http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html

Recommandations OMS 2006

et conséquences sur le terrain (RESAPSI)

Dr Gilles RAGUIN GIP ESTHER, Hôpital Saint-Antoine Pr Serge EHOLIE, CHU Treichville,

AbidjanPr PM Girard, Hôpital Saint-Antoine

2006 ARV GuidelinesPrincipes généraux

• Continuer à promouvoir le passage à l’échelle à l’aide d’une approche simplifiée pour le début des ARV (FDC, critères cliniques, suivi bio simple, approche clinique des effets secondaires)

• Tenir compte des aspects opérationnels et programmatiques et développer une approche de santé publique afin de permettre un accès large et pérenne aux ARV

• Harmoniser les recommandations de l’adulte, de l’enfant et de la femme enceinte, en les intégrant

Progress towards "3 by 5" targets

0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000

South Africa

India

Nigeria

Zimbabw e

Brazil

United Republic of Tanzania

Ethiopia

Kenya

Mozambique

Democratic Republic of the Congo

Zambia

Malaw i

Thailand

Uganda

Côte d'Ivoire

Cameroon

Russian Federation

Botsw ana

China

Sudan

20 countries with the highest ARV need June 2005

People receiving ARV therapy up to June 2004

Increase between June and December 2004

Increase between January and June 2005

People still needing treatment to reach "3 by 5" target

TARGET MET

TARGET MET

TARGET MET

Taux d’attrition sous ARV en Afrique SSaharienne

(Rosen et al. Plos Med, Oct 2007)

80,1%77,5%

67,1%

56,8%

76,5%

50,0%

23,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

6 months 12 months 24 months

Best Case

Midpoint Case

Worst Case

Pro

port

ion

rem

aini

ng o

n A

RT

Classification OMS de l’infection à VIH

Classification Stade clinique OMS

Asymptomatique 1

Modéré 2

Avancé 3

Sévère 4

Critères de CD4 pour débuter les ARV chez l’adulte et l’adolescent

CD4 (cell/mm3) a Recommandation b

< 200 Traiter quel que soit le stade clinique c

200 - 350 Envisager de traiter et débuter avant CD4 < 200

> 350 Pas d’indication à traiter

a CD4 cell count should be measured after stabilization of any intercurrent condition.b CD4 cell count supplement clinical assessment and should therefore be used in combination with clinical staging in decision making.c A drop of CD4 cell count below 200 cells/mm3 is associated with a significant increase of opportunistic infections and death.d Initiation of ART is recommended for all HIV-infected patients with any WHO clinical stage 4 disease and some WHO clinical stage 3 conditions, notably pulmonary TB and severe bacterial infections.e Initiation of ART is recommended in all HIV-infected pregnant women with WHO Clinical Stage 3 disease and CD4< 350 cells/mm3.

Recommandations de traitement selon le stade clinique, avec ou sans CD4

Stade clinique OMS

CD4 non disponibles

CD4disponibles

1 Pas de traitementTraiter si CD4 < 200 a

2 b Pas de traitement

3 TraiterEnvisager ARV si CD4 < 350 et traiter si TB ou infection bactérienne sévère

ou femme enceinte a c d

4 Traiter Traiter quels que soient les CD4a CD4 cell count advisable to assist with determining need for immediate therapy for situations as pulmonary TB and severe bacterial infections, which may occur at any CD4 level.b A total lymphocyte count of ≤ 1,200/mm3 can be substituted for the CD4 count when the latter is unavailable and mild HIV disease exists. It is not useful in asymptomatic patients. Thus, in the absence of CD4 cell count and TLC, patients with WHO Adult Clinical Stage 2 should not be treated.c Initiation of ART is recommended for all HIV-infected patients with CD4< 350/mm3 and pulmonary TB or severe bacterial infection.d Initiation of ART is recommended in all HIV-infected pregnant women with WHO Clinical Stage 3 disease and CD4< 350 cells/mm3.e The precise CD4 cell level above 200/mm3 at which ARV treatment should be started has not been established.

Principes de choix des ARV de 1ère et 2nde ligne dans une approche de

santé publique

• Utiliser des FDC en 1-2 prises/j

• Eviter les IP en 1ère ligne (réservées pour la 2nde ligne)

• Choisir le traitement initial sur des critères d’efficacité, de tolérance et de coût/disponibilité

• Choisir les ARV alternatifs sur des critères de tolérance, de coût et de disponibilité

• Les ARV de 1ère ligne doivent pouvoir être disponibles au niveau du district. Les autres sont disponibles au niveau régional et central

3TC

d4T

AZT

NVP

EFZ

2003 ARV GUIDELINES – 1ère LIGNE

3TC or FTC#

AZT* or d4T

TDF* or ABC

NVP

EFV

* AZT and TDF considered as preferred NRTIs

2006 ARV GUIDELINES – 1ère LIGNE

Toxicité des ARV de 1ère ligne et substitutions recommandées

ARV Toxicité SuggestionABC Hypersensibilité AZT ou TDF ou d4T

AZT

Anémie a ou neutropénie b

intolérance digestivec TDF ou d4T ou ABC

Acidose lactique TDF ou ABC d

d4T

Acidose lactiqueLipoatrophie / syndrome métabolique e TDF ou ABC d

Neuropathie périphérique AZT ou TDF ou ABC

TDF Toxicité rénale AZT ou ABC ou d4T

EFVToxicité neurologique

NVP ou TDF ou ABC (ou IP)

Tératogénicité NVP ou ABC (ou IP)

NVP

HépatiteEFV ou TDF ou ABC (ou IP)

HypersensibilitéTDF ou ABC (ou IP)

Syndrome de Stevens-Johnson g

Définition clinique, immunologique et virologique de l’échec thérapeutique d’un traitement de 1ère ligne

Échec Clinique a Survenue d’un événement clinique de stade OMS 4 (sauf IRIS et exceptions) b c

Échec Immuno (CD4 d)

Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou

Chute de 50 % par rapport au pic ou Persistance des CD4 < 100 e

Échec Virologique

Charge Virale > 10 000 copies/ml f

a. This event must be differentiated from the immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)b. Certain WHO clinical Stage 3 conditions (e.g. pulmonary TB, severe bacterial infections), may not be an indication of

treatment failure, and thus not require consideration of second-line therapy; c. Some stage 4 conditions ( EPTB: simple lymph node TB, uncomplicated TB pleural disease, esophageal candidiasis,

recurrent bacterial pneumonia) may not be an indicator of treatment failure and thus not require consideration of second-line therapy;

d. Without concomitant infection to cause transient CD4 cell decrease.e. Some experts consider that patients with persistent CD4 cell count <50/mm3 after 12 months on ART may be more

appropriate.f. The optimal viral load value at which ART should be switched has not been defined. However, values of more than 10,000

copies/ml have been associated with subsequent clinical progression and appreciable CD4 cell count decline.

Echec immunologiqueCD4

6 mois 12 mois

100

Chute > 50 %

Retour base

Reste < 100

Stade Clinique

OMS

Échec Clinique (CD4, CV

pas disponibles)

Échec Immunologique

(CV pas disponible)

Échec Immunologique et Virologique

(CD4 et CV disponibles)

1 N/A Ne pas changer

Envisager

de changer

2 N/A Ne pas changer

Envisager de changer

3Envisager

de changerChanger Changer

4Changer Changer Changer

Clinical failure is defined as an occurrence of new or recurrent WHO clinical stage 3 or 4 event (excluding IRIS).

CD4 failure is defined as a fall to (or below) the pre-treatment baseline or a 50% drop from the on-treatment peak level or persistent levels < 100 cells/mm3.

Virological failure is provisionally defined as a plasma HIV-1 RNA level >10,000 copies/ml after a minimum of 6 months on therapy.

Quand changer d’une 1ère à une 2ème ligne ?

ddI

ABC

TDF

LPV/r

SQV/r

NFV ou IDV/r

2003 ARV GUIDELINES – 2ème LIGNE

LPV/r ou SQV/r ou ATV/r ou FPV/r ou

IDV/r

ddI ou TDF

ABC ± 3TC

± AZT

NVP ou EFV si triple NRTI en

1ère ligneNFV si no frigo

2006 ARV GUIDELINES – 2ème LIGNE

Associations d’ARV non recommandées

d4T + AZT

d4T + ddI a - toxicité cumulée

TDF + 3TC + ABC b - taux d’échec élevé

TDF + 3TC + ddI c - taux d’échec élevé

TDF + ddI + NNRTI d - taux d’échec élevé

Traitement ARV de 1ère ligne et traitement anti-TB

CD4 ARVDélai de prescription des ARV par rapport au début des anti-TB

CD4 200Débuter ARV (EFV > NVP > triple INRT) a

Après 2-8 semaines

200 < CD4 < 350 Débuter ARV Après 8 semaines

CD4 350 Retarder ARV c

Réévaluer patient à 8 semaines et

en fin de traitement anti-TB

CD4 non disponibles Débuter ARV dAprès 2-8 semaines

Examens de laboratoire

Pré ARV*Début de

1ère ou 2ème ligne ARV

Tous les 6 mois

En cas de symptômes

Test diagnostique VIH

- -

Hémoglobine

(S4, 8 et 12 si AZT) -

NFS - -

CD4

Test de grossesse -

Biochimie (ALAT, ASAT, créatinine, glucose, lipides, amylase)

- - ?

Charge Virale - - - ?

Recommandations pour le suivi biologique dans les contextes à

ressources limitées

Examens de laboratoireCentre

de Santé primaire

DistrictNiveau

Régionalou central

Test de dépistage VIH

Test de confirmation VIH - +

Hémoglobine +

NFS -

CD4 (nombre absolu et %) -

Test de grossesse +

ALAT -

Biochimie - -

Tests diagnostiques pour IO et coinfections

Ziehl pour TB et frottis pour Palu

+

Examen du LCR et diagnostic IST

-

Diagnostic VHB, VHC, cultures, PCP, IOs

- +

Charge virale VIH - - +

Suivi biologique selon le niveau de la pyramide de santé

Etat des lieux de la prescription des ARVs dans

les pays à ressources limitées

F. Renaud-Théry and B. Dongmo Nguimfack

HIV/AIDS DepartmentWHO Geneva

Joint WHO/UNAIDS informal consultation with pharmaceutical companies on forecasting ARV market up to 2008, Geneva, 16 June 2006

Liste des pays enquêtés

• Burkina Faso• Burundi• Cambodia• Cameroon• Cote D'Ivoire• Ethiopia• Guatemala• Haiti• India• Kenya• Lesotho

• Malawi• Mozambique• Namibia• Nigeria• Russian Federation• Rwanda• Swaziland• Tanzania• Thailand• Uganda• Zambia• Zimbabwe

Pourcentage des adultes et des enfants sous 1ère et 2ème lignes

99%

4% 1%

96%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Adults Pediatric

% p

ati

en

ts

1st line 2nd line

Distribution des traitements de 1ère ligne chez les adultes

60%

16%9% 10%

94%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

D4T/3TC/NVP ZDV/3TC/NVP D4T/3TC/EFV ZDV/3TC/EFV Total

Distribution des traitements de 2ème ligne chez les adultes

19%

9%

19%

9%

5%

12%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ABC+DDI+LPV/r ddI+3TC+IDV/r ddI+3TC+LPV/r SQV+LPV/r ZDV/DDI/LPV/r Others

Distribution des traitements de 1ère ligne chez les enfants

28%

56%

5% 7%

97%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

D4T/3TC/NVP ZDV/3TC/NVP D4T/3TC/EFV ZDV/3TC/EFV Total

Distribution des traitements de 2ème ligne chez les enfants

ZDV/3TC/LPV/r 46 %

ZDV/ddl/LPV/r 15 %

D4T+3TC+NFV 13 %

d4T+3TC+LPV/r 11 %

ZDV+3TC+ABC 5 %

ZDV+ABC+NFV 3 %

DDI+3TC+NVP 3 %

d4T+3TC+ABC 1 %

DDl+ABC+LPV/r 1 %

DDI+ZDV+NFV 1 %

Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne

3 % en moyenne de taux de changement par an

5%6%

9%

12%

16%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

2006 2007 2008 2009 2010

Coût des ARV de 1ère ligne pour les adultes dans les pays à faibles ressources

153

438

232

569

158

435

309

560

100

321294

421

94

275

190

333

0

100

200

300

400

500

600

stavudine +lamivudine +nevirapine

stavudine +lamivudine / efavirenz

zidovudine +lamivudine +nevirapine

zidovudine +lamivudine / efavirenzM

edia

n tr

eatm

ent

cost

per

pat

ient

per

yea

r in

US$

in L

IC

J an -Dec. 2004 Jan -Dec. 2005 Jan -Dec. 2006 Jan - March 2007

Coût médian des ARV de 2ème ligne pour adultes dans les pays à faibles ressources

967

1127

17841706

2130

849

1137

1666

891

1045

1468 1463

818

1296 1287

1599

1900

2187

1723

1946

0

500

1000

1500

2000

2500

Didanosine +lamivudine +

indinavir/ r

tenofovir +Didanosine +lopinavir/ r

abacavir +Didanosine +indinavir/ r

abacavir +Didanosine +lopinavir/ r

abacavir +Didanosine +

NelfinavirMed

ian t

rea

tment

cost

per

pati

ent

per

year

in U

S$

LIC

J an -Dec. 2004 J an -Dec. 2005 J an -Dec. 2006 Jan - March 2007

Recommandations RESAPSI (réseau africain de praticiens assurant la

PEC des PVVIH)

Atelier International sur l’Evaluation des Stratégies Thérapeutiques

Antirétrovirales en Afrique – Palm Beach Saly Mbour

du 25 au 26 Novembre 2006

Objectifs

Analyser les protocoles en vigueur et définir pour chaque pays des perspectives d’adaptation et de

mise en œuvre des nouveaux schémas OMS

Constats

• Les nouvelles recommandations de l’OMS sont globalement acceptées sur le fond

• Leur déclinaison opérationnelle et programmatique nécessite des recommandations spécifiques en vue d’une appropriation et d’une mise en œuvre optimale dans les pays

• Problèmes de faisabilité, de coût, de planification

Recommandations envers les pays (1)

• Organiser des ateliers pour la révision des guidelines des pays en tenant compte des recommandations OMS 2006

• Faire une planification sur les deux prochaines années pour la mise en œuvre progressive des nouvelles recommandations impliquant des nouvelles clés de répartition budgétaire

• Exonérer les médicaments, réactifs et intrants des droits de douanes et de taxes

• Mettre en place un processus d’enregistrement accéléré des médicaments du VIH/Sida dans les pays

• Améliorer la gestion des stocks de médicaments pour une meilleure adéquation entre les besoins réels et les commandes

Recommandations envers les pays (2)

• Appuyer la formation aux bonnes pratiques de prescription

• Renforcer l’évaluation de l’utilisation des ARV dans les pays

• Renforcer les moyens de diagnostic et de traitement des infections opportunistes

• Assurer la disponibilité des CD4 • Promouvoir les tests pour sérologie VHB et VHC

dans le pays• Promouvoir la gratuité du suivi biologique et de

l’accès au diagnostic biologique précoce chez l’enfant• Ne plus recommander la NVP en dose unique dans

le cadre de la PTME• Disposer des formulations pédiatriques disponibles

Recommandations envers l’OMS

• Mettre en place un système de comparaison des prix des tests biologiques pour le diagnostic et le suivi du patient VIH

• Assurer un plaidoyer pour la baisse du prix des tests et la mise en concurrence

• Améliorer le circuit d’approvisionnement des tests de laboratoire en réduisant au maximum le rôle des intermédiaires qui renchérissent le prix de ces tests

• Faire la promotion des stratégies alternatives à moindre coût pour le suivi biologique y compris les CD4 et la CV

• Appuyer la recherche opérationnelle et le suivi-évaluation

Recommandations envers les Laboratoires

Pharmaceutiques• Réduire de façon significative le prix des nouvelles

molécules pour faciliter l’accessibilité financière pour les pays à moyens limités (TDF, ABC, FTC, IP boostées, FDC, formulations pédiatriques)

• Assurer la disponibilité de la forme sèche du Kalétra dans les pays africains

• Développer une formulation du ritonavir ne nécessitant pas une conservation réfrigérée

• Assurer l’enregistrement des médicaments VIH/Sida auprès des autorités pharmaceutiques des pays

Recommandations envers les partenaires

financiers• Appuyer les pays pour le financement des molécules

antirétrovirales de deuxième ligne

• Accompagner les pays pour le renforcement du diagnostic et du traitement des infections opportunistes

• Accompagner les pays dans la mise en œuvre des recommandations OMS 2006

• Accompagner les pays dans le renforcement des capacités du personnel de soins

• Appuyer la recherche et le suivi-évaluation

Recommandations pour les membres du

RESAPSI• Mieux documenter la toxicité et la tolérance des ARV en

Afrique (notamment d4T, ABC, TDF)

• Accompagner les pays dans la stratégie de décentralisation des soins et des traitements

• Accompagner les pays dans la mise à jour des guidelines nationaux tenant compte des nouvelles recommandations

• Promouvoir la recherche clinique sur l’efficacité des nouvelles molécules, des schémas simplifiés, sur le syndrome de restauration immunitaire et les co-morbidités

• Contribuer à assurer la continuité de soins des migrants

• Collaborer avec les réseaux de gestionnaires des programmes

Impact de 3 scenarii sur l’infection VIH en Afrique subsaharienne Impact de 3 scenarii sur l’infection VIH en Afrique subsaharienne 2003–20202003–2020

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

2003 2005 2010 2015 2020

Year

Treatment-centered

Prevention-centered

Baseline

Comprehensive response

Number of new HIV infections (millions)

Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact6.1

Conclusion

• Progresser en qualité et progresser en quantité en même temps

• Capacités d’absorption des systèmes, des acteurs et des patients

• Facteurs de blocage persistants

• Plaidoyer et faisabilité

• Suivre, évaluer, mesurer