier? » Les acteurs ont entre leurs mains l'alternative entreune implosion « sur la droite », à savoir une « régulationmarchande », ou « sur la gauche », à savoir une « régulationsociale contractuelle » La réponse à la crise que connaîtaujourd'hui le secteur ne sera pas néolibérale si les acteursdépassent les intérêts corporatistes, qui pourraient leurfaire préférer le maintien de l'actuel statu quo Telle est laconviction que l'auteur partage ici avec tous ceux qui onten charge un domaine fondamental de notre démocratie.Auteur: Jean-Pierre HardyÉditeur ûunod, 3e édition, 2010 Pm 47 euros

Le contentieux devantles juridictions dè la tarificationsanitaire et sociale

ILE CONTENTIEUX DEVANT

LES JURIDICTIONS

DE LA TARIFICATION

SANITAIRE ET SOCIALE

Le contentieux de la tarificationsanitaire et sociale répond àdes règles strictes et impéra-tives qui appellent nombre dequestions de la part des res-ponsables d'établissementsQuelles sont les décisionsadministratives susceptibles defaire l'objet d'un recours7

Quelles sont les juridictionscompétentes7 Quelles sont les règles générales applicablesdevant les juridictions administratives de droit commun7

Quelles sont les règles particulières applicables devant lesjuridictions administratives spécialisées chargées ducontentieux de la tarification sanitaire et sociale7 Autantde questions auxquelles cet ouvrage répond avec précision,constituant un guide indispensable à l'engagement detoute procédure contentieuseAuteur :Gregory/\ubiyEditeur Les Études hospitalières 2005Prix-60euros

NB Les commentaires des ouvrages cités dans cette rubrique sont communiqués par les éditeurs

Et aussi•* Mission relative aux questions detarification et de solvabilisation des servicesd'aide à domicile en direction des publicsfragiles, rapport établi par l'Inspection généraledes affaires sociales, l'Inspection générale desfinances et l'Inspection générale de l'admims-tration, octobre 2010.-» Pour une refondation des services d'aide etd'accompapement à domicile autorisés parles conseils généraux et la mise en place despréfigurations, convention de partenariat entrel'Assemblée des départements de France et lesservices de l'aide à domicile, septembre 2011-» Étude nationale des coûts du dispositif« accueil, hébergement, insertion », réaliséepar le cabinet Accenture, sous l'égide de laDirection générale de la cohésion sociale, duministère du Logement et celui des Solidaritéset de la Cohésion sociale, juin 2011.-» Lenjeu des réformes tarifaires: versune régulation plus financière que juridique,Perspectives sanitaires et sociales n° 217,Fédération des établissements hospitalierset d'aide à la personne, privés non lucratifs(Fehap), juillet-août 2011,15 euros.

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