HEPATOPATHIES GRAVIDIQUES

Dr Yannick BACQ Service d'Hépatogastroentérologie

Hôpital Trousseau Tours

Déclaration d'intérêts

Orateur et invitation à une réunion scientifique pour le laboratoire Aptalis Pharma

Hépatopathies gravidiques

1. Hyperemesis gravidarum

2. Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)

3. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)

4. Lésions hépatiques de la pré-éclampsie

A part : l'exceptionnelle grossesse intrahépatique

Bacq Y, Hépato Gastro 2013;20:583-592

Hyperemesis gravidarum

n  Forme la plus sévère des N-V du 1er trimestre n  Hospitalisation ou perte de poids > 5% du poids initial

n  1 % des grossesses n  Anomalies des tests hépatiques (25% des cas) n  Complications liées aux troubles ioniques et aux

carences vitaminiques (vitamine B1 et vitamine K) n  Diagnostic différentiel : hépatite virale aiguë

Bottomley et al, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009

Hyperemesis gravidarum Traitement

n  Perfusion IV et correction des troubles ioniques n  Vitaminothérapie B1-B6 et B9 n  Vitamine K si TP diminué n  Traitement des vomissements :

n  Méthodes naturelles : gingembre, acupuncture n  Médicaments : métoclopramide, ondansétron

n  Avis psychiatrique ++

Il est inutile d'isoler ces patientes Pasternak et al, N Engl J Med 2013

Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)

Prévalence en Europe : 0,5%-1,5%

CIG : Une entité clinico-biologique

n  Définition habituelle : n  Prurit qui apparait durant la grossesse n  Elévation des transaminases et/ou des acides biliaires n  Normalisation à distance de l'accouchement

n  Mais : n  Le prurit peut précéder les anomalies biologiques

n  Le prurit peut apparaître après les anomalies biologiques n  Il existe des formes "biologiques" sans prurit n  Il peut persister des anomalies biologiques après

l'accouchement sans autre cause retrouvée

Principal symptôme : Le prurit Ictère : 10%

CIG : Clinique

Je n'ai pas une

CIG!

CIG : évaluation du prurit

n  Score de 0 à 4:

n  0: pas de prurit n  1: prurit occasionnel (non quotidien) n  2: chaque jour mais discontinu et < 50 % du temps n  3: chaque jour et > 50 % du temps n  4: prurit permanent (jour et nuit)

n  Echelle visuelle analogique Ribalta et al, Hepatology 1991

Chappel et al, BMJ 2012.

CIG : examens biologiques

n  Tests hépatiques de routine

n  Transaminases (ALAT) : > N dans 90% des cas (parfois > 10N)

n  GGT : normale ou peu augmentée

n  Phosphatases alcalines : ininterprétables en fin de grossesse

n  Bilirubinémie : > N dans forme sévères

n  Taux de prothrombine : le plus souvent normal

n  Acides biliaires sériques :

n  > N dans 90% des cas

n  Concentration associée au pronostic fœtal (si > 40 µmol/L)

CIG : pronostic fœtal

n  Mort fœtale in utero (environ 1 à 2 %)

n  Augmentation de la prématurité

n Prématurité spontanée

n Prématurité induite ++

Sentilhes et Bacq, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008

CIG : traitement

n  Déclenchement de l'accouchement avant le terme n Supprime le prurit et améliore les tests hépatiques n Prévient la mort fœtale in utero

n Mais : n Induit une prématurité (avec ses risques) n Induit une morbidité maternelle (césarienne)

n  Traitement médical n Vitamine K IV (si TP diminué) n Cholestyramine n Acide ursodésoxycholique (AUDC)

Sentilhes et Bacq Y, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatol 2009

Efficacité de l'AUDC dans la CIG

n  L'acide ursodésoxycholique améliore n  Le prurit n  L'activité sérique de l'ALAT n  La concentration sérique des acides biliaires

n  L'acide ursodésoxycholique améliore également probablement la prématurité et le pronostic fœtal

Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, Glantz A, Kondrackiene J, Binder T, Nicastri PL, Locatelli A, Floreani A, Hernandez I, Di Martino V. Efficacy of Ursodeoxycholic Acid in Treating Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Meta-analysis. Gastroenterology 2012.

CIG : Effets de l'AUDC sur le prurit et les tests hépatiques

Critères AUDC vs placebo (%) P Disparition du prurit 41,6 vs 8,6 NS

Amélioration du prurit 61,3 vs 25,7 <0,01

Normalisation de l'ALAT 27,8 vs 14,3 <0,001

Diminution de l'ALAT (<50%) 65,9 vs 20,0 <0,001

Diminution des acides biliaires 54,3 vs 18,6 <0,01

Bacq et al, Gastroenterology 2012

ACIDE URSODESOXYCHOLIQUE La prescription en pratique

n  10 à 20 mg/kg/jour (sans dépasser 1000 mg/jour)

n  Pleine dose d’emblée

n  En 2 prises, matin et soir au cours des repas

n  Traitement continu jusqu'à l'accouchement

CIG : observation

n  Femme de 37 ans adressée en consultation d’Hépatologie en début de grossesse

n  Cholécystectomie (lithiase) à 27 ans

n  ATCD obstétricaux :

n  1ère grossesse : accouchement spontanée à 34 SA (cause?), pas de prurit, pas de tests hépatiques, enfant vivant.

n  2ème grossesse : prurit au 5ème mois, mort fœtale in utero à 6 mois (autopsie : RAS)

n  3ème grossesse : prurit et anomalies des tests hépatiques, césarienne à 34 SA pour cholestase, enfant vivant

CIG : observation (suite)

0 35 70

105 140 175

19+3 31+2 34+3 36+3 38+2 6 Semaines d'aménorrhée + jours

ALAT

0 6 12 18 24 30 36 42 ABT

ALAT (UI/l) ABT (µmol/l)

Acct prurit

AUDC

CIG : pronostic maternel

n  Risque de cholestase au cours d’une contraception orale

n  Risque de récidive lors des grossesses ultérieures

n  Facteur de risque pour :

n  Hépatite C

n  Lithiase biliaire

n  Pancréatite non alcoolique

n  Cholestase chronique fibrosante voire cirrhose (rare)

Bacq et al, Hepatology 1997 Rooponenen et al, Hepatology 2006; Marschall et al, Hepatology 2013

Stéatose hépatique aiguë gravidique

Prévalence : 1/10 000 grossesses

n  3ème trimestre

n  Nausées et vomissements, douleurs abdominales

n  Ictère (sans prurit)

n  Polyurie et polydipsie sans diabète sucré (++)

n  Hypoglycémie clinique ou biologique (++)

n  HTA et/ou protéinurie (50 % des cas)

n  Risque : encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale et décès du fœtus et de la mère

n  Traitement : évacuation utérine en urgence

SHAG : un diagnostic clinique

SHAG : observation

n  31 ans, primipare

n  Fin juillet (30ème SA) : nausées (?)

n  Début août : douleurs épigastriques (RGO?)

n  Début septembre : vomissements

n  10 septembre : ictère

n  13 septembre (36ème SA) : hospitalisation

SHAG : observation (suite)

n  A l’admission : ictère, conscience normale n  ALAT = 110 UI/L (N<45) n  TP = 33%, facteur V = 42%, n  fibrine = 0,34 g/l n  Créatinine = 179 µmol/L

à césarienne en urgence (enfant vivant) à évolution favorable

SHAG : examen tomodensitométrique

50±1 47±2 46±1 Densité splénique*

59±1 61±3 47±3 Densité hépatique*

J88 J7 J1 Délai/césarienne

*unités Hounsfield

SHAG : pronostic

n Le pronostic est lié à la précocité de l’accouchement, en particulier dans les formes sévères ("urgence obstétricale")

n La récidive est possible lors d’une grossesse ultérieure.

SHAG : pronostic de l'enfant

n  Association à un déficit héréditaire de la béta-oxydation des acides gras

n  Mutation sur un gène codant une sous-unité de la Long-Chain 3-Hydroxyacyl-

CoA Dehydrogenase (LCHAD)

n  Parents asymptomatiques (hétérozygotes) et enfant atteint de la maladie

(homozygote ou double hétérozygotie)

n  Une mutation principale : c.1528G>C (glu474-Gln, p.E474Q)

n  Si l'enfant est porteur de cette principale mutation : risque de mort subite

après la naissance

n  Tester les parents (surtout la mère) et l'enfant pour cette principale mutation

Lamireau et al , Arch Pediatr 2012

SHAG : diagnostic différentiel

n  Hépatite virale aiguë sévère ou fulminante

n  Hépatite à Herpès Simplex Virus

n  Pré-éclampsie-éclampsie avec atteinte hépatique

PRE-ECLAMPSIE-ECLAMPSIE

§  Maladie systémique du 3ème trimestre §  HTA et protéinurie §  Complications neurologiques (convulsions) §  Souffrance fœtale aiguë ou chronique §  Complications hépatiques :

§  hypertransaminasémie §  Douleurs abdominales ou basi-thoraciques §  Infarctus ou hématome intra-hépatique

Lésions hépatiques de la pré-éclampsie

n  Dépôts intravasculaires de fibrine

n  Nécroses hépatocytaires

n  Infarctus hépatiques

n  Hémorragies intrahépatiques

n  Hématomes sous capsulaires

n  Rupture spontanée du foie

Syndrome HELLP

n  Hémolyse

n  Hypertransaminasémie

n  Thrombopénie

Weinstein L. Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159.

Diagnostic d'une hypertransaminasémie au cours de la grossesse

n  Clinique : préciser le terme de la grossesse, prurit et antécédents de prurit, PA et protéinurie, douleurs HCD, nausées-vomissements, polyurie-polydipsie, fièvre, médicaments

n  Tests hépatiques de routine, TP (Facteur V), NFS avec plaquettes, glycémie, ionogramme, créatininémie, uricémie, et CPK

n  Sérologies des hépatites virales A, B et C, et éventuellement E n  Sérologie du CMV n  Acides biliaires sériques (CIG) n  Echographie du foie et des voies biliaires (à jeun ) n  Examen cytobactériologique des urines n  Contrôle des tests hépatiques à distance de l'accouchement

Merci de votre attention