1

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

2

Le paludisme demeure, à l’aube du XXIème

siècle, un problème majeur de

santé publique, avec plus de 90 pays touchés et plus d’un tiers de la population

mondiale exposée [1]

. On estime de 300 à 500 millions le nombre de cas annuels

de paludisme, et entre 1,5 et 3,5 millions le nombre de décès annuels liés à cette

parasitose [1]

. Le paludisme reste toujours la première cause de décès infantile en

Afrique subsaharienne [2]

. Il a été éradiqué des zones anciennement impaludées

et les cas diagnostiqués actuellement dans les zones non endémiques sont des

cas d’importation. Le développement du tourisme vers les zones endémiques,

l’absence de prophylaxie systématique pendant le séjour et après le retour, et la

rapidité des transports aériens pour une maladie à courte période d’incubation,

expliquent en grande partie l’importance de ce problème et la majoration du

nombre de cas d’importation notée au cours de ces dernières années [3, 4, 5]

. Par

ailleurs, l’intensité des échanges internationaux rend compte de la fréquence du

paludisme d’importation [6]

.

Les formes graves et les décès sont exceptionnels avec Plasmodium (P.)

vivax, P.ovale, P.malariae, alors que les cas liés à P.falciparum ont une

mortalité comprise entre 1 et 5 % dans les zones d’endémies [7]

, et probablement

jusqu’à 30 % en cas du paludisme d’importation.

Un élément est commun à toutes les régions du monde : les formes graves

et compliquées à P. falciparum sont de plus en plus fréquentes, parallèlement à

la progression des chimiorésistances, à l’apparition des formes cliniques

déroutantes et au retard diagnostique et thérapeutique qui en résultent [6]

.

Au Maroc, le paludisme d’importation demeure une maladie encore mal

connue et dont la prévention est souvent négligée par les voyageurs.

3

Ce travail est subdivisé en deux parties :

- La première partie comporte un rappel sur le paludisme : son

épidémiologie, son diagnostic biologique ainsi que le traitement et la

prophylaxie.

- La deuxième partie s’intéressera au paludisme d’importation au Maroc

par une étude rétrospective de 2226 cas du paludisme d’importation enregistrés

au Maroc sur une période de 39 ans allant de 1968 à 2007.

4

PPRREEMMIIEERREE PPAARRTTIIEE

GGEENNEERRAALLIITTEESS SSUURR LLEE PPAALLUUDDIISSMMEE

5

I. HISTORIQUE [6]

Le paludisme est connu par ses manifestations cliniques depuis la plus

haute antiquité. Les médecins de l’ide védique et brahmanique distinguaient

déjà, 1000 ans avant JC, des fièvres intermittentes caractéristiques. Hippocrate

décrivait longuement des fièvres tierces et quarte.

Au moyen âge, une grande partie de l’Europe en souffrait.

En chine, dans le VIème

siècle, le Qinghaosu ou Artemis annua était connu

pour ses vertus fébrifuges.

En 1620, Don Fransisco Lopez, reconnut les vertus curatives de la poudre

de l’écorce du quinquina et distingua les fièvres qui réagirent favorablement et

celles qui lui résistèrent. Le paludisme autochtone était largement répandu en

Europe et sévissaient jusqu'aux pays baltes.

En Europe, paludisme à P.vivax et P.malariae sévissaient dans toutes les

zones marécageuses. Son éradication n’a été possible que grâce à

l’assainissement.

En 1820, Pelletier et Caventou isolent deux des alcaloïdes actifs du

quinquina, la quinine et la cinchonine.

C’était le 6 novembre 1880 que Laveran observa en Algérie des éléments

cellulaires intra érythrocytaires n’appartenant à aucune lignée hématologique.

L’hématozoaire du paludisme fut découvert. En 1897, Ross prouva le rôle

des moustiques dans la transmission du paludisme aviaire, et Grassi, en 1898,

démontra que l’anophèle était le vecteur du paludisme humain. Mais il fallut

6

attendre 1948 pour que Short et Garnham mettent en évidence l’existence de

formes tissulaires intrahépatocytaires des hématozoaires (corps bleu). Ils

permirent ainsi de compléter la connaissance du cycle du parasite et d’expliquer

les rechutes de la maladie observées dans certaines formes plasmodiales.

La seconde guerre mondiale empêchant l’accès aux plantations

indonésiennes de quinquina ouvrait la voie du développement et de l’utilisation

des premières antimalariques de synthèse (amino-4quinoliénes) [8]

.

En 1939, la lutte contre le vecteur est devenue possible grâce à la

découverte des insecticides à action rémanente par Muller. Les résistances

devaient apparaître rapidement [9]

.

Aujourd’hui, l’endémie a disparu des pays tempérés où les cas observés

résultent de contaminations exotiques. La chloroquinorésistance est apparue dés

1961 en Colombie et presque simultanément en Thaïlande. Pour le moment, la

recherche clinique progresse plus vite que les résistances plasmodiales, et de

nouvelles molécules actives provenant de substances naturelles peuvent être

utilisées. Il faut cependant rester vigilant, comme l’indique Marc Gentilini :

« tout milite pour un réarmement de la lutte antipaludique, il faut craindre le

non-renouvellement à vitesse suffisante des molécules mises à la disposition des

thérapeutes pour pallier la carence d’efficacité des anciennes » [9]

.

7

II. RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUE SUR LE PALUDISME

II.1. DEFINITION

Le paludisme, endémie parasitaire majeure, est une érythrocytopathie

provoquée par des hématozoaires du genre Plasmodium, transmis par la piqûre

d’un moustique, l’anophèle femelle [6]

.

L’agent responsable du paludisme est un protozoaire intracellulaire [10]

. Il

s’agit d’un sporozoaire appartenant au phylum des Apicomplexa.

Il existe dans la nature, au sein du genre Plasmodium, plusieurs espèces

capables d’infecter reptiles, oiseaux ou mammifères [11]

. Parmi ces espèces,

seules quatre d’entres elles, peuvent évoluer chez l’Homme et provoquer une

symptomatologie clinique. Elles différent morphologiquement,

immunologiquement, de leur répartition géographique, de leur mode de rechute

ainsi que de leur réponse vis-à-vis des drogues antipaludiques.

Quatre espèces plasmodiales peuvent être responsables de l’infection chez

l’homme [6]

:

- P.vivax : espèce autochtone du Maroc

-P.ovale,

-P.malariae,

-P.falciparum : le plus répandu et celui dont l’évolution clinique est la plus

grave.

8

II.2. SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDE ET

REPARTITION GEOGRAPHIQUE [1, 6]

II.2.1. Situation du paludisme dans le monde

Plus de 36% de la population mondiale court le risque du paludisme, soit

2.3 milliards de personnes [6]

.

C’est en Afrique intertropicale où vivent 400 millions d’habitants que la

situation est tout à la fois la plus préoccupante et la plus difficile à préciser. En

dehors de l’Afrique, 70 % des cas mondiaux sont observés dans six pays :

l’Inde, le Brésil, l’Afghanistan, le viêt nam, la Colombie et les îles Salomon [12]

La mortalité, pratiquement toujours due à Plasmodium falciparum est sous

estimée. Elle concerne 1.5 et à 2.7 millions de sujets chaque année, dont une

grande majorité en Afrique [6]

.

La maladie sévit sur le mode endémoépidémique et son incidence dépend

étroitement de l’écologie du vecteur donc de la climatologie, de l’aménagement

de l’espace (déforestation, hydrroagriculture), des migrations de populations et

des capacités économiques à entreprendre des travaux d’assainissement [6]

.

La cartographie de la chloroquinorésistance est étendue. Elle progresse

mais sa répartition est très inégale au sein d’une même région [6]

.

La distribution actuelle du paludisme dans le monde est montrée dans la

figure 1[1]

. Certaines données géographiques modifient le risque du touriste. Le

risque d’acquisition du paludisme est moindre aux altitudes de plus de 1500 m,

mais, dans des conditions climatiques favorables, il peut se produire à des

altitudes jusqu’à environ 3000 m. Le risque d’infection peut également changer

9

en fonction de la saison, étant le plus haut à la fin de la saison des pluies. La

distribution des espèces de Plasmodium est une donnée majeure, les formes

graves étant associées à P. falciparum. La distribution de P. falciparum est

présentée dans la figure 2 [1]

.

Figure 1 : Distribution mondiale des zones à risque du paludisme [1]

10

Figure 2 : Distribution mondiale des cas de paludisme à Plasmodium falciparum [1]

II.2.2. Répartition géographique

Historiquement, le paludisme s’étendait en Amérique du Nord jusqu'à la

frontière du Canada, en Australie jusqu’au tropique du Capricorne et en Europe

jusqu’au cercle polaire.

Actuellement, l’affection est endémique dans quelque cent pays, du 40e

Nord, au 29e sud et jusqu’à une altitude 2500 m (Rwanda).

La répartition géographique des quatre espèces plasmodiales se présente

ainsi :

a. Plasmodium falciparum :

Le plus redoutable et le plus intensément implanté, se trouve en Afrique,

Asie, Amérique du sud, Océanie….

11

b. Plasmodium vivax :

Il est largement répandu, éradiqué en Europe, présent dans le Bassin

Méditerranéen, peu important en Afrique tropicale, sauf Comores, Madagascar

et présent dans toute l’Asie, l’Amérique Centrale et l’Amérique du sud. Sa

transmission s’arrête à une température<15°C [13, 14]

.

c. Plasmodium ovale :

Il sévit en Afrique intertropicale du centre et de l’Ouest (et dans certaines

régions pacifiques). D’une manière générale P.ovale est observé là où P.vivax

n’existe pas [13]

.

d. Plasmodium malariae :

Sa distribution géographique est clairsemée, il sévit en Afrique de manière

beaucoup plus sporadique, en Amérique Centrale et du Sud et en quelques

foyers en Afrique du Nord et en Asie [10, 15]

.

II.3. CYCLE EVOLUTIF DU PALUDISME [16, 17, 18, 19, 20]

Il s’effectue chez deux hôtes successifs : l’Homme, chez qui a lieu la

reproduction asexuée ou schizogonie et un moustique vecteur, l’anophèle

femelle, où se réalise la reproduction sexuée ou sporogonie (figure 3).

Ce cycle se caractérise par un parasitisme intracellulaire obligatoire avec

des formes invasives ou « zoïtes» (sporozoïte, mérozoïte), possédant des

organites spécifiques : anneaux polaires, rhoptries, micronèmes, granules

denses.

12

II.3.1. Cycle chez l’homme

II.3.1.1. Schizogonie intrahépatique (ou extraérythrocytaire)

Les sporozoïtes contenus dans les glandes salivaires de l'anophèle femelle

sont inoculés à l'Homme au cours d'un repas sanguin. Véhiculés par le torrent

circulatoire, un certain nombre d’entre eux vont gagner le foie en quelques

minutes. A ce niveau, ils pénètrent dans les hépatocytes où il forme une vacuole

parasitophore au sein de laquelle il continue son développement puis une

schizogonie se manifeste par des mitoses à partir du noyau haploïde. Il en résulte

l'individualisation en quelques jours de plusieurs dizaines de mérozoïtes au sein

d'une même vacuole parasitophore (schizonte hépatique ou corps bleu de

Garnham). La cellule infectée éclate et libère les mérozoïtes qui sont capables

d'infecter les érythrocytes.

Certains parasites peuvent rester quiescents dans les cellules hépatiques

sous la forme d'hypnozoïtes (forme de dormance) dont l'évolution semble

s'arrêter pendant des périodes de temps plus ou moins longues. C'est leur reprise

évolutive qui conditionnerait alors les rechutes tardives, tout au moins chez

Plasmodium vivax et Plasmodium ovale. En ce qui concerne Plasmodium

falciparum, il n'y pas d’hypnozoïtes, ce qui explique l'absence d'accès de

reviviscence.

II.3.1.2. Schizogonie érythrocytaire

Le mérozoïte pénètre dans l’hématie et se transforme en trophozoïte.

Pendant cette phase qui dure environ 24 heures, le parasite croît sans se

multiplier. Ce n'est qu'après que débute la division nucléaire. Le trophozoïte

passe alors au stade schizonte où ont lieu quatre à cinq divisions du noyau. Les

13

noyaux fils vont à la périphérie du schizonte pendant que se constituent les

différents complexes apicaux des futurs mérozoïtes. La membrane

cytoplasmique s'évagine progressivement autour de chacun d'eux. Le processus

d'évagination de la membrane plasmique se poursuit et les mérozoïtes finissent

par s'isoler en formant une rosace caractéristique. La division se termine par la

lyse de la membrane parasitophore et de la membrane érythrocytaire. Les

mérozoïtes libérés peuvent aller envahir de nouvelles hématies et ainsi

recommencer un nouveau cycle érythrocytaire.

La schizogonie érythrocytaire est de 48 heures pour P. vivax, P. ovale et

P. falciparum, alors qu'elle est de 72 heures pour P. malariae. La durée de la

schizogonie explique les variations de rythme des accès fébriles en fonction de

l'espèce plasmodiale. Le nombre de cycle est limité, avec la formation de

gamétocytes. La partie protéique de l'hémoglobine est progressivement

dégradée à pH acide par un complexe d'enzymes protéolytiques tandis que la

partie héminique est transformée en hémozoïne. En conséquence, apparaît un

pigment insoluble. Les différentes vacuoles pigmentaires ainsi formées vont, au

fur et à mesure de la croissance du parasite, fusionner pour donner naissance à

une vacuole résiduelle unique qui se retrouvera plus tard au centre de la rosace

du schizonte. L'hémozoïne, toxique et pyrogène, libérée dans la circulation lors

de l'éclatement du schizonte, est un facteur pathogénique important,

responsable, en particulier, de la fièvre qui survient lors de l'accès palustre.

Les gamétocytes se forment à partir de mérozoïtes issus de la schizogonie

érythrocytaire. Les gamétocytes se différencient après l'invasion d'un érythrocyte

sans qu'intervienne ultérieurement de division cellulaire.

14

II.3.2. Cycle chez l’anophèle

Les gamétocytes ingérés par l'anophèle femelle au cours d'un repas sanguin

vont pouvoir continuer leur développement vers la gamétogenèse.

L'hématophagie de l'anophèle femelle est liée au cycle ovogénétique du

moustique puisque le repas sanguin est obligatoire pour la maturation des

ovules.

Au cours du repas sanguin, l'hématie est lysée et les gamétocytes sont

libérés. Les gamétocytes mâles sont alors l'objet du phénomène d'exflagellation

caractérisé par une réorganisation des structures cytoplasmiques et

l'individualisation des gamètes mâles à raison de huit par gamétocyte. Le

gamétocyte femelle se transforme en ovule

La fécondation a lieu dans l'intestin moyen. Le zygote ou oocinète formé se

transforme ensuite en oocyste qui sera fixé à la surface externe de l'intestin

moyen. A partir de ce moment, débute la sporogonie. Les sporozoïtes une fois

formés, sont libérés et vont gagner les glandes salivaires où ils seront stockés

jusqu'au prochain repas sanguin.

L'aspiration du sang de l'Homme par l'anophèle est précédée d'un

phénomène de régurgitation salivaire qui permet aux sporozoïtes de gagner la

circulation sanguine.

La durée totale de la part du cycle évolutif qui se déroule chez l'anophèle

est de 10 à 17 jours, avec parfois des variations importantes.

15

Figure 3 : Cycle de Plasmodium [21]

.

16

II.4. VECTEUR DE TRANSMISSION : Anophèle [22]

II.4.1. Classification et morphologie de l’anophèle

II.4.1.1. Classification (Tableau I)

Seuls les moustiques du genre Anopheles (famille=Culicidae) assurent la

transmission du paludisme. Parmi les nombreuses espèces d’anophèles, seule

une cinquantaine joue actuellement un rôle dans la transmission ; 20 assurant

l’essentiel de la transmission dans le monde.

Tableau I : Taxonomie de l’anophèle [23]

Embranchement Arthropodes

Classe Insectes

Ordre Diptères

Sous-ordre Nématocères

Famille Culicidae

Sous-famille Anophelinae

Genre Anopheles

17

II.4.1.2. Morphologie de l’anophèle

L’anophèle adulte mesure 5 à 20 mm. Il est fusiforme à pattes allongées et

grêles avec une paire d’ailes. Son attitude est oblique au repos, tête en bas et

possède une trompe piqueuse très élaborée (figure 4).

Le vol de l'anophèle est silencieux et seule la femelle est hématophage et

pique la nuit, sa piqûre est indolore [22, 24]

.

Figure 4 : Anophèle [22]

II.4.2. Cycle de vie

Les moustiques femelles ne s’accouplent généralement qu’une seule fois et

conservent le sperme dans des spermathèques tout au long de leur vie pour

féconder tous les lots d’œufs successifs. Elles ont besoin d’un repas sanguin

pour porter leurs œufs à maturité. Le premier repas sanguin est pris entre le

troisième et le sixième jour. Suivant la disponibilité d’un hôte, une femelle peut

parcourir jusqu’à 3Km pour trouver un repas lui convenant. Si les hôtes sont

18

abondants, les déplacements n’excédent pas quelques centaines de mètres à un

kilomètre.

La recherche de l’hôte se fait à distance en remontant les émissions de gaz

carbonique puis à proximité en fonction des odeurs corporelles [25]

. Cela

explique les différences d’attractivité existantes entre sujets. Après chaque repas

sanguin, la femelle se réfugie dans un abri, appelé gîte de repos, jusqu’au

développement complet des œufs (cycle gonotrophique), cela se fait

généralement en 48 heures. Quand les œufs sont prêts, elle se met à la recherche

d’une collection d’eau (gîte larvaire). Le type de collection d’eau varie selon

l’espèce d’anophèles (taille, exposition solaire, collection artificielle ou

naturelle, temporaire ou permanente, avec ou sans végétation) mais il s’agit la

plupart du temps d’eau douce, non polluée et peu agitée. Ces caractéristiques

font que les anophèles sont principalement des moustiques ruraux ou des

périphéries urbaines et que le risque de transmission du paludisme est plus élevé

en milieu rural qu’urbain. Toutefois, le développement récent et plus ou moins

anarchique des cultures maraîchères au sein même des grandes agglomérations

africaines sont autant d’éléments qui peuvent contribuer à augmenter la densité

des anophèles vecteurs en milieu urbain et par conséquent les risques de

transmission du paludisme. Les œufs sont pondus un par un sur la surface de

l’eau. Ils sont reconnaissables à leurs minuscules flotteurs sur les côtés. La

femelle alterne ponte et repas sanguin tout au long de sa vie. Quand les

conditions extérieures ne permettent plus le développement des œufs ou la

survie des adultes (absence de gîte, hygrométrie trop basse, température trop

fraîche en zone tempérée etc.), certaines femelles vont attendre jusqu’à six mois

(estivation ou hivernage) la venue de conditions plus favorables et dès leur

19

survenue, iront à nouveau pondre assurant le maintien de l’espèce dans une zone

pourtant défavorable à sa survie une grande partie de l’année [22]

.

Une fois le gîte larvaire choisi, de chaque œuf sortira une larve qui a un

mode de vie exclusivement aquatique. Après quatre stades larvaires, la larve

donnera une nymphe d’où émergera un individu adulte (imago). De l’œuf à

l’adulte, il s’écoule entre huit jours (à 31°C) et 20 jours (à 20°C). Après

l’émergence, les femelles sont fécondées puis partent à la recherche d’un repas

de sang. Les mâles restent à proximité des gîtes larvaires attendant l’émergence

de nouvelles générations de femelles pour les féconder. Parmi les femelles, on

distingue schématiquement celles qui préfèrent se nourrir à l’intérieur

(endophagie), celles qui se nourrissent à l’extérieur (exophagie) et des femelles

qui se reposent soit à l’intérieur (endophiles) soit à l’extérieur (exophiles). Ces

caractéristiques varient d’une espèce à l’autre mais varient aussi au sein d’une

même espèce selon la localisation géographique [26]

. Ce paramètre est d’ailleurs

déterminant dans la mise en place des stratégies de lutte contre les anophèles.

Les femelles piquent dès la tombée de la nuit jusqu’au lever du jour mais

les pics d’agressivité varient selon l’espèce, selon l’endroit. Le vol des

anophèles est silencieux et la piqûre est décrite comme indolore par opposition

aux piqûres beaucoup plus prurigineuses des autres genres de moustiques.

20

II.5. CIRCONSTANCES DE CONTAMINATION [6]

II.5.1. Paludisme autochtone [6]

C’est celui qui sévit en zone d’endémie. L’évaluation de sa fréquence

permet de définir sa présentation épidémiologique : sporadique, endémique,

endémoépidémique ou épidémique. La transmission est dite stable si la

circulation vectorielle anophélienne est pérenne, intermédiaire si elle est

saisonnière court, instable si elle est très courte ou aléatoire d’une année à

l’autre, ou suivant les circonstances, notamment les aménagements de

l’environnement et les migrations de populations, les fluctuations climatiques

aux confins des zones arides ou en altitude. La mesure d’indices splénique et

parasitologiques permet de définir le niveau endémique : hypo-, méso-, ou

holoendémique.

II.5.2. Paludisme d’importation

Il est observé dans les pays tempérés, chez des voyageurs en provenance

des zones d’endémie. Depuis 1985, date à partir de laquelle les souches

plasmodiales chloroquinorésistantes ont émergé en Afrique centrale et

occidentale, le nombre des cas de paludisme d’importation n’a cessé de croître

en Europe et dans les pays non endémiques [27]

.

II.5.3. Paludisme d’importation anophélienne ou paludisme des

aéroports

Il est observé chaque année chez des sujets n’ayant pas effectué de voyage

en zone d’endémie, mais ayant séjourné à proximité d’un aéroport, généralement

en période estivale. On en rapproche des cas anecdotiques de paludisme

21

d’importation touchant des sujets contaminés à distances des aéroports par des

anophèles transportés dans des bagages de voyageurs au retour de pays

tropicaux [28, 29]

.

II.5.4. Paludisme transfusionnel

Il est rare mais n’a pas totalement disparu malgré les précautions prises lors

de la sélection des donneurs de sang [30, 31]

. Son incubation peut être brève (48

heures) mais certaines observateurs font état de manifestations cliniques jusqu’à

90 jours après la transfusion. Il est souvent grave.

II.5.5. Paludisme congénital ou transplacentaire

Il a une incidence très limitée. Si le placenta est fréquemment atteint, il

existe un possible passage transplacentaire d’hématies parasitées.

II.6. EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION

C'est une pathologie d'importation majeure qui frappe les voyageurs se

rendant dans les zones endémiques et qui ne prennent pas les mesures

prophylactiques adéquates.

Le nombre d’accès palustre d’importation a augmenté ces dernières années

malgré une stabilisation de la chimiosensibilité des Plasmodium à travers le

monde [32]

.

En Europe par exemple, le nombre des cas importés est en progression. Au

début des années 1970, le nombre de cas a été multiplié par dix, passant de 1500

en 1972 à 15000 en 2000. Au cours de la dernière décennie, plus de 700 décès

dus à P. falciparum ont été enregistrés.

22

Le développement du tourisme vers les zones endémiques, l’absence de

prophylaxie systématique pendant le séjour et après le retour, et la rapidité des

transports aériens pour une maladie à courte période d’incubation, expliquent en

grande partie l’importance de ce problème et la majoration du nombre de cas

d’importation notée au cours des dernières années [33, 34, 35]

. Les formes graves et

le décès sont exceptionnels avec P. vivax, P.ovale ou P.malariae, alors que les

cas liés à P.falciparum ont une mortalité comprise entre 1 et 5℅ pour les formes

hospitalisées en zone d’endémie [36]

et probablement jusqu’à 30℅ pour les

formes graves admises en réanimation dans les pays développés. Le paludisme

doit être considéré comme une urgence. Il repose largement sur un haut degré de

suspicion clinique, et nécessite, en plus du diagnostic de certitude par la mise en

évidence du parasite et l’identification de l’espèce en cause, une évaluation de la

gravité jugée su le tableau clinique et les données biologiques.

III. PHYSIOPATHOLOGIE ET IMMUNITE ANTIPALUSTRE

III.1. PHYSIOPATHOLOGIE

III.1.1. Formes simples

La fièvre qui est le principal symptôme de l’accès palustre simple est due à

l’éclatement des rosaces qui libèrent dans le torrent circulatoire du pigment

malarique (hémozoïne) ; celui-ci se comporte comme une véritable substance

pyrogène. A la suite de l’éclatement des rosaces, il y a lyse des hématies ce qui

donne l’anémie.

23

Le foie intervient par l’activité phagocytaire des cellules de Kuppfer, et par

la transformation de l’hémoglobine libérée en bilirubine libre, d’où le subictère

[37, 38] (figure 5).

III.1.2. Accès pernicieux

L'accès pernicieux, dû exclusivement à Plasmodium falciparum, est

essentiellement le résultat de la séquestration des hématies parasitées dans les

vaisseaux au niveau des différents organes, en particulier du cerveau. II y a une

formation de rosettes, par adhérence des hématies parasitées entre elles et avec

des hématies saines.

En effet, la présence de tubérosités (ou knobs), à la surface des hématies

ralentit la circulation par des phénomènes d'autoagglutination et de

cytoadhérence par des ligands réagissant avec des récepteurs des endothéliums

vasculaires. Ceci provoque une anoxie [39]

, provoquant une obnubilation puis un

coma fébrile. Mais d'autres phénomènes interviennent comme la production de

cytokines, le TNF (tumor necrosis factor) étant un marqueur de gravité du

paludisme [40]

(figure 6).

24

Figure 5 : Physiopathologie de l’accès simples [37]

Figure 6 : Physiopathologie de l’accès pernicieux [37]

III.2. IMMUNITE ANTIPALUSTRE

III.2.1. Immunité innée contre le paludisme

Elle s’observe dans certaines hémoglobinopathies telles que la

drépanocytose, la thalassémie et le déficit en G6PD. Dans ces cas il y a une

inhibition du développement plasmodial.

Eclatement des

rosaces

Substances pyrogènes

(pigment malarique)

(pigment malarique)

Fièvre

Phénomènes

immunologiques

Thrombopénie

Eclatement des

hématies

Hémolyse Anémie

Débris d'hématies Splénomégalie

Hémoglobine Bilirubine Subictère

Multiplication

massive dans

les capillaires

viscéraux

Eclatement des GR

parasitées Hémolyse

massive

Anoxie

anémique

Knobs Ralentissement circulatoire Anoxie circulatoire

Cytokines TNF Métabolisme cellulaire Anoxie cytotoxique

Substances pyrogènes Thermorégulation

Fièvre

25

Les sujets ne présentant pas d’antigènes Duffy sur leurs hématies (fréquent

dans la race noire) sont naturellement résistants à l’infection par P.vivax [41]

.

III.2.2. Immunité acquise

Chez les populations des régions où le paludisme est endémique, l’infection

palustre induit de fortes réponses immunes humorales, impliquant une

production à prédominance d’IgM et d’IgG mais aussi d’autres isotypes

d’immunoglobulines, notamment les sous classes d’IgG : IgG1, IgG2, IgG3 et

IgG4. Bien qu’une grande proportion de ces immunoglobulines soit non

spécifique au paludisme, reflétant une activation polyclonale de la lignée

lymphocytaire B, plus de 5% d’entre elles sont des anticorps spécifiques qui

réagissent avec une grande variété d’antigènes des parasites [42]

.

Après plusieurs années d'infections répétées, l’homme peut acquérir une

immunité, appelée prémunition. Souvent, cette immunité n'est pas stérilisante

car il n'a jamais été démontré de façon formelle de disparition totale des

parasites de P. falciparum en l'absence de traitement, aussi elle est labile car la

prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'être humain et le

parasite (elle disparait après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone d'endémie)

[43].

IV. CLINIQUE [6]

IV.1. INCUBATION

L’incubation dure habituellement de 7 à 21 jours, mais parfois plusieurs

mois. Elle est cliniquement muette. La plupart des cas liés à P. falciparum

26

surviennent dans les quatre semaines après le retour, mais sont possibles jusqu’à

1 an plus tard. Le temps d’incubation est de 7 à 15 jours.

Pour P. vivax et P. ovale, le temps d’incubation est de 10 à 14 jours, et des

reviviscences sont possibles jusqu’à 2 et 5 ans plus tard, respectivement. P.

malariae a un temps d’incubation de l’ordre de 3 semaines et des reviviscences

sont possibles jusqu’à 10 ans, voire exceptionnellement 30 ans plus tard.

IV.2. SYMTOMATOLOGIE COMMUNE

Certains tableaux cliniques sont communs à toutes les espèces

plasmodiales, même si l’on observe des nuances ou des degrés dans l’intensité

des signes selon le parasite : ce sont les accès simples qui comprennent la primo-

invasion et les accès rythmés à fièvre périodique, tierce ou quarte. De même, le

paludisme viscéral évolutif (PVE) peut, en principe, être déterminé par tous les

Plasmodium. En revanche, d’autres tableaux sont spécifiques ou compliquent

une infection par espèce précise : l’accès pernicieux (neuropaludisme) et la

fièvre bilieuse hémoglobinurique pour Plasmodium falciparum, la néphropathie

quartane pour P. malariae. Enfin, l’âge de l’hôte (enfant) ou son état (femme

enceinte) impriment des particularités cliniques.

IV.2.1. Primo-invasion

Elle se manifeste chez un sujet neuf, non immun, c'est-à-dire :

- Chez l’enfant de 4 mois à 4 ans ou plus, vivant en zone d’endémie ;

- Chez l’adulte, en provenance d’une zone indemne de paludisme ;

27

- Chez l’adulte ou l’enfant, ayant perdu sa prémunition.

L’invasion est marquée par une fièvre progressivement croissante qui

devient continue, en plateau ou à grande oscillations irrégulières avec plusieurs

pics par jours, atteignant 39 à 40°C. Cette fièvre n’a jamais, à ce stade initial, de

périodicité régulière. Elle s’accompagne d’un malaise général avec myalgies,

céphalées et douleurs abdominales souvent au premier plan. Des nausées ou

vomissements et parfois une diarrhée s’y ajoutent.

L’évolution d’une primo-invasion correctement traitée est favorable en

quelques jours. En l’absence de traitement, la fièvre persiste avec des rémissions

et des recrudescences pendant 8 à 15 jours.

Elle peut devenir intermittente, survenant tous les 2 ou 3 jours et une

splénomégalie apparaît alors.

Le risque de passage à l’accès pernicieux, s’il s’agit de P.falciparum, est

permanent. Pour les autres espèces, la guérison spontanée est possible, mais des

accès ultérieurs de reviviscence schizogonique, des mois plus tard, ne sont pas

exclus.

IV.2.2. Accès palustres

Ils peuvent suivre immédiatement une primo-invasion pour P. falciparum.

Pour les autres espèces, ils se manifestent plusieurs semaines, mois ou années

après la primo-invasion.

Chaque accès se déroule d’une manière stéréotypée, beaucoup plus

aisément identifiable que l’accès de primo-invasion, et se caractérisent par la

28

succession de trois stades (frissons, chaleur, sueurs) et leur répartition selon un

rythme régulier. Parfois précédé de quelques prodromes, toujours identiques

chez un même malade (céphalées, nausées, herpès labial), il débute brutalement,

en fin de journée ou la nuit, et dure une dizaine d’heures.

- Stades de frissons : agité de violents tremblements, le malade se plaint

d’une succession de froid intense, quelque soit la température extérieure; la

fièvre s’élève à 39 °C ; la rate s’hypertrophie ; la pression artérielle baisse. Ce

stade dure 1 heure environ.

- Stade de chaleur : les frissons cessent, la peau devient sèche et

brûlante ; la température atteint 40-41°C. La rate, toujours palpable, diminue de

volume. Ce stade dure 3 à 4 heures.

- Stades des sueurs : des sueurs abondantes inondent le malade ; la

température s’effondre brusquement, avec une phase d’hypothermie ; la pression

artérielle remonte. Ce stade dure 2 à 4 heures. Il est parfois suivi d’une

singulière sensation d’euphorie ou de bien être.

Le rythme des accès est variable selon l’espèce plasmodiale. Ils surviennent

tous les 2 jours lorsque la schizogonique est de 48 heures et réalisant alors une

fièvre tierce (P. vivax, P. ovale et P. falciparum) ou bien tous les trois jours pour

une schizogonie de 72 heures et déterminent une fièvre quarte (P.malariae).

29

IV.3. COMPLICATIONS

Elles sont propres à P. falciparum.

IV.3.1. Sujets à risque

Il s’agit de populations avec une immunité antipalustre faible ou nulle :

jeunes enfants en zone d’endémie non encore prémunis, femmes enceintes,

voyageurs et travailleurs expatriés (non immuns).

Dans les régions d’endémie, la plupart des formes graves surviennent chez

de jeunes enfants âgés de 6 mois à 4 ans. Elles sont moins fréquentes chez les

enfants plus âgés et chez les adultes.

Rappelons que cette immunité peut chuter chez les sujets qui ont quitté

depuis plusieurs années les zones endémiques.

Dans les régions où la transmission est faible, les accès graves surviennent

aussi bien chez les adultes que chez les enfants. Par ailleurs, les voyageurs non

immuns et les travailleurs migrants font partie des sujets à haut risque.

Le splénectomisé [44, 45]

est aussi particulièrement vulnérable.

IV.3.2. Accès pernicieux= Paludisme cérébral= Neuropaludisme

En pratique clinique, tout malade présentant une atteinte de la conscience

ou un autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone

d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence comme un

paludisme cérébral.

30

Chez l’adulte, le paludisme cérébral survient généralement après plusieurs

jours de fièvre et d’autres symptômes non spécifiques. Le début est souvent

brutal, une convulsion généralisée est alors inaugurale. Le coma est calme, il

n’y a ni rigidité de nuque, ni photophobie.

Ce neuropaludisme est caractérisé également par :

a) Anémie grave

Une anémie normocytaire avec un taux d’hémoglobine inférieur à 5

g/100mL.

b) Insuffisance rénale

c) Œdème pulmonaire

C’est la plus redoutable des complications d’autant plus qu’elle peut être

d’apparition retardée.

d) Hypoglycémie

e) Collapsus circulatoire ou état de choc

f) Hémorragies spontanées

g) Convulsions généralisées répétées

h) Acidose

i) Ictère

j) Hyperthermie

31

IV.4. PARTICULARITES CLINIQUES LIEES AU PALUDISME

D’IMPORTATION [37]

IV.4.1. Paludisme à P.falciparum

Il survient habituellement 10 à 20 jours après la piqûre infestante, mais ce

délai peut atteindre quelques mois, en particulier pour une souche chloroquino-

résistante chez un sujet avec une chimioprophylaxie inadéquate ou mal suivie.

a. Accès de primo-invasion

La normalité de l’examen clinique est un argument diagnostique fort en

faveur du paludisme et contre les autres causes de fièvres au retour des tropiques

(amibiase hépatique, salmonellose, arbovirose…..)

La notion d’un voyage récent avec survenue rapide et brutale d’une fièvre

nue fait évoquer le diagnostic de paludisme.

La succession d’une apyrexie spontanée et d’une reprise fébrile après 24

heures fait parler de fièvre tierce, mais cette évolution reste rare et ne doit pas

être attendue pour évoquer le diagnostic.

En effet, non diagnostiqué et non traité, tout accès palustre simple peut

évoluer vers la récurrence et la perniciosité en peu de jours : la guérison

spontanée paraît exceptionnelle chez le sujet non immun.

Le séjour en zone de chloroquinorésistance et la notion d’une

chimioprophylaxie, parfois inadaptée ou mal suivie, sont les éléments

prédisposants à une présentation atypique de l’accès de primo-invasion. Le délai

32

de survenue peut atteindre quelques mois après le retour mais jamais plus d’un

an.

b. Accès pernicieux

Il découle trop souvent d’erreurs évitables : mauvaise information ou

négligence du voyageur face au risque de paludisme : chimioprophylaxie

absente, inadéquate ou incorrectement suivie ; retard de la consultation ;

diagnostic non évoqué ou récusé sur les seuls critères cliniques.

Chez l’adulte non immun, la complication la plus fréquente est le

neuropaludisme avec coma hypotonique sans convulsion ni signe focal. D’autres

atteintes viscérales sont parfois au premier plan : choc hémodynamique, œdème

pulmonaire, syndrome hémorragique.

IV.4.2. Paludisme à P.vivax, P.malariae et P.ovale

Le délai de survenue atteint plusieurs mois après le retour. Non traités, ces

accès peuvent se reproduire tous les 2 jours (fièvre tierce bénigne à P.vivax ou

P. ovale) ou tous les 3 jours (fièvre quarte à P. malariae), s’estompent et

guérissent spontanément en 1 à 2 semaines. Il n’y a jamais d’évolution vers la

perniciosité. Des rechutes tardives sont possibles pour P.vivax et P.ovale, malgré

un traitement schizonticide.

33

V. DAIGNOSTIC

V.1. ELEMENTS D’ORIENTATION [1]

Pour toute fièvre au retour de zone tropicale, la recherche de Plasmodium

doit être exigée.

Le diagnostic du paludisme pose de multiples difficultés, tant dans les

zones d’endémie que dans les zones non endémiques.

Le diagnostic clinique n’est pas aisé, la différenciation des cas de

paludisme des autres causes de fièvre sur les seuls arguments cliniques (fièvre,

céphalées, frissons, myalgies, anémie, splénomégalie) ne permettant au mieux

qu’une sensibilité de l’ordre de 80-90 % et une spécificité de 50 % [46-52]

.

La forme clinique la plus fréquente est la « fièvre au retour de zone

tropicale ». Le paludisme représente 20 à 70 % des cas de fièvre au retour de

zone tropicale [53-56, 57-59]

. Elle peut néanmoins être absente à l’arrivée chez 30 à

56 % des patients [54, 55, 60, 61, 62]

. La notion de fièvre avant la consultation doit

être systématiquement recherchée [60]

, car elle peut ne pas être présente lors de la

consultation initiale.

La notion de frissons est un argument en faveur du diagnostic de paludisme

[60], tout comme une température élevée, généralement supérieure à 39°C

[53, 60,

62]. La notion de séjour en zone tropicale est donc fondamentale et doit être

recherchée systématiquement.

Le risque d’acquisition du paludisme en zone tropicale varie selon la région

visitée. Le délai entre le retour et le début des symptômes est également

34

important. La plupart des cas liés à P. falciparum surviennent dans les quatre

semaines après le retour, mais sont possibles jusqu’à 1 an plus tard.

Certains éléments méritent cependant quelques précisions :

• Thrombopénie : c’est un élément en faveur du diagnostic de paludisme [60,

63, 64]. Entre 43 et 75 %

[54] des patients avec un paludisme prouvé ont une

thrombopénie [60, 65]

.

• Anémie : le paludisme est une hémolyse normochrome normocytaire.

L’anémie n’est notée à l’arrivée que chez 15 à 58 % des patients [60, 65, 66]

,

mais chez 97 % des patients au cours du suivi [67]

.

• Elévation de la bilirubine : elle est décrite chez 30 à 64 % des patients [54]

.

La présence d’une hyperbilirubinémie totale est significativement associée au

diagnostic de paludisme [54, 60]

surtout si elle est associée à une thrombopénie [68]

.

• Protéine C réactive et la procalcitonine : Leur élévation a été décrite au

cours du paludisme à P. falciparum [69-72]

.

• Hypoglycémie : Elle est rare d’emblée chez l’adulte, mais fréquente chez

l’enfant. Souvent, elle succède à la mise en route du traitement par quinine

intraveineuse. L’hypoglycémie peut se reconnaître par l’aggravation du coma,

par l’apparition de sueurs plus abondantes et de contractures .le neuropaludisme

étant hypotonique. L’administration de glucose peut se compliquer

d’hypoglycémie paradoxale par phénomène de rebond : il convient d’éviter ce

cercle vicieux [1]

.

35

V.2. DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE [73]

Le diagnostic parasitologique du paludisme est une urgence. Le résultat

parasitologique doit être rendu dans un délai maximal de deux heures [74]

. En effet,

l’évolution vers l’aggravation d’un patient est imprévisible et peut aboutir

rapidement au décès. Seule la mise en évidence du parasite dans le sang permet de

certifier le diagnostic de paludisme.

Le résultat d’un diagnostic parasitologique du paludisme doit notifier trois

points :

Ŕ la présence ou l’absence de parasites ;

Ŕ l’espèce incriminée (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ou P.

malariae) ;

Ŕ la parasitémie qui correspond au pourcentage d’hématies infestées.

Le prélèvement du sang veineux sera collecté au bout du doigt ou sur tube

EDTA ce qui permettra de multiplier les techniques si nécessaire.

Les techniques disponibles sont :

A / Technique classiques :

1. le Frottis Mince (FM)

Le frottis mince (FM) (1-1,5μL de sang étalé sur 250-600 mm2) est la

méthode de référence pour l’étude morphologique des hématozoaires et pour le

diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales [75]

. Il est coloré selon la

méthode de May-Grünwald-Giemsa (MGG) après fixation à l’alcool.

36

L’examen du frottis doit permettre de reconnaître l’hématozoaire, d’en

préciser l’espèce et le stade de développement et d’en apprécier la quantité [76]

.

Les parasites sont retrouvés à l’intérieur des globules rouges formés d’un

noyau coloré en rouge et d’un cytoplasme bleu. Ils contiennent des pigments

bruns noirâtres dans le cytoplasme (pigment malarique), et dans le cytoplasme

de l’hématie parasitée se trouvent les granulations de Schüffner ou les taches de

Maurer selon l’espèce plasmodiale [75]

.

Les critères d’identification de l’espèce en cause sont

principalement (figure 7) :

La taille et la forme de l’hématie parasitée,

La présence ou non des grains de Schüffner ou de taches de Maurer,

Certains aspects morphologiques spécifiques d’espèce.

Le FM présente l’avantage par rapport à la goutte épaisse de mieux

quantifier l’importance de la parasitémie [77]

.

Il existe des kits de coloration rapide équivalente à celle du MGG : RAL

555, Hémacolor, Diffquick, qu’ayant une qualité suffisante pour un diagnostic

de routine.

37

Figure 7 : Diagnostic du paludisme : Plasmodium à divers stades. Aspects sur

frottis minces [78]

.

38

2. La Goutte Épaisse (GE)

Elle consiste à examiner quelques µl de sang après hémolyse des globules

rouges et coloration selon la méthode de Giemsa. La sensibilité de cette

technique est de 10 à 20 hématies parasitées par microlitres de sang [77]

. Cette

sensibilité est de 10 à 20 fois supérieure à celle du FM [75]

.

Les parasites sont cependant plus difficiles à identifier et leurs rapports

avec les hématies parasitées ont disparu avec la lyse de ces dernières. Seuls les

leucocytes et les parasites sont visibles [76]

.

La réalisation de la GE est un peu délicate et nécessite une bonne

expérience pour la lecture, mais elle reste la technique de référence pour l’OMS

dans le diagnostic du paludisme [75]

.

3. La Goutte Epaisse Rapide (GER)

Elle demande, en plus du matériel de base, une étuve, un four à micro-

ondes et un sèche-cheveux. La sensibilité de cette technique est la même que la

GE mais seulement quinze minutes de préparation sont ici nécessaires. Le

préparateur et le lecteur doivent être expérimentés [79]

.

B / Nouvelles techniques :

1. Le QBC™ (Quantitative Buffy Coat distribué par Seroa-Monaco)

La technique QBC combine une centrifugation et coloration fluorescente

des acides nucléiques par l'acridine orange. Elle permet la visualisation des

Plasmodiums entre les couches d’hématies d’une part, et de leucocytes et

plaquettes, d’autre part. La spécificité de la technique pour la détection de

39

P.falciparum est élevée, supérieure à 93%. Elle chute à 52% pour les infections

causées par les autres espèces plasmodiales, surtout s’il s’agit de formes

avancées dans leur cycle parasitaire. C’est une technique rapide mais nécessite

un matériel complexe et un expérimentateur habitué, notamment pour faire un

diagnostic d’espèce [80, 81]

.

2. Techniques de détection du parasite: Tests

immunochromatographiques

2.1. La détection d’antigène par test rapide

Il s’agit des trousses de détection prêtes à l’emploi qui permettent en

quelques minutes et sans matériel particulier de mettre en évidence la présence

du plasmodium. La détection d’antigènes parasitaires se fait par immunocapture

à l’aide des bandelettes réactives sensibilisées par des anticorps monoclonaux

spécifiques : HRP2 (Histidin Rich Protein 2) de Plasmodium falciparum, pf-

LDH (Plasmodium falciparum Lactate Déshydrogénase), pv-LDH (Plasmodium

vivax Lactate Déshydrogénase), anticorps anti-aldolase. En pratique, une goutte

de sang veineux est déposée sur la bandelette. Après un délai de révélation, des

bandes de précipitation apparaissent signant la présence de Plasmodium

falciparum ou P. vivax. Cet outil, simple d’utilisation et d’interprétation ne doit

jamais être utilisé isolément. Sa sensibilité et sa spécificité, notamment pour

Plasmodium ovale, quelles que soient les marques ne sont jamais de 100 % [77, 81

82].

40

2.2. La détection du génome de Plasmodium par biologie

moléculaire (PCR)

Elle est pratiquée par quelques laboratoires très spécialisés et permet de

mettre en évidence des parasitémies extrêmement faibles (0,001 à 0,3 parasites

par microlitre). Coûteuse, elle est surtout réservée à des objectifs précis :

confirmer une identification d’espèce ou un polyparasitisme et mener des études

épidémiologiques [83]

.

C / Sérologie

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour déceler la présence

d’anticorps antipalustres dans le sang. Ainsi, on peut citer :

- L’immunofluorescence,

- L’hémagglutination,

- Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA),

- Immunotransfert [80]

.

Ces différentes techniques n'ont pas d'intérêt pour un diagnostic d'urgence.

La sérologie est surtout utilisée sur le plan épidémiologique et pour le diagnostic

de certaines formes cliniques tel le Paludisme viscéral évolutif, au cours duquel

le taux d'anticorps est très élevé.

VI. TRAITEMENT [84]

La prise en charge thérapeutique du paludisme à Plasmodium malariae,

ovale et vivax est bien codifiée et l’évolution de leurs formes est généralement

bénigne. À l’inverse, la lourde mortalité du paludisme à Plasmodium falciparum,

41

estimée à plus de 2 millions de décès par an, impose un traitement précoce et

adapté.

VI.1. MOYENS

L’arsenal thérapeutique disponible dans le traitement et la prophylaxie du

paludisme est large (Tableau II).

1. Quinine

Alcaloïde extrait de l’écorce de quinquina se concentrant moins

efficacement que la chloroquine dans les vacuoles digestives acides (action

lysosomotrope) du trophozoïte érythrocytaire. Elle est peu active sur les

schizontes âgés sanguins, les gamétocytes matures et les stades

préérythrocytaires [85]

.

L’administration orale de quinine est parfois mal tolérée. Les effets

secondaires, connus sous le terme de « cinchonisme », associent acouphènes et

hypoacousie [86]

, sensations vertigineuses, phosphènes, céphalées, nausées.

Administrée par voie intraveineuse (perfusion lente) ou intramusculaire, la

quinine peut provoquer des complications cardiovasculaires, troubles de la

conduction, du rythme cardiaque, défaillance ventriculaire, lors d’injections trop

rapides ou à doses trop élevées [87, 88, 89, 90]

. La quinine favorise surtout la

libération d’insuline et peut provoquer l’apparition d’accidents

hypoglycémiques [91]

, en particulier lors du coma prolongé ou chez la femme

enceinte et l’enfant. La quinine est contre indiqué en cas d’antécédents de fièvre

bilieuse hémoglobinurique, allergie et troubles de conduction de haut degré.

42

2. Amino-4-quinoléines

On trouve :

La chloroquine s’accumule dans la vacuole digestive du parasite en

suivant le gradient de pH. Elle bloque la dégradation enzymatique de

l’hémoglobine, source principale du parasite en acides aminés. La cible

spécifique peut-être l’hémozoïne insoluble. Leur action concerne

essentiellement les stades asexués, dégradant l’hémoglobine des trophozoïtes

âgés et schizontes immatures [92]

. La chloroquine est bien tolérée, en dehors de la

survenue de signes cutanés (prurit sur peau à phototype foncé, pigmentation

ardoisée des phanères), digestifs (nausées ou vomissements), voire de rares

troubles de l’humeur ou d’un syndrome cérébelleux.

L’amodiaquine, molécule du même groupe. Sa toxicité hépatique [93, 94]

et hématologique (agranulocytose) n’autorise pas son utilisation en prophylaxie.

Elle se révèle plus efficace que la chloroquine en situation de

chloroquinorésistance [95, 96, 97]

. Elle peut donc constituer une alternative efficace

intéressante.

3. Aminoalcool

Dans ce groupe on trouve :

La Méfloquine qui est un schizonticide actif sur P. falciparum, P.

vivax, P. ovale, P. malariae par inhibition de la multiplication asexuée du

parasite dans les hématies.

Elle n’a pas d’activité prophylactique causale car elle est inactive sur les

formes intrahépatocytaires qui se développent normalement après l’inoculation

anophélienne.

43

La Méfloquine est souvent mal tolérée, occasionnant des troubles digestifs

et neurologiques ou psychiatriques parfois sévères, qui ont limité son utilisation,

en particulier chez le sujet ayant des antécédents neurologiques [98, 99, 100, 101, 102]

.

L’Halofantrine : schizonticide ayant le même spectre d’activité que

la Méfloquine, mais intrinsèquement plus active. Il semble que la molécule

agisse au niveau de la détoxication de l’hème.

Les effets secondaires concernent la survenue de prurit, troubles

gastrointestinaux, une augmentation modérée des transaminases, de rares

ulcérations de la cavité buccale et surtout des effets cardiotoxiques [103, 104, 105]

.

L’halofantrine est contre indiquée en cas d’antécédents de troubles du

rythme et de fièvre bilieuse hémoglobinurique, hypokaliémie, insuffisance

cardiaque et grossesse.

4. Artémisinine et dérivés

Trois molécules sont utilisées : l’artémisinine et deux dérivés plus actifs,

l’artésunate, et l’artéméther ; ils sont transformés en un métabolite actif, la

dihydroartémisinine. L’action rapide de ces molécules ouvre des perspectives

précieuses dans le paludisme grave [106, 107]

.

Ces antipaludiques sont parmi les plus actifs et possèdent le spectre

d’activité le plus large [108, 109, 110, 111]

. Le métabolite actif inhibe la synthèse

protéique plasmodiale et bloque la réplication des acides nucléiques. Son mode

d’action implique probablement des radicaux libres oxygénés grâce à l’effet

44

oxydant du groupement époxy en présence de fer [112, 113]

. L’activité est rapide et

entraîne la lyse des parasites intracellulaires.

Ces composés agissent sur les formes jeunes du parasite, permettent leur

clairance et inhibent le développement de formes mûres. Ces produits sont non

recommandés si grossesse, allaitement et en cas des troubles de conduction de

haut degré. Les effets secondaires sont des céphalées, vertiges, troubles digestifs

et aucune étude clinique n’a mis en évidence une neurotoxicité due à ces

dérivés.

5. Antimétabolites

Sulfadoxine et dapsone

Les sulfamides sont des antifoliques inhibant la dihydroptéroate synthétase

(DHPS) en prenant la place de son substrat, l’acide paraaminobenzoïque. Ils

sont inactifs sur les gamétocytes et les formes préérythrocytaires, peu actifs sur

les trophozoïtes, modérément actifs sur les schizontes érythrocytaires. Leur rôle

essentiel est la potentialisation des antifoliniques.

Pyriméthamine

La pyriméthamine est un antifolinique d’action lente, inhibant la

déhydrofolate réductase (DHFR). La pyriméthamine et les biguanides sont actifs

sur les stades préérythrocytaires et altèrent la gamagonie chez l’anophèle, ce qui

diminue la transmission.

Ces médicaments ont une longue durée d’action et les inconvénients

majeurs sont donc la sélection des parasites, le risque d’agranulocytose et les

45

réactions allergiques cutanées gravissimes à type de syndrome de Stevens-

Johnson ou de syndrome de Lyell, souvent mortels [114]

.

6. Antibiotiques

Depuis l’utilisation des cyclines qui possèdent un pouvoir schizonticide

lent et faible, en association à la quinine dans le Sud-Est asiatique [115, 116]

,

d’autres antibiotiques ont été testés et ont également montré une efficacité

antiplasmodiale [117, 118, 119]

. Dans la prise en charge de l’accès palustre, dans le

but de limiter les rechutes en cas de baisse de sensibilité, la quinine est associée

pendant 7 jours à la doxycycline, à l’érythromycine ou à la clindamycine en cas

de contre-indication aux tétracyclines.

L’érythromycine, la clindamycine et l’azithromycine sont des

schizonticides.

7. Cycloguanil, proguanil

Le proguanil et le chlorproguanil sont les précurseurs du cycloguanil et du

chlorcycloguanil, des inhibiteurs de la DHFR. Ils sont actifs à la fois sur le stade

préérythrocytaire, la deuxième partie du cycle asexué et les sporozoïtes de

l’anophèle.

Aucun effet secondaire grave n’a été signalé jusqu’à présent. Une aphtose

buccale est fréquemment rapportée, de même que des éruptions cutanées, des

troubles digestifs, voire une alopécie. La survenue d’effets indésirables, même

bénins comme les nausées ou vomissements, doit être connue pour en informer

46

le voyageur et lui donner une conduite à tenir, afin de maintenir l’adhésion à la

prise médicamenteuse, gage de son efficacité.

8. Atovaquone

L’atovaquone est un analogue structural des ubiquinones inhibant la

dihydro-oroate déshydrogénase (DHDD), enzyme clé du transport mitochondrial

des électrons chez de nombreux protozoaires.

Son action concerne les trophozoïtes tissulaires et érythrocytaires des

quatre espèces plasmodiales.

La toxicité au cours du traitement du paludisme semble rare. Ont été

rapportés de rares signes cutanés, digestifs, et une augmentation plasmatique des

transaminases et de l’amylase.

9. Pyronaridine

Structure très voisine de celle de l’amodiaquine. Elle montre une activité

marquée contre les schizontes.

10. Primaquine

Il s’agit d’une amino-8-quinoléine ayant un effet gamétocytocide et une

action sur les formes exoérythrocytaires.

La Primaquine peut provoquer des nausées, des douleurs abdominales et

surtout, en raison de son pouvoir oxydant, une anémie hémolytique chez les

47

patients déficitaires en glucose-6-phosphate déshydrogénase chez lesquels son

administration est contre-indiquée (risque d’hémolyse massive).

Tableau II : Produits antiparasitaires curatifs utilisés dans le paludisme [84]

Groupe Nom

chimique

Nom

commercial Présentation

Posologie

(traitement

d’attaque)

Quinine

Quinine-résorcine Quinimax*

Comprimés à 0,12 et 0.50g

Suppo :

adultes 0.25g

Enfants 0.15g

Ampoules à0.125, 0.25et

0.50g

Enfants : 25 mg/kg/j

Adultes : 1.50g/j

Pendant 5 à 7 jours Acétarsolate de

quinine

Formiate de

quinone

Arsiquinoforme* Cp à 0.150g (acétarsolate)

0.075g (formiate)

Amino-4-

quinoléines

Chloroquine Nivaquine* Cp à 0.100g et 0.300g

Ampoules à 0.100g

Sirop 5 mg/ml 500 mg/j pendant 5 jours

3 Cp en une fois Amodiaquine Flavoquine* Cp à 0.200g

Aminoalcool

Méfloquine

Lariam*

Cp à 0.250g et 0.50g

6 Cp en 3 fois en un jour

Halofantrine Halfan* Cp à 0.250g 6 Cp en 3 fois en un jour

Associations

Sulfadoxine+

pyriméthamine Fansidar*

Cp à 0.5g (sulfadoxine),

0.025g (pyriméthamine)

Amp à 0.400g (sulfadoxine)

,0.200g (pyriméthamine)

2à3 Cp en une fois

2 Amp IM en une fois

Méfloquine +

Sulfadoxine Fansimet* Cp à 0.250g (méfloquine)

Cp à 0.500g (sulfadoxine)

Enfants : ½ à 2 Cp

Adultes : 3Cp (prise

unique)

+ pyriméthamine

Atovaquone+

proguanil

Malarone*

Cp à 0.025g

(pyriméthamine)

Cp à 250mg

(atovaquone)

Cp à 100mg (proguanil)

1g (atovaquone), 400mg

(proguanil

Pendant 3 jours

Artéméther

Luméfantrine

Riamet*

Coartem*

Cp à 20mg(artéméther)

120 mg (luméfantrine)

80 mg (artéméther)

480 mg (luméfantrine) à

H0, H8 puis 2/j à j2 et j3

Artémisinine artéméther Paluther* Amp à 0.080 g 160 mg à j1

80 mg de j2 à j5

48

VI.2. Indications thérapeutiques

VI.2.1. Précautions préliminaires

- Estimer ou disposer des données de la chimiorésistance des souches

plasmodiales en cause.

- Identifier les contre-indications à certains antimalariques.

VI.2.2. Traitement de l’accès simple (Tableau III)

a. Accès palustre simple à P. malariae, ovale ou vivax

La chloroquine est le traitement de choix. Les autres antimalariques ne

seront envisagés qu’en cas de certitude de contamination dans une zone de

résistance ou devant un échec du traitement de première intention.

Pour éviter les rechutes liées aux hypnozoïtes lors des paludismes à P.

ovale ou vivax, l’administration complémentaire d’une amino-8- quinoléine, la

primaquine, peut être requise [120]

. En cas de nausées importantes et de

vomissements, il faudra avoir recours à un antimalarique injectable par voie

intramusculaire tel que la sulfadoxine-pyriméthamine, ou par voie intraveineuse

tel qu’un sel de quinine.

b. Accès palustre non compliqué à P. falciparum

En zone d’endémie ou au retour, les modalités de prise en charge et le

choix thérapeutique seront conditionnés par plusieurs paramètres : l’évaluation

du risque de forme grave, la région probable d’infestation, la date de début des

symptômes, l’état physiologique ou pathologique du sujet, l’existence ou non de

troubles digestifs.

49

Ŕ S’il existe un facteur de risque, le traitement est initié sous surveillance

hospitalière. Dans tous les autres cas, le traitement ambulatoire est possible.

Ŕ S’il s’agit d’un très jeune enfant, d’une femme enceinte ou d’un sujet

insuffisant hépatique ou rénal, ou atteint d’une affection cardiovasculaire, le

traitement aux sels de quinine, voire aux dérivés de l’artémisinine, sera requis.

Ŕ S’il s’agit d’un sujet initialement traité par la quinine, l’utilisation de

tétracycline, de macrolide, de clindamycine est souhaitable en cas de

contamination dans le Sud-Est asiatique, ou d’Amérique latine.

Ŕ En provenance d’Afrique intertropicale, l’association de la quinine à la

sulfadoxine-pyriméthamine est possible.

50

Tableau III : Traitement de l’accès palustre simple (voie orale) [84]

.

Paludisme sensible à la chloroquine

chloroquine

(dose totale 25-30 mg base/kg)

10mg base /kg, suivis de 10 mg base/kg à 24 heures et 5 mg base/kg à 48

heures ; ou de 5 mg base/kg à 6, 12, 24 et 36 heures ;

ou 500 mg/j pendant 5 jours chez l’adulte

Primaquine 0.25 mg base/kg pendant 15 jours. Si résistance confirmée ; 1.25 mg

base/kg/j pendant 48 heures après le traitement par la chloroquine

Paludisme de sensibilité intermédiaire

Amodiaquine (dose totale 35 mg base/kg)

10 mg base/kg suivis de 5 mg base/Kg à 12, 24, 36 et 60 heures

Sulfadoxine-

pyriméthamine

Dose unique de 20 mg base/Kg de sulfadoxine et 1 mg base/kg de

pyriméthamine

Paludisme résistant à la chloroquine

Quinine 25 mg Quinimax

*/Kg/j : soit 8 mg/kg/8h pendant 7 jours, avec cyclines

(infections contractées en Asie du Sud-Est ou en Amérique latine)

Méfloquine 15 mg base/kg suivis de 10 mg base/kg 8 heures après

Halofantrine 3 prises de 8 mg/kg/6 h

Renouvellement la semaine suivante à demi-dose (sujet non immun)

Artésunate+

Méfloquine 4 mg/kg Artésunate pendant 3 jours puis 25 mg/kg de méfloquine base.

Luméfantrine 480 mg Luméfantrine à H0, H8 puis deux fois/j les 2 jours suivants (j2 et j3)

c. Traitement de l’accès grave ou compliqué

Si la confirmation parasitologique ne peut être obtenue immédiatement,

faire un frottis et mettre le traitement en route en s’appuyant sur le tableau

clinique et la présomption épidémiologique.

La chimiothérapie antipaludique doit être administrée par voie parentérale

et relayée par la voie orale dès que possible.

51

Les doses doivent être calculées en mg/kg du poids corporel. Il faut donc,

chaque fois que possible, peser le patient, tout particulièrement l’enfant

(Tableau IV).

Tableau IV : Traitement antiparasitaire du paludisme sévère [84]

.

Quinine

En perfusion lente sur 4 heures dans du sérum glucosé isotonique à 10%

16.7 mg/kg quinine base en 4 heures (dose de charge) ; 4 heures après, 8.3

mg/kg quinine base les 8 heures (ou an continue, à la seringue électrique),

pendant 7 jours

Quininémie= 10-12 mg/L. ajouter doxycycline (200 mg/j) ou clindamycine

(30 mg/kg/j en cas de sensibilité diminuée à la quinine

Artésunate 2.4 mg/Kg suivis de 1.2 mg/kg à 12 et 24 heures puis de 1.2 mg/Kg les 5

jours suivants(en bolus IV ou en IM)

Artéméther 3.2 mg/Kg en IM suivis de 1.6 mg/kg/j pendant 4 jours

Artémisinine 600 mg (environ 15 mg/Kg) en suppositoires suivis de 400 mg 4 heures,

puis 400mg/12 heures pendant 2 jours

VI.3. Critères de choix du traitement [121]

Les critères sur lesquels repose le choix du traitement antiparasitaire sont

les suivants :

VI.3.1. Évaluation de la gravité

La présence de signes de gravité est une indication formelle à un traitement

par quinine par voie intraveineuse. La parasitémie élevée, en général supérieure

à 2 %, est une indication à l’hospitalisation mais non à un traitement par voie

intraveineuse. En revanche, une parasitémie supérieure à 8-10 % pourrait être

retenue, même en absence d’autres signes de gravité, comme une indication à un

traitement par quinine par voie intraveineuse, mais cela reste discutable. Ces

patients doivent être hospitalisés et surveillés.

52

VI.3.2. Évaluation du risque de résistance aux antipaludéens

De nombreuses souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine ont

été rapportées en Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est et en Amérique du

Sud (forêt amazonienne), tout comme des souches résistantes aux autres

antipaludéens dont la méfloquine et l’halofantrine.

VI.3.3. Notion de terrain

Les traitements antipaludéens sont contre-indiqués ou déconseillés chez la

femme enceinte, sauf la quinine et l’association atovaquone-proguanil

(Malarone®). Les patients avec des antécédents des troubles du rythme ou des

antécédents cardiaques (dont épisodes de perte de connaissance inexpliqués) ont

une contre-indication formelle à l’halofantrine, mais ils sont à considérer comme

nécessitant une surveillance en cas de recours à la quinine ou à la méfloquine

également.

VI.3.4. Possibilité d’un traitement per os

L’intolérance digestive totale constitue une contre-indication au traitement

per os, et est une indication à un traitement par quinine par voie intraveineuse.

VII. PROPHYLAXIE

La prophylaxie antipaludéenne est essentielle à la protection du paludisme

au cours d’un voyage. Ses modalités varient en fonction du niveau de

chloroquinorésistance.

53

L’idéal est évidemment d'éviter l’infestation par le paludisme en se

protégeant au maximum contre les piqûres de moustique et en prenant une

chimioprophylaxie [39]

.

VII.1. OBJECTIFS

L’objectif prioritaire de la prévention est la réduction ou la suppression de

la mortalité spécifique.

VII.2. CHIMIOPROPHYLAXIE [84]

Elle fait appel à certains schizonticides dont certains antibiotiques [122, 123,

124] et permet de prévenir le paludisme chez un sujet sain.

Le choix d’une chimioprophylaxie doit tenir compte de :

zones visitées : qui sont classées en groupe 1, 2 et 3 selon

chloroquinorésistance.

l’intensité de la transmission,

durée du séjour,

l’âge et poids du voyageur,

une grossesse en cours ou future.

des antécédents pathologiques [80]

.

La prophylaxie doit être poursuivie lors de la sortie de la zone d’endémie

pour une durée variable selon la molécule prescrite [125]

.

Le tableau V résume la classification des pays en trois groupes en fonction

de la chloroquinorésistance, et le tableau VI, les modalités de la

chimioprophylaxie en fonction du groupe du pays.

54

Tableau V : Répartition géographique des zones de chloroquinorésistance

(BHE, 2006) [39]

.

GROUPE 1. Pas de chloroquinorésistance→ prophylaxie recommandée : nivaquine

Argentine (nord), Belize, Bolivie (hors Amazonie), Chine (nord-sud), Costa Rica, Equateur

(hors Amazonie), Guatemala, Haïti, Honduras, Iran (sauf Sud-Est, Iraq, Mexique, Nicaragua,

Panama (zone ouest), Papouasie, Nouvelle-Guinée, Paraguay (est), Pérou (hors Amazonie),

République dominicaine, El Salvador, Syrie, Turquie, Venezuela (hors Amazonie).

GROUPE 2. Chloroquinorésistance présente→ prophylaxie recommandée : Savarine

ou Malarone

Burkina Faso, Colombie (hors Amazonie), Emirats Arabes Unis, inde, Madagascar, Malaisie,

mali, Mauritanie, Namibie, Népal (Teraï), Niger, Oman, Pakistan, Iles Salamon, Sri Lanka,

Tadjikistan, Tchad, Vanuatu.

GROUPE 3. Chloroquinorésistance élevée ou multirésistance → prophylaxie

recommandée : Malarone ou Savarine (moins efficace), Lariam, cyclines

Afghanistan, Afrique du Sud (nord), Angola, Bangladesh, Bénin, Bolivie (Amazonie),

Botswana, Bhoutan, brésil(Amazonie), Burundi, Cambodge, Cameroun, Chine( Yunnan,

Hainan), Colombie( Amazonie), Comores, Congo, Côte d’Ivoire, Djibouti, Equateur(

Amazonie), Erythrée, Ethiopie, Gabon, Ghana, Guinée, Guinée Bissau, Guinée équatoriale,

Guyana, Guyane française, inde(état d’Assam), Indonésie(Irian Jaya),Iran (sud-est), Kenya,

Laos, Liberia, Malaisie (sauf zones urbaines), Malawi, Mayotte, Mozambique, Myanmar,

Nigeria, Ouganda, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Pakistan, Panama (est), Pérou(Amazonie),

Philippines, République centrafricaine, République démocratique du Congo(ex zaïre),

Rwanda, Sao Tomé et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Surinam,

Swaziland, Tanzanie, Thaïlande, Togo, Venezuela(Amazonie), Vietnam

Les pays non cités dans ce tableau sont exempts de paludisme.

55

Tableau VI : Prophylaxie médicamenteuse antimalarique pour les séjours de durée inférieure

à 3 mois [84]

Destination Choix prophylactique Posologie Durée

Pays du groupe 1

Pas de

chloroquinorésistance

Chloroquine (Nivaquine*)

-Adulte : 1 Cp à 100 mg/j ou 1

Cp à 300 mg par semaine

-Enfant : 1.5 mg/Kg/j

Début le jour du départ

puis tous les jours

pendant le séjour et 4

semaines après le retour

Pays du groupe 2

Chloroquinorésistance

présente

Association chloroquine

(Nivaquine*) + proguanil

(Paludrine*)

Ou mieux en combinaison

chez l’adulte : Savarine*

-Adulte : 1Cp à 100 mg/j

-Enfant : 1.5 mg/Kg/j (1

cuillère-dose = 25 mg)

- Adulte : à 100 mg/j (une

prise)

-Enfant : 3 mg/Kg/j

1 comprimé/jour

Début le jour du départ

puis tous les jours

pendant le séjour et 4

semaines après le retour

Pays du groupe 3

Niveau élevé de

chloroquinorésistance

ou multirésistance

Choix n° 1 :

Méfloquine

Une prise par semaine à jour

fixe

-Adulte : 1 Cp à 250

mg/semaine

-Enfant :

5 à 15 Kg : 5mg/kg/semaine

15 à 20 Kg : 1 Cp à 50

mg/semaine

20 à 30 Kg : 2 Cp à 50

mg/semaine

30 à 40 Kg : 4 Cp à 50

mg/semaine

1er

prise 8 à 10 jours

avant le départ (tester la

tolérance), puis toute la

durée du séjour et 3

semaines après le retour

(effet « retard » de la

Méfloquine)

Choix n° 2 :

(si contre-indication ou

intolérance à la méfloquine)

Chloroquine+ proguanil

(Savarine*) et dans certains

cas, traitement présomptif

d’urgence

(cf. pays du groupe 2) (cf. pays du groupe 2)

Choix n°3 :

Cyclines : indications

limitées :

- zones forestières à la

frontière entre Thaïlande et

Myanmar (Birmanie) ou

Cambodge

- contre-indication ou

intolérance à méfloquine si

risque de multirésistance

(Asie du Sud-Est++)

Doxycycline : 100 mg/j

(adulte)

Début le jour du départ

puis tous les jours

pendant le séjour et 4

semaines après le retour

56

VII.3. LUTTE ANTIVECTORIELLE [22]

Depuis l’antiquité, l’homme a cherché à se protéger contre l’agression des

vecteurs mais ses efforts restaient cependant limités à la destruction ou à

l’aménagement des biotopes favorables à leur développement. L’amélioration

des conditions économiques et sociales s’est accompagnée le plus souvent d’une

diminution lente et régulière du poids du paludisme. En effet, certaines

méthodes visent principalement à réduire la production de moustiques ou à

augmenter la mortalité des adultes tandis que d’autres visent à réduire le contact

hommeŔvecteur.

VII.3.1. Réduction de la densité de moustiques

Une lutte antilarvaire qui se classe en quatre catégories :

o L’aménagement de l’environnement : travaux de drainage et l’hygiène

péridomestique ;

o La lutte chimique: la plus utilisée, traitement des gîtes larvaires avec

des insecticides chimiques ;

o La lutte biologique: utilisation de prédateurs ou de bactéries

entomopathogènes. En santé publique, les seuls succès enregistrés par

l’utilisation de poissons larvivores culiciphages(Gambusia) concernent les zones

de paludisme instable, dans des gîtes larvaires souvent très limités et facilement

réparables [126, 127]

. Concernant les bactéries entomopathogènes, Bacillus

thuringiensis (Bti) avec ses quatre toxines est une alternative intéressante aux

larvicides chimiques [128]

;

57

o La lutte génétique : réduction de la densité des populations de

moustiques par modification de leur patrimoine génétique ou par leur

autodestruction [129]

. Elle concerne essentiellement le lâcher de mâles stériles

dans certaines régions bien délimitées [130]

;

Une lutte « imagocide » peut se faire de deux manières :

o Principalement par l’aspersion intradomiciliaire. Cette technique est

encore utilisée en Afrique pour lutter contre les vecteurs du paludisme

endophiles et anthropophiles. Les traitements intradomiciliaires présentent

cependant l’inconvénient de ne pas éliminer les moustiques les plus exophages,

maintenant ainsi un niveau minimal de transmission. Le Dichloro-Diphényl-

Trichloroéthane (DDT) petit à petit été remplacé par des insecticides moins

toxiques pour l’environnement mais tous aussi efficaces comme certains

organophosphorés (malathion), carbamates (bendiocarb) ou pyréthrinoïdes

(deltaméthrine) [131]

. Récemment, l’utilisation de champignons

entomopathogènes (Beauveria bassiana et Metarhizium anisopliae) en

pulvérisations intradomiciliaires s’est avérée prometteuse en Inde et en Afrique

[132, 133];

o Par les pulvérisations spatiales extradomiciliaires de pyréthrinoïdes ou

d’organophosphorés. Cette technique définie comme la destruction des

moustiques en vol par contact avec des insecticides en l’air, a une faible activité

résiduelle, un coût élevé et son utilisation doit être réservée aux situations

d’épidémie.

58

VII.3.2. Réduction du contact homme– vecteur

VII.2.3.1. Moustiquaires

Bien que les moustiquaires non traitées soient depuis longtemps utilisées

pour se protéger des piqûres de moustiques, l’avènement de moustiquaires

imprégnées d’insecticides (MI) a considérablement augmenté leur efficacité [134]

,

ajoutant à l’effet de barrière physique [135]

, un effet répulsif et létal vis-à-vis des

moustiques. Les moustiquaires imprégnées d’insecticides sont considérées par

l’OMS comme le meilleur outil de protection individuel contre le paludisme et

ce, quel que soit le contexte épidémiologique.

VII.2.3.2. Rideaux imprégnés

L’utilisation de rideaux imprégnés d’insecticides peut également constituer

une méthode complémentaire aux moustiquaires imprégnées.

VII.2.3.3. Répulsifs, serpentins antimoustiques, aérosols, tortillons

Des outils complémentaires de protection individuelle sont disponibles et

largement utilisés comme les diffuseurs d’insecticides, les bombes insecticides,

les serpentins ou les répulsifs (appliqués sur la peau ou sur les habits). Ces outils

complémentaires sont utiles pour les gens qui se trouvent à l’extérieur pendant

les pics d’activité des vecteurs.

a. Répulsif

Un répulsif se compose d’une substance active (synthétique ou naturelle) et

de différents excipients formant une formulation pouvant se présenter sous

59

forme de spray, de lotion, de crèmes ou de lingettes. Il existe de nombreux

produits sur le marché. Actuellement, les répulsifs les plus recommandées sont à

base du citriodiol, l’IR 3535 et le diéthyl toluamide (DEET) [136]

.

b. Aérosols

Les aérosols sont très populaires dans les pays en voie de développement et

se composent essentiellement d’insecticides pyréthrinoïdes de première

génération (resméthrine, esbiothrine, etc.) à action rapide.

c. Les tortillons fumigènes

Ces tortillons sont très utilisés. Actuellement, ils sont à base d’alléthrine (à

0,2 % ou 0,3 %) et/ou de transalléthrine (à 0,10 % ou 0,15 %). Plus récemment

sont apparues des plaquettes thermodiffuseurs composés de pyréthrinoïdes à

action rapide qui procurent un confort certain contre les moustiques.

VII.4. Vaccination [137, 39]

La mise au point de vaccins contre le paludisme a connu une accélération

marquée au cours des dix dernières années. Le nombre d’essais cliniques a

augmenté et quelques antigènes ont été essayés en zone d’endémie. Aucun

candidat vaccin n’a encore montré une efficacité suffisante et durable qui soit

utile pour la santé publique. Les essais ont cependant montré sans ambiguïté

qu’un certain niveau d’immunité clinique antipalustre pouvait être induit par

vaccination, dans des conditions expérimentales ou sur le terrain.

60

Des essais vaccinaux sont effectués au niveau des phases hépatiques et

sanguines [138]

mais sans résultats probants jusqu'à présent. Le parasite se

modifiant sans cesse selon son cycle dans l'organisme, les réactions

immunitaires varient à chaque stade évolutif, sans immunité croisée. Le

vaccin « idéal » sera probablement un vaccin polyvalent comportant des

antigènes des différents stades dont plusieurs sont déjà en phase préclinique

d'évaluation. Enfin, une nouvelle volé d'approche est l'élaboration de moustiques

génétiquement modifies qui seraient moins agressifs pour l'homme.

61

DDEEUUXXIIEEMMEE PPAARRTTIIEE

EETTUUDDEE PPRRAATTIIQQUUEE

62

I. CHAPITRE I: PALUDISME AU MAROC

I.1. HISTORIQUE DU PALUDISME AU MAROC [139]

Le paludisme au Maroc se présentait au début comme une maladie

endémoépidémique avec des poussées épidémiques estivo-automnales

fréquentes. Les régions les plus peuplées et les plus pourvues en eau étaient les

plus gravement touchées.

Les principaux événements ayant marqué l’évolution de la situation

épidémiologique de cette maladie et les mesures entreprises pour y faire face

sont résumés dans les points suivants :

En 1912, des études furent entreprises pour déterminer les causes de

l’endémie palustre au Maroc.

En 1919, création du premier service de lutte antipaludique. A partir

de cette année, d’importantes activités de lutte ont permis de contrôler la

maladie dans la plupart des agglomérations urbaines.

L’année 1928 a été marquée par une épidémie massive

particulièrement meurtrière compromettant tragiquement les moissons du fait du

nombre et de la gravité des atteintes qui ont épuisé la main d’œuvre. En

conséquence, l’année 1929 a été marquée par le lancement d’une action

antipaludique intensive axée en particulier sur des travaux d’assainissement de

grande envergure et sur l’utilisation du poisson larvivore Gumbusia.

En décembre 1931, le premier Service central de lutte antipaludique

a été créé et à partir de 1940, on procéda à une décentralisation de la lutte

63

antipaludique par la constitution de «Services Régionaux d’Hygiène et

d’Epidémiologie».

A partir de 1960, le Maroc a réorienté sa politique sanitaire en se

dotant d’une infrastructure de base capable d’assurer une couverture sanitaire à

l’ensemble de la population et de supporter un programme d’éradication du

paludisme. Ce dernier a été lancé en 1962 par une phase de pré-éradication après

des accords conclus avec l’OMS en septembre 1961. En 1965, ce programme a

été entré dans sa phase opérationnelle. Ses objectifs, tels qu’ils ont été arrêtés au

début étaient :

- A court terme : Délimiter les aires impaludées afin de protéger les

populations principalement par des activités de lutte antivectorielle.

- A moyen terme : Contrôler le paludisme au niveau de tout le

territoire national.

- A long terme : Eradiquer le paludisme

Entre 1965 et 1978 plusieurs efforts ont été entrepris de telle sorte

que la situation a été maîtrisée et le nombre de cas autochtones confirmé est

passé de plusieurs milliers au début du programme (30.893 cas en 1963) à

quelques dizaines de cas en 1973. A la fin donc de 1973, la majorité des foyers

connus ont été neutralisés. Cette situation encourageante a pu être consolidée

jusqu'à 1978. Mais à partir de 1979, on a assisté à une recrudescence de cas due

à la réactivation d’anciens foyers connus de certaines provinces (Khémisset

1979, Béni Mellal, Chefchaouen, Nador et Al Hoceima en 1984, Larache en

1985 ...). L’objectif d’éradication n’a pu être atteint. Néanmoins, cette période a

été marquée par l'élimination de la forme plasmodiale falciparum dont le dernier

64

cas remonte à l'année 1974. Depuis cette date, seule l’espèce P.vivax est à

l’origine du paludisme autochtone. En parallèle, des cas importés de l’étranger

sont également dépistés chaque année et proviennent notamment de pays

d’Afrique subsaharienne et d’Asie où l’espèce Plasmodium falciparum

chloroquinorésistant prédomine.

I.2. SITUATION ACTUELLE DU PALUDISME AU MAROC [140]

Depuis le lancement du programme de lutte antipaludique en 1965, la

stratégie poursuivie consistait à prendre en charge les cas dépistés et à protéger

les populations par des activités de lutte anti vectorielle.

Entre 1965 et 1978, les efforts accomplis ont permis de maîtriser

rapidement la situation épidémiologique. Le nombre de cas est passé de près de

30900 en 1963 à une soixantaine de cas en 1978. Cette régression remarquable

de la situation épidémiologique obtenue grâce aux actions de lutte a incité les

responsables nationaux, à mettre en œuvre à partir de 1998 une nouvelle

approche stratégique en vue d’accélérer l’élimination du paludisme dans le pays.

Ainsi, en 1999 la Stratégie d’Elimination du Paludisme Autochtone

(SEPA) a été mise en place au niveau de 25 provinces, touchées ou à risque avec

l’objectif d’éliminer la maladie de l'ensemble du territoire national au terme de

l'an 2002. Cette stratégie a bénéficié du soutien technique et financier de la

stratégie mondiale de l’OMS "Roll Back Malaria" ou "Faire reculer le

paludisme". Cette intensification de la lutte a permis d’arrêter la transmission au

cours des années 2000 et 2001 au niveau de toutes les zones à risque.

65

Cependant, l’année 2002 a enregistré une réactivation de la transmission au

niveau d’un ancien foyer de paludisme (province de Chefchaouen), ce qui

témoigne de la difficulté à consolider et maintenir les résultats actuellement

enregistrés. Pour cette raison, l’échéance d’élimination du paludisme fixée

auparavant à l’année 2002 a été repoussée à l’année 2006. La priorité a été

accordée à partir de 2002 à l’accentuation des activités de surveillance et de lutte

afin de consolider les acquis, éviter de nouvelles contre performances et

atteindre l’objectif d’élimination du paludisme en 2006.

A partir de l’année 2005, Le programme de lutte contre le paludisme a été

marqué par la consolidation de l’arrêt de la transmission à l’échelon national,

dans la perspective de maintenir l’élimination du paludisme autochtone et de

prévenir ainsi que de contrôler le paludisme importé de l’étranger [141]

.

L’objectif de ce programme est d’avoir maîtrisé d’ici à 2015, le paludisme

et d’autres grandes maladies, et voir commencer à inverser la tendance actuelle

en utilisant comme indicateur le taux d’incidence pour 100.000 habitants du

milieu rural.

I.3. PALUDISME D’IMPORTATION AU MAROC

Le paludisme d’importation est une affection de plus en plus fréquente en

zone non endémique. Les formes graves représentent 10 % des cas de paludisme

à Plasmodium falciparum [142]

.

Le Maroc connaît depuis 2005 un arrêt de la chaîne de transmission

autochtone du paludisme. Les cas rapportés depuis cette date sont tous des cas

importés observés chez des sujets originaires ou ayant séjourné dans les pays

66

impaludés. Plus de 50 cas de paludisme importé sont enregistrés chaque année

dont 83 % sont dus à P. falciparum.

Les populations concernées sont les expatriés et les migrants vivant au

Maroc et retournant à leur pays d’origine, et surtout les voyageurs Marocains

occasionnels en Afrique subsaharienne [143]

. Au Maroc, le diagnostic du

paludisme grave et des facteurs pronostiques repose sur des données issues

d’études faites en zone d’endémie sur des populations très différentes par leur

statut épidémiologique, immunitaire et nutritionnel et où la qualité de prise en

charge est totalement différente.

67

II. CHAPITRE II : ETUDE PRATIQUE

II.1. OBJECTIFS

Ce travail à pour but de donner une image globale, sur l’évolution du

nombre des cas du paludisme d’importation notifiés au Maroc sur une période

de 39 ans allant de 1968 à 2007, ainsi que la répartition des cas en fonction de

l’origine géographique des malades et de la fréquence des espèces plasmodiales

isolées.

II.2. MATERIEL ET METHODES

Les données utilisées dans ce travail nous ont été fournies, par la direction

d’épidémiologie et de lutte contre les maladies parasitaires.

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant l’évolution du paludisme

d’importation au Maroc sur la période 1968-2007.

Au total, 2226 cas du paludisme importé ont été diagnostiqués durant la

période d’étude.

Le sexe et les données cliniques n’ont pas pu être exploités dans ce travail.

68

II.3. RESULTATS

1. Evolution du paludisme au Maroc (cas autochtones et importés) :

Tableau VII : Evolution des cas de paludisme de 1968 à 2007

Années Nombre de

cas Années

Nombre de

cas

1968 4344 1988 550

1969 8122 1989 830

1970 5327 1990 839

1971 10314 1991 613

1972 6559 1992 405

1973 1685 1993 198

1974 918 1994 206

1975 283 1995 197

1976 142 1996 102

1977 159 1997 125

1978 64 1998 128

1979 397 1999 60

1980 367 2000 59

1981 98 2001 59

1982 62 2002 107

1983 75 2003 73

1984 318 2004 56

1985 713 2005 100

1986 597 2006 83

1987 1287 2007 75

69

Figure 8 : Evolution annuelle des cas du paludisme au Maroc 1968/2007

70

D’après les résultats du tableau VII et du graphique 8, nous constatons que

les nombres des cas du paludisme au Maroc, ont subi une nette augmentation de

1968 (4344 Cas) à 1971(10314 cas). A partir de cette date, les chiffres ont

considérablement diminué pour atteindre 64 cas en 1978, et ont remonté les

années suivantes jusqu'à arriver à 1287 cas en 1987. Ensuite les nombres des cas

ont de nouveau régressé pour rester autour des 100 cas.

2. Répartition des cas du paludisme autochtone par an :

Tableau VIII : Répartition annuelle des cas du paludisme autochtone au Maroc

par an

Années Nombre de

cas

Années

Nombre de

cas

1968 4344 1988 435

1969 8122 1989 746

1970 5328 1990 788

1971 10314 1991 522

1972 6559 1992 351

1973 1685 1993 135

1974 918 1994 158

1975 283 1995 166

1976 140 1996 57

1977 153 1997 76

1978 54 1998 68

1979 390 1999 18

1980 341 2000 3

1981 59 2001 0

1982 37 2002 19

1983 59 2003 4

1984 290 2004 1

1985 673 2005 0

1986 500 2006 0

1987 675 2007 0

71

Figure 9 : Evolution annuelle des cas du paludisme autochtone au Maroc

1968/2007

72

Selon le tableau VIII et le graphique 9, la répartition annuelle des cas du

paludisme autochtone au Maroc par an a montrée que les cas enregistrés dans

l’année 1968 étaient de 4344. Ensuite, une nette augmentation a été soulevée

pour atteindre le maximum en 1971 avec 10314 cas. Depuis cette dernière date,

les chiffres ont subi une diminution progressive jusqu'à l’année 2000 (3 cas).

L’année 2001 a été marquée par l’absence totale du paludisme autochtone

(0 cas), cependant l’année 2003 a notifiée la réapparition de 4 nouveaux cas, et

depuis l’année 2005 aucun cas du paludisme autochtone n’a été diagnostiqué

dans notre pays.

73

3. Répartition des cas du paludisme importé par an :

Tableau IX : Nombre des cas du paludisme importé de 1968 à 2007

Années Nombre de

cas Années

Nombre de

cas

1968 0 1988 115

1969 0 1989 84

1970 0 1990 51

1971 0 1991 91

1972 0 1992 54

1973 0 1993 63

1974 0 1994 48

1975 0 1995 31

1976 2 1996 45

1977 6 1997 49

1978 10 1998 60

1979 7 1999 42

1980 26 2000 56

1981 39 2001 59

1982 25 2002 88

1983 16 2003 69

1984 28 2004 55

1985 40 2005 100

1986 97 2006 83

1987 612 2007 75

74

Figure 10 : Evolution annuelle des cas du paludisme importé 1968 / 2007

75

Le tableau IX et le graphique10 montrent que le premier cas du paludisme

importé au Maroc a été enregistré dans l’année 1976 (2 cas), et à partir de cette

date, une augmentation est notée pour atteindre 612 cas en 1987. Puis durant les

années suivantes, le nombre des cas a nettement diminué pour rester autour de100

cas.

: isme importé par tranches d’âgesRépartition des cas du palud 4.

Concernant l’âge, seules les années 2001, 2004,2005, 2006 et 2007 ont pu

être étudiées, alors que pour les autres années les données étaient non

disponibles.

Tableau X : Nombre des cas importés par tranches d’âges

Tranches

d’âge

Années

< 1 ans 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans >15 ans Total

2001 0 1 0 0 58 59

2004 0 0 0 0 55 55

2005 0 1 0 0 99 100

2006 0 0 0 1 82 83

2007 0 0 0 0 75 75

Total 0 2 0 1 369 373

% 0 0,54 0 0.27 99,20 100

La tranche d’âge de plus de 15 ans est la plus touchée (99,20%) suivie des

tranches d’âge 10-14 ans et 1-4 ans (<1%)

76

Figure 11: des cas du paludisme importé selon la tranche d’âge

5. Répartition des cas du paludisme importé par mois:

Les données concernant la répartition des cas du paludisme importé par

mois de 1968 à 1987 n’ont pu être exploitées.

77

Tableau XI : Nombre des cas du paludisme importé par mois de 1988 à 2007

Mois

Années

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Total

1988 34 26 12 9 3 0 3 2 7 9 5 5 115

1989 6 9 3 8 10 2 4 9 7 11 7 8 84

1990 8 2 1 6 6 6 5 1 3 7 3 3 51

1991 9 5 4 9 7 7 12 9 7 11 6 5 91

1992 3 6 3 7 9 3 2 2 8 5 0 6 54

1993 6 3 1 2 7 5 10 14 9 4 1 1 63

1994 5 5 1 6 0 11 4 2 1 9 3 1 48

1995 1 1 2 3 2 0 1 2 4 3 7 5 31

1996 4 1 17 2 1 0 1 3 4 5 4 3 45

1997 14 3 6 1 2 2 8 3 2 3 3 2 49

1998 5 4 3 2 0 0 9 11 12 8 0 6 60

1999 2 2 3 2 0 1 1 7 5 10 5 4 42

2000 7 0 4 1 1 2 9 10 12 5 4 1 56

2001 5 0 3 3 2 5 5 9 9 12 5 1 59

2002 2 3 3 4 11 5 5 3 20 11 4 17 88

2003 5 1 4 5 7 3 4 3 8 17 7 5 69

2004 6 2 1 3 2 1 9 3 5 17 3 3 55

2005 5 4 4 3 6 7 3 6 4 14 27 17 100

2006 6 2 4 6 4 5 6 5 3 14 17 11 83

2007 3 1 6 9 6 5 5 3 18 5 1 13 75

Total 136 80 85 91 86 70 106 107 148 180 112 117 1318

% 10,32 6,07 6,45 6,90 6,52 5,31 8,04 8,12 11,23 13,66 8,50 8,88 100

78

Figure 12 : Evolution mensuelle des cas du paludisme importé par mois au

Maroc de 1988 à 2007

La répartition des cas importés en fonction des mois montre une

prédominance automnale : en effet, 148 cas ont été enregistrés en septembre et

180 cas en octobre. Le nombre des cas entre le mois de février et de juin restent

inférieur à 100 cas.

6. Répartition des cas du paludisme importé selon le pays d’origine :

La répartition des cas du paludisme importé selon les pays d’origine de

1968 à 1985 n’a pas pu être exploitée par manque de données.

79

Tableau XII : Nombre des cas importés de l’étranger selon les pays d’origine : 1986/1998

Années

Pays d’origine

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Total

Bénin 1 1 1 2 5

Burkina Faso 3 3 4 2 2 14

Cameroun 1 1 2 1 1 6

Congo Brazzaville 0

Côte d'ivoire 1 1 2 2 1 5 3 1 3 4 10 33

Gabon 1 3 1 2 2 1 1 3 4 2 20

Ghana 1 1 1 3

Guinée Conakry 1 2 1 2 1 3 10

Liberia 0

Mali 2 2 3 4 5 2 18

Mauritanie 4 1 2 1 3 2 1 1 1 16

Niger 2 1 1 5 1 1 2 6 19

Nigeria 1 1 1 3

République

Démocratique du Congo 1 1 2

Sénégal 3 3 1 1 1 4 1 1 15

Seo Tome 0

Guinée équatoriale 87 603 102 65 45 77 41 52 27 8 20 28 32 1187

Kenya 1 1

Tchad 0

Ethiopie 0

Congo 2 2

Gambie 2 2

Somalie 1 6 2 9

Soudain 2 1 1 1 5

80

Années

Pays d’origine

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Total

Guinée Bissau 2 2

Inde 1 1

Guinée 0

Togo 2 2

Ouganda 0

Iles Comores 1 1

Indonésie 0

Pakistan 1 1 1 1 4

Arabie saoudite 1 2 3

Angola 1 2 3

Népal 1 1

Zaïre 1 2 1 4

Afghanistan 1 1

Afrique du sud 1 1

Mozambique 0

Madagascar 0

Zambie 1 1

Libye 0

Asie 1 1

Autres 2 1 3

Plusieurs pays d'Afrique 1 1 2

Nombres importés 97 612 115 84 51 91 54 63 48 31 45 49 60 1400

81

Tableau XIII : Nombre des cas importés de l’étranger selon les pays d’origine : 1999/2007

Années

Pays d’origine

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total

Bénin 3 3 1 2 1 2 3 15

Burkina Faso 4 4 3 5 1 3 3 1 24

Cameroun 1 1 1 2 5

Congo Brazzaville 1 3 1 5

Côte d'ivoire 5 16 8 2 4 4 11 21 18 89

Gabon 1 1 1 5 2 5 2 2 19

Ghana 1 1 2

Guinée Conakry 1 1 0 2 1 1 1 7

Liberia 2 1 3

Mali 3 4 2 9 5 6 5 5 1 40

Mauritanie 2 5 7 5 3 4 11 5 42

Niger 6 3 4 1 2 3 2 1 22

Nigeria 1 1 1 1 2 6

République

Démocratique du Congo 8 35 6 11 5 65

Sénégal 3 4 6 7 7 9 9 11 5 61

Sao Tome 1 1 2

Guinée équatoriale 16 12 10 17 18 13 36 14 28 164

Kenya 1 1

Tchad 1 3 4

Ethiopie 1 1

Congo 2 1 2 1 1 7

Gambie 1 1 2

Somalie 1 1

Soudain 1 1

82

Années

Pays d’origine

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total

Guinée Bissau 1 1

Inde 2 1 3

Guinée 4 3 7

Togo 2 2

Ouganda 1 1

Iles Comores 1 1

Indonésie 1 1 2

Pakistan 0

Arabie saoudite 0

Angola 0

Népal 0

Zaïre 0

Afghanistan 0

Afrique du sud 0

Mozambique 1 1

Madagascar 1 1

Zambie 0

Libye 1 1

Asie 0

Autres 1 1

Plusieurs pays d'Afrique 9 3 6 18

Nombres importés 42 56 59 88 69 55 100 83 75 627

83

Tableau XIV : des cas du paludisme importé selon l’origine

géographique : 1986 /2007

Pays d’origine Nombre des

cas

Bénin 20 0,99

Burkina Faso 38 1,87

Cameroun 11 0,54

Congo Brazzaville 5 0,25

Côte d'ivoire 122 6,02

Gabon 39 1,92

Ghana 5 0,25

Guinée Conakry 17 0,84

Liberia 3 0,15

Mali 58 2,86

Mauritanie 58 2,86

Niger 41 2,02

Nigeria 9 0,44

République

Démocratique du Congo 67 3,31

Sénégal 76 3,75

Seo Tome, Kenya, Iles Comores, Ethiopie, Indonésie, Népal,

Afghanistan, Afrique du sud, Mozambique,

Madagascar, Zambie, Libye, Asie, Ouganda

18 0,89

Guinée équatoriale 1351 66,65

Tchad 4 0,20

Congo 9 0,44

Gambie 4 0,20

Somalie 10 0,49

Soudain 6 0,30

Guinée Bissau 3 0,15

Inde 4 0,20

Guinée 7 0,35

Togo 4 0,20

Pakistan 4 0,20

Arabie saoudite 3 0,15

Angola 3 0,15

Zaïre 4 0,20

Autres 4 0,20

Plusieurs pays d'Afrique 20 0,99

Nombres importés 2027 100

De 1986 à 2007, 2027 cas du paludisme importé ont été enregistrés dans

notre pays. La majorité provient de la Guinée équatoriale (1351cas soit 66,65 )

84

et de la Côte d’ivoire (122 cas soit 6,02 ) suivi de Sénégal (76 cas soit 3,75 )

et de la République Démocratique du Congo (67 cas soit 3,31 ).

7. Répartition des cas du paludisme importé selon l’espèce

plasmodiale :

Les données concernant la répartition des cas du paludisme

d’importation selon l’espèce plasmodiale n’ont pu être exploitées de 1968 à

1987 par manque de données.

Tableau XV: Fréquence des espèces plasmodiales : 1988/2007

Espèce

Années P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Mixte Total

1988 100 15 0 0 0 115

1989 70 14 0 0 0 84

1990 32 19 0 0 0 51

1991 66 25 0 0 0 91

1992 39 9 0 6 0 54

1993 46 13 0 4 0 63

1994 28 9 0 11 0 48

1995 20 7 0 3 1 31

1996 38 4 0 3 0 45

1997 41 6 0 2 0 49

1998 51 0 0 9 0 60

1999 33 0 0 9 0 42

2000 47 0 0 9 0 56

2001 51 2 1 5 0 59

2002 84 1 0 3 0 88

2003 62 1 1 5 0 69

2004 47 2 0 6 0 55

2005 93 1 1 5 0 100

2006 69 6 1 6 1 83

2007 65 4 1 4 1 75

Total 1082 138 5 90 3 1318

% 82,09 10,47 0,38 6,83 0,22 100

85

Figure 13 : Fréquence des espèces plasmodiales importés

D’après le tableau XV, Plasmodium falciparum est l’espèce la plus

fréquemment isolée (82,09%) suivie par Plasmodium vivax (10,47%) puis

Plasmodium ovale avec 6.83%, et Plasmodium malariae (0.38%).

8. Répartition des cas du paludisme importé par pays d’origine et

par espèce plasmodiale :

La répartition des cas du paludisme importé par pays d’origine et par

espèce plasmodiale n’a pu être étudiée de 1968 à 1987 par manque de données.

86

Tableau XVI : Répartition des cas du paludisme importé selon le pays d’origine

et espèce plasmodiale : 1988/2007

Espèce

Pays d’origine

P.falciparum P.vivax P.ovalé P. malariae P.mixte

Bénin 17 3

Burkina Faso 36 2

Cameroun 8 1 1

Congo Brazzaville 5

Côte d'ivoire 112 3 3 2 1

Gabon 29 3 3

Ghana 4 1

Guinée Conakry 14 2 1

Liberia 3

Mali 55 1 2

Mauritanie 24 24 9 1

Niger 34 5 1 1

Nigeria 6 1

République Démocratique du Congo 61 5 1

Sénégal 64 3 3

Seo Tome 1 1

Guinée équatoriales 541 76 44

Kenya 2

Tchad 4

Ethiopie 1

Congo 7 2

Gambie 2 2

Somalie 3 3 4

Soudain 5 1

Guinée Bissau 3

Inde 3 1

Guinée 7

Togo 4

Ouganda 1

Iles Comores 1 1

Indonésie 1 1

Pakistan 4

Arabie saoudite 2 1

Angola 2 1

Népal 1

Zaïre 1 2

Afghanistan 1

Afrique du sud 1

Mozambique 1

Madagascar 1

Zambie 1

Libye 1

Autres 1

Plusieurs pays d'Afrique 18 1 1

Total 1082 138 90 5 3

La répartition des cas du paludisme importé par pays d’origine et par

espèce plasmodiale durant la période allant de 1988 à 2007 montre que :

87

- Sur les 1082 cas du paludisme importé à P.falciparum, la plupart des cas

proviennent de la Guinée équatoriale (541cas) et de la côte d’ivoire (112 cas).

-Pour P.vivax, 138 cas sont enregistrés durant cette période. Ils proviennent

essentiellement de la Guinée équatoriale (76 cas) et de la Mauritanie (24 cas)

- sur les 90 cas du paludisme importé à P.ovale, presque la moitié des cas

provient également de la Guinée équatoriale (44 cas).

VII. DISCUSSION

Le paludisme d’importation est une affection de plus en plus fréquente en

zones non endémiques. Son aire de diffusion s’étend, profitant de

bouleversements humains et de modifications géoclimatiques, ce qui explique en

partie l’augmentation du nombre de cas de paludisme d’importation.

Au Maroc 2226 cas de paludisme importé ont été enregistrés sur une

période de 39 ans allant de 1968 à 2007. Le premier cas importé enregistré était

en 1976 et depuis cette année, les cas de paludisme d’importation ne cessent

d’augmenter dans notre pays. Cette même constatation est notée en Europe :

16000 cas annuels [144]

, aux Etats unis : plus de 15000 cas [145]

et en France, pays

européens le plus touché avec plus de 5000 cas chaque année [146, 147, 148]

.

Cette augmentation pourrait s’expliquer par le nombre de plus en plus élevé

d’étudiants africains venant effectuer leurs études supérieures dans notre pays,

l’augmentation du nombre de voyageurs vers les zones intertropicales à risque

(notamment l’Afrique de l’Ouest et du Centre), des négligences multiples dans

l’application des mesures de prophylaxie et une possible diminution de la

sensibilité des espèces plasmodiales aux antipaludiques dont une conséquence

serait la moindre efficacité des chimioprophylaxies préconisées. Dans le même

contexte on observe un pic en 1987 de 612 cas répertoriés, qui semble corrélé

d’une part, à l’émergence et à l’extension de la chloroquinorésistance, comme

l’ont rapporté plusieurs études durant cette période, et d’autre part à l’arrivée au

88

Maroc d’un grand nombre d’africains au cours de cette période ou aux

nombreuses missions humanitaires des armées marocains à l’Afrique. Et à partir

de cette date, une diminution nette puis progressive a été enregistrée,

probablement grâce à une meilleure observance de la chimioprophylaxie révisée.

La répartition des cas du paludisme importé par tranches d’âges, montre

que la tranche d’âge de plus de 15 ans est la plus touchée avec un pourcentage

de 99,20%. Cette prédominance chez l’adulte jeune est également constatée dans

les cas de paludisme d’importation en Europe [149, 150]

, en France [151, 152, 153, 154]

,

en Tunisie [155]

et dans les cas de paludisme grave d’importation admis en

réanimation au Maroc [156, 157]

.

Concernant la répartition des cas du paludisme importé selon les mois,

41,04 % des cas ont été rapportés entre le mois de juin et d’octobre. Cette

période correspond au retour des marocains coopérants de l’étranger et à

l’arrivée des étudiants en provenance des zones impaludées. Elle coïncide

également avec la saison des anophèles adultes vecteurs de cette parasitose, ce

qui augmente le risque potentiel d’un éventuel contact anophèle-Plasmodium.

Une répartition saisonnière semblable est retrouvée dans des études réalisées en

France [146, 147, 151]

et en Tunisie [155]

avec un maximum de cas diagnostiqués en

septembre et octobre.

Dans notre étude, P. falciparum est l’espèce la plus fréquemment isolée

avec un pourcentage de 82,09%. C’est l’espèce la plus dangereuse responsable

des formes cliniques graves et pouvant poser le problème de chimiorésistance à

la chloroquine. C’est également l’espèce la plus fréquemment rapporté en

Europe [158, 159, 160]

et en Tunisie [155, 161, 162]

, expliquée par une contamination

africaine dans la majorité des cas.

Les cas notifiés durant les 22 dernières années d’étude (1986-2007),

proviennent principalement d’Afrique : environ 98%. Un séjour principalement

89

en Afrique subsaharienne est également rapporté dans les autres études en

France [150]

, en Tunisie [155, 161, 162]

et en Europe [158, 159]

.

Deux pays (Guinée équatoriale, et Côte d’ivoire) sont eux seuls,

responsables de 72.67% du paludisme d’importation au Maroc. Par ailleurs, une

dizaine de pays sont à l’origine de la majorité des contaminations, dans

l’Afrique de l’ouest, en plus de la Côte d’ivoire et de la Guinée équatoriale,

Mali, Mauritanie et Sénégal sont les principaux pays concernés pour cette zone.

En Afrique centrale, le République Démocratique du Congo est la plus

représenté.

Au Maroc, les voyageurs à destination des pays d’Afrique subsaharienne

bénéficient gratuitement d’une chimioprophylaxie du paludisme à base de

chloroquine associée au Proguanil (Savarine*) ou de Méfloquine (Lariam

*)

[163].

Par ailleurs, de nombreuses études ont montré que l’absence ou la prise

inadaptée de la chimioprophylaxie est un facteur de risque d’évolution vers une

forme grave de paludisme [164]

. Ceci d’autant plus que beaucoup de protocoles

de chimioprophylaxie imposent une prise médicamenteuse pendant plusieurs

semaines après le retour. Le voyageur ne se sentent plus exposé est

fréquemment amené à arrêter son traitement précocement ; dans notre étude, les

données sur l’observance des voyageurs à la chimioprophylaxie prescrite n’ont

pas été disponibles.

Le paludisme d’importation reste une affection grave et mal connue, il doit

émerger de l’esprit du clinicien devant tout syndrome fébrile chez un patient

provenant d’une zone d’endémie. La surveillance du paludisme d’importation,

au-delà des différentes informations qu’elle procure, contribue à maintenir la

vigilance nécessaire vis à vis de cette affection qui constitue une urgence

médicale pouvant parfois mettre en cause le pronostic vital du patient. L’un des

buts qui doit être recherché est la réduction de la mortalité en facilitant

l’évocation du diagnostic, sa confirmation biologique puis une prise en charge

90

adaptée à l’espèce plasmodiale, au tableau clinique et biologique, dans les plus

brefs délais. L’autre objectif est d’aboutir à une réduction, autant que faire se

peut, des risques d’infestation par la mise en œuvre effective des diverses

méthodes prophylactiques actuellement disponibles, qui repose sur une

information indépendante, compréhensible, et personnalisée.

Une grande partie des voyageurs se rendant en pays impaludés Ŕ à

l’exception de ceux qui ont fréquenté une consultation spécialisée Ŕ sont peu ou

mal informés et méconnaissent aussi bien les risques qu’ils encourent, que les

moyens qui permettent de se préserver efficacement. Un effort important

d’information de tous les acteurs du voyage et des médias « grand public » doit

être fait en même temps qu’est améliorée et actualisée la formation continue du

corps médical.

91

Conclusion

L’augmentation du nombre de cas de paludisme d’importation rapporté au

Maroc impose une surveillance rigoureuse pour minimiser le risque potentiel de

sa réintroduction dans notre pays. Celle-ci est réalisée d’une part par le

dépistage et le traitement systématique des sujets parasités originaires ou ayant

séjourné dans les zones endémiques ainsi que l’actualisation des protocoles

thérapeutiques et chimioprophylactiques et d’autre part par la sensibilisation des

voyageurs marocains se rendant dans les régions impaludées aux mesures

prophylactiques, en particulier une chimioprophylaxie adéquate. Le paludisme à

plasmodium falciparum demeure une affection mortelle. Il faut donc insister sur

l’information des voyageurs pour une grande rigueur des mesures préventives et

une bonne observance de la chimioprophylaxie qui peuvent contribuer à

diminuer l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette affection.