iecn...cv_gastrochir_meriem-elise_24.05.16.indd 1 24/05/16 11:54 201 ttc isbn : 978-2-84678-178-7 9...

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Préface du Pr Françoise Botterel, présidente de la Collégiale de Parasitologie-Mycologie



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pr f. Botterel, présidente de la Collégiale de parasitologie-Mycologie

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S’ENTRAÎNER

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Pr Blandine Courbiere et Pr Xavier Carcopino

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Éditions MED-LINE127 rue Jeanne d’Arc75013 Pariswww.med-line.fr

GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE-L’ENTRAÎNEMENTISBN : 978-2-84678-202-9© 2017 ÉDITIONS MED-LINE

Mise en pages : Meriem Rezgui Couverture : Meriem Rezgui

Achevé d’imprimer sur les presses de Printcorp - n°17010084 - Février 2017 - Dépot légal février 2017

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

Pr Blandine COURBIERE est Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (PU-PH) au Pôle Femmes-Parents-Enfants, Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille / Aix-Marseille Université.

Pr Xavier CARCOPINO est Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (PU-PH) au Pôle Femmes-Parents-Enfants, Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille / Aix-Marseille Université.

GYNECO-INT.indb 2 16/01/2017 15:30

Sommaire

Préface ........................................................................................................................................................................ 5

Contractions utérines douloureuses en fin de grossesse............................................................. 7

Un frottis cervico-utérin anormal..............................................................................................................15

Des règles hémorragiques et fréquentes ........................................................................................... 23

Absence de règles après l’arrêt d’une contraception orale ......................................................31

Une grossesse débutante.............................................................................................................................. 37

Des conseils en contraception.................................................................................................................... 43

« Docteur, j’ai trop mal »................................................................................................................................ 49

Métrorragies post-ménopausiques......................................................................................................... 55

Un accouchement un peu précipité...........................................................................................................61

Un désir de grossesse..................................................................................................................................... 67

Des douleurs pelviennes................................................................................................................................ 73

Un frottis douteux.............................................................................................................................................. 79

Une grossesse non désirée.......................................................................................................................... 85

Une consultation de suivi gynécologique............................................................................................91

Des contractions utérines.............................................................................................................................. 99

Que faire de ce résultat de bandelette urinaire ?......................................................................... 105

Une douleur abdominale d’apparition brutale................................................................................113

Prise en charge d’une tumeur du sein..................................................................................................121

Une patiente « gonflée ».............................................................................................................................. 127

Un suivi gynécologique à rebondissements.................................................................................... 133

Comment gérer cette grossesse ?...........................................................................................................141

Métrorragies du troisième trimestre de la grossesse................................................................ 147

Une grossesse inhabituelle....................................................................................................................... 153

Des bouffées de chaleur................................................................................................................................161

Dépistage des anomalies chromosomiques.................................................................................... 169

Vous reprendrez bien un peu de sucre ?............................................................................................. 177

DP 1 :

DP 2 :

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DP 5 :

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DP 23 :

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DP 25 :

DP 26 :

GYNECO-INT.indb 3 16/01/2017 15:30

Un suivi de grossesse plus compliqué que prévu......................................................................... 185.

Des suites de couches « pas faciles ».................................................................................................. 193

Un peu de législation, histoire de vous faire travailler vos impasses............................. 201

« Docteur, ça me gratte »............................................................................................................................ 209

DP 27 :

DP 28 :

DP 29 :

DP 30 :

GYNECO-INT.indb 4 16/01/2017 15:30

Chers.étudiants,

Nous.vous.présentons.ici.30.dossiers.originaux.sous.forme.de.cas.cliniques.QCM.progressifs.issus.de.notre.substance.grise.destinés.à.vous.préparer.à.la.Gynécologie-Obstétrique.pour.l’iECN..Nous.y.avons.mis.tout.notre.cœur.et.nos.compétences..

Nous.ne.sommes.cependant.que.des.êtres.humains,.et.des.coquilles.sont.toujours.possibles..N’hésitez.pas.à.nous.en.faire.part.sur.lebouquinrose@gmail.com..On.vous.propose.aussi.de.participer.au.Louise.Terrusse.challenge.en.nous.envoyant.vos.meilleures.photos.de.révisions.avec.notre.«.bouquin.rose.».;.nous.publierons.les.meilleures.dans.une.future.édition.–.n’oubliez.pas.de.mettre.une.cagoule.ou.de.nous.préciser.lors.de.l’envoi.de.vos.photos.que.vous.acceptez.que.votre.photo.soit.publiée.!.(et.pas.de.photos.de.vos.parties.génitales.SVP./.par.pitié).

Notre.but.est.de.vous.faire.travailler.notre.discipline..Le.secret.pour.les.cas.cliniques.QCM.:.se.mettre.dans.la.tête.du.«.prof.».:.celui.qui.a.inventé.le.dossier.veut.vous.amener.quelque.part….Et.parfois,.le.prof.est….tordu….

Le.meilleur.exercice.que.nous.pouvons.vous.recommander.sera.en.6ème.année.d’inventer.des.dossiers.pour.tester.vos.collègues.;.faire.des.dossiers.est.presque.plus.formateur.que.d’y.répondre.!

Bon.courage,.ça.vaut.le.coup.!!!

Blandine & Xavier

Préface

GYNECO-INT.indb 5 16/01/2017 15:30

GYNECO-INT.indb 6 16/01/2017 15:30

DP 1 I Co n t r a C t i o n s u t é r i n e s D o u lo u r e u s e s e n f i n D e g r o s s e s s e 7

DP Dossier 1

Contractions utérines douloureuses en fin de grossesse

ÉNONCÉ :

Vous recevez en salle de naissance Mme Donna MEMELABABAL, 27 ans, pour des contractions utérines doulou-reuses et régulières en fin de grossesse. Elle est G1P0. Sa grossesse a été d’évolution normale jusqu’ici avec un suivi régulier. Son groupe sanguin est A Rhésus positif. La recherche d’agglutinines irrégulières est négative. Elle est immunisée pour la toxoplasmose et la rubéole. Les sérologies pour la syphilis, le VIH et l’hépatite B sont négatives. Elle a eu également un suivi échogra-phique régulier et sans particularité. Les données de sa dernière échographie, réalisée à 33SA et 2 jours mettaient en évidence un fœtus unique de sexe masculin en présentation céphalique, sans anomalie morphologique iden-tifiée. Les biométries étaient dans les limites de la normale pour le terme avec un liquide amniotique en quantité normale et un placenta d’insertion antéro-fundique. Elle vous a apporté tous les éléments de son suivi de grossesse.

D P 1

▶ QRM 1

Elle est à 38 semaines d’aménorrhée et 4 jours. Les contractions sont douloureuses et elle pense être en début de travail. Quelle va être votre prise en charge immédiate ?

A. ❑ réalisation d’une échographie obstétricaleB. ❑ mesure de la tension artérielle et du poulsC. ❑ pose d’une analgésie périduraleD. ❑ réalisation d’un toucher vaginalE. ❑ enregistrement cardiotocographique externe

▶ QRM 2

Vous mesurez la hauteur utérine de la patiente. Concernant cette mesure, quelles sont les réponses exactes ?

A. ❑ elle se mesure à l’aide d’un mètre rubanB. ❑ elle correspond à la distance entre le bord inférieur

de la symphyse pubienne et le fond utérinC. ❑ sa valeur normale à terme est de 32 cmD. ❑ sa valeur normale à terme est de 36 cmE. ❑ elle n’est quasiment plus utilisée en pratique cou-

rante

▶ QRM 3

Les contractions utérines sont de plus en plus dou-loureuses. Comment allez-vous affirmer que cette patiente est en travail ?

A. ❑ grâce aux données exclusives de l’enregistrement cardiotocographique

B. ❑ si le toucher vaginal montre un col centré, mi-long, souple, ouvert à un doigt avec une présentation céphalique appliquée

C. ❑ si deux touchers vaginaux réalisés à plus de 30 minutes d’intervalle montrent des modifications franches du col de l’utérus

D. ❑ si le toucher vaginal initial montre un col dilaté à 8 cm

E. ❑ le fait que les contractions utérines soient régulières et de plus en plus douloureuses suffit à affirmer que la patiente est en travail

▶ QRM 4

Trois quarts d’heure plus tard, la répétition des tou-chers vaginaux montre une modification progressive du col avec un col maintenant dilaté à 3 cm, une pré-sentation appliquée et une poche des eaux bombante. Quelles sont les réponses exactes ?

A. ❑ la patiente est en travailB. ❑ la pose d’une analgésie péridurale est possible si la

patiente en fait la demandeC. ❑ la pose d’une analgésie péridurale ne peut pas en-

core être envisagée à ce stade du travailD. ❑ la pose d’une voie veineuse est indiquéeE. ❑ la répétition du toucher vaginal n’est maintenant plus

nécessaire

▶ QRM 5

Quelle surveillance allez-vous mettre en place au cours du travail de cette patiente ?

A. ❑ monitorage de la tension artérielle, du pouls et de la température maternelle

B. ❑ enregistrement cardiotocographique C. ❑ les données de la surveillance du travail doivent être

consignées sur le partogrammeD. ❑ surveillance de la dilatation cervicale par un toucher

vaginal au minimum horaireE. ❑ surveillance de la couleur du liquide amniotique une

fois que la poche des eaux aura été rompue

GYNECO-INT.indb 7 16/01/2017 15:30

8 . .Co n t r a C t i o n s u t é r i n e s D o u lo u r e u s e s e n f i n D e g r o s s e s s e I DP 1

▶ QRM 6

Le travail évolue de façon normale et progressive. Le col est dilaté à 7 cm. L’enregistrement électro-cardiotocographique met en évidence des contra-ctions régulières. Le rythme cardiaque fœtal est à 140 battements par minute, oscillant et réactif sans anomalies du rythme cardiaque fœtal. Concernant l’évolution normale du travail, quelles sont les réponses exactes ?

A. ❑ la dilatation cervicale doit être d’au moins 1 cm par demi-heure

B. ❑ les contractions utérines peuvent être stimulées par l’injection d’ocytocine

C. ❑ le premier stade du travail désigne la dilatation du col

D. ❑ le premier stade du travail doit durer moins de 6 heures

E. ❑ à ce stade du travail, on demande habituellement à la patiente de démarrer les efforts de poussée maternelle pour accélérer la dilatation cervicale

▶ QRM 7

La dilatation cervicale est maintenant à 10 cm. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. ❑ c’est le début du second stade du travailB. ❑ cela signifie que la présentation est engagéeC. ❑ cela signifie que la patiente accouchera nécessaire-

ment par voie vaginaleD. ❑ cela correspond à la dilatation cervicale maximaleE. ❑ cela indique la pose d’une analgésie péridurale si

celle-ci n’avait pas encore été posée

▶ QRM 8

Quelles sont les réponses exactes concernant le dé-troit supérieur du bassin maternel ?

A. ❑ il correspond au plan de l’engagementB. ❑ il est limité par le promontoire en arrière, les lignes

innominées sur le côté et le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant

C. ❑ il a une forme en losangeD. ❑ son franchissement par le plus grand diamètre de la

présentation définit l’engagement de la présentationE. ❑ l’indice de Magnin permet de caractériser ses dimen-

sions

▶ QRM 9

Comment allez-vous pouvoir affirmer que la présenta-tion fœtale est maintenant engagée ?

A. ❑ ce diagnostic est avant tout cliniqueB. ❑ ce diagnostic impose la réalisation d’une échogra-

phie par voie vaginaleC. ❑ grâce aux données de la palpation utérineD. ❑ grâce aux données du toucher vaginalE. ❑ grâce au signe de Farabeuf

▶ QRM 10

Concernant l’engagement de la présentation fœtale, quelles sont les réponses exactes ?

A. ❑ l’engagement de la présentation se fait le plus sou-vent en transverse

B. ❑ l’engagement de la présentation se fait le plus sou-vent en oblique

C. ❑ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque gauche postérieure

D. ❑ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque droite antérieure

E. ❑ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque gauche antérieure

▶ QRM 11

La présentation est maintenant engagée. Quelles sont les réponses exactes concernant le second stade du travail ?

A. ❑ elle correspond à la descente et à la rotation de la présentation fœtale dans l’excavation pelvienne

B. ❑ chez la nullipare, elle se fait le plus souvent sous l’action combinée des contractions utérines et des efforts de poussée maternelle

C. ❑ elle est généralement très rapide, surtout chez une nullipare

D. ❑ pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent d’une position en OIGA à une position en OS

E. ❑ pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent d’une position en OIGA à une position en OP

▶ QRM 12

Deux heures après l’engagement, la présentation est maintenant appliquée sur le périnée. La patiente ressent l’envie de pousser depuis quelques minutes. Quelles sont les réponses exactes ?

A. ❑ la patiente peut démarrer les efforts expulsifsB. ❑ les efforts expulsifs doivent être concomitants des

contractions utérinesC. ❑ l’enregistrement électro-cardiotocographique n’est

désormais plus nécessaireD. ❑ une épisiotomie est souvent réalisée avant le début

des efforts expulsifsE. ❑ la variété la plus fréquente de la présentation à ce

stade du travail est l’OP

▶ QRM 13

Quelles sont les réponses exactes concernant le dé-gagement ?

A. ❑ il se fait sous l’action combinée des efforts expulsifs maternels et des contractions utérines

B. ❑ une épisiotomie peut parfois être nécessaire C. ❑ après le dégagement de la tête fœtale, la réalisation

d’un mouvement de restitution favorise le dégage-ment des épaules du fœtus

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DP Dossier 1

D. ❑ le dégagement des épaules fœtales se fait habituel-lement d’abord par l’épaule postérieure puis anté-rieure

E. ❑ le dégagement correspond au troisième stade du travail

▶ QRM 14

Quelle va être votre prise en charge après la nais-sance du fœtus ?

A. ❑ vous effectuez un examen soigneux du périnéeB. ❑ vous suturez une éventuelle épisiotomie et/ou une

éventuelle déchirure périnéaleC. ❑ vous mettez en place une sonde urinaire à demeure

de manière systématiqueD. ❑ vous quantifiez l’abondance des saignements mater-

nelsE. ❑ vous monitorez la tension artérielle maternelle ainsi

que le pouls et la température

▶ QRM 15

Dix minutes plus tard, la délivrance n’a toujours pas été réalisée. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. ❑ vous attendez simplement encore 30 minutes de plus si les saignements maternels sont d’abondance normale

B. ❑ la délivrance aurait déjà dû avoir lieu, vous réalisez une délivrance artificielle suivie d’une révision uté-rine (DARU)

C. ❑ la présence de saignements maternels très impor-tants vous fait indiquer la réalisation d’une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine (DARU)

D. ❑ cette situation doit être considérée comme normaleE. ❑ vous tirez sur le cordon ombilical jusqu’à obtenir la

délivrance

RÉPONSESVrai

Faux

Indispensable

Inadmissible

✓

○

✓

●

▶ QRM 1

Elle est à 38 semaines d’aménorrhée et 4 jours. Les contractions sont douloureuses et elle pense être en début de travail. Quelle va être votre prise en charge immédiate ?

A. ○ réalisation d’une échographie obstétricaleB. ✓ mesure de la tension artérielle et du poulsC. ○ pose d’une analgésie périduraleD. ✓ réalisation d’un toucher vaginalE. ✓ enregistrement cardiotocographique externe

➥➥ Réponse➥:➥B,➥D,➥ECommentaires : Il n’y a pour l’instant aucune preuve que cette patiente soit en travail. Il est nécessaire de réaliser un examen initial complet de cette patiente avec prise des constantes, mesure de la hauteur utérine, réalisation d’un toucher vaginal et enre-gistrement électro-cardiotocographique externe. L’échographie obstétricale n’est pas justifiée ici. Tant qu’elle n’est pas en travail et en l’absence de complications, il n’y a aucune indication à poser une analgésie péridurale.

▶ QRM 2

Vous mesurez la hauteur utérine de la patiente. Concernant cette mesure, quelles sont les réponses exactes ?

A. ✓ elle se mesure à l’aide d’un mètre rubanB. ○ elle correspond à la distance entre le bord inférieur

de la symphyse pubienne et le fond utérinC. ✓ sa valeur normale à terme est de 32 cmD. ○ sa valeur normale à terme est de 36 cm

E. ○ elle n’est quasiment plus utilisée en pratique cou-rante

➥➥ Réponse➥:➥A,➥CCommentaires : La mesure de la hauteur utérine correspond à la distance mesurée à l’aide d’un mètre ruban entre le bord supérieur de la symphyse pu-bienne et le fond utérin. La hauteur utérine normale à terme pour une grossesse monofoetale d’évolution normale est de 32 cm.

▶ QRM 3

Les contractions utérines sont de plus en plus dou-loureuses. Comment allez-vous affirmer que cette patiente est en travail ?

A. ○ grâce aux données exclusives de l’enregistrement cardiotocographique

B. ○ si le toucher vaginal montre un col centré, mi-long, souple, ouvert à un doigt avec une présentation céphalique appliquée

C. ✓ si deux touchers vaginaux réalisés à plus de 30 minutes d’intervalle montrent des modifications franches du col de l’utérus

D. ✓ si le toucher vaginal initial montre un col dilaté à 8 cm

E. ○ le fait que les contractions utérines soient régu-lières et de plus en plus douloureuses suffit à affir-mer que la patiente est en travail

➥➥ Réponse➥:➥C,➥DCommentaires : À moins d’une dilatation cervicale avancée, seule la modification du col utérin entre deux touchers vaginaux successifs permet d’affir-mer que la patiente est en travail. Ni la présence de contractions utérines régulières et de plus en

GYNECO-INT.indb 9 16/01/2017 15:30


plus douloureuses, ni l’enregistrement électrocar-diotocographique ne permettent d’affirmer que la patiente est en travail.

▶ QRM 4

Trois quarts d’heure plus tard, la répétition des tou-chers vaginaux montre une modification progressive du col avec un col maintenant dilaté à 3 cm, une pré-sentation appliquée et une poche des eaux bombante. Quelles sont les réponses exactes ?

A. ✓ la patiente est en travailB. ✓ la pose d’une analgésie péridurale est possible si

la patiente en fait la demandeC. ○ la pose d’une analgésie péridurale ne peut pas

encore être envisagée à ce stade du travailD. ✓ la pose d’une voie veineuse est indiquéeE. ○ la répétition du toucher vaginal n’est maintenant

plus nécessaire

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥DCommentaires : La modification du col utérin entre deux touchers vaginaux successifs permet d’affir-mer que la patiente est en travail. À partir de ce moment, la pose d’une analgésie péridurale est possible si la patiente en fait la demande. La mise en conditions de la patiente nécessite la pose d’une voie veineuse périphérique. La surveillance de l’évo-lution du travail nécessite la répétition des touchers vaginaux au moins une fois par heure.

▶ QRM 5

Quelle surveillance allez-vous mettre en place au cours du travail de cette patiente ?

A. ✓ monitorage de la tension artérielle, du pouls et de la température maternelle

B. ✓ enregistrement cardiotocographique C. ✓ les données de la surveillance du travail doivent

être consignées sur le partogrammeD. ✓ surveillance de la dilatation cervicale par un tou-

cher vaginal au minimum horaireE. ✓ surveillance de la couleur du liquide amniotique

une fois que la poche des eaux aura été rompue

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥C,➥D,➥ECommentaires : La surveillance de l’évolution du travail nécessite la répétition des touchers vaginaux au moins une fois par heure, un enregistrement car-diotocographique, une surveillance des constantes maternelles et la surveillance de la couleur du liquide amniotique une fois que la poche des eaux aura été rompue.

▶ QRM 6

Le travail évolue de façon normale et progressive. Le col est dilaté à 7 cm. L’enregistrement électro-cardiotocographique met en évidence des contra-ctions régulières. Le rythme cardiaque fœtal est à 140 battements par minute, oscillant et réactif sans anomalies du rythme cardiaque fœtal. Concernant l’évolution normale du travail, quelles sont les réponses exactes ?

A. ○ la dilatation cervicale doit être d’au moins 1 cm par demi-heure

B. ✓ les contractions utérines peuvent être stimulées par l’injection d’ocytocine

C. ✓ le premier stade du travail désigne la dilatation du col

D. ○ le premier stade du travail doit durer moins de 6 heures

E. ○ à ce stade du travail, on demande habituellement à la patiente de démarrer les efforts de poussée maternelle pour accélérer la dilatation cervicale

➥➥ Réponse➥:➥B,➥CCommentaires : L’évolution normale du travail est de 1 cm de dilatation par heure de travail. Chez une patiente en travail, on parle de stagnation du travail si la dilatation est inchangée pendant au minimum deux heures avec la présence d’un bon moteur uté-rin. Il est possible de stimuler l’intensité et la fré-quence des contractions utérines (moteur utérin) par l’injection d’ocytocine. Il existe trois stades du travail. Le premier stade du travail est la dilatation du col utérin. La seconde est la descente et la rota-tion de la présentation dans l’excavation pelvienne maternelle. Elle commence par l’engagement de la présentation définie par le franchissement du détroit supérieur du bassin par le plus grand diamètre de la présentation (engagement) et se termine par le dégagement de la présentation. Le troisième et der-nier stade du travail est la délivrance qui correspond à l’expulsion du placenta et des membranes. Les ef-forts de poussée utérine ne permettent pas chez une patiente nullipare d’accélérer la dilatation du col utérin. Celle-ci se fait principalement sous l’action des contractions utérines. De manière générale, on ne débutera les efforts de poussée maternelle que lorsque la descente de la présentation sera avancée, idéalement lorsque la présentation fœtale sera au contact du périnée.

▶ QRM 7

La dilatation cervicale est maintenant à 10 cm. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. ○ c’est le début du second stade du travailB. ○ cela signifie que la présentation est engagéeC. ○ cela signifie que la patiente accouchera nécessai-

rement par voie vaginaleD. ✓ cela correspond à la dilatation cervicale maximaleE. ○ cela indique la pose d’une analgésie péridurale si

celle-ci n’avait pas encore été posée

GYNECO-INT.indb 10 16/01/2017 15:30


DP Dossier 1

➥➥ Réponse➥:➥DCommentaires : Le second stade du travail est défini par l’engagement de la présentation, c’est-à-dire par le franchissement du détroit supérieur du bassin par le plus grand diamètre de la présentation. Le fait que la patiente soit à dilatation complète ne signifie pas nécessairement que la présentation soit enga-gée. À ce stade du travail, il est encore impossible de présager du mode d’accouchement. Lors d’un travail normal et en dehors d’antécédents particuliers, la pose d’une analgésie péridurale dépend avant tout du souhait de la patiente. Mais à ce stade du travail, si celui-ci est rapide, on risque de ne plus disposer du temps nécessaire à la pose d’une analgésie péri-durale.

▶ QRM 8

Quelles sont les réponses exactes concernant le dé-troit supérieur du bassin maternel ?

A. ✓ il correspond au plan de l’engagementB. ✓ il est limité par le promontoire en arrière, les lignes

innominées sur le côté et le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant

C. ○ il a une forme en losangeD. ✓ son franchissement par le plus grand diamètre de

la présentation définit l’engagement de la présen-tation

E. ✓ l’indice de Magnin permet de caractériser ses di-mensions

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥D,➥ECommentaires : Le détroit supérieur correspond au plan de l’engagement. Il est limité par le promon-toire en arrière, les lignes innominées sur le côté et le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant. L’indice de Magnin permet de caractériser ses dimensions. Il a une forme en « cœur de carte à jouer ». C’est le détroit inférieur qui a une forme en losange. Le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation définit l’engagement de la présentation.

▶ QRM 9

Comment allez-vous pouvoir affirmer que la présenta-tion fœtale est maintenant engagée ?

A. ✓ ce diagnostic est avant tout cliniqueB. ○ ce diagnostic impose la réalisation d’une échogra-

phie par voie vaginaleC. ○ grâce aux données de la palpation utérineD. ✓ grâce aux données du toucher vaginalE. ✓ grâce au signe de Farabeuf

➥➥ Réponse➥:➥A,➥D,➥ECommentaires : Le diagnostic de l’engagement est avant tout clinique et repose sur le toucher vaginal. Il recherche, par exemple, le signe de Farabeuf : la tête fœtale est engagée lorsque les doigts de l’exa-minateur, placés sous la symphyse et dirigés vers la

deuxième vertèbre sacrée, viennent buter sur le pôle céphalique fœtal. Même s’il existe des signes écho-graphiques, la réalisation d’une échographie vagi-nale n’est pas habituelle pour en faire le diagnostic. Enfin, les données de la palpation utérine ne per-mettent pas de faire le diagnostic de l’engagement avec une précision suffisante.

▶ QRM 10

Concernant l’engagement de la présentation fœtale, quelles sont les réponses exactes ?

A. ○ l’engagement de la présentation se fait le plus sou-vent en transverse

B. ✓ l’engagement de la présentation se fait le plus sou-vent en oblique

C. ○ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque gauche postérieure

D. ○ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque droite antérieure

E. ✓ la variété d’engagement la plus fréquente est la variété occipito-iliaque gauche antérieure

➥➥ Réponse➥:➥B,➥ECommentaires : L’engagement de la présentation se fait le plus souvent en oblique, en variété occipito-iliaque gauche antérieure (près de 60 % des cas).

▶ QRM 11

La présentation est maintenant engagée. Quelles sont les réponses exactes concernant le second stade du travail ?

A. ✓ elle correspond à la descente et à la rotation de la présentation fœtale dans l’excavation pelvienne

B. ○ chez la nullipare, elle se fait le plus souvent sous l’action combinée des contractions utérines et des efforts de poussée maternelle

C. ○ elle est généralement très rapide, surtout chez une nullipare

D. ○ pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent d’une position en OIGA à une posi-tion en OS

E. ✓ pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent d’une position en OIGA à une posi-tion en OP

➥➥ Réponse➥:➥A,➥ECommentaires : Le second stade du travail corres-pond à la descente et à la rotation de la présentation fœtale dans l’excavation pelvienne. Elle se fait habi-tuellement sous l’action des contractions utérines. On ne débute habituellement les efforts expulsifs chez une nullipare que lorsque la descente est bien avancée et que la présentation est au contact du périnée. Elle n’est généralement pas rapide, surtout chez une nullipare. Pendant ce stade du travail, la présentation passe le plus souvent d’une position en OIGA à une position en OP.

GYNECO-INT.indb 11 16/01/2017 15:30


▶ QRM 12

Deux heures après l’engagement, la présentation est maintenant appliquée sur le périnée. La patiente ressent l’envie de pousser depuis quelques minutes. Quelles sont les réponses exactes ?

A. ✓ la patiente peut démarrer les efforts expulsifsB. ✓ les efforts expulsifs doivent être concomitants des

contractions utérinesC. ○ l’enregistrement électro-cardiotocographique n’est

désormais plus nécessaireD. ○ une épisiotomie est souvent réalisée avant le dé-

but des efforts expulsifsE. ✓ la variété la plus fréquente de la présentation à ce

stade du travail est l’OP

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥ECommentaires : On peut débuter les efforts expul-sifs car la descente de la présentation est bien avan-cée et celle-ci est au contact du périnée. Les efforts expulsifs doivent être concomitants des contractions utérines. L’enregistrement électro-cardiographique continu reste nécessaire pendant ce stade du tra-vail. Il est encore trop tôt pour savoir si une épisioto-mie sera nécessaire. L’épisiotomie ne sera réalisée qu’au moment du dégagement, sur un périnée am-plié et surtout pas dès le début des efforts expulsifs. La variété la plus fréquente de la présentation à ce stade du travail est l’OP.

▶ QRM 13

Quelles sont les réponses exactes concernant le dé-gagement ?

A. ✓ il se fait sous l’action combinée des efforts expul-sifs maternels et des contractions utérines

B. ✓ une épisiotomie peut parfois être nécessaire C. ✓ après le dégagement de la tête fœtale, la réali-

sation d’un mouvement de restitution favorise le dégagement des épaules du fœtus

D. ○ le dégagement des épaules fœtales se fait habi-tuellement d’abord par l’épaule postérieure puis antérieure

E. ○ le dégagement correspond au troisième stade du travail

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥CCommentaires : Le dégagement se fait sous l’action combinée des efforts expulsifs maternels et des contractions utérines. Une épisiotomie peut par-fois être nécessaire. Après le dégagement de la tête fœtale, la réalisation d’un mouvement de restitution favorise le dégagement des épaules du fœtus. Le dégagement des épaules fœtales se fait habituel-lement d’abord par l’épaule antérieure et non pos-térieure. Le dégagement de la présentation corres-pond toujours au second stade du travail.

▶ QRM 14

Quelle va être votre prise en charge après la nais-sance du fœtus ?

A. ✓ vous effectuez un examen soigneux du périnéeB. ✓ vous suturez une éventuelle épisiotomie et/ou une

éventuelle déchirure périnéaleC. ○ vous mettez en place une sonde urinaire à de-

meure de manière systématiqueD. ✓ vous quantifiez l’abondance des saignements ma-

ternelsE. ✓ vous monitorez la tension artérielle maternelle

ainsi que le pouls et la température

➥➥ Réponse➥:➥A,➥B,➥D,➥ECommentaires : La mise en place d’une sonde uri-naire à demeure n’est pas systématique. On réalise-ra avant tout une surveillance de la reprise des mic-tions et un éventuel sondage évacuateur au moindre doute.

▶ QRM 15

Dix minutes plus tard, la délivrance n’a toujours pas été réalisée. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

A. ○ vous attendez simplement encore 30 minutes de plus si les saignements maternels sont d’abon-dance normale

B. ○ la délivrance aurait déjà dû avoir lieu, vous réali-sez une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine (DARU)

C. ✓ la présence de saignements maternels très im-portants vous fait indiquer la réalisation d’une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine (DARU)

D. ✓ cette situation doit être considérée comme nor-male

E. ○ vous tirez sur le cordon ombilical jusqu’à obtenir la délivrance

➥➥ Réponse➥:➥C,➥DCommentaires : La délivrance doit normalement survenir moins de 30 minutes après la naissance. Après ce délai, on indique la réalisation d’une déli-vrance artificielle pour prévenir le risque d’hémor-ragie de la délivrance. Celle-ci sera également nécessaire, quel que soit le délai, en cas de saigne-ments maternels supérieurs à la normale. Il ne faut en aucun cas tirer sur le cordon.

GYNECO-INT.indb 12 16/01/2017 15:30


DP Dossier 1

Évaluation Votre entraînement

Questions Réponses Pondération➥ 1er➥Tour 2e➥Tour 3e➥Tour

Q.-.1 B-.D.-.E 3

Q.-.2 A.-.C 1

Q.-.3 C.-.D 3

Q.-.4 A-.B.-.D 2

Q.-.5 A-.B.-.C.-.D.-.E 1

Q.-.6 B.-.C 1

Q.-.7 D 2

Q.-.8 A.-.B.-.D.-.E 1

Q.-.9 A.-.D.-.E 1

Q.-.10 B.-.E 1

Q.-.11 A.-.E 1

Q.-.12 A.-.B.-.E 2

Q.-.13 A.-.B.-C 3

Q.-.14 A.-.B.-.D.-.E 1

Q.-.15 C.-.D 1

Total : 300

▶ ITEMS CONCERNÉS

UE2 - N° 22. GrossEssE NormalE

- D i a g n o s t i q u e r u n e g r o s s e s s e e t C o n n a î t r e l e s m o D i f i C at i o n s P h y s i o l o g i q u e s l ’ a C C o m Pa g n a n t .- é n o n C e r l e s r è g l e s D u s u i v i ( C l i n i q u e , b i o l o g i q u e , é C h o g r a P h i q u e ) D ’ u n e g r o s s e s s e n o r m a l e .- D é t e r m i n e r , l o r s D e l a P r e m i è r e C o n s u ltat i o n P r é n ata l e , l e s f a C t e u r s D e r i s q u e D e C o m P l i C at i o n s D u r a n t l a g r o s s e s s e q u i e n t r a î n e n t u n e P r i s e e n C h a r g e s P é C i a l i s é e .

UE2 - N° 30. accoUchEmENt , d é l i vraNcE E t sU i t Es dE coUchEs NormalEs

- e x P l i q u e r l e s D i f f é r e n t e s P h a s e s D u t r a v a i l e t D e l ’ a C C o u C h e m e n t .- a r g u m e n t e r l a C o n D u i t e à t e n i r D e v a n t u n a C C o u C h e m e n t i n o P i n é à D o m i C i l e .- a r g u m e n t e r l a P r i s e e n C h a r g e D ’ u n e a C C o u C h é e D u r a n t l a P é r i o D e D u P o s t - Pa r t u m .

GYNECO-INT.indb 13 16/01/2017 15:30

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pr f. Botterel, présidente de la Collégiale de parasitologie-Mycologie

Parasitoses et mycoses



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