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Investir dans la santé pour l’Afrique L’argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires

Harmonisation pour la santé en Afrique

Résumé analytique ........................................................................................................................................ iii

1. Introduction et vue d’ensemble ............................................................................................................... 2

1.1. Butetfinalité .................................................................................................................................... 2

1.2. Vue d’ensemble et structure ............................................................................................................ 3

2. Le contexte africain de la santé ................................................................................................................ 6

2.1. La santé en Afrique aujourd’hui ...................................................................................................... 6

2.2. Transformerlesdifficultéssanitairesdel’Afriqueenopportunitésd’investissement .................... 7

3. Le cadre général de l’argumentation en faveur de l’investissement ..................................................... 16

3.1. Unemeilleuresantéentraîneuneplusgranderichesse ............................................................... 16

3.2. Tenir nos engagements : sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-être ............................... 19

3.3. Avantagessociauxetpolitiquesendehorsdesavantageséconomiques ....................................... 20

3.4. Despersonnesenmeilleuresanté:unfardeaumoinslourdsurlessystèmesdesanté............... 20

4. Ce dans quoi nous devons investir ......................................................................................................... 22

4.1. Miseenœuvredepolitiquesbaséessurdespreuvespourlessystèmesdesanténationaux ....... 22

4.2. Investir dans une meilleure demande et utilisation des services de santé ................................... 23

4.3. Investirdanslescomposantesdebasedelaprestationdeservices .............................................. 25

4.4. Promotiondel’investissementetdel’actiontranssectoriellepourlasanté .................................. 32

5. Niveaud’investissement,résultatsetaméliorationdel’impactdesinvestissement .............................. 34

5.1. Investir en vue de résultats : le niveau d’investissement et de résultats requis ............................ 34

5.2. Améliorerl’impactdel’investissement .......................................................................................... 39

6. Action ...................................................................................................................................................... 46

Annexe1:Partiesprenantesayantapportéleurcontributionetleursoutien ......................................... 48

Annexe 2: Dossier sur les deux méthodologies de budgétisation ............................................................ 49

Annexe 3: Liste des interventions ............................................................................................................. 51

Annexe 4: Ajustement aux stratégies d’investissement du HLTF ............................................................ 55

Notesdefindedocument ...........................................................................................................................58

Remerciements ............................................................................................................................................61

Table des maTières

L’argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires

iii

résumé analyTique

Pourquoi une argumentation en faveur de l’investissement en Afrique ?

Investir danslessystèmesdesantéenAfriqueestuneopportunitépourfaireprogresserledéveloppementetlacroissanceéconomiques,contribueràsauverdesmillionsdeviesetprévenirleshandicapsàvieetrapprocherlespaysdelaréalisationdesobjectifsdesstratégiesnationalesderéductiondelapauvretéetdesObjectifsdumillénairepourledéveloppement(OMD).

Pourpromouvoiruninvestissementaccruetaméliorédansledomainedelasanté,l’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriqueestdéveloppéeparl’HarmonisationpourlasantéenAfrique(HHA)envuede:i)soutenirlesdirigeantsafricainsetleurspartenairesrégionauxetmondiauxpourqu’ilsfocalisentleurattentionetleursressourcessurdesinvestissementssanitairesquifonctionnent,ii)fournirauxministèresdelasantédesbasesfactuellesleurpermettantd’argumenterauprèsdesministèresdesfinances,desParlementsnationauxetd’autrespartiesprenantesclésquel’investissementdanslasantésejustifieéconomiquementparlantetapporteradesretombéesnotables,iii)promouvoirl’optimisationdesressourcesendémontrantcommentl’efficienceaveclaquellelesressourcesexistantesetnouvellessontdéployéesdanslesystèmedesantépeutêtreaccruegrâceàdesprocessusdepriorisationbaséssurlestendancesdémographiquesetlachargedemorbiditéetiv)mobiliserlesdirigeantsauxniveauxnational,régionaletmondialenvuedesoutenirlessystèmesdesanténationauxenAfriquedansleurseffortspouraccroîtrelerythmeetlapérennitédelaréalisationdemeilleursrésultatssanitairesetéconomiquespourlespopulationsafricaines.

Être en bonne santé, c’est être plus riche : pourquoi l’investissement dans la santé se justifie économiquement parlant

Êtreenbonnesanté,c’estêtreplusriche.Outrelefaitquelasantéaunevaleurintrinsèqueetquelasanté est un droit humain, l’argument économique de l’investissement dans la santé est un argument solide.Labonnesantén’estpasseulementunrésultatmaiségalementunfondementdudéveloppement.Lesindividusenbonnesantésontplusproductifs,gagnentdavantage,épargnentdavantage,investissentdavantage,consommentdavantageettravaillentpluslongtemps.Autantdefacteursquiontunimpactpositifsurleproduitintérieurbrut(PIB)d’unenation.Lesrésultatsd’uneétudeconcernantl’impactdelasanté–mesuréentermesd’espérancedevie–surlacroissanceéconomiquelaissententrevoirqu’uneannéedeviedeplusaugmentelePIBde4%.

Unemeilleuresantéréduitégalementlescoûtsfinanciersdessoinsdesantépourlafamille,lacommunauté,le secteur privé et le gouvernement. Il existe plusieurs conséquences potentielles pour les ménagesliéesauxcoûtsdessoinsdesanté.Toutd’abord,lescoûtspourraientêtreprohibitifs,cequisignifiequel’individudevraitrenoncerautraitement.Deuxièmement,pourcouvrirlescoûtsdessoinsdesanté,lesménagespeuventêtreamenésàvendredesbiensproductifsouàcontracterdesdettes.Troisièmement,lescoûtsdessoinsdesantépeuventavoirunimpactcatastrophiqueetentraînerlesménagesdanslapauvretéouaggraverdavantageleurpauvreté.CesdéfissontparticulièrementprésentsenAfriquesubsaharienneoù il existe peu demécanismes de mutualisation des risques comme l’assurance-maladie. Au niveaumacroéconomique,lessociétésdansleurensembletirentprofitdespopulationsenbonnesanté,cequiréduitpourlesentreprisesetlegouvernementlecoûtdelaprestationdessoinsdesanté,despertesdeproductivité,destauxélevésderotationetdesprestationsdechômage.

Investir dans la santé pour l’Afrique

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Le contexte africain

Dans l’ensemble, lespopulationssontenmeilleuresantéetplusrichesetviventpluslongtempsaujourd’huiqu’en1990,annéedesvaleursderéférencedesOMD.MaislesprogrèsontétéinégauxetlefardeaudelamaladieenAfriqueestdisproportionnéparrapportàlatailledelapopulation.Avec11%delapopulationmondiale,l’Afriquesubsahariennecompte49%desdécèsmaternels,50%desdécèsd’enfantsdemoinsde5anset67%descasdeVIH/Sida.1 Bien que des améliorations aient été réalisées au niveau desrésultatsdesantéenAfrique, lesprogrèssontencorelimités.Denombreuxfacteurscontribuentàl’absencedeprogrès :un faibleniveaudegouvernanceetde responsabilisation, l’instabilitépolitique,lescatastrophesnaturelles, lesinfrastructuressous-développées, lesfaiblessesdusystèmedesanteet lemanque d’harmonisation et d’alignement de l’aide.

D’autresfacteursclésexpliquantlesprogrèslimitésonttraitàlamanièredontlessystèmesdesantésontfinancés.Premièrement,iln’yapaseuderessourcessuffisantespourledéveloppementetlemaintiendessystèmesdesanté.Deuxièmement,lesressourcesdisponiblesontétéutiliséesdemanièrenonrationnelle,enpartieàcausedumanqued’utilisationsystématiquedeprocessusetd’outilspourfixerlesprioritésdansl’utilisationdesmaigresressources.Troisièmement,lesressourcessupplémentairesn’ontpasétédéployéesdemanièreefficiente.L’Afriquen’estpasleseulcontinentàutiliserlesressourcesdemanièrenonrationnelle.Auplanmondial,20à40%desdépensesdessystèmessanitairessontgaspillées,lespayslespluspauvresengaspillantuneproportionencoreplusélevée.2L’utilisationrationnelledesressourcesdisponiblesetnouvellesn’ajamaisétéplusimportante.Lacroissancedelapopulationetdemeilleursniveauxdevieaccroissentlesdemandespourdesservicesdesanté.Parailleurs,d’autressecteurstelsquel’éducation,


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letransportetlesinfrastructuresfontlaconcurrenceausecteurdelasantéenmatièrederessources.CefaitsoulignelanécessitépourlesecteurpublicdepouvoirdémontrerauMinistèredesfinancesqu’ilpeutaccroîtrel’impactdesressourceslimitéesetoptimiserdavantagel’utilisationdesesressources.

Aveclescinqannéesquirestentavantladatebuttoirde2015pourlesOMD,lesdirigeantsafricainsetleurspartenairesinternationauxaudéveloppementdisposentlàd’unegrandeopportunité.Ilspeuventensembleaméliorer la santé des individus, des familles et des sociétés et contribuer à la croissance économique et audéveloppementetàlastabilitésociauxetpolitiquesdelarégion.Ilexistedesprocessusencourageantssusceptiblesd’êtrecapitalisés.Deseffortsnotablesontétéentreprispouraméliorer lagouvernance. Ilexisteunefortevolontépolitiquederenforcerlessystèmesdesanté,accroîtrelesressourcesconsacréesàlasantéetilexistequelquesexemplesderéformesréussiesdelaprestationdesservicesdesanté,parexempleàtraversdesapprochescommunautaires.

Investissements recommandés dans les systèmes de santé en Afrique

Des processusminutieuxetsystématiquesdefixationdesprioritésprenantencomptedesfacteurstelsquelestendancesdémographiques,lefardeaudesmaladiesetlefinancementdesservicesdesantésontnécessairespours’assurerquelesinvestissementsdesystèmesdesantésontdéployéslàoùilssontleplusnécessairesetqu’ilsentraînerontunegrandeoptimisationdesressourcesentermesd’améliorationdesrésultatssanitaires.Lespolitiquesderenforcementdessystèmesdesantédevraientêtredéveloppésenpartenariataveclespartiesprenantesclés.Desressourcesnouvellesetexistantesdevraientêtreinvestiestantdanslesecteurpublicquedanslesecteurprivé,enraisondeleursavantagescomparésrespectifs;desressourcesdevraientégalementêtreinvestiesdansledéveloppementdelacapacitédessecteurspublicetprivéàservirdeplateformepourdesaméliorationsdurablesenmatièredesanté.L’investissementdanslesfonctionsdegouvernanceetd’administrationdugouvernementestégalementnécessairepourtraduirelespolitiquesenactionsurleterrainetpromouvoirlaresponsabilisationauniveaudusystèmedesanté.

L’améliorationdelaqualitéetdeladisponibilitédesservicesdesoinsdesantéexigeral’accroissementdelaquantitéetlaqualitédesagentsdesanté,lagarantiedeladisponibilitéetdel’utilisationrationnelledesproduitssanitairesessentiels,l’améliorationdel’équipementetdessystèmesdegestiondesinformationssanitaires et l’amélioration de la construction, de la distribution et de l’entretien des infrastructures sanitaires.Lesplansd’investissementdes gouvernementsdevrontmettre l’accent sur le renforcementdescapacitésetdelagouvernanceinstitutionnellesetlapromotiondel’équitédansl’accèsauxservicesen décentralisant les systèmes de santé et en autonomisant les autorités locales. De nouvelles basesfactuellesdémontrentqu’uneapprocheaxéesurl’équitépourraitrapporterdesretoursd’investissementgrandementaméliorésenévitantbeaucoupplusdedécèsinfantilesetmaternelsetd’épisodesdesous-alimentationetenétendantdemanièretrèsmarquéeunecouvertureefficaced’interventionsclésdesantéprimaireetdenutrition.

Lesvoiesmenantàunemeilleuresantésontcomplexesetmultiformesetlespolitiquesetlesinvestissementsdansd’autressecteurssontd’une importancecapitalepour lesrésultatssanitaires.Pourn’enciterquequelques-unes, les dimensions intersectorielles essentielles à la santé sont notamment l’assainissement et l’hygiène,l’éducation,l’égalitédessexes,l’améliorationdesroutes,destransports,descommunicationsetdel’accèsàl’eau.L’établissementdeliensavecd’autressecteursetl’identificationdemécanismesenvuederéaliserdessynergiesintersectoriellesdevraientfairepartieintégrantedetoutprocessusdeplanificationet de budgétisation de la santé.


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Niveau d’investissement, résultats et amélioration de l’impact de l’investissement

Des bases factuelles démontrentàquelpointl’investissementseranécessairepourlerenforcementdes systèmes de santé africains. L’argumentation en faveur de l’investissement en Afrique fonde sesrecommandationssurletravailentreprispourl’Equipespécialedehautniveau(HLTF)surlefinancementinternationalnovateurpourlessystèmesdesantéquiaestimélesniveauxdefinancementrequispouratteindrelesOMDliésà lasantéetasuggérédesmécanismesdefinancementenvuedemobiliserlesressources requises et veiller à l’acheminement rationnel de ces ressources. Cette argumentation en faveur del’investissementreconnaîtlanécessitépourlesprocessusimpulsésparlespaysd’adapterlesdécisionsd’investissementaucontextespécifiquedespaysainsiquelefaitqueleprocessusdevraitfairepartiedesprocessusnationauxexistantsdeplanificationetdebudgétisationdelasanté.

LeHLTF s’est appuyé surdeuxapprochespour élaborerdes stratégiesd’investissement : le scénariomoyendelabudgétisationmarginaledesgoulotsd’étranglement(MBB)etl’approchenormativedel’OMS.Lesestimationsproduitesparlesdeuxstratégiesd’investissementontétéajustéespourl’Argumentationen faveur de l’investissement en Afrique. Les deux stratégies identifient les besoins d’investissementssupplémentairesprobablesen2011-2015,indépendammentdesinvestissementsactuellementréalisésàtraverstouslespaysàfaiblerevenud’Afriquesubsaharienneenvued’atteindrelesOMDliésàlasanté:

• Investissement annuel par habitant :enmoyenne,21dollarsUS(scénariomoyenMBB)à36dollarsUS(approchenormativeOMS)supplémentairesparhabitantserontnécessaireschaqueannéesurles cinq années à venir.

• L’investissement total :surlescinqans,l’onestimequelemontanttotald’investissementsupplémentairerequissesitueentre84milliardsdedollarsUS(scénariomoyenMBB)et140milliardsdedollarsUS(approchenormativeOMS).

• Niveau total des investissements rien qu’en 2015 :Lesdeuxstratégiesprésumentunniveaucomparabledebesoind’investissementsupplémentaireen2015–autourde28à30milliardsdedollarsUS.

Cesinvestissementspourraientsauverlavied’environ3,1millionsdepersonnesetprévenirleretarddecroissancede3,8à5,1millionsd’enfantsrienqu’en2015.En2011-2015,ilyauraitunaccroissementdunombre d’agents de santé de 2,0 millions à 2,8 millions et des établissements de santé de 58 000 à 77 000.

Lesgainséconomiquespourlaseuleannée2015pourraientatteindre100milliardsdedollarsUS.Lesdeuxstratégiesprésumantdesbesoinsd’investissementsupplémentairesd’environ28à30milliardsdedollarsUSen2015,l’investissementdanslasantéenAfriqueestsusceptiblederapporterdesretourssurinvestissementimportants–leratioavantages-coûtestd’environ4pour1.

Mais l’accroissement du financement ne sera pas suffisant. L’efficience et l’impact de l’utilisation desressources existantes doivent être améliorés avant le décaissement de nouveaux financements pourle systèmede santé.Cetteaméliorationpeutêtreobtenueà traversunevariétéd’approchesciblant leniveauetlasourcedesdépensessanitaires,lesdomainesd’investissementdesressources,lesapprochesenmatièred’investissementet lesmécanismesd’acheminementdesfonds.Entermesdeniveauxetdesources de dépenses en santé, l’argumentation en faveur de l’investissement enAfrique recommandeuneaugmentationdesaffectationsdefondsàlasantéparlesgouvernementsnationauxetdespolitiquesparallèlespourrenforcerlesmécanismesdeprotectiondurisquefinanciertelsquel’assurance-maladie,afinderéduirelespaiementspersonnels.Étantdonnéquecertainspaysnedisposentpasdesuffisammentde


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ressourcespourfinancerlesinvestissementsrequis,unaccroissementdel’aidepubliqueaudéveloppementestencouragédanslecourtàmoyentermesenvuederéduireetfinirparsupprimerl’aidedesdonateursàlongterme.Ilestégalementtrèsimportantquelesgouvernementsetleurspartenairesinternationauxaudéveloppementtravaillentensembledansl’espritdelaDéclarationdeParissurl’efficacitédel’aideetdel’AgendaduGhanapourl’Action(GhanaAgendaforAction)envued’alignerlespolitiquesetl’appuisurl’approcheUnbudgetunique,unprogrammeuniqueetuncadreuniquederésultats.

Perspectives

Les investissements danslesecteurdelasantésontsusceptiblesderapporterdesavantagesconsidérables–tantdanslaperspectivedesgainséconomiquesquedanscelledesviessauvées.Cesavantagesjustifientlesniveauxd’investissementproposésparlaprésenteargumentationenfaveurdel’investissement,àunniveaud’investissementannuelsupplémentairede21à36dollarsUSparhabitant,indépendammentde l’investissement actuel, des années 2011 à 2015. Les augmentations d’investissement doivent aller depairavecl’utilisationd’investissementsexistantsetnouveauxéventuelsdemanièreplusefficaceetplusrationnelle.

Dans l’ensemble, l’argumentation en faveur de l’investissement en Afrique recommande que les gouvernements et les donateurs internationaux : i) améliorent l’engagement dans le dialogue de politique entre lespartiesprenantesnationales,régionalesetmondialessurlamanièred’utiliserl’argumentationenfaveurde l’investissementenAfriquedans leprocessusexistantet, ii)utilisent lesrecommandations issuesdel’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriquepouraméliorerl’argumentationdesprocessusnationauxexistantsdeplanificationetbudgétisationenmatièredesanté.

L’HarmonisationpourlasantéenAfriquesoutiendralesgouvernementsdansl’élaborationd’argumentationsnationalesouinfranationalesenfaveurdel’investissementetlesdocumentsdeplaidoyeretdepolitiqueassociésàtraversl’offred’unappuitechniquedansl’élaborationd’analysesenvued’appuyerledialoguedepolitique,dedocumentsanalytiquesbaséssurdespreuves,deprocessusdedialoguedepolitiqueetdeplans etdepolitiques.Elle appuiera également lespaysdans l’examen, le suivi et l’évaluationdesprocessusexistantspourlasurveillancedesperformancesetdesengagements.


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1. inTroducTion eT vue d’ensemble InvestirdanslessystèmesdesantéenAfriqueestuneopportunitépourfaireprogresserledéveloppementetlacroissanceéconomiques,rapprocherlespaysdelaréalisationdesobjectifsdesstratégiesnationalesderéductiondelapauvreté(lesObjectifsdumillénairepourledéveloppementouOMD)etassurerlastabilitésocialeetpolitiqueensauvantdesmillionsdeviesetenprévenantleshandicapsàvie.Despreuvesexistantes nous indiquent clairement ce dans quoi nous devons investir, combien nous devons investir et cequipeutêtreréaliséavecceniveaud’investissement.

Leprésentdocument rassemble toutes ces informationsafindeprésenter lesargumentsen faveurdel’investissementdanslasantépourl’Afrique:l’argumentationenfaveurdurenforcementdessystèmespourdemeilleursrésultatssanitaires.Ilaétépréparéparlegroupedel’HarmonisationpourlasantéenAfrique3(HHA)enétroitecollaborationaveclePartenariatpourlasantématernelle,néonataleetinfantile,lesministèresnationauxdelasantésurlecontinentetilmetl’accentsurlespaysd’Afriquesubsaharienne(SSA).4 Il est également basé sur la reconnaissance que cette argumentation en faveur de l’investissement abesoind’appuyerletravailencoursdanslessecteursdesantédespaysindividuels.

1.1. But et finalité

L’Argumentation en faveur de l’investissement en Afrique vise à :

• soutenirlesdirigeantsafricainsetleurspartenairesrégionauxetmondiauxpourqu’ilsfocalisentleur attention et leurs ressources sur des investissements sanitaires qui fonctionnent, dans le cadre de More Money for Health and More Health for the Money (Plus d’argent pour la santé et plus de santé pour l’argent),commenousy invite l’Equipespécialedehautniveau(HLTF)sur leFinancementinternationalnovateurpourlessystèmesdesanté5;

• promouvoir l’optimisation des ressources en démontrant comment l’efficience avec laquelle lesressourcesexistantesetnouvellessontdéployéesdanslesystèmedesantépeutêtreaccruegrâceàdesprocessusdepriorisationbaséssurlestendancesdémographiquesetlefardeaudelamaladie;

• fournirauxministèresdelasantéunebasedepreuvesleurpermettantdeprésenterauxministèresdes finances, aux Parlements nationaux et aux autres parties prenantes clés les arguments del’investissementdanslessecteurspublicetprivédelasanté;

• mobiliserlesdirigeantsauxniveauxnational,régionaletmondialenvuedesoutenirlessystèmesdesanténationauxdansleurseffortspouraccroîtrelerythmeetlapérennitédelaréalisationdemeilleursrésultatssanitairesetéconomiquespourlespopulationsafricaines.

Le document :

• encouragelesministèresnationaux delasantéetlesautrespartiesprenantesconcernéesàutilisercesargumentsenfaveurdel’investissementpourappuyerleurspolitiques,leursstratégiesetleursplansdesanténationauxexistantdéjà–enparticulierenprésentantauxministèresdesfinancesetauxparlementsdesargumentssurlanécessitéd’investirdanslesecteurdelasantécommemoyensd’obtenirdesrésultatsdedéveloppementetdestimulerlacroissanceéconomique.


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• offreuneplateforme aux structures régionales telles que l’Union africaine et les communautés économiquesrégionales(commelaCEDEAO,leCOMESAetlaSADC)pouratteindreunconsensussurcequedevraientfairelespaysmembrespourluttercontrelamauvaisesantésurlecontinent;

• plaideau niveau mondialpourplusd’aidepubliqueaudéveloppementenfaveurdespaysafricainsetpourquecetteaidesefasseconformémentauxPrincipesdelaDéclarationdeParissurl’efficacitéde l’aide et au Programme d’action d’Accra6;

LegroupeHHA,deconcertavecsespartenairesnationaux,seréjouitàl’idéedefaciliteretdefournirunappuitechnique,àlademande,auxpartiesprenantesimpliquéesdanslesprocessusnationaux,régionauxet mondiaux existants visant à faire de la meilleure santé en Afrique une réalité.

1.2. Vue d’ensemble et structure

L’Argumentation enfaveurdel’investissementenAfriquesefondesurdesélémentsprobantsetal’appuidesexpertsetdespraticiensdusecteur.Lesorganisationsquiontcontribuéàl’élaborationdel’argumentationenfaveurdel’investissementetquil’appuientsontrépertoriéesdansl’Annexe1.

UnthèmecentraldecetteArgumentation,c’estquelesressourcesconsacréesàl’améliorationdelasantéenAfriquesontuninvestissement,passeulementuncoûtouunedépenseactuel(le),lasantéétantunsecteurproductif.Enréduisantlamaladie,enprévenantleshandicapsetensauvantdesvies,cesinvestissementspeuvent générer des bénéfices économiques importants ainsi que la croissance et le développementéconomiquesdemanièregénérale.Unautrethèmeimportant,c’estlefaitquebienquel’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriqueindiquequedesressourcessupplémentairessontrequises,ellereconnaîtaussiquelesressourcesexistantespeuventêtreutiliséesdemanièrebeaucoupplusrationnelle.Auniveaumondial,leRapportsurlasantédanslemonde2010arécemmentestiméqu’environ20à40%desressourcesfinancièrespourlasantésontgaspillées.7

Le document est structuré comme suit :

• Section 2 : Le contexte africain de la santé décrit le contexte sanitaire africain actuel et les importantesopportunitésd’investissementdanslesecteurdelasantépermettantderéaliserdesbénéficeséconomiquesetsociauxélevés.LafaiblessedessystèmesdesantéenAfriqueetlefardeausanitairedisproportionnéquienrésultefontensortequedesinvestissementsrelativementpetitspeuventgénérerdesbénéfices importants.Cesopportunités sontperçuesdans lecontexted’unengagementpolitiquefortetcroissantquisous-tendleseffortsverslaréalisationdesOMDliésàlasanté8 en Afrique.

• Section 3 : Le cadre général de l’argumentation en faveur de l’investissement rassemble les argumentset les élémentsprobantsdisponiblespermettantde soutenirque l’améliorationde lasantéenAfriquepeutêtreunfacteurdéterminantessentielpourlacroissanceetledéveloppementéconomiquesà longterme.Outre leur justificationéconomique,ces investissementsaideront lespaysafricainsàtenirleursengagementsparrapportauxvaleursfondamentalesdelasauvegardede la santé et de la vie humaine.

• Section 4 : Ce dans quoi nous devons investir. Cette section plaide pour le renforcement dessystèmesdesanténationauxcommeplateformespourdesaméliorationsdesantédurables,àlongterme,basées surdespolitiquesnationales sanitaires viables élaborées sur labased’uneanalyse


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rigoureuse, d’un dialogue et d’une planification basée sur des preuves dans le contexte d’unemeilleuregouvernance et responsabilisation, avecunaccentparticulier sur lesmesures visant àattaquer les sourcesd’inefficacitédans lesdépensesdu système sanitaire.Cet accentnécessiterades mesures visant à créer la sensibilisation à ces services et la demande de ces services, un investissementenvued’étendreetd’améliorerlescomposantesdebased’uneprestationdeservicesdesantéefficaceetunaccroissementdel’engagementintersectorielvisantàuneaméliorationdesdéterminants sociaux de la santé.

• Section 5 : Niveau d’investissement, résultats et amélioration de l’impact de l’investissement. Cette section évalue le montant de l’investissement qui sera requis dans les systèmes de santéafricains,notammentlesretoursattenduspourleniveaud’investissemententermesderéductiondelamorbiditéetdelamortalité.Cesinvestissementsdevraientproduiredesrésultatssanitairesimportants et des retours sur investissement économiques réels.Nous reconnaissons égalementqu’unaccroissementdufinancementnesuffirapas.Lesressourcesexistantesetnouvellesdoiventêtreutiliséesdemanièreplusrationnelleetnoussuggéronsuncertainnombred’approchescommeprincipesdirecteurs.

• Section 6 : Action.Lasectionfinalerésumelesrecommandationsetlessuggestionssurleprocessusafind’allerdel’avant.

L’Annexe1proposeunelistedesorganisationsayantappuyéetcontribuéàl’élaborationetauxconclusionsde l’argumentationen faveurde l’investissementenAfrique ; l’Annexe2proposeunbref aperçudesméthodologiesdebudgétisation; l’Annexe3répertorie les interventionsàgrandimpact inclusesdansl’estimationducoûtde l’intensificationet lesretombéesen termesderéductionde lamorbiditéetdelamortalitétandisquel’Annexe4présentelesajustementsapportésauxstratégiesd’investissementduHLTFafindeseconformerauchampd’interventionetauxobjectifsde l’argumentationenfaveurdel’investissement en Afrique.


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2. le conTexTe africain de la sanTé

Au plan mondial, lespopulationssontenmeilleuresanté,sontplusrichesetviventpluslongtempsaujourd’huiqu’ilya30ans.Ceciaétérendupossibleparlacroissanceetledéveloppementéconomiquesainsiqueparlesaméliorationsauniveaudestechnologiesdelasantéetdessystèmesdesoins.

Certainsdécideurssontconvaincusqued’importantsbénéficespeuventêtreobtenussurlesinvestissementsensoinsdesanté,cequiexpliquel’augmentationde35%desdépensesdanslemondepourlasantésurunepériodedecinqansallantde2000à2005.9

Toutefois,cesniveauxd’améliorationetd’investissementontétéinégaux.Lesprogrèsdel’Afriqueontétéentravésàlafoisparl’utilisationirrationnelledesressourcesdisponiblesetunmanquederessourcespour les soinsde santé.Dans lemême temps, la croissance rapidede lapopulation a occasionnédesdemandescroissantessurlesservicesdesanté.Enconséquence,lefardeaudelamauvaisesantéenAfrique,comparativementàceluid’autresrégionsdumonde,estrestéélevédemanièredisproportionnée.

L’expérience mondiale montre que des progrès sont possibles, même dans les pays à revenus faibleet intermédiaire et quedes résultatspeuvent être atteints avec les bons investissementsdans les bonsdomaines.Malgrélesdéfissanitairesqueprésentelecontinent,noussommesconvaincusqu’ilexistedenombreusesopportunitésenAfriquepouratteindrelesmêmesprogrès.

Lavolontépolitiquede renforcementdes systèmesde santéexisteauxniveauxnational, régional10 et mondial.Cettesituations’estrécemmentreflétéedanslesfluxderessourcesplusimportantsconsacrésàlasantéenAfriqueetlesprogrèsencourageantsréalisésdansuncertainnombrederésultatssanitaires(commelaréductiondelamortalitéinfantile)pardenombreuxpaysafricains.Cesefforts,dontuncertainnombreontmisl’accentsurlaprestationdeservicesàl’initiativedescommunautés,ontétésoutenusparle sens aigu de la communauté et des familles élargies des cultures africaines.

2.1. La santé en Afrique aujourd’hui

Les faibles niveaux d’investissement ont occasionné, parlepassé,unegrandefaiblessedessystèmesdesanténationaux sur le continent. Bien qu’elle soit en hausse, la proportion des budgets nationaux consacrée aux soinsde santé est encore faible11etnesuffitgénéralementpasàfournir, maintenir et améliorer la qualité et l’accessibilité des services de santé.

L’impactdecefaibleniveaudesinvestissementsestétayéparlesstatistiquessuivantes:

• L’espérancedevieenAfriquesubsaharienne(SSA),47ans,estlaplusfaibleaumonde.12

• Avecseulement11%delapopulationmondiale,l’Afrique subsaharienne compte 49 % des décèsmaternels,50%desdécèsd’enfantsdemoinsde5anset67%descasdeVIH/Sida(Figure2.1).


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• Outrelefardeaudesmaladiesinfectieuses,l’Afriqueconnaîtuneprévalenceconstammentcroissantedes maladies non transmissibles.

Figure 2.1 : Fardeau de la mauvaise santé disproportionné en Afrique subsaharienne

Source : Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, ASADI 2009.13

Lemêmetableauapparaît lorsquel’onprendencomptelamorbiditéet lehandicap.Parexemple,ensanté maternelle et néonatale : 14

• pourchaquefemmequidécèded’unecauseliéeàlagrossesse,environ20femmessontvictimesdetraumatismes,d’infections,demaladiesetdehandicapsconsécutifsàl’expérience;

• pourchaquenouveau-néquidécède,20autressontvictimesdemaladiesoudehandicapsliésàdesconditionstellesquelestraumatismesdelanaissance,lesinfectionsàlanaissance,lescomplicationsd’unenaissanceprématurée.

Lesproblèmessontaggravésparlademandenonsatisfaitedeservicesdeplanificationfamilialeefficacesdansdenombreuxpaysducontient.Cecientraîneunnombreplusimportantdegrossesses,notammentunespacementpluscourtentrelesgrossesseset,donc,davantagedepossibilitésdecomplication.

2.2. Transformer les difficultés sanitaires de l’Afrique en opportunités d’investissement

Les nombreuses difficultésquerencontrelecontinentafricaindansledomainedelasantésontbien connues. Celles-ci ont été abondamment étudiées et documentées, comme l’illustre le résumé ci-dessous.Néanmoins,laripostedugroupeHHAaufardeaudelamaladieetauxdéfisposésenAfriqueestpositive.

Lesdirigeantsafricainset leurspartenaires internationauxaudéveloppementdisposentd’unegrandeopportunité. Ilspeuvent ensemble améliorer la santé et lebien-êtredes individus,des familles etdessociétésetcontribuerainsiaudéveloppementetàlacroissanceéconomiquesdanslarégion.Lefaitdepartir d’unniveau bas offre la possibilité d’obtenir des retours sur investissementplus importants enmatièrede santé,en termesdepersonnesenmeilleure santéetdevies sauvéesainsiqu’en termesdebénéfices économiques importants.Lesnombreuses opportunités offertespar le contexte actuel de lasantéenAfriquesontprésentéesci-dessous.

Population Mortalité maternelle Mortalitéinfantile(moinsde5ans) CasdeVIH/SIDA


8

2.2.1. Principaux défis du contexte africain de la santé

(i) Faible niveau de gouvernance et de responsabilisation

Le faible niveaudegouvernancecontinueàêtreundéfiimportantquientraveletravaildel’améliorationde l’efficiencedu systèmede santé etde l’efficacité opérationnelle ainsi que les résultats sanitairesdemanièregénérale.Ceciimpliquedesfaiblessesdansl’établissementd’uneorientationstratégiquepourledéveloppementdusystème,danslaconceptiondesagestionetdanslagarantiedelaresponsabilisationdanssamiseenœuvre.Lafaiblecapacitédegestiondesressourcesexistantesaégalemententraînédesinefficacitésauniveaudesallocationsetauniveautechnique.

(ii) Les faiblesses des systèmes de santé

Suite à l’utilisation inadéquate des preuves dans l’établissement des priorités et suite à la mauvaisegouvernance,lecontinentafricainrencontred’énormesdéfisdanslamiseenplaceetlamiseenœuvrede politiques de santé nationale efficaces.Ces défis ont entraîné des faiblesses auniveaudu système,souvent caractérisées par une pénurie criante d’agents de santé, le faible niveau de motivation dupersonnelexistant,uneformationinadéquate,unaccèsinsuffisantauxproduitsessentielsdequalitéetdes infrastructures de santé mal entretenues, entre autres choses.

Les améliorations des systèmes de soins de santé sont parfois freinées par le manque de capacitéd’absorption. Ceci est étroitement lié aux besoins de développement institutionnel et des ressourceshumainesetégalementauxprocessusquiencouragentlaprogrammationetlesviviersderessourcesauniveaudemaladiesoudedomainesparticuliersetcelapeutfreinerlepartagedesidées,desexpériencesetdesressourcesàtraverslesystème.


9

(iii) Infrastructures sous-développées et déterminants sociaux sanitaires négatifs

Comparativementàdenombreusesautresrégionsdumonde,degrandesproportionsdelapopulationenAfriquesubsahariennesontpauvresenressourcesetontunfaibleaccèsà:

• l'eaupotableetl’assainissement,cequientraînedenombreusesmaladiesd’originehydrique;

• l’éducation,dontlemanqueestsouventassociéàuneutilisationplusfaibleetmoinsefficacedesservices de santé (exemple, la planification familiale) et à une plus grande inégalité des sexesconcernantleschancesdesfillesetdesfemmes;

• la sécurité alimentaire et la qualité nutritionnelle, entraînant une sous-alimentation et un retard de croissancechezlesenfantsainsiqu’uneanémiesévèrechezlesfemmes;

• un logement sûr, dont le manque exacerbe de nombreuses maladies transmissibles et non transmissiblesetlesimpactsliésàl’environnementsurlasantéetlebien-être.

(iv) Taux élevés de dépenses personnelles en soins de santé

L’absencededispositifsdefinancementdurablede lasanté(notamment lesdispositifsdeprépaiementsousformed’assuranceoud’impôt)pourlalevéeetlamiseencommundefondsaeupourrésultatunpaiementdirectpersonnel aumomentde l’utilisationdes services.Cespaiements sont souvent faits àdesprestatairesdeservicesnonréglementésdontcertainspeuventéventuellementfournirdessoinsdesantéinefficacesetàrisque.Maissurtout,lefaitd’êtretributairedespaiementspersonnelspeutentraînerdesdépensesdesantécatastrophiques,quiseproduisentlorsquelescoûtsdesoinsdesantédépassentlacapacitédepaiementd’unménage,aggravantainsidavantageleniveaudepauvreté.15

(v) Manque d’harmonisation et d’alignement de l’aide

La fourniture de l’aide sanitaire et la prestation de services de santé sont souvent très fragmentées,largementdufaitdelamiseenœuvredeprogrammesverticauxparungrandnombred’organisationsdifférentes relevant du secteur public, du secteur privé, des donateurs et des organisations nongouvernementales, souvent avec une coordination limitée. Ceci est dû en partie à la préférence despartenairesaudéveloppementpourlafournitured’unfinancementpourdesprogrammesspécifiquesetnondanslecadredebudgetsnationauxsuiteauxfaiblessesréellesetperçuesauniveaudessystèmesetdespratiquesdegestionfinancièredusecteurpublic.

(vi) Les crises politiques

Lesconflits,lescrisespolitiquesetleschangementsabruptsdepolitiquesassociésaffectenttouslacapacitédessystèmesàêtreétablis,développésetmaintenusauxfinsdefournirdesservicesdesantédurablesetdegrandequalité.Bienentendu,leseffetscatastrophiquesdesconflitssontparticulièrementdestructeurspourlasécuritéetlebien-êtredespopulationsainsiquelessystèmeséconomiquesetsociaux,demanièregénérale.

(vii) Catastrophes naturelles

L’Afriqueaététrèsaffectéeparlescatastrophesnaturelles,notammentdesinondations,dessécheressesetdesinfestationsderavageursgraves.Cesproblèmesréduisentlarésiliencedespopulations,deséconomies,des systèmes de santé et sont aggravés par les conditions inappropriées enmatière de logement, denutrition, de sécurité, de distribution d’eau, d’assainissement et de lutte contre la maladie qui en résultent. Lesriposteshumanitairesdétournentsouventdesressourcesconsidérablesd’undéveloppementàlongtermedusystème.


10

2.2.2. Opportunités clés du contexte africain de la santé

(i) Volonté politique de renforcer les systèmes de santé

Aux niveaux national,régionaletmondial,lavolontépolitiqueetl’engagementàfournirplusderessources au secteur de la santé en Afrique et d’améliorer leur utilisation n’ont cessé de croître.

Au niveau national,lesgouvernementsontexpriméunengagementpolitiquefermepourdemeilleurssoinsdesantépourleurspopulations.Plusdelamoitiédespaysafricainsontenregistrédesaugmentationsde laproportionde l’enveloppebudgétairenationale allouée à la santé entre 2001 et 2007 ;16 ils ont introduitdesapprochesnovatriceslocalesetontaccrulacouverturedesinterventionspertinentesetàimpactélevé.

LegouvernementduRwandaestunexempledepaysoùl’engagementpolitiquepourdemeilleurssoinsdesantés’esttraduitenrésultatsréels.Laplanificationfamiliale,parexemple,aétéuneprioritéquelegouvernementrwandaispoursuitvigoureusement(encadré2.1).

Au niveau régional,uncertainnombred’initiativestellesquelegroupeHHAfontdeseffortsconcertés,avec leurs collèguesdespays, pour la sensibilisation et le développementdepolitiquesde soutien auniveaurégional.Enavril2001,lesdirigeantsde46EtatsmembresdelarégionAfriquedel’Organisationmondialedelasanté(OMS)ontsignélaDéclarationd’Abuja,acceptantdeconsacreraumoins15%deleur budget national annuel aux soinsde santé.L’Union africaine (UA) a assuréun leadership fort à

Encadré 2.1 : Rwanda – Planifi cation familiale

Legouvernementrwandaisadémontréunengagementfermeàs’attaqueràsondéfidumillénairepourledéveloppementendonnantlaprioritéàl’accèsàlaplanificationfamiliale.Alorsmêmequeleniveaud’engagementpourlaplanificationfamilialedanslesdocumentsofficielsestsimilairedansdenombreuxpaysendéveloppement,cequidistingueleRwandadesautrespaysestlefaitquedeschampionsontdémontréauplushautniveauleurdésirdetraduirecesdéclarationsdepolitiqueen actions :

• LePrésidentdelaRépubliqueetleMinistredelasantéont,àplusieursreprises,reconnupubliquement le rôle cléque joue laplanification familialedans la réductiondes tauxdemortalitéinfantileetmaternelle,danslecombatcontrelapauvretéetdanslaluttecontreleVIHetleSidaetontsoulignélanécessitédevoirdesrésultatsapparaîtresansdélaidanslestauxdeprévalencedescontraceptifs.

• LeGroupedetravailtechniquedelaplanificationfamiliale,dirigéparleMinistredelasanté,atravailléinlassablementàélevercettequestionaufildesans.Cegroupedetravailcomprenddesmembresdesinstitutionsgouvernementalesetnongouvernementales,dusecteurprivéetd’agencespartenaires.

LeRwandaest l’undes rarespays à avoir engagé sespropres fondsgénérés auniveau internedans l’achatdecontraceptifs.En2008, legouvernementrwandaisaengagé500000dollarsUSpourl’achatdecontraceptifsetentendaccroîtrecemontantjusqu’à2millionsdedollarsUSdanslesannéesàvenir.LeMinistredelasantérendégalementcompteauMinistredesfinances,cequirenforcel’obligationderendrecomptedufinancementenrelationaveclesrésultats.


11

traverssonCadredepolitiquecontinentaleendroitsdesantésexuelleetreproductive,opérationnalisépar lePland’actiondeMaputo2007–2010.LaDéclarationd’Addis-Abebade l’UA2009a engagé sesÉtatsmembresà lancerlaCampagnesurlaréductionaccéléréedelamortalitématernelleenAfrique,quireconnaîtlanécessitédereleverlesénormesdéfisdelamortalitématernelledanslaplupartdespaysafricains.L’UAaégalementdéveloppéuneStratégiedesantéafricaine2007-2015,quiviseàcompléterlesstratégiesnationalesetrégionalesexistantes.L’AssembléedesChefsd’Etatdel’Unionafricainedejuillet2010aproduitunedéclarationsurl’actionpourlasantématernelle,néonataleetinfantile.

Au niveau mondial, en septembre 2000, les dirigeants du monde se sont réunis pour adopter laDéclarationdumillénairedesNationsUnies,engageantleursnationspourunpartenariatmondialenvuederéduire lapauvretéextrêmeetd’améliorer,entreautreschoses, lesrésultats sanitairespour lapopulationmondiale. L’efficacité de l’aide a étémise en exergue en 2005 lorsque lesministres et leschefsdesagencesdedéveloppementontsignélaDéclarationdeParisetsesontengagésàaccroîtreleseffortsd’harmonisationetd’alignementde l’aidepourdemeilleurs résultats.LeProgrammed’actiond’Accraen2008s’appuiesurlesprincipesdelaDéclarationdeParisetl’engagementrenouvelépourune

aideefficace.En2006,uneDéclarationpolitiquesurleVIH/Sidaaétéunanimementadoptéepartous les États membres des Nations Unies. Lasanté maternelle et infantile a également connu une montée de l’engagement politique. Enseptembre2007, lePartenariat internationaldelasantéetdesinitiativesassociées(IHP+)alancédesobjectifspourunemeilleureharmonisationdesengagementsdefinancementdesdonateurset une amélioration de la manière dont lesagences internationales, les donateurs et les pays en développement oeuvrent ensemble àélaboreretmettreenœuvredesplansnationauxde santé. En septembre 2009, un Nouveauconsensusmondial sur la santé de lamère, dunouveau-néetdel’enfant,envuedesauverplusde10millionsdevies,aétéarrêtéparunelargepalette de gouvernements, d’organisations nongouvernementales, d’agences internationales de la santé et d’individus.17 La santé maternelle, néonatale et infantile est une priorité dudéveloppementpour leSommetduG8en juin2010etleSecrétairegénéraldesNationsUniesadéveloppéetlancéunestratégiemondialepourla santé maternelle et infantile. En septembre2010, pendant le lancement de cette stratégiemondiale,desengagementsd’untotalsupérieurà 40milliards de dollarsUS ont été pris pourl’avancement des questions de santé maternelle et infantile.18


12

Bénin

Côted’Ivoire

Djibouti

Érythrée

Éthiopie

Gambie

Guinée

Guinée-Bissau

Madagascar

Malawi

Mozambique

Niger

Nigeria

Sénégal

Somalie

Soudan

Tanzanie

Togo

Ouganda

1,4 %

1,2 %

1,9 %

4,3 %

3,2 %

1,9 %

2,4 %

1,1 %

2,4 %

3,4 %

3,3 %

1,5 %

1,2 %

1,6 %

2,1 %

1,9 %

1,9 %

2,0 %

1,1 %

Source: Countdown to 201527

Tableau 2.1 : Progrès vers la réalisation de l’OMD 4, taux annuel moyen de réduction de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans observé de 1990 à 200626

Pays

Réduction du taux de mortalité

des enfants de moins de 5 ans

(ii) Des ressources croissantes sont orientées vers les soins de santé

Aucoursdeladernièredécennie,letotalnetdel’aidepubliqueaudéveloppementfournieparlespaysde l’OCDE/CADa augmenté.Lesfluxd’aidepublique audéveloppementont atteint leurniveau leplusélevéjamaisatteinten2008,avec121,5milliardsdedollarsUS,soituneaugmentationnotabledeplusde126%parrapportaux53,7milliardsdedollarsUSfournisen2000.19Toutefois,l’impactdelacrisefinancièremondialepeutimpliquerquecettetendancepourraitnepassepoursuivreaucoursdesannées à venir.

Laventilationparsecteurdeschiffresglobauxdel’aidepubliqueaudéveloppementrévèlequelesdépensesenmatière d’aide audéveloppement en faveur de la santé (DAH) enproportionde cette aide totaleaégalementaugmentécesdernièresannées.L’Afriquesubsaharienneanotablementbénéficiédecetteaugmentationdel’aideaudéveloppementenfaveurdelasanté.En2008,lemontantnetdel’aidepublique

au développement bilatérale fournie aux pays d’Afriquesubsaharienneétaitmontéà22,5milliardsdedollarsUS,lapartdespaysd’Afriquesubsahariennedanscetteaidetotaleayantaugmentéde33%en1990àplusde50%en2007.20

Laproportiondebudgetsdelasantéfinancéssurlesbudgetsnationauxaugmenteégalementdanscertainspays:parexemple,le Bénin, le Burkina Faso, Djibouti, Malawi, le Mali, le Rwanda etlaTanzanieontaffectédemanièrecontinueplusde12%enmoyennedesdépensespubliquestotalesàlasanté22. De même, bienquecertainspayscontinuentàrecevoirdespartenairesinternationaux audéveloppementd’importantes ressourcespourledéveloppementdusecteurdelasanté,dansd’autrespays–notammentl’Angola,leCameroun,laCôted’Ivoire,laRépubliquedémocratiqueduCongo,laGuinéeEquatoriale,Maurice, leNigeriaet leSoudan, lesressourcesextérieurespour la santé, enpourcentagedesdépenses totalespour lasantéreprésentaientmoinsde10%en2007.23

(iii) Des progrès encourageants enregistrés par un grand nombre de pays africains

Certains pays aux ressources limitées font des progrèsencourageants vers la réalisation des OMD de la santé.24 Cinqpays de la région sont enpasse d’atteindre l’OMD4 :le Botswana, l’Egypte, l’Erythrée, le Malawi et le Maroc.25 D’autres pays comme le Rwanda avancent dans la bonnedirection : de 2000 à 2008, le taux annuel de réduction de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans au Rwanda a été de6,3%.26

Bien qu’il reste encore beaucoup à faire pour la réductionde la mortalité des enfants de moins de 5 ans et la mortalité maternelle,enparticulier,lespaysontdémontréquederéelsprogrèspeuventêtreaccomplis(tableau2.1).


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Ladisponibilitédesservicesetdesinterventionsdesantéaégalementmontrédessignesd’amélioration.Parexemple, lecompteàreboursvers 2015indiqueunacroissementdelaproportiond’enfantsquidorment sous desmoustiquaires imprégnées à l’insecticide et dans la protection du tétanos néonatalainsiquedeshaussesentermesdesoinsobstétriques,deprévalencedescontraceptifsetdetraitementsdiarrhéiques.28Desaméliorationsnutritionnellesontégalementéténotées.Lespaysd’Afriquesubsahariennetels que le Bénin, la Gambie, le Ghana, la Guinée, le Lesotho, Madagascar, Malawi, le Niger, la Tanzanie etleTogoonttousenregistréunaccroissementdeplusde5%del’allaitementauseinexclusifsurunepériodedetroisans.29

Les cas de réussite sont non seulement des occasions de leçons à partager avec d’autres pays,maiségalementdesoccasionsdecapitalisationdeladynamique dechangementexistantepourlesinvestissementsciblés futurs.

(iv) Soins communautaires en Afrique : une approche pertinente et réussie

LeRapportsurlasantédanslaRégionAfrique(2006)etlaDéclarationdeOuagadougousurlessoinsdesantéprimaireetlessystèmesdesantéenAfrique(2008)ontidentifiél’implicationdelacommunautécommeuneclefdusuccèsdanslecontexteafricain.30Ceciestenphaseaveclespolitiquesdel’OMSquireconnaissentquel’évolutionverslasantépourtousnécessitequelessystèmesdesantérépondentauxdéfisd’unmondefluctuantetauxattentescroissantespourunemeilleureperformance.L’adoptiondecespolitiquessupposeuneréorientationsubstantielleetdesréformesdesmodesd’exploitationdessystèmesde santé dans la société aujourd’hui et ces réformes constituent l’agenda du renouvellement des soins de santéprimaire.31Lesréformesdepolitiquesontproposéesenquatregroupesdontcertainsmettentunaccentimportantsurlacommunauté:

• desréformespourgérerl’inégalitédesrésultatssanitairesdanslacommunautéenévoluantverslacouvertureuniverselleetlaprotectionsociale;

• desréformesauniveaudelaprestationdeservicesquiréorganisentlesservicesdesantécommedessoinsprimaires,représentantdesréponsesenmatièred’attitudeauxbesoinsetauxattentesdespersonnes,afindelesrendreplusadaptéessocialementparlant,etplusenphaseaveclemondefluctuanttoutenproduisantdemeilleursrésultats;

• des réformes de politiques publiques qui garantissent des communautés enmeilleure santé enintégrant les actions de santé publique avec les soins primaires et en appliquant des politiquespubliquesdepromotiondelasantéàtraverslesdifférentssecteurs;

• des réformes visant à développer une direction plus inclusive des systèmes de santé avec laparticipation des communautés et axées sur une gestion améliorée des connaissances et despreuvessolides.32

LesculturesenAfriqueplacentunegrandeimportancesurlacellulefamilialeetlapriseenchargedesparents.Larégionestdoncbienplacéepourappuyerlaprestationdessoinsdesantéauxfamillesetauxcommunautésparlebiaisdelasensibilisationetdel’éducationàlasanté.Cettestratégieestcomplémentaireetfaitvéritablementpartieintégrantedessystèmesdesantédanslespaysendéveloppement.


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Encadré 2.2 : Niger : Accès fi nancier amélioré pour les enfants et les mères

En2006et2007, legouvernementduNigeraprogressivementmisenœuvreunepolitiquedesuppression des frais imposés aux utilisateurs pour les soins de santé des enfants, les soins desantéprénataux,lescésariennesetlaplanificationfamiliale.Cechangementmajeurdepolitiqueaeuunimpacténormesurl’accèsfinancieretl’utilisationdesservicesdesanté.L’intégrationdepostesdesantécommunautaireouCasesdesantédanslaPolitiquesanitairenationaleaétéunepercéemajeurepourl’améliorationdel’accèsauxsoinsdesantédebasepourdesmilliersd’enfantsenrapprochant lesservicesdesantéde leurdomicile.Lesagentsdesantécommunautaire,unenouvellecatégoried’agentsdesantéauNiger,fontpartieintégrantedusystèmedesantéetsontofficiellementformés,payésetbasésdanslescasesdesantéàtraverstoutlepays.

Entout,2501CasesdeSantéontétéinstalléessurl’ensembleduterritoireetdesagentsdesantécommunautaireontétédéployéspourassurerlapréventionetletraitementdebasepourlasantématernelleetinfantile.Ceseffortspourl’améliorationdel’accèsetdelaqualitédesservicesdesantéauNigermontrentdessignesnetsdesuccèscesdernièresannées.Pendant lapériodeallantde2006(DHS/MICS)à2010(enquêteSMART),entermesdetraitementpourlesprincipalesmaladiescausesdedécèsdesenfants,laformationetledéploiementd’agentsdesoinsdesantéàtraversleréseaudescasesdesantéaproduitlesrésultatssuivants:

• unaccroissementde33%à60%desenfantsfébrilesrecevantuntraitementappropriépourlepaludisme;

• unaccroissementde47%à60%desenfantschezquil’onsuspecteunepneumonieemmenéschezunprestatairedesantéapproprié;

• unaccroissementde18%à51%desenfantssouffrantdediarrhéerecevantunTROapproprié.


16

3. le cadre général de l’argumenTaTion en faveur de l’invesTissemenT

L’amélioration delasantéenAfriquepeutêtreunfacteuressentieldudéveloppementetdelacroissanceéconomiquesàlongterme.Labonnesantén’estpasseulementuneconséquence,maiségalementunecausedudéveloppement.Desindividusenmeilleuresantéquiviventpluslongtemps:

• sontplusproductifsetcontribuentaurevenunational,àlacréationd’emploisetaudéveloppementetàlacroissanceéconomiques;

• ontdesenfantsmoinsnombreuxetenmeilleuresanté,investissentplusdetempsetdavantagederessourcesdansl’éducationdeleursenfantsetgarantissentainsil’avenirdeleurssociétés;

• réduisentlescoûtsdelamauvaisesantépourlasociétéetlesentreprisesetpermettentauxressourcesd’êtreorientéesversdesactivitésproductivesauplanéconomique.

Outreleurjustificationauplanéconomique,cesinvestissementsaiderontlespaysafricainsàtenirleursengagementsentermesdevaleursfondamentalespourlasauvegardedelasantéetdelaviehumaine,engagement qui constitue le socle de nos sociétés aujourd’hui.

Ilyaégalementdesavantagessociauxetpolitiquessupplémentairesclairsrésultantdepopulationsenmeilleuresanté.Bienqu’ilsoitdifficiledel’exprimerentermesmonétaires,cesavantagesdevraientavoiruneffetpositifimportantàlafoissurlebien-êtreéconomiqueetlebien-êtredesnationsindividuellesetdeleurspopulationsàunniveaupluslarge.Enoutre,despersonnesenmeilleuresantétendentàmoinspesersurlessystèmesdesantéexistants,créantainsiuncyclevertueuxpropice.

3.1. Une meilleure santé entraîne une plus grande richesse

Comme observéparlaCommissionsurlamacroéconomieetlasanté34, la sagesse de chaque culture nous enseigne que la santé est une richesse, en termes de bien-être humain et en termes de création de richesse.Lasantéde lapopulationaété identifiéecomme l’undes facteurs lesplussolideset lespluspuissantsdelacroissanceéconomique,35avecunemeilleuresantéquigénèredesavantageséconomiquesimportants pour les individus et les familles ainsi que leurs communautés et la société de manièregénérale.36L’améliorationde la santédesfilles etdes femmesenparticulierest susceptibled’avoirunimpactimportantsurlaréductiondelapauvretépuisqu’ellesreprésentent60%despopulationslespluspauvresdanslemondeetdeuxtiersdespopulationsillettréesdanslemonde.37

Il y a trois canaux principaux par lesquels lameilleure santé d’un individu se traduit en prospéritééconomiqueaccruepourunenation:lesindividuseux-mêmes,leursfamillesetlasociétédanslaquelleils vivent et travaillent.

3.1.1. L’individu

La meilleure santé d’un individu accroît le revenu marchand de son travail, accroît la longévité de sa vie de travail et accroît son bien-être.

Lesindividusenmeilleuresantésontphysiquementetmentalementplusénergiquesetsolides.Danslecontextedel’Afriquesubsaharienneoùuneforteproportiondelamain-d’œuvreestengagéedansletravailmanuel,notammentl’agriculture,cetteplusgrandeénergieestparticulièrementimportante.Lorsqu’ils


17

sontemployés,lesindividustravaillentplusdurementetsontplusproductifs.Cesindividustendentàêtremoinsabsentsdutravailpourdesraisonsdemaladieetplusàmêmed’amélioreretdemaintenirleursniveauxdecompétence;ilsapportentdoncunevaleurajoutéeaurendementdeleurtravail.Cesindividusgagnentplus,épargnentplus, investissentplus,consommentplusetpaientplusd’impôts.L’entreprenariatprospèreetl’économieaaccèsàuneplusgrandeépargne,enpartiecommeconséquencedestauxdemortalitéplusfaiblesetd’uneespérancedeviepluslongue,cequimotivelesindividusàépargnerenvuedeleurretraite.38

Chaqueannéesupplémentairedeviesaineréduitlescoûtsdetraitementmédical(souventsupportésparl’individu),lespertesdecapacitéslucrativesdesadultesduesauxmaladiesdel’enfanceetlapertedetoutgainfuturdueàunemortalitéprématurée.Àcausedecesfacteursetdelavaleurdelamorbiditéetduhandicapréduits,d’uneviepluslongue,dutempsdeloisiretdesaméliorationsgénéralesentermesdebien-être,chaqueannéesupplémentairedeviesainedevraitêtreestiméeentermeséconomiquescommeunmultipledesgainsdel’individuenuneannée.39

CesgainsplusimportantsetcescoûtsplusfaiblesdevraientavoirunimpactnotablementpositifsurlePIBglobald’unenation.Bienqu’établirunecausalitépuisseêtredifficile40, un certain nombre d’études ont laissé entrevoir une forte relation entre la meilleure santé d’une nation et les améliorations du PIB :

• uneétudelaisseentrevoirqu’uneannéesupplémentaired’espérancedevierelèvedequelque4%lePIBenétatstableparhabitant41;

• uneautreétudeestimequelesréductionsdelamortalitéchezlesadultesexpliquent10à15%dela croissance économique survenue entre 1960 et 1990.42

Des maladies spécifiques comme le paludisme et le Sida sont jugées avoir un effet particulièrementpréjudiciable sur la croissance économique. Certaines estimations suggèrent qu’une économie danslaquellelapopulationestàunniveauzéroderisquedupaludismetendàcroîtreplusrapidementqu’uneéconomieprésentantunrisqueélevédepaludismedeplusde1%paran, lorsquelesautresvariablessontsouscontrôle.43Uneautreétudesoutientquel’éradicationdupaludismeenAfriquesubsahariennepourraitaccroîtreletauxdecroissanceparhabitantsurlecontinentdel’ordrede2,6%paran.

3.1.2. La famille

La meilleuresantéd’unindividuadeseffetséconomiquestrèspositifssurlafamilleouleménage.Elleréduitlestauxdefertilitéetamélioregrandementlesopportunitésd’éducationetderéussitepourlesenfants.

EnAfriquesubsaharienne,lesconséquenceséconomiquesdelamaladied’unindividusontdémultipliées,enpartiedufaitdelafaibledisponibilitédemécanismesd’assurance-maladiequipourraientatténuerlescoûtsdelamaladie.Lorsqu’unemaladiesurvient,leménagedépenseunegrandepartiedesesressourcesensoinsmédicaux,épuise sesbiensetcontractedesdettesimportantes.Lafamilleetlacommunautépeuventaussicontracterdesdettes.Lapréventiond’untelépuisementdesbiensgrâceàlapromotiond’unemeilleuresantéetdesoinsdesantépourlesindividusaideralesménagesàéviterlepiègedelapauvreté.Celaleurpermettrad’utilisercesbienspourdesinvestissementsproductifsoudemobiliserdescapitauxsupplémentairespourdesopérations(exemple,desinvestissementsdanslessemences,lesengraisetlesoutils).

Lamaladied’unseulindividudanslafamillepeutégalementavoirunimpactpréjudiciablesurlerestede la famille, lesenfantsétantparticulièrementvulnérables.Faceauxniveauxélevésdemaladieetdemortalitéinfantileprobables,lesfamillespauvrescompensentsouventcettesituationenayantungrand


18

nombred’enfants.Despreuvesformellesdémontrentqu’unefortemortalitéinfantileetjuvénileentraînedestauxélevésdefécondité(Figure3.1).Lesménagesquiconnaissentunefortemortalitéinfantileontunecroissanceplusélevéedelapopulationquelesménagescaractérisésparunefaiblemortalitéinfantile,dans lamesure où les enfants qui survivent sont, en fait, plus nombreux que ceux dont la perte estcompenséeparlafamilleenayantplusd’enfants.

Figure 3.1 : Relation du taux de mortalité infantile et de l’indice synthétique de fécondité dans 148 pays, en 1995 (droite de régression partielle)

Source : Basé sur Sachs, J.D. et al (2001)4544

Lorsquelesfamillespauvresonttantd’enfants,commec’estsouventlecasenAfrique,leménagenepeutsepermettrequ’uninvestissementminimedansl’éducationdechaqueenfant.Desfamillesenmeilleuresantétendentàavoirmoinsd’enfantsetàinvestirplusdetempsetderessourcesdansl’éducationdeleursenfants.Les enfantsdes adultes enmeilleure santé sont eux-mêmes enmeilleure santé, sontplus susceptiblesd’alleràl’école,ontdemeilleuresopportunitésd’éducationetatteignentunniveaud’étudesplusélevé.Cesenfantscontinuerontàêtreenmeilleuresantéetdeviendrontdesadulteséconomiquementproductifs.

3.1.3. La société

Non seulement une meilleure santé améliorera les moyens de subsistance des individus et de leursfamilles,maiselleapporteraaussidesavantagesconsidérablesàlasociétédanssonensemble.Lesentreprisesemploierontplusdepersonnes,serontplusrentablesetpaierontplusd’impôts.Leséconomiesnationalesserontplusattrayantesaussibienpourlesinvestisseursnationauxquepourlesinvestisseursétrangers.Desdestinationsplussaines(tellesquecellesquiprésententdefaiblestauxdupaludisme)sontsusceptiblesd’êtreplusattrayantespourlestouristes.

Une meilleure santé des individus, non seulement accroîtra directement leurs gains, mais réduira aussi, pourlesentreprises,lescoûtsoccasionnésparunerotationimportantedesemployés,lescoûtsdeformationsrécurrentesetlafournituredesoinsdesanté.Laproductivitéorganisationnellerésulteenpartiedutravaild’équipequiestgénérépardesrelationsdetravailstablesentrelesmembresdupersonnelquirestentetse

Taux

de

fert

ilité

Taux de mortalité infantile


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formentdansl’entreprise.Enoutrelesindividusenmeilleuresantétendentàprésenteruneplusgrandedemandepourdesbiensetservices,cequiestfacteurd’investissementetdeproductiondansl’économie.

Lorsquemoinsd’individus sontmalades, les communautés entières en tirentprofit.Lesbudgets sontréorientésdelapriseenchargedesmaladesetdesorphelinsversdesinvestissementsproductifscommelesinfrastructures matérielles et sociales – les routes, l’eau et l’assainissement, l’électricité, l’éducation, etc. Les travailleursformésrestentdansleurscommunautés,lesservicess’améliorentetl’entreprenariatprospère.

3.2. Tenir nos engagements : sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-être

L’accroissement delarichessedessociétésparunemeilleuresantédelapopulationrenforcel’argumentationéconomiquedel’investissementensoinsdesantéets’appuieaussisurlavaleurfondamentalequ’attachentlespopulationsdumondeentieraufaitdesauverlaviehumaineetdesauvegarderlebien-être.Cettevaleurintrinsèques’inscritdanslesengagementsquelesnationsafricaines,aveclerestedelacommunautéinternationale,ontprisetquisereflètentdansuncertainnombred’articlesetdéclarationsinternationaux,notamment:

• L’Article25delaDéclarationuniverselledesdroitsdel’hommedesNationsUnies(1948):« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour… les soins médicaux… »

• L’Article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies(1966):« Les mesures que les Etats parties au présent Pacte prendront en vue d’assurer le plein exercice [du droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre] devront comprendre les mesures nécessaires [pour]…la diminution de la mortinatalité et de la mortalité infantile, ainsi que le développement sain de l’enfant…la prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies… »

• Article 12.2 de la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes(1979;185paysl’ontratifiéeàcejour):« Les Etats parties fourniront aux femmes pendant la grossesse, pendant l’accouchement et après l’accouchement, des services appropriés et, au besoin, gratuits, ainsi qu’une nutrition adéquate pendant la grossesse et l’allaitement ».

• Résolution11/8delaOnzièmeSessionduConseildesdroitsdel’homme(2009): « Reconnaît que … la mortalité et la morbidité maternelles évitables constituent un défi sur les plans de la santé, du développement et des droits de l’homme, qui requiert aussi de véritablement promouvoir et protéger les droits fondamentaux des femmes et des filles, en particulier leur droit à la vie, à l’égalité dans la dignité, à l’éducation et leur droit d’être libre de chercher, de recevoir et de diffuser des informations, de bénéficier des avantages du progrès scientifique, d’être à l’abri des discriminations, et de bénéficier du plus haut niveau possible de santé physique et mental.… »

Parailleurs,lacommunautéinternationales’estégalementréunieendiversesoccasionspours’engageràaméliorerlesrésultatssanitairespourlapopulationmondiale.Commesusmentionné,laDéclarationdumillénairedesNationsUniesen2000engagelesnationspourunpartenariatmondialenvue,notamment,deréduirelamortalitéchezlesenfantsdemoinsde5ansetlamortalitématernelle,destopperetcommenceràinverserlapropagationduVIH/Sida,etc.CesengagementssontlabasedesObjectifsdumillénairepourledéveloppement.LesdirigeantsdegouvernementsontcontinuéàaffirmerleursengagementspourlasantécommeonlevoitàtraverslaDéclarationd’engagementsurleVIH/SidaexpriméeparlesChefsd’Etatlorsd’uneSessionextraordinairedel’AssembléegénéraledesNationsUniesetàtraverslaRésolution11/8susmentionnée.


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3.3. Avantages sociaux et politiques en dehors des avantages économiques

Une meilleure santéentraînedesimpactsnonéconomiquesencoreplusimportants.L’incidenceduVIH,dupaludisme,delatuberculoseetlamortalitéetlamorbiditématernellesetinfantilesontdesimpactsimportantssurlebien-êtresocialetpolitiquedessociétés.Unemeilleuresantéetuneespérancedeviepluslongueoffrentdeslienspositifsetappréciésentrelesindividusetlasociétédanslaquelleilsvivent.Cesliensconduisentàuneplusgrandeappropriationdesprocessussociopolitiquesetàuneplusgrandeimplicationdanscesprocessus.

Lesfemmesetlesenfantsenbonnesanté,enparticulier,contribuentàlapaixetàlastabilitésocialesautantqu’ilsenbénéficient.Lesdécèsmaternelslaissentdesenfantsorphelinsetabandonnésàeux-mêmes.Lastabilitésociopolitiqueaunecorrélationpositiveforteaveclacroissanceéconomiqueetledéveloppementéconomique durable.

Ledéveloppementdessociétés,soutenuparlesaméliorationsdelasantédesindividusauseindecettesociétésemanifesteparlacapacitéaccruedespersonnesàavoirlecontrôlesurlesbiensmatériels, lesressources intellectuelles, le bien-être individuel et l’existence des nécessités matérielles de la vie telles que l’alimentation,l’habillement,lelogementetl’emploi.

3.4. Des personnes en meilleure santé : un fardeau moins lourd sur les systèmes de santé

Les individusenmeilleuresantéentraînentledéveloppementdesystèmesdesantéplussolides.Cesindividusetleursfamillestendentàreprésenterunfardeaumoinslourdsurlessystèmesdesantéettendentàassurerunedemandedeservicesdesantéplusefficace.Engénéral,ilsontunmeilleurcomportemententermesderecherchedelasantéetsontplusréceptifsàl’adoptiondemesuressusceptiblesdesauvegarderlasanté(commel’utilisationdesmoustiquairesimprégnéesàl’insecticideetlacontraception).

Ce cycle vertueux est centré sur le fait que les individus en meilleure santé sont :

• plusproductifs ; ils contribuentdonc à la croissance économique et payentplusd’impôtspourappuyerledéveloppementdusystèmedesanté;

• plusinstruits;cequiconduitàdeseffectifsplusimportantsd’agentsdesantédanslesystèmeetàuneutilisationplusefficacedesservicesdesoinsdesantéparlespopulationsainsiqu’unaccroissementdeleurcomportementliéàlarecherchedelasanté;

• moinssusceptiblesd’avoirbesoindesoinscuratifs;ainsidonc,lescoûtsdessoinsbaissentetl’accentest mis sur le développement de soins primaires et préventifs, ce qui est généralement moinscoûteux(parexemple,dansdenombreusesrégions,chaquedollardépensépourlaplanificationfamilialepermetd’économiserquatredollarsouplus,quiseraientautrementdépenséspourgérerlescomplicationsdegrossessesnonplanifiées)46;

• plus susceptiblesd’exiger etde s’engagerdans ledéveloppementd’infrastructuresd’appui, telsque l’amélioration du niveau général des infrastructures, entraînant des fardeaux moins lourds en termesdedéterminantssociauxdelasanté(commel’accèsàl’eauetàl’assainissement,lasécuritéalimentaireetlesvoiesdecommunication).

Unemeilleure santé tendàgénérerdemeilleurs systèmesde santéetdemeilleurs systèmesde santétendent à générer des individus en meilleure santé.


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4. ce dans quoi nous devons invesTir

Les preuves existantes nous indiquent clairement les domaines où les investissements sont nécessaires envued’améliorerlasantédespopulationsenAfrique.Lesressourcesnouvellesetexistantesdoiventêtreorientéesverslerenforcementdessystèmesdesantédansleurensemble,privésetpublics,danslespaysafricainscommeplateformespourdesaméliorationssanitairesdurablesàcourt,moyenetlongtermes.Auplanmondial,20à40%desdépensesdessystèmessanitairessontgaspillées,lespayslespluspauvresperdantuneproportionplusélevéedesressourcesaffectéesàlasanté.45Desdépensesefficacesdoiventêtrecombinéesavecdesmesuresvisantàaccroîtrel’efficiencedesdépenses.Lesdemandesconcurrentiellessur lesministères des finances nationaux – de l’éducation et l’agriculture au secteur de la santé, parexemple,soulignentlanécessitéd’accorderlaprioritéauxinvestissementsdanscequifonctionne.

Cerenforcementdessystèmesdesanténepeutsefairequeparlamiseenœuvredepolitiquesbaséessurdespreuvesdéveloppéesàtraversl’analyseetledialoguedespartiesprenantesetappuyéesparlesaméliorationsengouvernanceetenadministrationafindetraduirecespolitiquesenactionsurleterrain.

Sousladirectiondecescadresdepolitiqueetàtraversunemeilleureadministrationdesressources,desinvestissementsciblésefficientsetefficacessontrequispour:i)améliorerlademande et l’utilisation des servicesde santépar lapopulation,et ii) renforcer les composantesdebasede laprestation de servicesdesantéenvuederépondreàcettedemande.L’investissementdanslasantédevraitégalementêtrerenforcéparunecollaborationtranssectoriellereflétantuninvestissementdanslesdéterminantssociaux de la santé.

4.1. Mise en œuvre de politiques basées sur des preuves pour les systèmes de santé nationaux

Les systèmes desanténationauxsontlerésultatdepolitiquesbaséessurlespreuvesbiendéveloppéesetmisesenœuvreenvued’amélioreretdesauvegarderlasantédelapopulation.Cespolitiquessontdéveloppéesetbaséessuruneanalysedétailléeetdesconsultationsetundialoguedespartiesprenantes.Ellesdéfinissentlafaçondontlesystèmedesantéfonctionne.

Lessystèmesdesantéontdonctroisobjectifsfondamentaux:

• l’améliorationdelasantédespopulationsqu’ilsdesservent;

• lasatisfactiondesattentesdespopulations;

• laprotectionfinancièrecontrelescoûtsdelamauvaisesanté.46

Ces systèmes offrent des structures de gestion qui permettent d’investir dans les domaines les plusefficacesdessoinsdesanté.Ceciimpliquel’existencedemécanismesquipermettentdemettreunaccentmanagérial sur lamanièredont les interventions sontorganiséesetexécutées, sur l’intensificationdesmesurespréventivesetcurativesrentablespourdesmaladiesgravesspécifiquesetquiencouragentunemeilleurecompilationetutilisationdesconnaissancespourdéfinirlesstratégiesdesanté.

L’efficacitédessystèmesdesantés’amélioreraaveclerenforcementdesinstitutionsainsiquedesprocessusdegouvernanceetderesponsabilisation.Cesprocessussontessentielspours’assurerquelessystèmes,unefoismissurpied,sontmaintenusetdéveloppéspourrépondreauxbesoinschangeantsdelapopulation.


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4.2. Investir dans une meilleure demande et utilisation des services de santé

L’amélioration delasantédespersonnesenAfriquepassepardesmécanismesquirendrontl’achatdecesservicesplusdurable,créerontuneplusgrandesensibilisationdesservicesauxquelsl’onpeutavoiraccèsetencouragerontuncomportementderecherchedesantédemanièregénérale.

4.2.1. Mécanismes pour l’amélioration de l’accès et la garantie de la durabilité financière

La prestation detoutservicedesoinsdesanté,dansn’importequelcontexte,nécessitedesressourcesquidoiventêtretrouvéesquelquepart;aucuneprestationdesoinsdesantén’estgratuite.Toutefois,ilexistedeuxapprochesmajeurespourlepaiementdecesservices,soit:

• des paiements directs des services par l’utilisateur sur le lieud’utilisation (dénommésdépensespersonnelles);

• desmécanismesdemiseencommundes risques–des impôtsnationauxouune formeouuneautredemécanismed’assurance-maladiequiélimineouréduit lanécessitédupaiementsurlelieu d’utilisation.

Nousplaidonspourqu’uneproportiondesinvestissementsorientésverslessystèmesdesantéenAfriquesoitutiliséepourdévelopperladeuxièmeapprocheetcréeretmaintenirenparticulierdesmécanismesqui rendront les services gratuits sur le lieu de l’utilisation et réduiront l’incidence de dépensespersonnellescatastrophiquespour lespersonnesvivantsur lecontinent.Denouvellespreuvesétayentlanotion selon laquelleune approche axée sur l’équitépourrait générerdes retoursd’investissementgrandementaméliorésenévitantbeaucoupplusdedécèsinfantilesetmaternelsetd’épisodesdesous-alimentationetenétendantdemanièretrèsmarquéeunecouvertureefficaced’interventionsclésdesantéprimaireetdenutrition.47

EnAfriquesubsaharienne,lesdépensestotalesmoyennespourlasantétournentactuellementautourde24$parhabitant.48Lesdépensespersonnellesdesménagesreprésententplusdelamoitiédelatotalitédesdépensespourlasanté49,cequiplaced’importantescontraintessurlesbudgetsetlesavantagessociauxdesménagesetmetlespauvresendangerdetomberdansunepauvretéencoreplusgrande.50

Leprincipaldomained’investissementàcetégard,cesontlesmécanismesquicréentpourlesindividusdeplusgrandespossibilitésdepartagerlerisqueaveclesautres–créant,enfait,desrégimesd’assurance-maladie plus durables et spécifiques au contexte (un financement prépayé de la santé équitable) quifourniront l’appui nécessaire aux populations dans les moments de mauvaise santé. Les régimesd’assurance-maladie offriront également des possibilités d’accroître l’efficience des dépenses de santé,enparticulierladistinctionentrel’acheteuretleprestataireetdesensemblesdeservicesd’unemeilleurevaleuraveclesprestataires.

Leseffortsd’extensiondesrégimesd’assurance-maladieontétéuneréussitedanscertainspaysafricains(encadré4.1).


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Encadré 4.1 : Extension de l’assurance-maladie au Ghana et au Rwanda

Pendantladernièredécennie,leGhanaetleRwandaontinitiédeseffortspourl’intensificationdelacouverturedel’assurance-maladieauseindespopulationsemployéesdanslessecteursinformelsetruraux:enconséquence,lessouscriptionsauxrégimesd’assurance-maladiedesdeuxpaysontconnuunehaussevertigineuse.AuGhana,lessouscriptionsauxrégimesd’assurance-maladieontdoublé chaque année de 2004 jusqu’à 2007 au moins et la couverture de l’assurance-maladie a touchéplusde50%delapopulationen5ans.AuRwanda,lacouverturedel’assurance-maladiea également augmenté assez rapidement,passantdemoinsde1%en2000àplusde90%dela population en 2008. Dans les deux pays, la couverture de l’assurance-maladie contribue demanièresignificativeàuneutilisationaccruedesservicesdesantéetàuneréductiondesdépensespersonnelles.Lesdeuxpaysontobtenucesrésultats impressionnantsgrâceàunleadershipfortaux niveauxnational et local. Ils se sont appuyés sur des principes d’assurance-maladie à basecommunautaire pour développer des organisations d’assurance-maladie locales décentrées quifonctionnentcommedessociétésd’assuranceauprèsdesquelless’inscrivent les individuset leursfamilles. Les deux pays ont développé des cadres globaux pour fournir un appui aux régimeslocaux d’assurance-maladie, notamment : des instruments législatifs et réglementaires solides, des mécanismes de financement au niveau national pour la fourniture de soins subventionnés auxgroupesvulnérablesetdesactivitésd’assistancetechniqueimportantespourappuyerlesrégimeslocaux d’assurance-maladie.

4.2.2. Améliorer la connaissance des services

Obtenir desaméliorationsdesrésultatssanitairespourtousdépendd’unedemandeefficacedecesservices.Laprévalenceactuelled’unefaibleutilisationdesservicesenAfriquesubsahariennepeutêtresurmontéegrâceàdesinvestissementsdansdesdomainespouvantinclure:

• l'accroissementdel’accèsauxinformationsàtraversdesprogrammeséducatifsetdescampagnesciblantparticulièrementlesfillesetlesjeunesfemmesetd’autrespopulationsmarginalisées;

• laréalisationdecampagnesdecommunicationpourlechangementdecomportement;

• l’améliorationdelaclartédesmessagesàlapopulationetlagarantiedemessagesculturellementsensiblesetappropriéspourenaméliorerl’acceptation;

• lagarantiede l’utilisationd’unevariétédecanaux,notamment sous formeverbaleoupicturaledans les zones de faible niveau d’instruction.

Lesagentsdesantécommunautaireetlessoinsdeniveaucommunautaire,engénéral,sontd’importantscanauxàtraverslesquelscesactivitéspeuventêtremisesenœuvrepourlespopulationsquin’ontpasunaccèsfacileauxinfrastructuresgénéralesdesantépublique.Lecontenudecesmessagesdoitportersur:

• lesmomentsoùlespersonnesdevraientrechercherdesservicesdesoinsdesanté;

• leslieuxetlamanièredontilspeuventobtenircesservicesdesoinsdesanté;

• lesimplicationsdecoûtsetlesdroitsdespersonnesdansl’obtentiondecessoins.


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Serontd’uneimportanceparticulièrelesinvestissementsdansdesprogrammesqui,d’unepart,cherchentà comprendre les attentesdespopulations et leurperceptiondes services actuellementdisponibles etd’autrepart,travaillentaveclescommunautésenvuedechangerlesperceptions,àconditionquecelasoitappropriétantdanslecontexteculturelquedansceluidelaprestationdeservices.51

4.2.3. Encourager le comportement de recherche de la santé

Outre lasensibilisationàladisponibilitédesservices,leseffortspourencouragerdanslapopulationuncomportementderecherchedelasantésontessentiels.Ceseffortscruciauxportentsurl’éducationetl’informationdespersonnesparrapportauxétapesàsuivrepourtraiterouprévenirunemaladie(parexemplel’utilisationdemoustiquairesimprégnéesàl’insecticide);ilsconsistentaussiàfaireensortequedesservicesdesantéefficaces,dansl’idéal,soientrecherchésauprèsdesprestatairesdeservicesdesanté réglementés.

Unexempleconsisteraitàinvestirdansdesprogrammeséducatifsciblantlepaludisme.Uncomportementderecherchedelasantéincluraitlaprisedemesurespréventivestellesquel’utilisationdemoustiquairescomme susmentionné, la reconnaissance de symptômes et, autant que possible, l’utilisation desservices de laboratoire pour le diagnostic du paludisme. À long terme, ce genre d’investissementest susceptiblede s’avérerplus rentableencomparaisonavec l’argentdépensé surdes traitementscuratifspartiellementréussis.

4.3. Investir dans les composantes de base de la prestation de services

La demande deservicesdesantédoitallerdepairavecledéveloppementdecomposantesdebaseclésd’uneprestationdeservicesefficace.Cetauteurplaidepourleciblagedesinvestissementsversuncertainnombrededomainesdelaprestationdesoinsdesantésusceptiblesdeproduirelesrendementslesplusimportantsentermesdegainséconomiques,d’individusenmeilleuresantéetdeviessauvées.

Cesprincipalescomposantesdebaseincluentnotammentunpersonneldesantéqualifié,desproduitssanitairesessentiels,larevalorisationetl’améliorationdessystèmesdegestiondesinformationssanitaires,desinfrastructuressanitairesetlaqualitéetladisponibilitédelaprestationdeservices.Touscesélémentsdoiventêtreenvisagésdanslecontextedelaprestationdesoinspréventifset,sipossible,curatifs.

Toutefois,pourmaximiser leretour sur investissementdescomposantesdebasedusystèmedesanté,deseffortsfocalisésserontrequispourcorrigercertainesdescausesprincipalesdel’inefficacitéauseindessystèmesdesanté.LeRapportsurlasantédanslemonde2010aidentifiélespremièrescausesdel’inefficacitédessystèmesdesantéliéesessentiellementàlafaibledisponibilitéetutilisationdesproduits,àlafaiblemotivationdesagentsdesanté,àdesservicesdesoinsdesantéinappropriésetàlamauvaisegouvernance.Lespaysdevraientréaffecterlesressourcesexistantespourobtenirdesgainsenmatièred’efficienceets’assurerquelesinvestissementssupplémentairessefontsurlesmêmesbases.

4.3.4. Des agents de santé plus nombreux, plus qualifiés et plus productifs

Des agents desantéformésdemanièreappropriée,motivésetréceptifssontessentielspourlaprestationetlagestiondessoins.LesinvestissementssontparticulièrementnécessairesenAfriquesubsaharienne,étantdonnéquelaplupartdespaysontdeseffectifsd’agentsdesantégénéralementinsuffisants–moins


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de1,15pour1000,comparativementauminimumrecommandéparl’OMS,soit2,3pour1000,nécessairepourobtenir80%d’aidequalifiéeàl’accouchement.LeRapportsurlasantédanslemonde2006identifie57paysoùladensitédesagentsdesantéestendeçàduseuilminimumet36decespayssontsituésenAfrique subsaharienne.L’Observatoiredes ressourceshumaines en santéde l’Afrique (AHWO) estimeàplusd’unmillionledéficitd’agentsdesantésurlecontinent.Cecidemanderaitunaccroissementdunombredesagentsdesantéexistantsde l’ordrede139%.LaFigure4.1ci-dessousmontre les faiblesvolumes d’agents de santé en Afrique subsaharienne.

Figure 4.1 : Distribution mondiale des agents de santé

Source : OMS, 2006

Les opportunités d’investissements sont considérables et les bénéfices devraient être très élevés, enparticulierparcequel’Afriquesubsahariennepartd’unebasede3%seulementdeseffectifsdesagentsdesantéauplanmondialalorsqu’ellecompte11%delapopulationmondiale.52 Toute amélioration est susceptibled’avoirunimpactconsidérablesurleterrain.

Ilaétédémontréqu’ilexisteunerelationdirecteentreleratioagentsdesanté/populationetlasurviedesfemmespendantl’accouchementetlasurviedesenfantsenbasâge.53DesétudespubliéesdansTheLancetetailleursleconfirment,suggérantqu’àcôtéd’autresdéterminants,ladensitédesressourceshumainespourlasantéestimportantepourlajustificationdelavariationdestauxdemortalitématernelle,demortalitéinfantileetdemortalitédesenfantsdemoinsde5ansàtraverslespays.54EnAfriquesubsaharienne,oùsurviennentlaplupartdesdécèsmaternels,70%desfemmesn’ontaucuncontactaveclepersonneldesantéaprèsl’accouchement,seulement42%desnaissancessontassistéespardesagentsdesantéqualifiéset28%desfemmesnereçoiventjamaisdesoinsprénataux.55


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Bienquel’absenced’agentsdesantésoitunebarrièreimportanteàlaprestationdeservicesdequalité,lafaibleproductivitédesagentsdesantéconstitueégalementunebarrièreimportante.Uneformation,unrecrutementetunedistribution inappropriéesréduisent l’efficacitédupersonnelet l’efficiencedesinvestissements dans la santé57.Lafaiblemotivation,dueàdefaiblesrémunérationsetunesupervisioninsuffisante,peutamenerlesagentsdesantéàassurerdeuxemplois,réduirelesperformancesauniveaudeleurpremieremploietentraînerl’érosiondeseffectifsetdescomportementsdemauvaiseperformancetelsquel’absentéisme.Parexemple,uneréductionde26desniveauxdeproductivitédesagentsdesantéaétéattribuéeàl’absentéismeetàd’autresmauvaisesutilisationsdutempsdupersonnel.58

Les investissements devraient donc viser les éléments suivants :

• l’améliorationde la quantité et de la qualité des effectifs de santé, notamment la prestationdeservicesauniveaucommunautaire;

• lamiseenplacedepolitiquesetdestratégiespourunemeilleureutilisationdesressourceshumainesexistantes en vue d’accélérer la sélection, la formation, la distribution, la rétention, la motivation et productivitédetouslesagentsdesanté;

• ledéveloppementdestratégiesàcourtetmoyentermespourlarotationdestâches,lepartagedesinitiativesetlaformationdesagentsdesantécommunautaire,enparticulierpourfaireavancerlapromotiondesservicesdesanté.

Denombreuxpaysréalisentdéjàdesprogrès.L’Éthiopie,parexemple,aréaliséd’importantsprogrèsdanslaformationdesagentsdevulgarisationdelasanté(encadré4.2).

Soulignant l’importancede ces approches, le 20mai 2010, la 63ème Assemblée mondiale de la santé a adopté le Code des pratiquesmondiales de l’OMS sur le recrutement international du personnel desanté.Aveccecode,lesÉtatsmembress’engagentsurlabasedeprincipesetpratiquesvolontairespourlerecrutementinternationaléthiquedupersonneldesanté,quiprennentencomptelesresponsabilitéset

Encadré 4.2 : Éthiopie – Agents de vulgarisation de la santé

L’Éthiopie, l’undes57paysqui connaissentunecrisedes ressourceshumainespour la santé, amisenplaceunProgrammedevulgarisationdelasantéquis’attelleàrépondreauxbesoinsdeRHlàoùilssontlepluscritiques.LapénuriedesagentsenÉthiopietouchelamajoritédes85%delapopulationvivantdansleszonesruralesmaldesservies.L’onestimeque60à80%dutauxdemortalitéannuelledanslepayssontlerésultatdemaladiestransmissiblespouvantêtreévitéescommelepaludisme,lapneumonieetlatuberculose.Aussi,l’Ethiopiea-t-ellechoisideconcentrersesressourceshumainespourlastratégiedesantésurlaprestationauniveaucommunautairedanslecadreduProgrammedevulgarisationdelasanté2004.Ceprogrammeaforméetdéployéplusde34000nouveauxagentsdevulgarisationdelasantépourtravaillerdansdespostesdesantélocauxet fournirunensembled’interventionsessentiellesenvuederépondreauxbesoinsàceniveau.Legouvernementarecrutédesfemmesdiplômésd’étudessecondairesdeszonesruralesetleuraassuréuneannéedeformationappropriéedans16paquetsdesoinsdepromotion,depréventionetdebase(liésnotammentautraitementdupaludisme,deladiarrhéeet,plusrécemment,delapneumonie).Legouvernementnationalapayéleurformationetpaieleurssalaires.Lespremiersrésultatssontréussis,notammentdansl’incidenceréduitedupaludisme.


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lesdroitsdespaysd’origineetdedestination,d’autrespartiesprenantesetdupersonneldesantémigrantlui-même.LeCodedisposedeprincipeséthiquesapplicablesaurecrutementinternationaldupersonneldesantéd’unemanièrequirenforcelessystèmesdesantédespaysendéveloppement.

4.3.5. Disponibilité des produits de santé essentiels

Investir danslafournituredemédicamentspeucoûteuxetsûrspourlesinfectionsrespiratoiresaiguës,lesmaladiesdiarrhéiques,latuberculoseetlepaludismepeutsauverjusqu’à10millionsdeviesdanslespaysendéveloppementetécourterletempsderécupérationdemillionsd’autresindividus. 59 Réduire lenombredepersonnesenAfriquequin’ontpasaccèsauxmédicamentsessentiels(actuellement50%)60 peutfaireuneréelledifférencedetailleavecdesbénéficesimportants.

Actuellement,lesproduitsreprésententtroisdesdixpremièrescausesd’inefficacitédesdépensessanitaires.Lesdépensesenmédicamentsreprésentent20à30%desdépensesdesantéauplanmondial,avecdestauxplusélevésdanslespaysàfaiblesrevenus.Uneétuderécentesurl’établissementdecoûtsdesmédicamentsindiquequelesgouvernementsafricainspaient34à40%deplusquenécessairelorsqu’ilsachètentdesmédicaments.Unmauvaiscontrôledelaqualitédesmédicamentsaccroîtlescoûtsdessoinsdesanté.61 Une étudeconduitedanstroispaysafricainsadémontréque26à44%deséchantillonsdemédicamentspourlepaludismeétaientdemauvaisequalité.Enoutre, l’utilisationirrationnelledesmédicamentsattribuedesressourcesàdes interventions inefficaces�.Lesmauvaisespratiquesdeprescriptionet l’observanceinadéquateparlespatientsdesdirectivesdetraitementaccroîtlecoûtdessoinsdesantéetconstitueundangerconsidérablepourlespatients.

Lesressourcesexistanteset lesnouveauxinvestissementsdevraientchercheràcorrigerlesinefficacitésessentiellesetrenforcerlessystèmesdegestiondesachatsetapprovisionnements.Lesinvestissementsquiseraientlesplusvalablessont,notamment:

• lesprogrammesd’améliorationdel’utilisationdesmédicamentsdisponiblesetd’accroissementdelaqualité;

• leseffortsderéductiondesdépensesenmédicamentsgrâceàunemeilleureconnaissancedesprixderéférenceinternationauxetàuneutilisationaccruedesgénériques;

• lerenforcementdelagestiondelalogistiqueetdesapprovisionnements,notammentlaprévision,les achats et la distribution. La définition de listes nationales de médicaments essentiels et dedirectivesstandarddetraitementetdeseffortsaccruspourlapromotiondel’utilisationrationnelledesmédicaments;

• l’amélioration des connaissances enmatière des directives de stockage, en particulier pour lesmédicamentssensiblesàlachaleur;

• l’amélioration des cadres réglementaires qui régissent les brevets, l’approvisionnement etl’établissementdesprixenmatièredemédicaments;

• ledéveloppementdemécanismesdefinancementdesantéprépayéspourassurerl’accèsfinancierauxservicesetauxproduitsnécessaires.

Desinvestissementsréussisréduirontladépendancedespopulationsparrapportauxcontrefaçonset/ouauxprixexcessifsdesmédicamentsetauxpointsdeventenonréglementésqui, souvent,vendentces


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médicaments.Enoutre,lesaméliorationsdanslafournituredesmédicamentsetlesapprovisionnementsauseindessystèmesetdesstructuresdesanténationauxpourraientréduirelesprogrammesfinancésdel’extérieur,eninstituantleurspropressystèmesd’achatetdedistribution.Bienqu’ilsoffrentunesolutionverticaleimmédiate,lesprogrammesfinancésdel’extérieuraccroissent,enfindecompte,lacomplexitédupaysagedelagestiondesfournituresetrendentdifficilelanormalisationetcoûteuxl’approvisionnement.

4.3.6. Amélioration et perfectionnement des systèmes de gestion des informations et connaissances sanitaires

Les informations sanitaires constituent l’ossature des systèmes de santé. La formulation depolitiques, laplanificationet laprogrammationreposent surdesélémentsprobants.Lespreuves sontégalement particulièrement importantes pour la prise de décisions dans les contextes aux ressourceslimitées, comme c’est le cas dans nombre de pays africains. Les systèmes nationaux d’informationssanitaires,quiincluentlesinformationssurlamortalité,lesmaladies,lesressourceshumaines,lesfinances,lesmédicamentsessentiels,lesfournituresdesantépublique,letransportetlalogistique,etc.,ontbesoind’êtreaméliorésenAfriquesubsaharienne.Cesaméliorationsdoiventportersurlessystèmesdegestiondes connaissances, la documentation demeilleures pratiques, de leçons apprises en vue d’éclairer lespolitiques,lesdialoguesetlesdébatssurlasanté.

Lesinformationsfiables,debonnequalitépeuventaméliorerdemanièreexponentiellelaperformancedusystèmedesantéqu’ellesappuient.Ledéveloppementdesystèmesd’informationssanitaires,laformationdupersonnelàl’utilisationdelatechnologiepertinente,l’existenced’unecollectededonnéesrégulièreetlerenforcementdescapacitésdupersonnelpouranalyseretconvertirlesinformationsenpolitique,sontessentielspourlaconsolidationdessystèmesdesantéetdevraientêtredesdomainesd’investissement.L’Encadré4.3montreuneapprocheauxeffortscoordonnésd’informationssanitairesauniveaudespaysetencoordinationaveclespartenairesinternationauxaudéveloppement.

Encadré 4.3 : Kenya, Lesotho, Swaziland, Ouganda – Analyse de l’épidémie du VIH62

LesautoritésnationalesdelaluttecontreleSidaauKenya,auLesotho,auSwazilandetenOuganda,en collaboration avec l’ONUSIDA et la Banque mondiale, ont produit une série de rapportsdétailléscaractérisantlanaturedesépidémiesrespectivesdeVIHetleursfacteursdéterminants.Lesrapportsoffrentdes illustrationstrèsspécifiquesdesdéfisquirésultentde l’absencerelativedepolitiquesetprogrammesbaséssurdesélémentsprobantstoutenreconnaissantquetouslespaysontréalisédesprogrèsconsidérablesdanslaluttecontreleVIHetquecertainsontvuleurépidémiesestabiliser.Ilsproposentaussidesrecommandationsconcrètessurlamanièred’évoluerversuneutilisationplusefficientedesressourcesàtraversdesstratégiesdepréventionpluséclairéespardespreuves.

Ces rapports permettent aux gouvernements d’évaluer leurs réponses existantes enmatièredepréventionduVIHetdeprendredesdécisionséclairéessurl’alignementd’interventionsdurablesetefficacesaveclesbesoinsavérés,ens’assurantquelesressourcessontbieninvestiespouratteindrelespersonneslesplusàrisque.


30

4.3.7. Revalorisation, équipement et entretien des infrastructures de santé

Une distribution équitable des infrastructures sanitaires, notamment le matériel de diagnostic, letransportetlacommunicationappropriés,estvitalepouraméliorerl’accèsauxservicesdesantéparl’ensembledelapopulation.

Cesdernièresannées,ungrandnombredepaysafricainsontfaitdestentativessignificativespourassurer l’accès universel aux soins de santé. Ceci a pris la forme d’initiatives de décentralisationquiontcontribuéàunedistributionpluséquitabledescentresdesantéetàuneréceptivitéaccruedescentresdesantéauxbesoins locaux.Ungrandnombredepaysontégalementbénéficiéd’uneprolifération de prestataires de soins de santé non étatiques (organisations à but non lucratif etorganisations confessionnelles)dans les zones reculées.Bienqu’il y aitparfoisdes risques liés à laqualitédessoinsquipourraientêtreprodiguésdanslecadredecesstructures,lessoinsseportentmieux et les acteurs non étatiques ont accru le volume de centres de santé et leur distribution sur tout leterritoirenational.Maisilyaencoredesinefficiencesliéesàlaplanificationdesinfrastructuresdesoinsdesanté,avecdesniveauxinappropriésderessourcesapparaissantdanscertainesrégionsoùleshôpitauxontdeslitsvidesetd’autresrégionsoùlesressourcessontinsuffisantes.63 La recherche demoyensàtraverslesquelslesacteursnonétatiquespourraientêtreimpliquésdanslaprestationdeservicesseraunaspectimportantdelaprestationglobaledesoinsdesantédansunegrandepartiede l’Afrique subsaharienne.

Ilyaplusieurspossibilitésdecapitalisercessuccès.Desinvestissementsdansunemeilleureplanificationet dans les domaines illustratifs suivants généreraient des retours considérables :

• ladécentralisationdespointsdeservicesdesoinsdesantéavecdesoffresdeservicesetdeséquipementsréalistesetadaptés,enparticulierdansleszonesrurales;

• desniveauxappropriésdeformationpourlesagentsdesoinsdesantéapportantunappuiàcescentres–uneformationpluscourteetmoinscoûteusepourplusd’agentsdesoinsdesantéprimairedepremièreligneavecdesinfrastructuresd’accompagnementpouraméliorerlesratiosd’agentsqualifiés–moinsqualifiés;

• desservicesdesanténovateurspeucoûteuxgrâceàlatechnologiedee-santéélectroniquesetsasous-composantedetechnologie«m-santé».64

• un équipement médical mobile, peu coûteux, pouvant servir alternativement dans différentscentres décentralisés.

Desaméliorationsauniveaudesinfrastructurespluslargestellesquedemeilleursréseauxdevoiesdecommunicationet l’accèsà l’eauetà l’assainissement,aurontégalementun impact sur la santécomme cela adéjà étéprésentédans la Section 2.Les approchesmultisectorielles, par le biais decollaborationentre lesMinistèresde lasantéetd’autresministères (exemple, les infrastructuresetlesadministrationslocales),serontbénéfiquesenapportantdesaméliorationsdansdesdomainesquiaffectentlasantédelapopulation(exemple,lesaméliorationsauniveaudel’eauetdel’assainissementetdestransports).


31

4.3.8. Amélioration de la qualité et de la disponibilité de la prestation de services

La qualité desservicesdesoinsdesantéaurauneincidencesurlecomportementderecherchedeservicesdes individus.65Unedisponibilitédeservicesplusétendue,destempsd’attentepluscourts,lapropretéetunserviceclientèleconvivial,autantd’élémentsquijouentunrôledansl’encouragementdespatientsàprévenirlasurvenuedelamaladieouàrechercherdestraitementsefficaceslorsqu’ilssontmalades.

Danscecontexte,lesinvestissementsvisantàl’améliorationdelaqualitéetdeladisponibilitédesservicesdevront être pris en compte.Unemeilleure utilisationdes ressources existantes est très importante ;par exemple, ladisponibilitédes soinspour les femmes enceintes avant qu’ellesn’accouchent est trèsélevée,maislesservicesaumomentdel’accouchement,lessoinsauxnouveau-nésetlessoinspost-partumdemeurent faibles.66

Desrésultatspositifsontétéobtenuspardenombreuxpaysquiontaccrulaparticipationdescommunautésà la fourniture de santé commemoyen d’accroître la disponibilité des services. Les agents de santécommunautaireontétéutiliséspourassurerunevariétédeservicesdepréventionetdepromotionetontégalementétéinvitésàprendrepartauxcomitésetconseilsdegestiondesétablissementssanitairesetauxcomités santé des régions. Bien que la mise en œuvre des services au niveau communautaire ait connu desdifficultés(enraisondestauxélevésd’abandon,parexemple),cecicontinueàêtreundomainequiaproduitdesrésultatspositifsetconstitueuneimportanteopportunitéd’investissement.

Enoutre,lamiseenœuvredesstratégiesdesensibilisationaaméliorélesservicesdansleszonesplusreculéesetledéveloppementdeprogrammesd’assurance-qualitépourlesprestatairesdeservicescontinueàêtreune

Encadré 4.4 : Burkina Faso : Accès des pauvres aux soins obstétriques d’urgence

Le Burkina Faso subventionne les urgences obstétriques et néonatals (EmONC) depuis2006/7.Lapolitiqueestfinancéeparlebudgetnational (30 milliards de F CFA pour 2006-2015). Les services de EmONC services sontsubventionnésà60-80%;lesfemmespaientlesupplément.Lesplusdémunissontexonérés.

À partir des données démographiques, uneévaluation dans le district de Nouna a montré une réduction des inégalités dans l’utilisation entre les quintiles supérieurs et inférieurs de2005à2008.Larechercheentreprisedans ledistrict d’Ouargaye a montré une réduction des dépensesmédicalesde70%entre2006et2010pourlesaccouchementsnormaux.

Utilisation de l’accouchement en établissement de santé par le quartile socioéconomique (indication de nombres absolus)

Source : Ridde V. et al

Lesdépensesnonmédicalestellesqueletransportreprésententtoujoursunfardeauimportantetlespersonnesnécessiteusessonttoujoursexcluesdusystème.


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approchepertinentedansl’apportd’améliorationsauniveaudelaqualitédesservicesdisponibles.D’autresinvestissementsauniveaudecesstratégiesetd’autresstratégiessimilairescommel’améliorationdusystèmederéférenceetlerenforcementdelacoordinationdesservicesaveclecontinuumdesoinspourlasantématernelle,néonataleetinfantile,sereflèterontdansdesrésultatssanitairesamélioréspourlapopulation.

Enfin,danslecontextedel’accroissementduvolumedesservicesassuréspardesacteursnonétatiques–soitdesorganisationsprivéesàbutlucratif,soittouteunevariétédestructuresàbutnonlucratif(tellesquelesorganisationsconfessionnelles)–lesinvestissementsdansdemeilleurscadresréglementairesainsique des partenariats public-privé améliorés seront importants. Aujourd’hui, lamajorité des dépensessanitairessontassuréespardespaiementspersonnels.Parailleurs,laplupartdecespaiementspersonnelsserventàacheterdesservicesauprèsdusecteurprivé.Enfait,52%despersonnespauvresdanslaplupartdespaysd’Afriquesubsaharienne,quicherchentuneaidepourunenfantmalade,serendentsouventchezunprestatairedusecteurprivé(uneboutique,unepharmacie,uncabinetd’infirmiers/infirmières,uneONG).67 Parailleurs,ilexistedenombreusesressources(ressourceshumaines,financières,infrastructures,équipements,savoir-faire)danslesecteurprivéquipourraientêtreexploitéesdanslecadredepartenariatspublic-privé.Cespartenariatspeuventêtredesoutilsutilesessentiellementpouraméliorerlaqualitédesservicesdesoinsdesantéetaccroîtrelacouverturepouratteindrecertainsindicateursclés.Lescasderéussitedecespartenariatspublic-privéexistentpartoutdanslemonde,sontbiendocumentésetpeuventêtrecapitalisés.

4.4. Promotion de l’investissement et de l’action transsectorielle pour la santé

Les dépenses desanténepermettrontpasàellesseulesd’atteindrelesObjectifsdumillénairepourledéveloppementenmatièredesanté.L’engagementetl’investissementtranssectorielsdanslesprincipauxdéterminantsdelasantésontimpératifspourl’améliorationdelasanté.L’inégalitédessexes,lesfaiblesniveauxd’éducationetlemauvaisaccèsàl’eauetàl’assainissemententraventleseffortsd’améliorationde la santé et provoquentd’autres inégalités enmatièrede santé. Par exemple, aujourd’hui, auplanmondial,80%despersonnessansaccèsàunesourceamélioréed’eaupotableviventenzonesrurales.68 Pourtant,l’accèsàuneeaupotablesansrisqueetàl’assainissementestavéréréduirelesmaladiestellesqueladiarrhée,l’undesprincipauxproblèmesdesantépubliquesurlecontinentetl’unedespremièrescausesdedécèsdesenfantsdemoinsde5ans.69L’éducationetlasocialisationsontégalementimportantespourlapréventiondesmaladies.L’UNICEFrapportequel’éducationaideàréduirelapauvretéetquel’éducationdesfillesentraîneuneréductionnotabledelaprobabilitédedécèsdesenfantsdemoinsde5ans.

Bienquedesprogrèsaientétéenregistrésdansl’accroissementdelacouverturedesdéterminantssociauxde la santéenAfrique, il resteencorebeaucoupà faire.Lacouvertured’uneeaupotableamélioréeaaugmentéde49%en1990à60%en200870,maisàcejour,moinsde4personnessur10enAfriquesubsaharienne utilisent des toilettes améliorées71,37%delapopulationn’onttoujourspasaccèsàl’eaupotable72et46millionsd’enfantsd’âgescolaireprimairenesontpasinscritsàl’école73,74.

Les investissements dans la santé devront être complétés par des efforts transsectoriels cherchantà résoudre cesdéterminants etd’autresdéterminantsde la santé.L’on compteaunombredes étapesimportantesversl’améliorationdesrésultatssanitairesl’éducationdesenfants,l’améliorationdesmoyensdecommunication,laconstructiondetoilettesaméliorées,lafacilitationdel’accèsauxcentresdesantéparla construction de route et l’accroissement et l’amélioration des sources de distribution d’eau.


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5. niveau d’invesTissemenT, résulTaTs eT amélioraTion de l’impacT de l’invesTissemenT

Des preuves existentsurleniveaud’investissementquiserarequisdanslessystèmesdesantéafricainsenvued’obtenirdesaméliorations substantielles.Un travail importantaétéentrepris récemmentparl’Equipespécialedehautniveau(HLTF)surleFinancementinternationalnovateurpourlessystèmesdesanté,surl’identificationdesapprochespossiblesetégalementsurlesniveauxd’investissementrequispouratteindre les OMD. L’argumentation en faveur de l’investissement en Afrique fonde ses recommandations sur ce travail.

LetravailduHLTFaprésentédeuxestimationsdestratégiesd’investissementpossibles,chacuneétantassociéeàunniveaud’investissementrequisetderésultatssanitairespotentielsquipourraientréalisésaveccetinvestissement.Lespaysafricainssonttrèsdiversetcetteargumentationenfaveurdel’investissementreconnaîtlanécessitépouruntravailfuturauniveaudespaysdedéfiniretd’adapterlesapprocheslespluspertinentesdans lecadredesprocessusnationauxexistantsdeplanificationetdebudgétisationpourlasanté.

Uneaugmentationdufinancementnesuffirapas;lesressourcesdoiventdoncêtreutiliséesdemanièreplusefficienteetl’adoptiond’uncertainnombred’approchesestnécessairecommeprincipesdirecteurspouraccroîtrel’impactdel’investissement.

5.1. Investir en vue de résultats : le niveau d’investissement et de résultats requis

La gamme desinvestissementsrecommandéspourl’améliorationdesrésultatssanitairesdanslarégionestbaséesurdeuxstratégiesd’investissementsuggéréesparleHLTF.Cesstratégiesvarientauniveaudeshypothèsesetdel’axed’investissement.L’Annexe2fournitplusdedétailssurlesdeuxapproches,maisen voici un résumé :

• Stratégie d’investissement un, scénario moyen MBB : l’approcheaétéélaboréeparungroupeinter-agencescoordonnéparlaBanquemondialeet l’UNICEF,aveclacollaborationduFNUAPet du PMNCH. Laméthodologie a promu les budgétisations des pays calculées sur la base del’approche Budgétisation marginale des goulots d’étranglement qui repose largement sur lesexercicesdeplanificationdespaysetprésumentunestratégiedefourniturequimetl’accentsurl’intensificationtotaledesservicesàbasecommunautaireavantl’extensiondesservicescliniques.

• Stratégie d’investissement deux, approche normative OMS :l’analysesous-tendantcetteapprocheaétémenéeparl’OMSaveclacollaborationdel’ONUSIDAetduFNUAP.Cettestratégied’investissementimplique une plus grande concentration de capital et reflète une approche de l’extension desservicesdavantagebaséesurlesstructureset l’importanced’uneintensificationrapide,avecunevueplusoptimistedel’allureàlaquellelesnouvellesinfrastructurespeuventêtremisesenplace.

Les deux stratégies d’investissement considèrent les niveaux d’investissement ciblés requis pour lerenforcementdessystèmesdesanté,parunensembled’interventionsavérées(Annexe3)75 comme un moyend’atteindredesrésultatssanitairesaméliorésquisoientpérennisésdanslesannéesàvenir.


35

Les stratégies d’investissement s’attachent notamment à :

• mettre l’accent sur l’investissement des ressources dans les domaines de soins de santé qui s’attaquent àlaréductiondelamortalitéetdelamorbiditéetàl’améliorationdesintrantsclésdessystèmesquiproduisentl’impactleplusimportant;

• allouerunfinancementàl’extensiondeladisponibilitédesservicessurlabasedesprogrammesnationaux;

• améliorerlaformationinitialeetinternedesressourceshumainesetprendreenchargelesquestionsliéesàlamotivationetàl’allocationdecesressourcesdanslespays;

• orienterlesressourcesverslesinfrastructures,l’équipementetletransport.

Lesniveauxréelsd’investissementetlesapprochesdétailléesauniveaunationaldépendrontdespositionsdes pays individuels dans le cycle de développement, de l’état et du type des systèmes de santé, desstructuresexistantesetdespriorités.

5.1.1. Quel est le niveau d’investissement requis en Afrique subsaharienne ?76

Deux stratégies d’investissement observées identifient les besoins d’investissement supplémentaire probablesdanslespaysd’Afriquesubsaharienneàfaiblesrevenusenvued’atteindrelesOMD;c’est-à-direqu’ils sont censés aller au-delà du niveau actuel des dépenses. Si les gouvernements nationaux et lacommunautédesdonateurs répondent à leurs engagementsd’accroissementdes fluxdefinancementdanslesannéesàvenirpourlessecteursdelasantéenAfriquesubsaharienne,unegrandepartiedecesbesoinsd’investissementsupplémentaireseracouverte.

Bienquelesbesoinsd’investissementpuissentvarierentrelespaysindividuelsd’Afriquesubsaharienne,lesniveauxd’investissementestiméssontindiquésci-dessousi)parhabitant,ii)commetotalsurlapériodequinquennaleallantde2011à2015etiii)pourladernièreannée2015uniquement.

i) Niveaux d’investissement par habitant

LaStratégied’investissementscénariomoyenMBBproposeuneaccumulationdel’investissementsurlapériodequinquennale,àpartird’environ7$USparhabitanten2011jusqu’à37$USparhabitanten2015(figure5.1).LastratégienormativeOMSproposedesniveauxd’investissementpluslinéairessurlapériodequinquennalede35$USà40$USparhabitant,paran.CesvaleurssontprésuméesêtresupérieuresàcequiestactuellementinvestiparhabitantenAfriquesubsaharienne,danslessoinsde santé.

Surunebasemoyenneannuelle, lesdeuxstratégiesd’investissementsuggèrentquedans laprochainepériodequinquennale,de2011à2015,uninvestissementannuelsupplémentairede21$US(scénariomoyen MBB) à 36 $US (approche normative OMS) par habitant sera requis, au-delà de ce qui estactuellement investi. La différence entre les deux stratégies en termes de besoins par habitant estlargementliéeàl’approchenormativeOMSquimetplusl’accentsurledéveloppementdesétablissementssanitairesetledéveloppementderessourceshumainesappropriéestandisquelescénariomoyenMBBmetdavantagel’accentsurlesinterventionsconduitesparlescommunautés.


36

Figure 5.1 : Besoin d’investissement par habitant par an et en moyenne sur 5 ans

ii) Total des niveaux d’investissement de 2011 à 2015

Surtoutelapériodequinquennale,leniveautotald’investissementenAfriquesubsaharienne,indépendammentdecequiestactuellementinvesti,estcensésesituerentre84milliardsdedollarsUS(scénariomoyenMBB)et140milliardsdedollarsUS(approchenormativeOMS).

CecireflèteletotalsupplémentairedesinvestissementsannuelsprésumésparlastratégiescénariomoyenMBBd’environ5milliardsdedollarsUSen2011etaugmentantjusqu’àenviron30milliardsUSen2015.DanslecasdelastratégienormativeOMS,leniveautotaldesinvestissementssupplémentairesestcensése situer autour de 26 milliards en 2011 et monter autour de 28 milliards en 2015.

iii) Total des niveaux d’investissement en 2015, la dernière année de l’analyse

L’année2015était ladernièreannéedans l’analysedisponibleet avait été choisiparcequ’elleest à lafois l’annéeoù les ciblesdesOMD sont censées être atteintes et l’annéeoù l’on attendd’importantesaméliorationsdansledéveloppementdesservicesetdessystèmesdesanté.

Lesdeuxstratégiesprésumentunniveaucomparabledebesoind’investissementsupplémentairepour2015,soitenviron30milliardsdedollarsUS(scénariomoyenMBB)et28milliardsdedollarsUS(approchenormativeOMS).

5.1.2. Qu’est-ce qui sera réalisé par cet investissement en Afrique subsaharienne ?

Le Tableau 5.1présenteunrésumédesavantageséconomiquesmonétisésattendusetdesrésultatssanitaires en Afrique subsaharienne suite au niveau d’investissement décrit ci-dessus.

MoyenneApprochenormativeOMSScenarioMBBmoyenMoyenneScenarioMBBmoyen

ApprochenormativeOMS

Besoind’investissementparhabitant

paranendollarsUS

2011 2012 2013 2014 2015

45

36

27

18

9

45

36

27

18

9

0 0 Besoind’investissementparhabitantpar

anetenmoyennesur5ansendollarsUS


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Tableau 5.1 : Niveaux d’investissement, avantages économiques et résultats sanitaires escomptés en Afrique subsaharienne

vIes sauvées et retard de croIssance prévenu

L’ons’attendàcequelesinvestissementsdanslerenforcementdusystèmesanitaireetlesinterventionsclés produisent un impact considérable, sauvant rien qu’en 2015 la vie de 3,1millions de personnesdont 90 % sont des femmes et des enfants. Les deux stratégies attendent également la fournitured’avantages considérables auxpopulationsd’Afrique subsaharienne grâce à la prévention en 2015deretardsdecroissancechez5,1millions(scénariomoyenMMB)et3,8millions(approchenormativeOMS)d’enfants(âgésde12à23mois),améliorantainsileurcapacitéàapprendreetàcontribuerpleinementaudéveloppementdeleurspays.77

avantaGes économIQues monétIsés

Aufildes ans,un travail important a été effectuédans le contextedespays endéveloppement,pouressayerdequantifier lesavantageséconomiquesd’unemeilleure santéetdesvies sauvées.Nousnousréférons àune telle approche,développéepar les auteursdu rapportpour l’OMS, «Macroéconomieet santé : investirdans la santépour ledéveloppement économique » 78, pour fournirune estimationmonétiséedesavantagespotentielsàpartirduniveaud’investissementsuggérédanscetteargumentationen faveur de l’investissement.

(i) Gains économiques tirés des décès évités

L’approche Macroéconomie et santé avait présumé que les améliorations importantes des systèmessanitairespourraientpermettred’éviterprèsde8millionsdedécèsparanà travers le monde d’ici à 2015.

Catégorie Écart de MBB à OMS

Niveau d’investissement

Investissementannuelmoyensupplémentaireparhabitantsurunepériodedecinqans,de2011à2015

21$USà36$US

Investissementtotalsupplémentairesurcinqans,de2011à2015 84 milliards à 140 milliards

Investissementsupplémentaireen2015uniquement 30 milliards à 28 milliards

Résultats sanitaires en 2015 uniquement

Viessauvées(dont90%demèresetd’enfants) Environ3,1millions

Retarddecroissanceprévenuchezlesenfants(âgésde12à23mois) 5,1 millions à 3,8 millions

Avantages économiques monétisés

Avantageséconomiquessupplémentairesen2015uniquement Au-delà de 100 milliards

Infrastructures sanitaires améliorées d’ici 2015 (cumulativement)

Établissementssanitairessupplémentairesfonctionnant 58 000 à 77 000

Agentsdesantésupplémentairesemployés 2,0 millions à 2,8 millions


38

L’étudeaestiméque,enutilisantuneapprochebaséesurlesannéesdevieajustéessurl’incapacité(DALY),ceniveauderéductionde lamortalitépourraitgénérerenviron200milliardsdedollarsUSdegainséconomiquesauplanmondial.79

De manière générale, l’Afrique subsaharienne compte environ 50 % des décès prématurés, commementionnédanslaSection2delaprésenteargumentationenfaveurdel’investissement.Ainsi,sienviron4millionsdevies (50%desdécèsévitésauplanmondial) sontsauvéesenAfriqued’ici2015–cequicorrespondégalementàpeuprèsauniveauescomptédedécèsévitéscommeillustrédansleTableau5.1ci-dessus–alorsl’onpourraits’attendreàcequelesgainséconomiquessesituentaussiautourde50%deceuxquisontpotentiellementréalisésauplanmondial.Cecilaisseraitentrevoirdesgainséconomiquesdel’ordrede100milliardsdedollarsUSen2015(environlamoitiédesestimationsmondialesde200milliardsdedollarsparan)danslarégion.

Toutefois,étantdonnéquelescalculssontbaséssurlesDALY,uneestimationplusprudenteestproposéeparlaprésenteargumentationenfaveurdel’investissement.Noussupposonsqueseulslesdécèsévitésdespersonnesenâgedetravaillerseraientcomptéspouruneestimationdel’avantageéconomique,cequiestcensésesituerautourde40%delapopulationafricaineaujourd’hui.Ainsidonc,lesavantageséconomiquesdirectssontcenséssesituerà40%de100milliardsdedollarsUS,soit40milliardsdedollarsUSpourl’année2015.

(ii) Gains économiques supplémentaires dus à une morbidité prévenue et une qualité de vie améliorée

Lesdécèsprévenusnesontpaslaseulesourcedegainséconomiquescommel’anotél’étudeMacroéconomieetsantéetcommecelaestétayépar laprésenteargumentationenfaveurdel’investissement.Lorsqued’autres facteurs – tels que les avantages que retirent la famille et la société en général d’une meilleure santéetd’unemorbiditéréduites,d’uneprévalenced’incapacitéplusfaible,d’unbien-êtrehumaingénéraletd’unestabilitépolitiqueetsociale–sontprisencompte,lesavantageséconomiquesdirectspourraientêtrepeut-êtredeuxàtroisfoisplusimportants.

Àcetégard,les40milliardsdedollarsUSd’avantagesdirectsenAfriqueen2015pourraientsemonterà100milliardsdedollarsUSsilesavantagesimportantssupplémentairesétaientprisencompte.

Avec l’investissement total dans l’année 2015, comme noté dans le Tableau 5.1 ci-dessus, estimé se situer autourde28-30milliardsdedollarsUSpourlesdeuxstratégies,l’investissementdanslasantéenAfriqueprésenteunpotentielderetoursd’investissementimportants:leratiobénéfice-coûtsesitueautourdetroisouquatrepourun.80

Infrastructures sanItaIres amélIorées d’IcI 2015 (cumulatIvement)

(i) Établissements sanitaires supplémentaires créés

Ilestimportantdenoterquelesstratégieslientl’investissementauxcontraintesdusystèmeprécédemmentdéfiniesqui accroissentet améliorent, à leur tour, laprestationet l’utilisationdes servicesde soinsdesanté.Surlapériodequinquennaleallantà2015,lesinvestissementssontcensésproduireentre58000(scénariomoyenMBB)et77000(approchenormativeOMS)établissementsdesantésupplémentairesdanslespaysd’Afriquesubsaharienne.Cetaccroissementdesétablissementssanitairesenquantitéetenqualitéamélioreral’accessibilitédesservices(enparticulierdansleszonesreculéesoùlesindividusenont,biensouvent,leplusbesoin)etencourageralespopulationsàrechercherdessoinsdesantéenlevantlesbarrièresassociéesauxcoûts(liéesautransportenraisondeladistanceetégalementautempsprissurletravail)etauxproblèmesdequalitéassociésàdesinfrastructuresmatériellesinsuffisantes.81


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(ii) Des agents de santé supplémentaires formés

Leseffectifsdusecteurdelasantéquisontsouventindiquéscommeétantlaplusgrandebarrièreàlaprestationdessoinsdesantéserontaméliorésgrâceàunapportsupplémentairede2,0à2,8millionsd’agentsdesantéformés,cequireprésenteuninvestissementàlongterme.Cetinvestissementdonneraaussil’occasionauxgouvernementsderéviserlacombinaisondecompétencesdeseffectifsafindemieuxrépondreauxbesoinsdelapopulation.Laformationinterneseraégalementunimportantélémentdespolitiquesderessourceshumainesadoptéesparlegouvernement.82

résultats sanItaIres supplémentaIres

En outre, l’accès des interventions à impact élevé sera intensifié, notamment pour la santé sexuelleet reproductive. Par exemple, dans la Stratégie 1 (stratégie scénario moyen MBB)83, 13 millions de femmessupplémentairesrecevrontdessoinsprénatauxet10millionsaccoucherontsouslasupervisiond’accoucheusesqualifiées,rienqu’en2015.Lamêmeannée,lesenfantsdemoinsde5ansrecevrontuntraitementpour76millionsdecassupplémentairesdepaludisme,161millionsdecassupplémentairesdemaladiesrespiratoiresaiguësainsique80millionsdecasdediarrhée.Douzemillionsd’enfantsdemoinsde12moissupplémentairesseronttotalementvaccinés.

Il y aura une augmentation considérable des facteurs nutritionnels, notamment l’allaitement exclusifdesenfantsdemoinsde sixmois, l’alimentation thérapeutiquepour lesenfantsmalnutrisdemoinsdecinqansetl’administrationdesupplémentsvitaminiques.Cumulativement,d’ici2015,261millions demoustiquaires imprégnées supplémentaires seront distribuées et deuxmillions depersonnessupplémentairesrecevrontuntraitementantirétroviral.Cettestratégieamélioreramêmeles déterminants de la santé en offrant l’accès à unmeilleur assainissement pour 461millions depersonnessupplémentaires.

Demême, laStratégie2, l’approchenormativeOMS,amélioreral’accèsauxaccoucheusesqualifiéesetauxsoinsprénatauxpour15millionsdefemmessupplémentairesetamélioreralessoinsauxnouveau-néspour15millionsdebébéssupplémentaires.Lesservicescontraceptifsserontdisponiblespour26millionsdepersonnessupplémentaireset24millionsd’enfantsseronttraitéspourlapneumonieconformémentauxdirectives.Cinqmillionsdepersonnesvivrontpluslongtempsgrâceàl’accessibilitéetlafournitureaccrues des médicaments antirétroviraux. Cette stratégie réserve aussi un financement substantiel àl’améliorationdessystèmesd’informationssanitairesetàlalogistiquedesproduits.84

5.2. Améliorer l’impact de l’investissement

Les investissements suggérésnécessiterontunaccroissementsubstantieldufinancementainsique lamiseenœuvred’approchespouraccroître l’efficienceet l’efficacitédes ressourcesexistantesetnouvelles. Le cadre présenté dans le Tableau 5.2 propose un certain nombre d’approches à adoptercommeprincipesdirecteursdansl’évolutionversdesniveauxoptimumsdedépenses,lescibles,lesmoyensetlesmécanismespourl’investissementdesressourcesparlesgouvernements,lesménages(notammentlesindividusetlesemployeurs)etlespartenairesaudéveloppementafind’obtenirunemeilleuresantéavec l’argent investi.


40

Tableau 5.2 : Cadre de fi nancement

5.2.1. Niveau des dépenses sanitaires

Les gouvernements nationaux devraient accroître les enveloppes budgétaires pour la santéconformémentà leursengagements, toutenreconnaissant lesavantagesélargisquedetellesdépensespeuventgénérer,commeindiquédanslaprésenteargumentationenfaveurdel’investissement.Enoutre,l’affectationdecesfinancementsdevraitêtreéquitabletantauplangéographiquequ’auplansocial(parexemple,surlabasedugenreetconcernantlesgroupesmarginalisés)étantdonnéqu’ilseraimportantdes’attaquerauxinégalitésactuellesenmatièrededisponibilitédesoinsetd’atteindrelesrésultatssanitaireslesplusélevésàtraverslesdifférentspays.

Ilestsouhaitabled’obtenir,avecletemps,uneréductiondel’incidenceetdel’importancedespaiementspersonnelscatastrophiquesparlesménagesetlesindividus.

Revenus nationaux Ménages/individus/ employeurs

APD

Niveau de dépenses pour la santé

• Plus d’investissements nationauxpourlasanté

• Plus d’investissements équitables dans la santé

• Niveau réduit des dépensescatastrophiques

• PlusdedépensesAPDpourlasanté à court et moyen termes, se réduisant à long terme

• Respectdesengagementsexistants

• Calendrier des engagements suffisantspourpermettreuneplanification

Où investir les ressources (effi cacité)

• Investir dans le renforcement dessystèmesdesanté

• Investissement accru danslessoinsprimaireset communautaires

• Dépensespersonnellesorientées vers des soins efficacesetavérés

• Alignementdelapolitiqueaveclesplansnationauxetnonaveclesprogrammesverticaux

• Exécutiondesfluxd’APDselon des calendriers de décaissementprévus

Approches à l’investissement (effi cience)

• Investirdanslescapacitésinstitutionnellespouraméliorerl’absorption

• Financement basé sur les résultats

• Décentralisation(taxe,mandatsetservices)

• Réduirelegaspillageetrenforcerlessystèmesdecontrôle

• Miseenplacedemécanismes de mise en commundesrisques/régimes d’assurance maladie

• Lesdépensespersonnessont orientées vers les mécanismes de mise en commun des risques et les régimes d’assurance maladie

• Harmonisation et alignement desfluxdefinancementetdesprocessusdesuivi

Mécanismes d’acheminement des fonds

• Mécanismes nationaux

• Autonomisation des administrations locales, sipossible

• Mécanismes de prépaiement/régimesd’assurance maladie

• Partenariatpublic-privé

• Allerversuneplateformedefinancementmondiale

• Les bilatéraux et multilatéraux sontencouragésàfinanceràtraversunbudget,unplanetun cadre des résultats uniques


41

L’APDcontinueraàêtreuneimportantesourced’investissementpurlesecteurdelasantéenAfrique.Entermesdeniveauxdefinancement,onseraprobablementnécessaired’accroîtrecesfinancementsàcourtetprobablementmoyenterme(essentiellementenrespectantlesengagementsdéjàprisparlacommunautéinternationale),maisenvisantàréduire lapartquecesfinancementsaurontdans lesplansnationauxd’investissementsanitaire.Néanmoins,lesPrincipesdeParisetleProgrammed’actiond’Accradevraientservirdecadrepourl’octroidecesfonds.Lesdonateurssontencouragésàaccroîtrelaprévisibilitédeleursfondset,làoùcelaestavantageux,àutilisersoitdesmécanismesnationauxpourl’acheminementdesfonds,soitdesplateformesdefinancementdepartenaires.Lesdélais pourdesengagementsappropriésdevraientêtresuffisamment longspourpermettre lamiseenœuvredeplansd’investissementdans lesecteurdelasantéquiportentsouventdeshorizonspluriannuels.

5.2.2. Où investir les ressources ?

Les gouvernements nationauxsonttrèssusceptiblesd’obtenirdesbénéficessanitairesplusimportantsetdesavantageséconomiqueetautresplus largesenconcentrant lesressourcesnationales sur l’appuiauxsystèmessanitairesnationaux.L’investissementdanslessystèmessanitairesaufildesannéesproduituneffet cumulé surdes soinsaméliorés etplusefficacesgrâceàdesaméliorationsdes infrastructuresmatériellesetsociales.Danslecontextedessystèmesdesanté,lesinvestissementsdevraientêtreorientésverslescomposantesdebasereconnuesdecessystèmes(Section4)etlerenforcementdesservicesprimairesetcommunautaires,enparticulier.Àlongterme,lesressourceshumainesdevrontaugmenterennombreet auront besoin d’être mieux distribuées. Les solutions à court terme visant à maximiser l’utilisation


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desagentsdesantéexistantsdevrontêtreexaminées,commelarotation,lereprofilageetlepartagedestâches, l’améliorationdes capacitésd’absorption, l’améliorationde la rétention etde lamotivationdupersonnel(conformémentàlarésolutionlaplusrécenteadoptéeparl’Assembléemondialedelasantésurlerecrutementdesressourceshumainesdansledomainedelasanté)etuneplusgrandeaccessibilitédelaformation institutionnelle et interne.

Lesinvestissementsdansl’éducationetl’informationdelapopulationserontessentielspourappuyerlesdécisionsdesménagesconcernantlarecherchedesoinsplusefficaceset,lecaséchéant,lepaiementpources soins.

Les résultats sanitaires seront améliorés par les partenaires au développement qui aligneront leurspolitiques et leur appui sur les plans nationaux plutôt que sur les programmes verticaux. Ceci estparticulièrementimportantdanslecontextedeladépendancecontinuedel’Afriquesubsaharienneparrapportàl’aideétrangère,bienqu’ilyaitdesdifférencesentrelespaysindividuels(Figure5.1).

Figure 5.1 : L’aide étrangère en pourcentage du total des dépenses de santé

Source : Kirigia, J et Soucat, A (2009) OMS AFRO- Banque mondiale85

Enfin,afind’appuyerlamiseenœuvredesplans,ledécaissementdefondsAPD,enrespectantlecalendrierprévu, est très important. Les retards au niveau des décaissements sont très coûteux, en particulierlorsqu’ils ratent l’année budgétaire à laquelle ils ont été affectés.

5.2.3. Approches à l’investissement ?

Les plans desgouvernementspour l’investissementdesrevenusnationauxenvued’atteindredesrésultatssanitairesetlamiseenœuvreefficientedecesrésultatstirerontprofitd’unefocalisationsur:

• lerenforcementdescapacitésinstitutionnelleset lapromotiondel’équitéparladécentralisationdessystèmesdesanté;

• l’améliorationdelaqualitédesservicesenassociantlarémunérationàlaperformanceàtraversunfinancementbasésurlesrésultats;

Afrique subsaharienne

L’aide étrangère en pourcentage du total des dépenses de santé (2002)

Pour

cent

age

des

dépe

nses

tota

les

en s

anté

Asie de l’est et lepacifique

Europedel’estet Asie centrale

Amérique latine et caraïbes

Moyen orient et Afrique du nord

AsieduSud

2018

161412

1086

4

2

0


43

• lapromotiondeladécentralisationdelapolitiquefiscaledesmandatsetdesservices,desortequeledéveloppementetlamiseenœuvredesservicessoientconduitsenserapprochantdavantagedespatients.

D’autresavantagesàtirerdel’utilisationdetelsmécanismesdemotivationfinancièreseront,notamment,laréductiondesgaspillagesdemédicamentsdanslaprestationdeservicesetlerenforcementdessystèmesdecontrôleafinderéduirelamauvaiseutilisationdesressources.

Unautreapproche importantede l’accroissementde l’efficiencedans ladépensedesressourcesdans lesecteurdelasantéconsisteàtravailleraveclescommunautésenvued’appuyerledéveloppementderégimesd’assurance-maladieauxfinsdefournirdesopportunitésdesoinsdesantépluséquitablesetdeprotégerlespopulationslespluspauvresetlesplusvulnérablescontreleseffetsnégatifsdel’expositionaurisque.Dupointdevuedesindividus,desménagesetdeleursemployeurs,l’orientationdesdépensespersonnellesvers ces régimes d’assurance représente l’utilisation la plus efficiente des ressources et permettra deréduirel’incidenceetlamagnitudedesdépensespersonnellespotentiellementcatastrophiques.

L’aspectessentieldel’accroissementdel’efficiencedesinvestissementsAPDdanslessystèmessanitairesafricainsseral’harmonisationetl’alignementdecesfluxdefinancementsurlesplansnationauxexistants.De même, avoir une mission commune et aligner les indicateurs et les cadres de suivi constituera une étapeimportante.

5.2.4. Mécanismes d’acheminement des fonds

Toute décentralisation de fourniture de services devra être accompagnée par l’autonomisation desadministrations et des autorités locales, au besoin, et devra les utiliser comme des mécanismes d’acheminementdufinancementdansledéveloppementdessystèmesdesanté.

Comme cela a déjà été noté, les régimes d’assurance-maladie sont censés représenter le meilleurmécanismeverslesquelslesindividus,lesménagesetlesemployeursdevraientorienterleursdépensespersonnellesetlesgouvernementssontencouragésàmettreenplaceouàappuyerledéveloppementdecegenredeprogrammes.

Enfin,envued’offrir,delamanièrelaplusefficientepossible,unappuiauxplansetprioritésdéfinisauniveaunational,lespartenairesaudéveloppementsontencouragésàenvisagerd’acheminerlesfondsparlebiaisdeplateformesdefinancementglobalesunifiéesetderéduire,demanièregénérale,lacomplexitéenalignant lesvoiesdefinancementet toute la logistiqueet lagestionassociées.L’approche liéeàunbudget unique, un programme unique et un cadre unique de résultats, partagée par les partenairespaysetlespartenairesaudéveloppement,estlecadreleplusefficacedanslequeldevraitêtreentreprisel’acheminement des fonds.


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6. acTion

Dans l’ensemble, lesrecommandationsdelaprésenteargumentationenfaveurdel’investissementen Afrique sont faites aux gouvernements et aux donateurs internationaux afin qu’ils portent leurattentionsurl’appuiaudéveloppementdesystèmessanitairesnationauxplutôtquesurdesprogrammesverticaux. Ces investissements sont destinés à renforcer la demande de services de santé et à améliorer les composantesdebasedelafournituredeservices.

Lesinvestissementsdanslesecteurdelasantésontsusceptiblesdegénérerdesavantagesconsidérablestantentermesdegainséconomiquesqu’entermesdeviessauvées.Cesavantagesjustifientlesniveauxd’investissement proposés par la présente argumentation en faveur de l’investissement, à un niveaumoyende21à36$USsupplémentairesd’investissementannuelparhabitant, indépendammentdecequiestactuellementinvesti,de2011à2015.Leshaussesd’investissementsdoiventallerdepairaveclesinvestissementsexistantsetnouveaux,avecunemeilleureefficacitéetuneefficienceplusgrande.

Nousrecommandonsparticulièrement:

(i) L’améliorationdel’engagementdansledialoguedepolitiqueentrelespartiesprenantesnationales,régionalesetmondialessur lamanièred’utiliser l’argumentationenfaveurde l’investissementenAfriquedansleprocessusexistant.

(ii) L’utilisationdesrecommandationsdel’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriquepouraméliorerlecasdesprocessusnationauxexistantsdeplanificationetbudgétisationdelasantéet,plusparticulièrement,lebesoinde:

a. concentrerl’investissementdanslesdomainesdelagouvernance,lademandedeservicesefficacesetlaprestationdeservices;

b. accroître la pérennité des finances en améliorant l’utilisation des ressources existantes, enaugmentantlescontributionsnationales,enréduisantlesdépensespersonnellescatastrophiquesetenréduisantladépendanceparrapportaufinancementdesdonateursàlongterme;

c. mettreenœuvrelefinancementbasésurlesrésultatsetlesaméliorationsenmatièredegouvernanceetderesponsabilisation.

(iii) LeHHA appuiera les gouvernements dans le développement des argumentations nationales ouinfranationalesenfaveurdel’investissementetlesdocumentsdeplaidoyeretdepolitiqueassociésparlafournitured’unappuitechniquedanslesdomainessuivants:

a. l’analyse,encasdebesoin,pourappuyerledialoguedepolitique;

b. lesdocumentsanalytiquessous-tenduspardespreuves;

c. leprocessusdedialoguedepolitique;

d. l’élaborationdeplanspourlamiseenœuvredespolitiques.

LegroupeHHAaideraégalement lespaysàrevoir,suivreetévaluer lesprocessusexistantspourunesurveillancedesperformancesetdesengagements.


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Réunions consultatives organisées par HHA sur l’argumentation pour l’investissement en Afrique

Décembre 2009 — Tunis, TunisieUnionafricaine(UA)Banqueafricainededéveloppement(BAD)FondsmondialpourlaluttecontreleSida,latuberculoseetlepaludisme(GFATM)Alliancemondialedesagentsdesanté(GHWA)ProgrammecommundesNationsUniessurleVIH/Sida(ONUSIDA)FondsdesNationsUniespourl’enfance(UNICEF)FondsdesNationsUniespourlapopulation(UNFPA)Organisationouest-africainedelasanté(OOAS)Banque mondialeOrganisationmondialedelasanté(OMS)ReprésentantspaysduBéninReprésentantspaysduBurkinaFasoReprésentantspaysduBurundiReprésentantspaysdel’EthiopieReprésentantspaysduKenyaReprésentantspaysdeMadagascarReprésentantspaysduMaliReprésentantspaysduNigerReprésentantspaysduNigeriaReprésentantspaysduRwandaReprésentantspaysduSénégalReprésentantspaysdel’OugandaReprésentantspaysdelaZambie

Mars 2010 — Nairobi, KenyaBanqueafricainededéveloppement(BAD)Partenariatpourlasantématernelle,néonataleetinfantile(PMNCH)FondsdesNationsUniespourl’enfance(UNICEF)FondsdesNationsUniespourlapopulation(UNFPA)Banque mondialeOrganisationmondialedelasanté(OMS)

Juin 2010 — Dakar, SénégalProgrammecommundesNationsUniessurleVIH/Sida(ONUSIDA)Partenariatpourlasantématernelle,néonataleetinfantile(PMNCH)FondsdesNationsUniespourl’enfance(UNICEF)FondsdesNationsUniespourlapopulation(UNFPA)Agenceaméricainepourledéveloppementinternational(USAID)Banque mondiale Organisationmondialedelasanté(OMS)ReprésentantspaysduBéninReprésentantspaysduBurkinaFasoReprésentantspaysduMalawiReprésentantspaysduNigerReprésentantspaysduNigeriaReprésentantspaysduSénégal

annexe 1 : parTies prenanTes ayanT apporTé leur conTribuTion eT leur souTien

L’élaboration del’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriqueaétéentreprisesouslesauspicesetladirectionduGroupeHarmonisationpourlasantéenAfrique(HHA)etsesorganisationsmembres. Le document est le résultat de consultations approfondies avec les parties prenantesinternationalesetnationales,partéléphoneetàtraverslesmoyensélectroniques,maiségalementaucoursdetroisréunionsconsultativesdugroupeHHA:endécembre2009(Tunis,Tunisie);ii)enmars2010(Nairobi,Kenya),etiii)enjuin2010(Dakar,Sénégal).

Lesorganisationsquiontparticipéàcesréunionsdeconsultationetontapportéleurcontributionetleurappuiàl’élaborationdecetteargumentationenfaveurdel’investissementsontprésentéesdansleTableauA1.1ci-après.

Tableaux A1.1 : Parties prenantes ayant apporté leur contribution et leur soutien


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annexe 2 : dossier sur les deux méThodologies de budgéTisaTion

Vue d’ensemble

Les méthodes debudgétisation estiment lefinancement supplémentaire requispour étendre lacouverturedesinterventionsetdesprogrammesdesantéetcalculentlecoûtdelafournituredel’appuinécessaireausystèmedesantéen termesdestructuressupplémentairesàdifférentsniveauxdesoins,d’agentsde santé etdedirecteurs supplémentaires, de systèmes renforcésd’approvisionnement etdedistribution de médicaments et de produits, de meilleurs systèmes d’information, de gouvernance,d’accréditation et de réglementation améliorées et de réformes du financement de la santé. À partird’hypothèsessurlerythmedel’extension,lesdépensesd’investissementetordinairessupplémentairesrequises chaque année, de 2011 à 2015, ont été calculées.

Iln’existepasdevoiefixeetarrêtéeà suivrepar lespayspour intensifier leurs interventionsdans laréalisationdesOMDdelasanté.Lespayssonttrèsdifférentsetsuiventdesvoiesdifférentes.Lesdeuxsériesd’analysequiconstituentlesStratégiesd’investissement1et2reflètentdeuxpointsdevuedifférentssur lameilleuremanièred’intensifier les servicespouratteindre lesOMD.Il yaquelquesdifférencesrelativementmineuresentrecesdeuxstratégies,commelesinterventionsincluses.LesdétailscompletssurlesméthodologiesetleshypothèsessontdisponiblesdanslerapportduGroupedetravail1duHTLFsur les «Contraintesde l’intensificationet les coûts », ainsi que lesdétailsdes résultats que l’onpeutattendre de ces stratégies d’investissement.

Stratégie d’investissement 1 : Budgétisation marginale des goulots d’étranglement (MBB)

La stratégie d’investissement 1 a étédéterminéeparungroupe inter-agences coordonnépar laBanquemondialeetl’UNICEF,aveclacollaborationduFNUAPetduPartenariatsurlasantématernelle,et infantile ; elle a promu les budgétisations des pays calculées sur la base de l’approcheMBB et enprésumant trois scénariosd’intensification.C’est le scénariodebudgetmoyenquiaétéadoptépar leHLTFdanssonrapportfinalauxfinsdecomparaisonavecladeuxièmestratégied’investissement

Laméthodologieidentifielescontraintesessentiellesdessystèmesdesantéexistants(goulotsd’étranglement)pourl’intensificationd’interventionsefficaces(Annexe3b),puisidentifielesstratégiespourlessurmonter.Elleutilisecommedéterminants ladisponibilitéd’intrantsetderessourceshumainesessentiels, l’accèsphysique, l’utilisation, la continuité, la qualité et une couverture efficace. Elle estime ensuite le coûtdes stratégiesvisantà supprimer lesgoulotsd’étranglementet leursretombéesen termesderésultatssanitaires,avecunaccentparticuliersurlesOMDliésàlasanté.L’approcheMBBreposeessentiellementsur lesexercicesdeplanificationdespaysetprésumeunestratégiede fourniturequimet l’accentsurl’intensification totale des services à base communautaire avant l’extension des services cliniques. Sesciblesd’intensification sontmoinsambitieusesetprobablementplus réalistesquecellesde l’OMS.Lesprincipaux investissementsdecapitauxpour laprestationdes servicescliniquesnesontpas introduitsavantlesdernièresannéesdelapériodeetneseraientdoncpleinementopérationnelsqu’après2015.


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Stratégie d’investissement 2 : Approche normative de l’OMS

L’analyse delaStratégied’investissement2aétémenéeparl’OMS,encollaborationavecl’ONUSIDAet le FNUAP et a approfondi le travail déjà effectué sur les ressources financières requises pour lesprincipauxprogrammesde santé,notamment leVIH, la tuberculose, lepaludisme, la santé infantile,lavaccinationetlasantématernelleetnéonatale.L’approcheestappeléebudgétisation«normative»:soitlemontantdesressourcesrequisespourl’intensificationdessystèmessanitairesdespaysaunniveauconsidérécommeunniveaude«meilleurepratique»parlesexpertsetlespraticiens.Cetteapprocheestbaséesurl’atteintedelacouvertureuniverselleetl’utilisationd’interventionsavérées(Annexe3a)envued’atteindrelesOMDdelasantéentremaintenantet2015.Cetteapprochecorrespondauxengagementsinternationauxet s’appuie sur labudgétisationmondialeprécédemmentpubliée concernant lesOMDliésàlasanté.Lesdonnéesmanquantessignifientquecertainspaysspécifiquesontétéexclusdecertainsmodèlesde coûts.L’équipe s’est également appuyée sur l’expertisedesprogrammes techniques liés àl’OMSpourcalculerlesimpactssanitaires.

Lescoûtsnormatifsdel’OMSreflètentuneapprochedel’extensiondesservicesdavantagebaséesurlesstructuresetl’importanced’uneintensificationrapide;ilsontunevueplusoptimistedel’allureàlaquellelesnouvellesinfrastructurespeuventêtremisesenplaceetilsimpliquentuneplusgrandeconcentrationdecapital.L’investissementdecapitauxseraitàsonmaximumen2012etalors,lesinfrastructuresseraientpleinementopérationnellesavant2015.


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INTERVENTIONS PRÉVENTIVES

• Communication et changement de comportement • Promotion et distribution de préservatifs • Lutte contre le tabagisme • Conseil pour une alimentation complémentaire améliorée • Conseil pour la promotion de l’allaitement maternel exclusif et continu • Interventions de planifi cation familiale : contraceptifs oraux,

solutions injectables, préservatifs (masculins et féminins), dispositifs intra-utérins (DIU), implants, stérilisation (féminine et masculine)

• Réduction du risque chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse

• Prévention du VIH chez les professionnelles du sexe • Prévention du VIH chez les professionnels du sexe • Prévention du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels

avec des hommes • Programme VIH : mass média• Vaccinations (toutes les vaccinations de routine : BCG, DPT, VPO,

Hib, pneumocoque, rougeole deux doses, hépatite B, fi èvre jaune, rubéole, rotavirus, méningite A et encéphalite japonaise pour les populations à risque)

• Mise en œuvre du code international de commercialisation des substituts au lait maternel

• Moustiquaires imprégnées à l’insecticide, de longue durée ou autres Interventions de lutte contre le vecteur du paludisme

• Traitement préventif intermittent du paludisme • Circoncision masculine • Soins des nouveaux-nés, de routine (soins post-natals immédiats,

appui à l’allaitement maternel, réanimation, soins aux petits bébés et techniques kangourou, soins pour des problèmes mineurs, soins présomptifs de sepsis, prophylaxie ophtalmologique, traitement présomptif de la syphilis, soins de pré-référence pour nouveaux-nés gravement malades)

• Prophylaxie post-exposition • Soins post-natals • Administration post-partum de l’immunoglobuline anti D aux femmes

de rhésus négatif avec fœtus à rhésus positif • Soins post-partum en maternité, de routine (examen de la mère,

informations et conseils, enregistrement /signalement, administration de fer et de suppléments d’acide folique, administration de suppléments de la vitamine A)

• Soins post-partum, visite de suivi, examen post-partum de la mère, informations et conseils sur les soins à domicile, la recherche de soins, conseil sur les méthodes de planifi cation familiale)

• Conseil post-partum sur la planifi cation familiale (conseil sur les méthodes de planifi cation familiale, ligature volontaire des trompes, dispositifs intra-utérins, contraceptifs oraux combinés, solutions injectables combinées)

• Prévention et lutte contre l’épidémie de paludisme • Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant par une

prophylaxie anti-rétrovirale et le conseil pour l’alimentation des bébés• Réduction du sel dans les aliments transformés• Test de toutes les femmes enceintes pour l’isoimmunisation du

groupe sanguin• Marketing social• Prise en charge des infections sexuellement transmissibles • Sel iodé universel • Administration de suppléments de vitamine A aux enfants de moins

de 5 ans, de routine • Conseil et dépistage volontaires

INTERVENTIONS COMPLIQUÉES

• Soins prénatals, de routine (examen du bien-être maternel et fœtal, information et conseil, enregistrement et signalement, recherche des troubles d’hypertension de la grossesse [pré-eclampsie], recherche de l’anémie, prévention de l’anémie, soins spécialisés pour les femmes enceintes diabétiques, test de la syphilis, anatoxine tétanique)

• Soins obstétriques, de routine (examen initial et reconnaissance de complications à l’accouchement, surveillance et suivi régulier du travail et de l’accouchement, soutien social tout au long du travail de l’accouchement, prévention et lutte contre les infections, assistance pendant l’accouchement, prise en charge active du troisième stade du travail, soins et soutien de la mère)

annexe 3 : lisTe des inTervenTions

Tableaux A3.1 : Liste des interventions à l’OMS


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INTERVENTIONS DE TRAITEMENT

• Traitement antibiotique pour la dysenterie • Traitement anti-rétroviral• Traitement anti-rétroviral (plus traitement préventif au cotrimoxazole

pour patients séropositifs plus TB)• Ensemble de soins de base pour les personnes séropositives • Prise en charge des cas de diarrhée• Prise en charge des cas de paludisme (thérapie combinée à base

d’artémisinine et RDT)• Prise en charge des cas de pneumonie• Prise en charge des cas de malnutrition sévère• Prise en charge des cas d’infections néonatales• Traitement préventif au cotrimoxazole pour les patients tuberculeux

séropositifs • Test de diagnostic (VIH)• Soins et soutien du VIH chez les patients tuberculeux • Surveillance du VIH chez les patients tuberculeux testés • Dépistage et conseil du VIH pour les patients tuberculeux • Soins à domicile pour les personnes vivant avec le VIH • Traitement préventif à base d’isoniazide, suite au test cutané à la

tuberculine• Traitement préventif à base d’isoniazide, sans test cutané à la

tuberculine • Prise en charge des diffi cultés respiratoires • Prise en charge de la syphilis congénitale• Prise en charge des convulsions• Prise en charge de la mastite• Prise en charge du tétanos néonatal • Prise en charge de la dépression post-partum • Prise en charge de l’hypothermie sévère • Prise en charge de la jaunisse sévère • Patients tuberculeux pharmaco-résistants traités• Soutien nutritionnel • Soins palliatifs pour les personnes vivant avec le VIH • Prophylaxie des infections opportunistes• Traitement vermifuge régulier• Offre systématique de conseil et dépistage • Avortements sans risque /Prise en charge des complications suite

à l’avortement• Prise en charge du sepsis

• Paludisme sévère et compliqué, prise en charge de cas • Prise en charge générale spéciale pour nouveaux-nés gravement

malade • Appui à l’allaitement maternel (garder la mère pour la prise en

charge des bébés)• Traitement de la tuberculose à frottis positif/négatif /extrapulmonaire • Recherche de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH • Traitement de la vaginite bactérienne ou de la trichonomiase

pendant la grossesse • Traitement du chlamydia pendant la grossesse • Traitement de maladies chroniques, notamment l’asthme, les

maladies cardiovasculaires, les maladies mentales et les maladies tropicales négligées et traitement symptomatique

• Traitement des complications pendant l’accouchement (ultra-sons, promouvoir la maturation fœtale avant terme, prise en charge de la rupture des membranes ou de l’infection avant le travail, prise en charge de l’hémorragie anté-partum, prise en charge du sepsis puerpérale prise en charge de l’arrêt de progression du travail, prise en charge du travail prolongé, prise en charge de la détresse fœtale, épisiotomie, éviter la présentation par le siège à la naissance [avec version céphalique externe], accouchement vaginal par le siège, craniotomie ou embryotomie, prise en charge de l’hémorragie post-partum, prise en charge de l’infection périnéale, réparation des déchirures vaginales ou périnéales, réparation des déchirures cervicales, symphysiotomie)

• Traitement de l’éclampsie• Traitement de la gonorrhée pendant la grossesse • Traitement de l’ankylostomiase (soins prénatals)• Traitement de l’infection de l’appareil urinaire inférieur pendant la

grossesse • Traitement de la rougeole et des complications de la rougeole • Traitement de l’anémie modérée pendant la grossesse • Traitement des infections opportunistes • Traitement de l’anémie sévère • Traitement de l’hypertension sévère pendant la grossesse • Traitement de la pré-éclampsie sévère • Traitement de la syphilis pendant la grossesse • Traitement de l’infection de l’appareil urinaire supérieur • Traitement de l’infection de l’appareil urinaire supérieur pendant la

grossesse • Traitement des candidoses vaginales pendant la grossesse • Soins des très petits bébés et technique kangourou


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Tableaux A3.2 : Liste des interventions en MBB

INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LA MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DIARRHÉE

• Antibiotiques (diarrhée)• Allaitement maternel, enfants de 6 à 11 mois• Alimentation complémentaire• Allaitement maternel exclusif de 0 à 5 mois• Traitement de la réhydratation orale • Suppléments en vitamine A (enfant)• Lavage des mains de la mère avec du savon• Utilisation de latrines sanitaires• Approvisionnement d’eau potable sans risque • Qualité de l’eau potable • Interventions multiples pour l’eau/l’assainissement/l’hygiène • Suppléments en zinc (enfants)• Traitement à base du zinc• Vaccin du rotavirus • Prise en charge des la déshydratation sévère et fi èvre typhoïde compliquée

au niveau de la référence

VIH/SIDA

• Utilisation du préservatif • Circoncision masculine • Prise en charge des infections sexuellement transmissibles • Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (dépistage et conseil,

AZT + une dose unique de névirapine et conseil pour l’alimentation des bébés)• Traitement anti-rétroviral de première intention pour les femmes enceintes

ayant le VIH/Sida • Prophylaxie au cotrimoxazole pour les enfants de mères séropositives • Traitement anti-rétroviral pour les enfants ayant le Sida • Prise en charge du Sida compliqué • Prise en charge des échecs du traitement anti-rétroviral de première intention

PALUDISME • Alimentation complémentaire • Alimentation thérapeutique • Moustiquaires imprégnées à l’insecticide pour les enfants de moins de 5 ans • Vitamine A• Zinc• Chloroquine pour le traitement du paludisme• Traitement antipaludique combiné au niveau des soins de santé primaire • Prise en charge du paludisme compliqué au niveau de la référence • Traitement présomptif intermittent pour les enfants

ROUGEOLE

• Alimentation complémentaire • Alimentation thérapeutique • Vaccination contre la rougeole • Vitamine A – administration de suppléments• Vitamine A – traitement de la rougeole • Prise en charge de la rougeole sévère au niveau de la référence

TÉTANOS NÉONATAL

• Accouchement avec assistance qualifi ée• Toxoïde tétanique• Accouchement propre

PRÉMATURITÉ NÉONATALE

• Administration de suppléments de calcium pendant la grossesse • Détection et prise en charge de la (pré) éclampsie (sulfate de magnésium)• Soins prénatals supplémentaires : détection et traitement de la bactériurie

asymptomatique • Intra-partum supplémentaire : stéroïdes prénataux • Soins maternels et néonataux immédiats qualifi és universels • Appui communautaire aux bébés de petits poids à la naissance • Soins néonatals d’urgence à la naissance (surveillance post-asphyxie, prise

en charge des infections graves, prise en charge des bébés de tout petit poids à la naissance)

• Suppléments équilibrés en énergie/protéines pour les femmes enceintes• Administration de suppléments en multi-oligoéléments pendant la grossesse

INFECTIONS SÉVÈRES NÉONATALES • Accouchement propre • Appui communautaire aux bébés de petits poids à la naissance• Allaitement maternel précoce • Prise en charge universelle des cas de pneumonie • Traitement préventif intermittent (IPTp) du paludisme pendant la grossesse• Accouchement avec assistance qualifi ée et soins néonatals • Détection et traitement de la syphilis pendant la grossesse • Intra-partum supplémentaire : antibiotiques pour rupture prématurée et

prolongée des membranes • Soins supplémentaires d’urgence aux nouveaux-nés (prise en charge des

infections graves)• Soins néonatals universels d’urgence (surveillance post-asphyxie, prise en charge

des infections graves, prise en charge des bébés de tout petit poids à la naissance)

ASPHYXE

• Soins prénatals universels • Accouchement avec assistance qualifi ée et soins néonatals immédiats • Réanimation des nouveaux-nés soufrant d’asphyxie à la naissance • Suivi de l’asphyxie au niveau de la référence • Accouchement assisté ou aspiration par le vide au niveau des soins

obstétriques d’urgence de base• Césarienne au niveau des soins obstétriques d’urgence globaux

PNEUMONIE

• Alimentation complémentaire • Alimentation thérapeutique • Allaitement maternel pour les enfants de 0 à 5 mois• Allaitement maternel pour les enfants de 6 à 11 mois• Zinc• Vaccination Hib • Antibiotiques pour les enfants de moins de 5 ans souffrant de pneumonie • Prise en charge des pneumonies sévères au niveau de la référence • Vaccination anti-pneumococcique• Soins de référence pour hémorragie post-partum sévère • Prise en charge du sepsis maternel • Interruption médicale de la grossesse/ Prise en charge des avortements compliqués • Planifi cation familiale • Suppléments en fer/acide folique • Multi-oligoéléments • Traitement vermifuge • Suppléments en calcium


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INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LE RETARD DE CROISSANCE • Balanced protein energy supplements for pregnant women• Intermittent preventive treatment (IPTp) for malaria in pregnancy• Supplementation in pregnancy with multi-micronutrients

• Complementary feeding• Zinc preventive• Hand washing by mother

INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LES DÉCÈS DUS AU SIDA, À LA TUBERCULOSE ET AU PALUDISME CHEZ LES ADULTES ET PENDANT LA GROSSESSE • Co-trimoxazole prophylaxis for adults with HIV/AIDS• ART for adults with AIDS• Management of fi rst-line ART failures• Management of complicated AIDS

• DOTS • DOTS retreatment • Treatment of multidrug-resistant TB• Artesunate combination treatment (ACT)• Management of complicated malaria with second-line drugs

INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LA MORTALITÉ MATERNELLE

• Tetanus Toxoid• Screening for pre-eclampsia• Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria• Normal delivery by skilled attendant• Active management of the third stage of labour• Initial management of post-partum haemorrhage• Drugs for preventing malaria-related illness in pregnant women and death in

the newborn• Treatment of severe pre-ecclampsia or ecclampsia• Assisted delivery and vacuum extraction at basic emergency obstetric care

• Management of obstructed labor, breech and fetal distress at• comprehensive obstetric care level (caesarean section)• Referral care for severe post-partum haemorrhage• Management of maternal sepsis• Medical termination of pregnancy / management of complicated abortions• Family planning• Iron/folic acid supplements• Multi micronutrients• Deworming• Calcium supplements


55

annexe 4 : aJusTemenT aux sTraTégies d’invesTissemenT du hlTfLa documentation duHLTFaprésentédesvaleursd’investissementde2009à2015,unepériodedecinqans.L’argumentationenfaveurdel’investissementenAfriqueenvisageunepériodequinquennaleallantde2011à2015.Pourcetteraison,unajustementadûêtreportéauxdonnéesinitiales.

Ramener une période de sept ans à cinq ans

La documentation du HLTF a fourni des informations sur les niveaux d’investissement requis sur unepériodedeseptansallantde2009à2015(TableauA4.1).Lesvaleursdesdeuxscénariosutilisésdansl’argumentation en faveur de l’investissement en Afrique ont été surlignées.

Tableau A4.1 : Scénario d’investissement originel du HLTF : 2009 à 2015

Enramenantlapériodedeseptansàunepérioded’investissementdecinqans,leséquipesdebudgétisation(MBBetOMS)fontdesajustementsquiprennentencomptelesfluxd’APDen2009et2010(TableauA4.2).

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Total (en milliards de dollars US)

Approchenormativedel’OMS 11,14 16,05 21,01 24,72 24,11 25,82 27,96 150,81

Immobilisations 6,79 9,53 12,59 12,90 7,75 4,81 1,50 55,89

Dépenses courantes 4,35 6,52 8,41 11,82 16,36 21,00 26,46 94,93

ScénarioglobalMBB 9,96 13,25 18,99 18,71 21,06 47,03 43,47 172,47



ScénariomoyenMBB 3,19 4,07 5,15 9,96 15,27 21,40 30,15 89,19



ScénariominimalMBB 2,00 3,10 4,79 6,01 7,67 11,27 13,44 48,29



Par habitant (en $US)

Approchenormativedel’OMS 15,84 22,25 28,41 32,61 31,05 32,45 34,32 196,92



ScénarioglobalMBB 13,38 17,8 25,51 24,05 27,07 58,11 53,71 219,63


Dépenses courantes 2,84 5,83 9,87 12,13 15,43 18,19 21 85,29

ScénariomoyenMBB 4,28 5,47 6,92 12,81 19,63 26,44 37,26 112,81



ScénariominimalMBB 2,69 4,17 6,44 7,69 9,82 13,78 16,44 61,03

Immobilisations 1,74 2 2,56 2,55 2,65 5,63 6,96 24,09



56

Tableau A4.2 : Scénarios d’investissement HLTF mis à l’échelle : 2011 à 2015

Lesvaleursmoyennesdel’investissementparhabitantsurlapériodedecinqansétaientdesmoyennesarithmétiquesdesvaleursappropriéesprésentéesdansleTableauA4.2ci-dessus.

Facteurs de mise à l’échelle des améliorations des infrastructures sanitaires

La documentation du HLTF a fourni des informations sur les améliorations des infrastructures sanitairesauplanmondiallorsquelesdifférentesstratégiessontmisesenœuvre.Etantdonnélafocalisationde l’argumentation en faveur de l’investissement en Afrique sur l’Afrique subsaharienne, un facteur de mise àl’échelle,basésurlenombretotaldeviessauvées,aétéutilisépourestimerlenombred’établissementssanitaires et d’agents de santé supplémentaires qui pourraient résulter de tels investissements sur lecontinent.Leshypothèsesetlesfacteursdemiseàl’échellesontnotésci-dessous.

Tableau A4.3 : Stratégie d’investissement normatif de l’OMS

* Valeurs calculées en utilisant le ratio/facteur de mise à l’échelle constant de 80 % du total de vies sauvées en Afrique subsaharienne.

Tableau A4.4 : Stratégie d’investissement moyen MBB

* Valeurs calculées en utilisant le ratio/facteur de mise à l’échelle constant de79 % du total de vies sauvées en Afrique subsaharienne.

Afrique subsaharienne Au niveau mondial Ratio/EchelleVies sauvées 3 750 000 4 710 000 80%Etablissementsdesanté 77 100* 96 838 80%Agents de santé 2 767 969* 3 476 569 80%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 TotalTotal (en milliards de dollars US)

Approchenormativedel’OMS 26,17 29,95 27,27 27,76 28,47 139,63Immobilisations 15,68 15,63 8,77 5,17 1,53 46,78Dépenses courantes 10,48 14,32 18,51 22,58 26,94 92,83ScénariomoyenMBB 4,91 9,01 16,04 23,66 30,15 83,77Immobilisations 1,84 4,32 7,69 12,14 17,07 43,06Dépenses courantes 3,07 4,69 8,35 11,52 13,09 40,72

Par habitant (en $US)Approchenormativedel’OMS 35,38 39,51 35,11 34,88 34,94 179,82Immobilisations 21,21 20,62 11,29 6,50 1,87 61,49Dépenses courantes 14,17 18,89 23,83 28,38 33,07 118,33ScénariomoyenMBB 6,64 11,89 20,65 29,74 37,02 105,93Immobilisations 2,49 5,70 9.90 15,26 20,95 54,30Dépenses courantes 4,15 6,18 10,75 14,48 16,07 51,63

Afrique subsaharienne Au niveau mondial Ratio/EchelleVies sauvées 3 890 333 4 920 353 79%Etablissementsdesanté 58 268* 73 695 79%Agents de santé 2 044 566* 2 585 894 79%


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noTes de fin de documenT

1. Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, Science in Action – Saving the lives of Africa’s mothers, newborns and children, ASADI, 2009.2. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale

de la santé, 2010.3. Membres de l’Harmonisation pour la santé en Afrique : Banque africaine de développement (BAD), Agence de Coopération

internationale du Japon (JICA), Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida (ONUSIDA), Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), Agence américaine pour le développement international (USAID), Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Banque mondiale.

4. Les références à l’Afrique dans le document, dans ce contexte, renvoient à ces pays compris comme étant géographiquement situés en Afrique subsaharienne. Les termes Afrique et Afrique subsaharienne sont utilisés de manière interchangeable.

5. L’Equipe spéciale de haut niveau sur le Financement international novateur pour les systèmes de santé. L’Equipe spéciale a été lancée en septembre 2008 pour aider à renforcer les systèmes de santé dans les 49 pays les plus pauvres du monde. Présidée par l’ancien Premier Ministre britannique Gordon Brown et le Président de la Banque mondiale, Robert Zoellick, l’Equipe spéciale a publié ses Recommandations en mai 2009, identifiant un menu de mécanismes de financement novateurs pour compléter l’aide traditionnelle et combler les déficits financiers qui compromettent l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) liés à la santé. L’Equipe spéciale a achevé son travail en septembre 2009 et, au cours de l’Assemblée générale des Nations Unies à New York, a lancé de nouvelles initiatives pour mobiliser plus d’argent et utiliser l’argent de manière plus efficace afin d’améliorer les soins de santé pour les femmes et les enfants à travers le monde. Tous les rapports correspondants peuvent être retrouvés à cette adresse : www.internationalhealthpartnership.net/en/taskforce/taskforce_reports. Les chiffres des investissements issus du HLTF et ajustés pour l’Afrique subsaharienne reflètent les moyennes des pays suivants : Bénin, Burkina Faso, Burundi, République centrafricaine, Tchad, Comores, République démocratique du Congo, Côte d’Ivoire, Erythrée, Ethiopie, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Nigeria, Rwanda, São Tomé et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tanzanie, Togo, Ouganda, Zambie, Zimbabwe.

6. La Déclaration de Paris, adoptée le 2 mars 2005, est un accord international auquel plus de 100 ministres, chefs d’agences et autres responsables principaux ont adhéré et par rapport auquel ils ont engagé leurs pays et leurs organisations à continuer à accroître les efforts d’harmonisation, d’alignement et de gestion de l’aide en vue de résultats avec une série d’actions et d’indicateurs susceptibles d’être suivis. La Déclaration appelle, en particulier, à des progrès conjoints vers une efficacité renforcée de l’aide à travers les éléments suivants : i) Appropriation – les pays en développement établissent leurs propres stratégies pour la réduction de la pauvreté, améliorent leurs institutions et combattent la corruption ; ii) Alignement – les pays donateurs s’alignent derrières ces objectifs et utilisent les systèmes locaux ; iii) Harmonisation – les pays donateurs coordonnent, simplifient les procédures et partagent les informations afin d’éviter une duplication ; iv) Résultats – les pays en développement et les donateurs changent d’axe en se focalisant sur les résultats du développement et les résultats sont mesurés et, v) Responsabilisation mutuelle – les donateurs et les partenaires sont comptables des résultats de développement. Le Programme d’action d’Accra (AAA) a été élaboré en 2008 et s’appuie sur les engagements arrêtés dans le cadre de la Déclaration de Paris. C’est, en particulier, un programme visant à accélérer les progrès grâce aux éléments suivants : i) Prévisibilité – les donateurs fourniront des informations 3 à 5 ans à l’avance sur leur aide programmée pour les pays partenaires ; ii) Systèmes des pays – les systèmes des pays partenaires seront utilisés pour fournir l’aide en première option, plutôt que les systèmes des donateurs ; iii) Conditionnalité – les donateurs passeront de l’appui reposant sur des conditions prescriptives concernant la façon dont l’argent de l’aide devra être dépensé et le moment où il devra être dépensé aux conditions basées sur les propres objectifs de développement du pays en développement ; iv) Déliement – les donateurs relâcheront les restrictions qui empêchent les pays en développement d’acheter les biens et services dont ils ont besoin auprès des personnes et des lieux où ils peuvent obtenir la meilleure qualité au prix le plus bas.

7. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2010.

8. Généralement parlant, les OMD 4 (Réduire la mortalité infantile), 5 (Améliorer la santé maternelle) et 6 (Lutter contre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies) sont désignés comme les OMD de la santé. Mais il est clair que l’atteinte d’autres OMD à côté de ceux-ci aura un impact positif important sur la santé des populations en Afrique.

9. OMS, The World Health Report 2008 - primary Health Care (Now More Than Ever), Genève, Organisation mondiale de la santé, 2008.10. L’Union africaine a appuyé les questions de santé dans le cadre du développement d’initiatives comme le Plan d’action de Maputo

(également connu comme le Plan d’action sur les droits de santé sexuelle et reproductive) et la Campagne sur l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique (CARMMA), entre autres.

11. En 2007, la moitié des pays africains ont réservé au moins 5 % de leur revenu national aux soins de santé. Source : Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, troisième réapprovisionnement (2011-2013). Les engagements existants des chefs d’Etat africains ont cherché à affecter au moins 15 % du budget annuel national à l’amélioration du secteur de la santé.

12. Signalé dans le Rapport sur la santé dans le monde (OMS) – www.who.int/mediacentre/news/releases/pr84/en/index.html13. Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, Science in Action – Saving the lives of Africa’s mothers, newborns and children, ASADI, 2009.14. OMS, The world health report 2005 – Make every mother and child count. Genève, Organisation mondiale de la santé (2005).15. Le seuil du niveau où les coûts des soins dépassent la capacité de paiement d’un ménage est arbitraire ; un seuil souvent utilisé

est celui de 40 % des dépenses non alimentaires annuelles.16. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic

Financing for Health in Implementing Countries, Troisième réapprovisionnement (2011-2013).17. Pour de plus amples informations, veuillez vous référer à : www.who.int/pmnch/media/press_materials/pr/2009/20090922_

worldleadersconsensus/en/index.html18. Nations Unies. (2010). Every Woman, Every Child: Summary of commitments for women's and children's health.


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19. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic Financing for Health in Implementing Countries, Troisième réapprovisionnement (2011-2013).

20. Ibid.21. Le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, Trends in Development Assistance and Domestic

Financing for Health in Implementing Countries, Troisième réapprovisionnement (2011-2013).22. Banque mondiale, Africa Development Indicators, Banque mondiale, 2007.23. Le travail récemment publié dans le journal the Lancet (avril 2010 – Murray C. et al.) suggère qu’il est possible que les taux de

mortalité aient en réalité baissé plus vite que ce qu’il est convenu à ce jour.24. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health – The 2010 Report, UNICEF, 2010.25. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health – The 2010 Report, UNICEF, 2010.26. Ibid. Taux de réduction annuel moyen observé en (%). Seuls les pays présentant une réduction de la mortalité de plus de 1 % sont indiqués.27. Ibid.28. Ibid.29. Ibid.30. BAD / UNICEF / UNFPA/ ONUSIDA / OMS / Banque mondiale. Ouagadougou declaration on primary health care and health

systems in Africa: achieving better health for Africa in the new millennium. Brazzaville; BAD / UNICEF / UNFPA / ONUSIDA / OMS / Banque mondiale, 2008.

31. OMS. Framework for the implementation of the Ouagadougou Declaration on primary health care and health systems in Africa: achieving better health for Africa in the new millennium. AFR/RC59/4. Cinquante- neuvième Session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique. Brazzaville, 2009.

32. OMS, The World Health Report 2008 - primary Health Care (Now More Than Ever), Genève, Organisation mondiale de la santé, 2008.33. Sachs, J.D. et al, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, Report of the Commission on

Macroeconomics and Health, présidé par Jeffrey D. Sachs et présenté à Gro Harlem Brundtland, Directeur général de l’Organisation mondiale de la santé, 2001. Ce rapport ainsi que quelques autres publications ont été utilisés comme source pour une partie du matériel du présent document et dans d’autres sections de l’Argumentation en faveur de l’investissement en Afrique.

34. D. E. Bloom, D. Canning et D. T. Jamison. Health, Wealth and Welfare, Finance and Development 41: 1 10 – 15, 2004.35. Borghi J et al., Mobilising Financial Resources for Maternal Health, Lancet, 368: 1457-1465, 2006.36. Editorial du Lancet, Gender equity is the key to maternal and child health, The Lancet, Volume 375, numéro 9730, page 1939, 5 juin 2010.37. D. E. Bloom, D. Canning et D. T. Jamison. Health, Wealth and Welfare Finance and Development, 41: 1 10 – 15, 2004.38. Sachs, J.D. et al (2001).39. William Jack et Maureen Lewis, Health Investments and Economic Growth: Macroeconomic Evidence and Microeconomic

Foundation, In Commission on Growth and Development, Health and Growth, ed Michael Spence et Maureen Lewis, 2009. 40. D. E. Bloom, D. Canning et J. Sevilla, The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach, World

Development 32: 1 – 13, 2004.41. Jamison, D. T., L. J. Lau et J. Wang., Health’s Contribution to Economic Growth in an Environment of Partially Endogenous

Technical Progress, In Health and Economic Growth: Findings and Policy Implications, ed. G. Lopez-Casasnovas, B. Rivera et L. Currais, 67-91. Cambridge, MA: MIT Press. 2005. Dans leur document, les auteurs notent que le taux moyen de survie des adultes a augmenté de 707 pour 1000 en 1965 à 796 en 1990. La hausse estimée qui en résulte au niveau des revenus de 1990 implique alors, en moyenne, une contribution de la bonne santé au taux de croissance des revenus de l’ordre de 0,23 % par an pendant cette période. Ce qui donne, en tout, 11 % de croissance.

42. Sachs, J.D. et al (2001).43. Gallup, John Luke et Jeffrey D. Sachs. 2001, “The Economic Burden of Malaria.” American Journal of Tropical Medicine and

Hygiene 64 (1 supplément, janvier) : 85–96.44. Moreland S, Talbird S., Achieving the Millennium Development Goals: The Contribution of Fulfilling Unmet Need for Family

Planning. Futures Group, POLICY Project: Washington DC. 2006.45. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale

de la santé, 2010.46. OMS, The world health report 2000 – Health Systems, improving performance, Genève, Organisation mondiale de la santé (2000).47. Unicef, Narrowing the Gaps to Meet the Goals, 7 septembre 2010.48. Kirigia, J. et Soucat, A., Health Financing in Africa: Where Are We and What Has Been Committed?, HHA, OMS AFRO et Banque

mondiale, 2009.49. Gottret, P et Schiebe, G., Health financing revisited: A practitioner’s guide. Banque mondiale, Washington DC, 2006.50. Xu, K., et al., Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. The Lancet, 362(9378): p. 111-7. 2003.51. Le domaine des attentes des populations et de leur perception de la prestation de services est un domaine qui nécessitera et

méritera une recherche plus approfondie dans la mesure où les questions de faible niveau de demande effective des services de santé au sein de nombreuses communautés d’Afrique subsaharienne demeurent un défi que nous devons relever.

52. OMS, The world health report 2006 – Working together for health. Genève, Organisation mondiale de la santé (2006).53. OMS, The global shortage of health workers and its impact, Fiche technique numéro 302. Organisation mondiale de la santé :

Genève, 2006.


60

54. Anand, S. et Bärnighausen, T., Human resources and health outcomes: cross-country econometric study, The Lancet, Volume 364, numéro 9445, 2004.

55. Lawn, JE, Kinney MV, et Kerber KJ, eds., 2009. Science in action: Saving the lives of Africa’s mothers, newborns, and children. Cape Town, Afrique du Sud. Rapport pour l’Initiative de l’Académie du développement des sciences.

56. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2010.

57. Ibid.58. OMS, WHO Policy Perspectives on Medicines – Equitable access to essential medicines: a framework for collective action,

Organisation mondiale de la santé : Genève, 2004.59. OMS, WHO Policy Perspectives on Medicines — Equitable access to essential medicines: a framework for collective action,

Organisation mondiale de la santé : Genève, 2004.60. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale

de la santé, 2010.61. Ibid.62. ONUSIDA, Ambitious project brings key countries in eastern and southern Africa closer to ‘knowing their epidemics’, 25 mai 2009.63. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage, Genève, Organisation mondiale

de la santé, 2010.64. Le champ de la m-santé a émergé comme un sous-segment de la e-santé, l’utilisation de la technologie de l’information et de la

communication (TIC) telle que les ordinateurs, les téléphones cellulaires, les satellites de communication et les moniteurs des patients, pour les services de santé et l’information. Les applications de m-santé incluent l’utilisation de dispositifs mobiles dans la collecte des données de santé communautaire et clinique, la fourniture d’informations de soins de santé aux praticiens, aux chercheurs et aux patients, le suivi en temps réel des signes vitaux du patient et la fourniture directe de soins (grâce à la télémédecine mobile).

65. Fournier P, Itaj NK, Haddad S., Quality of health services in Africa : example of dystocia prenatal screening in Nioki (Zaïre), mars-avril ; 6(2) : 107-14. 1996.

66. Countdown to 2015, Tracking progress in Maternal, Newborn and Child Health – The 2008 Report, UNICEF, 2008.67. Source : www:http//ps4h.org/country_data_files/SSAfrica.pdf68. UNICEF et OMS, Progress on Drinking Water and Sanitation: Special Focus on Sanitation, 2008. 69. Fewtrell, L et Colford, J. 2004. Water, Sanitation and Hygiene: Interventions and Diarrhoea - A Systematic Review and Meta-

analysis. Health, Nutrition and Population Discussion Paper. La Banque mondiale. Washington D.C.70. UNICEF et OMS, Progress on Drinking Water and Sanitation: Special Focus on Sanitation, 2008. 71. Progress on sanitation and drinking water - 2010 update, Programme commun OMS/UNICEF de suivi de la distribution d’eau et

de l’assainissement, 2010.72. Progress on sanitation and drinking water - 2010 update, Programme commun OMS/UNICEF de suivi de la distribution d’eau et

de l’assainissement, 2010.73. UNICEF, Progress for Children, 2007.74. Institut des statistiques de l’UNESCO, Children Out of School: Measuring Exclusion from Primary Education, 2005. 75. L’on peut trouver la liste complète des interventions envisagées dans le cadre de chacune des deux stratégies dans le Rapport

du Groupe de travail 1 HLTF, Constraints to Scaling Up and Costs, Annexe 1 et Annexe 2.76. Toutes les valeurs sont présentées en dollar US constant, comme dans la documentation de l’Equipe spéciale de haut niveau.77. Deux sources : Pour les valeurs de l’approche du scénario moyen MBB, avant-projet zéro HHA de l’Argumentation en faveur de

l’investissement en Afrique (non publié), voir l’Annexe 3 pour les détails ; et ii) pour les chiffres de l’approche normative OMS, voir le document de référence pour le Groupe de travail 1 du HLTF, Constraints to Scaling up Health Related MDGs: Costing and Financial Gap analysis, version finale, 23 septembre 2009, pages 37 et 38.

78. Sachs, J.D. et al, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, Report of the Commission on Macroeconomics and Health, présidé par Jeffrey D. Sachs et présenté à Gro Harlem Brundtland, Directeur général de l’Organisation mondiale de la santé, 2001.

79. L’étude a présumé que sauver 8 millions de vie équivaudrait à 330 millions de DALY, avec un revenu moyen par habitant dans les pays à faible revenu censé se situer autour de 500 à 600 dollars US en 2015.

80. Il y a manifestement d’importantes incertitudes associées à ces estimations. Il s’agit, notamment, des éléments suivants : i) des points de départ potentiellement différents pour les hypothèses de mortalité qui pourraient apparaître au fur et à mesure qu’une recherche plus élaborée dans ce domaine serait faite (notamment Murray et al, Lancet, avril 2010) ; ii) des incertitudes sur les multiplicateurs possibles des avantages ; iii) des incertitudes sur les impacts des avantages dus aux populations relativement jeunes en Afrique (et donc pas encore productives), etc. Toutefois, l’ordre de grandeur des avantages est probablement correct.

81. Voir l’Annexe 3 pour l’explication des facteurs de mise à l’échelle utilisés.82. Ibid.83. Les valeurs pour l’Afrique subsaharienne ont été tirées du travail entrepris et présenté par les membres du groupe HHA à la

réunion de Tunis en décembre 2009. Voir l’Annexe 3 pour plus de détails.84. Document de référence pour le Groupe de travail 1 du HLTF, Constraints to Scaling up Health Related MDGs: Costing and

Financial Gap analysis, version finale, 23 septembre 2009.85. Kirigia, J. et Soucat, A., Health Financing in Africa: Where Are We and What Has Been Committed?, HHA, OMS AFRO et Banque

mondiale, 2009.


61

remerciemenTs

Le Rapport Investirdanslasantépourl’Afrique:L’argumentationenfaveurdurenforcementdessystèmespourdemeilleurs résultats sanitaires a étéproduite sous ladirectiondugroupedepilotaged’HarmonisationpourlaSantéenAfrique.UneéquipetechniquecomposéedetouslesorganismesHHAdirigéparW.NetsanetWorkieaproduitlerapport.Ci-dessouslalistedespersonnesquiontcontribué.

Agences HHA :

AfDB:AgnesSoucat,FabriceSergeant

JICA:EiichiShimizu

UNAIDS:MeskeremGrunitzky-Bekele,DirkVanHove,etFaithMamba

UNPFA : Jacqueline Mahon, Akinyele Dairo, Chinwe Ogbonna, Howard Friedman, Alain Prual, et StephenWanyee

UNICEF:BarbaraBentein,TesfayeShifraw,GuyClarysse,SusieVilleneuve,etRudolfKnippenberg

USAID:AkuaKwateng-Addo,IshratHusain,etHopeSukin

WB:ChrisLovelace,NetsanetW.Workie,MoulayDrissZineEddineElIdrissi,FrancioDiop,etGandham Ramana

WHO:ChrisMwkisia,PatrickKadama,EyobAsbu,JosesKirigia,etLaurentMusango

PMNCH :

AndresdeFrancisco,KadidiatouToure,NebojsaNovcic,etHenrikAxelson

Ministre National de la Santé :

Malawi:PatrickZimpita

Benin:AlphonseAkpamoli

BurkinaFaso:NestorKaboré

Nigeria : Ansa Ogu

Senegal:AmadouDjibrilBa

Niger : Idrissa Maiga

Photos :WHO/ChristopherBlack:couverture,II,IIetIVdecouverture;pages1,15,45et47.WHO/MarkoKokic:pagesiv,5,8et11.UNPhoto/ChristopherHerwig,pageii;WHO/RivonalaRazafison,page6;UNPhoto/AlbertGonzalezFarran,page21;WHO/EvelynHockstein,page34;IFRC/JohnHaskew,page41;WHO,page57.

MiseenpageparRobertaAnnovi.

En collaboration avec

harmonisation pour la santé en afrique - who.int€¦ · 4. ce dans quoi nous devons investir ......

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