HV 155& . Q 4 :

P426 20:'.-

PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI)

CADRE DE RÉFÉRENCE

Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8 Tél.: (514) 597-0606

PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI)

CADRE DE RÉFÉRENCE

Juin 2001 Mise à jour : septembre 2003

Édition et diffusion Disponible au centre de documentation de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Laval (450) 978-2000

Prix : gratuit

Dépôt légal : 3e trimestre 2003 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN : 2-921606-99-2

© Régie régionale de la santé et des services sociaux de Laval, 2003

ONT CONTRIBUÉ À CE TRAVAIL

GINETTE BEAUDRY

NATHALIE BISHOP

MARIE CHEVALIER

BERNARD DESCHÊNES

SYLVIE DESMARAIS -s

ANNE FALCIMAIGNE

LOUISE FLYNN

RAYMONDE JOBIN

ÉLIANE LAFLEUR

JEAN-PIERRE LEMAY

CÉLINE MERCURE

YVETTE OUELLET

COLETTE PARENT

HÉLÈNE POIRIER

ANDRÉ SAINT-LOUIS

MARTINE TALBOT

MANON TREMBLAY

LOUISE VILLENEUVE

MARTHA VISINTIN

CLSC des Mille-Îles - CHSLD Laval

CRDI Normand-Laramée

Hôpital juif de réadaptation

CRDI Normand-Laramée

Régie régionale de Laval

Office des personnes handicapées du Québec

CLSC-CHSLD du Rùisseau-Papinèau

CLSC-CHSLD du Marigot

Régie régionale de Laval

Centre jeunesse de Laval

Régie régionale de Laval

Association de fibromyalgie de Laval

Régie régionale de Laval

Régie régionale de Laval

CLSC des Mille-Îles - CHSLD Laval

Regroupement des organismes de promotion de personnes handicapées de Laval

Régie régionale de Laval

Centre hospitalier ambulatoire régional de Laval (CHARL)

Hôpital juif de réadaptation

FRANÇOISE GILBERT I Agente de planification et de programmation Régie régionale de la santé et des services sociaux de Laval

T A B L E D E S M A T I E R E S

PRÉAMBULE - Le contexte de la démarche

1 LES PARAMÈTRES DU PSI - 2 1.1 UN ESPRIT AVANT TOUT . 2 1.2 HISTORIQUE LÉGISLATIF 2 1.3 UNE APPROCHE UNIVERSELLEMENT APPLICABLE ... .» 3 1.4 UNE PHILOSOPHIE ET DES VALEURS FONDAMENTALES 3 1.5 Des PRINCIPES INCONTOURNABLES POUR L'ÉLABORATION DU PSI 4 1.6 DES OBJECTIFS PRÉCIS - - 4 1.7 DÉFINITION - 5

2 LES CINQ PRINCIPALES ÉTAPES DU PSI 6

3 ÉTAPES DÉTAILLÉES - - -7

4 LES PARTENAIRES ÀU PLAN DE SERVICES..... 8 4 .1 LA RESPONSABILITÉ DE COORDINATION .. 8 4.2 LA RENCONTRE PSI 9 4.3 RESPONSABILITÉS DE LA PERSONNE ET DES PARTENAIRES ; 9

5 CONCLUSION... « 10

PRÉAMBULE Le contexte de la démarche

Dans la foulée des travaux pour l'élaboration des plans d'action 2000-2002 en déficience physique, déficience intellectuelle et autisme, les membres des comités de planification et

de suivi de ces plans ont identifié un besoin généralisé de formation à l'approche du Plan de services individualisé (PSI). Parallèlement, une formation similaire était anticipée pour les intervenants dans le secteur jeunesse et le besoin s'en faisait aussi sentir dans d'autres secteurs.

Ainsi, en même temps que se dessinait l'intérêt d'une telle formation pour bon nombre d'intervenants dans tous les réseaux, il apparaissait tout aussi évident qu'un travail d'uniformisation, tant dans la perception des concepts que dans la terminologie, devait être effectué afin d'enclencher l'opération de formation sur la base d'une compréhension partagée de la notion de Plan de services individualisé.

Bon nombre de partenaires ont donc travaillé à faire émerger, de l'inventaire des écrits sur le sujet, des définitions, principes et lignes directrices généralement reconnus et appliqués. Ce sont ces dénominateurs communs qui feront l'objet du présent cadre de référence, applicable nous le croyons, à tous les secteurs.

S'il a été relativement simple de résumer les fondements et valeurs attachés au PSI, il s'est révélé plus ardu d'établir une terminologie qui se serait appliquée unanimement à travers les écrits. Il a fallu occasionnellement faire des choix ou préciser des équivalences.

Aussi, ce document ne se prétend pas une synthèse absolue de la littérature sur les PSI. Il reflète cependant, de façon fidèle, les concepts d'origine majoritairement véhiculés dans les réseaux qui ont introduit l'approche PSI dans la planification et la programmation de leurs services.

PSI - Cadre de référence 1

PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ |

1 LES PARAMÈTRES DU PSI

1.1 Un esprit avant tout

L'approche du Plan de services individualisé est issue de divers courants qui ont modifié profondément les pratiques sociales et la perception des besoins des personnes présentant des déficiences, des incapacités ou des problématiques d'adaptation sociale.

Dans le premier quart du XXe siècle, de nombreux auteurs et praticiens, principalement aux États-Unis, s'attaquent à la complexité et à la problématique de l'accès aux services d'aide, prônent la primauté de la personne et préconisent l'approche de la gestion personnalisée de services coordonnés (case management) qui est encore appliquée aujourd'hui sous ce vocable dans le milieu anglophone.

A partir du milieu du siècle, le rayonnement d'idéologies comme la normalisation (Wolf Wolfensberger) dont on changera le nom pour celui de «valorisation des rôles sociaux », rejoint les organismes de promotion et dè défense des droits des personnes avant de se propager dans d'autres réseaux, particulièrement celui de la réadaptation.

Porté par ce courant, le mouvement de la protection des consommateurs endosse et véhicule le principe de «l'empowerment» (terme de traduction très malaisé) selon lequel la personnè est capable de négocier et de s'approprier les systèmes de services, ce qui lui permet d'agir sur son environnement plutôt que de le subir, d'en dépendre ou de s'aliéner.

C'est à travers ces tendances majeures dans l'évolution des sciences sociales et de la psychologie que s'est imposée graduellement l'approche du Plan de sen/ices individualisé. Non pas comme une mode nouvelle et passagère, mais comme l'aboutissement d'un cheminement de longue haleine qui a permis de le doter de solides assises.

1.2 Historique législatif

Dès 1978, la Loi assurant l'exercice des droits des personnes handicapées, stipulait à l'article 45 que :

«Toute personne handicapée qui réside au Québec...peut demander à l'Office des personnes handicapées du Québec de voir à la préparation d'un plan de services afin de faciliter son intégration scolaire, professionnel et sociale»

Quelque 20 ans plus tard, l'article 103 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4-2) en impose l'application pour un ensemble d'usagers dont les besoins, quelle' qu'en soit la nature, justifient le recours à un plan de services :

PSI - Cadre de référence 2

<r Lorsqu'un usager d'une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l'article 105 doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d'un établissement; celle d'autres inten/enantSi l'établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désigné après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possiblè un Plan de services individualisé. »

L'article 104 de cette même loi stipule que le PSI (ainsi que le Plan d'intervention) « doivent être élaborés en collaboration avec l'usager tel que le prévoit l'article 10. Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et à leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte de circonstances nouvelles».

1.3 Une approche universellement applicable

Quoique le concept du PSI ait pris naissance dans le milieu des personnes handicapées, son application à l'ensemble des personnes en besoin de. services de diverses natures s'est rapidement imposée comme une évidence.

« L'approche du Plan de services individualisé concerne plusieurs catégories de personnes de tous les âges et de tous les milieux. Les personnes qui présentent une déficience soit intellectuelle, physique, sensorielle ou des déficiences multiples sont touchées par cette approche. Il en est de môme pour les personnes qui rencontrent des problèmes de santé mentale, d'alcoolisme et de toxicomanie, les personnes âgées, les personnes victimes de violence, les personnes en difficulté d'adaptation et les personnes ayant commis des actes criminels. La réalité deces personnes est souvent multiforme et ne recoupe pas nécessairement une catégorie de situations. » (Noël Champagne, UQAM, 1992). Cette citation, sans être nécessairement exhaustive dans son énumération des groupes concernés, illustre bien le principe d'application universelle du PSI.

1.4 Une philosophie et des valeurs fondamentales

• Un des fondements du PSI est la primauté de la personne, c'est-à-dire une reconnaissance de celle-ci dans sa globalité, son unicité, ses compétences, son potentiel de croissance, en tant que sujet légal et maître d'œuvre de sa vie (ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 1993)

a Les principes de valorisation des rôles sociaux de la personne et celui de la normalisation des services fondent également le plan dè services. (Boisvert et al. 1990)

La valorisation des rôles sociaux implique :

- le développement des capacités et des habiletés personnelles, à travers la présomption de compétence de la personne et l'adoption de modes d'intervention orientés en fonction de sa croissance;

- l'amélioration de l'image sociale de la personne, par l'exercice de rôles sociaux valorisants selon son âge, son sexe et ce qui est généralement reconnu dans son milieu de vie.

PSI - Cadre de référence 3

Une composante intrinsèque du principe de valorisation des rôles sociaux est l'intégration sociale (en milieu.naturel, cela va de soi), articulée en trois volets :

- Un volet physique qui consiste à fréquenter les mêmes milieux que les autres personnes du môme âge;

- Un volet fonctionnel qui consiste à évoluer dans des environnements réguliers en participant à des activités et en utilisant des équipements accessibles à tous;

- Un volet communautaire qui consiste à être impliqué dans son milieu, à y jouer des rôles socialement valorisés, à créer des liens affectifs et à jouir de considération.

• Enfin, l'implication de la communauté et de l'État sont seuls garants d'une mobilisation des ressources collectives pour répondre aux besoins de la personne, favoriser le développement de ses capacités et réduire ou éliminer les obstacles à son intégration sociale.

1.5 Des principes incontournables pour l'élaboration du PSI

• La participation active de la personne, de son représentant ou de son conseiller, et leur reconnaissance comme partenaires à part entière dans l'élaboration du PSI;

a La présomption de compétence de la personne dans l'affirmation de ses besoins et de ses projets, et son pouvoir sur son PSI;

• L'engagement et la collaboration des partenaires de tous les secteurs;

• Le partage des responsabilités et des pouvoirs entre les partenaires.

1.6 Des objectifs précis

Général

Coordonner et consolider un réseau de services intégrés autour de la personne afin d'actualiser son potentiel et de répondre à l'ensemble de ses besoins le plus possible dans son milieu de vie naturel. ' .

Spécifiques

• Permettre la participation active de la personne et l'affirmation de ses besoins et de ses projets; ,

i

• Obtenir une meilleure information sur les services disponibles et distribués actuellement;

• Rechercher des solutions afin de répondre aux besoins de la personne, ainsi que des alternatives devant l'attente ou l'absence d'un service;

PSI - Cadre de référence 4

a Assurer une meilleure organisation, collaboration, cohérence, complémentarité et continuité des services;

• Permettre une meilleure coordination et réponse aux problématiques complexes ainsi qu'aux nouveaux besoins liés à des changements dans la situation de la personne;

• Prévenir et planifier les interventions dans une situation potentielle de crise; en précisant les rôles de chacun des acteurs.

1.7 Définition

Fondé sur les principes de la primauté de la personne et de la valorisation de ses rôles sociaux, le Plan de sen/lces individualisé est une démarche d'organisation des services, universellement applicable à toute personne en besoin de services, que l'on définit habituellement ainsi :

Le PSI est une démarche qui, avec la participation active de la personne et, au besoin, de son représentant, et par la coordination des interventions, permet de planifier et de fournir l'ensemble dea services nécessaires pour répondre aux besoins de la personne, afin de favoriser ou de maintenir son intégration sociale, dans le respect,de ses choix, de ses intérêts et de sa qualité de vie.

PSI - Cadre de référence 5

2 LES CINQ PRINCIPALES ÉTAPES DU PSI

Tableau synthèse

Une démarche de Plan de services individualisé se réalise à travers cinq étapes principales qui peuvent s'illustrer ainsi :

PSI - Cadre de référence 6

3 ÉTAPES DÉTAILLÉES

Etape 1 : ACCUEIL ET REFERENCE Activités Responsables

Accueillir et, s'il y a lieu, référer la personne à rétablissement concerné (CH, CR, CLSC, CJ).

Établissements (CH, ÇR, CJ, CHSLD) Organismes communautaires habilités OPHQ (bureau régional)

Etape 2 : EVALUATION DES BESOINS Activités Responsables

Soutenir la personne dans l'identification de ses besoins, et procéder avec elle à la détermination des services requis pour y répondre.

Établissement dispensateur actuel de services (CLSC, CR, CJ, CH, CHSLD)

* Ces premières étapes peuvent devoir être ajustées lors dé situations judiciaires.

Étape 3 : ÉLABORATION DU PSI Activités Responsables

Mobiliserles dispensateurs de services actuels et futurs et les informer des besoins de la personne. CLSC, CR, CJ, CH, CHSLD

Organiser la tenue d'une rencontre PSI et déterminer la responsabilité de coordination.

CLSC, CR, CJ. CH, CHSLD

Etape 4 : ACTUALISATION DU PSI Activités Responsables

Dispenser les sérvicès en fonction des engagements au PSI.

Établissements (CLSC, CR, CJ, CH, CHSLD) Organismes communautaires Autres organismes désignés au PSI

Évaluer l'atteinte des objectifs durant la réalisation du PSI ainsi que le niveau de satisfaction de la personne auant aux services donnés et à la démarche PSI.

Établissement principal dispensateur de services (CLSC, CR, CJ, CH, CHSLD) Autres organismes désignés

Etape 5 : REVISION DU PSI | Activités Responsables

Procéder à la révision du PSI, selon un délai prévu ou à la demande de la personne.

Établissement principal dispensateur de services (CLSC, CR. CJ, CH. CHSLD)

Organiser la tenue d'une rencontre de révision du PSI ou d'une rencontre spéciale de PSI s'il y a un problème ou un changement dans la situation de la personne nécessitant de revoir la réponse aux besoins.

Établissement principal distributeur de services (CLSC, CR, CJ, CH, CHSLD)

PSI - Cadre de référence 7

4 LES PARTENAIRES AU PLAN DE SERVICES

Les partenaires au plan de services sont mobilisés par l'établissement responsable de l'élaboration du PSI. Ils comprennent, bien sûr, la personne et son représentant, les représentants des organismes, établissements et ressources concernés, et un responsable de la coordination, dont le rôle est essentiel.

4.1 La responsabilité de coordination . ^

Selon les établissements, la personne responsable de la coordination peut revêtir des appellations différentes, ,mais la responsabilité demeure la même.

Le choix du responsable est très important. On se doit de favoriser la personne elle-même ou quelqu'un désigné par elle, son représentant légal ou une personne proche. Mais, selon les choix ou la situation des individus, il se peut que la responsabilité de coordination soit exercée selon différents modèles.

• la personne ou son représentant, seule (modèle idéal)

• la personne ou son représentant avec le soutien d'un intervenant désigné par les partenaires (modèle souhaitable)

a l'intervenant désigné par tes partenaires, seul (modèle par défaut)

Quel que soit son mode d'exercice, la responsabilité de coordination implique de:

• préparer la personne à la rencontre PSI (ou se préparer elle-même);

• s'assurer que les évaluations préalables ont été effectuées;

• représenter la personne à la rencontre, si besoin est;

• jouer un rôle important dans la précision des besoins de la personne, la définition des objectifs et le choix des ressources et services;

faire le suivi de l'actualisation du PSI et en faire le bilan avec la personne (accessibilité, suffisance, qualité des services, satisfaction de la personne, résultats par rapport aux objectifs);

a organiser les réunions de révision;

a faciliter la mise en place des services nécessaires pour répondre aux besoins, lorsqu'ils ne sont pas disponibles;

a assurer, s'il y a lieu, le transfert des responsabilités de la coordination du PSI.

/

PSi - Cadre de référence 8

4.2 La rencontre PSI

Dans l'objectif d'un fonctionnement optimal, il est bon de prévoir l'animation et la prise de notes, puisque le plan de services devra être rédigé.

L'animateur

L'animateur assure la clarification du mandat et des idées, il régularise les débats en s'assurant du respect de la procédure de travail et il facilite les démarches des membres vers la réalisation du plan de services.

Le secrétaire

Le secrétaire a la responsabilité de rédiger le compte rendu de la rencontre et de compléter le protocole du plan de services de manière synthétique ét compréhensible par. tous les participants.

4.3 Responsabilités de la personne et dés partenaires

Responsabilités de la personne

En tout temps durant la démarche, la personne a la responsabilité d'aviser (s'il y a lieu) l'intervenant responsable de la coordination du PSI s'il y a dés changements quant à ses besoins et s'il y a insatisfaction en ce qui concerne les services qu'elle reçoit.

S'il y a insatisfaction quant au Plan de services individualisé, la personne peut formuler, eri tout temps, une plainte à l'établissement concerné et, par la suite, à la Régie régionale.

Responsabilités des partenaires

Les partenaires sont responsables d'offrir le service selon l'engagement pris et d'informer l'intervenant responsable de la coordination du PSI de tout changement lié aux besoins de la personne ou aux services à dispenser.

PSI - Cadre de référence G

5 CONCLUSION

Les informations recueillies dans le cadre de ce travail, font ressortir de façon évidente, l'importance de la concertation et de l'harmonisation des approches entre les partenaires concernés par le plan de services d'une personne. De la même façon, les personnes impliquées ont pu constater la nécessité d'une volonté affirmée de la part des décideurs, dans tous les réseaux, afin d'assurer à toute personne qui en a besoin, non seulement l'accès à un plan de services, mais aussi la garantie de sa réalisation.

Nous savons que la définition du Plan de services individualisé fait parfois l'objet de vision et d'actualisation pouvant différer selon l'interprétation d'un établissement ou d'un intervenant. Nous avons tenté de rallier les partenaires autour d'une conceptualisation suffisamment définie et reconnue pour permettre de travailler de concert à sa réalisation. Nous concevons que certaines tangentes peuvent exister mais, il nous est apparu préférable de ne pas insister sur des concepts plus marginaux, et ce, afin d'éviter les éléments de confusion.

L'esprit plan de services, nous l'avons vu, doit pour être efficace et conforme à sa définition et aux valeurs qu'il véhicule, « permettre le partage et l'harmonisation des valeurs et des approches entre les divers dispensateurs de services facilitant ainsi le partenariat » afin de « permettre la mobilisation des ressources du milieu autour de la personne ».

Ceci peut être réalisé à l'intérieur d'une raisonnable diversité. L'important est de maintenir le cap sur la personne et sur le respect des valeurs fondamentales et des principes généraux véhiculés dans le présent cadre de référence.

PSI - Cadre de référence 1 0

R É G I E R É G I O N A L E DE LA S A N T É ET DES SERVICES S O C I A U X

LAVAL

KOII.BOIM n lOMEObY. TOUR A. : ETAr.E. I.AVAI (QUÉBEO H7V 3Y4 TÉL. : (514) 978-2000 TÉLÉC.: (514) 978-2100