Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie

2013

Annexes au

rapport annuel

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RAPPORT ANNUEL

SOMMAIRE GNRAL DES ANNEXES

Les restes charge lhpital (public et priv)..5

La gnralisation de la couverture complmentaire en sant87

Les dpenses de sant moyen et long terme129

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ANNEXES

Les restes charge lhpital (public et priv) tude du HCAAM

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LES RESTES CHARGE LHPITAL (PUBLIC ET PRIV)

SOMMAIRE DES ANNEXES

1. Les rgles de participation financire du patient lhpital .........................9 2. Le passage du f ichier administratif de lATIH un fichier statistique sur les reste charge lhpital ................................................................................. 15 3. Dossier statistique 3-1 : le reste charge lhpital est concentr sur peu de patients .............. 19 3-2 : le reste charge lhpital du secteur public et priv non lucratif ...... 23 3-3 : le reste charge lhpital du secteur priv lucratif ............................... 49 3-4 : le reste charge lhpital des patients ayant t hospitaliss dans les deux secteurs ........................................................................................................... 85

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ANNEXE 1

LES RGLES DE PARTICIPATION FINANC IRE DU PATIENT LHPITAL

I. A LHPITAL, LA PARTICIPATION FINANCIRE DU PATIENT PEUT TRE SOLLICITE

DIVERS TITRES

Remarque prliminaire : dans cette fiche rglementaire, la participation financire du patient est

considre indpendamment de sa souscription une assurance maladie complmentaire et donc de la

couverture ventuelle par celle-ci de tout ou partie des diffrents lments la charge du patient.

LE TICKET MODRATEUR (TM) EST EN PRINCIPE DE 20% LHPITAL

Le champ du ticket modrateur qui sapplique aux prestations en nature de lassurance maladie inclut les

soins hospitaliers1. Le taux du TM est fix 20% de la base de remboursement, mais des rgles en limitent

le montant ou dterminent les conditions de son exonration.

En externe, le taux du TM de la mdecine de ville est appliqu (30%).

EN CAS DACTE COTEUX, LE TM EST FORFAITAIRE (PF18)

Un ticket modrateur forfaitaire de 182 se substitue au ticket modrateur de 20% ds lors quest ralis un

acte coteux, diagnostique ou thrapeutique, c'est--dire dont le tarif est gal ou suprieur 120 dans la

classification commune des actes mdicaux (CCAM) ou dont le coefficient est gal ou suprieur 60 dans la

nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP).

La PF18 sest substitue en 20063 un rgime dexonration totale du ticket modrateur appliqu en cas

dacte diagnostique ou thrapeutique dun tarif gal ou suprieur 90 (CCAM) ou dont le coefficient est

gal ou suprieur 50 (NGAP). Ces seuils ont t modifis en 20114, sans changer le montant de la PF18.

La PF18 sapplique aux frais d'hospitalisation en tablissement de sant, y compris en hospitalisation

domicile (HAD), mais aussi aux consultations externes en tablissement.

UN FORFAIT JOURNALIER (FJ) EST DU AU TITRE DE LHBERGEMENT ET LHTELLERIE

Ce forfait reprsente la participation de lassur aux frais dhbergement et dhtellerie. Il a t cr en

19835, au montant initial de 20F par jour. Il est fix depuis le 1

er janvier 2010 18 (13,5 pour les

hospitalisations en psychiatrie).

Le FJ est support par les personnes admises dans les tablissements hospitaliers (hospitalisation

complte). Il nest donc pas d en HAD, ni pour les sjours ne comportant pas de nuite, les sances, les

consultations externes.

1 Articles L.322-2 et R.322-1 du code de la scurit sociale (CSS).

2 Article R.322-8 du CSS.

3 Dcret n

o 2006-707 du 19 juin 2006.

4 Dcret n 2011-201 du 21 fvrier 2011.

5 Loi n 83-25 du 9 janvier 1983, codifie larticle L.174-4 du CSS.

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On peut rsumer ainsi les rgles de dcompte du FJ :

pour une admission et une sortie le mme jour, aucun FJ ne peut tre factur ;

le FJ est factur du jour dentre au jour de sortie inclus, quelle que soit lheure de sortie. Ainsi, pour

une sortie le lendemain du jour dadmission, 2 FJ sont facturs, mme si la dure dhospitalisation est

infrieure 24 heures ;

ainsi, si on exprime la dure de sjour (J) par la diffrence entre le jour de sortie et le jour dentre, il y

a (J+1) forfaits facturs ;

par exception, le FJ du jour de sortie nest pas factur en cas de dcs ; le FJ nest pas non plus factur

pour le jour dun transfert dans un autre tablissement ou lors dune permission de sortie (pour une

dure limite 48 heures).

AFIN DE LIMITER LA PARTICIPATION DU PATIENT QUI SUPPORTE UN TM AUTRE QUE

FORFAITAIRE, IL NE DOIT PAYER QUUN MONTANT RSIDUEL AU TITRE DU FJ

On a not quen cas dacte coteux, le TM est forfaitis (PF18). Dans ce cas, le patient paye la fois cette

PF18 et la somme des FJ correspondant la dure de son sjour, incluant le jour de sortie.

Si le TM nest pas forfaitis, afin de limiter la charge financire pour le patient, le montant du FJ simpute

sur celui du TM6. Concrtement, le patient qui paie le TM ne paie quun seul FJ, correspondant au jour de

sortie7.

Pour des sjours durant plus dun mois, toutefois, limputation est limite 30 FJ. Dans ce cas, le patient

paie, en plus de son TM, un total de FJ diminu de 30 jours.

PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 (PF 1)

Cette participation8 est due par les assurs de plus de 18 ans chaque consultation, acte mdical, examen

radiologique, analyse de biologie, pris en charge par l'assurance maladie et ralis par un mdecin, y

compris l'hpital, au titre des consultations externes.

La participation forfaitaire ne concerne pas les patients admis en hospitalisation complte.

FRAIS LIS AUX PRESTATIONS POUR EXIGENCES PARTICULIRES DU PATIENT

Il sagit de frais hospitaliers qui ne sont pas pris en charge par lassurance maladie9, comprenant en

particulier la chambre particulire, les frais dhbergement ou htellerie de laccompagnant, la mise

disposition de tlvision ou tlphone. L'tablissement doit informer le patient de leur prix et tablir une

facture dtaille.

La chambre particulire ne peut tre facture sans avoir t demande par le patient, par exemple

lorsquaucune chambre partage nest disponible ou quelle est mdicalement prescrite.

6 Article L. 174-1 du CSS, paragraphe 3. Limputation se fait sur le montant le plus lev entre celui du TM et

celui des FJ. Dans la pratique, le premier est toujours le plus lev. 7 Sauf sil ny a pas de nuite lhpital (aucun FJ ne peut tre factur).

8 Article L. 322-2 du CSS.

9 Lists larticle R. 162-32-2 du CSS.

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DPASSEMENTS DHONORAIRES

Des dpassements dhonoraires peuvent tre facturs au patient, selon le secteur dexercice du mdecin,

en clinique prive, ou dans le cadre de lactivit librale dans les tablissements publics de sant.

II. DES MOTIFS DEXONRATION DIVERS

Le HCAAM sest dj pench sur les dispositifs dexonration, y compris ceux lis aux actes coteux, dans

sa note de 2005 sur le primtre de la prise en charge intgrale par les rgimes de base. En outre, la Cour

des comptes y a galement consacr un chapitre du rapport annuel sur la scurit sociale de 201110

.

Les dveloppements qui suivent ne constituent quun panorama rsum des diffrents dispositifs

dexonration du TM et du FJ, dtaills dans les deux documents mentionns plus haut. Le croisement de

ces cas permet dtablir une typologie des sjours hospitaliers ncessaire pour lanalyse du reste--charge.

DES PATIENTS OU SEJOURS SONT EXONRS DE TOUTE PARTICIPATION FINANCIRE

Ces sjours sont pays 100% par lassurance maladie ou lassurance du risque considr. Ce sont la

majorit, mais pas la totalit, des sjours gratuits lhpital, dpassements mis part. Il sagit

principalement des risques accidents du travail et maladie professionnelles11

(AT/MP) et maternit12

, mais

aussi :

des soins de nonatalogie jusqu lge de 30 jours ;

des soins des pensionns militaires invalides13

, en lien avec le motif dinvalidit ;

des soins des mineurs handicaps en tablissement dducation spciale ou professionnelle ;

des frais engags pour le prlvement ou la collecte dorganes ou produits du corps humain.

DES PATIENTS OU SEJOURS NE SONT EXONRS QUE DU TM

Dautres sjours sont exonrs du paiement du TM, mais pas de la participation aux frais dhbergement et

htellerie reprsente par le FJ. La catgorie principale est lexonration au titre dune affection de longue

dure14

(ALD), mais il existe dautres assurs bnficient dune exonration du TM qui sapplique

notamment lhpital :

les invalides et assimils (titulaires dune pension dinvalidit, dune pension de vieillesse substitue

une pension dinvalidit, victimes dAT/MP avec une incapacit suprieure 66,66%) ;

les titulaires de lallocation de solidarit aux personnes ges ;

Par ailleurs, des soins ou traitements susceptibles dtre raliss lhpital sont exonrs de TM :

les soins des mineurs victimes de svices sexuels

les traitements de la strilit.

Enfin, il existe des catgories dtablissements, telles que les units de soins de longue dure (USLD), dont

le mode de financement spcifique ne prvoit pas de ticket modrateur la charge du patient.