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Dans le cadre du stage

dv santé communautaire

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réalisé par les externes de la Faculté de Médecine de l'Université de Sherbrooke

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sous la supervision de Dre Johanne Laguë de la direction de santé publique

de la Montérégie

Janvier 1997

Table des matières î

T A B L E D E S M A T I È R E S 1

R É S U M É 3

I N T R O D U C T I O N 5

P R O B L É M A T I Q U E 6

FACTEURS DE RISQUE 6 GROUPES LES PLUS TOUCHÉS 8 CONSÉQUENCES DE LA PROBLÉMATIQUE 8 OBJECTIF DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE BIEN-ÊTRE SE RAPPORTANT À LA PÉRINATALITÉ 8

OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE PÉRINATALITÉ 9

S E R V I C E S E T A C T I V I T É S P R O P O S É S D A N S L A L I T T É R A T U R E 11

M É T H O D O L O G I E 14

D E S C R I P T I O N D E S R É S U L T A T S 16

COURS PRÉNATAUX 16 SERVICES PRÉNATAUX INDIVIDUALISÉS 2 2 AUTRES SERVICES PRÉNATAUX OFFERTS 2 7 MÉCANISMES DE RÉFÉRENCE MÉDECIN-CLSC 2 7 ÉVALUATION ET RÉORGANISATION DU PROGRAMME PRÉNATAL 2 8

A N A L Y S E 2 9

COURS PRÉNATAUX 3 0 SERVICES PRÉNATAUX INDIVIDUALISÉS 3 3 ÉVALUATION ET RÉORGANISATION DU PROGRAMME PRÉNATAL 37

R E C O M M A N D A T I O N S 3 8

Table des matières

C O N C L U S I O N

2 4 1

R E M E R C I E M E N T S 4 2

B I B L I O G R A P H I E 4 3

A N N E X E 1 4 5

A N N E X E 2 ; 5 3

LISTE DES PERSONNES INTERVIEWÉES 5 4 LISTE DES COORDONATEURS-COORDONATRICES RESPONSABLES DU PROGRAMME PRÉNATAL DANS LES C L S C DE LA MONTÉRÉGIE 5 5

A N N E X E 3 ; ; 5 6

QUESTIONNAIRE SUR LES SERVICES PRÉNATAUX O F F E R t s PAR LES C L S C EN MONTÉRÉGIE 5 7

A N N E X E 4 ; • ' 6 8

Table des matières >

3

Résumé

Contexte

Le réseau de la santé et des services sociaux est en pleine transformation. Les modifications actuelles exercent une pression considérable sur les CLSC. Dans ce contexte, qu'arrive-t-il aux programmes prénataux offerts? Suite à ce questionnement, la direction de santé publique de la Montérégie nous a remis le mandat d'effectuer le bilan des services, des interventions et des activités réalisés en périnatalité et de vérifier si les moyens actuellement utilisés sont reconnus efficaces.

Problématique

Même si le Québec enregistre un taux très bas de mortalité périnatale et de mortalité infantile, des faiblesses existent encore au niveau du nombre de prématurés, de bébés de petit poids et d'anomalies congénitales. Puisque plusieurs facteurs de risque, tant biologiques, pathologiques, socio-économiques ou concernant les habitudes de vie, entraînant ces conditions sont relativement bien connus, une utilisation adéquate des ressources et leur orientation vers certains types d'interventions peut selon toute vraisemblance être bénéfique. L'élaboration d'un objectif au niveau de la politique de santé et de bien être relatif à la périnatalité constitue sûrement un premier pas en vue de franchir le fossé nous séparant des résultats d'autres pays plus performants à ce niveau.

Résultats

Suite à la construction d'un questionnaire par les enquêteurs et à la cueillette des données effectuée par entrevue téléphonique auprès des 19 CLSC, le profil descriptif de la situation actuelle et une analyse sommaire furent réalisés. D'abord, il fut possible de constater qu'une certaine homogénéité existe entre les 19 CLSC de la Montérégie au niveau des types de service en place. Ainsi, les cours prénataux et les services individualisés sont des services standards toujours bien établis. D'autres services comme le suivi de grossesse viennent parfois s'ajouter au programme (6 CLSC sur 19). Les cours prénataux sont habituellement offerts gratuitement; toutefois, certains CLSC se permettent d'exiger une contribution de la part des participantes mieux nanties. Il est ici important de rappeler que la gratuité et la disponibilité de ces cours pour les personnes défavorisées doit demeurer prioritaire. Les CLSC offrent des cours prénataux relativement semblables si on se fie au contenu abordé, à la forme de ceux-ci et aux objectifs visés. Le taux de participation varie toutefois énormément (de 2 à 60%) et aucun facteur potentiellement responsable de ces disparités n'a pu être clairement identifié. Ceci étant dit, il est bon de noter que les moyens d'information utilisés pour promouvoir les services ne semblent nullement influencer la participation à ceux-ci. La participation des conjoints est supérieure à 50% dans 88% des CLSC et nous tenons bon ici de rappeler qu'elle se doit d'être encouragée. Certains CLSC (7/19) réfèrent leur clientèle ou du moins une partie de celle-ci pour les cours prénataux. Cette procédure est tout à fait adéquate en ce qui à trait à la clientèle non-défavorisée et elle est

Résumé

4 recommandable dans la mesure où les CLSC se soucient de la qualité de ces cours privés. Pour ce qui est des suivis individualisés généralement offerts aux femmes défavorisées, ces

interventions reconnues efficaces selon la littérature comportent habituellement toutes les activités suivantes (15 CLSC sur 19): évaluation et suivi nutritionnei, suppléments alimentaires, éducation face aux habitudes de vie, support psychosocial et préparation au rôle de parent. Le fait que les suivis dans l'ensemble des CLSC de la Montérégie soient offerts à domicile, que la moyenne de rencontres se situe à 10 et que ces rencontres, soient généralement réalisées (12 CLSC sur 19) par un seul et même intervenant, est réjouissant puisqu'il s'agit de facteurs de réussite. Maintenant, au niveau des liens de collaboration existants avec les médecins, des progrès semblent réalisables et souhaitables pour accroître la continuité des soins et services. Pour ce qui est des évaluations, les services prénataux de 17 CLSC ont subi des modifications dans les cinq dèrnières années et 13 sont toujours en processus de révision. Des raisons budgétaires justifient bon nombre de modifications et une attention particulière devrait être portée afin que l'accessibilité et la qualité des services ne soient pas amputées.

Recommandations et conclusion

Les. principales recommandations émergeant de ces résultats consistent, pour ce qui est des cours prénataux, à atteindre et viser davantage les clientèles défavorisées en maintenant la gratuité de ce servicé pour cette population, à continuer d'aborder tous les sujets importants au cours des sessions et à favoriser l'adoption d'attitudes adéquates par les intervenants.. De plus, il est important que les changements apportés au niveau de ces cours soient ponctuellement évalués. Concernant les suivis individualisés donnés par lés CLSC, il est recommandé qu'ils deviennent ou demeurent assurés par un seul et même intervenant et que le taux dé participation y soit amélioré. Également, un support nutritionnei devrait être offert dans l'ensemble des CLSC. Ainsi, à la lumière de ces constatations, il importe de rappeler le rôle pilier que les CLSC occupent dans l'édification et la restructuration du système au niveau prénatal visant L'émergence de services efficaces plus globaux et mieux coordonnés entre les divers intervenants.

Résumé

5

introduction

La grossesse, l'accouchement et les premiers jours de la vie constituent une période déterminante sur les plans affectif, social et économique des parents. Ce moment représente sans aucun doute un point tournant de l'existence et exige de la part des femmes et des hommes de multiples adaptations.

La période prénatale est par conséquent un moment privilégié pour prévenir l'apparition de problèmes de santé ou de problèmes sociaux. C'est également un moment clé pour l'adoption de saines habitudes de vie et une préparation au futur rôle de parent.

Au fil des ans, les CLSC ont acquis une expertise dans le domaine de la périnatalité. Ils ont développé une gamme de services assez large pour rejoindre leur population et dépister les situations à risque.

Cependant, depuis 1993, le réseau de la santé et des services sociaux vit des transformations majeures. Les récentes coupures budgétaires, de même que la réalisation du virage ambulatoire, exercent une pression considérable sur les ressources du CLSC. Dans ce contexte, certains CLSC ont dû modifier certains de leurs objectifs et services.

Compte tenu de cette situation, la direction de la santé publique nous a remis le mandat d'effectuer un bilan des services, des interventions et des activités réalisés en prénatalité dans les CLSC de la Montérégie. Ce portrait va ainsi nous permettre de voir si ces derniers répondent aux besoins de la population et si les interventions disponibles correspondent à celles reconnues efficaces en terme de promotion de la santé et de prévention des principaux problèmes de périnatalité.

Nous avons donc procédé à une revue de la littérature et cerné la problématique et les différents services offerts durant la période prénatale. Par la suite, nous avons construit un questionnaire, fait la cueillette des données et finalement interprété et analysé les résultats d'où ont émergé nos recommandations.

Introduction

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Problématique

Le Québec enregistre un taux très bas de mortalité périnatale et de mortalité infantile. Ces taux étaient respectivement de 6,9 et de 6,3 pour 1000 naissances de 28 semaines de gestation et plus en 1990. Cette réalité pourrait être attribuée à une amélioration des conditions de vie depuis les années 1970, mais elle est surtout due à la performance de notre système de services de santé.

Bien que le Québec se distingue favorablement au niveau de ces faibles taux, la prématurité des naissances, le nombre de naissances de poids insuffisant et l'incidence des maladies congénitales sont des problématiques sur lesquelles nous devons nous pencher et auxquelles nous devons apporter des solutions. Ces problématiques périnatales commandent une action centrée sur l'amélioration de la qualité de vie du nouveau-né et des nouvelles familles.

Le taux de prématurité est à la hausse depuis les dix dernières années. Étant de 5,7 pour 1000 naissances en 1980, il est passé à 6,6 pour 1000 naissances en 1990. Le taux de naissances de poids insuffisant ne fait que diminuer très lentement. Il était de 6,5 pour 1000 naissances en 1980 et de 5,9 pour 1000 naissances en 1990. 3% des enfants naissent avec une anomalie congénitale. Les anomalies congénitales se situent au deuxième rang comme cause de décès périnataux et 40% des bébés décédant au cours de la première année de vie en sont affligés.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont multiples. En ce qui concerne l'insuffisance de poids à la naissance, les facteurs de risque sont d'ordre biologique, pathologique, socio-économique ou associés aux habitudes de vie. Ils se définissent comme suit:

Facteurs biologiques: Maigreur de la mère avant la grossesse Petite taille de la mère Mère âgée de moins de 20 ans Grossesse multiple Antécédents de mortinaissance

Problématique

7

Facteurs pathologiques: Maladie, chronique de la mère ou maladie survenant pendant la grossesse

Anomalie congénitale du bébé

Facteurs socio-économiques: Faible revenu Faible niveau de scolarité . Femmes monoparentales Isolement social

Habitudes de vie: Tabac Alcoolisme Toxicomanie Mauvaise ou sous-alimentation

L'inaptitude du système de soins à répondre aux besoins de certaines femmes, particulièrement les femmes jeunes, défavorisées et immigrantes, constitue un autre facteur pouvant contribuer à la faible diminution du nombre de naissances de petit poids. Le suivi prénatal est souvent tardif et peu intense et des limites socio-culturelles, socio-économiques et géographiques s'imposent.

Pour ce qui est de la prématurité des naissances, les facteurs de risque sont moins bien .définis. Les mères les plus à risque sont celles ayant déjà eu un bébé prématuré, un avortement spontané ou des antécédents de mortinaissance. Les mères âgées de moins de 20 ans, de plus de 35 ans, les fumeuses et celles consommant des drogues sont aussi plus à risque de donner naissance à un bébé prématuré. Les conditions de travail difficiles et le stress sont des facteurs de risque potentiels,,mais aucune preuve n'existe à cet effet.

Les anomalies congénitales sont le plus souvent de cause multifactorielle. Elles peuvent être liées à un arrangement chromosomique désordonné, à des facteurs biologiques ( hérédité, mère âgée de plus de 35 ans, maladie chronique comme le diabète ), aux habitudes de vie ( alcool, drogues ) ou à l'environnement ( agents infectieux, pharmaceutiques ou chimiques ).

Problématique

Groupes les plus touchés 8

Les groupes de femmes les plus touchés par la problématique que constituent les naissances de poids insuffisant et la prématurité sont les mères pauvres, les mères peu scolarisées et les mères chefs de famille monoparentale. Les couples ayant le plus de chance de donner naissance à un bébé atteint d'une anomalie congénitale sont ceux dont la mère est d'un âge élevé et les couples dont l'histoire familiale démontre des antécédents d'anomalies chromosomiques, monogéniques ou multifactorielles ou ayant déjà donné naissance à un enfant ayant une malformation congénitale.

Conséquences de la problématique

Les conséquences de cette problématique sur les enfants sont importantes:

• séjour hospitalier plus long pendant le premier mois de vie • réhospitalisations plus fréquentes • perturbation du développement physique, intellectuel ou

moteur • troubles respiratoires, visuels, auditifs ou de langage • enfants plus difficiles donc plus susceptibles d'être

victimes d'abus ou de négligence • problèmes d'apprentissage

Ces conséquences peuvent entraîner des répercussions individuelles et familiales importantes, en particulier pour les anomalies congénitales qui peuvent provoquer des souffrances physiques et morales considérables et une restriction des activités de l'enfant.

Objectif de la politique de santé et de bien-être se rapportant à la périnatalité

L'objectif se rapportant à la périnatalité est l'objectif 7 de la politique de santé et de bien-être. Il consiste à réduire, d'ici l'an 2002, à moins de 5% les naissances prématurées et à moins de 4% les naissances de. bébés de poids insuffisant, et diminuer l'incidence des anomalies congénitales ou génétiques.

Problématique

9

Voici les prinicipales voies d'action prioritaires:

• Diminuer la pauvreté et ses conséquences chez les jeunes familles..

• Poursuivre l'action visant à favoriser durant la grossesse une alimentation adéquate, une diminution du tabagisme, une diminution de la consommation d'alcool et une diminution de la consommation de drogues.

• S'assurer que les femmes • enceintes disposent d'une information appropriée, afin qu'elles soient en mesure de reconnaître les signes précurseurs du travail prématuré.

• Améliorer la qualité du suivi prénatal de l'ensemble des futures mères en identifiant systématiquement les facteurs de risque et en repérant et dirigeant vers les CLSC les familles à plus haut risque sur le plan psychosocial et nutritionnel.

• Diffuser de l'information sur les agents délétères ou toxiques et les habitudes de vie nocives.

• Assurer une disponibilité accrue de counselling et de suivi des parents à haut risque génétique.

• Préserver la liberté de choix des parents de se soumettre aux tests de dépistage, assurer une accessibilité accrue du diagnostic prénatal, en particulier pour les femmes âgées de plus de 35 ans et assurer au besoin un accès rapide à des services d'interruption de grossesse pour les anomalies graves dépistées.

Objectifs de la politique de périnatalité

Une grossesse et un accouchement satisfaisants sur le plan de la santé et sur le plan émotif ont un èffet très positif sur la qualité de vie des familles.

Problématique

10

L'interaction entre les parents et l'enfant constitue sans doute l'expérience la plus importante pour le développement optimal de ce dernier. C'est en ce sens et en continuité avec la politique de santé et de bien-être qu'ont été formulés les objectifs de la politique de périnatalité.

La première grande orientation est de valoriser le fait de devenir et être parents. Les objectifs s'y rapportant concernent l'accès aux soins de santé, à l'information, aux conseils, au soutien et à l'entraide et l'adaptation des interventions aux conditions personnelles, socio-culturelles et socio-économiques des femmes enceintes. La deuxième orientation est de réduire les problèmes et les écarts de santé et de bien-être. Ces objectifs rejoignent ceux de la politique de santé et de bien-être. On y ajoute l'objectif de réduire le taux de grossesse chez les adolescentes et de diminuer les conséquences de ces grossesses sur le plan de la santé et du bien-être. La troisième orientation consiste à s'attaquer aux conséquences de là pauvreté sur la santé et le bien-être. L'objectif est de prendre des mesures' socio-économiques visant à s'attaquer aux inégalités dans les sous-groupes défavorisés de la population, particulièrement les jeunes mères seules défavorisées et de réduire les conséquences de la pauvreté sur la santé et le bien-être des femmes enceintes et des familles avec un nourrisson.

Problématique

11

Services et activités proposés dans la littérature

Pour parvenir à implanter de saines habitudes de vie chez les femmes enceintes, pour mieux les préparer à la naissance de leur enfant, et enfin pour prévenir la prématurité et l'insuffisance de poids à la naissance, plusieurs services sont offerts durant la période prénatale. Certains sont plus efficaces que d'autres, mais il existe certains facteurs de réussite communs à tous les services.

Parmi ces services figure d'abord le suivi médical, assuré par des médecins. Bien qu'efficace pour diminuer le risque de morbidité et de mortalité périnatale chez la femme qui en bénéficie, il est toutefois insuffisant pour contrecarrer l'ensemble des facteurs biologiques, environnementaux et sociaux qui entrent en ligne de compte, surtout lorsqu'il s'agit de femmes socio-économiquement défavorisées.

Ensuite, on retrouve les cours prénataux offerts en général par des infirmières. Pour ce qui est de préparer à l'accouchement, ce service apparaît efficace. En effet, des études ont démontré que les femmes ayant suivi ces cours éprouvaient moins de douleur à l'accouchement, tout en consommant moins de médicaments et nécessitant moins l'utilisation de forceps. Cependant, certaines études ont permis de constater que ces cours, lorsqu'adressés à toutes les femmes enceintes, étaient peu efficaces pour modifier les habitudes de vie et l'incidence de l'insuffisance de poids à la naissance. Ces études indiquent que les femmes les plus à risque sont les moins rejointes, d'où la faiblesse de l'impact de ce service. Certains établissements ont choisi de n'offrir des cours prénataux qu'à une clientèle très ciblée qu'ils jugent à risque. A ce niveau, les études manquent pour évaluer l'efficacité réelle d'un tel régime. Par ailleurs, il est difficile d'identifier spécifiquement et sensiblement les femmes à risque; même parmi certains groupes, par exemple les femmes défavorisées, la plupart des naissances seront normales, et d'un autre point de vue, certaines femmes non défavorisées mettront au monde des bébés de poids insuffisant.

D'autre part, les autres services offerts peuvent être regroupés dans la catégorie des services individualisés. Cette catégorie comprend les


1 2

programmes de support nutritionnei, qui ont prouvé leur efficacité à réduire la morbidité périnatale quel que soit le programme spécifique (OLO ou autres).

/

Aussi, il existe aux Etats-Unis des programmes de visites à domicile pour des populations cibles, effectuées par des infirmières, et dont l'efficacité (qui repose sur la fréquence des visites) ne fait aucun doute. Sont inclus aussi les services d'aide matérielle et d'éducation dispensés à travers des suivis individuels. Notons que ces services individualisés permettent généralement de mieux rejoindre certaines femmes considérées à risque et qui n'auraient pas participé à des cours prénataux.

Il faut mentionner aussi l'importance qu'occupent les services communautaires sur lesquels les femmes enceintes défavorisées peuvent compter. Qu'ils se présentent sous forme d'organismes de dons de charité, de regroupements de minorités particulières ou autres, ils doivent toujours faire partie de l'ensemble des services prénataux auxquels les professionnels de la santé peuvent référer.

En général, quel que soit le type de service offert, certains éléments de la façon de fournir le service ont été retenus dans la littérature comme nécessaires à la réussite du service. Ces facteurs de réussite sont de plusieurs ordres. Premièrement, les attitudes adoptées par les intervenants se doivent d'être adéquates et adaptées par rapport au milieu. Ainsi, lorsque les services touchent surtout une clientèle défavorisée, on doit observer des attitudes de respect des personnes et de leurs valeurs. Ceci favorise l'établissement d'un lien de confiance, qui permet aux femmes défavorisées de passer outre l'écart socio-culturel qui existe entre elles et les professionnels; Pour ce faire, les intervenants doivent effectuer une démarche de conscientisation, dans laquelle ils prennent conscience de l'écart entre leurs valeurs et celles du milieu en question, et acceptent ces autres valeurs. Cette démarche doit être aidée par une formation particulière et par le soutien d'une véritable équipe et des supérieurs hiérarchiques. De plus, la construction d'une relation de confiance visée par l'adoption de telles attitudes est favorisée par le suivi global et continu, surtout s'il est effectué par un intervenant unique et privilégié.

Outre les attitudes des intervenants permettant une relation de confiance, un deuxième facteur de réussite est une approche adaptée aux besoins du milieu. Ceci comprend un service personnalisé qui permet d'identifier les besoins spécifiques et d'y répondre par une intervention concrète. Ainsi, les


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femmes visées doivent pouvoir constater directement l'utilité du soutien, pour qu'elles puissent continuer à en profiter.

Troisièmement, un facteur qui semble aider grandement est l'existence . d'un soutien à la femme à l'intérieur même de son milieu, et l'implication de ce milieu dans l'intervention. En effet, une meilleure réussite est en général prévisible lorsqu'un service s'adresse à toute la famille, et en particulier le conjoint.

Enfin, un dernier facteur de réussite est évidemment la suffisance des ressources, que ce soit sur le plan humain ou financier. En effet, bon'nombre de tentatives d'offrir un service jugé efficace sont demeurées plutôt inefficaces à cause de financements limités ou par manque de personnel ou d'implication du personnel.


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Méthodologie

r

Etant donné les réaménagements et les restructurations continuelles du réseau de la santé québécois depuis 1993, la direction de santé publique de la Montérégie en est venue à se questionner sur l'organisation des services prénataux offerts dans leur territoire et sur la façon dont ils sont organisés.

Ainsi, notre principal objectif était clairement identifiable, soit la réalisation d'un portrait des services, interventions et activités offerts en prénatalité en Montérégie. Il fut donc décidé de recueillir l'information et d'effectuer l'enquête auprès des 19 CLSC desservant ce territoire. Donc, à l'intérieur de chacun des CLSC, un informateur travaillant au niveau famille-enfance-jeunesse fut identifié et choisi par le coordonnâtes du programme préalablement avisé par écrit ou par téléphone de cette enquête et de ses objectifs.

Pour recueillir les données, il a été décidé d'utiliser l'entrevue téléphonique. Etant donné les contraintes temporelles, cette méthode nous assurait un meilleur taux de réponse que par correspondance et de plus, elle permettait de solliciter la participation et de faire clarifier les réponses ambiguës. Nous étions toutefois conscients des inconvénients relatifs à cette procédure et des biais possibles tels la distorsion de la réalité par l'enquêté pour plaire à l'enquêteur ou l'interprétation inadéquate du paralangage par l'interviewer (ex.: ton de la voix).

Gardant à l'esprit les objectifs visés et les informations recherchées, une première ébauche du questionnaire fut construite. Par la suite, nous avons revu et examiné les questions avec notre tutrice en se préoccupant de l'utilité, de la pertinence et de la chronologie de celles-ci. Finalement, nous avons pré-testé le questionnaire. En procédant auprès d'intervenants du milieu et d'autres collègues, nous avons pu anticiper la réaction des répondants face à la formulation et au contenu des questions. Les corrections appropriées furent apportées et la mise au point finale faite. La version finale du questionnaire élaboré et utilisé se trouve en annexe. Le questionnaire se compose majoritairement de questions fermées et ouvertes utilisées en complémentarité afin de recueillir du mieux possible l'information que le répondant était

Méthodologie

15

susceptible de connaître. Il est divisé en différentes parties, chacune d'elle correspondant au divers niveaux de services possiblement offerts en prénatalité.

Avant d'entreprendre la cueillette des données, une standardisation quant à la façon d'administrer le questionnaire fut effectuée. La durée de chaque entrevue téléphonique variait de 30 à 50 minutes et les réponses étaient colligées instantanément par les enquêteurs. Les 19 CLSC furent rejoints et après vérification des questionnaires, l'analyse et l'interprétation des données furent.débutées.

Méthodologie

16

Description des résultats

Après compilation des données, voici le portrait descriptif établi et les différentes informations recueillies.

Dans les 19 CLSC de la Montérégie, le coordonnâtes de l'ensemble des services prénataux est soit un(e) infirmier(ière) (12/19), un(e) psychologue (3/19), un(e) travailleur(euse) social(e) (2/19), un administrateur (1/19), ou un théologicien (1/19).

Dans 6 CLSC sur 19, on retrouve des médecins faisant des suivis de grossesse. Le nombre de médecins par CLSC varie entre 1, 2, 4 ou 8-9. En général, lorsqu'un CLSC offre de tels suivis, il existe une collaboration entre ces médecins et l'équipe périnatale. (Tableau 1 en annexe 1)

Cours prénataux

Les 19 CLSC offrent des cours prénataux, dont 18 sur une base régulière, et un CLSC qui offre de former des groupes parmi les femmes recevant un service individualisé seulement. 14 CLSC offrent leurs cours à toutes les femmes enceintes du territoire desservi. Les femmes primipares sont rejointes dans trois CLSC. Les femmes socio-économiquement défavorisées, adolescentes, avec basse scolarité ou monoparentales sont rejointes dans 6 CLSC. (Tableau 2 en annexe 1)

Pour ce qui est du coût des cours, ceux qui sont offerts à une clientèle spécifique (défavorisée, etc.) sont tous gratuits. Lorsque des coûts doivent être défrayés, il s'agit soit d'une contribution de 5$ pour obtenir une pochette de documentation, soit une contribution volontaire ou remboursable par le CLSC en cas de femme démunie. Un seul CLSC donne les cours à 30$ à toutes les femmes.

La forme des rencontres est presque toujours (16/19) combinée entre des soirées thématiques en grand groupe, des cours magistraux et des discussions et échanges (Tableau 3 en annexe 1). Dans les autres formes d'information


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utilisées, il y a des cours en ateliers de cuisine (c'est le seul CLSC offrant une autre forme de cours que les trois suggérées, et n'offrant les cours qu'à une. partie des femmes recevant a priori un service individualisé), des cassettes vidéo (2/19), des pochettes de documentation (3/19), un quiz (1/19) et une entrevue individuelle précédant les rencontrés en groupe (2/19).

Huit CLSC offrent tous les thèmes suivants dans leurs cours prénataux: développement du bébé, hygiène et habitudes de vie (alcool, tabac et drogues), alimentation, vécu de la grossesse, allaitement, travail, accouchement, césarienne, moyens de soulagemènt de la douleur lors de l'accouchement, post-partum et soins du nouveau-né. Les 11 autres CLSC donnent entre 8 et 10 de ces thèmes. Comme autres thèmes abordés moins souvent, nous retrouvons la sexualité/contraception/changement dians le couple (8/19), l'art d'être parent (3/19) et d'autres encore moins fréquents. (Tableau A-4)

Tableau 4: Thèmes abordés dans les cours prénataux

nb de CISC

développement du bébé 15

hygiène et habitudes de vie 19

alimentation 18

vécu de la grossesse 17

allaitement 18

travail 19

accouchement 19

césarienne 16

soulagement de la douleur 19

post-partum 17

soins du nouveau-né 14

autres 11

Les objectifs visés des cours prénataux mentionnés par les répondants se résument à l'information de la clientèle, la préparation au rôle de parent et à


18

l'accouchement, au dépistage des femmes enceintes à risque et à la diminution de la morbidité périnatale.

Le nombre de sessions offertes pendant une année varie entre 5 et 40. (Tableau 5 en annexe 1)

Le nombre de rencontres par session varie entre 4 et 10 et la moyenne est de 6 rencontres. (Tableau 6 en annexe 1)

La durée moyenne d'une rencontre est de deux heures.

Les taux de participation des femmes enceintes aux cours prénataux ont été estimés en divisant le nombre de femmes ayant participé aux cours pendant la dernière année par le nombre de naissances dans le territoire d'un CLSC donné. Ces taux se répartissent comme suit (Tableaux 7 et 8):

Tableau 7: Participation aux cours s'adressant à toutes les femmes enceintes

nb de femmes rejointes ^ : i : : : ; • ii;: : : : ^ • : : ^ • : : ^ .s; • iî ; i; • • : ; ^ r:=: : : Epît;1 L^SÏ ïcTS : H-• ! :-E ! V : -E> ! : i"

taux.de participation nb de CLSC

50 <10% 1

60 10-20% 1

80-80-180-300-300 20-30% 5

100—480 30-40% 2

270-400 40-60% 2


19

Tableau 8: Participation aux cours s!adressant à des clientèles spécifiques seulement (défavorisées)

nb de femmes rejointes par CLSC •Taux de participation

27 2.1%

50 5.2%

110 12.8%

250 21.6%

*Le dénominateur est celui du nombre de femmes enceintes total et non des femmes enceintes appartenant à la clientèle

spécifique.

Le taux moyen de participation aux cours prénataux est de 27% pour les cours s'adressant à toutes les femmes enceintes et de 10% pour les cours offerts seulement à des clientèles défavorisées.

Les répondants étaient souvent incapables de nous faire part du nombre de femmes défavorisées assistant aux cours offerts à toutes les femmes enceintes.

Le taux de participation des conjoints est supérieur à 50% dans 88% des CLSC et il existe des activités spécifiques pour les conjoints dans 65% des CLSC ( 11 CLSC sur 17 ).(Tableau 9 en annexe 1)

Dans la totalité des CLSC, au moins une infirmière est au sein de l'équipe donnant les cours prénataux. Dans deux CLSC, cette tâche incombe uniquement à des infirmières. Toutefois, deux types d'intervenants donnent habituellement les cours prénataux (10 CLSC ont adopté cette formule). Ainsi, quatre CLSC optent pour la combinaison infirmière-travailleur social, le tandem infirmière-diététiste ou nutritionniste se retrouve dans cinq CLSC tandis qu'un seul CLSC a choisi un duo d'intervenants composé d'une infirmière et dfun psychologue. Sept CLSC ont une équipe plus multidisciplinaire (plus de 2 intervenants). Trois de ces CLSC ont même un médecin au sein de leur équipe.(Tableau 10 en annexe 1)


2 0

Les intervenants participant à la prestation des cours prénataux ont dans la majorité des cas (10 CLSC) reçu une formation préalable en animation de. groupe et en écoute active.(Tableau 11 en annexe 1)

Neuf CLSC n'utilisent pas de moyens formels et directs visant à informer leur clientèle de la tenue de cours prénataux. Ainsi, le bouche à oreille demeure l'unique source d'information. (Tableau 12)

Tableau 12: Moyens d'information utilisés

•moyens d'information nb de CLSC

bouche à oreille seulement 9

publicité dans les journaux locaux 3

brochures et dépliants 1

publicité dans les journaux locaux + brochures et dépliants

5

publicité à la télévision communautaire 1

*Chaque item contient aussi le bouche à oreille

Par contre, les 10 autres CLSC utilisent des techniques plus agressives de communication en plus du bouche à oreille telles la publication de dépliants et de. brochures ainsi que de publicités dans les journaux locaux. Un CLSC se permet même d'informer sa clientèle au sujet de l'existence des cours prénataux par le biais de la télévision communautaire.

Sept des 19 CLSC interrogés réfèrent leur clientèle ou du moins une partie de leur clientèle au privé pour des rencontres prénatales. Ces ressources privées, essentiellement des professionnels de la santé autonomes, des organismes ou des groupes communautaires, sont disponibles advenant des sommes allant de 80$ à 200$. Il est intéressant de constater que pour quatre des CLSC qui réfèrent, il existe un certain contrôle ou dû moins un mécanisme visant à s'assurer que le contenu du cours est adéquat. Ainsi, avant d'orienter des individus vers ces ressources, ils ont vérifié les objectifs et les buts de ces


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cours extra-CLSC et par souci d'homogénéité, ils affirment avoir apporté des recommandations. Certains répondants prétendent même avoir participé dans le passé à des cours afin de vérifier le contenu et le cadre dans lequel se déroulent ces rencontres. La majorité des CLSC qui réfèrent leur clientèle étaient toutefois dans l'impossibilité de nous fournir des renseignements exacts concernant le nombre de femmes rejointes par ces cours privés. En effet, bien qu'ils soient habituellement au courant du nombre d'individus référés, ils ignorent la proportion de ceux-ci ayant utilisé cette ressource.

Dans la prestation des cours prénataux, certaines difficultés ont été rencontrées à divers niveaux. Voici le profil des difficultés notées dans l'ensemble des CLSC montérégiens: (Tableau 13)

Tableau 13: Difficultés rencontrées dans la prestation des cours prénataux

difficulté cote cote difficulté

0 1 2 3 0+ 1 2 + 3

à rejoindre la clientèle 9 6 4 0 15 4

manque de ressources humaines

12 1 4 2 13 6

formation des intervenants 12 5 2 0 17 2

financement limité 6 5 4 4 11 8

adapter les cours à une clientèle hétérogène

7 6 4 2 13 6

manque de collaboration des autres intervenants

12 5 2 0 17 2

*La cote utilisée est la suivante: 0 => aucune difficulté; 1 difficulté légère; 2 => difficulté modérée; 3 => difficulté majeure.


2 2

Il est possible de constater que la limite du financement est mentionnée à quelques reprises comme étant une embûche modérée ou majeure. Certains CLSC ont mentionné l'étendue du territoire et la liaison avec les centres hospitaliers comme étant d'autres facteurs limitants. L'absence de matériel audio-visuel de qualité et pertinent en français constitue selon plusieurs une autre préoccupation importante.

Services prénataux individualisés

Les 19 CLSC offrent des services prénataux individualisés à des clientèles spécifiques.

Tous les CLSC à l'exception d'un seul ciblent la clientèle sociô-économiquement défavorisée. Les autres clientèles ciblées sont les adolescentes, les femmes présentant des problèmes de santé, les femmes chefs de famille monoparentale et les femmes ayant une grossesse gémellaire.(Tableau 14)

Tableau 14: Clientèles cibles

clientèles cibles nb de CLSd offrant des services à ' cette clientèle

femmes socio-économiquement défavorisées

17

adolescentes 10

femmes avec problèmes de santé 6

femmes chefs de famille monoparentale

6

femmes avec grossesse gémellaire 2

Cinq CLSC offrent leurs services individualisés, exclusivement à domicile tandis que les 13 autres les offrent à domicile et en CLSC. Aucun CLSC n'offre ce service qu'en CLSC seulement.


23

Le nombre de rencontres varie entre 4 et 12 et la moyenne se situe à 10 rencontres. La plupart du temps, les rencontres ont lieu à partir de la 20e semaine de grossesse et se poursuivent à toutes les deux semaines.(Tableau 15 en annexe 1)

Le taux de participation moyen aux services prénataux individualisés est de 7,63% ( le dénominateur étant le nombre de femmes enceintes total ). Les taux se répartissent comme suit: (Tableau 16)

Tableau 16: Participation des femmes aux services individualisés

nb de feimrtes rejointes taux de participation ab de CLSC

15-20-43-50-60 2 à 6 % 5

40-84-88 6 à 8% 3

40-90 8 à 10% 3

41-85-90-100 10 à 13% 4

Dans 12 CLSC, le service individualisé est offert par un seul et même intervenant. Les autres CLSC font appel à une équipe d'intervenants.

Les infirmières sont toujours impliquées dans la prestation du service individualisé. Qn y retrouve des travailleurs sociaux et des diététistes ou nutritionnistes dans respectivement 11 et 12 CLSC. Le médecin fait partie de l'équipe d'intervenants dans seulement un CLSC. Un des CLSC implique un psychologue dans son équipe.

Les objectifs généraux du service, individualisé obtenus des répondants sont variés: diminuer le taux de naissances de bébés de poids insuffisant (13/19), diminuer le taux de naissances prématurées (6/19), répondre aux besoins spécifiques de la mère de façon adaptée (5/19), rendre accessible l'information (3/19), faire atteindre une qualité de vie ou une santé acceptables (5/19), créer un lien de confiance entre la mère et les intervenants du CLSC (3/19) et autres.

15 CLSC offrent toutes les activités suivantes dans leur services individualisés: évaluation et suivi nutritionnei, suppléments alimentaires,


. 2 4 éducation face aux habitudes de vie, support psychosocial et préparation au rôle de parent. Les autres CLSC offrent entre trois et quatre de ces cinq thèmes. Comme autres activités offertes figurent le support matériel et dépannage (consistant de couches, vêtements pour bébés, ameublement pour bébés, bons d'autobus ou autres) (8/19), le suivi médical (4/19) et autres activités qu'on retrouve de façon ponctuelle. (Tableau 17)

Tableau 17: Activités offertes dans le service individualisé

activités nb de CLSC

évaluation et suivi nutritionnel 17

suppléments alimentaires 18

éducation face aux habitudes de vie 19

support psychosocial 18

préparation au rôle de parent 18

suivi médical 4

support matériel et dépannage 8

autres 4

Pour ce: qui est des suppléments alimentaires, neuf CLSC les offrent à 100% des femmes recevant un service individualisé. Chez les autres CLSC, on a des pourcentages entre 43 et 90%. (Tableau 18 en annexe .1) Parmi les critères utilisés pour déterminer les femmes qui recevront les suppléments alimentaires, le revenu est mentionné dans 17 CLSC sur 18. Malgré cela, trois CLSC disent refuser peu ou pas de femmes car leurs critères sont larges. L'âge est un critère utilisé par six CLSC, et les autres critères (famille monoparentale, basse scolarité, femmes immigrantes, antécédents de violence, femmes sur l'aide sociale, problèmes multiples) sont mentionnés par les répondants de deux à quatre CLSC chacun. (Tableau 19 en annexe 1) La majorité des CLSC utilisent plus d'un critère, mais ce sont des critères


25

suffisants en eux-mêmes pour rendre admissibles les femmes enceintes. (Tableau 20 en annexe 1)

Par rapport au support matériel et dépannage, les 19 CLSC réfèrent à des organismes particuliers et 14 ont des mécanismes particuliers de référence. Le nombre d'organismes auxquels les CLSC réfèrent varie de 2 à plus de 20. (Tableau 21 en annexe 1)

Une minorité de CLSC(6/19) ont des mécanismes pour rejoindre les conjoints de la clientèle recevant un service individualisé. Les mécanismes utilisés sont la communication conjointe-conjoint et les appels téléphoniques.

Les CLSC utilisent différents moyens pour faire connaître les services individualisés. Le moyen d'information le plus répandu est sans aucun doute le bouche à oreille, moyen d'information très économique, où tous les CLSC sont touchés. Au second rang, on retrouve l'information donnée aux médecins pair les CLSC et celle des médecins aux patients. On retrouve par la suite les médias d'infôrmation( journaux locaux, radio)(6/19), les brochures(5/19) et les bureaux d'aide sôciale(3/19).

Parmi les 19 CLSC de la Montérégie, 10 ont une collaboration avec d'autres organismes du milieu par rapport au service individualisé(excluant celle en rapport avec le support et le dépannage). Par exemple, il y a les maisons d'hébergement, le club des Lions, les laitiers, les bénévoles, etc...


2 6

Voici le tableau des difficultés dans la prestation des services individualisés. (Tableau 22)

Tableau 22: Difficultés rencontrées dans la prestation des services individualisés

difficulté r - ; ,• *eofe . cote difficulté

0 1 2 3 0+ I 2 + 3

à rejoindre la clientèle 12 4 4 1 14 5

manque de ressources humaines

8 3 6 2 11 8

formation des intervenants 10 5 4 0 15 4

financement limité 6 5 6 2 11 8

adapter les cours à une clientèle hétérogène

11 3 3 2 14 5

manque de collaboration des autres intervenants

12 3 2 2 15 4

*La cote utilisée est la suivante: 0 => aucune difficulté; 1 difficulté légère; 2 => difficulté modérée; 3 => difficulté majeure.

On peut voir que le manque de ressources humaines et le financement limité semblent plus souvent revenir comme difficultés importantes (cotes combinées 2-3 dans 8 CLSC sur 19) pour la prestation de leur service individualisé. D'autres difficultés ont été identifiées par certains CLSC selon le type de territoire desservi et le type de clientèle. Il y a entre autre le transport de la clientèle et l'assiduité des adolescentes au service individualisé.


Autres services prénataux offerts 27

Dans la majorité des CLSC ( 13/19 ), les semces prénataux offerts se limitent aux cours (rencontres) prénataux et aux services individualisés. Les autres types de services ou activités prénataux offerts comme complément consistent en:

• Cassettes audiovidéo(location) • Exercices en piscine • Services de garderie(multipares) • Prélèvement sanguin(dépistage) • Avis de continuité de service

Mécanismes de référence médecin-CLSC

75% des CLSC(14/19) ont une liste de référence de médecins qui suivent des femmes enceintes dans .leur territoire. Ceux qui ont une liste de référence de médecins utilisent différentes méthodes pour la mettre à jour(exemple: bouche à oreille, par informatique, protocole avec centre hospitalier, appels téléphoniques, etc...). La fréquence de mise à jour varie de mensuellement à annuellement alors que d'autres n'effectuent aucune mise à jour.

La moyenne (en %) des femmes enceintes participant à des services prénataux en CLSC et qui ont été référées par des médecins s'évalue autour de 0-25 % . (Tableau 23 en annexe 1)

Une majorité de CLSC (15/19) affirment n'être pas satisfaits de ses liens de collaboration avec les médecins de pratique privée desservant sa clientèle. Les remarques faites par certains CLSC concernant cette insatisfaction sont la sous- utilisation des fiches(avis) de continuité, la duplication des tâches, le manque de contact et de référence, la non croyance du médecin face aux services offerts par les CLSC, etc...


2 8

r

Evaluation et réorganisation du programme prénatal

14 des 19 CLSC ont déjà procédé à une évaluation de ses services prénataux au cours des cinq dernières années. L'aspect le plus souvent évalué a été la satisfaction de la clientèle. La sélection de la clientèle, le contenu et le nombre de rencontres prénatales, les stratégies pour rejoindre la clientèle à risque figurent tous parmi d'autres aspects évalués pour améliorer leurs services. De ces évaluations, ces CLSC ont retenu qu'on devrait rejoindre davantage la clientèle défavorisée, augmenter la précocité d'intervention, augmenter ou diminuer le nombre de rencontres prénatales(selon les CLSC), etc...

Pour la prochaine année, 63% des CLSC(13/19) prévoient procéder à l'évaluation de ses services offerts en prénatalité.

Les services prénataux de 17 des 19 CLSC de la Montérégie ont subi des réorganisations dans les cinq dernières années: trois de ceux-ci suite à des évaluations, huit suite à des coupures budgétaires et à des réaménagements administratifs et trois suite aux nouvelles politiques ministérielles et aux nouvelles recommandations en matière de périnatalité. Les réorganisations au niveau des autres CLSC (trois) sont secondaires à un manque de relève, à la demande de certaines femmes ou à l'initiative du milieu. Les modifications notées sont relativement semblables et consistent à une diminution du nombre de cours prénataux et à une modification du contenu. Le ciblage de la clientèle semble également être une préoccupation majeure au centre de ces changements. (Tableaux 24 et 25 en annexe 1)

13 CLSC sont encore en processus de révision essentiellement suite à des coupures budgétaires. Les modifications envisagées demeurent les mêmes que celles énumérées précédemment soient une réduction du nombre de séances et la limitation de la disponibilité des cours prénataux à la clientèle socio-économiquëment défavorisée.


29

Analyse

Dans l'analyse des résultats obtenus par le questionnaire et des statistiques disponibles, on rémarque d'abord qu'il y a peu de suivis de grossesse s'effectuant en CLSC. Toutefois, il ne s'agit pas d'une tâche principale des CLSC.

Nous avons tenté d'analyser les particularités de la population de chaque CLSC offrant des suivis de grossesse par des médecins. Il ne semble pas y avoir de relation avec l'étendue de la population desservie ni avec l'état rural ou urbain du territoire. Cependant, on peut remarquer que quatre sur cinq de ces CLSC desservent une population jugée défavorisée (nous n'avons pas les données pour le sixième CLSC). On peut croire que ce sont surtout les CLSC de population défavorisée qui recrutent des médecins pour le suivi de grossesse.

D'autre part, dans les 11 CLSC n'ayant pas de médecin dans l'équipe périnatale (ni pour le suivi de grossesse, ni dans les cours prénataux, ni dans les services individualisés), huit ont des listes de médecins suivant des femmes enceintes dans leur territoire (73%), ce qui nous indique que les CLSC n'ayant pas de médecin ne semblent pas tenir plus de listes de médecins que l'ensemble des CLSC (où 14 CLSC sur 19 ont des listes, soit 74%).

En effet, la majorité des CLSC(14/19) ont une liste de médecins qui suivent des femmes enceintes. Il n'y a pas vraiment de moyens standardisés pour la mettre à jour. Il est inquiétant de remarquer que six CLSC n'ont pas en leur possession une liste de médecins. Cela démontre à quelque part qu'il existe un manque de collaboration entre les CLSC et les médecins. Les CLSC estiment entre 0 à 25% le pourcentage de femmes qui participent à leurs services prénataux et qui ont été référées par des médecins. Il est vrai qu'il y a plusieurs biais à cette estimation(nombre de médecins dans le territoire, moyens d'information utilisés, type de territoire, etc...) mais il n'en demeure pas moins que la situation demeure préoccupante. On se doit de se questionner sur ce faible pourcentage. Plusieurs idées de réponses pourraient être apportées: manque d'information aux médecins, non croyance des médecins aux services offerts par les CLSC ou encore manque d'harmonisation au

Analyse

3 0

niveau des services offerts à travers les différents CLSC. De plus, 79% des CLSC (15/19) se disent insatisfaits de la collaboration avec les médecins de pratique privée desservant leur clientèle. Les médecins sont trop peu nombreux à identifier ou à diriger vers les CLSC les femmes et les familles qui ont besoin des services prénataux. La collaboration des médecins qui donnent les soins prénataux en bureau privé et à l'hôpital est essentielle pour qu'ils informent les femmes des avantages de ces programmes et facilitent leur orientation vers les services appropriés. Les six CLSC qui offrent des suivis de grossesse par des médecins soutiennent que leur lien avec les médecins de cabinet privé sont insatisfaisants. Est-ce à dire qu'ils sont plus exigeants envers ces médecins en présumant qu'ils ont de très bon liens avec les médecins de leur CLSC?

Cours prénataux

Les cours prénataux s'offrent sous une forme diversifiée dans la plupart des CLSC, ce qu'on peut juger intuitivement comme acceptable. Quant aux thèmes abordés, quelques CLSC ne touchent pas des thèmes essentiels tels l'alimentation ou le vécu de la grossesse.

Le type d'intervenant qui forme l'équipe ou la composition du groupe donnant les cours prénataux (un type ou plusieurs types d'intervenants) ne semble pas influencer la participation à ceux-ci. De plus, il est intéressant de constater que les CLSC ayant au sein de leur équipe donnant les cours des médecins, ne sont habituellement pas ceux qui offrent des suivis de grossesse médicaux. Ces CLSC se retrouvent en milieu semi-urbain.

À ce stade-ci, il importe de rappeler les données mentionnées précédemment voulant que 10 équipes offrant les cours prénataux ont reçu une formation spécifique. Considérant la littérature, qui confirme qu'une certaine formation en communication, en écoute active et en relation d'aide est un outil précieux et bénéfique pour l'obtention de meilleurs résultats, il est possible de croire qu'un manque est à combler à ce niveau.

En général, il n'existe pas de liens entre la présence d'activités spécifiques pour le conjoint à l'intérieur des rencontres et le taux de participation des conjoints. Par ailleurs, les deux plus bas taux enregistrés se trouvent dans des CLSC n'offrant pas d'activités spécifiques. Les deux CLSC

Analyse

3 1 se retrouvent aussi dans des régions plus défavorisées. La plus forte proportion de femmes enceintes monoparentales dans ces régions a peut-être contribué aux faibles taux de participation des conjoints dans ces deux CLSC. Il est bien de constater que la plupart du temps, les taux de participation à toutes les rencontres sont supérieurs à 50%, qu'il y ait ou non des activités spécifiques offertes. Ces forts taux favorisent une bonne qualité de vie familiale et valorisent le rôle de parent. Il serait donc sûrement important de les maintenir élevés.

Le taux de participation moyen aux cours prénataux est de 12% dans les régions urbaines par rapport à près de 30% dans les régions rurales ou semi-rurales. Par contre, il est important de noter que les CLSC offrant des cours uniquement à des clientèles défavorisées se retrouvent tous en région urbaine. Ce fait contribue sûrement de façon importante au faible taux de participation dans ces régions. Aussi, dans cinq CLSC urbains sur six, on réfère la clientèle à d'autres ressources, telles des professionnels de la santé en pratique privée, des organismes privés ou des groupes communautaires. Pour ce qui est des autres CLSC, situés en région rurale ou semi-rurale, seulement 2 sur 13 réfèrent à de telles ressources. Ceci peut de même expliquer le plus faible taux de participation aux cours prénataux offerts en CLSC dans les régions urbaines. L'accessibilité géographique, souvent citée par la littérature comme un obstacle dans les régions rurales, n'apparaît pas ici être un problème très important lorsque l'on compare les taux de participation avec ceux des régions urbaines.

Il a été impossible d'établir une corrélation entre le taux de participation au cours prénataux et les moyens d'information utilisés pour les faire connaître. Puisque notre questionnaire n'a pas permis d'identifier les causes des faibles taux de participation dans certains CLSC, des facteurs tels les attitudes du personnel, la modalité et la qualité des cours, la satisfaction des femmes ayant déjà suivi les cours, la perception des gens par rapport aux services globaux offerts par les CLSC et les ressources affectées à ce service devraient peut-être être étudiés davantage. Ainsi, puisque les cours prénataux sont dans la plupart des cas des services offerts depuis longtemps et que la clientèle de femmes enceintes est généralement au courant du service ou qu'elle se penche habituellement de façon instinctive vers les CLSC pour obtenir l'information, il est selon toute vraisemblance peu important d'investir des énergies considérables pour la promotion de ce service. Les CLSC devrait plutôt repenser leur méthode de recrutement afin de canaliser davantage leurs

Analyse

32

efforts pour tenter de rejoindre les clientèles cibles souvent non rejointes. Des méthodes de diffusion de l'information pourraient être pensées. En milieu rural, le bouche à oreille, un moyen particulièrement privilégié semble très efficace.

Chose importante à noter, lorsque les cours prénataux sont offerts à une clientèle spécifique, aucun frais n'est à défrayer. Le contraire aurait été une barrière énorme à la participation de ces femmes. Toutefois, le coût des cours prénataux ne semble pas influencer le taux de participation aux cours offerts aux femmes en général ou aux primipares.

Dans la grande majorité des cas, lorsque les cours prénataux sont offerts uniquement à une clientèle défavorisée, le taux de participation est bas. Ceci est tout à fait normal puisque ce taux est calculé par rapport au nombre total de femmes enceintes sur le territoire et non par rapport au nombre de femmes défavorisées. Par contre, un CLSC fait exception avec un taux de participation élevé ( 21,6% ). On peut donc conclure qu'un bon pourcentage de femmes enceintes défavorisées sont rejointes. Ce CLSC n'offre pas de cours particuliers par rapport aux autres CLSC et le seul moyen utilisé pour faire connaître les cours prénataux est le bouche à oreille. Cet exemple nous montre qu'il est sûrement possible de rejoindre davantage la clientèle défavorisée par les cours prénataux à qui ils sont adressés.

Seulement quatre CLSC au total offrent des cours spécialement pour les femmes enceintes défavorisées. Or, selon la littérature, lorsque les cours s'adressent à toutes les femmes enceintes, la plupart des participantes sont de classe moyenne ou favorisée. Le fait de rejoindre ces classes de femmes n'a pas d'effets bénéfiques démontrables sur les taux de prématurité et de naissances de poids insuffisant. Par contre, il est démontré que le fait de cibler la clientèle défavorisée a un effet bénéfique sur ces problématiques. Alors, il est à se demander si le nombre de CLSC offrant des cours prénataux spécifiquement aux femmes défavorisées ne devrait pas être plus élevé.

Nous remarquons que les cinq CLSC n'offrant pas leurs cours prénataux à toutes les femmes mais seulement à des clientèles spécifiques réfèrent à l'extérieur du CLSC (le contraire aurait été malheureux). En parallèle, on sait que sept CLSC réfèrent à l'extérieur. Donc, on peut conclure que la plupart des CLSC référant à l'extérieur pour les cours prénataux sont ceux n'offrant leurs cours qu'à une clientèle spécifique.

Analyse

- 33 Maintenant, étant donné que les services privés offerts ne sont pas

accessibles aux clientèles défavorisées (80-200$), il importe de rappeler l'importance du rôle des CLSC dans la prestation des cours pour cette population. La gratuité de ce service doit demeurer prioritaire. Il est étonnant de constater que quatre CLSC sur sept qui réfèrent leur clientèle vers le privé assurent un certain contrôle sur la qualité de ces cours. En ayant une attitude aussi responsable et en maintenant ce souci d'homogénéité face à ces cours privés disponibles pour la clientèle non défavorisée, les CLSC pourraient, selon nous, orienter vraiment leurs services vers la clientèle cible et cesser graduellement d'offrir ce type de service prénatal à toute la population, cela sans conséquences fâcheuses.

Il a été possible de constater que la limite du financement est considérée comme un obstacle majeur dans la prestation des cours prénataux dans les CLSC desservant une clientèle défavorisée. De plus, la majorité des CLSC (5/7) qui identifient la difficulté d'adapter les cours à une clientèle hétérogène comme un problème modéré ou majeur ne ciblent pas la population à laquelle ils dispensent ces cours.

Lorsque les cours sont offerts uniquement à la clientèle défavorisée, le nombre de rencontres se situe sous la moyenne, même si, en général, le nombre de rencontres est plus élevé que la moyenne dans les CLSC défavorisés. On pourrait se questionner de ce nombre faible de rencontres, puisque cette clientèle représente sûrement celle ressentant le plus un besoin d'information et d'éducation. "

Services prénataux individualisés

Dans 12 CLSC sur 19, il existe des services individualisés offerts par un seul et même intervenant. Selon la littérature, les suivis individualisés assurés par un seul et même intervenant augmentent la confiance des femmes enceintes et ceci représente un facteur de réussite important. Il serait acceptable de se questionner sur la possibilité d'uniformiser cette pratique.

Les taux de participation aux services individualisés les plus faibles ont été retrouvés dans des CLSC qui desservent une population importante. Il serait valable de vérifier si cette faible participation n'est pas due à un manque de ressources humaines ou financières, même si les répondants ne semblent

Analyse

3 4

pas avoir identifié de difficultés modérées ou majeures de ce côté. Les critères pour accéder à ces services sont aussi larges que dans les autres CLSC. Trois CLSC sur neuf CLSC défavorisés ont des taux de participation aux suivis individualisés inférieurs à la moyenne. Étant reconnu que les services individualisés offerts aux femmes défavorisées diminuent l'incidence des naissances de petit poids, il serait envisageable de penser à améliorer les taux de participation dans ces CLSC. Deux de ces CLSC avaient identifié des difficultés modérées ou majeures au niveau des ressources humaines et financières. Il serait aussi pertinent d'évaluer les efforts faits et l'approche adoptée pour rejoindre la clientèle défavorisée. Les mêmes idées s'appliquent pour les CLSC desservant une population plus favorisée, mais n'ayant pas atteint un pourcentage de participation satisfaisant.

Dans les données obtenues par rapport aux objectifs généraux des services individualisés, il faut tenir compte, du fait que les répondants ne connaissaient pas à coup sûr les objectifs réels et exacts de leur programme et la question ayant été posée pour obtenir une réponse ouverte, des oublis sont possibles. Malgré cela, on remarque que la majorité des réponses vont dans le sens de réduire le taux de naissances de bébés de poids insuffisant et le taux de prématurité (qui sont des indicateurs de santé périnatale importants). Aussi, l'objectif de répondre aux besoins spécifiques de la mère de façon adaptée rejoint un des facteurs de réussite d'une intervention.

Presque tous les CLSC offrent des suppléments alimentaires, ce qui est bien, étant donné que le support nutritionnei concret est une intervention reconnue efficace. Notons ici que selon la littérature, il existe une difficulté réelle à définir parfaitement la clientèle à risque (devant bénéficier du supplément alimentaire) à l'aide de critères. C'est pourquoi il peut être préférable que les critères soient larges. D'autre part, l'éducation face aux habitudes de vie effectuée lors des services individualisés touche un facteur de risque de naissances de poids insuffisant très important, et on remarque que tous les CLSC en parlent.

On remarque dans le tableau 26 que les CLSC qui offrent des suppléments alimentaires à 100% des femmes suivies individuellement desservent un milieu défavorisé, tandis que les milieux favorisés présentent des pourcentages moindres. On peut supposer que les CLSC de milieux défavorisés se doivent d'offrir les suppléments à toutes les femmes, car la

Analyse

35

demande est trop forte. Dans les milieux favorisés, les suivis sans suppléments alimentaires sont parfois jugés suffisants.

Il n'est apparu aucune relation logique lorsqu'on a comparé les données de pourcentage du tableau 26 avec les critères utilisés pour sélectionner les femmes recevant les suppléments alimentaires.

. Tableau 26: Pourcentage de femmes recevant le service individualisé qui bénéficient des suppléments

alimentaires par rapport à l'indice de défavorisation du milieu

% nb de CLSC défavorisation

défavorisé favorisé

43-50 2 2

80-90 2 . 1*

100 9 8*

*Autres données manquantes..

Pour les CLSC dont nous possédons les données en question, on constate que dans les CLSC offrant le support matériel et dépannage dans le service individualisé, il y a cinq territoires défavorisés pour un favorisé. Par ailleurs, dans neuf CLSC jugés défavorisés, cinq seulement offrent du support matériel. On peut donc conclure que la majorité des CLSC offrant le support matériel desservent des territoires défavorisés, mais qu'il reste des CLSC de territoire défavorisé qui n'offrent pas ce service. Quant à l'impact qu'a ce service donné en CLSC sur le taux de participation aux services individualisés, il ne semble pas y avoir d'influence.

Il est intéressant de noter que, d'après le tableau 27, il semble que plus la population desservie par le CLSC est grande, plus le nombre d'organismes auxquels les CLSC peuvent référer pour du support matériel est grand. On

Analyse

3 6 peut donc supposer que des ressources sont disponibles à l'extérieur des CLSC et ce de façon proportionnelle à la population du territoire. Ceci satisfait un point que la littérature souligne: l'importance des organismes communautaires dans les services prénataux. D'autre part, aucun lien' ne ressort lorsque l'on compare les données du tableau 27 avec l'indice de défavorisation des territoires.

Tableau 27: Nombre d'organismes auxquels les CLSC réfèrent pour du support matériel et dépannage en relation avec la moyenne de la

population desservie

nb d'organismes nb de CLSC moyenne de population desservie

• 2 " 5 8 56 171

6-10 7 69 183

>20 3 77 372

Comme il a déjà été mentionné, afin de faire la promotion d'attitudes favorables à la santé, non seulement pour la future mère mais également pour le futur père, le gouvernement recommande aux CLSC de développer des activités et des stratégies spécifiques s'adressant aux pères. On peut voir qu'une minorité de CLSC en Montérégie ont des mécanismes pour rejoindre les conjoints de la clientèle recevant un service individualisé (6/19). De plus, on doute fortement de l'efficacité de ces mécanismes. Cependant, il ne faut pas oublier que la plupart des services individualisés sont offerts en grande partie aux femmes socio-économiquement défavorisées. Dans cette clientèle, on retrouve beaucoup de femmes monoparentales ou de femmes n'ayant pas de stabilité familiale. C'est à ce.demander si on doit mettre beaucoup d'efforts pour développer des mécanismes pour rejoindre des conjoints si souvent absents.

Pour offrir les meilleurs services de santé possibles à la population dans un contexte de compressions budgétaires et de remaniement du système de santé, la collaboration et la participation d'autres organismes (partenaires) sont

Analyse

• - 37. essentielles. Même si tous les CLSC peuvent référer à des organismes pour le support matériel et le dépannage, seulement 10 CLSC sur 19 ont d'autres organismes (ex. maison d'hébergement pour femmes battues) à qui ils peuvent référer pour d'autres problèmes. Cependant, le nombre d'organismes en collaboration avec les CLSC ne semble pas avoir de corrélation avec les difficultés rencontrées par certains CLSC au niveau des ressources humaines.

On sait que les CLSC rencontrent des difficultés dans la prestation de leurs services individualisés. On a remarqué que les ressources humaines et le financement limité semblent constituer des difficultés majeures dans une plus grande proportion de CLSC. Par ailleurs, il n'a pas été possible d'identifier des liens entre le taux de participants, l'indice de défavorisation du territoire desservi et le nombre d'intervenants différents assurant le suivi. Les autres difficultés listées dans le tableau ne constituent pas un problème majeur dans la plupart des CLSC.

Evaluation et réorganisation du programme prénatal

Etant donné que 17 des 19 CLSC ont subi des réorganisations au cours des cinq dernières années, il n'est pas surprenant que 60% prévoient procéder à une évaluation dans la prochaine année pour déterminer la performance et l'impact des changements apportés.

13 CLSC sont d'ailleurs encore en processus de révision. Ainsi, ce secteur n'échappe pas à la vague de remaniement actuelle dans le réseau de la santé québécois. Le fait que huit CLSC aient modifié leurs services et qu'actuellement sept soient en processus de révision pour des raisons budgétaires identifie bien les bouleversements.

Le fait que certains CLSC (trois) aient modifié leurs services prénataux suite à l'initiative du milieu ajouté à la constatation que des bénévoles font partie à l'occasion des équipes donnant les cours prénataux, il est possible de croire que le milieu est prêt à s'impliquer à ce niveau. Il s'agit ici d'observations intéressantes qui ne peuvent être que bénéfiques pour .la population étant donné que cette collaboration étroite entre le milieu et les intervenants augmente théoriquement l'efficacité des ressources en répondant davantage aux attentes de la population.

Analyse

38

Recommandations

À la lumière de ces données, voici les principales recommandations qui en émergent:

• Atteindre davantage les femmes défavorisées en offrant des cours prénataux spécifiques à leur besoins(seulement 4 CLSC en offrent). Il est prouvé que les cours prénataux sont moins efficaces lorsque toutes les femmes enceintes sont ciblées.

Maintenir la gratuité des cours pour les femmes défavorisées et référer la clientèle favorisée au privé. Il est important de garder des critères assez larges pour l'admissibilité à la gratuité des cours prénataux. Pour s'assurer que le contenu des cours soit le même dans les organismes privés et les CLSC, il est recommandé de mettre en place des mécanismes de contrôle.

• Procéder à une évaluation annuelle des aspects (ceux décrits dans les recommandations précédentes) reliés aux cours prénataux pour voir si ces modifications ont causé préjudice à certaines personnes.

• S'assurer que les sujets les plus importants soient tous abordés dans une session de cours prénataux.

• Adoption d'attitudes adéquates et adaptées par rapport à la clientèle par les intervenants donnant les cours prénataux. Ces attitudes permettent de mieux véhiculer l'information. On suggère de miser sur la formation des intervenants(ex. formation de base, formation continue) pour qu'ils soient plus aptes à répondre aux besoins de la clientèle.

• Envisager la possibilité d'augmenter le nombre de rencontres pour les cours offerts spécifiquement aux femmes défavorisées car ces dernières ont davantage besoin de soutien et d'éducation.

• Poursuivre les efforts pour maintenir élevé le taux de participation des conjoints, puisqu'il est prouvé dans la littérature que la participation des conjoints favorise une bonne qualité de vie familiale et valorise le rôle de parent.

Recommandations

3 9

• Se questionner sur les facteurs influençant le taux de participation aux cours prénataux (perception de la population, références, qualité, réponses aux besoins de la clientèle, ressources affectées aux cours, etc...) et repenser des moyens d'information considérant la faible influence des méthodes actuelles.

• Assurer le service individualisé par un seul et même intervenant. Cette mesure crée des liens de confiance et améliore l'efficacité des services donnés. On recommande l'uniformité de cette pratique dans la majorité des CLSC.

• Améliorer le taux de participation aux services individualisés. Encore beaucoup trop de femmes enceintes pouvant bénéficier de ces services ne le font pas. De plus, selon la littérature, cette recommandation permettrait de diminuer davantage l'incidence des naissances de bébés de petit poids.

• Continuer le support nutritionnel. Faire en sorte que tous les CLSC puissent offrir ce service individualisé jugé comme l'un des plus efficaces. On recommande de viser davantage la clientèle défavorisée tout en gardant des critères assez larges pour être certain de ne pas exclure la clientèle à risque qui se situe dans une zone grise. Il faut cependant tenir compte de la balance entre les ressources disponibles et les coûis qui y sont rattachés.

• Maintenir, dans les CLSC de territoires défavorisés, du support matériel et du dépannage ainsi que des références à d'autres organismes pour répondre aux besoins de la clientèle défavorisée.

• Effectuer un éventail de toutes les ressources en place dans le territoire desservi par le CLSC pour savoir où référer les femmes enceintes lorsque le service n'est pas offert en CLSC. Étant donné le remaniement du système de la santé, une meilleure utilisation des.ressources disponibles s'impose.

• Susciter la participation des organismes communautaires.

• Accroître la collaboration entre les CLSC et les médecins extérieurs au CLSC pour assurer une meilleure continuité et globalité des services prénataux. Chaque CLSC devrait s'acquérir d'une liste de médecins qui assurent le suivi des femmes enceintes dans leur territoire. De l'information devrait être donnée aux médecins sur les services qui sont offerts en

Recommandations

4 0

prénatalité par les CLSC. Ainsi, il y aurait une bonne base afin qu'une collaboration puisse se développer entré les deux partis.

• Procéder régulièrement à une évaluation des services prénataux lorsque des réorganisations ont eu lieu. Cette mesure va permettre de voir la performance et l'impact (taux de participation, satisfaction de la clientèle, etc...) de ces changements.

• S'assurer que les services en périnatalité demeurent accessibles pour tous dans le contexte actuel de coupures budgétaires et de réorganisations.

Recommandations

41

Conclusion

Finalement, nous croyons que ce rapport a su bien remplir les objectifs fixés en établissant un profil adéquat de l'organisation des services prénataux offerts en Montérégie. Ainsi, à la lumière de ce travail et en gardant à l'esprit le contexte de compressions dans lequel le système de santé est actuellement plongé, il importe de rappeler qu'au delà de toutes recommandations, la préoccupation majeure au niveau prénatal doit demeurer la population et l'amélioration de sa condition de santé et de bien-être. Ainsi, même si la quantité de services offerts est amené à subir des modifications à la baisse dans un futur rapproché, il est essentiel que la qualité et l'accessibilité à ceux-ci ne soient en aucun temps affectées. En ce sens, des efforts devraient donc être faits afin d'accentuer la justesse et la synergie des interventions en prénatalité pour augmenter leur efficacité réelle, et ceci afin que toutes les femmes enceintes puissent en bénéficier équitablement, en particulier les femmes défavorisées. Ainsi, les CLSC, étant donné leur expertise au niveau prénatal, doivent selon toute vraisemblance servir de bouées pour l'arrimage entre les différents intervenants concernés et travailler afin de mettre en place des programmes structurés de services globaux et coordonnés.

i

Conclusion

4 2

Remerciements

Nous tenons à remercier le département de santé publique de la Montérégie, particulièrement le Dr. Johanne Laguë pour le support et l'appui apportés dans la réalisation de ce travail. Merci également aux différents intervenants interviewés dans les 19 CLSC du territoire pour le temps et le souci consacrés et aux autres personnes qui ont contribué de près ou de loin à la rédaction du présent document.

En espérant qu'il vous sera utile d'une quelconque façon,

Bien à vous,

Les externes en médecine de l'Université de Sherbrooke

Remerciements

43

Bibliographie

BOURASSA, Jean, Évaluation de la satisfaction des parents à l'endroit des services périnataux. D.S.C. Centre hospitalier régional de la Beauce, Février 1988, 26 pages.

COLIN, Christine, DESROSIERS, Hélène, Naître égaux et en santé. Bibliothèque Nationale du Québec, premier trimestre 1989, 153 pages.

COUTURE, Régis, OLIVIER, Ghislaine, Rapport d'évaluation du cours prénatal: Performance et impact. D.S.C. de l'Hôtel-Dieu de Roberval, Mai 1984, 70 pages.

COUTURE, Régis, OLIVIER, Ghislaine, Résumé du rapport d'évaluation du cours prénatal: Performance et impact. D.S.C. de l'Hôtel-Dieu de Roberval, Janvier 1985, 27 pages.

DION, Lorraine, GAGNON, Claude, LABRECQUE, Edith, Programme-cadre des rencontres prénatales. D.S.C. de l'hôpital de Saint-Laurent, Août 1989, 80 pages.

r r

D.S.P. DE MONTEREGIE (équipe de recherche connaissance/surveillance), La santé des Montérégiens. Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie, Décembre 1995, 97 pages.

FÉDÉRATION DES CLSC DU QUÉBEC, Virage ambulatoire-Périnatalité. Collection La transformation du réseau, Juillet 1996, 55 pages.

LABRECQUE, Edith, LEPAGE, Marie-Claire, État de situation sur les activités en périnatalité et petite enfance dans la région de Québec. Centre de santé publique de Québec, Janvier 1996.

/ f

LAUZIER, Germaine, BELIVEAU, Rosella, Etude des bébés de poids insuffisant à la naissance et de l'impact des cours prénatals en rapport avec ceux-ci sur l'ensemble du territoire du D.S.C. de Rimouski. document de travail, Avril 1982, 42 pages.

Bibliographie

4 4

LEDUC, Francine, Dossier périnatalité en Montérégie. D.S.P. de la Montérégie, Mai 1996, 59 pages.

LEDUC, Francine, La défavorisation socio-économique relative des districts de CLSC de la Montérégie 1986. D.S.C. de la Montérégie, Juin 1990, 143 pages.

MARCHAND, . Suzanne, SWIFT, Lynda, TREMBLAY, Renée-Claude, / Evaluation des cours prénatals du bassin CLSC Shawinigan/Grand-Mère. D.S.C. du centre hospitalier régional de la Mauricie, 1982, 37 pages.

MARCOS, Maria, DALLAIRE-DUROÇHER, Lise, L'évaluation des cours prénatals. Revue critique de littérature. D.S.C. de l'Hôpital du Haut-Richelieu, Mai 1986, 267 pages.

MARTIN, Catherine, BOYER, Ginette, Naître égaux. Grandir en santé. Bibliothèque Nationale du Québec, 1995, 213 pages.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, La politique de la santé et du bien-être. Bibliothèque Nationale du Québec, Deuxième trimestre 1992, 191 pages.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Politique de périnatalité. Bibliothèque Nationale du Québec, Deuxième trimestre 1993, 101 pages. ^

PINEAULT, Raynald, DAVELUY, Carole. La planification de la santé f

(concepts-méthodes-stratégies), Editions Nouvellles 1995, 480 pages.

QUENIART, Anne, Rapport d'évaluation concernant le programme des rencontres prénatales. D.S.C. Maisonneuve-Rosemont, Juillet 1984, 170 pages.

ROBITAILLE, Y., KRAMER, M.S., Les effets des cours prénatals sur la santé du nouveau-né et sur le comportement de la mère. Résumé de conférence de l'Association canadienne d'hygiène publique à Ottawa, 26 juin 1980, 7 pages.

Bibliographie

Annexe 1

Tableau 1: Médecins effectuant des suivis de grossesse en CLSC*

nb de CLSC nb de médecins collaboration

4 1 à 4 3 sur 4

1 8 ou 9 1 sur 1

* 1 des 6 CLSC offrant des suivis de grossesse par des médecins n'a pas pu nous fournir le nombre de médecins. Pour les tableaux à venir, les données manquantes seront dues à une impossibilité des répondants à nous les fournir.

Tableau 2: Clientèle des cours prénataux et coût des cours

clientèle - ' M e ^ L S C coût clientèle - ' M e ^ L S C

0 5$ 20-30S

toutes 14 8 3 3

primipares 3 3

spécifique 6 6

Tableau 3: Formes des cours prénataux

formes nb de CLSC

soirée grand groupe + cours + discussion 7

cours + discussion 8

soirée grand groupe* discussion 1

soirée grand groupe seulement "2

autres seulement 1

Tableau 5: Nombre de sessions par année

ab de sessions/année îlv&wWf-ÏW

nb de CLSC

5 à 10 7

11 à 20 6.

20 à 30 -2

>30 1

Tableau 6: Nombre de rencontres par session

nb de rencontres/session nb de CLSC

4 2

5 4

6 3

7 5

8 . 3

10 1.

Annexe 1

48

Tableau 9: Participation des conjoints

taux de participation des conjoints nb de CLSC

0-25% 1

26-50% 1

51-75% 8

76-100% 7

Tableau 10: Participation des intervenants dans l'équipe donnant les cours prénataux

intervenants taux de participation (%)

infirmière . 1 0 0

travailleur social 53

diététiste-nutritionniste 47

médecin 16

bénévole 16

psychologue 11

Annexe 2

4 9

Tableau 11: Profil de formation des intervenants en CLSC

oui non

formation spécifique 10 9

Tableau 15: Nombre de rencontres dans le cadre des

services individualisés

nb de renconlres nb de CLSC

4 à 9 5

10 à 13 12

Tableau 18: Pourcentage de femmes bénéficiant des suppléments alimentaires parmi celles recevant le service individualisé

% nb de CLSC

0 1

43-50 2

80-90 2

100 9

Annexe 2

50

Tableau 19: Critères utilisés pour l'admission des femmes enceintes au service de suppléments alimentaires

critère nb de CLSC

revenu 17

âge 6

monoparental •2

basse scolarité 3

immigrantes 2

antécédents de violence 2

aide sociale '2 '

problèmes multiples 4

large (peu de refus) 3

Tableau 20: Nombre de . critères utilisés pour l'admission des femmes enceintes au service de

suppléments alimentaires

nb de critères nb de CLSC

.1 4

• 2 9

3 2

4 3

Annexe 2

51

Tableau 21: Nombre d'organismes auxquels les CLSC réfèrent pour du support matériel

et dépannage

nb d'organismes nb de CLSC

2-5 8

6-10 7

>20 3

Tableau 23: Femmes référées par des médecins

nb de CLSC -% de femmes enceintes référées par des médecins (estimation)

13 0-25%

5 26-50%

1 51-75%

1 76-100%

Tableau 24: Réorganisation des services prénataux dans les 5 dernières années

nombre de CLSC

oui 17

non 2

Annexe 2

52

Tableau 25: Raisons de réorganisations de 17 des 19 CLSC

raisons nb de CLSC

coupures budgétaires et rearrangements administratifs 8

nouvelle politique ministérielle et nouvelles recommandations en périnatalité

3

évaluations 3

initiatives du milieu et demande de certaines femmes 3

Annexe 2

Annexe 2

5 4

Liste des personnes interviewées

Nom de l'établissement I Nom de la répondante I Fonction

CLSC Jardin du Québec

CLSC Katéri

CLSC La Chênaie

CLSC La Pommeraie

CLSC La Presqu'île

Louise Landry

Danielle Mondoux

Manon Fleury

Colette Guindon

Diane Lionais

CLSC La Vallée des Patriotes Lise-Anna Durocher

CLSC Longueuil-Est

CLSC Lorigueuil-Ouest

CLSC Châteauguay

CLSC Huntingdon.

CLSC de la Haute-Yamaska

CLSC Saint-Hubert

CLSC Samuel de Champlain

CLSC Seigneurie de Beauharnois

CLSC des Maskoutains

CLSC des Seigneuries

CLSC-du Havre

CLSC du Richeleiu .

CLSC Vallée des Forts

Louise Chiasson

Claudette Savard

Christiane Poirier

Monique Guilbeault

Lise Benoît

Christiane Montpetit

Claudette McGuire

Hélène Couture

Murielle Savignac

Louise Lapointe

Sylvie Cusson

Micheline Isabelle

Isabelle Safari

Infirmière en périnatalité


Infirmière petite enfance-famille

Infirmière en santé maternelle et infantile

Coordonatrice du programme périnatal

Coordonatrice du programme périnatal




Infirmière en petite enfance



Assistante coordonatrice du département famille-enfance


Assistante coordonatrice du module enfant-jeunesse

Infirmière en périnàtalité

Assistante coordonatrice du module enfant-jeunesse

Infirmière en petite enfance.

Infirmière au niveau prénatal

Annexe 2

55

Liste des coordonateurs-coordonatrices responsables du programme prénatal dans les CLSC de la Montérégie

Nom de l'établissement Nom du coodonnateur ou de la coordonatrice

Formation

CLSC Jardin du Québec Jocelyne Pépin Infirmière

CLSC Katéri Lise Landry Infirmière

CLSC La Chênaie Claude Paradis Théologicien et organisateur communautaire

CLSC La Pommeraie Christine Tougas Infirmière

CLSC La Presqu'île Diane Lionais Infirmière

CLSC La Vallée des Patriotes Lise-Anna Durocher Infirmière

CLSC Longueuil-Est Marc Dionne Psychologue

CLSC Longuëuil-Ouest Yves Montchamps Psychologue

CLSC Châteauguay Denise Jourdonnais Infirmière

CLSC Huntingdon Tetty Evanowich Psychologue

CLSC de la Haute-Yamaska Marie Arcand Infirmière

CLSC Saint-Hubert Lucie Lévesque Infirmière

CLSC Samuel de Champlain Michel Paulo Administration et service social

CLSC Seigneurie de Beauharnois

Cam il Simard Travailleur social

CLSC des Maskoutains Nicole Levreau Infirmière

CLSC des Seigneuries Gyslaine Lémans Infirmière

CLSC du Havre Benoît Marchessault Infirmier

CLSC du Richeleiu Denis Paquin Travailleur social

CLSC Vallée des Forts Suzanne Couache Infirmière

Annexe 2

Annexe 3

57 Questionnaire sur les services prénataux offerts par les CLSC en Montérégie

CLSC:

Adresse:

L Identification

1. Quel est votre nom?

2. Quelle est votre fonction au sein du CLSC?

3. Depuis combien d'années assumez-vous cette fonction?

IL Services / intervenants / activités

1. Qui coordonne l'ensemble des services prénataux offerts dans votre CLSC?

1.1 Quelle est sa profession?

2. Y a-t-il des médecins qui font des suivis de grossesse dans votre CLSC?

oui O non O

Si oui,

2.1 Combien?

2.2 Y a-t-il des liens de collaboration avec l 'équipe périnatale?

oui O non O

Annexe 2

58 SECTION SUR LES COURS PRÉNATAUX

3. Offrez-vous, au CLSC, des cours prénataux?

oui O non O

(SI NON, PASSER À 3,14)

Si oui,

3.1 À quelle clientèle s 'adressent-ils, et à quel coût?

1) Toutes les femmes enceintes du territoire desservi O

2) Uniquement les primipares O 3) Clientèle spécifique (spécifiez)

O

3.2 Sous quelles formes se font ces rencontres? 1) Soirée thématique en grand groupe O 2) Cours magistraux O 3) Discussion et échange O 4) Approche combinée (spécifiez)

5) Autres (spécifiez)

3.3 Les thèmes suivants sont-ils abordés?

oui non 1) Développement du bébé O O 2) Hygiène et habitudes de vie (alcool,

tabac et drogues) O O 3) Alimentation O O 4) Vécu de la grossesse O O 5) Allaitement O O 6) Travail O O 7) Accouchement ; O O

Annexe 2

59

8) Césarienne O O 9) Moyens de soulagement de la douleur lors

de l 'accouchement O O 10) Post-partum O O 11) Soins du nouveau-né O O 12) Autres (spécifiez)

3.4 Quels sont les objectifs généraux visés par les cours prénataux?

3.5 Combien de sessions de rencontres sont-elles offertes au cours d 'une année?

3.6 Une session comporte combien de rencontres?

3.7 Quelle est la durée d 'une rencontre?

3.8 Combien de femmes enceintes ont suivi ces cours en 1996?

3.8.1 Parmi celles-ci, quel est le nombre de femmes: 1) adolescentes 2) défavorisées 3) autre catégorie particulière (spécifiez)

3.9 Quel est le pourcentage des conjoints qui participent à toutes les rencontres d 'une session? (estimation) 1) 0-25 % O 2) 26-50 % O 3) 51-75 % O 4) 76-100 % O

3.10 Existe-t-il des activités spécifiques pour le conjoint à l ' intérieur de ces rencontres?

oui O non O

Annexe 2

Si oui, décrivez-les: 60

3.11 Quelle est la composition de l 'équipe qui donne la session de cours prénataux? 1) Infirmière O 2) Médecin O 3) Travailleur social O 4) Psychologue O 5) Diététiste O 6) Autres (spécifiez)

3.12 Ces intervenants ont-ils reçu une formation spécifique?

oui O non O Si oui, spécifiez:

3.13 Quels moyens d ' information utilisez-vous pour faire connaître ces cours prénataux?

(exemples: dépliants disponibles au CLSC, envoyés dans des foyers, envoyés aux médecins, ou publicités dans les journaux locaux...)

3.14 Référez-vous votre clientèle ou une partie de votre clientèle à l 'extérieur du CLSC pour les rencontres ou cours prénataux?

oui O non O Si oui, 1) A qui la référez-vous, quel en est le nombre et quel en

est le coût?

nombre coût a) Professionnel de la santé en pratique

privée b) Organismes privés

61 c) Groupes communautaires d) Centres hospitaliers e) Autres (spécifiez)

2) Y a-t-il un mécanisme pour s 'assurer que l ' information donnée est la même entre votre CLSC et les autres sources de cours prénataux?

oui O non O Si oui, lequel?

Si non, y a-t-il déjà eu des tentatives en ce sens? ouï Q non O

3) Combien de femmes sont rejointes par ces cours prénataux offerts à l 'extérieur de votre CLSC?

3.15 Votre CLSC a-t-il rencontré des diff icultés dans la prestation de ses cours prénataux? Cotez les diff icultés suivantes selon une échelle de 0 à 3:

0 => aucune difficulté 1 => difficulté légère 2 => difficulté modérée 3 => difficulté majeure

cote 1) Diff iculté à rejoindre la clientèle O 2) Manque de ressources humaines O 3) Formation des intervenants.. O 4) Financement limité O 5) Difficulté d 'adapter les cours à une

clientèle hétérogène O 6) Manque de collaboration des autres

intervenants ( m é d e c i n s , t r a v a i l l e u r s s o c i a u x . . . ) O 7) Autres (spécifiez) O

O

Annexe 2

62 SECTION SUR LES SERVICES PRÉNATAUX INDIVIDUALISÉS

4. Offrez-vous un service prénatal individualisé adapté aux femmes enceintes présentant des problèmes particuliers?

oui O non O

Si oui,

4.1 Quelles clientèles ciblez-vous? (Coder chaque clientèle par 12 3...) (à spécifier les exemples suivants si réponse

incomplète)

code 1. Femmes socio-économiquement défavorisées . O O 2. Femmes avec problème de santé (ex: diabète). O O 3. Femmes chefs de famille monoparentale O O 4. Adolescentes O O 5. Autres (spécifiez) : ... O O

(Pour chacune des clientèles:)

code de clientèle: 1 2 3 4 5 6 7 A)Le service individualisé se donne:

i. à domicile O O O O O O O ii. en CLSC O O O O O O O iii.à domicile et en CLSC O O O O O O O

B)Quel est le nombre de rencontres en moyenne?

C) Combien de femmes sont rejointes par ce service?

D)Le service individualisé est-il assuré par:

i. un seul et même intervenant O O O O O O O ii. plusieurs intervenants O O O O O O O

Annexe 2

63 E) Quels sont les intervenants?

i. infirmière O o o o o o o ii. médecin O o o o o o o iii .diététiste o o o o o o o iv. travailleur social o o o o o o o V . psychologue o o o o o o o vi. autres (spécifiez) . o o o o o o o

.... o o o o o o o 4.2 Quels sont les objectifs généraux visés par ce service

individualisé?

4.3 Offrez-vous les activités suivantes dans votre service individualisé?

oui non r

1. Evaluation et suivi nutritionnel O O 2. Suppléments alimentaires O O

- Si oui, A)Quels sont les critères utilisés?

B)Quel est le nombre de femmes les recevant? 3. Éducation face aux habitudes de vie (tabac,

alcool, drogues) O O 4. Support psychosocial O O 5. Préparation au rôle de parent O O 6. Suivi médical O O 7. Support matériel et dépannage O O

Si oui, lesquels? Référez-vous à des organismes particuliers?

out O non O Si oui, à combien d'organismes référez-vous?

Existe-t-il des mécanismes de référence particuliers?

oui O non O 8. Autres (spécifiez)

64

4.4 Y a-t-il des mécanismes pour rejoindre les conjoints de la clientèle recevant ce service individualisé?

oui O non O Si oui, lesquels?

4.5 Quels moyens d ' information utilisez-vous pour faire connaître ce service individualisé?

4.6 Y a-t-il une collaboration avec d 'autres organismes du milieu par rapport au service individualisé (excluant celle en rapport avec le support matériel et de dépannage)?

oui O non O Si oui, quels organismes?

4.7 Votre CLSC a-t-il rencontré des difficultés dans la prestation de son service individualisé? Cotez les diff icultés suivantes selon une échelle de 0 à 3:

0 => aucune difficulté 1 => difficulté légère 2 => difficulté modérée 3 difficulté majeure

1) Difficulté à rejoindre la clientèle 2) Manque de ressources humaines 3) Formation des intervenants 4) Financement limité 5) Diff iculté d 'adapter le service individualisé à

une clientèle hétérogène 6) Manque de collaboration des autres

intervenants ( m é d e c i n s , t r a v a i l l e u r s s o c i a u x )

-m o o o o o o

Annexe 2

65 7) Autres (spécifiez) O

Q SECTION SUR LES TYPES DE SERVICES AUTRES QUE LES COURS PRÉNATAUX OU LES SERVICES INDIVIDUALISÉS

5. Offrez-vous d'autres types de services ou activités prénataux?

oui O non O

Si oui, spécifiez:

lll.Mécanismes de référence médecin-CLSC

1. Avez-vous une liste des médecins suivant des femmes enceintes dans votre territoire?

oui O non O

Si oui, y a-t-il un mécanisme de mise à jour de cette liste, et lequel?

2. Quel pourcentage des femmes participant à vos services prénataux ont-elles été référées par des médecins? (estimation)

1. 0-25 % O 2. 26-50 % O 3. 51-75 % O 4. 76-100 % O

3. De quelles autres façons recrutez-vous la clientèle pour:

1. Les cours prénataux?

2. Le service individualisé?

Annexe 2

66 3. Les autres services?

4. Votre CLSC est-il satisfait de ses liens de collaboration avec les médecins de pratique privée desservant sa clientèle?

oui O non O

Remarques:

V. Évaluation et réorganisation

1. Avez-vous déjà procédé à une évaluation de vos services prénataux au cours des cinq dernières années?

oui O non O

Si oui,

1.1 Quels aspects a-t-on évalué?

1.2 Qu'en retenez-vous?

(Peut-on se la procurer?)

Si non,

1.3 Pourquoi?

Annexe 2

67 1.4 Prévoyez-vous procéder à une évaluation dans la prochaine

année?

ouï O non O 2. Vos services prénataux ont-ils subi des réorganisations importantes au cours des cinq dernières années?

oui O non O

Si oui,

2.1 Pour quelles raisons? 1. Suite à une évaluation O 2. Suite à des coupures budgétaires O 3. Autres (spécifiez)

2.2 Décrivez les principales modifications:

3. Actuellement, êtes-vous en processus de révision de vos services prénataux?

oui O non O

Si oui,

3.1 Pour quelles raisons? 1. Suite à une évaluation O 2. Suite à des coupures budgétaires O 3. Autres (spécifiez)

3.2 Décrivez les principales modifications envisagées:

Annexe 2

Annexe 4

I

Recensement montérégien 1991 population : 1 198 190

---O / :

Des Seigneuries pop. 85735 x

La Presqu'île pop. 84485

/'Seigneurie de Beauharnois pop. 59790

Huntingdon pop 21855

Vallée des Patriotes pop. 105045

Longueuil-Est pop. 60630

Longuëuil-Ouest pop 69220

St-Hubert pop. 74025

Samuel de Champlain pop. 108825 / -

^ - - ^ ^ K a t é r i L f <pop. 65620 ÇbâteauguayT .

Source: Statistiques Canada, recensement 1991 Compilation: équipe connaissance / surveillance. Direction de la Santé Publique, Régie Régionale de la Montérégie

r-i - • r i i f r i i • f r i i i i i i i • i -. . i

Total des naissances et prévalence des naissances de faible poids (< 2500 gr) CLSC* 1981 à 1994

La Pommeraie Haute-Yamaska La Chênaie Du Hâvre Des Maskoutains Du Richelieu Vallée des Forts Année Nb <2500 g % Nb 2500 g % Nb < 2500g % Nb < 2500 gr % Nb <2500 g % Nb < 2500 gi % Nb < 2500g %

81 721 50 6.93 1002 55 5,49 264 16 6.06 841 57 6.78 1188 63 5.30 485 23 4,74 1267 71 5.60 82 83

674 45 6,68 987 63 6,38 265 16 6.04 649 41 6.32 1126 61 5.42 429 26 6.06 1249 92 7.37 82 83 673 36 5,35 1009 82 8.13 250 17 6.80 682 34 4.99 1063 71 6.68 447 25 5.59 1187 72 6.07 84 651 29 4,45 988 63 6.38 264 19 7.20 676 35 5,18 1009 55 5.45 423 25 5.91 1160 76 6.55 85 684 36 6,16 934 58 6.21 235 8 3.40 569 33 5.80 984 60 6,10 411 31 7.54 1154 81 7.02 86 600 37 6.17 966 60 6.21 188 12 6.38 600 30 5.00 957. 39 4,08 406 22 5.42 1134 79 6,97 87 88

565 42 7.43 954 68 7.13 193 6 3.11 559 38 6.80 942 58 6,16 387 29 7.49 1056 53 5.02 87 88 554 36 6,50 943 62 6.57 191 10 5.24 525 50 9.52 990 60 6.06 429 18 4.20 1247 64 5,13 80 609 42 6.90 1068 59 5.52 206 13 6.31 580 41 7.07 1024 48 4.69 454 28 6.17 1222 63 5.16 90 674 32 4.75 1166 78 6,69 225 16 7.11 590 44 7.46 1076 58 5.39 518 18 3.47 1474 92 6.24 01 92"

577 28 4,85 1140 67 5.88 204 13 6.37 571 41 7.18 1107 71 6.41 464 31 6,68 1468 96 6.54 01 92" 582 28 4.81 1152 65 5.64 169 12. 7.10 568 45 7.92 1028 48 4.67 488 25 5.12 1413 84 5.94 93 562 26 4,63 1041 79 7,59 177 8 4.52 472 35 7.42 980 61 6,22 454 20 4,41 1394 83 5.95 94 520 30 5.77 922 53 5,75 193 10 5.18 487 26 5.34 952 59 6,20 449 23 5.12 1272 82 6,45

Vallée des Patriotes Sam. de Cham plain St-Hubert Longueuil-Est Longueuil-Ouest Des Seigneuries Katért Année Nb < 2500 g % Nb 2500 g % Nb < 2500 g % Nb <2500 gr % Nb <2500 g % Nb < 2500 g* % Nb < 2500 g %

81 1381 71 5,14 1325 81 6.11 1004 62 6.18 1829 131 7,16 n.d. n.d. 1123 48 4.27 711 40 5,63 82 1330 85 6,39 1365 92 6.74 1048 72 6,87 1816 134 7.38 n.d. n.d. 948 57 6,01 686 44 6,41 83 1239 57 4.60 1200 61 5.08 998 65 6.51 1703 119 6.99 n d n.d. 956 50 5.23 651 50 7 68 84 1211 60 4.95 1223 61 4.99 1094 59 .5.39 820 62 7,56 857 61 7.12 971 42 4.33 695 51 734 85 1172 62 5,29 1189 65 5.47 1006 53 5,27 887 61 6.88 886 59 6.66 942 51 5.41 653 40 6,13 86 1199 62 5.17 1248 78 6.25 987 66 6,69 725 54 7.45 1006 66 6.56 912 38 4,17 616 31 5 03 87 1211 69 5,70 1208 69 5.71 1045 60 5.74 775 43 5,55 906 67 7,40 865 55 6.36 778 37 4 76 88 1236 57 4.61 1208 64 5.30 1140 70 6.14 830 55 6,63 935 58 6.20 1021 58 5,68 896 57 636 89 1347 69 5.12 1284 67 5.22 1174 58 4,94 936 50 5.34 1040 90 8.65 1145 75 6.55 960 59 6.15

5,95 5 00

90 1481 73 4.93 1357 57 4,20 1181 79 6,69 1012 63 6,23 1072 75 7.00 1288 70 5.43 1110 66 6.15 5,95 5 00 91 1579 77 4.88 1224 70 5,72 1202 64 5.32 1102 62 5,63 1010 75 7.43 1251 63 5,04 1240 62

6.15 5,95 5 00

92 1518 68 4,48 1211 73 6.03 1139 55 4,83 982 72 7.33 922 53 5.75 1369 61 4.46 1249 75 6 00 93 1566 63 4.02 1121 61 5.44 1082 59 5.45 971 79 8,14 971 52 5,36 1346 57 4.23 1276 70 5 49 94 1458 76 5.21 1139 62 5.44 1002 65 6,49 957 56 5.85 858 54 6.29 1280 61 4.77 .1157 67 5.79

n d. : données non disponible de 1981 à 19&3, compilées avec Longueuil-Est . * Les données présentées n'ont pas été otgantsées par CLSC selon les ententes de services mais elles le seionl sous

Soufce: MSSS. fichiers des naissances (SP l). 1981 é 1994. Compilation: Équipe connaissance / surveillance, Diiection de la Santé Publique. Régie Régionale de la Monlérégie

- a . . * — * , a - t Total des naissances et prévalence des naissances de faible poids (< 2500 gr)

CLSC* 1981 à 1994

Cil lâteaugu* y Jard n du Québec Huntingdon * Selg. de Beauharnols La Presaulla Année Nb : 2500 g % Nb <2500 g % Nb <2500 gr • % Nb <2500 g % Nb < 2500 gi % 81 641 29 4,52 288 21 7,29 320 12 3,75 881 71 806 1045 50 4 78 82 632 41 6,49 290 22 7.59 298 16 5.37 729 45 6 17 1024 66 6 45 83 595 34 5.71 287 20 6.97 308 30 9.74 776 63 8,12 918 55 5 99 84 659 21 3.19 270 17 6.30 331 17 5,14 667 59 8 85 987 74 7 50 85 671 27 4,02 297. 16 5.39 293 10 3.41 707 59 8 35 1025 66 6 44 88 646 37 5.73 296 23 7.77 301 23 7.64 711 52 7 31 993 62 6 24 87 636 28 4.40 300 22 7.33 318 13 4,09 682 37 5 43 978 47 4 81 88 649 41 6.32 316 21 6,65 302 15 4.97 669 41 6 13 1150 66 5 74 80 711 40 5,63 309 20 6,47 312 12 3.85 769 52 6 76 1227 67 5 46 90 882 60 6,60 346 28 8,09 362 17 4,70 859 62 722 1335 69 5 17 81 819 40 4.88 353 28 7,93 314 23 7.32 824 56 6 80 1442 65 4 51 92 756 44 5.82 359 21 5,85 280 8 2.86 829 56 6 76 1408 81 5 75 ' 93 94

743 872

35 60

4./1 6,88

338 295

17 17

5.03 5,76

261 317

24 12

9.20 3.79

749 718

44 53

5.87 7 3fl

1424 1418

81 88

5.69 6.21

n d. : données non disponible de 1981 é .1963, compilées avec Longueuil-fisl

" Los dofinèos ptÀsemées n'ont p a s 616 organisées par CLSC selon les ententes do services mats elles le serorti sous pou.

Source MSSS, fichteis des naissances <SP1). 1961 A 1994

Compilation: Équipe connaissance / surveillance. Oueclion de la Sante Publique. R6gie RéBionale de U Monte.égie

Nombre annuel moyen de naissances d'une durée de gestation inférieur à 37semaines, CLSC 1992-1994

• Vallée dee Fort» fe i La Prvaqu' n*

0— Saigneunea vaoéedeePamotae

97,0 92.3

Samuel de Ctanpiaift fetM

Heut»Yameafca

Safe de Beeuhamei» OuHèwe

La PonMWttt OuRIgfiaNiu

Jardin du Québec

63,0 810

81,0 6 1 , 0

B 79.0 >7.3

68.3 63.7 63.0

96.0 Q Q

BBS SB 47.0 auo

a 31.7 29.3

22.0

10 70 100

Nombre annuel moyen de naissances selon la scolarité (< 22 ans), CLSC, 2992-2994

Oeei Hat

Seig. de Beeuhamei» UPreequ'tle

VcUAedeei LJPOI

OuHÉwa i du Québec Huntingdon

9617

mmBasmas.0 l1»"1111

... 75.0 B W . 0 9 56.3 32.3

«0.7

36.3

166.0 162.3 162.0

144.7 a i43.o 140.3

136,7 121.0

0 29 - 40 60 .80 100 120 140 160 -160

1 ' r I 1 i I

FIGURE 1.2 INDICE DE DEFAVORISAT ION

CLSC, DSC ET MONTEREGIE. 1986

PLUS

DliFAVOKI SE

QUI: I.A

MÛNTEUE OIE

MOINS

OUFAVORISE

Qilt: I.A

MONÏLRUWE

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