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Manuel de la tuberculose

2 Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Impressum

Edition et RdactionLigue pulmonaire suisseSdbahnhofstrasse 14cCase postale3000 Berne [email protected]

Renseignements sur la tuberculoseCentre de comptence tuberculoseSdbahnhofstrasse 14cCase postale3000 Berne 14Tl. 031 378 20 [email protected]

EditeursLigue pulmonaire suisseOffice fdral de la sant publique

AuteursJrg Barben (SGPP), Christoph Berger (PIGS), Thomas Bodmer (IFIK), Jean-Marie Egger (LPS), Giorgio Merlani (Mdecin cantonal TI), Peter Helbling (OFSP), Jean-Paul Janssens (HCUGE), David Nadal (SSInf), Laurent Nicod (CHUV), Alexander Turk (Zrcher Hhenklinik Wald), Branka Vukmirovic (ODM), Jean-Pierre Zellweger (LPS), Stefan Zimmerli (SSInf)

Image-titreRolf Siegenthaler, Berne

ConceptIn flagranti werbeagentur bsw, Lyss

Layout et CorrectionTypopress Bern AG, Berne

Reproduction autorise avec mention de la source

La tuberculose

3 Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Prface la 3e dition

La tuberculose

Comme le prcdent, ce Manuel de la tuberculose est le rsultat dun travail dquipe et dun consensus entre spcialistes et tente dintgrer les connais-sances les plus rcentes. Il se veut aussi un ouvrage de rfrence bibliographique. La Ligue pulmonaire suisse et lOffice fdral de la sant publique comme diteur remercient les auteurs de leur prcieuse contribution.

Jean-Pierre Zellweger juillet 2011

Rfrences1 Fellrath JM, Zellweger JP. La jeune fille et la mort. Swiss

Medical Forum. 2010;10(23):40911.2 World Health Organization STBD. Global Tubercu losis

Control. WHO report 2010. [report]. 2010.3 World Health Organization. Treatment of tubercu losis.

Guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organ-ization 2009.

4 World Health Organization. Guidelines for the pro-grammatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. Geneva 2008.

La tuberculose est encore une maladie dactualit pour le corps mdical et les services de sant pu-blique comme dans les mdias. Faut-il sen rjouir? Non, car cela signifie aussi que lradication atten-due pour 2010 par lOMS ne sest pas produite. Globalement la faute en incombe lpidmie de virus VIH, lmergence des formes de tuberculose multirsistante et aussi aux obstacles auxquels se heurtent de nombreux malades dans laccs aux soins.

Certes, la maladie est connue et bien traite en Suisse mais les dlais apports au diagnostic sont parfois longs, trop longs, et peuvent aboutir des drames [1]. En outre la maladie reprsente une charge psychologique, sociale et financire pour les personnes concernes. Dans certains pays voisins du ntre, la situation est pire, mme si, globalement, lOMS est prudemment optimiste sur lvolution finale de la lutte antituberculeuse [2].

Le Manuel de la tuberculose avait besoin dune mise jour. Les chapitres Epidmiologie, Emploi des tests sanguins Interfron Gamma, Diagnostic, Tuber-culose chez les migrants et les migrantes et Aspects financiers ont t entirement rcrits. Les autres cha-pitres ont t revus et complts sur les points qui ont chang depuis ldition prcdente. Le chapitre sur le traitement a t adapt aux nouvelles recom-mandations de lOMS [3, 4] en particulier en ce qui concerne le choix des traitements et le risque de multirsistance.

4La tuberculose

Ligue pulmonaire suisse | avril 2012

Table des matires

8 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse1.1 Nombre de cas et incidence de la tuberculose1.2 Origine des personnes atteintes de tuberculose1.3 Age des cas de tuberculose, 200520091.4 Rpartition des cas de tuberculose selon les sexes, 200520091.5 Confirmation du diagnostic par culture mycobactriologique1.6 Dtermination de lespce dans le complexe Mycobacterium tuberculosis1.7 Organes atteints1.8 Rsistances aux antituberculeux1.9 VIH-TB1.10 Commentaire

17 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie2.1 Etiologie 2.2 Transmission2.3 Infection2.4 Evolution de linfection tuberculeuse latente vers la maladie dclare 2.5 Pathologie

2.5.1 Primo-infection tuberculeuse2.5.2 Ractivation de la tuberculose pulmonaire2.5.3 Tuberculose chez lenfant 2.5.4 Tuberculose extrapulmonaire

2.5.4.1 Lymphadnite tuberculeuse2.5.4.2 Tuberculose pleurale2.5.4.3 Tuberculose gnito-urinaire2.5.4.4 Tuberculose osseuse2.5.4.5 Mningite tuberculeuse2.5.4.6 Tuberculose miliaire

24 3 Linfection M. tuberculosis3.1 Mise en vidence dune infection tuberculeuse latente (ITBL)

3.1.1 Le test la tuberculine3.1.1.1 Principe du test3.1.1.2 Interprtation du test 3.1.1.3 Valeur prdictive du test la tuberculine

3.1.2 Tests sanguins (Interferon Gamma Release Assays; IGRA) 3.1.2.1 Principe des tests et caractristiques techniques3.1.2.2 Tests IGRA enregistrs3.1.2.3 Interprtation du test3.1.2.4 Valeur prdictive du test IGRA 3.1.2.5 Avantages et inconvnients des test IGRA par rapport au test la tuberculine

3.1.3 Indications des tests la tuberculine et des tests IGRA3.2 Facteurs de risque dinfection tuberculeuse

3.2.1 Facteurs de risque concernant le sujet atteint3.2.1.1 Extension de la maladie3.2.1.2 Proximit de lexposition au sujet atteint3.2.1.3 Dure de lexposition au sujet atteint

3.2.2 Facteurs de risque pour les sujets ayant t en contact avec une personne contagieuse

5La tuberculose


3.3 Enqute dentourage3.3.1 Marche suivre dans les cas normaux3.3.2 Situations particulires

3.3.2.1 Nouveau-ns et enfants gs de moins de 12 ans3.3.2.2 Recherche de la source de contamination (recherche centripte)3.3.2.3 Examens en milieu hospitalier 3.3.2.4 Examens en milieu scolaire3.3.2.5 Examens chez les passagers de vols ariens

3.4 Examen prventif des sujets immuno dficients ou immunosupprims en vue dun ventuel traitement ITBL

3.5 Examen prventif chez le personnel en contact avec des malades tuberculeux pour des raisons professionnelles 3.5.1 Examen mdical dembauche3.5.2 Examens de contrle

3.6 Traitement de linfection tuberculeuse latente (ITBL)3.6.1 Indications au traitement de lITBL

3.6.1.1 Patients sropositifs (VIH positifs)3.6.1.2 Personnes se trouvant dans lentourage dun sujet atteint de tuberculose contagieuse3.6.1.3 Conversion rcente du test la tuberculine en prsence dune radiographie

thoracique normale3.6.1.4 Sujets prsentant un foyer radiologique rsiduel 3.6.1.5 Autres personnes prsentant des facteurs de risque accrus de ractivation

dune tuberculose3.6.1.6 Sujets gs de moins de 35 ans3.6.1.7 Sujets gs de plus de 35 ans

3.6.2 Protocoles de traitement de linfection tuberculeuse latente3.6.2.1 Schma thrapeutique recommand3.6.2.2 Schmas thrapeutiques alternatifs 3.6.2.3 Schma de traitement de lITBL aprs contact avec un cas de tuberculose multirsistante3.6.2.4 Interactions et effets secondaires 3.6.2.5 Compliance au traitement de lITBL

41 4 Diagnostic de la maladie4.1 Recherche passive et active de la maladie4.2 Radiologie4.3 Prlvement dchantillons4.4 Microbiologie

4.4.1 Bactriologie4.4.2 Diagnostic microbiologique

4.4.2.1 Mise en vidence de lagent pathogne par microscopie 4.4.2.2 Mise en vidence gntico-molculaire dagents pathognes et de rsistances 4.4.2.3 Synopsis: interprtation des premiers rsultats de laboratoire 4.4.2.4 Mise en vidence de lagent pathogne par culture4.4.2.5 Identification de mycobactries mises en vidence par les cultures4.4.2.6 Test de rsistance

6La tuberculose


48 5 Traitement de la tuberculose5.1 Examens pralables au traitement5.2 Mdicaments antituberculeux5.3 Catgories de traitement et schmas de traitement standard

5.3.1 Nouveaux cas de tuberculose5.3.2 Patients tuberculeux traits antrieurement

5.3.2.1 Faible suspicion de rsistance aux mdicaments5.3.2.2 Suspicion leve, respectivement mise en vidence dune rsistance mdicamenteuse

5.4 Principes de traitement 5.5 Situations thrapeutiques particulires

5.5.1 Mningite ou encphalite tuberculeuses5.5.2 Tuberculose dissmine5.5.3 Tuberculose vertbrale 5.5.4 Tuberculose ganglionnaire 5.5.5 Traitement de la tuberculose en cas de pathologies hpatiques5.5.6 Traitement de la tuberculose en cas dinsuffisance rnale5.5.7 Tuberculose chez lenfant5.5.8 Tuberculose pendant la grossesse et lallaitement 5.5.9 Tuberculose et immunosuppression (naturelle, virale ou mdicamenteuse)5.5.10 Indication un traitement aux corticostrodes5.5.11 Tuberculose rsistante et multirsistante

5.6 Perspectives davenir 5.6.1 Nouveaux mdicaments pour le traitement de la tuberculose5.6.2 Autres options de traitement

5.7 Monitoring du patient 5.7.1 Isolement en milieu hospitalier5.7.2 Compliance du patient (observance thrapeutique) et supervision directe du traitement

(DOT = Directly Observed Treatment)5.7.3 Contrles cliniques en cours de traitement 5.7.4 Contrles des expectorations en cours de traitement 5.7.5 Radiographie thoracique en cours de traitement5.7.6 Contrle aprs la fin du traitement antituberculeux5.7.7 Rsultats du traitement 5.7.8 Effets secondaires des mdicaments antituberculeux

5.7.8.1 Hpatotoxicit5.7.8.2 Neurotoxicit5.7.8.3 Arthrite5.7.8.4 Ractions cutanes

5.7.9 Interactions mdicamenteuses

66 6 Procdure de dclaration et surveillance pidmiologique6.1 Corps mdical 6.2 Laboratoires6.3 Mdecin cantonal6.4 LOffice fdral de la sant publique (OFSP)6.5 Surveillance pidmiologique6.6 Le Centre de comptence tuberculose

7La tuberculose


68 7 Vaccination BCG7.1 Utilit de la vaccination7.2 Epidmiologie de la tuberculose chez les enfants de moins de 5 ans en Suisse7.3 Indications 7.4 Considrations pratiques7.5 Complications vaccinales

71 8 Tuberculose chez les migrants rsidant en Suisse8.1 Rpartition de la tuberculose sur les groupes de migrants8.2 Diagnostic 8.3 Dpistage actif de la tuberculose chez les requrants dasile8.4 Dpistage passif8.5 Marche suivre pour le traitement de la tuberculose8.6 Linfection tuberculeuse latente (ITBL) et les enqutes dentourage

77 9 Management de la qualit dans la lutte contre la tuberculose en Suisse9.1 Processus 9.2 Critres de qualit

86 10 Aspects financiers et bases lgales10.1 Assurance-maladie10.2 Assurance-accidents10.3 Service de la sant publique10.4 Employeurs 10.5 Particuliers10.6 Situations particulires

10.6.1 Tuberculose chez les requrants dasile 10.6.2 Personnes ayant un statut de sjour illgal 10.6.3 Supervision directe du traitement (DOT = Directly Observed Treatment)

10.7 Aperu des organismes assumant les frais

92 11 Informations et adresses utiles 11.1 Brochures/Matriel11.2 Internet

11.2.1 Listes dadresses 11.2.2 Modles de formules 11.2.3 Autres prestations de services

11.3 Hotline Tuberculose pour personnel mdical

93 12 Services spcialiss pour la tuberculose

8La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse


1.1 Nombre de cas et incidence de la tuberculose

Entre 2005 et 2009, 2637 cas de tuberculose ont t dclars lOFSP. En 2007, on a comptabilis 478 cas, ce qui reprsente le nombre le plus bas de cas jamais enregistr (figure 1).

En 2009, 7,1 cas de tuberculose pour 100 000 habitants ont t dclars en Suisse. Cette incidence, dont le dno-minateur se rfre la population rsidante, peut certes faire lobjet dune comparaison avec dautres pays, mais elle est imprcise dans la mesure o environ un tiers de tous les cas sont enregistrs dans des groupes de population qui ne sont pas inclus dans la statistique dmographique (personnes en procdure dasile et dautres trangers non rpertoris, tels que ceux qui ne sont en Suisse que pour de courts sjours).

Bas sur les dclarations de dcs, lOffice fdral de la statistique (OFS) a comptabilis entre 2005 et 2008, 20 dcs par anne dus la tuberculose (TB). Les trois quarts de ces personnes taient ges de plus de 64 ans.Entre 1997 et 2004, le nombre de dcs dus la TB slevait encore 27 par an.

La tuberculose (TB) est en recul constant en Suisse depuis des dcennies. Le nombre de cas le plus bas a t enregistr en 2007 (478 cas dclars). La lgre augmentation observe depuis lors, jusqu 556 cas en 2009, est due en premier lieu larrive de personnes en provenance de la Corne de lAfrique. Le nombre absolu de cas de tuberculose chez les personnes suisses continue de diminuer. En 2009, la proportion de pa-tients de nationalit suisse touchs par cette maladie natteignait que 24 %.

Le pourcentage de souches rsistantes au moins un des quatre principaux antituberculeux se situait 6,7 % dans la priode 2005 2009. La rsistance lisoniazide seule est la plus frquente, avec 5,5 %. La proportion des cas multirsistants (rsistant au moins lisoniazide et la rifampicine) reprsente environ 1,4 %. La pro-portion de cas de rsistance reste donc stable depuis le dbut de cette surveillance en 1996. Des antcdents de traitement antituberculeux et le fait de provenir dun pays dans lequel existent des problmes de rsistance aux antituberculeux constituent les principaux facteurs de risque de se trouver en prsence dune souche rsis-tante.

1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse

Figure 1 Nombre de cas de tuberculose dclars en Suisse entre 1996 et 2009

900

800

700

600

500

400

300

200

100

01996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nom

bre

de c

as

9La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse


demandes dasile a fluctu entre 10 795 en 2005 et 16 606 en 2008 (www.bfm.admin.ch).

Laugmentation du nombre de cas de TB aprs 2007 (figure 1) rsulte principalement de laugmentation du nombre de requrants dasile somaliens et surtout rythrens durant les annes 2008 et 2009. Ceux-ci ont dpos 25 % des demandes dasile pendant ces annes. Bien que, par rapport 2008, le nombre de demandes dasile dposes par des Erythrens et des Somaliens ait diminu de moiti en 2009, le nombre de cas de tuber-culose dans ce groupe a continu de saccrotre: sur les 159 cas de TB (2009) chez les requrants dasile et les

1.2 Origine des personnes atteintes de tuberculose

Lincidence de la TB en 2009 tait de 2,8 cas pour 100 000 personnes de nationalit suisse. Au moins 22 % de ces personnes taient toutefois nes ltranger. Cependant, le pays de naissance ntait pas indiqu dans 46 % des cas de nationalit suisse.

Dans la pratique et selon la norme internationale, le pays de naissance est la variable la plus approprie pour distinguer les patients autochtones des trangers [1]. 99,1 % des dclarations complmentaires des mdecins contenaient des indications sur le pays de naissance et/ou la nationalit. Cependant, dans un tiers dentre elles, il manquait soit le pays de naissance, soit la nationalit. La combinaison de ces deux indications rvle que dans 71 % des cas dclars entre 2005 et 2009, les patients taient ns ltranger et/ou taient de nationalit tran-gre. Laccroissement proportionnel du pourcentage dtrangers atteints de la TB en Suisse ces dernires dcennies sexplique en grande partie par le recul des cas de tuberculose dans la population suisse.

Diffrentes catgories dtrangers figurent sur les dclara-tions complmentaires (tableau 1). Entre 2005 et 2009, 19 % des cas dclars de TB taient des requrants dasile ou des rfugis, dont la date dentre sur le territoire suisse pouvait toutefois remonter plusieurs annes. Il ressort dune enqute sur le dpistage de la TB chez les requrants dasile que, dans les annes 20042005, 14 cas de tuber-culose pulmonaire confirms par culture pour 10 000 re-qurants dasile ont t dclars dans les 90 jours suivant le dpt de la demande dasile. En 20072008, ce nombre slevait 12 pour 10 000 requrants [2]. Le nombre de

Figure 2 Requrants dasile et rfugis somaliens entre 2000 et 2007: espace tempo-rel entre le dpt de la demande dasile et le diagnostic de tuberculose

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Temps coul depuis la demande dasile (annes)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Nom

bre

de d

iagn

osti

cs d

e tu

berc

ulos

e

par

trim

estr

e

Tableau 1 Origine des patients atteints de tuberculose entre 2005 et 2009

n %

Nationalit suisse, sans mention de lieu de naissance ltranger

755 29 %

Nationalit suisse, avec lieu de naissance ltranger

176 7 %

Travailleurs trangers 845 32 %

Requrants dasile ou rfugis 511 19 %

Autres trangers ou aucune spcification

326 12 %

Nationalit et pays de naissance inconnus

24 1 %

Total 2637 100 %

10

La tuberculose | 1 Epidmiologie de la tuberculose en Suisse


Dans la population immigre, la rpartition des cas de TB par tranche dge est lexpression dau moins deux effets. Dune part, dans les pays prvalence leve, la TB touche en premier lieu les jeunes adultes et, dautre part, les migrants sont plutt jeunes et tous ne restent pas en Suisse jusqu la fin de leur vie. Ce constat sapplique en particulier aux requrants dasile.

Depuis au moins 100 ans, la tuberculose ne cesse de rgresser dans la population autochtone en Suisse. Ce recul a eu pour consquence une augmentation constante de lge mdian des patients. Le risque de dvelopper une tuberculose au cours de la vie est le plus lev pour un/une jeune adulte. Dans les gnrations qui sont au-jourdhui ges, le risque rsiduel de dvelopper une tuberculose est toutefois plus lev que dans les gnra-tions plus jeunes. Ces dernires nont en effet gure eu de risque dtre exposes la tuberculose au cours des premires dcennies de leur vie. Cest pourquoi la TB semble tre une maladie touchant des personnes dge avanc parmi les autochtones suisses [5].

Entre 2005 et 2009, on a encore recens 47 enfants gs de moins de 5 ans atteints de TB (24 dentre eux avaient moins de 2 ans). Parmi eux, 12 taient suisses et 35 de nationalit trangre. Ces derniers aussi taient pour la plupart ns en Suisse (origine: Europe du Sud-est, Afrique, Portugal, Chine/Tibet).

38 de ces 47 enfants prsentaient une atteinte pulmo-naire, accompagne parfois dune atteinte dautres organes. Trois enfants souffraient dune forme extra-pulmonaire (ganglionnaire intra/extrathoracique ou os-seuse).

rfugis, 91 concernaient des personnes originaires de ces deux pays. En 2008, le nombre de cas de TB soma-liens et rythrens tait de 47 sur les 109 cas enregistrs parmi les requrants dasile et les rfugis et, en 2007, de 21 sur les 74 cas recenss dans ce groupe.

Le nombre de cas de TB chez les requrants dasile et les rfugis somaliens dclars entre 2000 et 2007 permet de mettre en vidence la relation temporelle entre la demande dasile et le diagnostic de tuberculose. Durant cette priode, le groupe concern avait une taille constante: environ 500 demandes dasile taient dposes chaque anne par des Somaliens et prs de 3700 Somaliens se trouvaient tout moment en procdure dasile. La tuber-culose na t diagnostique, dans les 90 jours suivant le dpt de la demande, que chez un bon tiers dentre eux (17/45). Les cas de TB restants sont apparus de manire chelonne durant les annes suivantes (figure 2). Aprs une augmentation du nombre de demandeurs dasile en provenance dun pays haute incidence de tuberculose, il faut sattendre une augmentation pr-coce du nombre de cas de TB dans le groupe de popula-tion considr. Mais la plupart des cas surviendra dans les annes qui suivent. Ceci correspond ce qui est ob-serv au niveau international dans le cadre de la tuber-culose chez les migrants [3, 4].

1.3 Age des cas de tuberculose, 20052009

Lge mdian des cas de TB suisses tait de 67 ans, alors que celui des migrants tait de 33 ans (figure 3).

Figure 3 Rpartition par tranche dge et selon lorigine des cas de tuberculose en Suisse entre 2005 et 2009

350

300

250

200

150

100

50

0

04

59

101

4

151

9

353

9

555

9

757

9

202

4

404

4

606

4

808

4

252

9

454

9

656

9

858

9

303

4

505

4

707

4

909

4

959

9

Nom

bre

de c

as e

n 5

ans

Age (ans) Etrangers Suisses

11



1.6 Dtermination de lespce dans le complexe Mycobacterium tuberculosis

Lespce M. tuberculosis tait la plus frquente (tableau 2). Lespce M. africanum tait plus rare et presque exclu-sivement dcele chez des patients dorigine africaine. Lespce M. bovis tait lorigine de 27 cas, parmi lesquels 17 taient suisses, tous gs de plus de 60 ans.

Tableau 2 Espces de la tuberculose en Suisse entre 2005 et 2009

n %

Nombre total de cas o lespce a t dtermine

1949 100 %

Mycobacterium tuberculosis 1894 97,2 %

Mycobacterium africanum 28 1,4 %

Mycobacterium bovis 27 1,4 %

Tableau 3 Organes atteints des cas de tuberculose entre 2005 et 2009

n %

Nombre total de cas 2637

Poumons 1888 72 % nb. dexpectorations positives

la microscopie dclares552

culture positive (tout chantillon clinique)

1579

Ganglions extrathoraciques 380 14 %

Plvre 183 7 %

Ganglions intrathoraciques 201 8 %

Tractus urognital 83 3 %

Tuberculose dissmine (miliaire ou touchant plus de deux organes)

126 5 %

Pritoine 87 3 %

Colonne vertbrale 51 2 %

Os (hors colonne vertbrale) 37 1 %

Systme nerveux central 42 2 %

Autres organes 77 3 %

En ce qui concerne les cas graves qui auraient potentiel-lement pu tre prvenus au moyen dune vaccination par le BCG (Bacille Calmette-Gurin), on a enregistr au total, sur les 47 enfants concerns, 5 mningites et un cas de tuberculose dissmine. LOFSP a connaissance dun dcs (mningite tuberculeuse due une mycobac-trie multirsistante chez un enfant tibtain en bas ge).

1.4 Rpartition des cas de tuberculose selon les sexes, 20052009

Parmi les Suisses, 59 % taient de sexe masculin et parmi les personnes dorigine trangre, leur proportion tait de 53 %. Chez les requrants dasile, 69 % taient des hommes et, chez les trangers non requrants dasile, 46 %. Dans cette dernire catgorie, les hommes sont majoritaires chez les Europens, alors que la majorit des cas dclars de TB chez les personnes originaires dAfrique, dAsie et dAmrique est de sexe fminin.

1.5 Confirmation du diagnostic par culture mycobactriologique

Entre 2005 et 2009, le pourcentage des cas confirms par culture tait denviron 83 % (n = 2183). On note donc une augmentation par rapport la priode allant de 2001 2004, o le taux tait de 79 % [6]. Les dcla-rations relatives aux cultures positives sont intgres dans la routine des laboratoires et peuvent tre considres comme exhaustives. La hausse relative de ces cas pourrait toutefois tre due au fait que les dclarations des autres cas (ceux pour lesquels la culture est ngative) sont en diminution. Ceux-ci sont dclars exclusivement par les mdecins posant le diagnostic. Les mdecins ont lobli-gation de dclarer comme cas de TB le dbut dun trai-tement combin avec trois antituberculeux au moins et ce, indpendamment du rsultat des cultures.

Chez les requrants dasile et les rfugis, la proportion de cas positifs confirms par culture se montait 78 %, soit un taux lgrement infrieur aux autres cas. Par cons-quent, davantage de traitements ont t commencs sur la base de donnes cliniques et radiologiques, chez les requrants dasile et les rfugis, sans que les cultures ne se soient ultrieurement rvles positives. Comme il est connu que la prvalence de la TB est leve parmi ces personnes, la possibilit de cette maladie fait prcocement partie du diagnostic diffrentiel. En outre, le dpistage actif chez les requrants dasile permet didentifier des formes prcoces de tuberculose, lesquelles prsentent des lsions moins tendues et mnent un traitement sans diagnostic confirm par un laboratoire.

12



1.8 Rsistances aux antituberculeux

Les laboratoires ont lobligation de dclarer les rsultats des tests de rsistances aux quatre antituberculeux utiliss habituellement, savoir: lisoniazide, la rifampicine, lthambutol et le pyrazinamide. Entre 2005 et 2009, 6,7 % de tous les isolats taient rsistants au moins un de ces quatre antituberculeux. La rsistance lisoniazide est la plus frquemment observe, soit 10,2 % des patients ayant dj, par le pass, t traits avec des antitubercu-leux et 4,7 % des patients nayant jamais suivi un tel trai-tement (tableau 4). Le pourcentage disolats multirsis-tants (MDR, multidrug resistance), par dfinition rsistants au moins lisoniazide et la rifampicine, tait de 1,4 % au total. Cependant, 4 % des cas ayant dj t traits une fois, prsentaient une multirsistance. Pour la priode 20052009, seuls 2 cas de MDR sur les 30 dclars taient suisses, 6 provenaient de pays de lex-Union sovitique, 5 de Somalie ou dEthiopie, 4 du Tibet et les autres cas dAsie, dAfrique, de lEurope du Sud-ouest et dAmrique du Sud. En comparaison avec la priode 20012004, la situation est reste stable (figure 4).

En ce qui concerne les cas issus du domaine de lasile, 8 % des souches taient rsistantes lisoniazide et 3 % la rifampicine (MDR) galement.

1.7 Organes atteints

72 % des cas prsentaient une forme pulmonaire (tableau 3). 55 % des cas souffraient dune tuberculose exclusi-vement pulmonaire et 17 %, la fois dune forme pul-monaire et extrapulmonaire. Sur les 42 % de rsultats connus de lexamen microscopique (TB pulmonaire) 30 % taient positifs et 12 % ngatifs. Dans 58 % des cas de TB pulmonaire, lOFSP na pas eu connaissance des rsul-tats de lexamen microscopique des expectorations. Une enqute a t effectue auprs des laboratoires afin de connatre le rsultat de lexamen microscopique dexpec-torations de 24 cas de TB pulmonaires confirmes par cultures positives chez des requrants dasile arrivs en Suisse en 20042005 et en 20072008. Les rsultats sont les suivants: 8 expectorations positives et 12 ngatives, aucun examen microscopique des expectorations fait dans 4 cas. Les laboratoires possdaient certes souvent cette information mais ils ne lavaient pas transmise lOFSP. Cette donne revt pourtant un caractre primordial dans le cadre des enqutes dentourage. En effet, en cas de tuberculose pulmonaire pour laquelle les rsultats des expectorations ne sont pas connus, les res-ponsables cantonaux doivent toujours se renseigner auprs du laboratoire, car cest un lment dcisionnel essentiel de la gestion des contacts.

Tableau 4 Rpartition des rsistances aux antituberculeux isoniazide (H), rifampicine (R), thambutol (E) et pyrazinamide* (Z) en Suisse entre 2005 et 2009

Cas sans traitement antrieur

Cas avec traitement antrieur

Cas dont le statut de traitement nest pas connu

N = 1370 N = 176 N = 567

Susceptibilit intgrale 94,2 % 88,1 % 92,8 %

Rsistance au moins un des 4 antituberculeux 5,8 % 11,9 % 7,2 %

H 3,5 % 6,3 % 4,9 %

R 0,4 % 0,6 % 0,0 %

E 0,2 % 0,6 % 0,2 %

Z 0,5 % 0,6 % 1,1 %

HR 0,4 % 0,6 % 0,4 %

HE 0,1 % 0,0 % 0,0 %

HRE 0,2 % 0,0 % 0,2 %

HRZ 0,1 % 1,7 % 0,0 %

HRZE 0,4 % 1,7 % 0,5 %

Rsistances H (total) 4,7 % 10,2 % 6,0 %

Rsistances R (total) 1,5 % 4,5 % 1,1 %

Multirsistance (rsistance au moins H et R) 1,2 % 4,0 % 1,1 %

* Lespce M. bovis a t carte des donnes analyses en raison de rsistances naturelles au pyrazinamide.

13



Tableau 5: Rsistance au moins un des antituberculeux isoniazide (H), rifampicine (R), thambutol (E) et pyrazinamide (Z) en Suisse entre 2005 et 2009

Total (n) Rsistant (n) Rsistant (%)

Total (y c. les cas dorigine inconnue) 2113 142 6,7 %

Origine suisse 584 31 5,3 %

Traitement antrieur: oui 56 6 10,7 %

Traitement antrieur: non 376 15 4,0 %

Traitement antrieur: aucune information 152 10 6,6 %

Homme 345 20 5,8 %

Femme 239 11 4,6 %

Age 64 ans 314 12 3,8 %

Origine trangre 1511 110 7,3 %

Traitement antrieur: oui 120 15 12,5 %

Traitement antrieur: non 994 65 6,5 %

Traitement antrieur: aucune information 397 30 7,6 %

Homme 784 49 6,3 %

Femme 727 61 8,4 %

Age 64 ans 127 6 4,7 %

Figure 4 Rsistance lisoniazide et multirsistance en Suisse entre 1996 et 2009

dune TB lanamnse, le recours un test molculaire rapide sur la rsistance lisoniazide et la rifampicine est indiqu [8, 9].

1.9 VIH-TB

Le statut VIH nest pas saisi dans les dclarations TB nominales. Cependant, le nombre de dclarations ano-nymes de sida transmises lOFSP, portant la tuberculose comme maladie dfinissant le sida est connu pour la

Les souches rsistantes se rencontrent le plus frquemment chez des patients qui ont dj t traits contre la TB, chez des patients dorigine trangre et ceux gs de moins de 65 ans (tableau 5). Dans 27 % des cas, les mdecins nont cependant pas pu indiquer si un traitement contre la tuber-culose avait dj t administr une fois. Or, le fait de savoir si le patient a suivi un traitement par le pass joue un rle important dans le choix des mdicaments au dbut du trai-tement, en labsence de rsultats dexamen des rsistances. Si le patient provient dun pays prvalence de MDR le-ve [7] ou en cas de mention dun traitement antrieur

8

7

6

5

4

3

2

1

01996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

% d

u to

tal d

es c

as t

est

s

Rsistance au moins lisoniazide

MDR (rsistance au moins lisoniazide et la rifampicine)

14



Dans des pays comme la Suisse, lpidmiologie de la tuberculose est influence par les flux migratoires. Le nombre total de cas varie en fonction du nombre et de lorigine des migrants. La hausse observe depuis 2007 anne o le nombre de cas de TB fut le plus bas ne signifie pas que la tendance sinverse dans la population autochtone. Comme la tuberculose se transmet rarement en dehors du cercle social proche, le danger de transmis-sion de larges couches de la population, est minime.

Sagissant des requrants dasile, le dpistage de la TB pulmonaire contagieuse se fait par interview puis est com-plt si suspicion par des examens appropris [1113]. 6 % de tous les requrants dasile ont t soumis, en 2009, un examen mdical assorti dune radiographie et ce, sur la base de leur origine et/ou de symptmes. Le cas chant, cet examen de dpistage permet de diagnostiquer un peu plus prcocement une tuberculose pulmonaire. On peut ainsi sattendre ce que le risque de transmission et le nombre de cas secondaires se trouvent quelque peu r-duits dans ce groupe [2, 1416]. Limportance des mesures de dpistage est limite pour la sant publique. Mme si la majorit des immigrants ne sont pas soumis un dpis-tage dans la plupart des pays, limmigration na occasion-n, dans aucun des pays dvelopps, une hausse de la TB au sein de la population indigne.

Etant donn que trois quarts des cas de TB en Suisse sont recenss chez des personnes dorigine trangre, des connaissances sur lincidence de la TB (figure 5) sont importantes pour les mdecins, afin de leur permettre de suspecter une tuberculose en prsence des symptmes associs. Globalement, lincidence de la tuberculose re-cule lgrement depuis 2004 [17]. Ce constat vaut dans

priode 20052008 (les donnes sur le sida sont encore incompltes pour 2009 cause de retards dans la dcla-ration). Les 91 cas de sida pour lesquels la tuberculose tait mentionne reprsentent 4,4 % du nombre total de cas de TB dclars durant les annes en question, ce qui correspond aux donnes des annes prcdentes. Nan-moins, un cas de sida dj dclar en raison dune autre maladie opportuniste ne ferait pas lobjet dune nouvelle dclaration de sida, dans le cas dune tuberculose ult-rieure. De ce fait, le nombre de VIH-TB est plutt une sous-estimation. Les dclarations de tuberculose dfinis-sant le sida reprsentent, toutefois, la majorit des cas de TB co-infects par le VIH. La proportion des cas VIH-TB nest donc pas considrablement sous-estime [10].

Dans 53 % des cas de VIH-TB, il sagissait de tuberculoses pulmonaires, dans 36 % des cas de tuberculoses extrapul-monaires et dans 11 % des cas, de tuberculoses la fois pulmonaires et extrapulmonaires. 53 % des patients taient de sexe fminin. 71 % des cas de VIH-TB se trou-vaient dans la tranche dge de 25 44 ans. Dans cette tranche dge, les cas reprsentaient 19,4 % de tous les cas de TB rpertoris chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne. Chez les personnes ressortissant dun pays europen (parmi lesquelles au moins 21 % taient nes hors dEurope), ce taux se montait 1,4 %.

1.10 Commentaire

Ces dernires annes, la tuberculose a continu de r-gresser au sein de la population autochtone suisse. Cette tendance la baisse se constate dans tous les pays dve-lopps.

Figure 5 Incidence estime de la tuberculose selon le pays en 2009 (OMS [17])

Cas pour 100 000 025 2550 50100 100300 300 Donnes manquantes

15



toutes les rgions de lOMS, hormis en Asie du Sud-est, o lincidence stagne environ 200 cas pour 100 000 habitants et par anne.

LAfrique subsaharienne enregistre les incidences les plus leves en comparaison mondiale. Celles-ci se situent entre 200 et 400 cas pour 100 000 habitants et par an-ne. Dans les pays du sud de lAfrique, en relation avec des prvalences levs de VIH, on enregistre mme 1000 cas de tuberculose pour 100 000 habitants et par anne (figure 5). Linfection VIH constitue le facteur de risque le plus important connu dans la progression dune infec-tion tuberculeuse en une tuberculose-maladie. En Suisse, le VIH ne joue toutefois quun rle mineur dans lpid-miologie de la TB.

Dans la plupart des pays qui constituaient lUnion sovi-tique ainsi quen Roumanie, lincidence est nettement plus leve quen Europe de lOuest (100 200 cas pour 100 000 habitants et par anne). Les incidences sont bien plus basses dans les Pays baltes, en Pologne, dans les pays des Balkans et sur la pninsule Ibrique. Toutefois, elles sont la plupart du temps plusieurs fois plus leves que celles que lon trouve dans les pays de lEurope du Nord-ouest.

Selon lorigine dun patient, la question des rsistances ventuelles aux antituberculeux se pose. Comme dans les autres pays dEurope occidentale, lapparition de rsis-tances parmi les cas dclars en Suisse dpend en premier lieu de la situation migratoire [18]. Le risque dune mul-tirsistance existe en Suisse chez les patients de toute origine, mais il est plus faible chez les autochtones gs qui nont jamais subi de traitement antituberculeux. Le dveloppement de rsistances aux antituberculeux est un problme important dans les pays de lex-Union sovi-tique et en Roumanie [7, 17]. Dans plusieurs pays, entre 10 % et 20 % des cas encore jamais traits et entre 40 % et 50 % des cas ayant subi un traitement pralable sont dus des bacilles multirsistants. En Chine, ce taux est estim 6 %, voire 26 %. De nombreux pays ne dis-posent daucune donne ni estimation fiable.

Rfrences 1 Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssbohm

M, Migliori GB, Schwoebel V, Leitch AG, Zellweger JP. Surveillance of tuberculosis in Europe. Working Group of the World Health Organization (WHO) and the European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) for uniform reporting on tuberculosis cases. Eur Respir J 1996;9(5):1097104.

2 Schneeberger Geisler S, Helbling P, Zellweger JP, Alt-peter E. Screening for tuberculosis in asylum seekers: comparison of chest radiography with an interview-based system. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(11): 138894.

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13 OFSP. Rorientation des mesures sanitaires de fron-tire. Bulletin OFSP 2006; No 1:146.

14 Verver S, van Soolingen D, Borgdorff MW. Effect of screening of immigrants on tuberculosis trans-mission. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(2):1219.

16



15 Coker R, Bell A, Pitman R, Zellweger JP, Heldal E, Hayward A, Skulberg A, Bothamley G, Whitfield R, de Vries G et al. Tuberculosis screening in migrants in selected European countries shows wide disparities. Eur Respir J 2006;27(4):8017.

16 de Vlas SJ, Meima A. Pulmonary tuberculosis inci-dence in migrants. Project ECDC.572, part C. Erasmus MC, Department of Public Health, Rotterdam. 2008.

17 World Health Organization. Global tuberculosis con-trol: WHO report 2010. WHO/HTM/TB/2010.7. Ge-neva 2010.

18 Faustini A, Hall AJ, Perucci CA. Risk factors for multi-drug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review. Thorax 2006;61(2):15863.

17

La tuberculose | 2 Etiologie, transmission et formes de la maladie


tit suffisante de bactries tuberculeuses et que les par-ticules de scrtions soient projetes par la toux (ou ventuellement par les ternuements) dans lair ambiant sous forme darosol [3]. Mais parler et chanter peuvent aussi suffire disperser des mycobactries dans lenvi-ronnement. Des arosols de mycobactries peuvent aussi tre projets dans lair ambiant dans les labora-toires (prlvements) et les salles dautopsie. On admet en gnral que, le plus souvent, il faut sjourner plu-sieurs heures dans une pice insuffisamment are pour quune transmission ait lieu. Toutefois, chez les per-sonnes immunosupprimes, il est possible quun contact de courte dure avec un malade suffise pour quelles soient infectes [4]. Les personnes souffrant de tuber-culose qui sont au bnfice dun traitement antituber-culeux appropri, en particulier lorsquelles ne toussent plus, peuvent tre considres comme ntant plus contagieuses pour les personnes en bonne sant et immunocomptentes [5].

Dhabitude, les mycobactries prsentes en grandes quantits, qui peuvent provoquer une contamination, peuvent tre mises en vidence aprs coloration (Ziehl-Neelsen ou auramine) [6] par lexamen microscopique direct des expectorations (chapitre 4.4.2.1). La transmis-sion directe partir de formes extrapulmonaires (lsions cutanes, fistules en cas de tuberculose pleurale ou os-seuse) est en principe possible, mais constitue en ralit une exception. En Europe occidentale, depuis lradica-tion de la tuberculose bovine et la pasteurisation du lait, la transmission par voie orale (aliments contamins) a disparu; par contre, elle nest pas rare dans les pays o la tuberculose chez les animaux est endmique [7].

Etant donn que la maladie est rare dans notre pays, le risque dune contamination de la population gnrale doit tre considr comme minime. En revanche, le risque de contamination est grand pour lentourage des per-sonnes atteintes de tuberculose lorsque la maladie na pas encore t diagnostique et donc pas traite [8]. Ce risque accru touche surtout les proches faisant mnage commun avec une personne atteinte dont lexamen mi-croscopique direct des expectorations est positif. Parmi les personnes qui sont en contact avec des cas non encore diagnostiqus, citons les professionnels de la sant, par exemple le personnel des services durgence des hpi-taux, des services dendoscopie, des laboratoires et des instituts de pathologie [911] (chapitre 3.5). Le personnel des centres daccueil de requrants dasile, qui peut en-

Les mycobactries du complexe tuberculosis se trans-mettent dune personne souffrant dune tuberculose pulmonaire contagieuse une personne saine par la projection de micro-gouttelettes de salive contenant des mycobactries provenant des poumons du malade. Les micro-organismes inhals se nichent dans les voies respiratoires et dans le systme lymphatique, provo-quant une raction immunitaire. Aprs une infection primaire, une infection tuberculeuse latente ou active se dclare en fonction des dfenses immunitaires du sujet. Lorsquune souche de bactries viables reste ltat latent, une ractivation peut encore se produire aprs des annes, voire des dcennies.

2.1 Etiologie

La tuberculose est cause par un micro-organisme arobie croissance lente de la famille des mycobactriaces. Chez lhomme comme chez lanimal, on distingue des formes pathognes, occasionnellement pathognes et des formes non pathognes. Chez ltre humain, le Mycobac-terium tuberculosis (M. tuberculosis) est la mycobactrie qui est le plus souvent lorigine de la tuberculose. Parmi les mycobactries du complexe tuberculosis figurent, outre le M. tuberculosis, les espces M. bovis, M. africa-num, ainsi que les trs rares espces que sont M. microti, M. canettii, M. caprae et M. pinnipedii [1, 2].

2.2 Transmission

La tuberculose est transmise par voie arogne, dune per-sonne atteinte de tuberculose pulmonaire une personne non infecte. Linfection se transmet par un arosol de micro-gouttelettes de scrtions bronchiques (droplet nuclei), qui sont projetes dans lair ambiant par la toux et sont inhales par une personne saine entrant en contact avec les gouttelettes. Le risque de contamination dpend de la concentration des mycobactries dans lair ambiant, de la virulence des micro-organismes, de la dure dexpo-sition, de la prdisposition de la personne en contact et en particulier de ltat de son systme immunitaire.

Dans la pratique, cela signifie que seules les personnes atteintes de tuberculose des voies ariennes (poumons, bronches, larynx) peuvent transmettre la maladie, pour autant que leurs expectorations contiennent une quan-

2 Etiologie, transmission et formes de la maladie

18



phnomnes aboutissent la sensibilisation des lympho-cytes T qui seront en mesure, quelques semaines aprs linfection, de reconnatre les peptides antigniques du complexe M. tuberculosis (complexe MTB). Cest sur cette rponse immunitaire que se fonde le test la tuber-culine et les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay ou test de libration dinterfron gamma) de d-pistage dune infection tuberculeuse latente [1416] (chapitre 3.1).

Sur un plan purement clinique, linfection primaire ou primo-infection est souvent asymptomatique, mais dans de rares cas, on observe toutefois des symptmes gn-raux et de la toux. En principe, les sujets exposs linha-lation de M. tuberculosis peuvent prsenter quatre rac-tions, respectivement volutions suivantes:

Elimination immdiate des mycobactries Infection latente Apparition rapidement progrdiente dune tuberculose active (tuberculose primaire progressive) Apparition dune tuberculose active des annes aprs la contamination (ractivation)

La majorit des sujets contamins ne prsentent aucun signe clinique de la maladie pendant des mois, voire des annes. Aprs la phase initiale, les micro-organismes entrent dans une longue phase de latence caractrise par un ralentissement de leur mtabolisme [17]. Linfection se limite aux granulomes qui se sont constitus lors de la primo-infection [18, 19] et ne peut tre dtecte que par la prsence de lymphocytes sensibiliss aux antignes sp-cifiques du complexe M. tuberculosis (chapitre 3).

trer en contact avec des personnes tuberculeuses dont linfection na pas encore t diagnostique est gale-ment expos un risque de contamination accru. Les enfants atteints de tuberculose ne sont en rgle gnrale pas contagieux. Plus ils sont jeunes, plus ils doivent tre considrs comme non contagieux, car ils ne prsentent pas de cavernes tuberculeuses et parce que, du point de vue physiologique, ils ne peuvent quasi pas expectorer de mycobactries en cas de toux.

Les mesures visant empcher la transmission des mi-croorganismes rduisent significativement la probabilit dune infection, par exemple des mesures architecto-niques appropries, une aration adquate, lisolement des malades tuberculeux et le port de masques sans sou-pape dexpiration FFP2 ou FFP3 par le personnel hospi-talier lorsquil effectue des soins risque en milieu hos-pitalier [4, 12, 13] (chapitre 5.7.1). Il est recommand aux personnes particulirement exposes de se soumettre un contrle priodique de routine pour exclure une infection tuberculeuse latente (chapitre 3.5).

2.3 Infection

Chez certains sujets exposs, les mycobactries inhales dans les macrophages des voies respiratoires survivent et interagissent avec le systme de dfense immunitaire. La raction intervient lintrieur des macrophages al-volaires qui ont phagocyt les mycobactries (M. tuber-culosis) et librent des cytokines qui recrutent des cel-lules T et forment progressivement des granulomes. Ces

Figure 2.1 Facteurs influenant la ractivation de la tuberculose

VIHImmunosuppression (bloqueurs du TNF- )

Stimulants immunitaires (IFN-, ...)

Dfense contre lagent pathogne ( constitution gntique)(polymorphismes IFN.R1-2; IL-12 R1;)

Apparition de la TB active Infection primaire

Nouvelles vaccinations (actuellement encore au stade exprimental) (MVA 85A, )

Mycobactries(gntique, virulence, rsistance)

+

+

19



tane de linfection au VIH et de linfection tuberculeuse est leve. Le diabte, la silicose, les hmodialyses, les traitements immunosuppresseurs (bnficiaires dune transplantation dorgane, traitement anti-TNF- dans les cas de maladies auto-immunes) et le tabagisme consti-tuent dautres facteurs de risque connus favorisant la ractivation de la tuberculose [22, 2529].

Chez plus de 90 % des adultes sans infection VIH, une ractivation dun ancien foyer se produit des annes aprs la contamination. La tuberculose pulmonaire gu-rie spontanment pour laquelle on constate des altra-tions fibrotiques la radiographie constitue un facteur de risque important de ractivation future [31]. Plusieurs tudes rcentes ont cependant dmontr quune nou-velle infection peut se produire chez des personnes dj infectes par la tuberculose. Plus souvent ces personnes sont exposes une tuberculose (par exemple dans les pays haute prvalence), plus elles ont un systme im-munitaire affaibli (par exemple VIH), et plus le risque augmente [3234]. En dautres termes, linfection pri-maire ne protge pas les sujets dune nouvelle infection. Cette dernire peut mme aussi se produire aprs la fin du traitement dune tuberculose [35, 36]. Une rappari-tion de la tuberculose chez les patients ayant rcemment bnfici dun traitement ne constitue donc pas forc-ment la preuve que le traitement antituberculeux a chou. Dans les pays basse incidence, lapparition dune tuberculose est due le plus souvent la ractivation dune infection tuberculeuse antrieure et la rinfection est un vnement trs rare [37].

2.4 Evolution de linfection tuberculeuse latente vers la maladie dclare

Dans environ 10 % des cas, les patients contamins par M. tuberculosis souffriront dune tuberculose active au cours de leur vie. Dans environ 5 % des cas, une tuber-culose primaire se dclare en lespace de quelques se-maines ou de quelques mois. Il sagit en premier lieu denfants en bas ge et de personnes immunodficientes [20]. Un autre groupe, galement estim 5 % des sujets infects, ne prsente une ractivation de la tuberculose quaprs plusieurs annes [17, 21]. Par comparaison avec une contamination ancienne de trs nombreuses annes, une infection rcente prsente un risque significative-ment plus lev dvoluer vers une tuberculose active dans les deux trois ans qui suivent. Cest chez les per-sonnes infectes depuis plusieurs annes et qui ne pr-sentent aucun facteur favorisant (notamment de dfi-cience immunitaire) que le risque de ractivation est le plus faible puisquil est denviron un cas pour 1000 per-sonnes par anne [22]. Ce risque de ractivation dpend de facteurs immunologiques (figure 2.1) et de lge de la personne contamine (enfants en bas ge et jeunes adultes) et il est corrl au diamtre de linduration au test la tuberculine (figure 2.2) [23].

Le VIH constitue le facteur de risque le plus important pour lvolution de linfection tuberculeuse latente vers la maladie active [24]. Le risque le plus lev sobserve dans les groupes de population o la prvalence simul-

Figure 2.2 Risque de tuberculose en fonction de lge et du diamtre de la raction au test tuberculinique [23]

15

10

5

005 615 1625 2635 3645 4655 5665 6675

Age (en annes)

Ris

que

dura

nt l

exis

tenc

e (e

n %

)

Diamtre de linduration

15 mm

1014 mm

59 mm

20



maines, perte pondrale, sueurs nocturnes), le mdecin doit penser une ventuelle tuberculose, surtout sil existe des facteurs de risque de cette maladie ou de rac-tivation dune ancienne infection tuberculeuse (tableau 2.1). En rgle gnrale, les rsultats des analyses de labo-ratoires sont dans la norme. Mais parfois, on peut aussi il est vrai constater une acclration de la vitesse de sdimentation, une augmentation du taux de la protine C-ractive (CRP), une lgre leucocytose, une anmie ou encore une monocytose [40].

La majorit des patients souffrant de tuberculose pr-sente des symptmes respiratoires ou gnraux, en par-ticulier lorsque la maladie est dj un stade avanc ou si les lsions pulmonaires sont tendues (formation de cavernes) [41, 42]. Toutefois, une partie des patients ne prsente aucun symptme, soit parce que la tuberculose est encore un stade prcoce, soit parce que le sujet ne prsente pas ou peu de sensibilit la maladie et ses consquences [43, 44].

2.5.3 Tuberculose chez lenfant Les enfants en bas ge dveloppent beaucoup plus fr-quemment que les adultes des formes extrapulmonaires de tuberculose. Or, ces dernires sont difficiles diagnos-tiquer [4547]. Chez lenfant en bas ge, le risque dune volution vers une tuberculose est plus important que chez ladulte. On redoute en particulier une mningite tuberculeuse et une tuberculose miliaire. Par ailleurs, les formes cliniques contagieuses, similaires celles de

2.5 Pathologie

2.5.1 Primo-infection tuberculeuseSur le plan clinique, la primo-infection tuberculeuse est en rgle gnrale asymptomatique. On observe une pri-mo-infection tuberculeuse chez les enfants nouvellement infects et chez les patients infection VIH. Le diagnos-tic peut aussi occasionnellement tre pos chez des adultes, en particulier dans le cadre denqutes dentou-rage. La plupart du temps, le diagnostic est associ un test la tuberculine, respectivement un test IGRA posi-tifs. Classiquement, on constate un infiltrat dans le paren-chyme pulmonaire, o les bacilles de la tuberculose se sont nichs, ainsi quune adnopathie hilaire unilatrale des ganglions lymphatiques (surtout chez les enfants). Par ailleurs, la tuberculose primaire peut saccompagner dun rythme noueux (petites tumfactions dures de coloration rouge plus ou moins fonc, situes dans le derme ou lpiderme).

2.5.2 Ractivation de la tuberculose pulmonaireDhabitude, la tuberculose de ractivation se caractrise typiquement par une toux augmentant progressivement au fil des semaines ou des mois, cette toux nattirant souvent pas particulirement lattention chez les fumeurs [38, 39]. La moiti aux deux tiers des patients tubercu-leux ont de la fivre et des sueurs nocturnes. Lexamen mdical physique napporte que peu dindications dune atteinte pulmonaire. Chez les patients prsentant des symptmes suspects (toux persistante pendant des se-

Tableau 2.1 Facteurs de risque accru de dvelopper une tuberculose [30] (OR = Odds Ratio [ou rapport des chances], RR = risque relatif)

Cas/pathologie OR ou RR

Immunosuppression

VIH positif et TST positif 50110

Sida 110170

Transplantation dorgane 2074

Traitement anti-TNF- 1,517

Strodes (>15 mg de prednisolone par jour sur >2 4 semaines) 4,9

Tumeur maligne 48

Hmatologique (leucmie, lymphome) 16

Carcinome ORL ou pulmonaire 2,56,3

Gastrectomie 2,5

Bypass jjunal 2763

Silicose 30

Insuffisance rnale chronique/dialyse 1025

Diabte 23,6

Tabagisme 23

Abus dalcool 3

Poids en dessous de la norme 22,6

Age

21



2.5.4.3 Tuberculose gnito-urinaireLa tuberculose gnito-urinaire saccompagne dune pyurie strile lexamen bactriologique de routine ou dune hmaturie asymptomatique

2.5.4.4 Tuberculose osseuseLa tuberculose osseuse sobserve plutt chez les malades gs et touche surtout la colonne vertbrale thoracique.

2.5.4.5 Mningite tuberculeuseLa mningite tuberculeuse se manifeste par de la fivre, des cphales (maux de tte), des troubles de la conscience et le plus souvent par une altration rapide-ment progressive de ltat gnral [54, 55].

2.5.4.6 Tuberculose miliaireLa tuberculose miliaire (du latin milium, signifiant millet), qui fait suite une dissmination hmatogne de myco-bactries, reste lune des formes les plus graves de tuber-culose et, mme si elle est traite de manire approprie, son pronostic est sombre [20, 56]. Elle se caractrise par une image radiologique typique comportant des centaines de granulations de quelques millimtres. Elle touche en priorit les enfants en bas ge, les personnes ges et les sujets immunodficients.

ladulte, peuvent tre constates chez lenfant dge scolaire et chez ladolescent [48, 49].

2.5.4 Tuberculose extrapulmonaire2.5.4.1 Lymphadnite tuberculeuse

La lymphadnite tuberculeuse est la manifestation extra-pulmonaire la plus frquente des atteintes extrapulmo-naires. Il existe gnralement peu de symptmes gn-raux. Classiquement, on assiste une augmentation progressive et peu douloureuse des ganglions cervicaux et sous-mandibulaires. Certains sujets prsentent une atteinte des ganglions mdiastinaux et rtropritonaux.

2.5.4.2 Tuberculose pleuraleLa tuberculose pleurale, due en gnral lextension directe dun foyer pulmonaire et plus rarement une dissmination par voie sanguine, se dclare normalement unilatralement. Le diagnostic bactriologique est difficile poser et repose le plus souvent sur lexamen de biopsies pleurales [50], sur les marqueurs de la tuberculose dans le liquide pleural [51] ou sur lexamen des expectorations induites en cas datteinte pulmonaire simultane [52]. La mise en vidence dadnosine dsaminase ou dinterf-ron gamma dans le liquide pleural peut faire suspecter une origine pleurale de la tuberculose [53].

Tableau 2.2 Les diffrents stades de la tuberculose

Exposition la tuberculose

Contact avec un patient tuberculeux contagieux

Primo-infection Symptmes gnraux, ventuellement toux pisodique peu frappante. Eventuellement signes radiologiques avec augmentation du hile pulmonaire et infiltrat

Infection tuberculeuse latente

Aucun signe manifeste de maladie. Sensibilisation des lymphocytes T (mise en vidence par test la tuberculine ou test IGRA)

Apparition de la tuberculose

Tuberculose primaire Apparition de la maladie peu aprs la contamination (souvent chez les personnes immunodficientes et les enfants en bas ge), fivre, toux, grossissement des ganglions lymphatiques, panchement pleural

Ractivation Atteinte pulmonaire et/ou extrapulmonaire avec signes cliniques et/ou radiologiques

Squellesde tuberculose

Lsions fibreuses, bronchectasies, calcifications, cicatrices, pas dactivit bactrienne, le plus souvent aucun symptme sauf les bronchectasies

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La tuberculose | 3 Linfection M. tuberculosis


Tous les individus qui dveloppent une tuberculose ont t une fois contamins, et sont porteurs dune tuber-culose latente acquise rcemment ou depuis longtemps. Le risque de dvelopper la maladie aprs une contami-nation dpend de nombreux facteurs de risque indivi-duels (chapitre 3.2). Pour dterminer limportance du risque et lapproche thrapeutique approprie, il est important dlucider qui sont, parmi les personnes qui ont t exposes la tuberculose, celles qui lont t rcemment. Cette situation se rencontre surtout au sein de groupes de population qui prsentent un faible risque dinfection et qui nont pas t contamins dj long-temps auparavant. Actuellement, lon ne dispose que de tests indirects qui ne permettent pas de mettre en vi-dence des mycobactries encore vivantes dans lorga-nisme. Il est possible quune partie des personnes pour lesquelles ces tests indirects sont positifs ne prsentent pas dITBL, mais une raction immunitaire prolonge des mycobactries tuberculeuses (Lasting Tuberculosis Immune Response) [1].

On dispose aujourdhui de 2 types de tests pour mettre en vidence une infection tuberculeuse, savoir le test la tuberculine et les tests IGRA. Linterprtation des tests et lapproche thrapeutique qui en dcoule dpendent notamment des facteurs de risque individuels de la per-sonne atteinte.

3.1 Mise en vidence dune infection tuberculeuse latente (ITBL)

Aprs une infection par des mycobactries, la plupart des individus dveloppent une raction immunitaire dite retarde, due la sensibilisation des lymphocytes T des antignes mycobactriens. Cette sensibilisation peut tre mise en vidence par la raction cutane une injection intradermique de tuberculine (intrader-moraction la tuberculine ou test de Mantoux) ou par la mesure de la libration dinterfron gamma partir de lymphocytes T stimuls in vitro (appel Inter-feron Gamma Release Assay, ou IGRA). La mise en vidence dune sensibilisation des antignes de myco-bactries du complexe tuberculosis constitue un indice indirect que lindividu a contract une infection M. tuberculosis aprs un contact avec un cas de tubercu-lose contagieuse. Ni le test la tuberculine ni les tests IGRA ne sont appropris pour confirmer ou infirmer la maladie tuberculeuse en cas de suspicion radiologique ou clinique. Ils ne sont donc pas indiqus pour confir-mer ou exclure une tuberculose dans les cas clinique-ment ou radiologiquement suspects. En outre, ils ne permettent pas non plus de distinguer une infection tuberculeuse latente (ITBL) dune tuberculose dclare.

3 Linfection M. tuberculosis

Figure 1 Principe du test de dtec-tion dune infection tuberculeuse latente

Les deux tests mettent en vidence la libration dInterfron gamma par les lympho-cytes T sensibiliss. Lors du test la tuber-culine, on injecte un mlange de quelque 200 antignes alors que, pour les tests IGRA, on nutilise que 2 (ou 3) antignes spcifiques pour le complexe tuberculosis (adapt daprs la rf [2]).

Measurement of induration

Measurement of IFN- production

Skin test

Antigen presenting cell

MemoryT cell

in-vitro blood test

IL-8, etc.

IL-8, etc.

TNF-

TNF-

IFN-

IFN-

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tuberculeuse) est dfini en fonction du risque relatif dinfection dans le groupe de population auquel appar-tient le sujet test. Les nouvelles directives internatio-nales (par exemple les directives amricaines, anglaises et allemandes) tendent considrer actuellement toute raction 5 mm comme positive [9, 1013] chez tous les groupes dge. Cela sexplique par le fait que la pro-portion de personnes vaccines avec le BCG diminue continuellement dans les pays occidentaux. En outre, le risque de ractivation dune tuberculose existe dj lorsque le diamtre de linduration dpasse 5 mm. Pr-cisons quun rsultat faussement ngatif du test la tuberculine nexclut pas une infection M. tubercu-losis [14]. Chez les personnes qui ont t rcemment (

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3.1.2.2 Tests IGRA enregistrsDeux tests du commerce sont actuellement enregistrs chez Swissmedic et figurent sur la liste danalyses de lOffice fdral de la sant publique:

Le test T-SPOT.TB Le test QuantiFERON-TB Gold In-Tube

Les tests IGRA sont plus onreux que les tests la tuber-culine et ne peuvent tre effectus que par des labora-toires quips du matriel ncessaire. Certaines condi-tions techniques doivent tre remplies (prlvements sanguins de sang veineux dans des tubes spciaux, trans-port rapide au laboratoire sans exposition au froid). La prise en charge des cots par lassurance de base obliga-toire nest possible que pour des indications cliniques bien dfinies (chapitre 10).

3.1.2.3 Interprtation du testLes rsultats des tests indiquent la quantit dinterfron gamma libre au sein dun prlvement sanguin (Quanti-FERON-TB Gold In-Tube) ou le nombre de lymphocytes produisant de linterfron gamma aprs stimulation (T-SPOT.TB). Pour les deux mthodes, le rsultat est dcrit comme tant ngatif, positif ou douteux (pas de raction au contrle positif ou raction non spcifique au contrle ngatif ou encore rsultat proche du seuil) [49]. Occasionnellement, chez des sujets sains qui prsentent une raction ngative au test la tuberculine, on constate un rsultat positif du test IGRA, ce qui est peut-tre d une plus grande sensibilit du test la tuberculine (ge du sujet, maladie virale) [50].

3.1.2.4 Valeur prdictive du test IGRA Contrairement au test la tuberculine, on ne constate pour les tests IGRA aucun rsultat faussement positif d linfluence de la vaccination BCG ou de mycobactries de lenvironnement. Un test positif indique donc en pra-tique une infection tuberculeuse. Le risque dune atteinte de tuberculose tardive est vraisemblablement plus lev chez les sujets prsentant un test IGRA positif que chez ceux qui ont une raction positive au test la tuberculine. Par contre, le risque semble trs faible pour les sujets dont le test IGRA est ngatif [48, 50].

3.1.2.5 Avantages et inconvnients des test IGRA par rapport au test la tuberculine

Avantages Il nest influenc ni par le vaccin BCG ni par des myco-bactries non tuberculeuses Pas deffet booster en cas de tests rpts (par exemple chez le personnel de sant) Plus faible risque derreurs de lecture ou derreur sys-tmatique Pas de rsultats faussement positifs, ce qui permet dviter des contrles et des traitements inutiles

Les rsultats des IGRA sont en outre reproductibles sans effet booster et leur interprtation est objective et ind-pendante du lecteur du test. La stabilit des rsultats lorsque les tests sont rpts est satisfaisante [28] mais une injection de tuberculine (THT) peut, aprs une se-maine, provoquer une lgre augmentation de linten-sit de la raction IGRA [29]. Cest pourquoi il est recom-mand deffectuer le test IGRA peu aprs le test la tuberculine et de ne pas attendre plusieurs semaines, car le test la tuberculine peut alors lgrement influencer le rsultat.

Les tests IGRA peuvent savrer tre ininterprtables si le prlvement ne contient pas de lymphocytes vivants ou que lon ne peut les stimuler (en raison dune erreur technique, dun transport inappropri ou dune lympho-pnie marque) [23, 25, 26, 30]. Les valeurs des tests IGRA peuvent sabaisser spontanment ou aprs un traitement antituberculeux [2729]. Le fait que ce phnomne soit li une diminution du nombre de mycobactries vivantes dans lorganisme est contest [31, 32].

Les tests IGRA montrent, en particulier chez les personnes vaccines au BCG, une meilleure corrlation avec linten-sit du contact avec la tuberculose que le test la tuber-culine [3335].

Chez les sujets immunodficients, on observe une moindre dpendance du nombre de cellules CD4 pour le test IGRA que pour le test la tuberculine [3640]. Pour certains groupes de patients (sujets ayant subi une trans-plantation dorgane, hmopathies malignes), la sensibi-lit du test la tuberculine et du test IGRA est abaisse mais, cependant, le test IGRA est plus souvent positif que le test la tuberculine [41].

Chez les enfants surtout sils ont moins de 5 ans expo-ss la tuberculose ou qui ont dvelopp la maladie, les tests IGRA ne sont pas recommands, ceci en raison de donnes insuffisantes (CDC) ou seulement titre de complment au test la tuberculine (NICE) [42]. Il existe nanmoins de frquentes discordances, qui se mani-festent en gnral par un rsultat ngatif du test IGRA chez un enfant qui prsente une raction positive au test la tuberculine [43]. Relevons en outre quil ne convient pas deffectuer de tests IGRA (en particulier le Quanti-FERON-TB Gold In-Tube) la place dun test la tuber-culine chez les enfants car, pour des raisons physiolo-giques, le rsultat ne peut souvent pas tre interprt comme clairement positif ou ngatif (rsultat indter-min), en particulier chez les enfants de moins de 5 ans [4348].

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ngatifs. Les tests IGRA prsentent, en raison de lab-sence de ractivit croise, une plus haute spcificit que le test la tuberculine, en particulier chez les sujets vac-cins au BCG. Selon les recommandations actuelles du Center for Disease Control (CDC) [42], tant le test la tuberculine que les tests IGRA peuvent tre utiliss chez des adultes en bonne sant. Les tests IGRA ne sont pas recommands pour les enfants, surtout sils ont moins de 5 ans, parce quon ne dispose pas pour linstant de don-nes suffisantes, parce que les enfants prsentent une immaturit immunologique lie lge et que les taux de rsultats indtermins est significativement plus lev. Par consquent, et de concert avec le National Institue for Clinical Excellence (NICE) [10], il est recommand en Suisse, de manire gnrale, dutiliser en premier recours le test la tuberculine, les tests IGRA constituant un second recours chez les sujets gs de plus de 12 ans avec un rsultat positif au test la tuberculine. Cette manire de procder en deux tapes permet de confirmer linfec-tion tuberculeuse et dviter dinutiles traitements de lITBL. Elle savre en outre une stratgie efficiente en matire de cot [51, 52]. Sur la base de nouvelles tudes, il est recommand deffectuer les tests IGRA galement chez les sujets de moins de 12 ans prsentant une rac-tion la tuberculine dun diamtre 5 mm [13].

Inconvnients Ncessit de faire un prlvement de sang veineux, ventuellement au moyen dun systme de prlve-ment spcial Temps limit pour la manipulation du prlvement san-guin, ncessit dune logistique en matire de transport (temprature, entreposage) La signification des degrs de positivit nest pas connue On connat mal linfluence du traitement mdicamen-teux On ne connat pas encore suffisamment linterprtation dun test positif en ce qui concerne le risque de dve-loppement dune tuberculose, contrairement au test la tuberculine

3.1.3 Indications des tests la tuberculine et des tests IGRA

Les recommandations actuelles (USA, GB, D) concernant lutilisation de tests indirects pour mettre en vidence une contamination tuberculeuse dcrivent toutes les mmes limites de la sensibilit de ces tests, quil sagisse du test la tuberculine ou du test IGRA [10, 12, 42]. Cela im-plique que tant le rsultat du test la tuberculine que ceux des tests IGRA peuvent, en cas de tuberculose la-tente ou dune tuberculose active, savrer faussement

Le test la tuberculine et les tests IGRA peuvent contribuer mettre en vidence une infection tuberculeuse chez les sujets suivants:

Test la tuberculine Tests IGRA

Sujets ayant eu un contact avec un patient tuberculeux contagieux (enqute dentourage, exposition professionnelle)

Oui, en tenant compte de lge et de lintervalle entre le contact et le test (conversion). Des tests la tu-berculine rpts peuvent aboutir une raction faussement positive (effet booster)

En cas de raction positive au test la tuberculine, afin dexclure une raction faussement positive (chapitre 3.1.1)

Sujets prsentant une raction positive au test la tuberculine sans que lon connaisse le moment de la conversion du Mantoux

Non En vue dexclure un rsultat faussement positif du test la tuberculine (chapitre 3.1.1)

Sujets immunodficients Les tests IGRA sont plus souvent positifs que les tests la tuberculine. Les deux tests peuvent prsenter des rsultats faussement ngatifs.

Sujets pour lesquels un traitement immunosuppresseur est prvu ou est en cours (transplantation, traitement anti-TNF-)

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3.2.1.3 Dure de lexposition au sujet atteintLe risque infectieux augmente avec la dure dexposition. On considre, sur la base dtudes faites au sujet de con-tamination en milieu ferm, quune contagion est possible lorsquune personne est en contact troit pendant une dure totale de huit heures avec une personne tubercu-leuse dont les expectorations sont positives [35, 62, 63].

Les personnes qui ont t en contact proche avec un sujet tuberculeux peu contagieux (seulement culture et/ou amplification molculaire positives) peuvent tre contamines sil y a exposition de plus longue dure (>40 heures au total) [58, 64, 65].

Dans des cas beaucoup plus rares, un contact bref mais intense peut engendrer un risque lev de contracter une infection tuberculeuse (personnel expos pendant une bronchoscopie, une autopsie ou des soins dentaires) [66].

3.2.2 Facteurs de risque pour les sujets ayant t en contact avec une personne contagieuse

Certaines personnes sont particulirement en danger et risquent de dvelopper une tuberculose en cas de conta-mination. Cest pourquoi, lors dune enqute dentou-rage, il convient de commencer par les personnes qui, en raison de leur jeune ge ou de leur tat immunitaire, sont les plus susceptibles de dvelopper la maladie. Le facteur le plus connu susceptible de provoquer une tuberculose aprs une contamination est linfection VIH, mais il existe dautres formes dimmunosuppression, spontane ou provoque par des mdicaments, qui doivent bien sr tre prises en considration. Le risque est galement plus lev chez les enfants de moins de 5 ans, chez qui une exposition de faible intensit peut dj provoquer la maladie [17, 67, 68].

3.3 Enqute dentourage

Lenqute dentourage vise identifier dautres personnes atteintes ou rcemment contamines [69, 70]. Lenqute dentourage constitue par consquent une deuxime mesure importante outre le traitement de la personne atteinte et peut permettre dviter la dissmination de la maladie au sein dune population[65].

3.2 Facteurs de risque dinfection tuberculeuse

Le test la tuberculine et les tests IGRA visent identifier les sujets qui prsentent une infection tuberculeuse la-tente et donc un risque accru de prsenter plus tard une tuberculose dclare et chez qui lon peut diminuer le risque de dclaration de la maladie grce un traite-ment de lITBL. Cela concerne les sujets ayant eu rcem-ment un contact avec un sujet tuberculeux contagieux, les sujets immunosupprims (immunosuppression natu-relle, mdicamenteuse ou virale) ainsi que les sujets dont la profession les met en contact avec des personnes tu-berculeuses non traites.

Le risque de contamination dpend naturellement de la probabilit du contact avec un sujet tuberculeux. Il d-pend, dune part, de la concentration de bactries dans lair proximit de la personne atteinte et, dautre part, de lintensit ainsi que de la dure du contact [17, 53, 54]. Les facteurs suivants influent sur le risque de conta-mination et doivent tre pris en considration lors de lorganisation dune enqute dentourage (chapitre 3.3):

3.2.1 Facteurs de risque concernant le sujet atteint3.2.1.1 Extension de la maladie

Seule la tuberculose des voies respiratoires est conta-gieuse. La formation darosols de bacilles tuberculeux intervient par la toux, la conversation, les ternuements ou le chant [55, 56]. Les expectorations expulses par la toux, quelles soient spontanes ou induites, qui contiennent des mycobactries visibles lexamen micros-copique direct [57] sont donc particulirement contami-nantes. Les scrtions bronchiques obtenues par une mthode invasive (bronchoscopie) et qui sont positives la microscopie peuvent constituer un indice de linfectio-sit, mais aucune tude ne le prouve clairement. Les cas o seule la culture ou lamplification molculaire (p. ex. PCR) est positive doivent tre considrs comme moins contagieux [58, 59]. Chez les patients prsentant des cavernes pulmonaires, lexamen microscopique des ex-pectorations est le plus souvent positif.

3.2.1.2 Proximit de lexposition au sujet atteintLa cohabitation dans le mme logement, et en particulier dans la mme chambre que le cas index, constitue un risque majeur. Dans lenvironnement de ces patients, linfection peut toucher jusqu la moiti des personnes en contact [57, 60, 61] et les examens permettent parfois de dceler dautres cas de tuberculose [60]. Llment dterminant est la combinaison entre la dure du contact et une aration insuffisante. Une exposition longue ou rpte dans une pice non are augmente le risque de contamination. En revanche, une contamination en plein air est trs improbable.

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Les personnes qui se sont rgulirement tenues dans la mme pice que le sujet atteint Les personnes qui ont t exposes plus de huit heures (cumules) un sujet atteint prsentant des expecto-rations positives ou plus de 40 heures un sujet dont seule la culture des prlvements tait positive Les personnes qui ont t exposes brivement mais intensment

Les personnes exposes qui doivent tre examines im-mdiatement et en priorit indpendamment de linten-sit et de la dure du contact sont les enfants de moins de 12 ans et les personnes immunodficientes. Il convient dans ce contexte de les soumettre sans tarder un exa-men mdical. Toutes les autres personnes seront exami-nes huit semaines aprs le dernier contact avec le sujet atteint [63, 65].

Les personnes ayant eu les contacts les plus troits avec le sujet atteint subiront dabord un test la tuberculine. Si le rsultat du test est positif, il sera confirm par un test IGRA (cf. algorithme en page 32). Seules les personnes contamines devront subir des examens complmen-taires et bnficieront dun ventuel traitement (except les enfants de moins de 5 ans). Les indications et les valeurs de rfrence du test la tuberculine et du test IGRA figurent au chapitre 3.1.3. Selon les rsultats des examens effectus sur les personnes qui ont t en contact le plus troit avec le sujet atteint, on tendra les examens un cercle de personnes plus tendu. On peut illustrer cela par limage de cercles concentriques partant du sujet atteint. Plus le cercle slargit, moins lexposition a t intense.

Lenqute dentourage se poursuit de cercle concentrique en cercle concentrique aussi longtemps que lon dcouvre des sujets contamins.

Les enfants atteints de tuberculose ne sont en rgle gn-rale pas contagieux, dautant quils ne prsentent pas de cavernes et que plus ils sont jeunes, moins ils expectorent (phnomne physiologique). Chez un enfant atteint de tuberculose, il convient par contre de toujours rechercher la source de la contagion, savoir un adulte tuberculeux avec lequel il a t en contact.

Les personnes exposes qui sont considres comme infectes en raison dun test la tuberculine ou dun test IGRA positif et celles qui prsentent des symptmes doivent subir un examen mdical. Dune manire gn-rale, une radiographie thoracique est indique chez les personnes contamines. Son objectif est dexclure une tuberculose active qui devrait tre traite par un traite-ment standard. Si la radiographie thoracique est anor-male ou que le sujet prsente des symptmes faisant

Indications la mise en route dune enqute dentourage

Cas index atteint dune tuberculose pulmonaire dont lexpectoration ou le LBA est positif lexamen microscopique direct (S+) Cas index atteint dune tuberculose pulmonaire dont lexpectoration ou le LBA est positif uniquement la culture (C+) ou dans un test damplification gntique (enqute dentourage limite aux proches contacts et aux enfants en bas ge)

3.3.1 Marche suivre dans les cas normauxEn Suisse, ce sont les Mdecins cantonaux qui sont res-ponsables des enqutes dentourage [71]. La dcision deffectuer cette enqute se fonde sur les informations fournies par le laboratoire et le mdecin qui ont annonc le cas. Lannonce dun cas de tuberculose au Mdecin cantonal (chapitre 6) constitue par consquent une pre-mire tape sur laquelle on se fonde pour dterminer les tapes suivantes. Les enqutes dentourage devraient tre organises par du personnel dment form et exp-riment (Ligues pulmonaires cantonales, services du Mdecin cantonal) et effectues en troite collaboration avec le mdecin trait

handbook tuberculose_2012_fr(1).pdf

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