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WHO/CDS/CPE/SMT/2000.3 Rev.1Partie I

La planification de programmes delutte contre le paludisme

Guide du stagiaire

Organisation mondiale de la SantéVIH/SIDA, tuberculose et paludisme

Faire reculer le paludisme

Juillet 2003

Edition Provisoire

© Organisation mondiale de la Santé 2003

Tous droits réservés.

Le présent produit d’information sanitaire est destiné à un public restreint seulement. Il nepeut être commenté, résumé, cité, reproduit, transmis, distribué, traduit ou adapté,partiellement ou en totalité, sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit.

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui yfigurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise deposition quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, niquant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représententdes frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention de firmes ou de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et produitscommerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, depréférence à d’autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agitd’un nom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et l’exactitude desinformations contenues dans le présent produit d’information sanitaire et ne saurait être tenueresponsable de tout préjudice subi à la suite de leur utilisation.

Table des Matières

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Table des Matières

Préface.............................................................................................................................................. iii

Remerciements ................................................................................................................................ vii

Introduction ...................................................................................................................................... ix

Unité d'apprentissages

1. Introduction à la planification et principes de base de la lutte contre le paludisme................ 3

2. Rédaction du plan.................................................................................................................. 11

3. Analyse de la situation et investigation des problèmes liés au paludisme ............................ 17

4. Stratification .......................................................................................................................... 29

5. Sélection des mesures de lutte antipaludique........................................................................ 39

6. Formulation d’objectifs de réduction de la maladie.............................................................. 53

7. Développement des éléments techniques stratégiquesdestinés à la réalisation des objectifs ..................................................................................... 59

8. Fixation des cibles opérationnelles ....................................................................................... 67

9. Activités d’appui au programme et les étapes....................................................................... 71

10. Budgétisation du programme ................................................................................................ 75

11. Sélection et définition des méthodes d’évaluation dans la lutte antipaludique..................... 81

12. L’approche "recherche et développement" ........................................................................... 91

13. Cadre général pour la gestion du programme ....................................................................... 97

Annexes

3.1 Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie,y compris les coûts ................................................................................................................ 111

3.2 Développement et mise en œuvre d’une politique nationale des médicamentsantipaludiques......................................................................................................................... 115

4.1 A propos de la cartographie de la santé.................................................................................. 121

4.2 Liste des caractéristiques essentielles des programmes moderne de lutte ............................. 125

5.1 Action possibles contre les vecteurs....................................................................................... 127

La planification de programmes de lutte contre le paludisme Guide du Stagiaire

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5.2 Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique........................................ 135

5.3 Evolution de la stratégie de lutte antipaludique .................................................................... 139

10.1 Eléments du budget ............................................................................................................... 141

11.1 Mesures et indicateurs........................................................................................................... 149

12.1 Suggestions pour écrire un protocole de recherche............................................................... 159

12.2 Lecture critique de publications scientifiques....................................................................... 165

13.1 Directives pour développer un plan de mise en œuvre ......................................................... 171

Préface

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Préface

De nos jours, le paludisme est la maladie parasitaire tropicale de loin la plus répandue. Ellemenace au moins quatre personne sur dix dans le monde.C’est une maladie tueuse, particulièrement en Afrique tropicale où surviennent 90% des casmondiaux.

Dans les pays endémiques , cette maladie doit être contrôlée car elle mine l’état de santégénéral et le bien-être des familles ; en effet elle affaiblit les populations et épuise lesressources économiques des pays et des gens.

Dans chaque pays, les services de santé nationaux doivent être de premier ordre pour êtrecapables de gérer le paludisme comme un problème de santé prioritaire et les communautésdoivent être bien soutenues afin de pouvoir prendre des mesures préventives. Il est nécessairede mettre en place des systèmes qui réfèrent très vite le patient dont l’état le nécessite, quisurveillent l’efficacité des médicaments, qui identifient rapidement des tendancesépidémiologiques inhabituelles, qui gèrent les épidémies et qui maintiennent les travailleursde santé à jour et en alerte.

Durant les années 90, l’Organisation mondiale de la Santé a développé une StratégieMondiale de Lutte contre le Paludisme qui a été adoptée, en 1992, à la ConférenceMinistérielle sur le Paludisme, tenue à Amsterdam. Cette stratégie a été ensuite avalisée parl’Assemblée Mondiale de la Santé en 1993 et par l’Assemblée Générale des Nations Uniesl’année suivante (1994). Les chefs d’états et de gouvernements de l’Organisation de l’UnitéAfricaine, composée de 53 pays, ont pleinement soutenu la stratégie mondiale qui a culminé(1997) dans la Déclaration d’Harare sur la Prévention et la Lutte contre le Paludisme dans lecontexte du Redressement et du Développement de l’économie africaine.

La Stratégie Mondiale se compose des quatre éléments fondamentaux suivants :

� le diagnostic précoce et le traitement rapide,

� la planification et la mise en œuvre de mesures de prévention sélectives et durables, ycompris une action antivectorielle,

� la détection rapide des épidémies et les mesures permettant de les circonscrirerapidement,

� le renforcement des capacités locales dans le domaine de la recherche fondamentale etappliquée afin de permettre et d’encourager la réévaluation régulière de la situation dupaludisme dans les pays et, en particulier, les déterminants écologiques, sociaux etéconomiques de la maladie.

Ces éléments de base forment la substance de tout programme de lutte. Cependant, pour êtreefficaces, les programmes de lutte doivent être bien planifiés et reposer sur une bonneconnaissance de la situation.

Les approches à exécuter doivent être élaborées de façon identique. Ce module a étédéveloppé dans ce but. Les principes qui sous-tendent ceci permettront le développement deprogrammes propres à chaque situation, lesquels seront suffisamment flexibles pour prendreen compte la variabilité épidémiologique et la disponibilité des ressources.

Ce module de formation peut servir de guide pratique pour la planification et la re-planification de programmes de lutte contre le paludisme dans toute situation.


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Il est destiné aux professionnels de la santé et aux planificateurs des soins de santé à unniveau national , ceux qui sont responsables de la planification, de l’exécution, de l’évaluationet de la re-planification des programmes nationaux de lutte dans les pays endémiques. Il estutile aussi pour les partenaires internationaux confrontés au défi d’aider les pays à élaborer ouà ré-élaborer des programmes de lutte. Bien que ce module soit centré sur le paludisme, ungrand nombre de principes de planification peuvent être appliqués à la lutte contre les autresmaladies parasitaires, spécialement celles transmises par des vecteurs.

Le module est constitué d’une première partie, le guide de l’étudiant et d’une seconde partie,le guide du professeur et des facilitateurs. Dans le guide de l’étudiant, les chapitresd’apprentissage suivent un processus de pensée séquentielle aboutissant à une planification.Ceci peut être difficile à suivre et la pleine compréhension du processus peut prendre dutemps. Une fois que l’étudiant aura eu l’occasion d’exécuter la planification de cette manière,étape après étape, il réalisera inévitablement sa valeur et ses applications potentielles dès lafin de tout l’exercice.

La seconde partie, le guide du professeur, fournit à celui-ci des lignes de conduite pour laplanification anticipée des activités de formation ; prise de dispositions nécessaires avantchaque chapitre, préparation des instruments d’évaluation, préparation du travail de terrain etde l’approche réelle de la formation chapitre par chapitre.

La planification peut être très complexe et difficile à comprendre pour les étudiants, surtouts’ils ne sont pas habitués à une pensée logique et ne sont pas sensibles au détail. C’estpourquoi, les facilitateurs doivent non seulement aider à la compréhension mais aussiencourager le développement de ce qui pourrait être pour certains, un nouveau mode depensée. La manière la plus facile, pour chaque étudiant, d’arriver à ce résultat est de s’exercersur une série de données et d’élaborer un plan de lutte. A chaque étape du travail, lesparticipants devraient être invités à partager leur travail avec les autres afin de susciter unediscussion entre eux.

Cette remarque est surtout valable pour les facilitateurs car des zones de malentenduspourront apparaître et être corrigées. Tout ceci prend du temps et il faut qu’il en reste assezpour le programme.

Il y a beaucoup de manières de planifier selon la méthodologie proposée dans ce module ;cette méthodologie est basée sur de nombreuses années d’expérience et repose sur deuxprémisses.

La première est que le planificateur planifie avec les ressources disponibles ou mobilisables.Le plan devrait donc déboucher sur une meilleure utilisation des ressources existantes. Laseconde est que le planificateur planifie avec l’information et les données disponibles et neperd ni temps ni argent à récolter de nouvelles données. Pendant le processus de planificationdécrit dans ce module, des lacunes dans l’information vont apparaître ; celles-ci devraientfaire partie des nouvelles données à faire récolter dans le futur, par le système d’informationqui est un élément important du plan.

Ce module est donc consacré au développement de plans pour les programmes nationaux afinde leur donner une direction qui justifiera l’autorisation d’allocation des ressourcesdisponibles et la responsabilisation des dépenses.

Ceci pour dire que le produit fini du processus de planification est un authentique plan pour lalutte antipaludique à travers un pays tout entier.

Le même processus peut être appliqué à un état ou à une province si le pays est très grand. Laplanification réclame le travail d’une équipe multidisciplinaire, mené sur une période de deux

Préface

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ou trois mois. Les secteurs extérieurs à la santé doivent être impliqués puisque le paludismen’est pas strictement un problème de santé mais aussi un problème qui a des conséquencessociales et économiques ainsi que sur le développement.

Une fois approuvé et financé, le processus d’exécution du plan national commencera par desmicroplanifications pour le développement de plans d’exécution aux différents niveauxadministratifs. De tels plans couvrent une zone administrative et sont très détaillés ; ilscomprennent les techniques et les méthodes à utiliser.

Le chapitre 13 fournit quelques directives sur le développement d’un plan d’exécution, maisce n’est pas le but principal de ce module.


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Remerciements

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Remerciements Le fond et la forme de ce module de formation sont l’œuvre du Dr P. F. Beales. Ce module estbasé sur des publications des 15 dernières années alors qu’il enseignait le sujet à desprofessionnels de la santé dans des cours internationaux. Un grand nombre parmi cesprofessionnels de la santé étaient des gestionnaires de programmes. Des éléments supplémentaires ont été inclus à partir du « guide pour la planification deprogrammes de lutte antipaludique en Afrique »1 que l’auteur a élaboré avec le Dr A.Schapira en 1994. Les notes de l’étudiant et du professeur ont été progressivement modifiéesau cours du temps, en fonction des réactions de nombreux étudiants. L’auteur voudraitremercier tous les anciens étudiants pour leur contribution à ce travail dont bénéficieront lesgénérations futures.

Des contributions spécifiques à partir de discussions verbales et écrites ont été apportées parle Dr Awash Teklehaimanot, le Dr Elil Renganathan, le Dr F. Rio et le Dr Ch. Delacollette.

Cette édition est un essai destiné à l’utilisation pratique pendant un ou deux ans avantl’édition finale. Les commentaires et suggestions faisant suite à une expérience d’utilisationde ce matériel seraient bienvenus et devraient être adressés au groupe de travail sur la luttecontre les maladies transmissibles, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.

Le développement et la reproduction de ce module ont été appuyés par une contributionfinancière de la Banque Mondiale.

1 Beales P.F. (1988) : The planning of malaria control . In: Werndorfer & Mcgregor, Malaria, Vol.2. Edinburgh,Churchill Livingstone, 1988: 1287-1334


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Introduction

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Introduction Ce guide du professeur est principalement destiné à aider les formateurs responsables dudéveloppement des ressources humaines nécessaires dans le domaine du paludisme et d’autresmaladies tropicales endémiques, pour la planification, la mise en œuvre, l’évaluation et lare-planification de programmes de lutte. Ce guide devrait être utile, même au formateur le plus expérimenté et sera très précieux pourceux qui ne sont pas habitués à l’enseignement sous forme participative.

Le module peut être utilisé de plusieurs manières et il peut être adapté au niveau de départ desparticipants, niveau mis en évidence lors de l’évaluation préliminaire.

Il peut être utilisé pour une formation unique dans le domaine du paludisme ou faire partied’un cours plus vaste. Après un cours de formation formel, les étudiants peuvent utiliser le«guide de l’étudiant» comme manuel de référence ; si leurs responsabilités incluent laformation, les étudiants devraient aussi recevoir le «guide du professeur » mais, depréférence, à la fin de la formation.

Dans la philosophie de ce module, l’approche est orientée vers la résolution des problèmes.

Il s’agit d’un apprentissage très peu tourné vers les tâches. Pourtant, certains ont desdifficultés à comprendre le sujet. Ceux qui sont déjà bien organisés et pensent logiquementéprouveront peu de difficultés à maîtriser le sujet ; les autres devront travailler beaucoup plusdur pour atteindre tous les objectifs d’apprentissage.

Comme professeur, vous devrez très vite identifier ceux de vos étudiants qui risquent d’avoirdes difficultés et être prêt à travailler avec eux durant les sessions pratiques sur le terrain.

Il est utile d’être entouré de deux facilitateurs. Cependant, même s’il s’agit de gensexpérimentés, vous devrez leur donner des instructions très précises tout au long de laformation. Le professeur et les facilitateurs fournissent des directives et, en général,n’exercent pas de fonctions de support. La séquence apprentissage/enseignement n’est pasdidactique. Si vous n’êtes pas familier de ce système de formation, lisez attentivement cette introduction.Il est important que vous lisiez aussi l’introduction du guide de l’étudiant et que vous enconnaissiez le contenu à fond même si vous êtes un formateur expérimenté et si votreexpérience en la matière est importante. A qui ce module de formation est-il destiné ? Le module est destiné aux professionnels de la santé qui, au cours de l’exercice de leur métier,ont quelque responsabilité dans la planification et l’évaluation de programmes antipaludiquesou de programmes destinés à lutter contre d’autres maladies causées par des vecteurs. Il seraégalement utile comme partie de la formation de base des gestionnaires de programme oucomme partie d’un programme de formation plus large en malariologie de base. Quel est le niveau d’éducation idéal des étudiants ? Il n’est pas possible de planifier un programme contre une maladie quelconque sans avoir unebonne connaissance de cette maladie, de son épidémiologie (y compris la parasitologie etl’entomologie), de ses caractéristiques cliniques, de son diagnostic, de sa prévention, de sontraitement et de sa guérison. Il n’est pas non plus possible de planifier sans une connaissancede base en statistiques. On supposera donc que les participants auront les compétences et les


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aptitudes dans ces domaines avant le démarrage du module de planification. Si le module estutilisé comme partie d’un cours de base plus large sur le paludisme, il devrait être abordé endernier lieu puisqu’il apporte aux participants l’opportunité d’utiliser tout ce qu’ils ont apprisdans le cours de base. Le niveau de départ dépendra donc de l’utilisation de ce module comme partie d’un cours debase ou comme seul exercice de formation. Dans le dernier cas, les participants doivent avoirun solide bagage d’aptitudes et de compétences en malariologie car le module n’enseigne pasles bases.

Donc le niveau d’entrée sera celui du personnel de santé doté d’une formation de base enmalariologie et en épidémiologie du paludisme. En dehors des qualifications éducationnelles,il est important que les étudiants :

� soient capables de lire, de comprendre et d’écrire l’anglais ou toute autre langueutilisée dans ce module, s’il est traduit.

� aient eu une expérience dans le domaine de la mise en œuvre d’un programmeantipaludique ou de certains aspects de cette mise en œuvre.

� soient responsables dans le futur de certains aspects de la planification dans lesquelscette formation sera bien exploitée.

Comment la formation est-elle conçue ? Les objectifs principaux de la formation sont répertoriés dans l’introduction du guide del’étudiant. Veuillez vous arrêter et la lire maintenant. Le module est conçu pour stimulerl’apprentissage actif par le travail sur des données récoltées par chaque participant dans lazone où il travaille (voir l’introduction du guide de l’étudiant). Ce procédé donne plus de sensà la formation pour chaque élève et ajoute un élément très précieux au processusd’apprentissage ; cet élément est la « variabilité ». Les étudiants apprennent les caractéristiques saillantes du processus de planification et àchaque étape, ils ont l’opportunité de mettre en pratique ce qu’ils ont étudié, en développantun plan national de lutte antipaludique à titre d’exercice.

En même temps, ils ont l’occasion de partager ce qu’ils ont accompli ainsi que les problèmeset difficultés rencontrées avec les autres étudiants. Ils peuvent donc apprendre les uns desautres. Ceci à titre de renforcement. Il est crucial qu’aucun étudiant ne soit à la traîne ; tousdoivent participer activement et être productifs selon un horaire donné. Ceci fait partie de ladiscipline de la planification. Ce type de formation est performant et très efficace.

Au départ, la plupart des étudiants seront effrayés devant la totalité du processus et inquiets àl’idée d’exposer leur ignorance. Il est vital que vous, le professeur, vous les mettiez à l’aise àce propos. Il est également vital et cela fait partie de la philosophie de la planification quevous insistiez pour que tous les étudiants, indépendamment de leur statut, respectent les délais(en fonction de l’horaire connu par tous bien à l’avance) pour produire leur travail. Ils vousdiront tous qu’ils ont trop peu de temps et des données insuffisantes.

Ce n’est pas vrai. Une partie du processus éducationnel consiste à apprendre la gestion dutemps et à en faire un usage judicieux ainsi qu’à planifier avec les données déjà disponibles etavec celles qu’on pourra rassembler. La plupart de ces données peuvent être imprécises et nereposer que sur l’expérience personnelle. Si ce peu de données est tout ce qui est disponible,elles peuvent être utilisées pour la planification mais le plan doit alors inclure la récolte desdonnées pour combler les zones d’ignorance. Une nouvelle planification peut avoir lieu à la

Introduction

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fin de la première des deux années de mise en œuvre sur la base des nouvelles donnéesrassemblées pendant la lutte contre la maladie. Au début de chaque unité d’apprentissage du guide de l’étudiant, se trouve une listed’objectifs d’apprentissage. Les objectifs d’apprentissage résument la connaissance, lesaptitudes et les attitudes que chaque étudiant devrait avoir acquises en arrivant à la fin dechaque chapitre. Vous-même et vos facilitateurs devez vous assurer vous-même de ce quechaque étudiant a atteint les objectifs fixés avant d’aborder le chapitre d’apprentissagesuivant. Ceci est particulièrement important car chaque chapitre d’apprentissage dépend de ceque les élèves comprennent et du fait qu’ils développent les compétences nécessaires à lamise en œuvre de ce qui est décrit dans le chapitre qui précède. Qui dirige le cours ? Vous-même êtes responsable de l’organisation et du déroulement de cette activité deformation. Les guides de l’étudiant et du professeur vous aideront beaucoup dans ce travailmais le résultat final dépendra de vos efforts. C’est peut-être la première fois que vousorganisez et menez un cours de ce genre ou bien vous êtes un professeur expérimenté. Dansles deux cas, l’importance d’utiliser simultanément le guide de l’étudiant et du professeurpendant que vous progressez à travers les chapitres d’apprentissage ne peut être sous-estimée. Qui vous aide à la formation ? Votre travail sera plus facile et votre enseignement plus efficace si vous avez l’aide decollègues compétents pourvu que vous soyez tous bien coordonnés et instruits de manièreadaptée. Ces assistants, qui devraient avoir certaines connaissances et expérience du sujet, sont appelésdes facilitateurs. Vous pouvez diviser les étudiants en trois petits groupes de 7 personnes aumaximum. La classe ne devrait pas être plus peuplée car il sera très difficile d’enseigner cesujet dans le temps imparti si c’est le cas. Vous pouvez vous occuper d’un groupe et vos deuxfacilitateurs des deux autres groupes. Ceci permet une plus grande interaction entre lesétudiants, le professeur et les facilitateurs et débouchera sur un meilleur apprentissage et unemeilleure compréhension.

A titre de gestionnaire principal du programme de formation, vous serez responsable demettre l’horaire sur pied, d’expliquer les tâches d’apprentissage aux étudiants et auxfacilitateurs et de leur fournir l’aide dont ils ont besoin, quelle qu’elle soit.

Ne vous souciez pas du fait que les facilitateurs ne sont pas formés comme professeurs ; leurtravail est d’expliquer ou démontrer une activité particulière, de garder le groupe ou unindividu en particulier sur la bonne piste et d’observer les étudiants au cours de leursdifférentes activités.

Les facilitateurs doivent être préparés à reconnaître devant les étudiants les choses qu’ilsignorent ou ne comprennent pas et être prêts à en référer à vous, le professeur.

Mettez dans la tête de vos facilitateurs que l’ampleur du sujet fait que personne ne peutprétendre tout connaître à son propos. Les facilitateurs devraient aussi susciter des idées et desopinions à propos du sujet chez les autres étudiants du groupe et par ce moyen, partager desconnaissances et des expériences collectives.

Beaucoup de problèmes potentiels peuvent être évités en sélectionnant les facilitateurs asseztôt, en leur donnant beaucoup de temps pour lire les guides du professeur et de l’étudiant et enleur fournissant l’occasion de discuter avec vous de toute partie du module qui pourrait


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nécessiter une clarification. Une bonne idée serait de parcourir le module ensemble, vous etles facilitateurs ; vous pourriez alors tester leur connaissance en leur posant les questionsappropriées. Lors des séances en petit groupe, ni le professeur ni les facilitateurs ne mènent lesdiscussions ; c’est le travail du modérateur qui devrait être choisi à l’intérieur du groupe etdevrait permuter avec un autre membre du groupe à chaque réunion, de manière à ce que tousles élèves bénéficient de l’expérience. Pourquoi procurer un guide de l’étudiant ? Fournir aux étudiants une série complète de notes garantit que:

� tous les étudiants ont le même matériel de base et les mêmes directives sur la manièrede faire ; ils peuvent donc éviter une prise de notes inutile, consommatrice de temps etdistrayante

� vous et les facilitateurs, vous pouvez vous référer à n’importe quelle page du guide del’étudiant, sachant que tous les étudiants peuvent trouver rapidement la bonne page

� les étudiants peuvent lire le guide de l’étudiant à l’avance et gagner ainsi du tempspour la clarification, les discussions et la formulation d’idées. Cette technique offreune plus grande opportunité de comprendre le sujet et il y a moins de prises de notesdurant la session

� il y a moins de chance que les étudiants fassent des erreurs en prenant note

� après la formation, chaque étudiant peut avoir une copie du guide de l’étudiant et duguide du professeur afin de l’utiliser à titre de référence et peut-être aussi pour formerles autres.

Comment le sujet sera-t-il enseigné ? Cet aspect des choses est traité en détails dans le guide de l’étudiant. Veuillez vous arrêter etlire ce chapitre maintenant. Comme il est dit dans le guide de l’étudiant, il y a peu de place pour des conférencesdidactiques formelles dans l’enseignement de ce sujet. Il y aura des séances d’instruction pourdonner des directives à propos du processus de planification avant la pratique réelle desétudiants. L’utilisation d’exemples, d’expériences partagées, d’exercices de groupe, dediscussion de groupes et d’exercices individuels sont tous une méthode d’enseignementbeaucoup plus efficace et facilitent grandement l’apprentissage. Comment saurez-vous si le cours a été un succès ? Juger de la réussite du cours est difficile et implique qu’on puisse répondre aux questionssuivantes : QUELLE A ETE LA QUALITE DE L’APPRENTISSAGE PAR LE GROUPE ? Ceci peut être estimé par l’évaluation de la performance des étudiants pendant leur travail toutau long des unités d’apprentissage et une nouvelle fois à la fin de la formation, parl’évaluation des niveaux de connaissance et de compétence atteints. Les présentationsindividuelles de travaux en séance plénière, pendant le processus de formation et à la fin,peuvent être évalués par le professeur et par les facilitateurs Des pré et des post-tests serontégalement une mesure des progrès réalisés et vous trouverez des exemples de questions

Introduction

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possibles dans l’annexe 1. De plus amples détails sur l’évaluation sont donnés plus tard dansle guide du professeur et le guide de l’étudiant. Une évaluation ultérieure sera faite 12-18mois plus tard pour évaluer la manière dont les étudiants ont retenu leurs connaissances etdont ils ont amélioré leurs compétences et leurs aptitudes.

COMMENT LES ELEVES ONT-ILS PERÇU LA FORMATION ? La réponse à cette question vous fournira les moyens d’améliorer la formation pour lesgroupes d’élèves suivants, à différents points de vue. Elle vous aidera à corriger les problèmesadministratifs qui peuvent se présenter, les déficiences dans les contenus du cours, les défautsde mise en œuvre du cours, les carences dans la capacité des professeurs et des facilitateurs àformer, les défauts dans le matériel de formation et les aides visuelles.

Un questionnaire approprié est proposé dans l’annexe 2 et vous pouvez l’améliorer avant lecours. Il faut encourager la franchise ; la solution la plus facile à cet égard est la formule desquestionnaires anonymes. Le temps imparti pour répondre à toutes les questions devrait êtresuffisant et la période du cours où on donne le questionnaire est cruciale.

Ne demandez pas aux élèves de compléter le questionnaire quand ils sont stressés par letemps pour produire leur plan ; faites un post-test ou demandez-leur de faire une présentationde leur travail. D’un autre côté, vous avez besoin de temps pour analyser les résultats et leuren fournir une rétro-information en session plénière pour évaluer la valeur des réponses.

La rétro-information fournie pendant la formation vous permettra d’évaluer la manière dont laformation est ressentie par les élèves et permettra aussi de réaliser les améliorationsnécessaires. La rétro-information reçue à la fin de la formation vous aidera à améliorer lescours futurs. Si vous avez préparé votre programme de formation avec soin, la rétro-information est susceptible d’être favorable, ce qui est gratifiant pour vous et pour lesfacilitateurs.

Quelle que soit la manière dont la politique gouvernementale considère la récompense d’uncertificat de compétence, certains rapports d’assistance au cours et de niveau de compétenceatteints par chaque étudiant devraient être tenus à jour pour que les détails puissent êtrevérifiés plus tard. Bien qu’il s’agisse d’éducation d’adultes et que les étudiants soientsupposés étudier, il n’y a aucune raison de ne pas maintenir une discipline. Le niveau deprésence requis devrait être noté depuis le début et les présences vérifiées. Ce sujet est trèsexigeant pour le formateur comme pour l’élève et votre travail sera plus difficile s’il y a unpourcentage assez important d’absentéisme. Comment le guide du professeur et celui de l’étudiant peuvent-ils être utilisés ? Le guide de l’étudiant est l’outil de travail de base pour les étudiants. Ceux-ci doiventtravailler avec ce guide depuis le début jusqu’à la fin et chacun devrait être suffisammentdiscipliné pour lire à l’avance les sections relatives au programme du jour. Le guide de l’étudiant est aussi un livre de référence pour une utilisation quotidienne etencore un moyen de se rafraîchir la mémoire avant, par exemple, une session de planification.

Le guide du professeur ne contient aucune information de plus. Toutes les informations sontdans le guide de l’étudiant. Pourtant, le guide du professeur contient bien les réponses auxquestions des examens et à certains exercices ; par conséquent, il est fortement conseillé queles étudiants n’aient pas accès au guide du professeur avant que le cours ne soit terminé. A cemoment-là, on pourra leur en donner une copie qu’ils pourront emporter, avec l’espoir qu’ilsl’utiliseront pour former d’autres étudiants. Le guide du professeur est initialement destiné à


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aider le professeur à planifier, mettre en œuvre et évaluer la formation dans le domaine de laplanification des programmes de lutte antipaludique. Il faudrait en faire un usage maximaldans ce but. Un grand nombre de suggestions trouvées dans chaque unité sont basées sur desannées d’expérience. Vous-même et les autres membres du corps enseignant devriez faire plein usage de ces deuxguides. Tout domaine difficile à enseigner peut avoir besoin de certains supports visuelsspéciaux pour faciliter le processus d’apprentissage. Les étudiants suivront les activités deformation en groupe en utilisant le guide de l’étudiant plus toutes les autres instructions quevous leur fournirez. Il est conseillé de fixer des tâches de lecture avant le début de chaquenouvelle unité. Qu’est ce que le syllabus ? La table des matières du guide de l’étudiant représente le syllabus; la liste des sujets à couvrirpour le cours de formation. Parcourez chaque chapitre d’apprentissage ; calculez combien detemps vous devrez y consacrer et décidez du type d’activité de formation qui sera la mieuxadaptée au sujet. La planification de l’activité de formation est donc grandement facilitée par la division dumodule en un certain nombre de chapitres. L’ordre de succession de ces chapitres estimportant. Si plus d’un professeur est impliqué, l’horaire ne devrait pas être fait en fonctionde la disponibilité des professeurs ; il appartient à ceux-ci de se libérer eux-mêmes pourpouvoir enseigner le sujet en question au moment le mieux indiqué dans le processusd’apprentissage.

Le temps représentera toujours une contrainte, spécialement pour les étudiants.

On peut gaspiller beaucoup de temps pendant les séances de travail de groupe et donc le strictrespect du temps imparti est déjà une discipline que tous les étudiants doivent respecter. Unebonne organisation du travail de groupe et des instructions très claires quant auxconséquences de l’exercice garantiront le meilleur usage possible du temps réservé à cetteactivité. Différentes techniques de formation peuvent être utilisées pour l’enseignement de ce module ;veuillez trouver ci-dessous une liste de quelques techniques que vous pouvez prendre enconsidération ; Discussion de groupe

Une fois que les participants ont pris l’habitude des discussions de groupe, les échangesd’information entre eux et les facilitateurs font qu’il y a une réelle activité d’apprentissage.Les élèves partagent leurs connaissances et leurs expériences avec le reste du groupe etstimulent leur activité intellectuelle mutuelle sur le sujet dont ils se préoccupent. Pourtant, lesobjectifs doivent être clairs et le temps imparti y être lié. Travail sur le terrain Mener une analyse de situation sur le terrain est très utile. Son but est de donner aux étudiantsl’opportunité d’expérimenter le processus analytique qui forme la base de la planification.Plus ils mettent de techniques en œuvre, plus ils acquièrent de compétences dans la mise enpratique de tout ce qu’ils ont appris et expérimenté. La formation sur le terrain doit être bien planifiée à l’avance ; il faut être sûr que les donnéesseront disponibles et que les autorités gestionnaires et le personnel médical sont d’accord et

Introduction

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bien informés au sujet des visites des services administratifs et des infrastructures de santéque vous ferez. De plus, vous-même, comme professeur, devriez mettre les participants engarde avant d’aller sur le terrain, pour qu’ils se conduisent de manière professionnelle ; qu’ilsne critiquent pas les méthodes et ne discutent pas les conditions des patients alors qu’ils sontencore sur les lieux. Toutes les discussions et observations critiques devraient être faites auretour dans la classe ou dans la résidence.

Il faudra plusieurs mois pour organiser les sites de formation sur le terrain ; trois districtsdifférents, au moins, sont nécessaires pour héberger tous les élèves divisés en trois équipes.Un facilitateurs national devrait être attaché à chaque groupe pour aider les élèves dans lesproblèmes quotidiens de vie et de travail qu’ils peuvent rencontrer sur le terrain. Dans chaquedistrict choisi, les autorités locales devraient être informées de la visite bien à l’avance.

Il faudrait leur demander de préparer les informations et les données des trois dernièresannées sur tous les éléments que nécessite une analyse de situation (voir chapitre 3). Lapersonne responsable de la lutte antipaludique dans le district et le médecin de districtdevraient être invités à instruire les élèves dès leur arrivée sue le terrain. Il sera de laresponsabilité de chaque facilitateur d’avoir toutes les données disponibles et de ne les fourniraux élèves qu’en cas de demande comme il est stipulé dans l’introduction du guide del’étudiant, «comment ce sujet sera enseigné; travail sur le terrain ».

Le rôle joué par les facilitateurs est extrêmement important pour que l’expérience sur leterrain soit aussi rentable que possible. Un chef d’équipe devrait être choisi parmi lesparticipants, dans chaque équipe. Chaque étudiant devra partager les responsabilités ets’assurer que l’analyse est menée convenablement dans le temps imparti. Chaque équipe devra rédiger l’analyse de la situation et présenter ses résultats en séanceplénière dès le retour à l’endroit de formation. L’utilisation d’ordinateurs portables faciliteraitbeaucoup la tâche, non seulement pour le traitement de texte mais aussi pour l’analyse desdonnées et les présentations graphiques. Démonstrations, exemples Ils sont destinés à renforcer le processus d’apprentissage. Des exemples précis aident àclarifier les concepts et à établir les principes. Le professeur et les facilitateurs devraientavoir beaucoup d’exemples prêts à l’usage mais les étudiants devraient aussi être invités àdonner des exemples. Cette dernière proposition crée un renforcement beaucoup plus fort. Evaluation

Que ce module soit utilisé pour la formation de groupe ou pour l’apprentissage individuel,l’évaluation des progrès réalisés par l’étudiant au point de vue de l’acquisition deconnaissances et de compétences dans la matière vue, est essentielle pour lui comme pour leprofesseur. L’évaluation peut se faire au moyen d’un pré-test sous la forme d’un questionnaire à choixmultiples (QCM), proposé avant que l’étudiant ne lise le guide de l’étudiant ou tout autredocumentation sur le sujet. Pour que ce travail soit valide, il doit être bien clair que l’étudiantdoit le réaliser tout seul. Des directives sur la manière de préparer des questions à choixmultiple et quelques exemples sont proposés dans l’annexe 1. Le post-test ne devrait êtresoumis aux étudiants qu’après que tous les chapitres aient été vus.

Les résultats du pré-test devraient être mis à profit de deux manières. Le professeur peut lesutiliser pour déterminer le niveau général de connaissance du sujet parmi les membres du


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groupe et pour avoir une indication des zones généralement faibles qui demandent uneattention renforcée, ainsi que des zones où la connaissance générale est suffisante pour qu’onpuisse relâcher un peu l’attention. Ce stade est atteint quand la classe tout entière répondcorrectement à chaque question. Les résultats pourraient donc aussi être utilisés pouridentifier les individus qui pourraient jouer le rôle de facilitateurs pour certains sujets et ceuxqui peuvent avoir besoin d’une instruction spéciale. L’autre usage principal du pré-test estd’avoir une base de comparaison pour mesurer l’acquis dans la connaissance et lescompétences à la fin de la formation, tels qu’ils seront mesurés dans le post-test.

Pour être valides, les questions du post-test devraient être du même niveau de difficulté quecelles du pré-test et les deux tests devraient être donnés dans les mêmes conditions et dans lemême espace de temps. La seule manière d’être sûr que les questions du post-test sont dumême niveau de difficulté que celles du pré-test, est de donner les mêmes questions, maisdans un ordre différent. Dans le cas d’un questionnaire à choix multiple, il faut donner lesquestions et les réponses dans un ordre différent aussi. Il est donc essentiel que les pré-testssoient récoltés et gardés par les organisateurs (pas par les participants). En tous cas, il n’estpas nécessaire que les participants connaissent les réponses aux questions du pré-test jusqu’àla fin de la formation. Pourtant, les étudiants devraient avoir une rétro-information à proposdes domaines faibles sur lesquels ils devraient se concentrer.

Vous-même, comme professeur, vous êtes encouragé à développer une banque de questionsqui peuvent être utilisées pour les pré et post-tests dans des sessions de formation ultérieures.Les réponses à l’échantillonnage des questions des pré et post-tests sont fournies séparémentdans le guide du professeur pour vous permettre de reproduire les questionnaires facilement.Les réponses sont considérées comme de valeur égale et valent donc le même nombre depoints. Il est essentiel pour la validité de l’évaluation que la confidentialité soit respectée àchaque étape.

On peut utiliser d’autres instruments d’évaluation pour évaluer le module de formation lui-même , par exemple un questionnaire intégré complété par tous les étudiants à la fin dechaque unité d’apprentissage. Des exemples de questionnaires de ce type peuvent être obtenusdans le département du développement des ressources humaines, division de la lutte contre lesmaladies tropicales, siège de l’OMS, à Genève.

La méthode de formation proposée dans ce guide du professeur se prête d’elle même à uneévaluation facile de la connaissance, des compétences et des aptitudes de chaque étudiant prisindividuellement. La raison en est qu’ils veulent tous être actifs en classe durant laprésentation de leur travail individuel et la discussion qui s’ensuit. Cette évaluation peut êtreguidée par le professeur et utilisée pour vérifier que tous les élèves s’approchent des niveauxstandards fixés et que personne n’est laissé en arrière.

A la fin de la formation, chaque étudiant devrait présenter le plan qu’il ou elle a développé.Voilà encore une occasion d’évaluation.

Finalement, comme nous l’avons expliqué dans le guide de l’étudiant, chacun aural’opportunité d’évaluer la formation dans son entièreté, depuis son administration et saplanification jusqu’au programme d’enseignement et la manière dont les professeurs et lesfacilitateurs l’ont mis en œuvre.

Introduction

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Introduction au cours Votre toute première session avec les étudiants dans la salle de réunion devrait se faire avecles sièges disposés en demi cercle comme c’est indiqué dans le schéma. Si les chaises ne sontpas munies de support fixe pour prendre note, il serait utile de pouvoir disposer de petitsbureaux ou de tables.

Tout d’abord, présentez-vous. Ecrivez votre nom sur le tableau ou le FLIPCHART et parlezquelque peu aux élèves de votre parcours et de votre travail. Demandez ensuite auxfacilitateurs de faire de même.

Après cela, les élèves devraient se présenter eux-mêmes. Il pourrait être utile de les assemblerpar paire et de leur demander d’échanger leurs noms, des informations à propos de leurtravail, de la ville où ils habitent etc. Chaque étudiant peut alors présenter son ou sa partenaireau groupe tout entier. Cette méthode a souvent pour effet de réduire la tension et uneatmosphère détendue est aussi une bonne atmosphère d’étude.

Les étudiants auront reçu leurs copies du guide de l’étudiant. Laissez-leur 10 minutes pourlire son introduction et ensuite, brièvement mais soigneusement, parlez leur des différentssujets couverts. Il faut que vous leur expliquiez, par exemple, que le travail en petits groupesavec des facilitateurs est un bon moyen pour faciliter l’apprentissage. Mettez l’accent sur lefait que le cours va comprendre un grand nombre d’exercices, puisque c’est bien la meilleuremanière d’acquérir les compétences nécessaires.

Parcourez les objectifs de telle sorte que les étudiants comprennent exactement ce qu’ilsdevraient avoir réalisé à la fin du cours. Expliquez-leur qu’ils devraient garder ces objectifs àl’esprit tout au long du cours et toujours demander de l’aide s’ils ont des doutes à propos deleur réalisation. Chaque étudiant est susceptible d’être plus conscient que les facilitateurs de lamanière dont il ou elle a compris un sujet particulier ou a maîtrisé une compétence précise ; letravail des facilitateurs est de rendre le processus d’apprentissage aussi efficace que possible.

Vous avez peut-être envie d’aborder d’autres sujets à ce moment précis mais il faut essayeraussi d’encourager les étudiants à discuter le programme de formation–ce qu’ils en attendent,quels aspects du programme les contrarient, etc. Expliquez que vous et les facilitateursaccueillerez la rétro-information tout au long du cours- une critique constructive de la part desétudiants peut vous aider à améliorer le programme de formation.

Il faut leur parler de la préparation des plans individuels pour un programme de lutteantipaludique à l’endroit où ils travaillent, sur la base des informations qu’il leur a étédemandé d’amener avec eux au moment où ils ont été sélectionnés pour cette formation.

Expliquez-leur que la planification doit être basée sur les informations disponibles et qu’ils nedevraient pas se soucier de ne pas avoir toutes les informations dont ils auraient vouludisposer. Avertissez-les du fait qu’ils doivent progresser à la même allure que la classe etutiliser les soirées et les week-ends pour réfléchir à leurs plans.

Informez-les du fait qu’on leur demandera de présenter certains aspects de leur plan durant lecours et le plan entier à la fin du cours. Expliquez qu’il s’agit d’un exercice, qu’ils devraients’en réjouir et acquérir autant d’expérience que possible par l’observation de leurs pairs et lesdiscussions avec eux et aussi avec les professeurs et facilitateurs. Le développement et laprésentation de ces plans n’implique en aucune façon que les plans ont été approuvés pourune quelconque mise en œuvre.

Expliquez-leur que la planification est un travail de groupe qui demande la contribution detous les secteurs, y compris les secteurs extérieurs à la santé et devrait normalement s’étendresur plus ou moins trois mois.


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La préparation d’un plan de lutte par chaque étudiant est une importante discipline à acquériret une activité d’apprentissage fondamentale. Le produit final reste confidentiel au cours etchaque étudiant devrait donc se sentir libre de planifier en fonction de ses propres initiativeset en se basant sur ses connaissances et ses aptitudes.

Maintenant, travaillez l’horaire, discutez les besoins identifiés des participants et arrivez à unconsensus au sujet de l’utilisation du temps.

Finalement, il faut parler aux étudiants de l’évaluation. Expliquez-leur que l’évaluation seraun processus continu d’un bout à l’autre du cours. Mettez l’accent sur le fait que les pré etpost-tests devraient les réjouir plutôt que les effrayer ; ils font partie de l’expérienced’apprentissage. Leur but est de vous permettre ainsi qu’aux facilitateurs d’évaluer le niveaude départ des étudiants, de corriger les erreurs et de clarifier les malentendus. Focalisez-voussur l’importance pour les étudiants de lire toutes les questions (ainsi que toute instructionsupplémentaire) très soigneusement. Expliquez que chacun apprendra à un rythme différent etque vous et les facilitateurs en tiendrez compte dans toute la mesure du possible.

Introduction à la planification et principes de base de la lutte contre le paludisme Unité d'apprentissage 1

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Unité d'apprentissage 1

Introduction à la planification et principesde base de la lutte contre le paludisme

Objectifs d’apprentissage

A la fin de ce chapitre, vous devriez être capable :

� d’énoncer ce qu’est la planification et d’expliquer son utilité� de décrire le processus de planification� d’identifier les caractéristiques du milieu concerné par la planification et d’en tenir compte

lors de celle-ci

Lutte contre le paludisme

De nos jours, certains pays sont confrontés à la tâche difficile d’essayer de lutter contre le paludismesur fond de graves limitations financières, de coûts élevés des marchandises et de la main d’œuvre, demanque de personnel formé et expérimenté et, dans certaines régions, d’une faible réponse desparasites du paludisme aux médicaments antipaludiques ou d’une résistance des vecteurs auxpesticides courants.Il a donc fallu développer des programmes de lutte non limités dans le temps s’inscrivant dans lecadre des soins de santé comme les autres programmes de santé publique.

Ces programmes doivent être exécutés avec les ressources disponibles, compte tenu de la situationépidémiologique locale et des projets de développement socio-économiques du pays et avec lagarantie que les bénéfices obtenus pourront être maintenus à long terme.

Le paludisme doit dès lors être approché en termes de problème de maladie et non comme uneinfection parasitaire, soit la différence fondamentale entre une stratégie (approche) de lutte et unestratégie d’éradication.

En d’autres mots, ceci signifie qu’on tolère la présence dans la communauté d’une infection continuedont la transmission est entretenue par un vecteur (le moustique) mais on s’efforce de la maintenir àun niveau minimal par l’utilisation rationnelle des ressources et de la technologie disponibles.

Pour réaliser ces objectifs, une planification soigneuse et pragmatique est essentielle, l’approchepouvant varier selon qu’un programme antipaludique est en cours d’exécution pour la première foisou qu’un programme d’éradication est en cours de réorientation vers la lutte contre le paludisme.


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Compréhension de la notion de planification

Ce qu’est la planification

Un plan est un énoncé d’activités futures et une prévision des effetsqu’elles auront sur la situation actuelle.

Le terme « planification » implique :� une analyse de problèmes et l’examen de solutions,� la sélection de priorités suivie de la prise de décisions,� le développement d’approches en rapport avec les ressources attribuées et� l’organisation de ces approches dans le cadre de programmes pour une exécution efficace et

efficiente.La notion de planification inclut le choix d’objectifs et le développement de moyens de mesuresdes progrès réalisés par rapport aux objectifs fixés.Dans un environnement marqué par la précarité tel qu’on le rencontre dans beaucoup de pays envoie de développement, la planification prend toute son importance, afin de pouvoir réaliser leplus d’objectifs possibles avec les ressources disponibles en matière de personnel,d’approvisionnement, d’équipement, de médicaments et de vaccins, de transports et de fonds.

Pourquoi planifier ?

Pour éviter le risque de s’agiter sans avoir de but précis en termes d’atteinte d’objectifs bienréfléchis : se concentrer uniquement sur les moyens nous fait souvent perdre de vue la finalité desinterventions.Dans le « piège de l’activité », on devient totalement obsédé par une activité et cela peut durerdes années. Dans ce cas, on oublie que le temps, les efforts et les ressources pourraient êtreutilement utilisées à autre chose. On perd de vue l’objectif réel, l’activité devient un faux objectif.Ce faux objectif devient alors un critère de décision et les prises de décision quotidienness’expriment en termes de continuation de l’activité plutôt que de choix judicieux parmi nosressources et parmi les priorités fixées pour l’exécution de l’objectif.D’où la nécessité de la planification :(i) savoir où nous allons et pourquoi ;(ii) être sûrs de ne pas poursuivre de faux objectifs et nous emballer dans une agitation sans

fin avec une bonne probabilité de bien réaliser des interventions inutiles et démodéesplutôt que des actions nécessaires et pertinentes.

Bref, la planification est un processus continu et systématique d’attribution desressources en vue de la réalisation d’objectifs futurs. C’est une manière de

préciser pourquoi, comment, où et par qui ces objectifs peuvent être réalisés.

Une partie intégrante de ce processus est constituée par la collaboration intersectorielle entre lesprogrammes ; cette collaboration aura un impact sur la santé dans sa globalité.


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Le processus de planification

Fixer les buts, les priorités, prendre des décisions, soutenir, contrôler les approches stratégiquesrelève essentiellement d’une décision politique (volonté politique).Le but de la lutte contre une maladie est de réduire au niveau le plus bas possible et de façoncompatible avec les ressources financières et humaines disponibles, l’impact négatif de cettemaladie sur la santé de la population. Ceci se développe dans le contexte d’autres prioritéssanitaires et en accord avec les technologies existantes ayant prouvé leur rapport coût / efficacitéfavorable (voir plus loin).

L’intensité des efforts demandés pour la lutte contre la maladie dépendra de l’ampleur et de lareconnaissance du problème posé par cette maladie et des objectifs poursuivis ; ils peuvent varierd’une situation à une autre (d’où l’intérêt de la stratification).

L’action requise prendra la forme d’un ensemble coordonné (approche ou stratégie) d’activitésavec des cibles et des dates fixées pour leur exécution, afin de réaliser des objectifs bien définis.Ces objectifs devraient être considérés comme des étapes intermédiaires vers l’exécution du butultime. Les objectifs et stratégies détermineront la forme et le contenu du programme nationald’action anti-paludique qui suppose la dépense de ressources précieuses.

Il est parfois difficile d’établir des objectifs précis à cause de la complexité et de l’incertitude quicaractérisent beaucoup de facteurs qui doivent être pris en compte.

Définir les objectifs, formuler des stratégies et fixer des cibles opérationnelles sont étroitementinterdépendants et il est préférable de les envisager comme une processus séquentiel.

Le processus de planification permet une approche logique afin de déterminer la combinaisonappropriée de mesures à utiliser dans le cadre de circonstances de lutte ; il détermine aussi où etquand les utiliser en se basant sur une évaluation de la situation locale et de la faisabilitétechnique, opérationnelle et économique.

Le processus de planification devrait consister en� une analyse de la situation,� une stratification du problème et des ressources,� la sélection des mesures antipaludiques techniquement efficaces à un coût raisonnable (cost-

effective),� la formulation d’objectifs et de stratégies destinées à atteindre ces objectifs,� une analyse critique des problèmes de lutte antipaludique existants,� l’établissement des rendements opérationnels et des cibles,� la budgétisation du programme et� la sélection et la définition des méthodes d’évaluation.

Les aspects contextuels de la planification

Planifier un programme peut prendre place à n’importe quel niveau du système de santé.Généralement, les politiques et directives de santé sont fixées au niveau ministériel. Le rôle duniveau supérieur (Ministère de la Santé) est d’interpréter les politiques et de planifier leprogramme ; le rôle du niveau intermédiaire est de planifier l’exécution et de superviser saréalisation au niveau local.


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La précarité des ressources

Comme il a été dit auparavant, les planificateurs de santé doivent travailler, la plupart du tempsdans un environnement marqué par la précarité, ou au mieux, par l’inadéquation des ressources.L’approvisionnement en ressources de toutes sortes peut être insuffisant ; le personnel, lelogement du personnel, les fournitures et l’approvisionnement, les installations et leséquipements, les médicaments et les vaccins, le carburant, les moyens de transport et lescommunications etc…..

L’organisation et gestion des données de santé

Le problème de l’organisation et de la gestion des données de santé constitue un autre aspect ducouple planification/gestion. Il n’y a pas carence de données ; le problème réside plutôt dans leurcollecte et leur organisation en une forme exploitable. Certaines d’entre elles pourraient êtreéliminées ; d’autres données devraient être utilisées plus près de l’endroit où elles sont récoltéespour une première évaluation et décision à un niveau périphérique dans le cadre du système desanté (par ex dans les centres de santé, dans les unités mobiles de terrain, dans les cliniquesmobiles).Ceci en appelle à l’intuition et à la créativité dans l’approche des problèmes. Le planificateur et legestionnaire de santé doivent user de jugement et d’intuition sur base de leur expérience et deleur compréhension des conditions locales/besoins locaux.

En outre, il faudrait utiliser des techniques simples pour des enquêtes par sondages et pourl’observation sur le terrain afin d’établir des données de base ; des indicateurs facilementmesurables devraient être développés et appliqués pour surveiller, évaluer et contrôler lesprogrammes de santé.Le planificateur de santé devrait être un bon observateur ; il doit savoir ce qu’il faut regarder etcomment évaluer les informations qu’il rencontre lorsqu’il ou elle dirige des inspections sur leterrain, visite des cliniques et se promène dans les marchés ou les villages.

Incertitudes de la planification

Dans les pays où beaucoup d’aspects de la vie sont incertains sur le moyen et le long terme, lebesoin de planification ne se fait pas nécessairement sentir. Pourtant, elle reste importante :même si l’approvisionnement ne suit pas toujours; même si les décideurs de haut niveau netiennent pas compte des recommandations et les font échouer par des décisions politiciennes;même si on est pas sûr de disposer du personnel nécessaire et suffisamment expérimenté;même si la ponctualité de la livraison des médicaments et des vaccins n’est pas garantie;même s’il s’avère impossible d’assurer les moyens de transports nécessaires à l’exécution dutravail, à la conduite des études et à la supervision des activités;Lorsque nous sommes confrontés à de telles incertitudes, il devient encore plus important deplanifier certaines interventions en identifiant à l’avance les alternatives possibles. Ceci engendreune « culture de la flexibilité » dans la mise en place de nos actions et une certaine préparation àréagir dans des conditions inattendues.


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Résistance à la planification

Cette résistance a deux causes bien connues :La première concerne l’utilisation des ressources financières, du personnel, des équipements etdes installations. L’équipe de planification peut avoir une influence considérable sur ce qui estfait ou non et sur les modalités de l’action. Lorsque quelque chose de non planifié antérieurementle devient, le pouvoir de décision dans l’organisation se déplace et cela peut être ressenti commemenaçant.La seconde raison est que le processus de planification peut être perçu comme trop compliqué ettrop difficile, comme un luxe inutile.

Détermination des priorités de santé

L’approbation et l’exécution réussies d’un programme de lutte contre le paludisme reposent surune volonté et un soutien politique. Dans bien des pays à travers le monde, et particulièrement enAfrique, le paludisme est généralement considéré comme un problème de santé prioritaire.Plusieurs facteurs font qu’une maladie devient une priorité sanitaire, requérant une attentionspéciale ou plus d’attention que les autres problèmes de santé. Les plus importants parmi cesfacteurs expriment le fait que :� Les groupes de population les plus à risque ou les plus touchés par la maladie sont les enfants,

les femmes enceintes, les populations rurales, celles à faible revenu et les travailleurs,� La maladie entrave le redressement social et économique et le développement ;� La maladie représente un souci majeur pour la population ;� La maladie est cause de morts directes ou indirectes ;� La maladie est responsable de complications et d’incapacité ;� La maladie provoque des dépenses personnelles et familiales ;� La maladie est la cause de dépenses publiques ;� Il y a un risque de catastrophe épidémique ;� L’incidence de la maladie va en augmentant ;� La maladie aggrave d’autres problèmes ;� La maladie bénéficie d’une attention politique globale, nationale ou locale.Réfléchissez au paludisme dans votre pays ou à l’endroit où vous travaillez et appliquez lui lescritères sus-mentionnés. Décidez pour vous-même si le paludisme est un problème prioritaire,demandant une attention urgente.

Le calendrier de la planification

Un plan doit se faire dans un cadre de temps bien défini quant à son début et sa fin .A l’intérieur de ce cadre de temps (chronogramme) , les objectifs doivent avoir été accomplis etun impact atteint sur la maladie. Il est nécessaire que l’équipe de planification sache, dès le départsi ce calendrier est approprié.

Pour connaître la période adéquate, passer en revue les politiques gouvernementales dans lesdocuments officiels, tels le plan national de développement pour la santé et les politiques internesdu ministère de la santé. On ne planifie pas dans le vide et le programme fait partie du


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programme national global de santé, la période de planification devrait normalementcorrespondre à celle du plan national de santé.

La période de planification doit être réaliste et suffisamment longue pour permettre un impactcertain et la réalisation des objectifs (4 à 5 ans…).Une première planification peut couvrir une période plus courte pour se trouver en phase avec ledébut de la période suivante du plan national de santé ou du plan national de développement

Le programme présenté sur un modèle pyramidal

A la figure 1 les étapes à parcourir pour le développement et l’exécution du programme destiné àla réalisation d’objectifs bien définis sont représentées comme une pyramide.Comme toute pyramide, elle repose sur une large base, qui représente les politiques de santé debase et de développement du pays.

La planification, processus pour développer un plan de lutte contre le paludisme soumis àl’approbation nationale, est construite sur base de cette politique et fait partie du plan national desanté. Les différentes phases du processus de planification sont représentées dans la pyramide auniveau 2.

Une fois que le plan national de lutte contre le paludisme a été approuvé, y compris les objectifs àatteindre et les approches à utiliser, les plans d’exécution doivent être développés pour le niveaule plus élémentaire de prise de décisions (niveau 3).

Dès que les plans d’exécution auront été développés en détail, incluant les méthodes à utiliser, ilspourront être mis en pratique par les travailleurs de santé en fonction de leurs responsabilités(niveau 4).

Grâce à une supervision, surveillance et évaluation appropriées, les résultats finaux peuventêtre mesurés (niveau 5) et la zone dans laquelle les objectifs auront été atteints pourra êtredéterminée. Par ce procédé, vous saurez si et quand vous avez atteint le degré désiré de réductiondu problème posé par la maladie.


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Figure 1. pyramide : Etapes pour le développement et l’exécution d’un programme

DEFINITIONS DES TERMES EMPLOYES EN PLANIFICATION

Atteintedes

objectifs

Résultat duprocessus

Atteinte des cibles

Services de préventionServices curatifs

Monitorage épidémiologiqueMonitorage opérationnel

Stratification opérationnelleStructures organisationnellesLes interventions par strate

Planification de la formationSupervision

Education à la santéGestion des ressourcesSystèmes d’information

analyse de situationSTRATIFICATION DES PROBLEMES ET RESSOURCES

SELECTION DES MESURES ANTIPALUDIQUESFORMULATION DES OBJECTIFS ET APPROCHES

ANALYSE CRITIQUE DES PROBLEMES LIES AU MESURES ACTUELLESDE LUTTE ANTIPALUDIQUE

MISE EN PLACE DES RESULTATS OPERATIONNELS ET DES CIBLESBUDGETISATION DU PROGRAMME

plan national de développement économiqueplan national de développement sanitaire

RESULTATS

MISE EN ŒUVRE

MISE EN ŒUVRE

PLANIFICATION

POLITIQUE


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Quelques définitions

Activités : travaux que l’intervention doit exécuter pour atteindre les résultats.

Approche : Une approche est constituée d’un ensemble de larges lignes d’action destinées àlaréalisation d’un objectif établi ; tous les aspects majeurs de cet objectif, qu’ils soient positifs ounégatifs, ont été pris en compte. Dans le contexte de la lutte antipaludique, une approche peut êtreconsidérée comme un groupe de mesures curatives, préventives et autres mesures relatives à lasanté ; ces mesures sont liées entre elles.

Activité: travaux qui font partie de l’intervention pour contribuer à atteindre les résultats

Approche: une approche (ou stratégie) est constituée d’un ensemble de larges lignes d’actiondestinées à la réalisation d’un objectif établi; tous les aspects majeurs de cet objectif, qu’ils soientpositifs ou négatifs, ont été pris en compte. Dans le contexte de la lutte antipaludique, uneapproche peur être considérée comme un groupe de mesures curatives, preventives et autresmesures relatives à la santé; ces mesures sont liées entre elles.

But : Un but est un état ultime, aspiration souhaitée, vers lequel tendent les actions supportées pardes ressources. Les buts ne sont ni limités par le temps ni par les ressources existantes et ils nedoivent pas nécessairement être accessibles. Un exemple d’un but raisonnable est l’élimination dela mortalité due au paludisme.

Cible : Une cible est le résultat souhaité de certaines activités. Elle peut être décrite en termes debut à court terme qui est toujours quantifié et daté. Les cibles représentent des buts mesurables etaccessibles qui sont nécessaires et suffisants pour la réalisation des objectifs. Pour chaqueobjectif, il devrait y avoir un grand nombre de cibles mesurables et fixées dans un cadre de tempsspécifique.Indicateurs objectivement vérifiables : C’est une description opérationnelle des objectifs et desrésultats en termes de quantité et de qualité d’un produit pour un groupe cible, avec indication detemps et de lieu.

Mesure : les mesures de lutte antipaludiques, inventaire Unité 5

Objectif spécifique : Un tel objectif représente un état mesurable et accessible qui est supposésurvenir comme résultat de la mise en œuvre d’approches sélectionnées (voir unitéd’apprentissage 6) et de la dépense des ressources allouées. Il faudrait y inclure une descriptionquantitative de l’état désiré, le délai dans lequel il doit être réalisé et une spécification de lapopulation à laquelle il se réfère. (Unité 8)

Problème : C’est une rupture perçue entre ce qui est et ce qui devrait être. Il est important dedéfinir un problème clairement sous peine d’y appliquer des solutions inadéquates. Beaucoup deproblèmes de santé ont des causes multiples. (voir Analyse de situation, Unité 3)

Résultat : produits des activités entreprises qui réaliseront ensemble l’objectif spécifique, c.à.d. lecommencement du « régime de croisière » de la réalisation des bénéfices durables pour lesgroupes cibles.

Rédaction du plan Unité d'apprentissage 2

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Rédaction du plan

Objectifs de l’apprentissage

A la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :

� Décrire la structure d’un plan de lutte antipaludique� Organiser l’information disponible sous la forme d’un plan réaliste� Rédiger un plan intégré pour la lutte antipaludique

Introduction

Ce chapitre particulier est destiné à se familiariser avec les différentes composantes d’un plan et àaider à présenter les résultats du processus de planification sous une forme facile à lire et àcomprendre.Le but n’est pas d’enseigner le processus de planification mais bien de guider :(i) dans l’organisation de l’information et des résultats de l’exercice de planification(ii) dans la rédaction d’un document présentable.

Il y a plusieurs manières de présenter un plan . Les pages suivantes vous proposent un canevas quevous pouvez adapter à votre situation. Il n’est sans doute pas possible de compléter toutes lesrubriques , certaines d’entre elles ne sont peut-être pas pertinentes dans les circonstances particulièresprévalant dans votre zone géographique.

Une autre mise au point à faire est que la rédaction du plan ne doit pas nécessairement suivre la mêmelogique ou la même pensée que le processus de planification lui-même. Veuillez ne pas confondre oune pas assimiler la structure du plan écrit avec le processus de planification lui-même.

Dans la rédaction de votre plan, vous devriez être guidé par les priorités de votre gouvernement aussibien que par la conformité au format suggéré. Vous devriez être attentifs à ne pas suivre le mode deprésentation d’une quelconque agence de développement puisque chaque agence à ses propres modesde présentation et ses intérêts spécifiques.

La présentation proposée ici est intégrée et son évolution est logique. L’information contenue dedanspeut toujours être extrapolée pour compléter les types de présentation exigées par d’autres agences dedéveloppement dans un but de financement. Rappelez-vous aussi que l’utilité primordiale dudocument décrivant votre plan est d’emporter l’agrément national ainsi que celui des partenairesintéressés et d’obtenir l’attribution de ressources afin de rendre l’exécution du plan possible, à unniveau de gestion intermédiaire.

La planification de programmes de lutte contre le paludisme Guide du stagiaire

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Canevas proposé

Ce canevas comporte treize sections importantes ; certaines sont évidentes, d’autres demandent un peud’explication. Veuillez bien réfléchir à chaque élément et consulter votre enseignant ou un desfacilitateurs si vous n’êtes pas certain de l’avoir compris.

Introduction (1)� Importance du paludisme comme problème de santé publique dans le pays� Importance du paludisme comme problème socio-économique dans le pays,� Place du paludisme dans le Programme National de Santé,� Brève description du programme antipaludique actuel et ses liens avec les autres programmes,� Période de planification et justification du choix de cette période.

Analyse de la situation (2) (voir aussi document RBM)Profil du paysDonnées démographiques, géographiques, météorologiques, économiques. Aspects sociaux etculturels.

Le système de santéLes pourvoyeurs directs ou indirects des soins de santé

gouvernement (système public) ; membres de la famille, secteur privé (à but lucratif), secteur privé (àbut non-lucratif), médecine traditionnelle

Les services de santé

Leur organisation et leur répartition, l’approvisionnement, l’organisation de la supervision, lespossibilités de formation etc.

Autres programmes de santé

Pour inspiration et collaboration

Liens intersectoriels

Autres ministères ; projets de développement ; media et éducation ; Universités et institutions derecherche

Le problème du paludismeHistorique du problème du paludisme

Les activités de lutte antipaludiques passées et présentes

Problématique actuelle du paludisme

Une description détaillée de la situation.


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ConclusionsLes prioritésLa place du paludisme parmi les autres problèmes de santé prioritairesTendances importantes dans la résistance du parasite, l’incidence du paludisme grave et de l’anémiede l’enfantLes opportunités pour la lutte antipaludiqueJustification d’un nouveau plan de lutte : liens ; engagement politique ; développement du partenariat;développement technologique ; fonds disponibles ; projets économiques ; développement d’unenouvelle approche sectorielle dans le domaine de la santé.

Stratification (3)� Identification des principaux facteurs épidémiologiques (y compris entomologiques),

géographiques, opérationnels et socio-économiques responsables du problème posé par lepaludisme

� Identification de marqueurs facilement identifiables des caractéristiques majeures qui distinguentune région d’une autre.

� Une stratification du problème du paludisme basée sur les facteurs identifiés plus haut , et entenant compte de leur distribution géographique et de leurs caractéristiques socio-économiques

� Délimitation de chaque strate où des approches différentes ou spécifiques de lutte (et d’évaluation)peuvent être appliquées.

� Identification de données supplémentaires nécessaires à affiner et mettre à jour la stratificationpour l’exécution d’un programme amélioré

Buts nationaux (4)� Buts économiques et de développement national, objectifs, cibles et régions géographiques

concernées� Buts nationaux de santé, objectifs et cibles� Politiques gouvernementales en matière de santé

Objectifs (5)� Objectifs nationaux existants de lutte antipaludique à travers le pays� Objectifs nouveaux proposés de lutte antipaludique par strate (quantifiés dans l’espace et dans le

temps)� Enoncé des relations entre les objectifs existants et ceux qui sont proposés (s’il y en a) ;

justifications pour leur modification ou leur remplacement éventuels.

Stratégies d’intervention (6)� Résumé des stratégies à adopter avec le détail des composants (mesures antipaludiques) par strate

et pour chacun des nouveaux objectifs cités plus haut� Liste des activités à exécuter (compilation des approches à adopter)

Besoins en recherche (7)� Connaissances essentielles et lacunes dans l’information (besoins en recherche appliquée)

identifiées à partir de l’analyse du problème� Projets de recherche appliquée proposés dans le plan


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Cibles opérationnelles (8)� Classification des rendements opérationnels pour chaque approche� Cibles opérationnelles (quantification) nécessaires à la réalisation de chaque objectif� Chronogramme pour l’atteinte des buts

Etapes opérationnelles (9) Plans pour la mise sur pied de nouveaux services ou pour le développement des services existantsServices, installations, personnel supplémentaires

Formation du personnel� Formation de base� Mise à niveau du personnel par des formations de perfectionnement et par de l’enseignement à

distance� Echelonnement dans le temps des cours à donner

Organisation et responsabilités (10)Résultats d’une étude de l’organigramme actuel et de la responsabilité� des services concernant le paludisme� des services de santé (activités relatives au paludisme)� de l’action antipaludique intersectorielle� des services communautaires� du secteur privé (en relation avec le paludisme)� des ONG� de la société civile� des institutions de recherche…Pour chacune de ces rubriques, décrivez vos propositions ;a) Organisation de systèmes et servicesb) Distribution des responsabilités au niveau des soins de santé primairesc) Mécanismes de coordination

Plan d’évaluation (11)Paramètres et indicateursEvaluation à court terme (interne et externe, audit)opérationnelle, épidémiologique, autresEvaluation à long termeSocio-économique, impact sur la santé, autres

Système d’informationDonnées et information à rapporterNiveaux de rapports ; par qui et à quiFréquence des rapportsType d’évaluation et niveau de responsabilitéAnalyse de l’information, niveau de responsabilité et degré d’autorité


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Mécanisme de prise de décision basé sur une analyse et une interprétation de l’informationRétro information pour aider à la prise de décision périphérique.

SupervisionMécanismes de supervision par activité, par niveau et par système ( par ex les services spécialisés, lesservices de santé généraux, la communauté)La périodicité

Demande de ressources (12)Celles-ci doivent être quantifiées mais pas nécessairement en termes monétaires et devraient serefléter dans la budgétisation des items suivants : installations ; personnel ; équipement ;approvisionnement ; maintenance ; formation ; exigences communautaires; plaidoyer; activitéspromotionnelles…

Coût et budgétisation (13)Salaires et allocations ;activités organisationnelles ;approvisionnement et équipement ;formation ; divers…Utilisez autant que possible des graphiques, des tableaux, des cartes et des schémas . Ils peuvent setrouver dans le texte ou figurer en annexes. Rappelez- vous que les décideurs ont peu de temps pourlire de longs documents. Un résumé en une page ou deux sera essentiel pour le niveau ministériel. Enannexant autant de données et d’informations que possible, le corps du plan pourra être réduit à unminimum. Ecrivez clairement et de manière pertinente. N’oubliez pas de spécifier l’époque réelle dela mise en application du plan (prévoyez au moins un an pour son approbation) et la date à laquelle ila été formulé ainsi que les noms et positions des membres de l’équipe de planification.Après avoir chiffré les coûts des approches et des activités, revenez en arrière et revoyez les objectifset les cibles pour voir s’ils sont réalistes dans le contexte des ressources disponibles. Si ce n’est pas lecas, réajustez-les en conséquence.Il est possible que vous trouviez plus simple de développer un grand tableau présentant :les strates, leurs caractéristiques et leurs problèmes, les objectifs, les approches, les activités, lescibles et les coûts de chaque cible et les indicateurs pour l’évaluation de l’efficience et del’efficacité du programme.

Ceci vous aidera beaucoup à revoir le plan de manière globale.

Lorsque vous tracez des graphiques, rappelez-vous que les photocopies sont en noir et blanc etdemandez- vous si les différentes lignes ou colonnes du graphique seront faciles à distinguer en noir etblanc.

Toutes les figures (dessins, tableaux, cartes et graphiques) devraient être étiquetées, numérotées etavoir une référence dans le texte.


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Analyse de la situation et investigation des problèmes liés au paludisme Unité d'apprentissage 3

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Analyse de la situation et investigationdes problèmes liés au paludisme Objectifs d’apprentissage A la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :

� Analyser la situation du paludisme dans une région� Analyser les problèmes et en rechercher les causes� Rédiger de manière logique la partie du plan de lutte antipaludique relative à l’analyse

de la situation du paludisme Introduction

L’analyse de la situation forme la base de la planification de tout programme de lutte contre unemaladie mais, dans le cas du paludisme, cette étape est particulièrement cruciale à cause de lacomplexité de cette maladie et de son impact sur les populations. Elle constitue la première étapede notre processus de planification (voir la pyramide dans la 1ère unité d’apprentissage). Lessections suivantes décrivent les contenus et le processus d’analyse du problème posé par lepaludisme ainsi que les moyens nécessaires à la lutte.

L’analyse de la situation du paludisme comporte deux volets :

1. Une partie descriptive, faite d’observations sur l’endémie placée dans son environnement(besoins des personnes, des communautés) et l’offre de soins par les services de santé.

2. Une partie analytique qui examine les problèmes rencontrés et tente de trouver les causessous-jacentes à ces problèmes.

Le profil du paysDémographie

La description devrait normalement inclure :� La surface du pays, la population totale et la densité de population� Les divisions administratives,� La distribution de la population entre la capitale, les autres zones urbaines et les zones rurales,� La proportion hommes/femmes, le taux de natalité brut, le taux de fécondité, le taux de

mortalité, le taux de croissance, les taux de mortalité infantile et juvénile ; (le taux de mortalitéjuvénile est le taux de mortalité chez les enfants de 12-59 mois)

Sources : rapports ministériels, administrations gouvernementales et organisations internationales.Indicateurs malheureusement peu valides. A évaluer de manière critique, vérifier la compatibilitédes indicateurs entre eux.


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Distribution de la population par âge (0-11 mois, 12-59 mois, 5-14 ans, 15-44 ans, 45 ans et plus).En l’absence d’informations par groupes d’âge, les données standards seront suffisammentprécises dans la plupart des cas.

Déterminer les tendances : taux de croissance de la population en augmentation ou en diminution ?Politique de planning familial en cours ? Avec succès ? Importance des migrations internes outransfrontalières. Taux net de croissance dans les villes ? Politique du gouvernement par rapport àl’urbanisation croissante ?

A ce stade déjà, il peut être opportun d’identifier les populations qui pourraient faire l’objet d’uneattention spéciale du Programme de Lutte contre le Paludisme.

Géographie et climat

Une brève description de la géographie du pays et des grandes régions naturelles devrait permettrede comprendre :� La présence de régions qui peuvent être exemptes de paludisme ou à risque de paludisme

instable avec risque d’épidémies,� L’accessibilité des différentes régions par air, terre et transport fluvial.Paramètres importants : précipitations mensuelles ; nombre de jours de pluie par mois ;températures mensuelles moyennes ; humidité relative.

C’est un rappel des indications données dans le module épidémiologie du paludisme (les« facies »)

Développement économique, y compris l’agriculture, les projets de développementet l’urbanisationIndicateurs macroéconomiquesLes indicateurs les plus importants en relation avec le secteur de la santé sont :� PNB actuel par tête� dépenses du gouvernement par tête� dépenses du gouvernement pour la santé par tête� dépenses du gouvernement pour la santé par patient (tous les soins au patient, en consultation

externe et en hospitalisation)� totalité de l’assistance extérieure au développement du pays� La proportion des dépenses de santé par rapport à la totalité de l’aide extérieure au

développement.Ces informations devraient normalement être facilement disponibles dans les documents officiels.Les agences internationales produisent des rapports annuels sur la situation dans chaque pays.

Agriculture de subsistanceDescription de l’économie domestique dans les différentes régions rurales.Mode d’élevage du bétail : peut influencer le comportement de certains vecteurs.

Environnement et développementProjets de développement agricoles et autres pouvant avoir des conséquences sur� l’environnement� Les mouvements de populationSources : ministères, bureaux et agences concernées. Voir aussi (plus loin) liens intersectorielspotentiels et en activité.


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Evaluer qualitativement l’urbanisation afin de déterminer quel type d’environnement urbain ousemi-urbain a été créé ou est en voie de réalisation.

Relever la politique environnementale officielle, la législation et la signature de conventions ;noter le rapport à l’environnement dans la vie quotidienne (peut être très différent de ce qui estprescrit par la politique d’état).

Aspects sociaux et culturels

Facteurs les plus importants :� Niveau d’alphabétisation et de scolarisation. La scolarisation des filles est d’une extrême

importance pour la survie des enfants. Tendances quantitatives et qualitatives de lascolarisation. Relever l’accès aux écoles en régions rurales.

� Rôle joué par les groupes de femmes et par d’autres formes d’organisation sociale en relationavec la mobilisation des masses et la communication.

� Obstacles culturels, religieux et linguistiques.� Couverture par les media importante pour la planification de l’éducation sanitaire.� Type d’habitations et habitudes de sommeil (surtout pour une lutte antivectorielle).� Migrations saisonnières.� Comportements de recherche de soins curatifs, traitements à domicile et habitudes de

protection personnelles contre les vecteurs.

Le système des soins de santéLes pourvoyeurs de soins de santé et le financement des services

Le rôle du gouvernementLes dépenses de santé, exprimées en pourcentage du PNB, constituent un indicateur del’engagement du gouvernement dans la fourniture de soins de santé. Dans certaines parties dumonde, comme en Afrique , les dépenses de santé récurrentes occupent souvent la troisième placeavec 20% des dépenses totales, après les secteurs de l’éducation et de la défense qui entrentsouvent en compte pour 25 à 35%. L’évaluation devrait prendre en compte les dépenses de santéen dehors du secteur du ministère de la santé.Le budget d’investissement est souvent financé par des contributions étrangères et peut être sujet àde fortes variations d’une année à l’autre.Les ménagesLa contribution des ménages a augmenté de manière régulière et, dans beaucoup de pays, ellecompte maintenant pour 60 à 75% des dépenses de santé récurrentes. Ceci est lié aux efforts derecouvrement des coûts des services et des produits. On peut espérer, qu’avec le temps, cessystèmes conduiront à une meilleure couverture des régions périphériques.

Le secteur privé à but lucratifLes implications de l’expansion rapide du secteur privé dans le tiers monde sont encoreincertaines. Dans les pays industrialisés, les prix des médicaments et des services médicaux sontrégulés par une interaction entre les interventions publiques et privées et entre les assurances et lessystèmes d’assistance sociale. L’absence de régulation débouche souvent sur un affaiblissementdes services publics et sur une augmentation de l’utilisation du secteur privé à but lucratif.Des activités liées à la santé sont aussi entreprises par des compagnies minières, des exploitationsagricoles et par d’autres agences gouvernementales (ministère de l’agriculture, de l’industrie et desmines, de la défense). La collaboration entre les différents pourvoyeurs de santé devrait êtredécrite.


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Le secteur privé à but non-lucratif, les ONG et les services à base communautaireLes organisations non-gouvernementales (ONG) mettent souvent sur pied des services quibénéficient aux populations les moins privilégiées. Les services de santé primaire réapparaissentsous la forme de centres de santé communautaire avec des médecins travaillant dans de grandsvillages ; sous la forme aussi de pharmacies de village, privées ou communautaires. La créationd’installations centrales pour l’approvisionnement en médicaments et l’importation pour le secteurprivé (à but lucratif ou non), avec le but d’importer les médicaments essentiels à bas prix, peutavoir des implications importantes dans la lutte antipaludique.

Médecine traditionnelleIl est important de rassembler autant d’informations que possible sur le rôle de la médecinetraditionnelle dans le domaine du traitement du paludisme :Quels sont les différents types d’utilisation de la médecine traditionnelle – comment est-elleutilisée - en comparaison avec la médecine allopathique (occidentale) ?Les médecins traditionnels ou tradithérapeutes sont-ils organisés officiellement ?Quels médicaments traditionnels et allopathiques utilisent-ils ?

Les services de santé et la lutte antipaludique

Organigrammes et responsabilitésLes programmes de lutte antipaludique ont leur place dans les systèmes de santé qui travaillent àpartir d’unités centrales responsables des politiques au niveau périphérique avec l’aide dutechnicien de santé publique, de l’assistant de santé, des agents de santé de village, etc …Une bonne compréhension de la manière dont les responsabilités sont définies et du chemin suivipar les approvisionnements, les directives et les rapports est essentielle pour qu’un programme delutte antipaludique puisse définir son action.

Ressources humainesPuisque la tâche principale de la plupart des programmes de lutte antipaludique contemporains estde former et de superviser le personnel de santé, il est nécessaire de connaître les éléments suivants(en incluant les organisations privées, religieuses , non gouvernementales et les servicescommunautaires, si possible) :� nombre de travailleurs de santé de différentes catégories� compétence de chaque catégorie� distribution en fonction de la région et de la population� tendances futures auxquelles s’attend le département de planification du ministère de la santé.

Les infrastructures sanitaires et leur distributionLa description du personnel peut être intimement liée à la description des infrastructuressanitaires :� infrastructures curatives générales� infrastructures préventives telles que les institutions sanitaires et les unités d’hygiène� état de fonctionnalité et orientations futures

Les systèmes de supervisionDans les services de santé curatifs, la supervision est le garant principal de la qualité. Définissez etdélimitez la responsabilité de la supervision qui est, dans la plupart des pays, attachée au médecinde district et dépendante de lui. Les quelques éléments clés à vérifier pourraient être :


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� D’autres programmes spécifiques soutiennent-ils déjà la supervision dans le district ?� Existe-t-il des normes pour la supervision ?� Les superviseurs comprennent-ils correctement leur rôle, à savoir être les premiers acteurs de

formation continue sur le terrain ?� La supervision est-elle systématiquement menée dans les formations sanitaires, par exemple les

hôpitaux de district ?� Les médecins de district sont-ils eux-mêmes supervisés ?� La supervision est-elle utilisée pour la récolte des données, pour le monitorage et l’évaluation ?� Comment la supervision est-elle financée (spécialement les transports) ?Dans les laboratoires, le niveau de qualité peut être même plus crucial.

Dans les services préventifs, la qualité est habituellement assurée systématiquement lorsque lesservices sont organisés par un programme de lutte antipaludique ou de lutte contre les maladiestransmissibles par les vecteurs. Si les services préventifs incluant la lutte antivectorielle sontmenés par les municipalités ou les autorités provinciales de santé, la qualité est souvent déficienteparce que les superviseurs ont tellement de tâches qu’ils ne peuvent pas pleinement suivre lesnormes techniques pour la lutte antivectorielle. Remédier à cela constitue un défi pour un groupede planification.La qualité des services épidémiologiques est importante aussi, qu’ils soient spécifiques aupaludisme ou s’occupant de la santé en général.

Accessibilité et couvertureliée aux ressources humaines, aux infrastructures et à leur distributionproportion de la population vivant à moins de 5 km de marche d’une unité de soins de santé (voirannexe A4.1 : système d’information géographique, SIG)population ayant facilement accès aux échoppes délivrant des médicaments antipaludiques.nombre de consultations curatives externes par personne et par an (chiffre moyen de 1 considérécomme critère de couverture acceptable)

Approvisionnement en médicaments et pharmaciesLa tendance actuelle est de baser l’approvisionnement continu sur des systèmes de recouvrementdes coûts. La performance de ce système est variable.

La politique des médicaments essentiels a pour but d’améliorer leur disponibilité, leur prix, lapromotion de leur utilisation rationnelle et le contrôle de leurs coûts. (voir annexe 3.2)L’intérêt de l’équipe de planification est d’obtenir un maximum d’informations sur l’utilisation desantipaludiques. Il est nécessaire de connaître la distribution des pharmacies dans le pays. Lesecteur pharmaceutique est normalement le seul à être habilité à fournir l’information à partir dessources officielles publiques et de quelques importateurs privés, à propos des quantités importéeset de leur distribution au niveau intermédiaire (provinces). L’information ci dessous peut êtrepartiellement obtenue pendant la phase de planification, à savoir à partir d’enquêtes menées par unprogramme sur les médicaments essentiels et partiellement durant l’exécution via le suivi et larecherche opérationnelle :� proportion des approvisionnement publics/privés en antipaludiques ;� adhésion du fournisseur et du consommateur aux recommandations en matière d’utilisation des

médicaments ;� prix et accessibilité financière : comparer les prix pour des traitements antipaludiques aux

revenus de subsistance des agriculteurs et des fonctionnaires ;� distribution, prix, et qualité des antipaludiques sur les marchés parallèles ;� utilisation des médicaments hors pharmacies et services de santé officiels.


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Système d’approvisionnement pour les autres fournitures� activités préventives nécessitant un approvisionnement (insecticide…) à une large échelle sans

établir son propre système d’approvisionnement� s’inspirer d’autres secteurs dans le ministère de la santé qui ont résolu leurs problèmes

logistiques

Formation et infrastructures d’éducation� Inventaire des infrastructures, activités et plans de formation accessibles avant le service et

pendant celui-ci� Identifier ceux qui vont former/mettre à jour et superviser les travailleurs de santé.

Programmes de santé ayant des affinités avec la lutte antipaludique

Lutte contre les maladies transmises par des vecteursLes réalités épidémiologiques d’un pays détermineront dans quelle mesure la lutte antivectorielledevrait faire partie d’un programme de lutte contre les maladies transmises par des vecteurs.N.B. : importance croissante , dans certaines régions, d’arboviroses transmises par des moustiques.En planification, il est important de se tenir au courant des possibilités d’expertise entomologique,à partir d’autres programmes ou secteurs.

Programmes ciblant l’enfant maladeLa nécessité d’intégrer la formation et la supervision concernant la prise en charge du paludismeaux programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques et contre les maladies respiratoiresaiguës est bien connue. L’OMS, en collaboration avec l’UNICEF, a élaboré des outilspédagogiques et pratiques pour assurer une prise en charge intégrée des maladies de l’enfance(plus connue sous le sigle PCIME) à l’usage des techniciens de santé. Le programme de lutteantipaludique devrait reconnaître les ressources et l’expérience locale de ces programmes, demême que ceux qui concernent la lutte contre la tuberculose, la lèpre, les maladies immunitaires etautres, comme partenaires essentiels pour la mise en œuvre de son propre programme.

Maternité et santé de l’enfantLes services de soins prénataux sont essentiels si l’on envisage la prophylaxie antipaludique ou lacure radicale pendant la grossesse. Il faudrait chercher à rassembler les renseignements suivants :� couverture de ces services� fréquence des consultations� prophylaxie antipaludique recommandée ? Si oui rechercher l’acceptabilité, la compliance� possibilités de surveillance épidémiologique (par ex. enregistrement systématique du poids de

naissance par parité)Puisqu’un service de soins prénataux digne de ce nom devrait avoir la possibilité de délivrer desantipaludiques à titre préventif, il faudrait évaluer le rôle potentiel des sages-femmestraditionnelles, pays par pays, ou district par district.

Le Programme pour la Santé Maternelle et Infantile devrait être en position de fournir cetteévaluation.

Les cliniques pédiatriques s’occupant de prévention, peuvent constituer un important véhiculepour l’éducation sanitaire en ciblant les mères. Il est nécessaire d’examiner les questionssuivantes :� couverture de ces services ?� type d’éducation sanitaire promue ?� rechercher les expériences dans le travail d’éducation sanitaire ?


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Les services de laboratoireLa planification de la lutte antipaludique devrait comporter un examen minutieux de tous lesaspects des services de laboratoire clinique du pays.

Les données principales à rechercher sont :� couverture des laboratoires pratiquant le diagnostic microscopique du paludisme (avec et sans

électricité) en relation avec les infrastructures de santé ?� utilisation des gouttes épaisses et les frottis ?� utilité des laboratoires par rapport au résultat attendu� délais d’attente du résultat� systèmes de formation, de supervision, de garantie de qualité (incluant le contrôle de qualité) ?� infrastructures logistiques� état des microscopes ?� qualité des examens ?� perception du labo par le personnel des soins de santé et par les patients ?� coût d’un examen� rémunération du personnel� existence d’un laboratoire de référence fonctionnel, y compris pour le paludisme� Au cas où la situation est relativement satisfaisante, on peut envisager la possibilité de

développer les services de laboratoire en offrant, par exemple une formation au personnel desoins de santé des unités périphériques.

TuberculoseLa situation du programme de lutte contre la tuberculose est intéressante à plusieurs points de vue :� Gestion d’une réserve de médicaments� Supervision du personnel des services de santé généraux� Soutien des services de laboratoire : parfois l’action combinée des programmes de lutte contre

la malaria et la tuberculose peuvent revitaliser l’outil microscopique négligé des services delaboratoires.

Systèmes (national) d’information sanitaire (S(N)IS)Les principaux problèmes à examiner sont :� quelles informations sont collectées� délai pour l’obtention des informations nécessaires� utilisation à la périphérie et au niveau du district� Le SIS couvre-t-il le nombre réel de consultations ? (l’équipe de planification peut comparer les

quantités de médicaments antipaludiques consommés par un service avec le nombre de casrapportés par ce service. Pourtant, la définition des cas n’implique pas nécessairement quechaque patient traité avec un antipaludique est classé comme paludisme/fièvre).

� utilisation de l’information au niveau central� production de bulletins de rétro information et leur utilisation par ceux qui génèrent

l’information

Education sanitaireLa capacité de faire de l’éducation sanitaire est peut-être la ressource humaine la plus importante àrechercher pour une équipe de planification. On peut la trouver dans un programme spécifique oudans d’autres programmes comme le programme SIDA par exemple. Le programme de lutteantipaludique ne devrait pas seulement tirer avantage d’une telle ressource mais aussi découvrirl’expérience des autres dans ce domaine important et difficile.


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Les liens intersectoriels potentiels et réels

EnvironnementLes institutions impliquées dans les projets de développement (sylviculture, protection des eaux etdes sols, agriculture irriguée, plans de développement des ressources en eau, construction deroutes, mines) peuvent provoquer des changements écologiques majeurs et ceux-ci peuventconduire à l’augmentation de la transmission du paludisme et avoir un impact négatif sur la santési des interventions de prévention ou de lutte contre des maladies spécifiques ne sont pasincorporées dès la phase de planification.Les réfugiés et les programmes d’installation de camps de réfugiés peuvent déboucher sur uneaugmentation de la transmission du paludisme.

Media et éducationDans le domaine de la lutte antipaludique actuelle, le lien intersectoriel le plus important peut êtrecelui que l’on crée avec ceux qui relaient rapidement l’information au grand public : programmed’éducation sanitaire au ministère de la santé, télévision, radio et journaux. L’utilisation de telscanaux dans des buts de formation des travailleurs de santé n’est pas courante mais devrait êtreenvisagée. Les écoles sont un point d’entrée important pour l’éducation du grand public.

Universités et instituts de rechercheOn peut impliquer les universités et instituts de recherche dans la formation de différentescatégories de travailleurs de santé et dans la recherche fondamentale et opérationnelle relative audéveloppement des systèmes de santé, de la prévention et de la lutte contre les maladies. Ellespeuvent être également incluses dans le contrôle de qualité du diagnostic, la surveillance del’efficacité des médicaments et des insecticides et l’évaluation de l’impact des interventions. Ilsera donc essentiel de relever la contribution de tels établissements et leurs relations avec lesservices généraux de santé et avec le Programme de Lutte contre le Paludisme en particulier.

Situation du paludisme

Historique du paludisme, y compris les épidémies

La plupart des données historiques ne sont pas très utiles pour les programmes de planification delutte antipaludique car elles sont centrées presque exclusivement sur des données parasitologiqueset entomologiques. Il faudrait cependant éviter d’entreprendre des études de terrain pourrechercher des informations qui existent déjà sur papier.Un bref passage en revue d’anciens rapports pourrait se concentrer sur :� Une description de la situation épidémiologique avant l’introduction des services de santé

généraux et avant la large disponibilité des médicaments antipaludiques.� Les risques spéciaux, susceptibles de réapparaître.� L’identification de tendances à long terme comme l’urbanisation, les changements de types

d’agriculture ou les tendances des précipitations cycliques.Parfois, une revue avisée de la littérature du pays concernant le paludisme peut valoir la peine : onpeut la confier à un étudiant universitaire.

La lutte passée et présente contre le paludisme

Tirer les leçons de l’examen des techniques de lutte passées dans le pays : efficacité technique ;faisabilité opérationnelle (durabilité et les coûts des interventions spécifiques) ; évaluation desdispositions institutionnelles prises en vue de leur exécution.


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Passer en revue les éléments de la lutte actuelle contre la malaria :Législation et politiques existantes : déclaration des cas ; prévention des gîtes larvaires ;réglementation en matière d’insecticides ; politiques médicamenteuses et leurs limitesd’application.Statut légal de tout programme spécifique de lutte antipaludique : organisation existante et sesrelations avec les autres agences gouvernementales ; institutions de formation et les institutionsscientifiques ; agences bilatérales et internationales.Objectifs, activités spécifiques, populations cibles.Ressources humaines : organigramme ; nombre et fonctions du personnel au siège central et dansles unités périphériques ; disponibilité du personnel.Formation : propositions des institutions d’éducation par rapport aux besoins du programme.Constructions , équipements et approvisionnement : inventaire des biens matériels attribués auprogramme actuel (constructions, laboratoires, fournitures de bureau, insecticides, équipement depulvérisation, médicaments etc…), état et espérance de vie.Budget : budget total alloué aux activités antipaludiques ; répartition des contributions provenantde sources variées.Faire un résumé des activités menées durant les cinq dernières années : méthodes et ressourcesutilisées ; couverture en rapport avec la population et les infrastructures sanitaires ; résultats etimpact obtenus ; problèmes rencontrés pendant la mise en œuvre.Apporter une attention particulière à la description du mode de distribution des antipaludiques et àla façon dont ils sont utilisés.

Analyser les problèmes liés à la lutte antipaludique

L’examen des problèmes rencontrés mérite une attention particulière pour permettre d’enrechercher les causes sous-jacentes.Un problème est une rupture perçue entre ce qui est et ce qui devrait être. L’analyse comporteles étapes suivantes :� définir ce le problème� rechercher toutes les causes sous-jacentes possibles au problème� les causes peuvent être liées à l’environnement ou au comportement de la communauté, elles

peuvent être en rapport avec les services de santé, elles peuvent être liées à des particularités del’endémie

� les causes (ou les facteurs) les plus directes ne sont pas nécessairement les plus importantes� identifier les causes sur lesquelles l’application des mesures aura le plus grand impact.� La description d’un réseau de causes sous-jacentes (ou facteurs) aidera à identifier les cibles

d’intervention potentielles. Un exemple est donné à la figure 2, concernant les opérations decontrôle du vecteur par des pulvérisations d’insecticides.

Situation actuelle du paludisme, sa variabilité et ses tendances

Revue généralePar division administrative ou sanitaire :� distribution spatio-temporelle du paludisme, y compris les épidémies récentes,� résistance médicamenteuse� distribution, écologie et sensibilité des vecteurs aux insecticides� strates épidémiologiques majeures (alias « facies »)


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Faire une carte facilite le travail. Sur une page, en face des cartes, résumer les données au sujet desrégions ou des localités concernées, de la population totale à risque, des tendances saisonnières,des vecteurs et des infrastructures de santé.

Données épidémiologiques disponiblesIl faudra consulter les sources suivantes :� Services généraux de santé,� Programme de lutte antipaludique,� Institutions de recherche et d’enseignement, études spéciales� Données hospitalières� Services de santé maternelle et infantile.

Bien définir les termes utilisés, p ex « paludisme clinique », « paludisme présomptif »,« fièvre », ou « fièvre d’origine inconnue », « paludisme confirmé », « paludisme sévèreprésumé ou confirmé » , « décès présumé paludisme et confirmé paludisme » ou « résultatsd’études parasitologiques ». La standardisation des méthodes de récolte est indispensablepour pouvoir comparer les données entre elles.

Données en provenance des services de santé à utiliser sans dénominateur (cas absolus),et pour le calcul des :� taux d’incidence (avec une population totale comme dénominateur)� taux proportionnels (avec une catégorie de patients comme dénominateur)� taux de mortalité générale et palustre –létalité générale et palustre- (avec comme dénominateur,

respectivement, tous les patients et ceux atteints de paludisme)

afin de détecter :� des différences régionales� des différences saisonnières� des différences et des tendances par années

des groupes d’âge et une distribution par sexe� Résistance médicamenteuses : données souvent disponibles dans les institutions de recherche et

les publications. Difficultés dans l’interprétation des résultats suite à l’absence destandardisation des protocoles utilisés;

� Anémie chez le jeune enfant et durant la grossesse, utilisation de transfusions sanguines(tendance dans le temps).

� Petits poids de naissance : important indicateur de paludisme si on a examiné la différence entrele premier né et les bébés suivants.

Souvent, une grande quantité de données sont disponibles mais attendent d’être analysées. Ellespeuvent servir à cibler les activités de lutte et même parfois à désigner les cibles. Par exemple, siune région du pays présente un taux de mortalité plus élevé que les autres, cette région devrait êtreprioritaire pour l’action.

Données entomologiquesEspèces vectorielles, biologie et distribution : instituts de recherche ou d’enseignement etcompilation OMS (jusqu’en 1985) dans le rapport « investir dans la santé » (1993).

Recherche de littérature entomologique si des mesures de lutte anti-vectorielle sont envisagées.


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L’estimation globale du poids du paludisme en tant que maladie (d’où vient le chiffre d’un millionde morts par an en Afrique ?) voir annexe 3.1

Conclusions

Place du paludisme parmi les problèmes de santé prioritaires

Comparaison mortalité proportionnelle hospitalière et taux proportionnels d’hospitalisation dupaludisme avec ceux des autres maladies.Accent mis sur l’importance des décès dans l’enfance ou dans les groupes d’âge productifs.

Importance des tendances : aggravation de la résistance médicamenteuse ; augmentation del’incidence des formes graves dans les zones urbaines ; augmentation de la fréquence de l’anémiechez l’enfant dans les zones rurales.Réglementation de l’usage des médicaments : pour garantir la maîtrise des coûts pour lesutilisateurs et le public ; réduire l’incidence des formes graves de la maladie ; retarderl’introduction de médicaments chers sur une large échelle.

Opportunités pour le renforcement de la lutte antipaludique

Facteurs qui pourraient être utiles pour relancer la lutte antipaludique :� liens intersectoriels et « intra-sectoriels »� renouvellement des engagements politiques� disponibilité de l’argent des donneurs� développements techniques� revitalisation des services de santé existants� adaptation de l’outil « prise en charge intégrée des maladies de l’enfance »� projets de développement économiques (fonds disponibles ; organisation sociale mise en place

pour expérimenter le contrôle du milieu ou les moustiquaires imprégnées…)


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Annexe 3.1 : Estimation globale du poids du paludisme dans le mondeProblème de punaises

de litCoutumes Replafonnage

Aspect déplaisantOdeur désagréable Réluctance de la

population (refus)Évolution sociale Lassitude

Ignorance Couverture basseManque de discipline Indifférence du

personnel vis-à-vis dela population

Manque desupervision

Négligence et manquede motivation

Reconnaissancegéographiqueinsuffisante

Pauvre rendement desopérations depulvérisation

Conditions d’emploiprécaires

absence de stimulant

Carence en personnel Inaccessibilité physique

Programmationinadéquate dans le

temps

Résistance du vecteuraux inscticides

Efficacité faible desprogrammes de

pulvérisationFormation insuffisante Ignorance des

procéduresTroubles sociaux,

militaires ou politiqueEffet répulsif des

insecticidesIgnorance desmodalités de

transmission locales

Modalités detransmission

négligées

Carenceen insecticides

Exophilie des vecteurs

Utilisationd’insecticides dequalité douteuse

Carenceen équipement

Exophilie de l’homme

Équipement depulvérisation

défectueux

Dosage insuffisant

Figure 2. Exemple d’une liste et corrélations entre les facteurs responsables d’une faible efficacité des campagnes de pulvérisation

Stratification Unité d'apprentissage 4

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StratificationObjectifs d’apprentissage

A la fin de ce chapitre vous devriez être capable de :

� Définir la stratification et exposer ses buts� Stratifier le problème du paludisme dans une région ou un pays en vous appuyant sur

une analyse de la situation� Décrire les caractéristiques de chaque strate� Présenter les informations sous forme de cartes et de tableaux en utilisant le SIG

comme outil

Introduction

Des tentatives pour lier le paludisme à des types particuliers de climat et à des conditionstopographiques précises ont été faites longtemps avant que ne soient connus son organisme causalet son mode de transmission. Cette relation s’exprime même dans le nom de la maladie. Il y 2000ans déjà, dans la Grèce antique et à Rome, des médecins et des non-médecins lièrent l’abondancede la maladie à des régions chaudes et humides et situées à basse altitude, avec une affinitéparticulière pour les terrains marécageux. Certains d’entre eux allèrent même plus loin enrecommandant de diviser les régions en fonction de leurs limites naturelles, comme les chaînes demontagnes, les mers et les cours d’eau plutôt qu’au hasard. Les études sur le lien entre la survenuedu paludisme et des caractéristiques climatiques et physiographiques diverses ont reçu uneimpulsion supplémentaire à la suite des découvertes de Laveran et Ross.Les campagnes de lutte antipaludiques lancées au début des années 1950 au niveau national,suscitèrent l’intérêt pour la stratification dans un certain nombre de pays et débouchèrent sur desétudes majeures , dont une en particulier au sujet de la distribution et de la stratification dupaludisme au niveau mondial.

Concept de stratification

Le paludisme est une maladie aux caractéristiques locales ; sa distribution peut donc varierconsidérablement d’une région à l’autre et entre différents groupes de population.Il est impossible d’atteindre simultanément le même degré de réduction du problème causé par lepaludisme à travers un territoire national à cause des contraintes administratives, opérationnelles,techniques et financières mais aussi cause de l’hétérogénéité de la situation épidémiologique.

Il est toutefois possible d’identifier, sous cette l’hétérogénéité, certaines caractéristiques constantesde zones, populations ou situations pouvant être utiles au choix des méthodes de lutte.

Les objectifs de lutte antipaludique devraient être fixés pour chaque strate et les approchesdestinées à mener à bien ces objectifs devraient être formulées.


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Pendant le processus de stratification, il est nécessaire de trouver des marqueurs facilementidentifiables (par ex l’association des cours d’eau à débit lent avec le vecteur de la malaria) pourfaciliter la mise en œuvre des activités dans chaque strate.

Dans un premier temps, une stratification grossière suffira, suivie par une autre plus fine, enfonction des besoins.

Il est nécessaire de déterminer les plus petites unités opérationnelles afin de démarrer les activitésde lutte.Une hiérarchie des différentes strates sélectionnées doit être proposée sur base de l’importance duproblème du paludisme ou par ex. de développement économique.

Définitions de la stratification

Le paludisme est une maladie complexe. De multiples vecteurs anophéliens, dont l’écologie varieprofondément, transmettent des parasites dont la biologie est loin d’être simple, à un hôte dont lesdiversités génétiques, sociales et culturelles dépassent celles du parasite et du vecteur. Ce systèmeinteragit et est modifié ultérieurement par la diversité de la terre et de son climat. Lastratification peut réduire cette complexité.

Définition théorique :

la stratification est un processus de réduction, de simplification et de meilleure compréhensiond’un problème complexe ; elle facilite la formulation des solutions et la mise en œuvre de remèdes.

Définition pratique :

la stratification est un processus d’unification de régions, de populations ou de situations ayant encommun certaines caractéristiques remarquables, qui les distinguent d’autres régions, populationset situations.

Caractéristiques en fonction de la lutte antipaludiqueLa stratification opérationnelle est un processus dynamique qui tend à diviser les zones impaludéesen strates homogènes présentant des caractéristiques épidémiologiques, géographiques, socio-économiques et écologiques similaires, ce qui va permettre la formulation d’objectifs, de stratégieset de cibles appropriées et la sélection de mesures d’interventions spécifiques à chaque strate.

La stratification est nécessaire à cause de variations considérables dans :� l’épidémiologie de la maladie et les problèmes rencontrés� les ressources pour la lutte� la faisabilité de l’application des mesures de lutte, en fonction de la gravité du problème au

départ (holo, hyper ou mésoendémie)

Elle exige la reconnaissance que le paludisme et les risques liés au paludisme :� sont variables en fonction des pays, des provinces et même des villages,� sont saisonniers dans certains endroits� affectent certains groupes sociaux plus que d’autres


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Types de stratification :

D’après leur contenu, on distingue : les stratifications physiographiques, bio-géographiques,économico-géographiques, médico-géographiques etc...La stratification inclut l’information, la méthodologie et le résultat final. C’est, par dessus tout, unprocessus dynamique, s’adaptant aux changements attendus et inattendus et sujet à des révisionspériodiques.

Variables et critères de stratification

La clé de la stratification est l’identification des caractéristiques (variables) à utiliser pourl’identification de strates homogènes.Les variables sont regroupés en critères.

Variables macro-écologiques et socialesTerrain, population, données géographiques (latitude, climat), ethnies, aspects culturels et socio-politiques.

Variables épidémiologiquesMortalité générale et spécifique, morbidité générale et spécifique (incidence, prévalence), espècesparasitaires, espèces vectorielles, contacts homme-vecteur, comportement du vecteur, adaptationaux niches écologiques, augmentation du risque de problèmes épidémiques (qui, quand, où etcomment), résistance du parasite aux médicaments et du vecteur aux insecticides.

Variables micro-écologiquesRelation entre une flore spécifique et l’espèce vectorielle, existence et localisation de gîteslarvaires permanents et temporaires, existence de productions agricoles comme le coton et le rizqui peuvent fournir des conditions favorables au vecteur etc…

Variables anthropologiquesFréquence de caractéristiques génétiques comme la déficience en G-6-PD, la tolérancemédicamenteuse (primaquine), et l’anémie à cellules falciformes.

Variables concernant l’organisation des services de santéRéseaux d’institutions, d’infrastructures et de compétences.

Activités antipaludiques spécifiquesLes activités antipaludiques spécifiques déjà menées seront importantes à identifier, comme leurssuccès, leurs échecs et les raisons de ceux-ci.

L’utilisation de ces variables permettent la stratification suivant des critères spécifiques quivarieront selon le pays ou la région à stratifier et selon la perception de la nature du problème posépar le paludisme.

Les catégories de variables tenant lieu de critères sont : (i) épidémiologiques, (ii) opérationnelles,(iii) socio-économiques .Le travail de la stratification sera d’explorer les divers critèressélectionnés ou pertinents et de classer le problème posé par le paludisme à l’aide des pluspertinents.


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Critères épidémiologiques

� Niveaux initiaux d’endémicité� Situation actuelle, comprenant les niveaux actuels d’endémicité, les niveaux d’incidence, la

morbidité et la mortalité, la distribution saisonnière.� Espèce parasitaire en cause� Distribution des espèces vectorielles les plus importantes et celles qui jouent plutôt un rôle

secondaire, avec, au moins, une évaluation qualitative de leur densité,� L’instabilité potentielle qui est la tendance de la situation à changer ou à maintenir son niveau

d’endémicité indépendamment de la présence ou de l’absence de mesures de lutte.� Le taux de résurgence dans les situations où le paludisme avait été réduit à un niveau bas

(durant les campagnes d’éradication et de luttes précédentes)� Le degré et l’importance de la résistance du parasite aux antipaludiques utilisés.� La distribution de la résistance aux insecticides pour chacune des espèces vectorielles

spécifiques� Les strates physiographiques de base, incluant les zones hydrologiques, climatologiques,

topographiques et écologiques.� Les interventions écologiques qui peuvent provoquer un changement dans le potentiel

paludologique de la zone (urbanisation, irrigation, déforestation)

Critères opérationnels

� Taux de détection des cas et traitement� Couverture en matière de mesures antivectorielles� Effet des mesures antivectorielles� Effet des mesures antiparasitaires� Accessibilité du théâtre des opérations� Coût des différents types de mesures par habitant� Représentation de la couverture en matière de services généraux de santé, de travailleurs de

soins de santé primaire, de personnel de santé affecté au paludisme (pour les activitésconcernant les médicaments et les activités de lutte antivectorielle à la fois), en termes dedensité par personne ou par zone

� La structure du support logistique et des services administratifs en termes de probabilités decontraintes logistiques et de flexibilité administrative potentielle.

� Un plan pour l’amélioration et l’expansion des opérations antipaludiques

Critères socio-économiques

� L’impact sur les divers groupes socio-économiques,� L’aspect saisonnier des migrations à mettre en relation avec la transmission locale� L’état actuel des services de santé et les orientations/réformes du secteur de la santé en cours.� Les activités économiques majeures, les plans de développement national, et les zones

géographiques prioritaires� Les ressources disponibles (y compris le personnel comptable, les équipements, les

infrastructure, les communications) ou mobilisables et leur distribution géographique


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Processus de stratification

La stratification opérationnelle est un procédé d’analyse et de synthèse des informationsdisponibles sous tous les aspects évoqués plus haut. Il devrait mener à la sélection de strateshomogènes pour lesquelles des objectifs spécifiques, des approches, des cibles et des datesd’exécution doivent être arrêtés et des méthodes d’intervention choisies en conséquence.Une évaluation annuelle des résultats obtenus dans des zones particulières devrait permettre unedétermination plus précise du volume de travail à prévoir pour l’année suivante et unereorientation éventuelle des interventions en fonction de l’évolution de la transmission dupaludisme.Ceci implique la mise en œuvre du principe de rétroinformation.

Dans les pays avec programme de lutte antipaludique bien développé et à longterme

� Identification et récolte de données pertinentes� Traitement des données pour chaque critère� Le regroupement des données devrait d’abord être fait sous forme d’un tableau matriciel où

chaque unité de base (à savoir village, district, pays) est reliée à sa propre série decaractéristiques

� Interprétation des données� Délimitation des strates et cartographie pour avoir une vue d’ensemble de la stratification� Tests sur le terrain� Analyse des performances et nouvelle stratification si cela s’avère nécessaire

Dans les pays sans activités de lutte antivectorielle à long terme et à une largeéchelle (principalement en Afrique tropicale)

� Analyse des informations locales disponibles avec une attention particulière pour ladistribution géographique.

� Comparaison entre cette analyse et la typologie élargie du paludisme (ou système declassification) proposée pour l’Afrique (voir plus loin)

� Stratification opérationnelle provisoire (ou re-stratification) qui combine les informations duterrain (locales) et de la littérature (typologie ou classification prédéterminée) ; identificationde strates pertinentes parmi celles incluses dans la typologie aussi bien que d’autressubdivisions pertinentes d’origine locale.

� Identification et réalisation des compléments d’analyse éventuels requis à propos desinformations disponibles.

� Planification de la récolte d’informations pertinentes (permettant l’affinement et la mise à jourde la stratification) dans les activités de lutte prévues.

� Identification et récolte des données complémentaires requises, si elles existent.

Remarques générales sur le processus de stratification

Alors que les déterminants de la stratification peuvent être placés dans une séquence logique, leprocessus réel de stratification ne peut être placé dans une succession d’étapes ; il constitue plutôtun processus synthétique, prenant plus ou moins simultanément en considération tous les facteurspertinents ; il démarre avec une vision grossièrement synoptique et est progressivement affiné à lademande.


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Le processus est dynamique, ce qui signifie qu’il est sujet à révision sur la base de changementsréels dans la situation épidémiologique, les méthodes existantes, les outils et les ressourcesdisponibles et aussi sur la base d’une meilleure information sur la situation.

Analyse des données

Une fois les différents critères identifiés, il y a beaucoup de méthodes pour traiter les informationsréelles à leur sujet dans le but d’exécuter la stratification.Procédures de base� tableaux descriptifs (présentation de données organisées) ; tableaux synthétiques (avec une

compilation d’informations quantifiées)� Cartes descriptives (cartographie médicale par indicateurs unitaires)� Cartes superposées (composées de cartes géographiques)� Cartographie synthétique (présentation cartographique de données amalgamées

quantitativement)� Procédures statistiques� Analyse statistique simple (mesures de dispersion statistique, corrélation, régression)� Analyse multivariée (taxonomie numérique, analyse en composants principaux)� Analyse exploratoire des données

Procédures mathématiques� Théorie de la classification de l’information� Théorie des probabilités� Théorie du « fuzzy set »� Modélisation mathématique� La distinction des procédures entre « statistique » et « de base » comme entre « statistique » et

« mathématique » est de pure convenance. Il y aura des cas limites qui nécessitentprobablement les deux types de procédures. En outre, les bases de données et les banques dedonnées, utilisées avec les puissants programmes de gestion informatique pourront être d’unegrande aide dans la stratification.

Présentation des strates

On peut présenter les strates de différentes manières mais la plus pratique est de présenter lesinformations en graphiques sur des cartes, puis de superposer les cartes. La surimpression descartes montrant différentes variables permettra d’identifier les déficiences et les excès.La méthode la plus simple est donc de prendre plusieurs copies d’une carte de la zone et d’ajouterles données relatives à une ou deux variables sur chacune d’elles. Lorsque toutes les variablesauront été cartographiées, il reste à faire des transparents de ces cartes et de les présenter en lessuperposant.

Par ce moyen il sera possible de visualiser les caractéristiques topographiques dans les zones àhaute transmission, les moyens de communication (route, rail), les infrastructures de santédisponibles, les villages, la population etc… Ce processus mettra très souvent en lumière le faitque les zones à forte endémie malarienne sont celles qui ne disposent pas ou peu de moyens decommunications, qui ont peu d’infrastructures sanitaires et une forte densité de population.Le système d’information géographique (SIG) constitue une approche plus moderne (annexe A4.1)


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Strates potentiellement significatives pour la lutte antipaludique enAfrique tropicale

Dans une première approche, on a prouvé qu’il était pertinent de stratifier la plupart des situationsde paludisme en Afrique en fonction des critères suivants:� efficacité de différents traitements du paludisme du à P. falciparum ; c’ est essentiel par

rapport à la prise en charge des malades et sera un facteur déterminant dans la politiquemédicamenteuse.

� certaines caractéristiques qualitatives et quantitatives de la transmission liées aux facteurssociaux et écologiques entraînant des conséquences épidémiologiques. Ceci est surtoutpertinent pour la sélection de mesures antivectorielles.

Stratification en fonction des caractéristiques de la transmission (critèresépidémiologiques)

La liste proposée ci-après essaie de pendre en compte l’expérience accumulée par un grandnombre de paludologues dans les programmes de lutte et les projets de recherche en Afrique. Uneffort a été fait pour définir chaque strate par quelques critères importants sans essayer d’êtreexhaustif ou systématique. Les critères utilisés incluent des facteurs environnementaux,épidémiologiques, sociaux, économiques et démographiques. Deux caractéristiques sontcommunes à toutes les strates ; le parasite dominant est P. falciparum, les vecteurs dominants (ouexclusifs) sont hautement dépendants des collections d’eau propre pour leurs gîtes larvaires etdonc, directement ou indirectement liés aux précipitations.Les transitions entre les strates sont progressives même si une délimitation nette peut êtredemandée dans des buts d’organisation de la lutte. En outre, puisque les strates peuvent êtreconstituées par des régions géographiques et/ou identifiées par des groupes de population à risque,certains chevauchements entre les strates sont permis.

Strate I Le paludisme de savane à transmission constante au cours de l’annéeIl s’agit de régions rurales avec agriculture traditionnelle ; la transmission y est stable et continue.Cette situation est typique des zones rurales situées à l’intérieur de la ceinture équatorialeforestière.� incidence et prévalence de l’infection élevées� morbidité et la mortalité concentrées chez les enfants, y compris les jeunes enfants� (en âge pré scolaire).� anémie fréquente chez le très jeune enfant (6-36 mois).� paludisme cérébral est rare comparativement.� adultes sont semi-immuns ; crises de paludisme bénignes et limitées.Du côté des régions côtières et des estuaires, la situation peut être modifiée par la présenced’espèces vectorielles d’eau salée, bien que leur contribution à la transmission ne soit pas encorebien connue et puisse n’être que mineure.Du côté des savanes, cette strate rejoint la suivante

Strate II Le paludisme de savane à transmission saisonnièreIl s’agit de régions rurales à agriculture traditionnelle et la transmission saisonnière stable. Cettesituation est typique des régions de savanes, et près de l’équateur elle se confond avec la situationde transmission continue de la strate précédente.


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L’incidence et la prévalence de l’infection et de la maladie sont les mêmes que ceux de la strateprécédente variations saisonnières mais la transmission ne cesse jamais complètement à aucunmoment de l’année.� paludisme cérébral plus fréquent et l’anémie moins commune.� populations de vecteurs et les taux d’inoculation entomologique augmentent rapidement

jusqu’à des pics élevés pendant et juste après la saison des pluies.Le pic de morbidité et de mortalité se déplace vers les enfants un peu plus âgés.En s’éloignant de l’équateur, cette strate fusionne avec celle du paludisme dans les zoneslimitrophes du désert (savannes de type guinéenne, soudanienne et plus au nord désertique).

Strate III Paludisme des zones limitrophes du désertLes zones concernées sont rurales et arides, avec des systèmes d’agriculture traditionnels et unetransmission instable. L’instabilité est due principalement à l’aridité.� morbidité prolongée jusqu’à l’âge adulte variable d’une année à l’autre� possibilité d’épidémies récurrentes de paludisme en cas de conditions météorologiques

(précipitations) favorables à la transmission , parfois sur un modèle cyclique� oasis traditionnels et les nomades (qui peuvent s’exposer eux-mêmes en voyageant vers

d’autres strates) font partie de cette strate� population exposée souvent réduite et les épidémies peuvent n’avoir jamais été recensées par

les services de santé, excepté dans le cas des réfugiés� utilisation de mesures de protection personnelle parfois élevée, spécialement dans les

populations éleveuses de bétail� nombreux obstacles à l’organisation d’activités de lutte, à cause de la faible densité de

population, des routes impraticables en saison des pluies et du développement précaire desservices de santé.

Strate IV Paludisme dans des zones montagneuses limitrophesZones rurales de haute altitude avec systèmes d’agriculture traditionnels et transmission instable.Dans cette situation aussi, la possibilité d’épidémies récurrentes existe ; elles sont liées auxmouvements de population, aux modifications climatiques (p.ex. temperature plus élevée,precipitations inhabituelles) et aux changements de types d’agriculture.

� L’utilisation traditionnelle de mesures de protection personnelles est variable.� La densité de population est souvent élevée.

Strate V Les zones géographiques avec résistance de P. falciparum auxantipaludiques

Elle concerne la stratification en fonction de la réponse du Plasmodium falciparum auxmédicaments antipaludiques courants. Cette strate recoupe les strates énumérées plus haut.

Les strates à distinguer en tenant compte de la réponse aux médicaments comprendront au moins :� Les régions où P. falciparum continue à être pleinement sensible à la chloroquine.� Les régions où P. falciparum montre un niveau bas et/ou une fréquence basse de résistance à

la chloroquine et où une vigilance accrue est de mise au regard de défaillancesmédicamenteuses possibles (généralement efficacité thérapeutique supérieure à 75%),

� Les régions où P. falciparum montre un haut niveau et/ou une grande fréquence de résistance àla chloroquine (efficacité thérapeutique inférieure à 75%),


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� Les régions où, en plus des problèmes cités plus haut, P. falciparum est aussi résistant à lacombinaison sulfadoxine/pyriméthamine. Il n’y a cependant pas de critères quantitatifsgénéralement admis pour soutenir une telle stratification quoique la plupart des expertsretiennent le seuil de 25% comme seuil limite acceptable de résistance thérapeutique au-delàduquel la politique d’utilisation du médicament testé devrait être revue.

Stratification en fonction des critères socio-économiques (variables macro-écologiques et sociales)

Strate VI NomadesIl s’agit de populations de nomades pasteurs. Ils peuvent appartenir à plus d’une strate. Certainssont des nomades pasteurs à part entière, voyageant sur de grande zones, suivant des précipitationsirrégulières alors que les autres bougent à l’intérieur de zones où ils s’installent (zones comprisesdans les strates II, III et VI) et où ils peuvent résider et s’engager dans l’agriculture pour une partiede l’année.

Strate VII Paludisme urbainRégions urbaines et suburbaines. La transmission est très variable à l’intérieur d’une zone quis’étend du centre urbain vers la périphérie. La morbidité et la mortalité atteignent les jeunesadultes et les femmes enceintes sont souvent victimes de formes sévères de la maladie. L’accès autraitement est relativement bon et limite la mortalité globale. Les gens sont davantage victimes dumarketing intense à propos de médicaments chers et souvent superflus.Les niveaux de résistance observés peuvent être élevés.

Stratification en fonction des caractéristiques socio-économiques (variables micro-écologiques) et environnementaux

Strate VIII Programmes de développement socio-économiqueCe sont par exemple les systèmes modernes d’irrigation en fonctionnement régulier. Ils peuventprésenter des caractéristiques spéciales telles qu’ils contribuent à l’allongement de la période detransmission qui normalement devient plus longue à mesure qu’on s’éloigne de l’équateur.

Dans ce contexte, les insecticides/pesticides sont généralement utilisés plus largement dansl’environnement extérieur pour garantir et maintenir les récoltes (comme dans tous les projetsagricoles) et de ce fait, ils peuvent contribuer à réduire la transmission du paludisme. D’autre part,ils peuvent accélérer de manière significative la sélection des vecteurs résistants aux insecticides.

Dans les zones où on trouve de tels projets, il y a généralement une saison de migration pour lamain d’œuvre en particulier lors des récoltes au moment où la transmission peut être la plusintense. Ceci peut augmenter brusquement le réservoir du parasite et/ou augmenter le nombred’individus sensibles, ce qui dépend du risque local et des origines des travailleurs aussi bien quede la localisation, des conditions de logement et de drainage de leurs installations puisque cesdernières influencent le contact homme/vecteur.

Strate IX Projets temporaires de développementIl s’agit de projets temporaires de développement et du rassemblement de travailleurs qu’ilsinduisent. Cette situation peut présenter des risques spéciaux tels qu’ une augmentation des gîteslarvaires et des contacts hommes /vecteurs, l’immigration de travailleurs non immuns et unecertaine mortalité.


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Strate X Visiteurs non immunsConcerne les visiteurs non immuns dans les régions endémiques ou les résidents temporaires(nationaux ou expatriés) dans les régions endémiques. Il y a des risques de paludisme sévère et demortalité.

Strate XI réfugiés et personnes déplacées (en particulier dans des camps)

Sélection des mesures de lutte dans les différentes strates dans lecadre des soins de santé primaires

Une liste de mesures courantes, disponibles pour la lutte antipaludique, se trouve dans l’unitéd’apprentissage 5, de même que les choix possibles de mesures de lutte antipaludiques pourchaque strate particulière identifiée pour l’Afrique tropicale (U.5 tableaux 1 et 2).

En matière de mesures de lutte antipaludique, le choix final ne devrait être fait qu’après uneévaluation des conditions locales épidémiologiques et sociologiques particulières, du stade dedéveloppement des services de santé, y compris le développement des soins de santé primaires etdes ressources qui peuvent être mobilisées pour les soutenir.

Dans toutes les strates et dans toutes les circonstances, la prévention de la mortalité due aupaludisme par l’administration rapide de traitement approprié devrait constituer la premièrepriorité de toute action antipaludique.L’utilisation d’autres mesures antiparasitaires et antivectorielles devrait être envisagée lorsque lacapacité de négocier la première priorité de la lutte antipaludique (à savoir la prévention de lamortalité) a été développée et seulement dans les régions où la situation épidémiologique, ladisponibilité des ressources et les objectifs de lutte antipaludique garantissent le maintien des gainsacquis. Exercice

Dans le cadre du travail dans votre groupe, veuillez discuter une dizaine de minutes surla définition et la valeur potentielle de la stratification pour la lutte antipaludique ; il fauts’assurer que chacun dans le groupe, comprend pleinement le concept de stratification.Mettez vos expérience en commun en réalisant une stratification avec le groupe . Pourchaque région représentée dans le groupe :� Faites une liste des variables ou critères pertinents, utiles et pratiques que vous

utiliseriez pour stratifier la situation du paludisme,� Agencez les variables sélectionnées en ordre d’importance prioritaire,� En vous basant sur les critères identifiés et sur la connaissance de la région où

travaille chaque membre du groupe, décrivez en détail une strate que vous pensezpouvoir identifier pour chaque région.

A l’aide de transparents, décrivez pour chaque région représentée dans le groupe :� Les variables qui pourraient être utilisées pour la stratification, classées par ordre de

priorités� Une strate qui pourrait être identifiée en pratique� Les variables utilisées pour déterminer la strate décrite� Une personne de chaque groupe sera invitée à présenter le travail du groupe en

session plénière et sera supposée répondre à toutes les questions soulevées

Sélection des mesures de lutte antipaludique Unité d'apprentissage 5

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Sélection des mesures de lutteantipaludique Objectifs d’apprentissage

A la fin de ce chapitre vous devriez être capables de :

� Faire une liste des mesures antipaludiques disponibles� Sélectionner les mesures de lutte qui sont matériellement possibles, d’efficacité prouvée,

et adaptées aux conditions épidémiologiques locales,� Evaluer la faisabilité d’une mesure IntroductionLa stratification permet la sélection réfléchie des mesures les plus adaptées à la situation locale. Cesmesures peuvent être préventives (s’adressent à la transmission) ou curatives (la prise en charge descas).Parmi les préventives, on distingue les méthodes chimiques, biologiques ou environnementales.Seule une compréhension approfondie des caractéristiques épidémiologiques et écologiques d’unendroit permet d’obtenir une réduction de la densité des moustiques, de celle du parasite et ducontact homme/vecteur amenant une réduction de la longévité des vecteurs et donc de latransmission.

Critères pour le choix des mesures

La décision de faire ou non de la prévention du paludisme et le choix de mesures préventives (ycompris celles requises pour la lutte contre les épidémies) sont, dans une large mesure, déterminéspar la stratification sur base épidémiologique. Cependant, la prise de décision nécessite en plus uneévaluation de l’efficacité attendue d’une intervention donnée, de son coût dans les circonstanceslocales et de son mode d’application.Les critères les plus importants pour le choix des mesures préventives sont énoncés ci-dessous, ilsconcernent la faisabilité et le rapport coût-efficacité.

L’efficacité attendue . Les résultats des études préalables peuvent être précieux mais l’importancecritique de la couverture, la programmation dans le temps, l’intensité de la transmission et le délai demise en application doivent être pris en compte.

Comparaison entre le coût et l’efficacité, soit le rapport coût/efficacité. Il est évident qu’uneactivité de lutte antipaludique planifiée doit avoir un impact plus tangible sur la santé que toute autreutilisation alternative des mêmes ressources. Il est absolument nécessaire de faire des tentatives deprojections des bénéfices attendus, pour pouvoir justifier l’octroi d’une allocation spécifique s’il y acompétition avec d’autres propositions du système de santé.


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Les avantages économiques à long terme. Ils s’expriment surtout en termes de prévention de lamorbidité et de la mortalité mais aussi de temps productif gagné et d’autres bénéfices. Il est rarementpossible de calculer précisément les avantages économiques. Le bénéfice d’une vie sauvée ou d’uncas évité ne se mesure pas vraiment en termes de coût/efficacité.

Les bénéfices secondaires. Le développement institutionnel ou la lutte directe contre d’autresmaladies transmises par vecteur.

Applicabilité opérationnelle. Cette notion est en relation avec la situation géographique(accessibilité), la logistique (disponibilité des approvisionnements essentiels), l’accueil social et lesfacteurs climatiques.

La sécurité pour la population et l’environnement. Une bonne adaptation aux conditions locales,par exemple les conditions climatiques, les moyens matériels, le type d’habitat et ainsi de suite.L’acceptabilité par la population.

L’applicabilité administrative. Cette rubrique recouvre les questions qui concernent la structureorganisationnelle, la planification et l’évaluation, le recrutement et l’entraînement du personnel, laformation, le financement, les transports, le support légal, l’orientation professionnelle etl’information du public.

La stratégie mondiale de lutte antipaludique, à la fois globale et intégrée pour attaquer le problèmedu paludisme, a été adoptée par la plupart des pays. Elle vise à combiner des mesures antipaludiquescomme :a) La prise en charge de la maladie, ce qui inclut le diagnostic rapide et le traitement efficace.b) La prévention de la maladie par la réduction du contact homme-vecteur (renforcement de la

protection personnelle), par la réduction de la densité ou même l’élimination des vecteurs.

Sous-stratification et sélection de mesures antipaludiques spécifiques

Alors que la stratification des régions impaludées en zones épidémiologiques larges aide à lasélection de mesures antipaludiques en général, la diversité des situations épidémiologiques àdifférents endroits, demande une sous-stratification en zones plus petites afin de pouvoir mettre ledoigt sur des différences dans les caractéristiques locales spécifiques et donc de permettre ladéfinition et la sélection de mesures antipaludiques plus pertinentes.

Sélection de mesures antipaludiques en fonction de la diversité épidémiologique

En se basant sur les caractères des parasites, des vecteurs et de la population, il est possible desubdiviser les zones, en fonction des différences dans l’intensité et la stabilité de la transmission.D’un point de vue pratique, la stabilité d’une zone peut être corrélée avec les fluctuations del’incidence pendant les 15 dernières années reflétant la dynamique des facteurs épidémiologiquesaussi bien que sociaux et économiques dans la zone concernée.Voici quelques exemples de situations diverses et les mesures de lutte adaptées.

Zones à endémicité faible et à haute stabilité

Dans de telles zones, la transmission du paludisme aura été basse pendant un grand nombred’années, avec de faibles fluctuations et une faible probabilité de résurgence malgré la reproduction


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intensive et la forte densité de l’espèce vectorielle. Cette situation peut être due non seulement à uneamélioration du statut socio-économique de la région mais aussi aux facteurs pertinents suivants :� Meilleures conditions d’habitations et perte de l’habitude de dormir à l’extérieur.� Meilleure protection contre les piqûres (utilisation des moustiquaires de lit).� Attitude active et initiatives personnelles dans la recherche de soins médicaux.� Faible capacité vectorielle.� Usage intensif de pesticides dans l’environnement (par ex. dans les cultures de riz).Les mesures de lutte peuvent inclure :� Mise à disposition d’un traitement radical (disparition des trophozoïtes, des gamétocytes — et

des hypnozoïtes ?—) pour les cas de paludisme diagnostiqués.� Généralisation à toutes les institutions de santé de la capacité de diagnostic et traitement.� Surveillance des mouvements de population.

Zones avec transmission faible mais encore instable

L’application intensive des mesures de lutte a pu amener une diminution annuelle de l’incidence dupaludisme mais les facteurs conduisant à une haute transmission, comme la pauvreté des conditionsde logement, le fait de dormir à l’extérieur, le manque de moustiquaires de lit et les attitudes passivesface aux soins médicaux peuvent ne pas avoir fondamentalement changé ; en conséquence, larésurgence du paludisme est possible si les conditions deviennent favorables à la transmission ou siles mesures de lutte sont négligées.Les mesures de lutte peuvent comprendre :� Traitement des cas cliniques et des porteurs de parasites� Prise en charge des cas sévères� Traitement anti- rechute du P. vivax durant la période de latence� Traitement radical des cas de rechute avant la période de transmission� Mise en place de moyens de diagnostic des cas et de traitement dans les institutions de santé. Il

faut rappeler que le diagnostic par recherche d’antigènes du parasites dans le sang peut êtreproposé (HRP-2, déshydrogénases) en l’absence de microscope.

� Examen des frottis sanguins là où c’est possible, pour tous les cas suspects.� Etablissement d’une capacité de surveillance dans chaque district concernant :

- Incidence et la prévalence de la maladie- Changements de densité du vecteur, taux de piqûres infectantes sur l’homme et longévité.- Changements dans le nombre des animaux domestiques et du ratio animaux/homme.- Les changements dans le système d’agriculture- Les changements météorologiques

� Mise sur pied de structures / systèmes pour la prédiction / prévention et lutte contre les épidémiesde paludisme

� Education sanitaire et activités de promotion de la santé pour améliorer les conditionsd’habitation, encourager l’utilisation des moustiquaires de lit, modifier l’habitude de dormir àl’extérieur et induire un comportement de recherche du traitement etc.

Zones avec transmission modérée ou élevée et incidence relativement stable du paludismeZones situées à proximité de cours d’eau, de lacs ou des plaines avec des vecteurs efficients,nombreux gîtes larvaires et niveau de développement socio-économique relativement pauvre.Rizières (paddy) souvent abondantes. Transmission du paludisme relativement élevée. Fluctuationspossibles mais jamais de grande envergure. Population avertie et équipée contre les piqûres de


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moustiques (par exemple par l’utilisation de moustiquaires de lit) mais fréquence des contactshomme/vecteur toujours élevée (haute densité de vecteurs et fréquence des activités humainesextérieures).Les mesures de lutte comprennent :� Renforcement du diagnostic clinique et du traitement visant une couverture maximale ;� Traitement des personnes malades (prise en charge de la maladie) ;� Traitement et référence des cas sévères ;� Traitement anti-rechute (primaquine contre les hypnozoïtes) pendant la période de latence ;� Traitement radical des cas de rechute (accès ayant pour origine les formes latentes appelées

hypnozoïtes dans les hépatocytes) avant la période de transmission ;� Renforcement du diagnostic (laboratoire) et traitement dans toutes les institutions (y compris

RDT),� Protection groupes à hauts risques (enfants, femmes enceintes et migrants non immuns),� Organisation protection personnelle individuelle et communautaire

Contexte des activités de lutte antipaludiqueElles doivent être intégrées si possible dans les soins de santé, les contacts de première ligne sont auniveau du village, exemples :� Pulvérisation d’insecticides, détection des cas, traitement.� Modifications de l’environnement liées à l’amélioration de l’irrigation, au ré-aménagement des

rizières (paddy) et des abris pour animaux par rapport aux habitations humaines, etc….� Meilleures conditions d’habitation, meilleure ventilation, meilleure situation pour l’installation

de camps.� Changement dans les habitudes comme le fait de dormir à l’intérieur et non plus à l’extérieur.� Généralisation de l’utilisation des moustiquaires de lits� Initiatives individuelles dans la recherche de soins médicauxL’éducation sanitaire et les activités de promotion de la santé constituent des éléments importants dessoins de santé primaire.En outre, la participation et la coordination des différents secteurs et la participation communautairedans la cadre de soins de santé primaire favorise les progrès des activités de santé.En référence aux différents types de paludisme (unité 4) et aux différentes strates épidémiologiques,les caractéristiques principales et les activités prioritaires de lutte sont proposées dans le tableau 2.Elles doivent répondre aux normes de sécurité pour la population et l’environnement.Lors de l’utilisation de méthodes chimiques de lutte, à tous moments, il faut donner des consignesde sécurité strictes à la population, y compris aux travailleurs de santé.La prévention des accidents est d’une extrême importance :� acquisition de produits de qualité en quantité correcte ;� soin dans les manipulations� conditions de stockage� délais courts entre le stockage et l’utilisation� prudence dans les manipulations lors des opérations de dilution des pesticides et de l’application

dans les habitations ou lors d’imprégnation des moustiquaires.

Les effets toxiques des pesticides sont rappelés à l’annexe A5.1.Voir aussi le module d’enseignement « contrôle des vecteurs ».Les mesures (ou « interventions ») antipaludiques contiennent des éléments constitutifsdétaillés qui sont rappelés à l’annexe A5.2


- 43 -

Tableau 1. Mesures de lutte antipaludiques en fonction des strates en Afrique tropicale

Mesures contre les vecteursMesures contre leparasite

Contact homme/moustique Insecticides Gîtes larvaires et larvesStrates

Trait

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cas

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Chim

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larve

s

Autre

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nviro

nnem

ent

I. Zones ruralestransmissionstable continue

+ +1 - + + + - - - - - + + - - - - -

II. Zones ruralestransmissionstable saisonnière

+ +1 - + + + - + - - - + + - + - - +

III. Zones ruralestransmissioninstable; oasis;épidémies

+ +1 +3 + + + - + +3 +3 + + + +8 + - +8 +8

IV. Zones ruralesd’altitudetransmissioninstable;épidémies

+ +1 +3 + + + +4 + +3 +3 - + + +8 +8 - +8 +5


- 44 -

Mesures contre les vecteursMesures contre leparasite

Contact homme/moustique Insecticides Gîtes larvaires et larves

Strates

Trait

emen

t des

cas

susp

ects

ou co

nfirm

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Chim

io-pr

ophy

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use

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Mesu

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tres

larve

s

Autre

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ificati

ons d

el’e

nviro

nnem

ent

VI. Populationsnomadespastorales sedéplaçant d’unestrate à l’autre

+ +1,2 +3 - + + + +5 - - - + - - - - - -

VII. Zonesurbaines etpériurbaines

+ +1 - + + + +4 - +3 +3 + + + + - + - +5

VIII. Projetsd’irrigation

+ +1 +3 +3 + + + + +3 +3 + + + + + - + +6

IX. Projets dedéveloppementtemporaire avecconcentration demain d’œuvre

+ +1 +3 - + + + - +3 +3 +3 + + +6 - - - +6

X. Visiteurs nonimmuns ourésidentstemporaires

+ + - + + + +5 - +3 - - + - - - - - -

1 = seulement pour les femmes enceintes 5 = pour les campements2 = pour les groupes se déplaçant des strates 3 et 4 aux strates 1 et 2 6 = si possible3 = en cas d’épidémie ou de menace d’épidémie4 = pour les nouvelles installations


- 45 -

Tableau 2. Caractéristiques principales et priorités de lutte dans différentes situations de paludisme

Caractéristiques Priorités de lutteStrates dupaludisme(les plusfréquentes)

épidémiologiques opérationnelles Prise en charge (PEC)de la maladie

Prévention

Paludisme desavane

(Afrique,Papouasie-Nouvelle-Guinée)

� Transmission intense etconstante mais variationssaisonnières enaugmentation au fur et àmesure qu’on s’éloignede l’équateur

� Insuffisance de la couverturepar les services de santé

� Programmes de lutteantipaludique le plus souventrudimentaires

� Renforcement des servicesgénéraux de santé formels etcadre de collaboration avecsecteurs informels

� Nécessité de renforcement de lacapacité de PEC du paludismesévère et des échecs destraitements dans les services desanté

� Le rôle potentiel des moustiquaires etdes rideaux imprégnés doit êtreexaminé d’un point de vueépidémiologique et opérationnel

� Chimioprophylaxie chez les femmesenceintes ou traitement préventifintermittent

Paludisme deplaine ou de valléeen dehors del’Afrique

(AmériqueCentrale, Chine,Sous-ContinentIndien)

� Transmission modérée,variable.

� Prédominance possibledu P. Vivax

� Fortes variationssaisonnières

� Risque d’épidémies

� Programmes de pulvérisationintradomiciliaires, à grandeéchelle le plus souvent

� PEC inadéquate de la maladiedans des programmes ciblés

� Insuffisance des servicesgénéraux de santé, surtoutprivés, dans certaines régions

� La PEC de la maladie devraitêtre pleinement attribuée auxservices généraux de santé

� Les systèmes d’informationépidémiologiques demandent lacollaboration entre lesprogrammes de paludisme, lesservices généraux de santé et lesautres secteurs

� Réorientation pour mieux cibler la lutteantipaludique(e.a. prévention/détection précoce desépidémies)

� Moustiquaires imprégnées (efficacitéprouvée en Chine)

� Gestion de l’environnement possibledans certaines régions

� PECPaludismedes zoneslimitrophes desmontagnes et desdéserts( Zonesmontagneusesd’Afrique et duSud-Est Asiatique,Sahel, sud del’Afrique)

Risques d’épidémies puisquedes populations non immunessont exposées à cause desaberrations climatiques ou deschangements dans lespratiques d’agriculture dansdes régions normalementindemnes de paludisme ou àcause de migration vers desrégions impaludées

� Présence variable de servicesde santé

� La préparation à la questiondes cas de paludisme et à lalutte contre les épidémiespeuvent être faibles dans lesrégions indemnes depaludisme

� Le terrain, les distances et lesprécipitations peuventreprésenter des obstacles pourla lutte contre les vecteurs

� Doit être rapidement mise enœuvre

� La détection active et letraitement des cas de fièvre peutse justifier

� Les services de santé doiventêtre prévenus des risquesd’épidémies

� Développement de stratégiespour l’alerte précoce, ladétection et la lutte contre lesépidémies.

� Les pulvérisations intradomiciliairespeuvent souvent freiner la transmissionet parfois restaurer le statut “indemnede paludisme”

� Traitement de masse avant (prévention)ou en tout début d’épidémie.


- 46 -

Tableau 2 suite et finCaractéristiques Priorités de lutteStrates du

paludisme(les plusfréquentes)

épidémiologiques opérationnelles PEC de la maladie Prévention

Projets dedéveloppement del’agriculture et del’irrigation

(Asie, Amérique duSud, Afrique).

� Attraction de travailleursnon immuns

� L’irrigation augmente latransmission danscertaines circonstances

� Quelques ressourcesfinancières

� Fréquence de la résistance auxinsecticides dans les zones oùon cultive le coton

� Projets de développementencadrés/bien soutenusfinancièrement

� Il existe une demande deservices pour le diagnostic et letraitement précoce

� La gestion de l’environnement est àprendre en compte dans la planification

� Emplacement des habitations etvérifications

� Moustiquaires imprégnées.� Poissons larvivores dans rizières� Pulvérisations intradomiciliaires ou

chimioprophylaxie si nécessairePaludismeurbain etperi-urbain

(Afrique, Amériquedu Sud, Asie duSud)

� La transmission etl’immunité de lapopulation sont trèsvariables sur de courtesdistances

� Epidémies causées pardes vecteursspécialement adaptés enAsie du Sud

� Couverture par les services desanté relativement bonne

� Choix de médicamentsantipaludiques disponibles pardifférentes sources

� Forte densité de population� Gîtes larvaires identifiables

� Doit être rapidement mise enœuvre

� La détection active et letraitement des cas de fièvrepeuvent se justifier

� les services de santé doivent êtreprévenus des risquesd’épidémies et y être préparés

� Les pulvérisations intradomiciliairespeuvent souvent freiner la transmissionet parfois restaurer le statut “indemnede paludisme”

Projets dedéveloppement del’agriculture et del’irrigation(Asie, Amérique duSud, Afrique).

� Intense transmissionfocale

� Risques pour des groupesde travailleurs.

� Multi-résistance sévère

� Absence ou faibledéveloppement des services desanté.

� Absence d’organisationsociale

� Grande variété demédicaments vendus

� Des infrastructures doivent êtresétablies pour PEC palu

� Les protocoles de traitementdoivent être continuellementajustées sur base de la rechercheopérationnelle

� Mesures de protection personnelle.� Prise en considération de l’utilisation

de moustiquaires imprégnées� Pulvérisations intradomiciliaires et

lutte contre les larves habituellementinutiles

Paludisme enzones de guerre etsituationsd’urgence.

� Déplacement depopulations nonimmunes et porteuses duparasite

� Dégradation del’environnement causantune augmentation de lareproduction dumoustique

� Interruption des opérations delutte contre le vecteur

� Arrêt des services curatifs quipeuvent être remplacés plustard par l’action humanitaireponctuellement et la vente oula distribution, par différentscanaux non coordonnés, demédicaments

� Les moyens de diagnostic, lechoix des médicaments pour letraitement et les conseils pourleur utilisation doivent êtrefournis par le biais des canauxdisponibles en tenant comptedes stratégies localespréexistantes.

� Les réfugiés/déplacés et les soldatsdoivent être protégés par des mesuresde protection personnelles et/ou lachimioprophylaxie ou PIT

� Mesures environnementalesimportantes pour les camps de réfugiés

� Les pulvérisations aériennes peuventêtre exceptionnellement appliquées àdes situations d’urgence dans lescamps.


- 47 -

Figure 3. Mesures applicables à la lutte antipaludique

1 +

1 + 2 +

1 à 3 +

1. Modificationdes attitudes etducomportementhumain

2. Préventionet réduction dela mortalité

3. Prévention etréduction de lamorbidité

Education sanitaire

Modification et organisation communautaire

Législation

Diagnostic précoce et traitement rapide des crises aiguësde P. falciparum avec un schizonticide approprié

Surveillance de la sensibilité du parasite aux médicaments

Chimioprophylaxie ou traitement intermittent préventifpendant la grossesse

Chimioprophylaxie individuelle chez les non immuns

Traitement efficace et rapide de tous les casdiagnostiqués cliniquement et parasitologiquement avecun schizonticide approprié

Prise en charge spéciale des groupes à haut risque(femmes enceintes et enfants)

4. Préventionet lutte contreles épidémies

Mise en œuvre de systèmes de détection précoces desépidémies

Développement de systèmes d’alerte précoce

Utilisation des interventions et technologies disponiblespour réduire rapidement la mortalité et la morbidité

Utilisation des interventions et technologies disponibles pourréduire rapidement la densité de la populationvectorielle/longévité des vecteurs et les contacts homme-vecteur (pulvérisations intradomiciliaires et ITMs)

Utilisation des interventions et technologies disponiblespour réduire rapidement le réservoir de parasites(MDA)


- 48 -

1 à 4 +

Réductionde latransmission

Traitement anti-rechute

Traitement detous les cas avecun gamétocide

Reduction ducontact hommevecteur

Elimination outraitement detous les gîteslarvaires

Plans etemplacement deslocalités

Choix d’habitationsadaptées

Utilisation demoustiquaires le lit

Utilisation derépulsifs

Deviation vers lesanimaux

Fluctuations du niveau des eaux

Irrigation intermittente

Écluses et drains

Regulation de la salinité

Nettoyage de la végétation

Changements dans l’alternanceSoleil/ombre

Boisement/déboisement

Manipulations del’environnement

Modifications del’environnement

Système d’irrigation

comblement

Drainage, endiguement

Reboisement ou déboisement

Urbanisation, pavage des rues

Canalisation du lit des rivières

Formulation d’après leshabitudes de reproduction

Pulverisation

Pulvérisation spatiale

Prédateurs, Parasites oupathogènes

hormones

chimiostérilisants

Manipulations génétiques

Contrôlechimique

Contrôlebiologique

Antilarvaire

Anti-adulte

Suivi de la résistanceaux insecticides

Des larves

Des adultes

Éliminationde lamaladie

Prevention de lareintroduction dupaludismeendémique

Stratégied’éradication

Vigilance et traitement précoce radical des casdétectés

Mesures preventives actives si nécessaire


- 49 -

Processus de sélection des mesures de lutte antipaludiques

Puisqu’il n’y a pas, à l’évidence, de mesures antipaludiques générales applicables à toutes lesconditions écologiques, il faut « façonner » les mesures d’après les conditions qui prévalent. Celademande des connaissances humaines, des compétences et une aptitude à juger de la valeur desdifférentes méthodes dans différentes conditions, bien que le nombre de mesures applicables à lalutte antipaludique soit limité (fig. 3). Après la sélection, il est important de déterminer comment,jusqu’à quel point, où et quand on mettra les mesures en œuvre.A titre d’indication, il est nécessaire d’analyser les mesures qui ont été couronnées de succès dansle passé et de comprendre le lieu et les circonstances de ce succès. Cela contribuera à lacompréhension de la notion de faisabilité technique ; celle-ci étant ce que nous pouvons attendred’une mesure donnée.

En outre, pour que la stratification soit utile, elle doit être simple et reposer sur des variablesfaciles à observer, mesurables dans le temps et qui ont une importance épidémiologique et/ouopérationnelle. Les strates utiles sont celles qui exigent un choix spécifique de mesures.

Voici un procédé de sélection des mesures de lutte ;� se référer aux mesures disponibles pour la lutte antipaludique� sélectionner des mesures qui peuvent être mises en œuvre matériellement (faisabilité

opérationnelle)� sélectionner des mesures techniquement efficaces (faisabilité technique) qui ont un impact

démontré sur la mortalité� sélectionner des mesures adaptées aux conditions locales� évaluer les coûts des mesures recommandées pour trouver les méthodes ou les combinaisons

de méthodes les moins coûteuses et les plus efficaces.� supputer ce qu’on peut attendre de ces mesures faisables.

On trouvera:dans l’annexe 5.1 une liste des méthodes de lutte antivectorielle.dans l’annexe 5.3 une évocation de l’évolution des stratégies proposées pour la lutteantipaludique


- 50 -

Analyse de la faisabilité des mesures

Il est nécessaire de sélectionner des mesures applicables dans les circonstances qui prévalentlocalement. Les mesures de faisabilité peuvent être basées sur les vérifications suivantes :a) Spécifier les situations dans lesquelles on s’attend à ce que les mesures soient appropriéesb) Identifier les limitations techniques des mesures antipaludiques inclues dans l’approchec) Identifier les facteurs opérationnels, administratifs et socio-économiques majeurs qui

déterminent l’applicabilité des mesuresd) Identifier les problèmes et les obstacles essentiels, leurs causes sous-jacentes et les remèdes

possiblese) Identifier les obstacles demandant une attention spéciale (surmontables et insurmontables)f) Identifier les mesures de soutien supplémentaires destinées à garantir l’applicabilité des

mesures sur le long terme.Par conséquent, ces vérifications déterminent la faisabilité et de plus enregistrent le progrèsreprésenté par l’apport de solutions aux obstacles susceptibles de survenir sur le chemin de la miseen œuvre réussie .Ce processus sera réalisé par une analyse des obstacles.

Identification des obstacles (ou problèmes : voir Unité 3), de leurs causes sous-jacentes et des remèdes possibles

Cette analyse a pour but de prédire ce qui pourrait s’opposer à la mise en oeuvre des mesures et àla réalisation des objectifs. Le produit final est une liste d’obstacles et de leurs causes sous-jacentes (des obstacles potentiels attendus) qui peuvent être groupés et rangés selon leursfréquence ainsi qu’ une liste d’idées et de suggestions imaginées pour réduire ou éviter cesobstacles.Les obstacles réels et potentiels à la mise en œuvre peuvent être identifiés sur la base d’uneconnaissance approfondie :� des structures politiques et gouvernementales� de l’organisation, spécialement celle des services de santé� des opérations déjà menées contre le paludisme et certains autres problèmes de santé� des attitudes sociales et culturelles de la population� des ressources disponiblespar� des discussions avec des personnes impliquées dans la mise en œuvre de mesures à tous les

niveaux (supérieur, de base et par le biais du secteur médical privé, gouvernemental et autressecteurs)

� l’identification des difficultés opérationnelles courantes� l’examen des résultats actuels et du stade de réalisation des objectifs

Le résultat d’une approche de ce type est une liste de difficultés et de problèmes opérationnels,potentiels ou déjà vécus. Ces problèmes devraient être :� groupés en catégories� analysés soigneusement pour déterminer leurs causes sous-jacentes (pour lesquelles un remède

existe ou non)� les causes sous-jacentes devraient être divisées en une catégorie qui a besoin de ressources

pour s’améliorer et une catégorie qui n’en a pas besoin, en plus des causes insurmontables


- 51 -

Figure 4. Éventail des objectifs de lutte antipaludique 2

Objectifs

Changementd’attitudes

Préventionet réduction

de la mortalité

Réduction de lamorbidité

Lutte contre lesépidémies

Réductionde la

transmission

Interruption dela transmission

Élimination duparasite dupaludisme

Éliminationde l’espècevectorielle

Prévention de larésurgence

Activités correspondantes3 :

Diagnostic précoce

Traitement rapide

Médicament approprié

Dose appropriée

Référence rapide des cas graves

Prise en charge des cas graves

2 Ils ne sont pas exhaustifs. Ce n’est qu’une illustration.3 Un seul exemple est donné, celui de la mortalité.


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Exercice

Au cours d’un travail dans votre groupe, veuillez considérer l’objectif « prévenir et réduirela mortalité antipaludique » et exécutez les propositions suivantes :

� faire une liste des mesures que vous prendriez pour réaliser cet objectif� choisir une de ces mesures et identifier autant d’obstacles réels et potentiels que

possible à sa mise en œuvre, sur la base de l’expérience des membres de votregroupe

� sélectionner un de ces obstacles et faire une liste de toutes les causes sous-jacentespossibles

� diviser les causes sous-jacentes en catégories dépendantes de ressources et encatégories qui ne le sont pas

� pour chaque cause sous-jacente, identifier les remèdes possibles

Présentez les résultats de cet exercice, au moyen d’un transparent, sur un tableau quiprésente les objectifs, toutes les mesures suggérées, la (les) mesure(s) sélectionnée(s),les obstacles en général, l’obstacle sélectionné, les causes sous-jacentes, les causesdépendantes ou non des ressources et les remèdes possibles. Une personne de votregroupe de travail présentera et défendra les résultats en session plénière.

Formulation d’objectifs de réduction de la maladie Unité d'apprentissage 6

- 53 -


Formulation d’objectifs de réduction dela maladie


A la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :� définir un objectif et le distinguer d’un but� définir un processus de fixation d’objectifs

Introduction

L’ étape suivante de ce processus de planification (se référer à la pyramide de l’unitéd’apprentissage 1) est la tâche importante et difficile de fixer les objectifs qui devront être réalisésdans le cadre de temps et d’espace fixé par le plan. Ce sont ces objectifs et les stratégies destinéesà les réaliser qui formeront le noyau du programme national. Ces objectifs mobiliseront desressources et les utiliseront. Le programme sera évalué en fonction de ces objectifs.Les analyses qui précèdent ce point central du processus de planification sont destinées à clarifierla situation existante et à guider les planificateurs pour qu’ils comprennent ce qu’il est nécessairede faire et comment le réaliser au mieux. Les étapes de programmation qui suivent préparent ledéveloppement d’approches stratégiques qui seront finalement mises en œuvre.

Définitions

Les buts, les objectifs et les cibles correspondent tous aux aspirations d’un programme. Le « but »est le plus général des trois, la « cible » le plus spécifique et l’ « objectif » a un sens intermédiaire.

But

Un but est un état ultime, aspiration souhaitée, vers lequel tendent les actions supportées par desressources. Les buts ne sont ni limités par le temps ni par les ressources existantes et ils ne doiventpas nécessairement être accessibles. Un exemple d’un but raisonnable est l’élimination de lamortalité due au paludisme.

Objectif

Un objectif représente un état mesurable et accessible qui est supposé être le résultat direct de lamise en œuvre d’approches sélectionnées (voir unité d’apprentissage 7) et de la dépense desressources allouées. Il faudrait y inclure une description quantitative de l’état désiré, le délai danslequel il doit être réalisé et une spécification de la population à laquelle il se réfère.Le mot « objectif » est interchangeable avec l’expression « objectif d’impact » qui traduit le soucide l’impact sur le problème posé par la maladie. Dans les programmes de lutte antipaludique, les


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objectifs sont généralement formulés en terme d’une certaine réduction du problème lié à lamaladie. Par exemple, un objectif de réduction d’un certain pourcentage de la mortalité due aupaludisme, dans un certain délai et pour une population donnée n’est significatif que si lesindicateurs de la mortalité sont disponibles en début de période. Un programme peut avoirplusieurs objectifs qui peuvent être les mêmes ou différents dans différentes strates et quidevraient logiquement se rattacher au but.

Par définition, un objectif est spécifique et son cadre de temps est spécifié.

Par conséquent, des termes comme « spécifique, général, à court terme, à moyen et à long terme »qui sont parfois utilisés pour décrire un objectif sont totalement superflus.

En théorie, un objectif quantifié (par exemple réduire de 20% la mortalité due au paludisme chezles enfants en dessous de 5 ans, en 1999) est préférable à un objectif non quantifié (par exempleréduire la mortalité due au paludisme). En pratique, cependant, le premier objectif peut êtreirréaliste si le résultat de l’intervention est intrinsèquement dépendant d’une variété de facteursdont un grand nombre sont imprévisibles. Un compromis réaliste pourrait être d’exprimer lesobjectifs en termes de variables mesurables et de s’assurer qu’elles sont bien mesurées ; pourtant,étant donné la difficulté et le coût de la mesure de certaines des variables les plus importantes (etla mortalité due au paludisme dans une population donnée en est un bon exemple) on peut devoirmettre en place des mesures indirectes ou de substitution (indicateurs indirects ou de proximité) etfaire une évaluation sur un d’échantillon dit représentatif.

La planification étant un processus dynamique, il faut prévoir des révisions périodiquesd’objectifs après des tentatives raisonnables de réalisation de ces derniers.

Les objectifs finalement déterminés, fixent le niveau et l’intensité de l’effort de lutte antipaludiquenécessaire au processus de la réalisation du but. Pour cette raison, il est essentiel de regarder audelà de la réalisation de l’objectif et d’évaluer si les bénéfices acquis pourraient être maintenus àun coût raisonnable avec les ressources prévues ou s’il est nécessaire de mobiliser des ressourcessupplémentaires pour arriver au but. Si, en fait, on prévoit que les gains ne pourront pas êtremaintenus, il faudra alors soit abandonner les objectifs, soit les modifier drastiquement ou lesréduire à un niveau plus réaliste.

Afin de fixer des objectifs, il est nécessaire que le groupe de planification réexamine les analyseset les résultats d’un éventail d’actions déjà réalisées. Une combinaison pragmatique d’optimismeet de réalisme devrait constituer un principe de conduite. Il faudrait aussi tenir compted’expériences du passé:

- en faisant une évaluation soigneuse des attentes des décideurs haut-placés au niveau national

- des plans de développement économique national à terme

- des plans (par ex. réforme du secteur de santé) pour un développement ultérieur des services desanté.

La réalisation des objectifs dans un temps donné, dépend du développement et de lamise en œuvre d’approches basées sur l’évidence et faisables. Chaque activité majeure,dans une approche donnée, aura des cibles spécifiques qui sont habituellement définiesannuellement pour une période déterminée (plan annuel par exemple). Ces ciblesdoivent être revues périodiquement en fonction des progrès réalisés et des contraintesqui prévalent (voir unité d’apprentissage 8).


- 55 -

Le processus de fixation d’objectifs

La hiérarchie des problèmes (voir l’arbre des problèmes, fig 2 de l’unité 3) est transformée enhiérarchie d’objectifs (arbre des objectifs) et chaque objectif est analysé.La première étape est l’analyse des problèmes (en incluant le problème principal identifié parl’analyse originale) et la désignation comme prioritaires de leurs causes sous-jacentes. Il fauttransformer les problèmes liés aux maladies en objectifs de réduction de maladies, ceci entravaillant du sommet jusqu’en bas. Des difficultés dans cette transformation indiquent desdéficiences dans l’analyses des problèmes ; dans ce cas, il faut en rediscuter. Il faut aussi s’assurerde ce que les objectifs consignés ainsi sont judicieux, pratiques et éthiques. Voici quelquesrecommandations à propos des objectifs :� les groupes spécifiques à haut risque peuvent être identifiés dans l’objectif� les strates et la localisation géographique dans lesquelles les objectifs vont être réalisés

devraient être précisées� il faudra peut-être établir, dans le pays, des objectifs différents et quantifiés en fonction des

différentes strates� les objectifs devraient être réalistes et ne pas dépasser les capacités du programme� les objectifs devraient être acceptables et compréhensibles par la population, les décideurs

politiques et le personnel responsable de la mise en œuvre� les objectifs devraient être pertinents et adaptés aux priorités et aux politiques du pays� les objectifs devraient être quantifiables pour permettre l’évaluation du programme� des dates butoirs devraient être attachées aux objectifs (spécifiés dans le temps)� les objectifs devraient être reconnus et acceptés par les partenaires.

Quantification des objectifs

Quand on fixe un objectif, il est nécessaire de quantifier et d’évaluer la relation entre le rendementopérationnel (les services) et la réduction du paludisme.C’est une tâche difficile ; elle ne peut être menée à bien que si l’on tient compte :� de la situation actuelle du paludisme et du problème qu’il représente� des résultats d’actions réalisées dans le passé� d’expériences faites en d’autres endroits où l’épidémiologie du paludisme est similaire� des ressources disponibles.� Partenaires disponibles soutenant les objectifs et stratégies.L’expérience passée de ce qui peut être réalisé ou non dans un cadre de temps donné, estessentielle pour la quantification.

Lors d’une première programmation, n’hésitez pas à quantifier l’objectif ; il pourra toujours êtreajusté après un ou deux ans d’exécution et d’évaluation.

Il est nécessaire d’examiner les objectifs sélectionnés pour déterminer quel indicateur ou quellesérie d’indicateurs utiliser comme mesure de la réalisation (voir les méthodes d’évaluation, unitéd’apprentissage 11).


- 56 -

Principes de guidance pour la surveillance et le monitorage

� “Trop de données = données de mauvaise qualité” – un consensus doit exister sur unensemble minimal de données/indicateurs à rassembler, analyser et rapporter officiellementen relation avec les interventions et objectifs.

� Des définitions standard des cas basées sur le consensus devraient être utilisées à tous lesniveaux des services de santé et dans tous les pays.

� La circulation des données devrait être le plus possible integrée dans le système desurveillance de routine.

� Les données devraient être incorporées dans un système de reconnaissance géographique(SIG) facile à utiliser.

� Les données collectées devraient être utiles à la guidance, l’orientation ou le ré-orientationd’interventions, de la planification et du “management”, y compris l’allocation deressources au niveau où les données sont récoltées en vue d’atteindre l’objectif principal.

� Des données et indicateurs supplémentaires peuvent être ajoutés par les services, lesprogrammes, les projets et les partenaires en fonction d’interventions particulières, desbesoins ou des objectifs.

� Une rétro-information est fournie régulièrement à ceux qui génèrent les données.

Pour la sélection d’indicateurs, la simplicité de la mesure doit être prise en compte pour éviter lesindicateurs qui ont peu de chance d’être mesurés. D’autre part, il ne faut pas laisser d’importantsobjectifs sans possibilité de mesure précise de leurs résultats. Il faut rechercher et suivre desindicateurs mesurables, étroitement liés aux objectifs.La quantification des objectifs est manifestement une matière technique mais il ne faudrait pasnégliger la nature politique de cette étape.

Puisque les objectifs finalement fixés formeront la base de l’évaluation de l’effort de lutteantipaludique, il est préférable d’avoir plusieurs objectifs bien définis limités à un seul aspect,plutôt que d’avoir un ou deux objectifs composés, mal définis et mélangeant par exemple laréduction de la mortalité et celle de la morbidité. Il est particulièrement important de garder àl’esprit que les objectifs sont établis en termes d’amélioration générale de la situation sanitaire quiprévaut dans la région concernée. Les objectifs ne comprennent pas ce qu’on pourrait appeler descibles opérationnelles transversales (couvrant plusieurs stratégies), comme l’amélioration de lasurveillance ou le renforcement des capacités de formation nationale dans le domaine dupaludisme (voir unité d’apprentissage 8).

Il se peut que des objectifs quantifiés différents doivent être établis à l’intérieur du pays, enfonction des différentes strates. Leur mise en œuvre peut exiger des approches différentes.Réciproquement, des approches différentes peuvent être requises dans différentes strates pourmettre en œuvre les mêmes objectifs.

En résumé, rappelons que :� l’aspect du problème lié à la maladie pour lequel on désire une certaine réduction devrait être

sélectionné pour la fixation de l’objectif� l’aspect du problème visé doit être mesurable� il ne faudrait pas que des aspects importants du problème considéré soient évités parce qu’ils

ne sont pas aisément quantifiables. Ils peuvent posséder un indicateur indirect ( de proximité)


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susceptible d’être suivi (par exemple, la mortalité générale par âge au lieu de la mortalitéspécifique due au paludisme ou le taux de mortalité dans des hôpitaux sélectionnés)

� une liste des indicateurs directs (ou indirects) choisis pour mesurer les objectifs doit êtreétablie

� l’activité de suivi et d’évaluation des changements de niveaux des indicateurs est importante etil faut en tenir compte lors de la mise au point du système d’évaluation

� à la fin du processus de planification, il est utile de reprendre les objectifs et de revoir leurquantification à la lumière d’un plan global et de la distribution des ressources


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Développement des éléments techniques stratégiques destinés à la réalisation des objectifs Unité d'apprentissage 7

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Développement des éléments techniquesstratégiques destinés à la réalisation desobjectifs



� définir une approche stratégique� répertorier les éléments d’une approche� formuler des approches réalistes pour la réalisation d’une série d’objectifs de lutte

antipaludique

Cette étape cruciale du processus de planification est très étroitement liée à la fixation des objectifs(unité 6).

Définition

Une approche est constituée d’un ensemble de larges lignes d’action(activités) ayant un impactsur la mortalité destinées à la réalisation d’un objectif établi ; tous les aspects majeurs de cetobjectif, qu’ils soient positifs ou négatifs, ont été pris en compte.Les aspects positifs comprennent des initiatives en vue de la collaboration avec d’autres secteurs,l’intégration avec des activités de lutte contre d’autres maladies et avec des facteurs politiques,sociaux, économiques, de gestion et techniques pertinents.

Les aspects négatifs incluent les obstacles et les contraintes.Dans le contexte de la lutte antipaludique, une approche peut être considérée comme un groupe demesures curatives, préventives et autres mesures relatives à la santé ; ces mesures sont liées entreelles. L’approche comprend encore les mécanismes pour la mise en œuvre des mesures destinées àla réalisation des objectifs fixés.

Formulation d’approches

Exposer les approches a pour but d’expliquer et de justifier l’utilisation de mesures antipaludiquesspécifiques à la lumière des objectifs fixés. Dans sa forme la plus élémentaire, chaque approchedevrait inclure les éléments suivants :

� l’objectif à réaliser, au sens général� la philosophie générale, ce qui inclut la légitimité� les mesures et les techniques générales à employer� la relation entre l’approche antipaludique et l’approche nationale du secteur des soins de santé� la relation avec les autres approches antipaludiques, s’il y en a


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� le(s) groupe(s) de population concernée(s)� les catégories de personnel spécial qui pourraient être nécessaires� les infrastructures requises, y compris pour la formation� les demandes principales d’appui� le degré et la nature de l’implication communautaire requise� l’identification des éléments de risque au delà de l’action du programme� les actions critiques comme les changements politiques ou législatifs� l’estimation du coût général par rapport aux différents niveaux de couverture� le développement du partenariat dans l’esprit FRPLe produit final devrait consister en un énoncé précis de l’approche après incorporation deséléments cités ci-dessus et d’autres facteurs pertinents.

La difficulté principale de toute approche est la sélection de mesures antipaludiques spécifiquesnécessaires pour réaliser la réduction souhaitée du problème. Il s’agit, par exemple, de traitementsprécoces et efficaces pour prévenir la mortalité, de mesures antivectorielles capables de réduire laprévalence et de méthodes de surveillance épidémiologique sensibles pour la détection précoce etle contrôle des épidémies.

Souvent, ces mesures ne peuvent pas être mises en œuvre facilement sans soutienscomplémentaires. Par exemple, un diagnostic précoce et un traitement rapide et efficace demande,outre la disponibilité des médicaments et la compétence des agents de santé responsables, lareconnaissance par le public des signes et symptômes du paludisme, l’importance de la recherched’un traitement précoce et la nécessité de suivre scrupuleusement la prescription. Ceci peut encorese compliquer par la présence de parasites résistants aux médicaments antipaludiques courants.Dans ce cas, le public devra être averti de ce que certains médicaments peuvent ne pas fonctionneret qu’un traitement différent sera peut-être nécessaire. Les agents de santé doivent pouvoirsuspecter une résistance médicamenteuse et avoir accès pour le diagnostic et le traitement auxservices de référence capables de vérifier l’opportunité d’appliquer un traitement alternatif. Cetexemple illustre le fait qu’une approche est un ensemble d’actions combinées nécessaires pourgarantir l’impact souhaité des mesures antipaludiques fixées.

Sous une forme très simplifiée, le tableau 3 expose les approches principales requises pour laréalisation de certains objectifs majeurs.Dans des situations où un programme antipaludique bien établi est en cours, il est vraisemblablequ’une nouvelle planification et une réorientation seront nécessaires pour établir une relationétroite entre le programme et les efforts nationaux de renforcement du secteur de la santé. Lerésultat d’une nouvelle planification devrait montrer clairement :� comment l’expérience des programmes antipaludiques passés et présents peuvent contribuer à

l’édification ou la consolidation de la réforme du secteur de la santé� comment le programme antipaludique existant doit être réorienté pour s’assurer qu’il contribue

de la manière la plus efficace possible à la réalisation des politiques nationales, en particulier àla construction du système de soins de santé

� comment les autres programmes issus de ces politiques et approches peuvent contribuer auxactivités antipaludiques.

� L’existence d’un partenariat avec les autres secteurs, société civile, autres institutions etpartenaires extérieurs.


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Critères pour la sélection d’approches faisables

Souvent, il y a plus d’une approche faisable pour réaliser un objectif défini. Ces approchesalternatives peuvent différer non seulement par leur composition mais aussi par leur impact sur lesproblèmes (réalisation des objectifs), par le temps nécessaire à la réalisation des objectifs et parleur coût. Chaque approche doit être soigneusement examinée et sélectionnée en tenant compte descritères suivants :� probabilité que les objectifs puissent être réalisés dans le délai prévu,� probabilité que les obstacles importants seront éliminés ou évités� nombre et effets des obstacles inévitables restants,� degré d’adéquation des approches avec les limitations budgétaires� simplicité prédite de la mise en œuvre� caractéristiques de conception acceptables par les décideurs, les groupes professionnels et la

population

Un exemple d’approche

L’exemple suivant peut faciliter la compréhension de l’importance d’une approche et de sa relationavec la strate épidémiologique et l’objectif. Les activités majeures impliquées par l’approche sontmentionnées, de même que la fixation des cibles opérationnelles, l’identification des étapes etl’évaluation des coûts dans des perspectives de budgétisation.

La strate

Savane humide, région de plaine, population rurale, agriculture traditionnelle, communicationsprécaires, peu de mouvements de population, faible développement de l’infrastructure de santé,transmission continue très intense, population de plus ou moins 2 millions d’habitants dont 20%de moins de 5 ans et 5% de femmes enceintes. Haute mortalité parmi les enfants et les femmesprimipares. Quelques cas de résistance R1 du P. falciparum à la chloroquine (se referrer depréférence aux nouvelles definitions ETF + LTF < 5%). Deux vecteurs A.funestus et A.gambiae,tous deux sensibles au DDT.

Le but

Faire en sorte que le paludisme ne soit plus un problème de santé publique majeur

L’objectif

Réduire de 60% du taux de mortalité due au paludisme chez les enfants en dessous de 5 ans d’ici2006 (mesure directe difficile, utiliser les moyens indirects. Ceci peut être évalué indirectementpar une réduction des cas rapportés de paludisme sévère dans ce groupe d’âge, par une réductiondu taux de mortalité générale par âge, par une réduction des admissions de cas sévères ou par unetendance à la baisse de la mortalité due au paludisme par âge dans les hôpitaux sentinelles et lesinstitutions de référence.

L’approche

Dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME). L’administrationd’un traitement de chloroquine à la dose de 25mg/kg de poids corporel en 3 jours à tous les enfantsâgés de moins de 5 ans, dans les 24 heures après l’apparition d’une fièvre, quelle qu’en soit lacause (à la maison, au niveau communautaire, au centre de santé).


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Le suivi de tous les enfants traités pendant 48 heures pour détecter ceux qui ne répondent pasadéquatement au médicament et qui devront être référés pour un diagnostic qui, s’il est positif pourle paludisme, devra induire un traitement antipaludique alternatif. Le choix du médicamentdépendra de la politique gouvernementale et des conditions cliniques du patient.

La reconnaissance des signes de gravité à tous les niveaux (communauté, centres de santé etc.),premier traitement avant référence et référence des cas de paludisme sévères. La prise en chargeaméliorée du paludisme sévère avant le transfert et dans les hôpitaux de référence.

Mesures pour mettre l’approche en œuvre

Le problème principal de toute approche est représenté par les mesures antipaludiques spécifiquesnécessaires à la réalisation des objectifs. La mise en œuvre de telles mesures demande une actionde support.

Par exemple, un diagnostique précoce et un traitement rapide et efficace demandent ladisponibilité des médicaments (logistique), des compétences adaptées chez les travailleurs de santé(par ex. formation à la reconnaissance des signes cliniques simples et des signes de gravité, suiviedu traitement adéquat) et une prise de conscience de la part de la population.

Les items suivants représentent les activités principales nécessaires à la mise en œuvre del’approche décrite plus haut :� logistique� éducation et sensibilisation des mères :

- dans les cliniques de santé maternelle et infantile- par des séances de sensibilisation dans les villages- pour inclure l’utilisation des médicaments antipaludiques- pour mettre l’accent sur les signes de danger et la nécessité d’un traitement rapide (voir

PCIME)� Former à la reconnaissance des signes de sévérité à domicile et dans les CS� Sélection des pourvoyeurs de soins et des communicateurs de santé communautaire et leur

formation� plaidoyer pour pousser le gouvernement à améliorer la couverture en infrastructures de santé

en fonction des besoins,� formation de tous les travailleurs de santé au suivi des cas traités� formation et suivi (contrôle de qualité) des microscopistes dans toutes les institutions de

référence� fourniture de microscopes et autres équipements à toutes les institutions de référence et

approvisionnement en médicaments antipaludiques alternatifs� formation de tout le personnel médical à la prise en charge des échecs du traitement et du

paludisme sévère

Déclaration de la politique de lutte antipaludique

Il est recommandé de présenter les principaux éléments techniques et normatifs d’un plan, sous laforme d’un document, si possible une déclaration de la politique de lutte antipaludique. Cettedéclaration est un énoncé succinct, provenant des autorités gouvernementales concernées, des butsà atteindre et des approches à utiliser. L’élément le plus important d’un programme de lutteantipaludique national en Afrique est la politique nationale de lutte antipaludique. L’adoption de lapolitique par les partenaires (à l’intérieur et à l’extérieur du système de santé) dont la collaborationsera nécessaire, garantira l’unité des buts, l’articulation des approches et la coordination desefforts. Une adoption comme celle-là peut donner lieu à un symposium national avec des


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représentants du secteur de la santé (les médecins de district, les autres travailleurs de santé, lesreprésentants de l’industrie pharmaceutique, …), les autres secteurs (agronomie, éducation,finances, plan, …), les partenaires (agences, ONG, société civile, …), le secteur privé, etc.


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Tableau 3 Objectifs, principales approches d’intervention, mesures de support et indicateurs suggérés pour la lutte antipaludique

Objectifs Principales approches d’intervention Mesures de support(recherche incluse)

Indicateurs proposés pour le suiviet l’évaluation

D’après :la situation épidémiologique,la disponibilité de ressources, la faisabilité,et par ordre de priorité :

1. GénéralesL’arrêt du choix des mesures est préalable à :Education sanitaire et implication communautaire pour sensibiliser lapopulation au paludisme comme maladie, à l’importance de son traitementprécoce et complet et à l’utilisation de mesures de protection individuelles.

Réduire la mortalité due au paludisme dex% dans la population d’ici l’année…

2. Mesures pour la prévention de la mortalitéDiagnostic précoce et prise en charge rapide et appropriée du paludisme aiguà P. falciparum par la mise en place de services de diagnostic et detraitement, d’accès facile pour la population cible et dotés d’un supporttechnique garantissant la disponibilité de médicaments efficaces au bonendroit au bon moment.

Réduire la morbidité due au paludisme dey% dans la population d’ici l’année…

3. Mesures pour la prévention et la réduction de la morbidité- Mise à disposition du traitement médicamenteux antipaludique

approprié à tous les cas suspects de paludisme et diagnostiqués(cliniquement et parasitologiquement) par la disponibilité demédicaments antipaludiques efficaces et leur administration à desdoses correctes à tous les niveaux de soins

- Mise à disposition par les services de santé maternelle et infantiled’une chimioprophylaxie adaptée pendant la grossesse

- Amélioration de l’état nutritionnel de la population à risque parl’éducation nutritionnelle et sanitaire et par l’extension de l’agriculture

4. Pour la réduction de la prévalence de la maladie (en supplément de cequi précède) :- promotion des mesures individuelles et communautaires pour réduire

le contact homme/vecteur

5. éliminer les gîtes larvaires connus et accessibles.- utilisation de mesures antivectorielles appropriées comme la pulvérisationd’insecticides rémanents, l’utilisation de larvicides et de mesures bio-environnementales adaptées à la situation épidémiologique locale.

� Education générale de la population concernantl’hygiène personnelle et l’assainissement.

� Matériel d’éducation sanitaire spécifique pour laprévention et le contrôle du paludisme

� Formation et supervision du personnel de santé à tousles niveaux du système.

� Mécanisme de référence fonctionnel avec compétencesen diagnostic et traitement.

� Capacité de tests de sensibilité aux antipaludiques

� Capacité de tester et de surveiller la résistance auxinsecticides.

� Logistique d’approvisionnement en équipement et enproduits, y compris médicaments et insecticides.

� Services d’entretien du matériel.

� Information pertinente sur l’étendue de la maladie,extension des mesures antipaludiques appliquées etleurs résultats obtenus et alerte précoce en casd’augmentation inhabituelle du nombre et de la gravitédes cas et de la menace d’épidémie.

� Recherche appliquée- en vue de l’amélioration du système de

distribution des médicaments,- des méthodes d’information sanitaire en

particulier les méthodes de contrôle du vecteurau niveau communautaire dans différentesconditions épidémiologiques

� Recherche en vue de préparer le terrain à l’introductionde nouvelles technologies.

On pourra choisir autant d’indicateurs quenécessaire dans la liste suivante :

1. taux de mortalité générale par âge

2. évolution de la mortalité par paludismegénérale ou par groupes d’âge dansles différentes populations cibles

3. évolution de la létalité parmi les cas depaludisme dans les hôpitauxsentinelles

4. évolution de la morbidité due aupaludisme dans la population généraleou dans différentes populations cibles

5. évolution du pourcentage cas de fièvreparmi les cas consultant les agents desanté communautaires ou les agentsde santé et les postes de référence

6. évolution du nombre de cas référés

7. évolution du pourcentage de casattribués au paludisme

8. Incidence des cas de paludisme ettaux de prévalence de la maladie

9. survenue d’épidémies, rapiditéd’intervention et temps mis à lesjuguler

10. taux de mortalité au coursd’épidémies

11. Survenue de cas autochtones depaludisme dans des zones indemnesmais réceptives ;


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Réduire la mortalité causée par lesépidémies de paludisme de z% d’icil’année…

6. Pour la prévention et la lutte contre les épidémies (en supplément de cequi précède) :- la mise sur pied de systèmes d’alerte/détection précoces, simples mais

appropriés aux épidémies.- le développement d’un état de préparation incluant la mobilisation

rapide des ressources nécessaires- Définition, mise en place et préparation des technologies disponibles

pour réduire rapidement la mortalité, la morbidité et la souffranceincluant par exemple l’utilisation en masse (fièvre uniquement ou toutela population) de médicaments antipaludiques appropriés dans lapopulation cible pour une période limitée au strict nécessaire via les CSexistants, équipes moibiles…

- l’usage de technologies disponibles pour réduire rapidement lapopulation des vecteurs et le contact homme-vecteur.Pulvérisation intradomiciliaire, moustiquaires imprégnées

7. Pour maintenir des zones indemnes d’épidémies par une vigilancespéciale pour le paludisme, (traitement radical des cas et mesurespréventives là où elles s’avéreraient nécessaires) dans le cadre de lasurveillance générale des maladies transmissibles

Réduire l’incidence du paludisme sous1/10.000 personnes de telle manière qu’ilcesse d’être un problème majeur de santépublique (élimination de la maladie)

8. Pour l’élimination de la maladieMéthodologie d’éradication limitée dans le temps.

9. Consolidation des résultats obtenus par…


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Fixation des cibles opérationnelles Unité d'apprentissage 8

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Fixation des cibles opérationnelles



� définir une cible dans le but de planifier un programme� faire une liste des composantes d’une cible� définir un processus de fixation de cibles� relier la fixation des cibles aux objectifs de réduction de la maladie (impact)

Définition de la cible

A ce stade du processus de planification, les objectifs ont été fixés et le niveau de réduction desaspects sélectionnés du problème posé par le paludisme est connu. Il faut maintenant revoir lesobjectifs et fixer des cibles opérationnelles réalistes qui définiront le type et le niveau d’activités àmettre en œuvre pour réaliser ces objectifs.Une cible est le résultat souhaité de certaines activités. Elle peut être décrite en termes de but àcourt terme qui est toujours quantifié et daté.

Les cibles s’intéressent aux causes sous-jacentes d’un problème alors que les objectifs s’occupentdu problème lui-même. Les cibles représentent des buts mesurables et accessibles qui sontnécessaires et suffisants pour la réalisation des objectifs. Pour chaque objectif, il devrait y avoir ungrand nombre de cibles mesurables et fixées dans un cadre de temps spécifique. Les cibles peuventêtre établies sur base annuelle jusqu’à la date prévue pour la réalisation des objectifs.

Dans la planification du paludisme il est pratique de considérer les cibles comme des ciblesopérationnelles car elles représentent le résultat final que la force du travail doit réaliser etl’aboutissement des ressources financières et humaines. L’atteinte de la cible au niveau souhaité,fixé annuellement, garantira la réalisation des objectifs dans le cadre de temps fixé. Parconséquent , le niveau de la cible devra être ajusté annuellement pour être sûr que c’est bien le cas.

Il faut savoir que le notion de cible s’est récemment compliquée car on a fait une distinction entrecibles(objectifs) -résultat et cibles(objectifs).-fonctionnement

L’expression cible-résultat se rapporte aux états à atteindre et s’exprime habituellement enpourcentage. Elle se réfère souvent à la qualité et à la couverture des services ou des interventions.La couverture peut avoir la population cible ou les services comme dénominateur. L’expressioncible-fonctionnement fait référence à l’exécution des activités du programme et ne nécessite pas dedénominateur.Indépendamment de la terminologie, une cible a deux composantes ; le rendement opérationnel(patients traités, familles protégées) et une unité de mesure qui peut être un nombre ou uneproportion (pourcentage). Par exemple, une cible opérationnelle comme celle-ci : « faire passer à40% et d’ici la fin de l’année 1998, la proportion des femmes enceintes primipares qui prennentune chimioprophylaxie antipaludique en accord avec la politique nationale » a comme rendement


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opérationnel la chimioprophylaxie/PIT des femmes enceintes primipares et comme unité demesure le pourcentage des primipares connues en 1988. Pour réaliser cette cible, beaucoupd’activités routinières devront être menées pour arriver aux standards fixés. Les cibles peuvent êtrerelativement flexibles et modifiées annuellement en fonction des progrès et de la disponibilité desressources.

Etablissement des cibles� Passage en revue soigneux des objectifs établis sur la base des informations disponibles,

accessibles ( ne dépassant les capacités du programme), acceptables et compréhensibles par lapopulation et les décideurs politiques, pertinents et adaptés par rapport aux priorités et auxpolitiques du pays et quantifiables pour permettre l’évaluation du programme.

� Revue des mesures principales qui composent l’approche destinée à réaliser les objectifs ayantdéjà été élaborée.

� Choix des rendements opérationnels et la détermination des indicateurs et de la méthodologiede réalisation pour les mesures principales

� Quantification des composantes de l’indicateur sur la base de ce qui peut raisonnablement êtreréalisé en un an avec les ressources disponibles pour la cible choisie.

� Définition de cibles réalistes (techniquement faisables), spécifiques et quantifiées.� lorsque surviennent des difficultés ou des obstacles non résolus, une décision à propos des

cibles relativement fixes et de celles qui peuvent être facilement ajustées devrait être prise.� Délai pour l’atteinte de chaque cible (en général, en une année)� Spécification de la zone (strate) et de l’objectif auxquels les cibles s’appliquent (des strates

différentes peuvent en effet avoir des objectifs, des approches et des cibles différents).

Quelques interventions et ciblesPendant le processus de planification, il pourrait être salutaire de garder à l’esprit certaines ciblesqui pourraient être appliquées aux interventions discutées antérieurement. Alors que les ciblesdécoulent des interventions essentielles identifiées dans les approches destinées à réaliser lesobjectifs, de nombreuses activités seront nécessaires pour que les cibles puissent être atteintes.Certaines de ces activités sont répertoriées ci-dessous, à titre d’exemples (processus).

Prise en charge de la maladie

Si les objectifs se rapportent aux réductions de la mortalité et de l’incidence du paludisme sévère,bien quantifiées, fixées dans le temps et différentiées par groupe d’âge et par régions, voici lescibles possibles :� d’ici --,-- % des patients dans les groupes cibles seront pris en charge conformément avec la

politique nationale.� d’ici--, augmenter de --% la proportion des travailleurs qui assureront une prise en charge

correcte de la maladie pour les patients des groupes cibles qui ont de la fièvre.� d’ici--, augmenter de --% la proportion des mères qui prennent en charge correctement la

maladie, conformément à la politique nationale concernant les enfants qui ont de la fièvre.� d’ici--, augmenter de --% la proportion des infrastructures de référence où la microscopie

fonctionne.� d’ici--, augmenter de --% la proportion des infrastructures de santé nanties des ressources

nécessaires pour assurer la prise en charge du paludisme, conformément à la politiquenationale.

� d’ici--, augmenter de --% la proportion des individus fébriles qui ont accès aux médicamentsantipaludiques comme il est spécifié dans la politique nationale.

Fixation des cibles opérationnelles Unité d'apprentissage 8

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Les activités requises pour atteindre le résultat opérationnel pourraient être les suivantes :� production et diffusion de directives� formation du personnel clinique et de laboratoire (formation avant et pendant le service)� supervision et garantie de qualité� information-éducation-communication (IEC)� approvisionnement en réactifs et en équipements de laboratoire� réglementation en matière d’approvisionnements en médicaments et fixation des prix� approvisionnement en médicaments pour des circonstances spéciales� plaidoyer, promotion et négociations pour garantir un approvisionnement adéquat en

médicaments à des prix raisonnablesComme on peut le voir, un grand nombre de ces activités ne consomment pas de ressources maisdépendent des capacités de gestion du personnel en charge de la lutte antipaludique

Chimioprophylaxie (TPI – traitement préventif intermittent) pendant la grossesse

Les objectifs, quantifiés convenablement et programmés dans le temps, pourraient être :� la réduction de la proportion des faibles poids de naissance� la réduction de la prévalence de l’anémie de la grossesse� la réduction de l’incidence du paludisme aigu pendant la grossesseVoici une cible potentielle :D’ici-- , augmenter de --% la proportion des primipares qui prennent une chimioprophylaxieconformément à la politique nationale.Les activités requises sont les mêmes que celles qui sont nécessaires à la gestion du paludisme, sauf pour lescomposantes du diagnostic. Si une chimioprophylaxie ou un traitement préventif est appliqué dans le programme, lamise en œuvre des activités devrait être étroitement associée avec les activités de gestion du programme.

Protection personnelle

Liées aux objectifs, bien quantifiées et programmées dans le temps, ces mesures pourraient être :� la réduction de l’incidence du paludisme comme maladie� la réduction du paludisme sévère� la réduction de la mortalité due au paludismeOn peut s’attendre à des résultats particulièrement bons chez les jeunes enfants car ils vonthabituellement au lit plus tôt que les adultes et les enfants plus âgés.

Voici une cible possible :D’ici--, augmenter de --% la proportion de ménages ciblés pour l’utilisation de moustiquaires etutilisant au moins une moustiquaire imprégnée.� Les activités requises pour atteindre ce rendement opérationnel pourraient inclure :� L’imprégnation individuelle ou collective des moustiquaires par trempage ou pulvérisation.

Les techniques sont faciles à apprendre ce qui explique que la méthode peut être diffuséeaisément jusqu’au niveaux les plus périphériques par les travailleurs du service national desanté, les associations de volontaires ou autres.

� La formation de catégories définies de travailleurs de santé. Ce sera souvent le personnelresponsable de l’hygiène et de la prévention qui formera et supervisera les travailleurs de santédans les villages, mais ils doivent à leur tour être supervisés.

� Des messages éducationnels qui devraient être développés sur la base des informationsobtenues par le biais des études KAP locales et de facteurs sociaux, culturels et économiques.

� La diffusion de messages qui doivent être adaptés aux besoins des programmes et auxpossibilités locales et aux opportunités.


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� Une évaluation régulière de la sensibilité des vecteurs du paludisme et d’autres insectesresponsables de nuisances majeures, aux insecticides utilisés.

Lutte antivectorielle

Liée aux objectifs, quantifiée convenablement et programmée dans le temps, elle pourraitêtre représentée par :� La réduction de l’incidence du paludisme comme maladie (sévère et non sévère) et la réduction

de la mortalité due au paludisme.� Le maintien de l’incidence du paludisme en dessous d’un seuil défini.� L’interruption de la transmissionUne cible appropriée pourrait être :D’ici--, avoir pulvérisé --% des habitations ciblées avec un insecticide rémanent.Les activités requises pour atteindre ce résultat opérationnel pourraient inclure :� la détermination de l’efficacité locale de la méthode� la reconnaissance géographique de la région� l’acquisition de l’insecticide qui serait distribué dans les temps� le recrutement de personnel temporaire� la formation� la gestion du personnel� la gestion des approvisionnements� la gestion des informations� la supervision

La lutte contre les épidémies

Liée aux objectifs, bien quantifiée et programmée dans le temps elle pourrait inclure :� la réduction de la mortalité due aux épidémies de paludisme� la réduction de l’incidence du paludisme sous forme d’épidémies

Des cibles appropriées pourraient être :� D’ici--, des mesures appropriées de lutte antivectorielle seront déployées pour lutter contre --%

des épidémies prévues ou détectées dans le pays.� D’ici--, --% des unités de soins de santé dans des zones prédisposées aux épidémies, seront

préparées à affronter les épidémies de paludisme� D’ici--, --% des épidémies enregistrées sur un an ont été prévues ou dépistées à temps (notion à

préciser)

A partir de -- semaines après la prévision et la détection d’une épidémie, --% des habitationssituées dans une zone propice aux épidémies seront protégées par des mesures de lutteantivectorielle.

Les activités requises pourraient inclure :� l’identification des zones propices aux épidémies� la surveillance� un plan d’alerte préventive pour les épidémies� l’état d’alerte afin d’agir si nécessaire� des interventions de prévention� des mesures curatives pour la lutte contre les épidémies

Activités d’appui au programme et les étapes Unité d'apprentissage 9

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Activités d’appui au programme et lesétapes



� identifier des activités d’appui adaptées au programme� décrire les approches modernes de formation� répertorier les éléments d’une évaluation des besoins� définir une étape� fixer des étapes pour la lutte antipaludique

Introduction

En fonction des interventions et activités nécessaires à l’atteinte des cibles opérationnelles, ungrand nombre d’activités de soutien, qui dépendent des circonstances locales, sont nécessairespour mettre les interventions sélectionnées en œuvre.La formation, la supervision, l’information, l’éducation, la communication et la rechercheopérationnelle sont nécessaires dans presque toutes les interventions.

Formation

Le personnel de formation spécialisé, qu’il se trouve au niveau national ou périphérique, doitprendre en compte les structures de carrières, les descriptions de poste et les plans de carrières enpréalable à de nouvelles formations du personnel en service déjà formé. La formation est chère etelle consomme du temps ; de ce fait, il faut protéger l’investissement à long terme dans la lutteantipaludique.Il faut évaluer soigneusement les besoins en formation pour identifier:� les sujets, le niveau de formation nécessaire et les priorités� le nombre et les catégories de personnel à former pour chaque sujet� le matériel de formation nécessaire, le matériel déjà sur place, celui qui doit être mis à jour

et/ou traduit et celui qui n’est pas disponible. Le matériel disponible devrait être revu pourévaluer sa qualité et son contenu (mise à jour) en fonction des circonstances locales.

� les aides audiovisuelles� les possibilités de formation à distance� les besoins en systèmes d’information� le développement des infrastructures� les ressources disponibles et nécessaires� le contenu et la structure d’un programme de formation destiné à rencontrer les besoins


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Le personnel qui a besoin de formation en diagnostic de laboratoire n’est pas nécessairement lemême que celui qui demande une formation dans la prise en charge des maladies ou dans ledomaine des pulvérisations.

Cibles:

Les cours devraient être planifiés sur la base de l’évaluation des besoins.� groupe central de spécialistes (le développement de la capacité nationale)� personnel des services périphériques

Méthodes:

La conception moderne de la formation repose sur la pleine participation de ceux qui sont formés.L’interaction entre le formateur et l’élève et entre les élèves doit uitilisée correctement:� Grands groupes de discussions� sessions de travail en petits groupes� présentationsIl est indispensable que les facilitateurs et les tuteurs soient motives et que le matériel de bureau etaudiovisuel soient presents en quabtité suffisante pour permettre des activités de groupe.

L’endroit de la formation devrait être fonction des infrastructures, de la disponibilité des patients,de la proximité du lieu de travail des personnes à former et des possibilités d’exercices de terrain.

EvaluationChaque cours doit être évalué avec soin et un rapport succinct doit être écrit avec lesrecommandations nécessaires pour améliorer les activités futures de formation.

Supervision

La supervision devrait avoir pour but de garantir/maintenir la compétence, les aptitudes et lamotivation parmi les travailleurs de santé. C’est possible grâce à des supervisions régulièresformatives et formations spéciales de recyclage et avec le développement de programmesd’éducation continue.La supervision peut se faire directement par le contact superviseur/employé ou indirectement pardes systèmes de rapports, des mécanismes de contrôle de qualité et des recoupements.

Approvisionnements et logistique

La planification doit être basée par exemple sur la quantité et sur la qualité du matériel disponible,l’évaluation de sa durée de vie potentielle (spécialement les microscopes) et l’analyse de sadistribution réelle aux institutions d’enseignement, aux universités et aux dispensaires de villages.Les points à rappeler sont les suivants:� Prévoir des réserves de certains matériels, en particulier pour le laboratoire.� Collaborer avec d’autres programmes pour utiliser le matériel en commun;� Evaluer les besoins pour une couverture sélective (sites sentinelles, zones épidémiques

potentielles) ou générale.� Prévoir l’équipements destiné à la formation et à l’information, depuis le tableau noir et les

rétroprojecteurs jusqu’aux équipements plus modernes comme la télévision et la vidéo, lesordinateurs et les programmes informatiques.

Activités d’appui au programme et les étapes Unité d'apprentissage 9

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Pour établir un budget recouvrant les coûts à court et à long terme, il faut tenir compte del’équipement, de l’entretien, des remplacements, de la formation du personnel de maintenance etde celle des utilisateurs, de l’adéquation du stock de matériel utilisable et de pièces de rechange etde la possibilité d’approvisionnements supplémentaires si nécessaire.

Information, éducation, communication

L’adaptation est la clé de toute activité (au contexte international, national, régional ou local). Laformation, l’information, l’éducation et la communication reposent sur plusieurs éléments :� compréhension de la manière dont la communauté perçoit le problème du paludisme� évaluation des besoins pour la formation/l’information/ l’éducation� adaptation des messages éducationnels au contexte socioculturel� adaptation des modules de formation aux besoins nationaux, régionaux et locaux� techniques pédagogiques et de communication adaptées au contenu des messages� matériel opérationnel allant du poster aux ordinateurs et des réunions de groupes aux

téléconférences.Les universités et d’autres institutions devraient être impliquées dès le début du processus dansl’identification des attitudes communautaires, le développement des documents d’information, lamise en oeuvre de programmes de promotion, l’évaluation de la perception du message et ducomportement qui en découle. Il s’agit d’une activité multidisciplinaire. On aura besoin despécialistes en communication (media) et en éducation (enseignants). Une formation auxtechniques de communication orales, écrites et audiovisuelles devrait être donnée par des« scientifiques » participants aux activités de lutte antipaludique à des niveaux divers.La distribution des messages éducationnels et d’information devrait être accompagnée d’uneévaluation continue de leur diffusion, de leur impact et de leur compréhension.

Systèmes d’information sur la santé et la gestion

Le développement d’un système d’informations fait partie des services de santé. Si plusieurssystèmes d’information fonctionnent déjà dans un pays, il faut éviter d’en créer d’autres.Le système d’information épidémiologique sur le paludisme contribue à maintenir la cohésion duprogramme de lutte, surtout s’il comporte un volet préventif en plus de la prise en charge de lamaladie.

Dans les programmes de santé internationale, on insiste généralement sur la qualité du suivi et lacouverture des soins au travers d’indicateurs liés aux cibles.

Les programmes de lutte antipaludiques devraient, en effet, participer aussi activement quepossible à la conception du suivi, aux études sur les infrastructures de santé, à la supervision et à lagarantie de qualité. Mais en même temps, le programme de lutte antipaludique doit assurer lasurveillance de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme.

Si cette surveillance est jugée impossible, l’existence même d’un programme de lutteantipaludique pourrait être remise en question, quitte à confier aux programmes de recherche et decontrôle de qualité des soins les activités prioritaires.D’après leur degré de compétence et d’efficacité, les systèmes généraux d’information existantssont —ou non— en mesure de fournir les informations de base pour les besoins de la lutteantipaludique. Leur tâche principale est de s’assurer de la clarté des définitions des cas. On peutessayer de les renforcer avec les partenaires des programmes voisins. La création un systèmepropre au paludisme pourrait constituer l’avant-garde d’un système général d’informationsanitaire. Il arrivera souvent qu’un programme de lutte antipaludique , comme tout autre


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programme, doive négocier ce qu’il peut attendre d’un système d’informations de routine. Si sesbesoins ne sont pas satisfaits, il faudra établir un petit réseau d’infrastructures sentinelles etentreprendre des études spéciales plutôt que d’essayer d’établir son propre système de routine.

Recherche appliquée

La planification d’un programme de lutte antipaludique ne doit pas attendre les résultats de larecherche. Il se base sur les connaissances disponibles ou qui peuvent être obtenues facilement.Cependant, le processus de planification a pour devoir d’identifier les besoins en rechercheopérationnelle nécessaires à l’amélioration du programme.

Etapes opérationnelles

Beaucoup de cibles sont relativement flexibles et peuvent être modifiées sur base annuelle enfonction des progrès réalisés (ou non) et des ressources disponibles.Certaines cibles sont assorties d’un délai pour leur réalisation en vue de la mise en œuvre efficacedes approches de lutte et la réalisation des objectifs. Ces cibles s’appellent “étapes”.

Elles peuvent se référer, par exemple, à la mise en œuvre d’un système de surveillance ou àl’atteinte d’une couverture spécifique des soins de qualité en relation avec la population. Lesétapes se rapportent souvent à des changements auxquels on peut s’attendre avant que le plan nesoit pleinement mis en œuvre. Par conséquent, les étapes doivent se réaliser dans des délais detemps raisonnables et précis.

Ces étapes peuvent être :� l’introduction de nouveaux services (information, supervision, traitement)� l’extension et l’augmentation de la charge de travail des services existants (information,

diagnostic, traitement, approvisionnement)� l’affectation de nouveau personnel aux postes existants� la création de nouveaux postes et/ou de nouvelles catégories de personnel� la formation de nouveau personnel� la formation sur le terrain, la mise à jour, l’enseignement à distance� l’allocation d’un budget supplémentaire pour de nouveaux servicesLes étapes sont présentées sur une ligne du temps pour que leur importance relative et leur ordrede priorité puisse être estimée. Au décours du processus de planification, il est habituel d’établir unchronogramme spécial pour les activités de formation puisque cette étape, si elle n’est pas réalisée,peut représenter un risque d’échec des interventions planifiées en plus du fait qu’elle est trèscoûteuse.

Budgétisation du programme Unité d'apprentissage 10

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Budgétisation du programme



� définir le processus de budgétisation d’un programme� calculer les ressources nécessaires pour mettre en œuvre un plan de lutte

antipaludique� diriger une analyse du coût

Introduction

A ce stade du processus de planification, vous aurez toutes les informations nécessaires pourcalculer les coûts, développer un budget global pour le plan et écrire un compte-rendu du budget.Les cibles opérationnelles et les activités qui doivent être menées pour les atteindre, (y compris lesactivités de support), déterminent les demandes de ressources du programme de lutteantipaludique. Le but de la budgétisation du programme est de définir et justifier les ressourcesdemandées dans un compte-rendu du budget, de garantir que le plan est réaliste et ne va pas audelà des ressources disponibles ou mobilisables.

Il sera nécessaire de couvrir toutes les dépenses majeures comme le personnel,lesapprovisionnements, l’équipement, la formation et la recherche.

Il faudra aussi échelonner les dépenses dans le temps, au moins pour la période du premier cycledu budget.

Le groupe de planification devrait s’efforcer de présenter le budget de la manière la plus clairepossible. Par conséquent, l’exercice ne se réduit pas à une évaluation des exigences budgétairesglobales. Il devrait aussi indiquer les objectifs vers lesquels les efforts sont dirigés et les approchespour réaliser chacun d’entre eux.

Le groupe de planification devra probablement défendre le budget proposé. Il va de l’intérêt desplanificateurs de formuler un rapport budgétaire qui expose succinctement les réalisations(objectifs) auxquelles les décideurs nationaux peuvent s’attendre, les moyens utilisées (l’approche)et le coût.Pourtant, la budgétisation signifie davantage que la simple préparation d’un rapport budgétaire. Legroupe de planification doit passer en revue les procédures existantes de contrôle du budget pourvoir si ces procédures nécessitent des modifications à la lumière des approches formulées.

Il y a deux problèmes majeurs en ce qui concerne la lutte antipaludique:1. les procédures budgétaires permettent-elles une réponse rapide à des circonstances

inhabituelles (épidémies) ?2. ces procédures permettent-elles une évaluation des coûts des mesures en application et, par

conséquent, des coûts des approches et des éléments des approches ?


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La principale question est de savoir si les responsables du contrôle du flux des ressources dans lesystème de santé peuvent réagir favorablement et rapidement aux besoins en ressources d’unprogramme de lutte antipaludique. Ce problème est complexe et dépasse la portée de ce module.

Qu’il nous suffise de dire qu’il a trait à des problèmes comme la décentralisation, l’autonomieinstitutionnelle, l’autonomie des programmes et les politiques financières telles que lesmécanismes de recouvrement des coûts et leur gestion. Un système de santé dans lequel un budgetordinaire est sous administration centrale est radicalement différent d’un système de santé qui jouitd’un haut degré d’autonomie locale et d’une allocation périphérique de ressources.

Le processus budgétaire

Voici une suggestion de séquence logique qui concerne l’élaboration des coûts à partir despropositions du plan et la préparation du budget :1. Considérer chaque objectif séparément2. Exposer l’approche acceptée par le groupe de planification (si plus d’une approche ont été

prises en considération, une sélection est possible ; dans le cas contraire, il faut évaluer le coûtde toutes les approches destinées à réaliser le même objectif et examiner les coûts à la lumièrede l’efficacité attendue) et noter les mesures proposées.

3. Définir les cibles opérationnelles fixées et en relever le rendement opérationnel et l’ ordre degrandeur ; ceux-ci ont des implications budgétaires pour l’atteinte réussie de ces cibles.

4. Faire une liste des activités, y compris les activités de support au programme, qui sontnécessaires à l’atteinte des cibles ; quantifier ces activités.

5. Déduire les coûts liés à l’exécution de ces activités.6. Développer un tableau montrant pour chaque strate les objectifs, les approches, les activités,

les cibles et les coûts (voir l’exemple du tableau 5)7. Appliquer les coûts de chaque cible à un budget sous forme d’une série de rubriques

(personnel, approvisionnements, équipement, transport et recherche)8. Préparer un exposé clair du budget lié au plan et être prêt à le défendre.9. Déterminer si les procédures de contrôle budgétaires doivent subir des changements ; si oui,

comment faire pour obtenir les meilleurs résultats possible. Faire des recommandations avecdes explications complètes.

10. Relever les implications budgétaires majeures d’une organisation décentralisée.

Les catégories de coûts

Coûts par activitéL’estimation et l’analyse des coûts des différentes activités et une évaluation de l’impact de cesactivités en rapport avec leurs coûts représentent un aspect important de la planification et del’évaluation du programme. Une évaluation de l’efficience , de l’efficacité et de l’impact desinterventions en rapport avec leur mise en œuvre planifiée et leurs coûts (analyse decoût/efficacité) doit être également prise en considération ; cette démarche est loin d’être uneanalyse générale des activités et de leurs coûts.

Le mieux est d’enregistrer les coûts relatifs aux activités de sorte que ces chiffres puissent êtreutilisés pour la planification et que tout changement puisse être identifié (monitorage).

A des fins de planification, les coûts de larges catégories d’activités peuvent déjà être connus pouravoir été utilisés dans des exercices antérieurs de planification ou dans un programme continu demonitorage d’activité.


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Sinon, il sera nécessaire de procéder à une analyse des tâches pour chaque activité majeure liée àchaque objectif. Vous aurez besoin de déterminer :� le temps nécessaire à accomplir chaque tâche ainsi que� les coûts du travail pour estimer le personnel nécessaire,� le travail qui peut être réalisé en un jour, en une semaine ou en un mois,� la quantité et le type d’approvisionnements et d’équipement requis pour accomplir les tâches.

Il est possible d’arriver à un coût par activité (coût par activité unitaire) comme, par exemple, lescoûts d’un véhicule en termes de nombre de kilomètres parcourus et en incluant la dépréciationdu véhicule, le coût du carburant, l’entretien et le salaire du chauffeur. Il en va de même pour lecoût de la pulvérisation d’une maison avec un insecticide spécifique qui inclut le coût de l’achatde l’insecticide, le temps de travail nécessaire pour préparer le produit et le pulvériser, le coût dutransport et la supervision.En appliquant les coûts indicatifs des différentes activités à chaque cible et les résultats del’analyse des tâches en termes d’activité humaine, il est possible d’estimer le personnel requis, lesapprovisionnements, l’équipement nécessaire et le coût total.

Un domaine où la fixation des coûts sera difficile est celui des activités intégrées, en particulier àl’intérieur des soins de santé primaire. Il sera difficile de fixer les coûts et de déterminer lesdépenses occasionnées par la prise en charge de la maladie à différents niveaux. Les estimationsdevront se baser sur le temps passé à s’occuper du paludisme.

Pourtant, il devrait être possible d’estimer par exemple, le coût total de la prise en charge d’un casde paludisme simple par rapport à celle d’un cas de paludisme sévère. Ceci a été calculé enOuganda (1994) ; on a compté un coût direct et indirect de 2 US$ pour un cas non compliqué et uncoût de 40 US$ pour un cas de paludisme sévère. Avec l’utilisation progressive d’alternativesthérapeutiques à la chloroquine et SP (comme les combinaisons à base de dérivés del’artémisinine) les coûts directs devront être revus à la hausse. Les coûts peuvent être calculés surla base de la statistique du nombre de cas attendus. Ces coûts incluent l’utilisation de médicamentsde première et de seconde ligne pour les cas non compliqués, plus le diagnostic et le suivi des cassévères, le coût de l’hospitalisation, les services de soutien et les médicaments.

Voici un exemple de l’utilisation des coûts indicatifs ; il concerne les pulvérisations ;

Normalement, un pulvérisateur peut traiter une moyenne de 8-10 maisons par jourou plus ou moins 200 maisons par mois (en fonction des distances et de l’état desroutes). Si on parle de 8 maisons par jour, ou de 176 par mois, il faut 4125journées/homme, ou 187 mois/homme pour traiter 33.000 maisons. Si la campagnedoit s’étaler sur 4 mois (ou 88 jours de travail), chaque pulvérisateur pourra traiter88 X 8 = 704 maisons ; par conséquent, 47 pulvérisateurs seront nécessaires pourtraiter 33.000 maisons. Une équipe de pulvérisation comprend généralement 2-4travailleurs, avec une chef d’équipe et un assistant (pour préparer l’insecticide etremplir les pulvérisateurs). Pour faire traiter 33.000 maisons par 47 hommes et en 4mois, il faudra former 15-16 équipes de 3 pulvérisateurs plus 1 assistant et 1 chefd’équipe par équipe soit 80 travailleurs auxquels seront ajoutés des agents pourprévenir et sensibiliser la communauté, des superviseurs, des chauffeurs etc…Quelques 100 personnes seront nécessaires. Le nombre de passages dépend del’insecticide utilisé, de la longueur de la saison de transmission et des objectifs de lacampagne. Si la saison de transmission dure 6 mois et que l’insecticide est efficace3 mois, 2 passages seront nécessaires pour obtenir une couverture maximale. Lebudget doit inclure le coût de l’insecticide, le personnel nécessaire et la dépréciationde l’équipement (véhicules, équipement de pulvérisation etc…)


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Coût des activités de soutienLes activités de soutien au programme sont extrêmement importantes et représentent souvent uncoût élevé. Pourtant, puisqu’ils sont communs à la plupart des approches il est important d’avoirdes coûts indicatifs, mis à jour pour ces approches.Il s’agit, en particulier, du coût du recyclage des microscopistes, de la formation de base destravailleurs de santé dans le diagnostic et la prise en charge etc… La recherche peut présenterquelques difficultés mais, généralement, le coût de chaque projet de recherche est soigneusementévalué, donc une estimation dans le temps et dans l’espace sera d’une grande aide.

Coûts directs et coûts fixesLes coûts peuvent être divisés en coûts directs, liés à une activité ou à une production comme lesapprovisionnements, l’équipement, les insecticides qui varient avec l’ampleur de l’activité et encoûts fixes qui ne varient habituellement pas en fonction des activités du programme mais peuventchanger dans le temps , par exemple les coûts des infrastructures et des services.

Coûts annexesIl ne faut pas oublier d’inclure une somme pour l’entretien de l’équipement et des infrastructures,pour les services (bien qu’ils soient habituellement compris dans le coût des infrastructures), letransport, les voyages (y compris les indemnités au taux local) et les imprévus. Cette dernièrerubrique présente des difficultés pour ceux qui s’occupent du budget. En réalité, la planification estfaite au moins un an et probablement deux avant son agrément et sa mise en œuvre. Parconséquent, jusqu’au moment où vous pourrez vous attendre à mettre votre plan en œuvre, lescoûts auront monté. C’est pour cette raison qu’une rubrique de 10% en général concernant lesimprévus, est ajoutée au stade de planification et devrait être défendue en conséquence.

ConclusionSi le budget est construit de cette façon, les coûts des différentes approches seront évidents et sides restrictions budgétaires sont imposées, il sera relativement facile de retirer une cible entière oude la réduire moyennement l’allongement du délai pour réalisation de l’objectif. Si les priorités ontété fixées, la prise de décision sera grandement facilitée.

Analyse du coût

Le rapport coût/efficacité d’une mesure de lutte est le rapport entre son efficacité et son coût surune période de temps donnée. Cela signifie que résultat sera d’autant plus avantageux quel’efficacité par rapport au coût est grande (voir tableau en annexe). C’est généralement le cas si lecoût est inférieur à 150 US$ par décès évité. Le calcul devrait inclure les coûts réels et estimésencourus pendant la période spécifiée, incluant les mesures appliquées pour maintenir uneefficacité adéquate des méthodes de lutte pendant la même période. L’analyse du coût devrait aussiprendre en compte et quantifier les bénéfices retirés de l’application de la méthode dans la luttecontre d’autres maladies et dans l’amélioration de la santé en général et du développement socialet économique. Il faudrait encore passer en revue des matières comme l’appropriation, par les payset les partenaires, des plans d’opérations, les horaires de travail et les méthodes appliquées.Pour tous les types d’analyse de coût, il est essentiel que des estimations de coût ou unenregistrement de toute les dépenses soient faits. Si certaines activités doivent être évaluées en vued’une analyse de coûts, il faut garder un enregistrement séparé de chaque activité et de son coût etl’utiliser pour les besoins de l’analyse. Dans les programmes antipaludiques, comme dans tous lesautres programmes de santé, l’estimation des coûts et leur analyse représente un composantessentiel de la planification aussi bien que de l’évaluation. Fixer les prix doit être fait avant la mise


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en œuvre d’un programme, sur la base d’une projection des activités ou plus tard, lorsqu’une partieou la totalité des activités seront réalisées et que les dépenses réelles auront été faites. Pendant laphase de planification, les coûts des différentes approches alternatives de lutte sont estimés, sontreliés à leur degré d’efficacité et sont utilisés pour la sélection des approches les plus intéressantesau niveau de leur coût/efficacité.

Une analyse similaire peut aussi être faite à l’égard de chaque mesure de lutte pour sélectionnercelles qui devraient être inclues dans l’approche proposée. Pourtant, lorsqu’une approche estsélectionnée et un programme élaboré et appliqué, l’analyse du coût par la suite, sera basée sur lesuivi réel et l’enregistrement de tous les coûts réels encourus et leur classification appropriée pourpermettre une analyse du coût des différentes activités et du programme dans son ensemble. Cetteopération peut exiger une expertise supplémentaire et des ressources additionnelles et ainsiaugmenter considérablement le volume de travail sur papier et le nombre des rapports. Lesrésultats permettront toutefois des améliorations substantielles dans l’efficience du programme etdes économies considérables à long terme.

La corrélation entre le type et la qualité des opérations menées et la situation épidémiologiquerésultant de l’intervention indiquera si les mesures appliquées dans les conditions locales sontsuffisantes pour atteindre les objectifs ou si des actions complémentaires ou alternatives doiventêtre prises en compte.

Il serait alors nécessaire d’évaluer si des résultats semblables ou même meilleurs auraient pu êtreatteints en utilisant des mesures de lutte moins chères.

Le coût/efficience devrait être mesuré en termes de services fournis en relation avec les coûts. Lesfacteurs qui peuvent être pris en compte dans cette évaluation du coût/efficience sont :� les ressources humaines en comparaison avec les plans et l’efficience des ressources humaines

en relation avec les attentes.� les ressources financières destinées à la mise en œuvre du programme et l’utilisation correcte

de ces ressources.� le caractère approprié de la séquence des activités, l’applicabilité et l’opportunité du soutien

logistique.� la contribution de la collaboration avec les autres services de la santé et des secteurs sociaux et

économiques� l’applicabilité des plans opérationnels� les horaires de travail� les méthodes appliquées

Prix indicatifs de certains produits

Certains coûts de médicaments antipaludiques et d’insecticides sont indiqués , à titre indicatif,dans l’annexe 10.1. Cependant, en pratique, ces prix doivent être soigneusement vérifiés danschaque pays car ils changent en fonction de l’endroit et dans le temps. Leur disponibilité et lesrecommandations d’emploi changeront aussi avec le temps. Ils vous seront peut-être utiles, à titreindicatif, pour vous guider dans le processus de planification. A propos des médicaments, lesdérivés de l’artémisinine n’ont pas encore été ajoutés. Quant aux insecticides, il ne fait pas dedoute que de nouveaux produits devront être ajoutés (voir tableau en annexe).


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Sources de financement

Avant la mise en œuvre, il faudra s’assurer de la couverture budgétaire des activités prévues. Ilfaut donc faire une liste des sources de financemenent certaines et potentielles :- Gouvernement

- Coopérations bilatérales

- ONGs

- Projets de développement (agricoles ou autres)

- Dons de sociétés commerciales (en produits ou en matériel : insecticides, médicaments etc.)

- Partenariat selon la philosophie RBM

Sélection et définition des méthodes d’évaluation dans la lutte antipaludique Unité d'apprentissage 11

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Sélection et définition des méthodesd’évaluation dans la lutte antipaludique



� définir l’évaluation dans le contexte de la lutte contre une maladie� décrire les principes généraux de l’évaluation d’un programme� décrire différents types d’investigations pour les évaluations� pour chaque objectif du plan de lutte, savoir sélectionner les indicateurs appropriés —

de fonctionnement, de résultat et d’impact — et donner leur définition opérationnelle� Citer les indicateurs de base de FRP sélectionnés pour la Région africaine.

Introduction

Il est nécessaire que les décideurs sachent de quelle manière le programme rencontre les buts pourlesquels il a été établi , en particulier s’il doit continuer, être étendu, être réduit, subir deschangements importants ou être abandonné.La séquence des événements est la suivante : formulation de la politique, programmation,exécution, évaluation.Le but de l’évaluation : elle fait partie intégrante du processus gestionnaire ; elle vise à améliorerles programmes de santé et à guider la répartition des ressources dans les programmes enpermettant aux gestionnaires de replanifier éventuellement leurs activités et quelques fois même deréviser leurs interventions.

Il faut soupeser un grand nombre de facteurs, non seulement les résultats de l’évaluation maisaussi l’accueil du public, la réaction des participants, les coûts, la disponibilité du personnel, lesinfrastructures et les alternatives possibles.

Par conséquent l’évaluation peut être définie comme : le processus systématique et scientifiquede détermination du degré de réussite d’une action ou d’une série d’actions pour laréalisation d’objectifs et de cibles prédéterminés.L’évaluation devrait répondre à des questions comme celles-ci : les approches (stratégies) sont-elles mises en œuvre? - réalisent-elles les objectifs ? Les dépenses sont-elles justifiées ? Les ciblesseront-elles atteintes à temps ?

L’évaluation doit fournir des informations qui sont :� D’actualité (disponibles pour améliorer à tout moment le programme au cours de son

exécution)� Pertinentes (directement en rapport avec les objectifs/ la gestion du programme)� Décentralisées (rapidement transmises aux différents échelons du système de santé : feed-

back)


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La sélection des méthodes d’évaluation doit reposer sur une analyse de la situation du paludisme etsur les objectifs, les cibles opérationnelles et les mesures de lutte adoptées. La complexité del’épidémiologie du paludisme et les multiples lignes d’approche pour lutter contre cette maladierendent difficile la conception d’un « modèle d’évaluation » qui pourrait être appliquéuniversellement. On peut fournir des principes généraux d’orientation pour la sélectiond’indicateurs adaptés à des situations spécifiques, mais la sélection finale des méthodesd’évaluation doit être faite localement après la définition des objectifs et la sélection des mesures àappliquer.

Concept de la planification et de l’évaluation

Figure 5. Les enchaînements d’un programme de lutteCHAINE DECAUSALITE

NIVEAU ELEMENTSCONCERNES

OBJECTIFS ET CIBLES

Impact(impact)

Épidémiologique

Socio-économique

Objectifs d’impact =

objectifs épidémiologiques =

objectifs

Résultats(outcome)

Stratégies ouapproches

Interventions

Services

Personnels

Population visée

Cibles derésultats

Fonctionnement(process)

Activités duprogramme :

Outputs :- de production- de personnes

formées- de fournitures

distribuées

Cibles defonctionnement

Ciblesopérationnelles

(operationaltargets)

Inputs :- de personnes- de ressources

Composantes du processus d’évaluation (caractéristiques principales)La pertinence a trait à la justification

- de l’adoption de politiques sanitaires du point de vue de leur réponse à l’activité sociale etéconomique

- de l’existence de programmes, d’activités, de services ou d’institutions du point de vue de leurréponse aux besoins humains essentiels et aux politiques et priorités socio-sanitaire.


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L’adéquation implique qu’on a prêté une attention suffisante à certaines lignes d’actiondéterminées antérieurement, comme les diverses questions qui doivent être examinées au cours dela programmation d’ensemble.

L’état d’avancement est déterminé par la comparaison entre les activités effectives et les activitésescomptées; c’est ici qu’il faut identifier les raisons des succès ou des échecs et suggérer desmesures correctives pour les seconds. Le but est de faciliter la surveillance continue et le contrôleopérationnel des activités en cours. Dans ce contexte, la surveillance continue consiste à suivre aujour le jour une activité en cours d’exécution pour s’assurer que les opérations se déroulent selonles prévisions et en temps voulu. Elles permettent de se tenir informé des activités en cours, desétapes franchies, des questions de personnel, de fournitures et de matériel, et des sommesdépensées en fonction du budget alloué.

L’efficience exprime le rapport des résultats d’un programme ou d’une action de santé auxmoyens engagés (ressources humaines, financières et autres, processus et technologies sanitaires,temps). L’appréciation de l’efficience est destinée à améliorer l’exécution et complète l’examen del’état d’avancement en tenant compte des résultats de la surveillance continue. On vérifieégalement au cours de cette phase des questions telles que le caractère approprié des plansd’opérations existants, des calendriers des travaux, des méthodes appliquées et des personnelsemployés, ainsi que l’adéquation et l’usage des ressources financières, en vue d’améliorer, si c’estnécessaire, ces divers éléments au moindre coût.

L’efficacité exprime l’effet désiré d’un programme, d’un service, d’une institution ou d’uneactivité de soutien sur la réduction d’un problème de santé ou l’amélioration d’une situationsanitaire qui laisse à désirer. Ainsi, l’efficacité mesure le degré de réalisation des objectifs et ciblesprédéterminés du programme, du service ou de l’institution. Il s’agit d’améliorer la formulation duprogramme ou des fonctions et structures des services et institutions de santé en déterminant dansquelle mesure leurs objectifs ont été atteints. Quand la chose est possible, le degré de réalisationdevrait être chiffré, mais dans le cas contraire, il faudra se contenter, en attendant d’être mieuxoutillé, d’une analyse qualitative de la pertinence et de l’utilité des réalisations, aussi subjective etimpressioniste que puisse être une telle analyse. L’évaluation de l’efficacité doit aussi déterminerle degré de satisfaction ou de mécontentement suscité dans la collectivité par les effets duprogramme, du service ou de l’institution.

L’impact exprime l’effet global d’un programme, d’un service ou ‘une institution sur ledéveloppement sanitaire et sur le développement économique et social corrélatif. L’appréciationde l’impact vise donc à déterminer les changements qu’il pourrait être nécessaire d’apporter àl’orientation des programmes de santé pour accroître leur contribution au développement sanitaireet socio-économique dans son ensemble.

Surveillance et évaluation

Evaluation des programmes de santéLa surveillance permet de suivre pas à pas les progrès enregistrés par les programmes de santé, auniveau du district ainsi qu'aux niveaux provincial, national, régional et mondial; notamment pourvérifier si les activités ont été mises en œuvre conformément à ce qui avait été prévu et pours'assurer que les responsables satisfont à l'obligation de rendre des comptes. Cela permet aussi dedétecter à temps tout problème ou tout obstacle éventuel afin de les signaler aux autoritésconcernées et de les aider à perfectionner leur planification par un choix judicieux des actionsultérieures possibles. Il importe à cette fin de choisir avec soin les indicateurs de fonctionnement.


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L'évaluation des résultats et de l'impact permet de rendre compte périodiquement de la mesuredans laquelle certaines stratégies et activités mises en œuvre ont atteint les objectifs fixés enexaminant:� leurs résultats: par exemple, en rassemblant des informations sur la proportion de personnes

malades qui ont eu recours à un traitement efficace dans les 24 heures, l'amélioration de laqualité du traitement, les changements intervenus dans les connaissances, les attitudes et lecomportement de la population, ou la performance des composantes essentielles du système desoins de santé local, à savoir l'amélioration de la qualité des services, le taux de couvertureITNs et l'établissement de relations intersectorielles qui permettent d'apporter les améliorationsnécessaires en lieu et temps opportuns. On peut choisir somme exemples les indicateursmondiaux.

� leur impact: l'évaluation de l'impact consiste, par exemple, à mesurer l'évolution souhaitée entermes de réduction de la mortalité, de la morbidité ou des pertes économiques. La sélectiond'indicateurs d'impact et la collecte / méthodologie des données nécessaires pour le calcul deces indicateurs sont de loin l'étape la plus difficile et souvent négligée dans le processusd'évaluation.

Si ces activités de surveillance doivent être effectuées de façon continue, l'évaluation, en revanche,sera réalisée de manière discontinue. La périodicité de l'évaluation varie en fonction deschangements attendus dans les différents secteurs évalués.

Les quatre composants des Programmes NationauxPour les programmes nationaux, l’évaluation inclut quatre composants corrélés :� le monitorage du processus du programme : vérifier si les activités sont exécutées comme

prévu, rendre compte, déceler les dysfonctionnements.� l’évaluation des résultats du programme et son impact : afin d’attester que les programmes

aboutissent aux résultats escomptés — qualité des prestations, le taux de couverture, la mise enplace des méthodes etc.— (cibles et résultats) et les changements souhaités sur le plan de lamorbidité et la mortalité (objectifs d’impact).

� recherche appliquée : il peut s’agir d’études de coût et d’évaluations de l’efficacité quinécessitent des plans de recherche plus rigoureux que le suivi d’indicateurs.

� évaluation périodique du programme : pour rassembler toutes les informations nécessaires àune éventuelle replanification. Il s’agit d’apprécier les aspects plus larges d’un programme telsque la qualité de la politique générale, l’efficacité et l’efficience des interventions, la pérennitéet la gestion du programme.

Principes� Tous les programmes de lutte antipaludiques doivent comporter une composante d’évaluation

comme caractéristique permanente pour faire face à des changements de situation.� La planification, la mise en œuvre, l’évaluation et la replanification doivent représenter un

processus continu et une caractéristique intégrante à tout programme antipaludique.� Les méthodes d’évaluation et les données pertinentes à récolter doivent être strictement liées

aux objectifs, aux activités et aux résultats attendus du programme.� L’évaluation d’un programme de lutte antipaludique devrait tenir compte de la situation du

paludisme avant le début du plan et après sa mise en œuvre.� Au point de vue de l’aspect quantitatif de l’évaluation, les outils d’une évaluation appropriée

devraient être sélectionnés avec une attention particulière pour leur simplicité, leur coût et lapertinence des informations recueillies par rapport aux objectifs du programme.

� Une évaluation quantitative devrait être routinière et basée sur une supervision appropriée pours’assurer que la qualité du rendement opérationnel est maintenue au niveau optimal.


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� Des professionnels bien formés et expérimentés devraient jouer un rôle clé dans l’évaluationdu processus pour :- préciser les outils appropriés pour l’évaluation- concevoir les formulaires- former et superviser le personnel engagé dans le travail d’évaluation- gérer des situations de terrain et des études

Figure 6. Evaluation de la lutte antipaludique

OBJECTIFS DESPLANS D’ACTION

FRP

QUE FAUT-ILSURVEILLER ET

ÉVALUER

EXEMPLESD’INDICATEURS À

SÉLECTIONNER

PROCESSUS OUFONCTIONNEMENT

Les indicateurs defonctionnement doiventpermettre de vérifier que

les activités prévues- ont bien été réalisées

- en temps voulu

% du personnel soignantformé à la prise en charge descas de paludisme et à la prise

en charge intégrée desmaladies de l’enfant

RÉSULTATSINTERMÉDIAIRES LIÉSAUX INTERVENTIONS

PRIORITAIRES DUPROGRAMME

Les indicateurs de résultatdoivent refléter l’évolution

des connaissances, desattitudes, du comportement

ou du nombre deformations sanitaires,

prévue dans les objectifsde résultat

% de patients atteints depaludisme simple qui

reçoivent un traitementcorrect, dans une formationsanitaire ou au niveau de la

communauté, conformémentaux directives nationales,

dans les 24 heures qui suiventl’apparition des symptômes

IMPACT Réduction de la mortalitéet de la morbidité

Taux (cas présumés etconfirms) de mortalité liée aupaludisme parmi les groupes

cibles

N.B. On trouvera une liste d’indicateurs FRP et des propositions de méthodes de collecte dedonnées dans le Document « Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation desrésultats et de l’impact » (WHO/CDS/RBM/2000.25) annexé au présent module.

La sélection et la définition des méthodes d’évaluation

Classification des cibles et objectifsL’évaluation comporte trois composants principaux, cibles et objectifs mesurables qui sontlogiquement liés entre eux et à la politique natiuonale de lutte antipaludique :� Les cibles de fonctionnement s’appliquent aux diverses activités (formation, encadrement,

fourniture de produits, surveillance épidémiologique, etc.) nécessaires pour obtenir les résultatset l’impact escomptés.


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� Les cibles de résultats s’appliquent aux interventions prioritaires, aux groupes de populationvisés et au personnel qui dispense les soins de santé.

� Les objectifs d’impact font état des changements de l’état de santé (par exemple une réductionde la mortalité).

Dans le contexte de l’évaluation, les indicateurs sont des mesures qui peuvent être renouveléesdans le temps afin de déterminer les progrès accomplis.

Méthodes d’évaluation opérationnellesLes activités d’évaluation opérationnelles impliquent un jugement quantitatif et qualitatif del’application des mesures antipaludiques. Une liste de mesures antipaludiques et de certainsindicateurs qui pourraient être utilisés pour une évaluation opérationnelle est donnée dans l’annexe11.1.

Méthodes d’évaluation épidémiologiqueL’évaluation épidémiologique est une appréciation de l’efficacité d’une intervention ou d’une séried’interventions sur la maladie, exprimée en termes d’atteinte des objectifs, p. ex. une réduction dela mortalité et/ou de la morbidité spécifique, ou une réduction de la prévalence de l’infection.L’atteinte des objectifs dépend largement de l’efficacité des mesures appliquées (p.ex. Lasusceptibilité des vecteurs aux insecticides, la sensibilité du parasite au médicament), de leurapplication correcte (évaluation opérationnelle) et de l’adéquation des méthodes utilisées pourmesurer les changements.

Méthodes de mesureDans le contexte de l’évaluation, les indicateurs sont des mesures qui peuvent être renouveléesdans le temps afin de déterminer les progrès accomplis.1. L’évaluation épidémiologique idéale d’une lutte antipaludique qui vise la

prévention/réduction de la mortalité spécifique voudrait que le nombre total de décès dus aupaludisme soit enregistré et que les résultats soient comparés à intervalles réguliers. Cecisignifie une couverture complète du pays par un système de santé, des rapports précis sur lamorbidité et la mortalité et un traitement efficace des données, rapport et feed-back.

C’est souvent impossible, aussi on procède généralement par échantillonnage avec des gainssubstantiels de temps et de main d’œuvre.

Les raisons de choisir une étude sur échantillon pour l’évaluation des tendances dans la mortalitésont la faisabilité, le coût, la fiabilité, la disponibilité immédiate.

Les études sur échantillon peuvent se baser sur les dossiers des hôpitaux et des dispensairesreprésentatifs. Cette restriction dans l’échelle de l’investigation permet une étude critique de laqualité des informations contenues dans les dossiers qui, même biaisées, pourraient être utiliséespour déterminer les tendances. Attention à la période de récolte (saisons, annéesexceptionnelles…) : intérêt des répétitions ou d’enquêtes longitudinales.

2. Dans le domaine de la lutte antipaludique visant la réduction ou l’interruption de latransmission du paludisme, les activités signifient la modification de la situation dupaludisme. Dans ces conditions, l’évaluation épidémiologique consiste à comparer la situationdu paludisme avant et après l’intervention et à poursuivre le monitorage de la situation jusqu’àla réalisation des objectifs.

Pour mesurer et quantifier le paludisme , on peut utiliser les taux de prévalence et d’incidencedu parasite à l’échelle de la strate et à l’échelle du pays.


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La mesure de l’incidence du parasite exige de mener des activités de surveillance. Celles-citenteront aussi d’évaluer les raisons des changements. Les activités les plus importantes sont ladétection des infections dues au paludisme dans la communauté, détection pour laquellesdifférentes méthodes ont été imaginées.

Lorsque le niveau de la transmission est proche de zéro, la surveillance doit devenir de plus enplus sensible et, dès cette étape, englober les activités concernant les effets de l’administration desmédicaments antipaludiques (prévention et traitement curatif des infections), les résultats desinvestigations épidémiologiques (origine des cas) et la question de savoir si des mesures curativeset préventives doivent être mises en œuvre pour la réalisation de l’éradication finale du paludisme.Les résultats obtenus par les études sur échantillon (taux de parasites, taux de lames positives)peuvent être extrapolés à la population toute entière et peuvent être utilisés pour indiquer lestendances de la prévalence et de l’incidence dans la région.

Indicateurs épidémiologiquesL’évaluation épidémiologique des programmes de lutte antipaludiques demande et se contented’un nombre limité d’indicateurs relativement simples qui devraient être sélectionnés trèssoigneusement pour être étroitement adaptés aux objectifs et aux méthodes du programme de lutte.Des exemples d’indicateurs épidémiologiques à sélectionner en rapport avec les objectifs proposéset les méthodes de lutte appliquées sont donnés à l’annexe 11.1. A cet égard, le pourcentage descas de paludisme sévère parmi les admissions hospitalières devrait fournir une bonne indication del’absence ou de l’échec des services de santé périphériques et servir de base pour le calcul des tauxde mortalité.

Interprétation des résultats de l’évaluation

L’analyse des données fournies par le système d’évaluation montrera si les objectifs peuvent êtreatteints avec les mesures mises en œuvre et permettra de moduler éventuellement les effortsentrepris (revue du programme).Pour atteindre ces conclusions, il faut cependant évaluer et interpréter les résultats opérationnels etépidémiologiques et les mettre en corrélation avec les efforts entrepris pour les réaliser.

Quelques exemples d’interprétations possibles et de décisions sont présentées dans l’annexe 11.1.

L’interprétation des résultats épidémiologiques peut être faite en comparant les données dumonitorage avec la situation préexistante à l’intervention et avec les objectifs. L’analyse de cetteinformation et l’interprétation qui s’ensuit peut permettre de tirer des conclusions qui ont uneportée sur la mise en œuvre du programme. Certaines de ces conclusions possibles sont lessuivantes :� il est possible d’atteindre les objectifs avec les mesures appliquées ou non� il serait possible d’atteindre les objectifs mais pas dans les limites de temps fixées par le plan.� les objectifs auraient pu être atteints avec moins de moyens que ceux qui ont été mis en œuvre,

donc avec des ressources réduites.Si les résultats de l’évaluation épidémiologique sont en phase avec les attentes, cela signifie queles objectifs seront atteints dans les termes du plan, en dépit de facteurs imprévus. Dans le cascontraire, les résultats ne correspondent pas aux attentes et l’analyse des donnéesépidémiologiques indiquera que certaines erreurs ont été commises durant la phase de planificationdans la sélection et la définition des objectifs et des mesures de lutte. Une identification et unesélection erronées des indicateurs épidémiologiques peut être due à une surestimation de lacapacité d’évaluation du programme ou à l’inadéquation des indicateurs épidémiologiques adoptéspour le monitorage de la situation.


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Il peut exister des situations où la sélection des indicateurs épidémiologiques a été appropriée,mais où leur évaluation n’a pas été correctement réalisée. Ceci peut être considéré comme uneestimation de l’évaluation épidémiologique.

Des enquêtes paludométriques, menées à intervalle régulier ou le monitorage des résultatsparasitologiques obtenus dans des cliniques s’occupant de paludisme peuvent constituer desindicateurs adéquats, dans les régions où on tolère encore un certain degré de transmission dupaludisme. Mais le choix, comme indicateur, de zones (fixées par avance ou laissées au hasard) oude cliniques du paludisme installées des localités où le problème n’est pas comparable à lamoyenne (par ex. au vu des niveaux de prévalence et d’incidence) peuvent biaiser, à la source, laqualité des informations qu’il devraient fournir.

Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (par exemple sa pertinence, saformulation, son efficience, son efficacité et son accueil par toutes les parties concernées) peut êtremenée à intervalles réguliers (par exemple tous les trois ou cinq ans). Une telle évaluation peut êtrefaite par des spécialistes indépendants avec la participation du personnel du programme.


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Exercice en petit groupe

Au cours de séances de travail en petits groupes, veuillez sélectionner un animateur dediscussion et un rapporteur. Votre groupe sera affecté à un des exercices qui suivent.Lisez les exercices très attentivement et soyez sûrs que tous sont d’accord sur ce quedevraient être les résultats . Décidez de la manière de procéder, accordez le tempsnécessaire au prorata des difficultés en vous rappelant que préparer les transparents oules « flip chart » comme aides à la présentation de votre groupe de travail en sessionplénière prend du temps. Par conséquent, il vaut mieux que le groupe écrive les résultatsdirectement sur les transparents ou sur d’autres supports ad hoc . Il vous restera plus detemps pour la discussion. Vous aurez droit à 30 minutes pour faire l’exercice et à 10minutes pour présenter et discuter le travail de groupe en session plénière.

Sujet :Evaluation de l’efficacité (effectiveness) et de l’efficience d’une approche.

Activité :Discutez en groupe et accordez vous sur les méthodes pour évaluer l’efficacité(effectiveness) et l’efficience d’une approche de lutte antipaludique qui consiste en :

Groupe I Groupe II Groupe III� Détection de cas et

traitement� Détection de cas et

traitement� Détection de cas et traitement

� Modification des attitudes etdu comportement humain



� Pulvérisationsintradomiciliaires d’insecticiderémanent

� Utilisation de moustiquairesimprégnées avec de ladeltamétrine

� Utilisation de moustiquairesavec de la deltamétrine

� Lutte biologique contre lesvecteurs

� Manipulation del’environnement

Tous les groupes doivent suggérer des manières d’évaluer les composants individuels del’approche au point de vue de son impact sur la maladie.

Résultat :Un membre de chaque groupe (l’animateur de discussion ou le rapporteur) devraprésenter les méthodes d’évaluation qui peuvent être utilisées et en suggérer une.Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (par exemple sapertinence, sa formulation, son efficience, son efficacité et son accueil par toutes lesparties concernées) peut être menée à intervalles réguliers (par exemple tous les trois oucinq ans). Une telle évaluation peut être faite par des spécialistes indépendants avec laparticipation du personnel du programme.


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L’approche "recherche et développement" Unité d'apprentissage 12

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L’approche "recherche et développement"



� décrire le processus de planification d’une étude de recherche opérationnelle� développer un protocole de recherche� organiser un système pour la documentation d’expériences� identifier des sujets appropriés pour une approche recherche et développement� lire de manière critique les recherches publiées

Introduction

Les résultats de la recherche opérationnelle peuvent grandement faciliter la mise en œuvre duprogramme et la réalisation des objectifs.Durant le processus de planification, des lacunes vont apparaître dans les domaines de laconnaissance et de l’information ; certaines de ces lacunes pourraient devenir un sujet de rechercheopérationnelle. Les meilleures réponses aux questions qui se posent pourraient, soit provenir d’uneétude de recherche opérationnelle formelle, soit d’une revue soigneuse d’expériences faitespendant la mise en œuvre du programme.

Le groupe de planification devrait identifier les questions essentielles et faire des plans pourqu’elles trouvent des réponses à travers une de ces deux approches.

Un autre aspect de la recherche qui est du ressort du planificateur est l’utilisation desconnaissances récentes mises à disposition par cette recherche.A ce propos, les résultats publiés de la recherche ne devraient pas être pris pour des référencesuniverselles et ne devraient pas être incorporés au plan. Il est conseillé d’appréhender lespublications de recherche d’une manière critique, ce qui est une bonne discipline à acquérir pour lalecture de toute publication.

Le rôle de la recherche dans les programmes de lutte antipaludique

La recherche opérationnelle est une composante essentielle d’un programme de lutteantipaludique. Elle permet,� d’améliorer la compréhension du paludisme dans le pays et elle facilite la formulation

d’objectifs réalistes et le choix des méthodes� de trouver des solutions aux obstacles qui pourraient survenir durant la mise en œuvre� d’obtenir les données nécessaires à l’évaluation, données qui ne sont pas récoltées par le

monitorage de routine� d’améliorer l’efficience du programme� d’examiner les coûts, l’acceptabilité et l’efficacité des nouvelles interventions


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Une collaboration étroite entre les chercheurs et le personnel du programme de lutte est trèsfavorable aux deux parties. Il est cependant essentiel que des sujets prioritaires de recherche soientdéfinis sur la base des besoins locaux et que les résultats obtenus aient un intérêt direct pour leprogramme de lutte.

Le processus de recherche (voir aussi annexe 12.1)

Une suite logique d’opérations destinées à la planification, la mise en œuvre et l’utilisation desrésultats de la recherche opérationnelle pourrait être utile ; un processus séquentiel de ce type estdécrit ci-dessous :� identifier et établir un ordre de priorité parmi les problèmes dont les solutions devraient

faciliter la lutte antipaludique� développer un projet d’étude qui devrait comporter les grandes lignes du sujet, la

méthodologie, les paramètres d’évaluation, les demandes de ressources et les coûts.� identifier les ressources existantes dans le pays (humaines, infrastructures, fournitures,

équipement, finances).� rechercher des financements possibles, soit à l’intérieur du pays, soit à l’extérieur pour les

ressources qui manquent.� utiliser le projet de recherche pour rédiger la demande de financement en respectant les

exigences du bailleur de fonds.� après approbation du financement, préparer un protocole détaillé (voir l’annexe à cette unité

d’apprentissage) à l’intention des travailleurs de tous niveaux pour la réalisation de l’étude.� Effectuer l’étude et exposer les résultats ; qu’ils soient positifs ou négatifs, ils sont également

importants.� analyser les résultats� tirer les conclusions� faire des recommandations sur la base des conclusions� écrire le rapport final� faire le nécessaire pour que les recommandations soient prises en compte par le programme de

lutte de manière opportune et diffuser largement les résultats (il ne devrait pas y avoir de délaiavant l’utilisation des résultats ; la publication de ceux-ci est une question secondaire).

� intégrer les résultats dans un nouveau processus de planification.

Acquisition de connaissances et leçons du passé

La planification devrait reposer sur une connaissance de l’épidémiologie locale aussi parfaite quepossible et devrait inclure non seulement la planification des activités de lutte mais aussil’amélioration des connaissances grâce à des systèmes d’information et d’évaluation.Ceci implique que l’acquisition de l’expérience devrait se concentrer sur les aspects suivants :� la définition appropriée ou la redéfinition du problème du paludisme en termes pertinents quant

à la lutte contre cette maladie et la faisabilité du maintien de cette lutte.� les critères pour l’identification d’objectifs réalistes en termes d’acceptabilité sociale et de coût

abordable� l’identification de technologies déjà adaptées à la mise en oeuvre par l’infrastructure des

systèmes de santé� la définition des niveaux de l’infrastructure de soins de santé primaires où des fonctions de

contrôle, de soutien et de référence devraient être établies, y compris la mise à disposition demédicaments pour le traitement de première ligne et pour la gestion des échecs du traitement


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� des systèmes de monitorage et d’information nécessaires au bon fonctionnement de l’effort delutte et à l’identification et à la gestion des situations anormales telles que les épidémies ou ledéveloppement et la diffusion de la résistance des parasites aux médicaments ou celle desvecteurs aux insecticides

� la définition des conditions dans lesquelles des services complémentaires, comme des équipesspécialisées en lutte antivectorielle, devraient être mis en place pour lutter contre les épidémiesou contre la transmission du paludisme dans les zones où l’intensité du problème et le niveaude développement des services de santé le justifie.

Technologie et milieu socio-culturel

L’évolution du problème du paludisme et ses liens avec le développement rural montrent que lalutte antipaludique dans le monde en développement d’aujourd’hui ne peut pas imiter l’expérienceque le monde développé a menée durant les trente dernières années. Les façons d’utiliser lestechniques disponibles et le développement de la technologie de la lutte antipaludique doivent êtredéduites de la documentation appropriée de l’expérience.L’applicabilité d’une expérience en particulier dépendra des conditions sociales, culturelles etécologiques qui l’influencent. Dans beaucoup de cas, l’effet de la mise en oeuvre d’unetechnologie dépendra plus des conditions sociales et écologiques que du choix de la technologieelle-même. Il devient dès lors essentiel d’analyser et de documenter ces conditions et leurinfluence possible. Certaines variables écologiques peuvent être isolées pour des observationscomplémentaires contrôlées mais la majorité des variables sociales importantes pour lesprogrammes antipaludiques sont mieux analysées sur une base comparative que dans desconditions expérimentales.

Les conditions de l’applicabilité des expériences positives de lutte deviennent un sujet à explorer ;cette investigation peut se faire par une analyse et une évaluation comparatives.Donc, les plans pour la lutte antipaludique ou pour la modification de programmes de lutteantipaludiques existants devraient être basés sur la meilleure information et sur la meilleureexpérience disponible mais, dans la plupart des cas, ces plans vont exiger l’acquisition deconnaissances et d’expérience complémentaire ; ils pourront ainsi bénéficier d’unerétroinformation par le biais d’approches d’apprentissage par l’action.

Recherche et développement (R&D)

Dans d’autres cas, une approche de recherche et de développement sera nécessaire ; il s’agit d’unnouveau concept, actuellement à la mode, qui intègre ce qui se réfère à la recherche dans ledomaine des systèmes de santé mais qui, en fait, va bien au delà de cette définition.Voici une série de sujets pour des études de R&D dans le paludisme :� l’amélioration de la compréhension générale et locale de l’épidémiologie de problèmes tels que

la résistance aux médicaments et aux insecticides� l’influence des processus sociaux, culturels, comportementaux et économiques dans

l’épidémiologie et la lutte antipaludique, y compris les problèmes associés au démantèlementdes programmes verticaux

� des approches pour préparer des travailleurs non professionnels à faire face aux activitésantipaludiques en plus de leurs autres activités ; il se peut que différents programmes d’étude etdifférents moyens pédagogiques doivent être développés et testés.

� les facteurs qui influencent la participation communautaire et la coopération intersectorielle.Sans accueil favorable et sans support actif de la part de la communauté, les programmes


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manqueront leurs objectifs. Analyser les résultats d’expériences réussies et non réussies peutêtre instructif pour encourager l’action intersectorielle.

� les façons dont les services de santé et, en fin de compte, les experts en paludisme fournissentles directives et mènent leur supervision ; la supervision doit être approchée en termes derenforcement des relations entre communautés, celle des travailleurs de santé et celle desservices de santé.

� la mise en œuvre appropriée de la lutte antipaludique au niveau communautaire, la lutte contreles autres maladies prioritaires et les autres activités des soins de santé primaire. Il faudraitinvestiguer pour savoir si (et où) de telles activités peuvent être menées par des travailleurs desanté communautaires polyvalents (déjà souvent surchargés) ou si ces activités peuvent êtredivisées parmi un certain nombre de catégories de travailleurs, ceux qui s’occupent de la luttecontre les maladies, ceux qui s’occupent d’autres activités préventives et promotionnelles, ceuxqui s’occupent des gens et ceux qui s’occupent de l’environnement.

� les façons de développer des méthodes efficaces, simples, sûres et bon marché et de lesincorporer aux habitudes populaires ; ces méthodes devraient pouvoir être utilisées au niveauindividuel et au niveau communautaire pour la protection personnelle contre les vecteurs demaladies.

Un grand nombre d’approches de R&D et même la plupart, comportent une analyse qualitativeplutôt que des études quantitatives ; elles devront donc utiliser des techniques de recherche variéesincluant des enquêtes sous forme de questionnaires et des approches sociologiques etanthropologiques. Cela ne veut cependant pas dire que vous devrez nécessairement engager dessociologues et des anthropologues pour faire ce travail.

A propos de l’évaluation de la valeur des publications

Trop souvent, les résultats de recherches publiées dans des revues influentes sont pris pour argentcomptant et mis en œuvre dans des programmes opérationnels. Le volume de la littérature sur lesujet du paludisme est énorme et s’accroît toujours. Comme planificateur et/ou commegestionnaire de programmes, il faut tenir compte des résultats des études mais faire cela demanière rationnelle demande une analyse critique des articles de recherche. Cette analyse critiquepeut représenter une tâche difficile pour beaucoup de gens qui ne sont pas eux-mêmes deschercheurs mais qui veulent comprendre la valeur et l’usage des résultats de la recherche. (voirannexe 12.2)


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Exercice

Il est possible que vous souhaitiez analyser une publication comme exercice individuel àmoins que le professeur ne vous demande de le faire à titre d’ exercice. Voici un essaiqui en vaut la peine :� En vue d’une analyse critique, lisez très soigneusement la publication « L’effet des

moustiquaires imprégnées sur la mortalité des enfants gambiens » de Alonso P.L. etal., (1991) The Lancet, vol 337 :1499-1502.

� Définissez les caractéristiques des villages témoins et des villages participants àl’étude. Sont-ils comparables ?

� Décrivez la procédure qui a été utilisée pour évaluer la mortalité globale et le taux demortalité spécifique du au paludisme.

� Complétez le tableau 13 de cette unité d’apprentissage avec les résultats que vousobtenez et complétez avec les autres informations recueillies dans la publication.

� Quelle est votre conclusion à l’égard de l’utilisation des moustiquaires imprégnées ?� Quel est l’effet de la chimioprophylaxie combinée à l’utilisation de moustiquaires

imprégnées ?� Comment expliquez-vous que la réduction du taux de mortalité globale a été plus

importante que celle attendue de la prévention des décès dus au paludisme ?� Quelle est l’information ou étude complémentaire nécessaire pour l’utilisation des

moustiquaires dans un programme national de lutte antipaludique ?

Annexe : texte de la publication :Alonso PL et al. L’effet des moustiquaires imprégnées sur la mortalité des enfants gambiens. TheLancet 337 :1499-1502


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Cadre général pour la gestion du programme Unité d'apprentissage 13

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Cadre général pour la gestion duprogramme



� Définir la gestion et ses rapports avec la lutte contre la maladie ;� Décrire un cycle de la logistique applicable à la lutte antipaludique dans votre région ;� Répertorier les caractéristiques remarquables d’une revue formelle de la gestion ;� Vous assurer que des actions correctrices ont été mises sur pied ;� Définir la gestion du changement ;� Décrire un processus d’introduction de changements programmatiques efficaces.

Introduction

L’élément le plus important de la gestion est la gestion du temps ; la gestion des personnes n’arrivequ’en second. Le cadre de la gestion peut être résumé par la pyramide de l’unité 1 qui commencepar le processus de planification.Si le plan est bien écrit, la gestion devient une gestion par « job divergence », ce qui veut dire quedes actions sont effectuées pour mettre en œuvre le plan écrit et que la gestion gère la divergencepar rapport à ce plan.

Robert McNamara disait « le travail d’un gestionnaire est d’utiliser sagement les ressources ». Laquestion qui devrait être posée est « les ressources existantes sont-elles utilisées de la manière laplus efficace et la plus efficiente possible pour la lutte antipaludique ? » Il y a toujours de la placepour une amélioration donc une analyse soigneuse des ressources existantes, de leur diffusion et deleur utilisation est essentielle pour une bonne gestion.

Si on prend le mot « ressources » dans son sens le plus large pour y inclure les ressourceshumaines, financières et structurelles, on peut considérer la gestion comme le processus par lequelles ressources sont obtenues et sont utilisées de la manière la plus efficace et la plus efficientepossible dans la réalisation des objectifs de l’organisation .

Un bon gestionnaire doit être pleinement conscient des ressources totales, à la fois financières ethumaines qui sont disponibles pour les activités de lutte antipaludique. Son role est de s’efforcerde combler le fossé entre ce qu’il est possible de faire avec les ressources disponibles et ce qui estsouhaitable. Les importantes fonctions de la gestion d’un programme de lutte antipaludiquepeuvent être rattachées au cycle continu de la planification, de la mise en œuvre, de l’évaluation etde la replanification.

LA PLANIFICATION DE PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME Guide du stagiaire

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Planification du programme

La gestion englobe la planification. La planification prend place à différents niveaux pourdifférents buts et sous différentes formes. Au niveau national, le développement d’un plan nationalde lutte antipaludique représente une phase critique. Ce plan devrait faire partie du plan national desanté qui, à son tour, devrait faire partie intégrante du plan national de développement social etéconomique. Le développement du plan national devrait être mis à exécution par une équipeintersectorielle (y compris des représentants du monde des finances, de l’agriculture, des travauxpublics, des autorités hydro-électriques etc…) sur un période de temps raisonnable (mois). Lepaludisme est un problème intersectoriel et les solutions à ce problème sont non seulementtechniques mais aussi intersectorielles par nature.Le noyau national de l’expertise pour le paludisme (dont un grand nombre ont été formés à laplanification par l’OMS) et les autres membres du personnel concernés par la lutte antipaludiquedoivent être impliqués d’une manière ou d’une autre dans le processus de planification. Ils sontplus susceptibles que quiconque de s’investir dans le plan.Finalement, il faut développer des plans pour la mise en œuvre jour après jour des activités et destâches.

Planification du programme national de lutte antipaludiqueUne analyse de la situation du paludisme (qui inclut une analyse des ressources disponibles pourlutter contre la maladie) est forcément imparfaite, c’est pourquoi la lutte antipaludique devrasouvent être planifiée sur des connaissances fragmentaires.La stratification du pays constitue la seconde étape avec la définition d’objectifs différents deréduction de la maladie et, par conséquent, la sélection de mesures de lutte appropriées dans lesdifférentes strates qui ont été définies. Une fois que les strates ont été identifiées clairement, onpeut choisir des priorités pour les interventions antipaludiques.

Suivent l’analyse des problèmes majeurs et l’identification de solutions possibles; la formulationd’objectifs de réduction de la maladie et d’approches pour réaliser ces objectifs en fonction desdifférentes strates; l’identification des résultats critiques et la fixation de cibles annuelles pour laréalisation des objectifs dans le cadre de temps établi; l’identification d’étapes critiques et le cadrede temps pour leur réalisation; l’identification d’indicateurs d’évaluation; le développement d’unmécanisme d’évaluation et d’un système d’information; et finalement la budgétisation duprogramme avec les ressources nationales disponibles ou qui peuvent le devenir.Un plan national bien écrit facilitera beaucoup l’agrément aux plus hauts niveaux et par desagences extérieures ; cela facilitera aussi le développement de plans de mise en œuvre au niveauadministratif intermédiaire.

Le plan de mise en oeuvreLe plan de mise en oeuvre doit être beaucoup plus détaillé et spécifique. Il devrait identifierclairement les activités et les tâches qui doivent être exécutées dans chaque strate épidémiologiquerencontrée dans les zones administratives, les différentes catégories de travailleurs chargés de cetteexécution, les détails des approvisionnements et de l’équipement, le cycle de la logistique, lemécanisme de la supervision, les besoins au niveau de la formation et du recyclage, les schémas deformation et de recyclage, la responsabilité financière, les budgets annuels, la récolte des données,la compilation et l’analyse des données, les systèmes de rapports, l’évaluation et le monitorage, lagestion du personnel et le contrôle de qualité. (Directives en annexe 13.1)


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Plans de travailEn fonction des différentes catégories de personnel, les plans individuels de travail peuvent inclurela programmation de schémas d’activités, les rapports, l’analyse des données, la gestion dupersonnel local, la gestion des approvisionnements et des équipements y compris les schémasd’entretien et l’éducation permanente comme partie intégrante de la supervision.Pour l’efficience du travail, des descriptions de poste doivent être soigneusement développées.Elles guideront la sélection du personnel nanti de l’expérience requise, elles indiqueront clairementles tâches à réaliser et orienteront la formation vers ces tâches.Il est nécessaire de développer des schémas quotidiens, hebdomadaires et mensuels d’activités, enparticulier pour la programmation des visites qui doivent favoriser la planification à long terme etdans des buts de supervision.

Mise en œuvre du programme

Le plan de mise en œuvre est à la base du contrôle de la gestion. Pour réaliser toute action degestion de suivi, il faut une référence standardisée à laquelle les performances peuvent se mesurer.C’est pourquoi, le plan détaillé doit être expliciteAu niveau le plus bas, le plan se réfèrera d’abord aux activités techniques détaillées : casdiagnostiqués, cas traités, cas référés, activités antivectorielles réalisées, etc.

A des niveaux plus élevés, ces mesures techniques s’assemblent et le plan doit renfermer plusd’éléments administratifs : budget approuvé, dépenses, nombre total de traitements, quantitéd’insecticide nécessaire et utilisée etc.

A chaque niveau de l’organisation, le plan doit mettre trois éléments en évidence :- le statut technique prévu,- le schéma d’activités prévu etle statut en ressources prévu, qu’il s’agisse de ressources financières ou autres.

A chaque niveau il est de bonne pratique d’identifier les éléments à risque du plan. Les zones àrisque sont celles pour lesquelles la bonne exécution du plan est douteuse. Ces zones devraientbénéficier d’une attention particulière, par exemple l’obtention de licences d’importation pour desarticles essentiels, un bon accueil des mesures de lutte par la population et un degré dedéveloppement suffisant des infrastructures de santé pour assurer la crédibilité.

Système des rapports de gestionIl ne faudrait pas confondre le système des rapports de gestion avec le système d’informationnécessaire à l’évaluation du programme.Pour la gestion, les données nécessaires et suffisantes à l’évaluation des performances doivent êtredéterminées.

Les questions qu’il faut poser sont les suivantes : Qu’ai-je besoin de savoir ? Avec quellepériodicité ? Quelle est l’urgence ?

Les mesures de performances pratiquées à chaque niveau organisationnel doivent être connuespour savoir ce qu’on doit rapporter. Cette information devrait être disponible à partir du plan demise en œuvre (cibles opérationnelles, demandes de tests pour la recherche ou le terrain, demandesde formation, demandes de ressources et de budget).

Une autre considération clé est de rapporter les éléments qui sont sujets au contrôle ou quiconstituent des entrées (input) nécessaires pour contrôler la décision. Par exemple, les rapports

LA PLANIFICATION DE PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME Guide du stagiaire

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concernant le niveau des stocks. Si on utilise un approvisionnement local, la consommation peutêtre une mesure de performance (voir Fig 9-le cycle de la logistique).La question « à quelle fréquence et quelle est l’urgence ? » est liée à la mesure de performance et àl’échelle de temps de réaction du programme. Par exemple, la formation de base desprofessionnels sur plusieurs années nécessite moins de rapports sensibles que la lutte contre lesépidémies. Puisque les rapports représentent une « charge » les fréquences devraient être aussibasses que possible, tout en restant compatibles avec une bonne gestion.

Analyse et revueLes données rapportées doivent être comparées aux actions planifiés. L’analyse doit extraire toutedéviation par rapport au plan et les porter à l’attention des niveaux qui ont autorité pour rectifierl’action. Les carences en performances techniques, les retards et la sous- ou sur-utilisation desressources doivent être relevées en vue d’une action.Une présentation par exception ou variance est le mécanisme usuel pour rapporter les résultats decette analyse.

Une revue formelle de gestion est un élément critique du contrôle de la gestion. Cette revue est unélément du processus de supervision bien qu’il soit plus directement lié à l’atteinte des ciblesopérationnelles du programme. Si le programme a été bien planifié, l’atteinte des cibles dans lestemps conduira à l’atteinte des objectifs dans le cadre de temps fixé. Si ce n’était pas le cas, ce neserait plus, alors, du ressort du contrôle de gestion mais bien de celui de l’évaluation duprogramme.

Ces revues formelles devraient être des investigations détaillées, planifiées à l’avance, del’accomplissement du programme. Elles devraient avoir lieu à tous les niveaux et à des momentsnaturels du déroulement du plan du programme (les « étapes »). La revue devrait démontrer lerendement, le respect du calendrier et l’utilisation des ressources par l’inspection du personnel etson degré de satisfaction. Cette revue a un impact positif vital sur le rendement du personnel. Ellemotive si les résultats sont bons et elle encourage un bon rendement dans la perspective d’unerevue ultérieure.

La revue identifiera aussi les besoins en formation du personnel et permettra la planification desactivités de formation. La supervision devrait être perçue comme une formation, une poursuite del’éducation. Elle sera beaucoup plus rentable et aura un impact plus grand que les mesurespunitives.

En plus des révisions internes, le programme dans son ensemble devrait être revu par un groupeextérieur approprié (extérieur au département d’état concerné) ou par un groupe conjoint formé depersonnes externes et internes.Le processus d’analyse et de révision identifiera aussi des domaines où mener des étudesparticulières et des recherches pour améliorer la mise en œuvre du programme. Certains sujetsd’étude pourraient être intégrés à la mise en œuvre du programme, d’autres devront peut-êtreattendre une nouvelle planification avant d’être financés ou mis en œuvre.

Action correctriceL’aboutissement du système de contrôle de la gestion est l’action correctrice utilisée pour amenerle déroulement du programme, considéré sous tous ses angles, aux standards fixés par le plan demise en œuvre. Parfois, l’action correctrice utilisée ne peut que reconnaître les réalités de lasituation et changer le plan.Dans la mesure du possible, la procédure et l’autorité pour mener des actions correctrices devraientêtre planifiées à l’avance.


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Les gestionnaires devraient consacrer une grande partie de leurs efforts à mener des actionscorrectrices : réaffectations du personnel, augmentation des ressources, mobilité desapprovisionnements, formation continue, éventuellement mesures disciplinaires.

La capacité du gestionnaire à déléguer des responsabilités avec succès est vitale pour la réussite duprogramme et est essentielle pour la capacité de réaction épidémiologique.

Les réalisations globales des programmes ont toujours été soutenues par des systèmes de contrôleefficaces, attentifs aux exigences du programme. Pourtant, une grande partie du processus degestion est informelle : mémorandums, réunions, conversations, silences et expressions du visagesont des moyens non-systématiques de contrôle des programmes. Ces moyens informels devraientavoir une place importante à côté des processus formels.

Les valeurs et pratiques culturelles de même que l’interaction entre les cultures influencent lespratiques de gestion du programme ainsi que le succès ou l’échec du processus de gestion. Danscertaines cultures, les mesures disciplinaires sont difficiles, voire impossibles à prendre. Il fautgarder à l’esprit le fait important que, dans certains pays, on laisse souvent les affaires familialesinterférer avec les performances professionnelles et qu’elles sont acceptées comme faisant partiede la vie quotidienne. Dans certains endroits, les heures de travail effectives sont considérablementréduites à cause de la conception laxiste de certaines notions dont la ponctualité. Modifiercertaines attitudes du personnel compte parmi les tâches les plus difficiles d’un gestionnaire. Lesattitudes ne peuvent pas être enseignées, elles doivent être identifiées et remises en question par denouvelles informations. Les travailleurs doivent alors essayer et évaluer la nouvelle attitude pareux-mêmes et en discuter avec leurs pairs.


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Figure 9. Cycle de la logistique

Besoins établissur base des données demoribidité de l’année

précédente

Sélection des prioritésCoût estimé

Recherché de sourcesd’approvisionnement

Assurer ladisponibilité dubudget (limité)

Commandes(le meilleur pour lasomme disponible)

Prendrelivraison

Stockagedépôt central

(environnement dequalité)

Distribution(transportsecurisé)

Stockage dansles dépôtsrégionaux

District

Offrir à la consommation(par ex. Prescrire des

medicaments)

Assurer de bons rapportssur des maladies

etSuivi des stocks et des

fournitures


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La gestion du changementLa capacité de gérer le changement est la caractéristique la plus importante des dirigeants quiréussissent. Elle dépend de sept aptitudes essentielles :� Etre capable de s’adapter à l’environnement et être conscient du fossé entre ce qui pourrait être

fait et ce qui est fait ; ne jamais se satisfaire de la situation acquise aujourd’hui et prêter plusd’attention à ce qui ne fonctionne pas qu’à ce qui fonctionne.

� Pouvoir remettre la réalité présente en question.� Etre capable de communiquer une vision compulsive de la direction que doit prendre

l’organisation.� Avoir la capacité de créer une coalition de partisans et de supporters.� Etre capable de rassembler une équipe capable de provoquer les changements.� Persister et persévérer.� Partager les honneurs et la reconnaissance apportés par le succès.Le processus de changement est continu et inéluctable mais la plupart des gens n’aiment pas lechangement. On accorde la plus grande attention aux changements formels spécifiquementamorcés par la direction qui ont pour but l’amélioration de certains aspects des manières de fairede l’organisation. De tels changements sont généralement liés à des investissements mineurs oumajeurs en ressources qui doivent assurer leur succès. Pourtant, toutes les organisations sont enchangement perpétuel au travers de structures informelles et de relations entre la population et leprogramme. Ces changements sont tellement minimes et si harmonieusement répartis entre depetits groupes de gens qu’ils ne sont pas perçus comme des changements.

Les changements formels sont les réponses d’une organisation aux forces internes majeures et auxpressions extérieures. Les forces extérieures principales de changement sont :� le climat économique et la politique gouvernementale de support financier.� les changements technologiques et les nouvelles capacités.� la législation gouvernementale� les besoins sociaux pour l’avenir

Les changements informels sont les réponses d’une organisation aux besoins locaux liés à lapratique du travail et aux changements d’attitude. Ces forces de changement sont entraînées par :� le besoin d’harmoniser les relations entre personnes dans un environnement local de travail� les agendas individuels� Les attitudes et le style de direction� La force ou la faiblesse de la structure formelle de l’organisation

Dans le domaine de l’introduction et de la mise en œuvre des changements, le problème de larésistance des groupes et des individus à la fois, est d’une très grande importance. Lorsqu’il y arésistance, ce n’est pas tellement le changement lui-même qui est en jeu. Les premières causes derésistance sont plutôt les effets imaginaires et réels du changement sur les gens concernés et aussila manière dont ces changements seront mis en œuvre. En réalité, le changement est seulement unsymbole de ce à quoi on s’oppose.Une approche systématique du changement est proposée au tableau 14. Il propose sept phases ;définir clairement les objectifs du changement, planifier le changement, communiquer de manièreefficace à propos de ces changements, gagner la confiance, définir les besoins en formation, mettrele changement en œuvre et le contrôler.Quelques approches possibles et quelques solutions vraisemblables sont proposées. Pour induiredes changements , les gestionnaires de programme doivent adopter un ton adapté à la situation et


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ce n’est pas facile pour la plupart des gens. Pour être efficace, le meneur doit être capable des’adapter à la situation qui prévaut.

Evaluation du programmeL’évaluation d’un programme pris dans son ensemble, se rapporte au plan national de lutteantipaludique et à ses objectifs, aux approches et aux cibles qu’il s’est fixées.L’évaluation est le processus systématique et scientifique de détermination du degré de succèsd’une action ou d’une série d’actions, dans la réalisation d’objectifs prédéterminés.

Le gestionnaire doit savoir de quelle manière le programme réussit à rencontrer les buts pourlesquels il a été mis sur pied et si ce programme doit être poursuivi, étendu, diminué, changé ouabandonné. Pourtant, en plus des résultats de l’évaluation, le gestionnaire doit soupeser un grandnombre d’autres facteurs, depuis l’accueil du public et la réaction des participants jusqu’aux coûts,la disponibilité du personnel et des infrastructures et les alternatives possibles.

L’évaluation devrait être revue dans son contexte social et politique. Elle peut, en particulierfournir des données qui réduisent les incertitudes et mettent en évidence les bénéfices ou les pertesprovoquées par différentes décisions. De ce fait, elle permet aux gestionnaires d’appliquer leursvaleurs et leurs préférences de manière plus exacte et avec une meilleure connaissance descompromis que des décisions alternatives impliquent.

Dans la lutte antipaludique, l’évaluation devrait être considérée comme un processus continu dontles buts sont les suivants : actions de correction à travers la planification et la replanification ;actions d’amélioration par l’augmentation de l’efficience, de la performance et de la qualité ;détermination de l’efficacité par la mise en lumière des points forts et des points faibles et aussides causes des échecs ; détermination de l’adéquation ; détermination et contrôle des coûts ;mesures des réalisations et des besoins en fonction du temps ; diffusion de la connaissance et destechniques ; modification de la technologie du programme ; justification technique, sociale,économique et politique du programme ; mise en place de priorités pour l’attribution desressources et pour les activités du programme ; développement d’attitudes critiques parmi lesmembres du personnel et augmentation de l’intérêt du travail.

Pour être complète et valable, l’évaluation devrait viser l’estimation quantitative et qualitative dela mise en œuvre des mesures antipaludiques et la mesure de leur impact sur la situationépidémiologique. Dans le processus d’évaluation, il faut aussi tenir compte :� des coûts par rapport aux résultats� d’autres méthodes de lutte moins chères ou de combinaisons de méthodes plus efficaces

C’est pourquoi, l’évaluation est un outil de décision orienté au niveau de la politique fixée et auniveau opérationnel.Pourtant, des principes directeurs peuvent aider à la sélection des indicateurs en ce qui concerneles situations spécifiques. Puisque ces situations peuvent varier de pays à pays et très souvent àl’intérieur du même pays, la sélection finale des méthodes d’évaluation doit se faire localement,après la définition des objectifs et le choix des mesures à appliquer.

Le mécanisme d’évaluation a trois composants principaux :� les aspects opérationnels du programme, y compris une appréciation continue et critique de la

mise en œuvre.� les situations épidémiologiques qui découlent des mesures appliquées� l’interprétation des résultats à la lumière des opérations menées


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Ce dernier composant représente un élément important pour juger si� les mesures appliquées dans les conditions locales sont suffisantes pour atteindre les cibles

attendues� il faut prendre en considération des actions alternatives ou complémentaires� les résultats obtenus correspondent aux efforts entrepris et aux ressources utilisées (analyse du

coût)Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (p ex sa pertinence, saformulation, son efficience, son efficacité et son acceptation par toutes les parties concernées) peutêtre menée à intervalles réguliers (par ex. tous les trois à cinq ans). Une telle évaluation peut êtreeffectuée par des spécialistes indépendants avec la participation active du personnel duprogramme.Partout où c’est possible, l’impact que les mesures antipaludiques peuvent avoir sur ledéveloppement social et économique du pays, devrait être mesuré et évalué. Cela peut exiger laparticipation d’experts extérieurs au ministère de la santé et il faudrait bien réfléchir à cet aspectpendant le processus de planification pour la sélection et le monitorage des indicateurs appropriés.

Priorités du contrôle de la gestion

La première décision de gestion et probablement la plus difficile à prendre est que tout cequi doit être fait ne peut l’être partout en même temps et aux standards requis. L’attributiondes ressources ne le permet pas.L’expérience a montré que l’abaissement des standards de qualité pour maintenir une couverturetotale conduit à des problèmes majeurs tels que la résurgence de la morbidité et de la mortalité etla progression de la résistance du parasite aux médicaments antipaludiques. Il faudra doncsélectionner des régions prioritaires pour une mise en œuvre de programmes efficaces et efficientsdans les limites des ressources disponibles.

Ceci a des implications de gestion et politiques qui concernent en particulier la gestion dupersonnel (redéploiement de ressources humaines et financières aux régions prioritaires). C’estdans ces circonstances que les compétences en gestion sont mises à l’épreuve.


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Tableau 4. Une approche systématique de mise en œuvre de changements

Phase Approche positive Problèmes possiblesDéfinir clairement lesobjectifs du changement

Définir les implications deschangementsMener une analyse FFOM(forces, faiblesses, opportunités,menaces)

Buts irréalistesLe changement esthautement indésirable pourune partie de l’organisation

Plan pour le changement Anticiper- les problèmes des personnes- le calendrier- les contraintes en ressources

Echéances irréalistesManque de ressourcesPeu de coopération dans lapréparation des plans

Communiquer efficacementles changements

Communiquer clairement :- les objectifs,- la méthode de mise en œuvre,- les bénéficesEtre à l’écoute de la rétro- informationet tenir compte des suggestions utiles

La rumeurRésistance desgestionnaires auxmodifications de leur planEchec de l’accord à proposd’un plan mutuel

Faire accepter lechangement

Approuver les avantagesDéfinir les détails du planAccorder une compensation àquiconque subirait un préjudice

Ecart de négociation tropimportant pour être combléRésistance trop forte pourêtre vaincueManque de confiance

Définir les demandesde forma tion

La formation devrait couvrir :- l’appréciation de nouvellesméthodes,- la formation professionnelle directe,- la formation technique

Besoins en formation maldéfinisCarence en ressourcespour la formation

Mettre en œuvre leschangements

Déléguer les tâches à un personnelappropriéImpliquer le personnel dans lechangementCréer un moral d’équipe

Manque d’implication dansles changementsFaible acceptation descontributions auchangement

Contrôler les changements Respecter le calendrier du planMaîtriser les coûts des changementsContrôler les plans de formationMaîtriser les changements informelsRéagir rapidement à des problèmesimprévus

Insuffisances dans lagestion du projetDépassement budgétaireManque de ressourcesSystème informel pluspuissant que le formel


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Pendant la mise en œuvre du programme et le développement de celui-ci, certains domainesnécessitent une attention spéciale car certains d’entre eux sont des candidats pour une approche derecherche et de développement. Ce sont : les capacités efficaces de réponse épidémiologique, dessystèmes de référence fonctionnant réellement, les politiques d’utilisation des médicamentsantipaludiques mises en pratique et monitorées, les plans de carrière, l’éducation permanente et lesautres structures qui motivent véritablement les travailleurs de telle sorte qu’aucune stimulationextérieure ne sera nécessaire pour que le travail soit fait de manière efficace et efficiente, lasupervision comme partie de l’évaluation, l’éducation continue et la motivation au travail.

Résumé

La gestion du personnel représente une des tâches les plus difficiles d’un gestionnaire deprogramme ; retenir dans le service des travailleurs bien qualifiés et expérimentés en est une autrequi est liée à la première. Dans beaucoup de pays où le paludisme est endémique, il n’existe pas deplan de carrière pour inciter les travailleurs à rester et les pôles d’attractions hors gouvernementsont souvent suffisants pour attirer les employés. Une des façons de retenir son personnel pour ungestionnaire est d’améliorer la satisfaction au travail.Il faudrait se rappeler que les facteurs qui produisent la satisfaction et la motivation dans le travailsont séparés et distincts de ceux qui mènent à l’insatisfaction dans le travail. C’est pourquoi, lecontraire de satisfaction au travail n’est pas insatisfaction au travail mais absence de satisfaction autravail et la réciproque est vraie .La motivation est l’accomplissement des tâches sans qu’unestimulation extérieure soit nécessaire (l’employé veut travailler).

Les facteurs de motivation liés intrinsèquement au travail (contenu du travail) sont la réalisation, lareconnaissance de la réalisation, le travail lui-même, la responsabilité et l’avancement. Lesfacteurs extrinsèques au travail sont les facteurs environnementaux qui causent l’insatisfaction ouévitent l’insatisfaction au travail en fonction de leur qualité. Ce sont la politique, l’administration,la supervision, les relations interpersonnelles, les conditions de travail, le statut salarial et lasécurité. Le gestionnaire peut être capable de monitorer quelques uns parmi ces facteurs maiscertains d’entre eux sont virtuellement fixés.

Les facteurs de motivation représentent une première cause de satisfaction dans le travail. Lesfacteurs liés à l’évitement de l’insatisfaction sont la première cause de mécontentementprofessionnel. Le gestionnaire peut prendre des mesures pour trouver des moyens de rendre letravail plus gratifiant.

Il faut agir de la sorte avec des types de travail dans lesquels :� l’investissement ne conduira pas à des changements trop onéreux� les comportements sont médiocres� les mécanismes d’évitement des situations insatisfaisantes reviennent trop cher� la motivation fera une différence dans la performanceIl faut commencer par concevoir une liste des changements avec les employés, mais pas avec ceuxdont le travail doit être valorisé. Il faut alors passer en revue la liste des changements proposéspour éliminer les suggestions fondées sur l’évitement des causes d’insatisfaction, sur desgénéralités et sur une surcharge de travail (charge horizontale). Surcharger le travail revientsimplement à augmenter le manque de sens du métier ; en voici des exemples :� des demandes d’augmentation de la productivité� l’addition d’une tâche dénuée de sens à celles qui existent déjà� la rotation des affectations à un certain nombre de postes qui nécessitent une revalorisation� la suppression des parties du travail les plus difficiles pour forcer le travailleur à accomplir des

tâches plus ou moins enthousiasmantes


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La liste devrait seulement contenir des facteurs de motivation (charge verticale) tels que laresponsabilité, la réalisation personnelle, la reconnaissance sociale, la reconnaissance interne,l’extension , l’apprentissage et l’avancement. Voici quelques principes de charge verticale dutravail pour l’amélioration de la satisfaction professionnelle :� supprimer certains contrôles (le moteur de la motivation est la responsabilité et la réalisation

personnelle) et mettre l’accent sur la responsabilité� augmenter la responsabilité des individus pour leur propre travail (le moteur de la motivation

est la responsabilité et la reconnaissance sociale)� donner une unité de travail complète à une personne ( la motivation vient de la responsabilité,

de la réalisation et de la reconnaissance sociale)� accorder une autorité supplémentaire et la liberté dans le travail (la motivation provient de la

responsabilité, de la réalisation et de la reconnaissance sociale)� faire des rapports directement accessibles aux travailleurs plutôt qu’aux superviseurs (la

motivation est la reconnaissance interne)� introduire de nouvelles tâches plus difficiles (la motivation est donnée par l’extension et

l’apprentissage)� attribuer des tâches spécifiques ou spécialisées aux individus pour augmenter leur expertise (la

motivation vient de la responsabilité, de l’extension et de l’avancement)

Il est recommandé de mettre sur pieds une expérimentation témoin dans tous les cas de tentativesd’amplification du poste de travail. Il faut cependant se préparer à une chute dans le niveau desperformances du groupe expérimental, pendant les quelques premières semaines. Attendez-vousaussi à ce que les superviseurs de première ligne fassent l’expérience de l’anxiété et de l’hostilité àl’égard des changements que vous entreprenez. Rappelez-vous que le changement lui-même doitêtre géré.

Conclusion

Une gestion efficace dépend de trois aptitudes personnelles de base, les aptitudes techniques,humaines et conceptuelles. Le gestionnaire a besoin ,� d’aptitudes techniques suffisantes pour mener à bonne fin la mécanique du travail particulier

dont il est responsable� d’aptitudes humaines suffisantes pour travailler avec les autres en tant que membre effectif

d’un groupe et pour pouvoir construire un travail de coopération à l’intérieur de l’équipe qu’ildirige

� d’aptitudes conceptuelles suffisantes pour reconnaître les corrélations entre les différentsfacteurs que sa situation de gestionnaire implique, corrélations qui vont le mener à agir et quisont susceptibles d’entraîner un maximum de conséquences favorables pour l’organisationtoute entière.

Le personnel représente la plus grande valeur du gestionnaire et les relations du personnel sontfondamentales pour la mise en œuvre efficace du programme. L’écoute active et la rétroinformation sont deux aspects de bonne gestion qui représentent des attitudes de valeur.

L’écoute active veut dire que le gestionnaire entend la signification au delà des mots prononcés ;cette attitude a pour conséquence que l’interlocuteur se sent compris. Cela peut transformer sonénergie émotionnelle en motivation (et neutraliser son énergie négative) et contribuer à une bonnerelation de travail.

La rétroinformation du personnel est essentielle mais elle devrait être constituée de faits et nond’opinions et se référer à des résultats réels, à des évènements, des incidents critiques et des


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comportements importants. Elle devrait être opportune et spécifique ; elle devrait encore êtredescriptive et ne pas émettre de jugements. Il existe beaucoup d’adjectifs pour décrire larétroinformation mais les principaux sont « élogieuse » et « constructive ».

La rétroinformation élogieuse est utilisée librement par un gestionnaire pour manifester sonappréciation d’un travail bien fait et comme toute autre rétroinformation, c’est une descriptionopportune d’incidents spécifiques qui indique l’impact et/ou les conséquences du comportement.Comme une rétroinformation élogieuse efficace contribue à de bonnes relations de travail etinforme le destinataire de ce qu’il (ou elle) doit faire exactement, celui-ci apprécie et veut en faireencore plus.La rétroinformation constructive est utilisée sobrement lorsqu’un membre du personnel a besoinde rétroinformation exacte mais n’a pas été capable de la produire lui-même. C’est une descriptionopportune d’incidents spécifiques qui n’émet pas de jugement mais indique l’impact et/ou lesconséquences du comportement. On peut, en outre, appeler rétroinformation constructive efficacela rétroinformation qui ne nuit pas aux relations de travail mais contribue, en fait, à ces relations.Elle informe le destinataire de ce qui, dans ce qu’il fait, nécessite une amélioration et induit chez ledestinataire la volonté d’améliorer sa performance.

Exercice

Il est utile qu’un gestionnaire établisse un bilan d’inventaire. Comme tout biland’inventaire, il rassemble, d’un côté l’actif du programme, de l’autre, le passif. Le travaild’un gestionnaire est d’augmenter l’actif dans la mesure du possible et de réduire lepassif. Certaines dettes pourraient être éliminées, d’autres pourraient être diminuées detelle sorte que leur impact sur la mise en œuvre du programme soit minimale.A titre d’exercice individuel ou en petit groupe, il vous sera demandé d’établir un biland’inventaire reposant sur votre connaissance du programme de lutte antipaludique dansle pays où vous travaillez actuellement. Lorsque vous aurez été aussi loin que vous lepouvez, comparez l’actif et le passif, tirez quelques conclusions et réfléchissez à lamanière d’augmenter l’actif et de réduire le passif. Préparez-vous à partager les résultatsde cet exercice avec vos pairs, vos facilitateurs et vos tuteurs.


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Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie, y compris les coûts 1 Annexe 3.1

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1Annexe 3.1

Estimation du poids représenté par lepaludisme en tant que maladie, y comprisles coûtsLes données fournies par le système d’information sont utiles pour évaluer les tendances, maiselles ne sont normalement pas suffisamment représentatives pour permettre une estimation dupoids représenté par le paludisme-maladie. Des investigations menées principalement dans legroupe des enfants âgés de moins de cinq ans, ont permis d’estimer les niveaux de la morbidité etde la mortalité dues au paludisme en Afrique.

Les estimations suivantes ont été utilisées , à titre de contribution de l’OMS, pour le rapport sur ledéveloppement de la Banque Mondiale en 1993. En 1990, la population totale des pays d’Afriquesub-saharienne était de 529.571.000. Sur cette population, 90% étaient supposés être à risque depaludisme, à savoir 494.000.000 personnes. Aucune différenciation n’a été faite entre le paludismestable et le paludisme instable. On a supposé : (i) qu’au moins 95% des crises de paludismeclinique sont causées par le P. falciparum ; (ii) que, chez les jeunes enfants, 3% des crises depaludisme se compliquent, alors que chez les enfants de plus de 5 ans, 1% des crises seulement secompliquent ; (iii) que le taux de mortalité du paludisme sévère est de 25% dans tous les groupesd’âge. Le paludisme sévère inclut l’anémie sévère qui en est une conséquence importante.

Tableau 1. Poids du paludisme en Afrique sub-saharienne

Groupesd’âge % de la population

Incidence dupaludisme –maladie par

1000/ année

Mortalité due aupaludisme

par 1000/ année< 5 ans 18,6 1500-3000 11-23

5-14 ans 27,4 480-730 1,2-1,8

15-44 ans 41,2 290-430 0,7-1,1

> 44 ans 12,9 150-230 0,4-0,6

Le caractère incertain de ces estimations est particulièrement élevé en ce qui concerne les adultesau sujet desquels on a mené peu d’études. La distribution de l’incidence et de la mortalité palustresn’est pas la même durant les cinq premières années de la vie et peut être extrêmement différented’une région à l’autre en fonction de la transmission palustre. Par exemple, une étude faite dansune région rurale de Gambie et publiée en 1987 a trouvé que le paludisme était la cause de 6,3décès/1000 personnes par an chez les enfants en dessous de 1 an et de 10,7 décès/1000 personnespar an chez les enfants âgés de 1 à 4 ans.

1 La numérotation comporte deux chiffres: le numéro de l’unité à laquelle l’annexe se rapporte et le numéro d’ordre de l’annexe à l’intérieur del’unité. (l’Annexe 3.1 est la première annexe se rapportant à l’unité 3)


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Les estimations sont moins applicables aux villes. Dans un milieu urbain, l’incidence et le taux demortalité tendent à être plus bas. La morbidité et la mortalité sont réparties plus équitablemententre les groupes d’âge. Dans les régions rurales avec paludisme instable, la morbidité et lamortalité sont également réparties plus équitablement entre les groupes d’âge, mais le taux demortalité peut être plus élevé. Dans les zones à risque d’épidémies, il peut ne survenir aucun cas depaludisme pendant plusieurs années consécutives alors que, durant les épidémies, l’incidence et lamortalité peuvent être plusieurs fois plus élevés que les estimations attendues.

Une approche alternative de l’estimation de la mortalité est d’examiner la mortalitéproportionnelle due au paludisme pour différents groupes d’âge trouvée dans les hôpitauxsentinelles et de l’appliquer aux taux de mortalité totaux dans les mêmes groupes d’âge, ceux-ciayant été estimés sur la base de recensements de la population et d’autres investigations. Leproblème est que les données hospitalières sont rarement représentatives des populations rurales.

Prises ensemble, les deux approches devraient donner une idée de la véritable mortalité due aupaludisme. De telles données peuvent être utiles pour estimer les bénéfices potentiels de la lutteantipaludique. « Une réduction de 25% de la mortalité due au paludisme sur une période de 10ans » est un objectif correctement formulé. Mais cet énoncé ne dit pas grand chose s’il n’est pasaccompagné par une estimation de la mortalité actuelle due au paludisme.

Il n’est possible d’estimer le coût-efficacité que s’il est possible de calculer le nombre de décès (oude cas de maladie) que le programme s’attend à prévenir.Ce genre d’estimations est important aussi si on veut comparer la consommation réelle demédicaments avec celle des besoins estimés. Les études menées sur des populations d’enfantsmontrent qu’environ 50% des cas de fièvre rencontrés dans les infrastructures de santé et traitéspar des médicaments antipaludiques sont réellement d’origine parasitaire. Si ces conclusionspeuvent être généralisées (mais nous avons, à nouveau, trop peu d’études au sujet des adultes), lenombre total de patients qui sont traités est de deux fois supérieur au nombre de cas réels estimés.Ceci peut être utilisé pour le calcul des besoins totaux en médicaments antipaludiques.Sur la base du nombre total de cas estimés, des besoins totaux en médicaments antipaludiques, dela consommation réellement enregistrée de médicaments antipaludiques et du nombre des casenregistrés dans les services de santé, il est possible de calculer ;

� La proportion de cas nécessitant un traitement qui sont traités par médicaments antipaludiquesdans les services de santé généraux (les services où la consommation médicamenteuse estenregistrée).

� La proportion de cas traités par antipaludiques dans les services de santé généraux, qui sontenregistrés comme paludisme ou cas de fièvre. (Si une définition restrictive de la notion de casest appliquée à la notification des cas de malaria, il n’est pas nécessairement souhaitable que lenombre de cas traités soit identique au nombre de cas de paludisme enregistré).

Ces indicateurs sont utiles pour évaluer la couverture des services curatifs et épidémiologiques.Des différences par régions peuvent justifier des priorités et des approches différentes duprogramme.

La sous- estimation du nombre de comprimés nécessaires pour un adulte peut avoir de gravesconséquences si les approvisionnements en médicaments sont basés sur la planification centralecar un cas adulte a besoin de beaucoup plus de comprimés qu’un cas chez un enfant. Certainsgestionnaires de programmes expérimentés recommandent de prendre en considération que chaque

Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie, y compris les coûts 1 Annexe 3.1

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enfant en dessous de 5 ans a besoin d’un traitement pour 5 épisodes de fièvre par an et que chaquepersonne de plus de 5 ans a besoin d’un traitement pour 1 épisode de fièvre par an.

Dans la plupart des pays africains, le paludisme est une cause importante de pneumonies etd’anémie chez le jeune enfant , cause aussi importante que les décès maternels et le faible poids denaissance . La charge représentée par le paludisme peut donc dépasser largement le nombre de caset de décès traditionnellement classés comme paludisme. Seule une estimation des coûts directs (àsavoir les dépenses encourues par le public, les familles et les individus comme conséquence de lamaladie, mais pas les pertes économiques liées aux jours de travail perdus) pourrait être demandéepour la planification du programme. Dans un grand nombre de pays africains et spécialement lesfrancophones, des études ont documenté les dépenses domestiques considérables entraînées par laprotection contre les insectes. Ces dépenses n’entrent pas exactement dans la rubrique « coûts dupaludisme » mais leur évaluation est d’importance pour un programme prenant en considération lapromotion ou la mise en place de méthodes de protection personnelles.


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Développement et mise en œuvre d’une politique nationale des médicaments antipaludiques Annexe 3.2

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Annexe 3.2

Développement et mise en œuvre d’unepolitique nationale des médicamentsantipaludiques

Cette annexe a pour objet de:

� définir une politique nationale des médicaments antipaludiques� fixer ses buts� en énumérer les composants essentiels� formuler une politique des médicaments antipaludiques� passer en revue les actions à faire pour la mise en œuvre de cette politique

Politiques des médicaments

Les politiques concernant les médicaments antipaludiques (c’est-à-dire les recommandations etrègles à propos de l’utilisation des antipaludiques) doivent répondre aux besoins réels, évalués lorsde l’analyse de situation. Il existe de nombreuses contraintes qui peuvent être groupées en troiscatégories principales :

� Formulation de la politique : Il peut y avoir une incertitude sur ce qu’est la politiquemédicamenteuse la plus rationnelle.

� Mise en œuvre : les programmes sont confrontés à des coûts croissants, à la logistique de ladistribution et au grand nombre et à la variété de personnes et d’institutions impliquées.

� Mise à jour : celle-ci peut être imposée par les changements de situation mais elle est entravéepar une faible capacité de gestion et de réaction aux changements.

Une politique médicamenteuse ne doit pas seulement prendre en compte la résistance et l’efficacitédes médicaments, mais aussi l’immunité de la population, l’adhésion au traitement, le coût, ladisponibilité et les effets secondaires des médicaments et les caractéristiques des services de santélocaux.

Les résultats de l’évaluation de l’efficacité thérapeutique, avec la connaissance de la sécurité, descoûts et d’autres facteurs pertinents peuvent être utilisés comme base pour le développement depolitiques médicamenteuses efficaces et adaptées.

Définition d’une politique nationale des médicaments antipaludiques

La politique nationale des médicaments antipaludiques est constituée d’une série derecommandations et de règles concernant les médicaments antipaludiques et leur utilisation dansun pays. Elle fait partie de la politique nationale des médicaments et de la politique nationale delutte antipaludique.


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La conception et la mise à jour d’une politique nationale des médicaments antipaludiques qui soitappropriée, acceptée, autorisée et applicable représente le premier devoir d’un programme nationalde lutte antipaludique. Cette responsabilité n’appartient à aucun autre département et est unecondition sine qua non pour le développement de la lutte antipaludique. Les définitions suivantess’appliquent dans ce contexte ;

� Approprié signifie que la politique est techniquement saine et basée sur des informationslocales.

� Accepté veut dire que les représentants de ceux qui vont mettre la politique en œuvre doiventêtre impliqués dans la prise de décision ; un groupe consultatif formé de cliniciens éminentspeut préparer un projet et un groupe représentatif plus large (avec les partenaires) peut adopterla politique finale

� Autorisé signifie qu’un ministre ou un officiel de haut niveau accordera à la politiquel’approbation la plus solide possible et un statut régulier soumis à la législation nationale

� Applicable veut dire que les directives sont claires, honnêtes, et facilement traduisibles pour lesutilisateurs des directives de traitement aux différents niveaux des soins de santé.

La politique demande une évaluation continue, un passage en revue régulier et une mise à jour encas de besoin. Ceci relève normalement de la responsabilité du programme national de lutteantipaludique. La politique ne doit pas nécessairement être uniforme à travers un pays. Ellebénéficiera d’une harmonisation avec les politiques correspondantes des pays voisins.

Rappel des objectifs

OBJECTIF PREMIERLe premier objectif est d’assurer un traitement rapide, efficace et sûr de la maladie par la sélectionde protocoles optimaux dans différentes situations cliniques.

Il y a au moins trois définitions de l’expression « traitement efficace » ; elles peuvent êtresignificatives dans différents contextes :

� rémission clinique qui est la disparition des signes et des symptômes� cure clinique qui est la rémission clinique plus la prévention de la récidive clinique, c’est-à-

dire l’absence de réapparition des signes et des symptômes pendant les 14 jours qui suivent lafin du traitement

� cure parasitologique (ou cure radicale) qui est l’élimination de tous les parasites du corps et quidébouchera invariablement sur une cure clinique, comme décrite plus haut

OBJECTIF SECONDAIRECet objectif est de diminuer la pression de sélection qui amène la résistance médicamenteuse. Cetaspect est très important car peu de traitements antipaludiques sont actuellement disponibles etl’utilisation plus large de traitements plus récents est souvent freinée par le coût, les effets-secondaires et la complexité des dosages proposés.

La poursuite de cet objectif secondaire est cependant sérieusement gênée par :� la priorité absolue de l’objectif primaire� les connaissances limitées en ce qui concerne les relations entre les modes d’utilisation des

médicaments et la sélection de la résistance� les limitations dans le contrôle des modes d’utilisation des médicaments


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Actuellement, les politiques médicamenteuses poursuivent cet objectif secondaire par :� des restrictions dans le domaine de la chimioprohylaxie (femmes enceintes et visiteurs

temporaires)� des restrictions à propos des indications et de la distribution des antipaludiques spécifiques� la recommandation de n’utiliser que des doses pleinement curatives.

OBJECTIF TERTIAIREDans certains pays, ou dans certaines strates à l’intérieur des pays, il peut y avoir une troisièmeraison d’avoir une politique de médicaments antipaludiques. Il s’agit de la cure parasitologiqueprécoce complète de toutes les infections paludiques (cure radicale), dans le but de réduire leréservoir de l’infection.

Traitement de première et de seconde ligne

La terminologie « traitements de première, seconde et troisième ligne » a été bien établie il y aplusieurs années et dans le domaine du paludisme, elle s’adresse à la prise en charge des cas depaludisme non compliqués mais pas aux cas sévères qui relèvent de thérapeutiques spéciales. Letraitement de première ligne est le traitement de routine recommandé pour un cas de paludismesimple, dans le cadre de la politique de médicaments antipaludiques donnée.Le traitement de seconde ligne est le traitement recommandé par une politique médicamenteusedonnée pour traiter soit un cas qui n’a pas été guéri par le traitement de première ligne soit un caspour lequel le médicament de première ligne est contre-indiqué. Il est possible que le traitement deseconde ligne ait parfois besoin de l’appui du traitement de troisième ligne pour des cas depaludisme non-compliqués.

Composants essentiels d’une politique nationale des médicaments

LISTE DES MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUESUne liste des médicaments antipaludiques officiellement enregistrés pour l’utilisation dans le paysest requise. Elle devrait inclure leurs caractéristiques et l’identification de ceux qui sont classéscomme médicaments essentiels.

Les médicaments antipaludiques essentiels sont inclus dans la liste type des médicamentsessentiels de l’OMS qui paraît annuellement.

DIRECTIVES D’UTILISATIONC’est le contenu de la notice explicative pour le public : informations sur les indications, lesprotocoles d’administration, posologie, voies d’administration, effets secondaires associés, contre-indications (nourrissons, grossesse, déficiences enzymatiques etc.).

Les directives doivent encore comprendre les critères de diagnostic qui varient souvent avec lescapacités des différents niveaux des services de santé. Il faudrait inclure aussi les directives pour letraitement en dehors des services formels de santé.

Pour les enfants, le traitement recommandé variera selon :

Les caractéristiques de la maladie :Les directives devraient inclure le traitement du paludisme non compliqué aussi bien que celui dupaludisme sévère. Dans certains cas, on peut inclure un traitement particulier pour l’anémie et lesinfections respiratoires aiguës liées au paludisme. Le traitement peut être spécifique de l’espèceplasmodiale si le diagnostic parasitologique est possible.


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REPONSES ALTERNATIVES AU TRAITEMENT DE PREMIERE LIGNESpécifier les traitements de seconde ligne ou même de troisième ligne.

GROSSESSELe paludisme pendant la grossesse représente un risque grave et demande un traitement trèsefficace avec un risque d’échec le plus faible possible. Un traitement de première ligne différent decelui qui est utilisé par la population générale pourra, dès lors, être envisagé.

REGLES POUR LA PRESCRIPTION ET L’APPROVISIONNEMENTDéfinir qui est autorisé à prescrire ou à vendre les médicaments antipaludiques spécifiés auxdifférents niveaux des prestataires de soins.

La prise de décision est surtout déterminée par les possibilités diagnostiques et thérapeutiquesauxquelles on s’attend à différents niveaux, et par les conditions de référence.

REGLEMENTATION DES PRIXElle est nécessaire pour assurer l’accessibilité financière des médicaments antipaludiquesrecommandés, aux personnes qui en ont besoin. Dans de nombreuses situations, l’accessibilitéfinancière exigera une subsidiation des médicaments les plus chers. Malheureusement, lesmédicaments antipaludiques sont souvent très chers. Leur coût actuel pour le consommateurpourrait être un indicateur de la volonté politique de lutter contre le paludisme.

REGLEMENTATIONS A PROPOS DES APPROVISIONNEMENTS, DE LA DISTRIBUTIONET DE LA QUALITELa politique des médicaments devrait préciser les réglementations et les lois concernant : (i) lafabrication (ii) l’importation (iii) le contrôle de qualité (iv) la distribution et (v) la qualité desmédicaments antipaludiques.

Responsabilités

Le programme national de lutte antipaludique est normalement responsable de la formulation et dela mise à jour de la politique nationale des médicaments antipaludiques ; il est aussi le garant deson adoption et de sa diffusion par l’organe national investi de l’autorité appropriée.La participation d’autres secteurs sera requise, en particulier pour la mise en œuvre.

A L’INTERIEUR DU SECTEUR DE LA SANTEIl s’agit des services de santé publics et privés, des guérisseurs traditionnels, des assurances desanté publiques et privées, des pharmacies, de l’industrie pharmaceutique, des importateurs demédicaments, des vendeurs illicites de médicaments, des écoles de médecine, de pharmacie,paramédicales, et des services de l’éducation sanitaire.

A L’EXTERIEUR DU SECTEUR DE LA SANTEIl s’agit du système d’éducation, des média, de l’industrie, de l’agriculture et du tourisme.


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Mise en œuvre

La mise en œuvre d’une politique nationale des médicaments est confrontée à plusieurs contraintescomme la logistique de distribution, le grand nombre et la variété des personnes et des institutionsconcernées et habituellement la croissance des coûts.

Les actions suivantes sont importantes :

TRAITEMENTS ET SERVICESLa distribution et l’accessibilité des traitements de première, seconde et troisième ligne dupaludisme non-compliqué, du paludisme sévère doivent être vérifiées ; il faut tenir compte du faitque le développement du paludisme sévère est souvent très rapide et que le transport des patientspeut représenter une contrainte logistique et financière importante. Le rôle et la qualité de l’auto-médication, particulièrement dans les pays où elle est largement pratiquée, doivent être évalués.

IMPLICATIONS DES COUTSLe coût est un important facteur de développement ou de modification de toute politique. Au delàde l’évaluation des coûts directs, un grand nombre d’implications doivent être considérées :régulation des prix, coûts supportés par le gouvernement, les autres partenaires et lesconsommateurs ; disponibilité des fonds gouvernementaux ; possibilités de marketing social.

DIRECTIVESLa politique doit être traduite en directives détaillées pour la prise en charge correcte des cas et laprotection des femmes enceintes à différents niveaux du service. Ces directives devraient inclureles critères de diagnostic pour les changements individuels de traitement et pour la référence.

FORMATION ET EDUCATIONUn processus systématique doit être prévu sous forme de directives pour conseiller et informer lespourvoyeurs de soins : personnel des services de santé ; médecins privés ; pharmaciens ;guérisseurs traditionnels ; commerçants ; grand public. La transmission est souvent plus efficacepar le biais de groupements professionnels ou des associations locales. Il faudrait aussi considérerl’appui au secteur privé, incluant les importateurs demédicaments qui peuvent ne pas être contrôlés régulièrement. L’information au grand publicpassera mieux sous une forme et au travers de canaux adaptés à la culture locale. Les média et lesécoles sont des partenaires potentiellement efficaces.

APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTSL’assurance d’un approvisionnement régulier en médicaments de la qualité requise doit êtregarantie par un système de distribution fiable. Ceci représente une pierre d’achoppement pourbeaucoup de programmes. L’acquisition régulière et la distribution de médicaments antipaludiquespar le biais du programme des médicaments essentiels ont été bénéfiques dans quelques pays.Là où de tels programmes fonctionnent irrégulièrement, des canaux alternatifs de distributiondoivent être recherchés.

Une disponibilité adéquate des médicaments de seconde et de troisième ligne est essentielle. Dansle passé, des restrictions de ces dernières catégories de médicaments en périphérie, additionnées àdes difficultés d’accessibilité des centres de référence ont abouti à la pratique de la répétition destraitements inefficaces de première ligne. Ceci a causé, en Afrique, des cas de paludisme


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chronique associé à des complications comme l’anémie sévère de l’enfant (le groupe le plusvulnérable).

Par conséquent, le traitement de seconde ligne devrait être diffusé aux niveaux les pluspériphériques possibles des services de santé, et devrait être accompagnés d’instructions efficacesincluant la surveillance.Il faut mettre un accent particulier sur les échecs du traitement et la recherche des autres causes demaladie. Pour les enfants, des moyens pédagogiques abordant tout ceci ont été développés dans lecontexte de la prise en charge intégrée de l’enfant malade (PCIME).

MONITORAGE ET EVALUATIONCertaines variables demandent une surveillance continue ou régulière. Elle comprennent :

� L’efficacité et l’efficience du traitement recommandé, ce qui inclut des informations sur ledegré d’adhésion au traitement ;

� La tolérance et la surveillance de la toxicité des traitements recommandés, avec leurs effetssecondaires mineurs ou graves voire létaux ;

� Le processus et les indicateurs de résultats qui décrivent des étapes importantes dans la priseen charge du paludisme comme maladie. Ils incluent la disponibilité et l’utilisation desmédicaments et des directives de traitement, la conformité des traitements prescrits avec lestraitements recommandés et le coût des médicaments pour le consommateur.

Des indicateurs d’impact sont souhaitables mais la relation entre la politique des médicaments etles données concernant la morbidité et la mortalité est rendue confuse par de nombreux facteurs etpeut être mal interprétée. Néanmoins, des changements dans l’efficacité du traitement dupaludisme simple dans une population sont susceptibles de se refléter dans les changements dansla proportion de l’incidence des cas sévères (ou de l’incidence des cas de paludisme hospitalisés,utilisée par défaut) par rapport aux cas de paludisme non-compliqué.L’impact des interventions antipaludiques pendant la grossesse comme celui observé surl’hémoglobinémie de la mère et sur l’incidence du faible poids de naissance chez la primipare sontd’autres exemples.

D’autres variables, spécialement celles dont les déterminants sont soumis à intervention, peuventexiger une évaluation adaptée lorsque les besoins augmentent. Ces variables incluent :� l’adhésion au traitement et ses déterminants,� des modes d’utilisation des médicaments et le comportement quant à la recherche des soins et

leurs déterminants.

REVUE CRITIQUE DE LA POLITIQUEUn passage en revue critique et régulier ainsi qu’une mise à jour de la politique sont essentielspour qu’elle reste pertinente. En conséquence, il faut élaborer des mécanismes de revue critiquepour une mise à jour périodique.

A propos de la cartographie de la santé Annexe 4.1

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Annexe 4.1

A propos de la cartographie de la santé

Le SIG est une base de données informatique pour la gestion et la technologie cartographique quifournit un excellent moyen pour analyser des données épidémiologiques, révéler des tendances,des dépendances et des interrelations qu’il aurait été plus difficile de découvrir en tableaux. Grâceà cette capacité, il se prête lui-même idéalement au processus de stratification. Alors que dans lesannées 50 et 60, à l’époque de l’éradication du paludisme, chaque village impaludé étaitcartographié au moyen d’un relevé topographique et maintenu à niveau par un personnel de terrainpléthorique sur la base d’exploration géographique, on peut maintenant réaliser ce travail enutilisant la technologie du SIG .

Le programme Healthmap de l’OMS/UNICEF –un programme conjoint sur la gestion et lacartographie des données, est basé à l’OMS au sein du groupe de travail sur les maladiestransmissibles à Genève ; il a été établi en 1993 et possède maintenant des données géographiqueset autres à propos de plus de 20 pays et 80.000 villages d’Afrique sub-saharienne. Ces donnéescomprennent au moins les populations de villages, les écoles, les infrastructures de santé et lessystèmes d’approvisionnement en eau.

Le « HealthMapper » est un Système intégré d'information et de cartographie utilisé en la santépublique. Le système a été conçu de telle manière qu’il puisse être utilisé pour la lutte contre ungrand nombre de maladies et pour de nombreux programmes de santé publique.

Le programme fournit une large étendue de services et de produits en relation avec la production etl’utilisation de cartes. Il fournit trois catégories de services ; gestion de base de données,production de cartes et transfert de technologie. Ce programme étant très mobile, il se peut qu’ilsoit déjà disponible dans votre pays. Vous devriez vous informer pour savoir si c’est le cas. LehealthMapper peut être utilisé au niveau national, régional ou district pour effectuer les tâchessuivantes :

� Apprécier la distribution des ressources (infrastructures sanitaires, approvisionnement en eau,écoles)

� Déterminer la répartition géographique des maladies� Mettre en évidence des relations entre variables� Analyser des tendances spatiales et longitudinales� Stratifier en fonction de facteurs de risque� Renforcer la surveillance des maladies (du niveau communautaire au niveau global)� Planifier et mieux cibler les ressources/interventions� Faire un suivi des maladies et des interventions au cours du temps


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L’utilisation du SIG pour la stratification

Comme vous avez pu le constater par l’analyse de la situation, une quantité considérabled’informations sont nécessaires à la compréhension du problème posé par le paludisme dans unezone donnée et au démarrage d’approches faisables pour son contrôle à long terme. L’analyse desdonnées ainsi que leur représentation au moyen de tableaux, de graphiques et de cartes facilitegrandement cette compréhension. En outre, pendant la mise en œuvre de cette phase, leschangements dans le statut épidémiologique et les progrès réalisés dans le domaine de la luttedoivent être soigneusement pris en considération.

Par conséquent les informations concernant les plus petites structures qui sont lescommunautés/villages sont nécessaires. Le SIG permet de représenter les localités sur une carte,selon leurs coordonnées géographiques et avec une précision de 100 mètres horizontalement et de156 mètres verticalement. Il peut vous permettre de visualiser une somme d’informations sur lalocalité, informations prises individuellement ou en combinaison quelconque (figure 2), et il peutreprésenter la distribution de la maladie dans le temps, en relation avec les mesures de lutte (figure3).

Démarrer avec le SIG

Il n’entre pas dans l’intention de ce module de vous enseigner l’utilisation du HealthMapper (SIG),mais de nous assurer que ses principes de base vous sont familiers et que vous êtes convaincus desa valeur potentielle pour votre travail. S’il existe déjà un programme paludisme dans votre paysou votre région, vous possédez peut-être déjà la plupart des informations suivantes. Cependantvous manquerez d’informations dans un grand nombre de régions. Notre but est de couvrirl’entièreté de la région dont vous êtes responsable.

Commencez par dresser une liste des noms des villages endémiques et comparez ces noms avecceux recensés dans les listes officielles tenues dans les ministères variés comme celui de l’intérieuret des ressources en eau et dans des instituts comme l’institut géographique et cartographique .Pendant ce processus vous apprendrez bientôt si l’information par le SIG est déjà disponible pourvotre région.

La seconde étape est la compilation des coordonnées géographiques de ces villages à partir desservices existants (ceux mentionnés plus haut) et à partir de cartes officielles si elles sontdisponibles.Il restera alors quelques villages pour lesquels on n’a aucune coordonnée. Pour obtenir lescoordonnées de ces villages et pour documenter les coordonnées de tout village où une épidémieest survenue par exemple, un système de positionnement géographique (GPS) devra être utilisé.

Mener une étude avec le système GPS

De très petits appareils électroniques GPS très commodes et précis sont disponibles, d’utilisationfacile et accompagnés d’instructions claires. Le GPS est un système de navigation par satellitedéveloppé par le département de la défense des Etats-Unis pour offrir une méthode logique etprécise de navigation simplifiée. Il fournit des informations 24h/24 à travers le monde entier avecune précision de 15 mètres. L’unité travaille en scannant le signal émis par 24 satellites entourantla terre.

A propos de la cartographie de la santé Annexe 4.1

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La position sera donnée en termes de coordonnées géographiques, (longitude et latitude) à partirde trois satellites. L’altitude sera également fournie si le GPS utilise les données de quatresatellites.

L’éloignement du satellite est déterminé par la mesure du temps mis à recevoir chaque signal. Laposition de l’utilisateur peut être calculée par une technique appelée « satellite ranging » . S’il esten mouvement le GPS actualise continuellement sa position, la direction que prise et la vitesse dedéplacement. Il est utile de sélectionner le pays où on se trouve.

Information minimale requise pour chaque village : nom ; division administrative ; coordonnées ;population ; disponibilité et type d’infrastructures de santé ; nombre et type d’écoles ; nombred’adductions d’eau potable (puits, citernes, conduites reliées à un réservoir etc…).

Entrée des données et système d’exploitation

Après avoir récolté les données aussi bien auprès des sources officielles que par l’intermédiaired’un GPS, il faudra les introduire dans une base de données compatible avec le système GIS telque EXCELL, ACCESS ou même EPIINFO. Une personne familière de ces noms de villages et deces limites administratives devrait se voir attribuer le travail. Les données devraient être validées làoù c’est possible.

L’équipement informatique minimal préférentiel est le suivant :

� Ordinateur IBM ou IBM compatible avec microprocesseur Pentium ou équivalent� 32 MB RAM minimum� 10 MB disponibles sur le disque dur pour le logiciel� environ 20 MB supplémentaires pour les données, pour chaque pays� Souris compatible Microsoft Windows� Carte graphique et écran SVGA compatibles Windows� Imprimante compatible Microsoft Windows (recommandé)� Windows 95, Windows NT ou Windows 98

Cartes digitalisées

Des cartes digitalisées sont exigées pour exploiter pleinement l’application potentielle detechnologies de cartographie .L’unité Healthmap de l’OMS à l’origine du produit HealthMapper entretient une bibliothèque de cartes digitalisées qui comprennent les limites administratives pourle niveau national et pour trois niveaux inférieurs, ce qui nous fait progresser de quatre niveaux.Pour certains pays et spécialement la plupart des pays africains, d’autres informations peuvent êtredisponibles telles que les cours d’eau et les routes. Vous pouvez donc construire les cartes enfonction des critères établis à des fins de stratification. Le résultat final pourrait être une cartecomme celle qui est représentée ci-après.


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Liste des caractéristiques essentielles des programmes moderne de lutte Annexe 4.2

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Annexe 4.2

Liste des caractéristiques essentiellesdes programmes moderne de lutteTableau 3. Caractéristiques des programmes de lutte

LES PROGRAMMES MODERNES DE LUTTE A LONG TERME DEVRAIENTINTEGRER LES PRINCIPES MAJEURS SUIVANTS :

Formulation précise d’objectifs,d’approches et de ciblesFlexibilité opérationnelle

adaptées à la situation locale et aux ressourcesdisponibles.

Sélection de mesures appropriées

reposant sur la stratification- du problème posé par le paludisme etdes zones géographiques- des capacités administratives et financières.sur la base de critères- épidémiologiques,- opérationnels et- socio-économiques

Garantie de l’accessibilité autraitement antipaludique

basée sur une couverture totale dans le temps etdans l’espace pour tout habitant d’une zoneimpaludée

Sélection des méthodes desurveillance et d’évaluation

- des interventions etde l’impact des approches de lutte adoptées par rapport aux objectifs, approches et cibles.

Diagnostic correct et activitéscuratives

menées par le biais du système de soins desanté primaires

Activités préventivesmenées par les services épidémiologiquesspécialisés en paludisme, à l’intérieur de lastructure générale des soins de santé

Services épidémiologiques aveccomposantes- de recherche appliquée etde formationcapables d’identifier et de définir :

- les problèmes,- les activités de planification de la lutte,- la surveillance etles opérations d’évaluationsur la base du principe de couverture sélectiveappropriée dans le temps et l’espace.

La structure périphérique desservices épidémiologiques devraittenir compte :

- du statut particulier du paludismede ses risques potentiels d’instabilité- du risque d’épidémies- d’une reprise de la transmission dans des

zones où elle avait été interrompue.Une capacité de réponse auxsituations d’urgence : Être prêt pour les épidémies

La participation de lacommunauté : dans les opérations antipaludiques


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Action possibles contre les vecteurs Annexe 5.1

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Annexe 5.1

Action possibles contre les vecteurs

Protection personnelle

Parmi une série de méthodes de protection personnelles, les moustiquaires et autres tissusimprégnés d’insecticides ont fortement retenu l’attention car ce sont des méthodes relativementbon marché, bien acceptées et qui peuvent trouver une application dans bon nombre de situations.Il a été prouvé que les moustiquaires imprégnées sont très efficaces, au moins à court terme, pourréduire l’incidence de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme dans des régionscaractérisées par :� une haute transmission saisonnière,� un haut niveau d’utilisation des moustiquaires avant l’intervention

Utilisées correctement et réimprégnées régulièrement, les moustiquaires permettront une certaineréduction du taux d’inoculation quelles que soient l’intensité et la durée de la transmission mais leniveau de réduction à long terme de la morbidité et de la mortalité est encore à l’étude.

Cette technologie peut être utilisée à titre de protection personnelle familiale seulement ou plussérieusement pour viser un impact sur l’équilibre épidémiologique.

L’utilisation de moustiquaires imprégnées pour la protection personnelle prévoit un changementdes attitudes et du comportement pour atteindre une couverture maximale. La méthode est, oupourrait devenir acceptable et populaire là où la population pourrait en attendre quelquesbénéfices de santé et au moins une réduction de la nuisance due aux arthropodes. Les activités àprévoir sont l’Information, l’Education et la Communication (IEC).

La mise à disposition de moustiquaires est habituellement l’affaire du marché privé bien quel’imprégnation puisse être réalisée par les services de santé. Le programme de lutte antipaludiqueavec d’autres partenaires privés et ONG assumeraient les coûts de l’IEC et du marketing socialmais les moustiquaires sont achetées par la population.

La couverture devrait être suffisamment élevée pour que le taux d’inoculation entomologique despopulations non protégées soit significativement réduit . Il est possible qu’un tel programme doiveassurer la logistique pour les moustiquaires, les équipements et l’insecticide. Il devraitnormalement y avoir un certain recouvrement des coûts mais ceux-ci peuvent bénéficier desubsides importants surtout au départ et dans les zones où un impact épidémiologique estprobable.

Un programme national doit atteindre une forte couverture ; il peut le faire, dans une seule région, à titre de démonstration et à titre promotionnel. Un programme ne devrait jamais être initié sansune évaluation des attitudes, des pratiques et des possibilités de participation communautaire à lamise en œuvre et au recouvrement des coûts. Si une population donnée n’utilise pas lesmoustiquaires, il faut mener des études Connaissance, Attitude, Pratiques (CAP) pour obtenir desinformations de base avant d’entreprendre toute promotion des moustiquaires ou d’autres tissusimprégnés.


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Trois insecticides pyréthrinoïdes peuvent être utilisés pour l’imprégnation des moustiquaires :

� la perméthrine, à une concentration de 200-500mg/m2,� la deltaméthrine, à une concentration de 10-25 mg/m2� la lambdacythalotrine, à une concentration de 10-25 mg/m2

Ces insecticides ont une action létale, non seulement sur le moustique vecteur, mais aussi sur lesinsectes nuisibles (mouches, punaises de lit, puces, autres moustiques, blattes et autres). Cet effetest très important pour l’acceptation et la participation communautaire active tout en signalantl’effet limité sur les moustiques du genre Culex dans les villes.

Lutte antivectorielle

Le terme de lutte antivectorielle est utilisé ici pour définir toutes les formes de lutte contre latransmission du paludisme autres que les mesures de protection personnelle.

LUTTE ANTILARVAIRELes méthodes de lutte antilarvaire peuvent être appliquées dans des conditions écologiques spécifiques ;gîtes larvaires bien définis et limités (citernes), zones limitées (oasis, îles). Ces méthodes peuventêtre incluses dans des projets environnementaux à grande échelle ou des projets d’hygiènepublique (drainage de marais, nettoyage de drains, nettoyage à grande eau, construction de routes)ou encore dans des activités communautaires (nettoyage autour des maisons, comblement destrous).On peut également associer la lutte antilarvaire à la planification de projets hydro-agricoles(agriculture, pisciculture, barrages) qui peuvent augmenter la transmission.

Les applications des insecticides chimiques (tableaux 1a, 1b, 1c) ou biologiques (Bacillusthuringiensis) sont limitées à cause du coût élevé en main d’œuvre des applications répétées. Onrecommande au programme de lutte antipaludique de ne pas utiliser les mêmes insecticides pourun usage larvicide que pour les pulvérisations à effet rémanent. On préfère le Temephos (Abate)comme larvicide contre les anophèles à cause de sa faible toxicité et de sa grande efficacité. Laconcentration à appliquer est approximativement de 55g/ha si l’eau est propre et de 110g/ha si lavégétation aquatique est dense. Les méthodes biologiques comme l’utilisation de poissonslarvivores (Tilapia, guppy, Gambusia, Aphanius) ont des applications limitées dans les zonesarides avec quelques vastes sites de reproduction.

On pense communément qu’un certain type de lutte antilarvaire est adapté au paludisme urbain. Enréalité, les anophèles (contrairement aux culex) sont rarement trouvés dans les collections d’eaupolluées des zones très urbanisées. Ils sont cependant retrouvés dans des réservoirs d’eau fraîche etceux-ci sont accessibles aux mesures préventives. En Afrique, les zones périurbaines peuventconstituer un excellent terrain pour la reproduction de A. funestus et A. gambiae, mais dans ces casils sont rarement accessibles à la lutte antilarvaire. La reconnaissance géographique et l’évaluationentomologique et épidémiologique sont indispensables avant toute lutte antilarvaire et dans touterégion.Dans certains pays, les programmes nationaux de lutte antipaludiques favorisent le comblement, ledrainage et l’élimination des collections d’eau autour des habitations. Dans de nombreux cas, uneaction de ce genre aura peu d’impact sur la population d’anophèles, mais elle peut réduire lanuisance due aux culex et dans certains cas aussi, le risque de maladies comme la dengue et lesfilarioses.


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LUTTE CONTRE LES ANOPHELES ADULTESLa lutte contre les vecteurs adultes est possible avec des insecticides rémanents comme le DDT etdes insecticides qui ont un effet « knock down » tels que les pyréthrinoïdes.

Le choix des insecticides (tableau 1a, 1b, 1c) dépend d’un grand nombre de facteurs : susceptibilitédes vecteurs, biotopes, matériaux de construction (types de murs), ressources disponibles etc…Les différences de prix entre les insecticides sont grandes (voir p.33 annexe 10.1, tableau 7) et lescoûts comparatifs des pulvérisations d’insecticides rémanents (excepté les coûts opérationnels)sont donnés à la page 34 (annexe 10.1, tableau 8).

Les insecticides destinés aux pulvérisations intradomiciliaires doivent satisfaire des exigencesstandards de spécification et de conditionnement. L’éventail d’équipements pour les pulvérisationsest large aussi et des caractéristiques standards ont été définies. Les pulvérisateurs sous pressionpeuvent être utilisés pour pulvériser les murs, pour traiter les gîtes larvaires et pour l’imprégnationdes moustiquaires à grande échelle.

Toutes les activités de lutte antivectorielle demandent une grande compétence technique, del’organisation et des moyens financiers. A tout cela, il faut ajouter les problèmes considérables del’acceptabilité, spécialement pour le cas des pulvérisations intradomiciliaires qui peuvent devenirimpopulaires à long terme ; associée à ce dernier problème, il faut tenir compte du caractère pérenne de l’action. La pulvérisation d’insecticides rémanents est une intervention importante pourprévenir et freiner les épidémies.

Lutte contre les épidémies

A ce stade de la planification, il est important de prendre des dispositions pour lutter contre lesépidémies si l’on sait qu’elles surviennent dans la région. Réciproquement, si on pense qu’il existedes situations favorisant les épidémies sans que des épidémies n’aient encore été documentées, ilfaudrait en assurer la surveillance et l’évaluation et mener des études sur le terrain pour préciser etsuivre la situation.


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Tableau 3a: Insecticides adaptés au traitement intradomiciliaire contre lesmoustiques vecteurs

Insecticide Famillechimique

Dosage p.a. (g/m2)

Durée del’efficacité

(mois)

Action del’insecticide

Toxicité: oraleLD50 p.a. sur lesrats (mg/kg depoids corporel)

Alpha-cypermethrin PY 0.02-0.03 4-6 contact 79

Bendiocarb C 0.1-0.4 2-6 contact & aérien 55

Carbosulfan C 1-2 2-3 contact & aérien 250

Chlorpyrifos-

methylOP 0.33-1 2-3 contact >3000

Cyfluthrin PY 0.02-0.05 3-6 contact 250

Cypermethrin PY 0.5 4 ou plus contact 250

DDT OC 1-2 6 ou plus contact 113

Deltamethrin PY 0.01-0.025 2-3 contact 135

Etofenprox PY 0.1-0.3 3-6 ou plus contact >10,000

Fenitrothion OP 2 3-6 contact & aérien 503

Lambda-cyhalothrin PY 0.02-0.03 3-6 contact 56

Malathion OP 2 2-3 contact 2100

Permethrin PY 0.5 2-3 contact 500

Pirimiphos-methyl OP 1-2 2-3 ou plus contact & aérien 2018

Propoxur C 1-2 3-6 contact & aérien 95

C = carbamate;OC = organochlorine; OP = organophosphate;PY = synthetic pyrethroid.p.a.= principe actifToxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents


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Tableau 3b. Insecticides adaptés à l’application en aérosols ou fumigation

Dosage p. a. (g/ha)

Insecticide Famillechimique Aerosols

froids Fumigationl fogs

Toxicité: orale LD50 p.a. pour les rats (mg/kg

depoids corporel)

Bendiocarb C 4-16 - 55Bioresmethrin PY 5 10 >7000Chlorpyrifos OP 10-40 150-200 135Cyfluthrin PY 1-2 2 250Cypermethrin PY 1-3 - 250Cyphenothrin PY 2-5 - 318Deltamethrin PY 0.5-1.0 - 135Dichlorvos OP 150 200-300 56D-phenothrin PY 5-10 - >5000Etofenprox PY 10-20 10-20 >10,000Fenitrothion OP 250-300 270-300 503Lambda-cyhalothrin PY 1.0 1.0 56Malathion OP 112-693 500-600 2100Naled OP 56-280 - 430Permethrin PY 5 10 500Pirimiphos-methyl OP 230-330 180-200 2018Propoxur C 100 - 95Resmethrin PY 2-4 - 2000Zeta-cypermethrin PY 1-3 - 106

C = Carbamate;OP = OrganophosphoréPY = Pyrethrinoïde synthétiquep.a. = principe actif.Toxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents.La puissance de la formule utilisée dépend du fonctionnement de l’équipement de pulvérisationutilisé.


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Table 3c. Insecticides adaptés comme larvicides

Insecticide Famillechimique

Dosagep.a.c (g/ha) Formule

Durée del’efficacité (semaines)

Toxicité: oraleLD50 sur les rats(mg/kg de poids

corporel)B. thurigiensis

H-14 MI f AQ,GR 1-2 >30,000

B. sphaericus MI f GR 1-2 >5,000Chlorpyrifos OP 11-25 EC, GR, WP 3-17 135Chlorpyrifos-

methyl OP 30-100 EC,WP 2-12 >3000

Deltamethrin PY 2.5-10g EC 1-3 135Diflubenzuron IGR 25-100 GR 2-6 >4640

Etofenprox PY 20-50 EC, oil 5-10 >10,000Fenitrothion OP 100-1000 EC, GR 1-3 503

Fenthion OP 22-112 EC,GR 2-4 586Fuel oil - h Soln 1-2 négligeable

Malathion OP 224-1000 EC, GR 1-2 2100

Methoprene IGR 100-1000 Suspension àeffet retard 2-6 34,600

Permethrin PY 5-10 EC 5-10 500Phoxim OP 100 EC 1-6 1975

Pirimphos-methyl OP 50-500 EC 1-11 2018

Pyriproxyfen IGR 5-10 EC, GR 4-12 >5000Temephos OP 56-112 EC, GR 2-4 8 600

Triflumuron IGR 40-120 EC,WP 2-12 >5000

Les pyréthrinoïdes ne sont normalement pas recommandés comme larvicides parce qu’ils ontun large spectre d’impact sur des anthropodes non-ciblés; leur haute puissance peut favoriserla sélection des larves pour la résistance aux pyréthrinoïdes.

IGR = régulateur de croissance d’insectes ; MI = insecticide microbien ; OP = organophosphatePY = pyrénithrinoïde synthétiqueAQ = aqueux.EC = concentré émulsifiable.WP = poudre mouillable.Toxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents.Dosage en fonction de la formule utilisée.g On recommande les niveaux les plus bas pour les eaux poissonneusesh Appliquer 142-190L/ha, ou 19-47L/ha si un agent de diffusion est ajouté.


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Toxicité des insecticides

Lors de l’utilisation méthodes chimiques de lutte, à tous moments, il faut donner des consignes desécurité strictes à la population, y compris aux travailleurs de santé.

Des consignes sur les mesures d’urgence à prendre en cas d’empoisonnement aux pesticides sontdisponibles. Pourtant, la prévention est d’une extrême importance et elle commence parl’acquisition de produits de qualité en quantité correcte ; il faut garder à l’esprit l’importance dusoin dans les manipulations, des conditions de stockage , de délais courts entre le stockage etl’utilisation et de la prudence dans les manipulations lors des opérations de dilution des pesticideset de l’application dans les habitations ou lors d’imprégnation des moustiquaires.

Les pesticides peuvent produire des effets locaux lorsqu’ils entrent en contact avec le corps , oudes effets généraux plus étendus s’ils pénètrent finalement dans l’organisme, chose qu’ils peuventfaire de trois manières :

a) A travers la peau ; il faut donc protéger la peau et les yeux et bien se laver après contaminationet après les manipulations.

b) Par ingestion ; il faut donc les conserver dans des réservoirs bien étiquetés, hors de la portéedes enfants

c) Par inhalation de poudre ou de fumées ; il faut donc rester en dehors du champ de lapulvérisation et tenir compte de la direction du vent.

La destruction des pesticides inutilisés doit être faite avec précaution afin d’éviter la contaminationde la nappe phréatique et de l’environnement. On pourra éviter ce problème en calculant mieux lesquantités nécessaires. De cette façon le coût/efficacité de l’opération sera lui aussi plus approprié.Les équipements devraient aussi être nettoyés en tenant compte de la sécurité et del’environnement.


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Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique Annexe 5.2

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Annexe 5.2

Caractéristiques de certainesinterventions de lutte antipaludique

La description de certaines strates épidémiologiques (unité d’apprentissage 4) vous a donné uncadre de travail nécessaire à la prise de décision ; celle-ci commence par l’identification descaractéristiques locales.

Avant de nous occuper des cibles opérationnelles, nous allons revoir certaines caractéristiques desdifférentes interventions de lutte antipaludique en rapport avec ce stade du processus deplanification.

Prise en charge de la maladie

DIAGNOSTICLe diagnostic peut être clinique ou biologique. Le diagnostic clinique a été grandement affiné parla stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME). Celle-ci devrait êtrecomplétée par la mise au point de directives claires à propos des critères de traitementantipaludique chez l’adulte correspondant à :

« Maladie fébrile (fièvre dans les jours qui précèdent ou présentation avec de la fièvre)sans autreexplication évidente »

Dans un grand nombre de pays, en Afrique spécialement, il est très urgent d’augmenter lacouverture et la qualité de la microscopie du paludisme. Si cette action est planifiée, il faudraprendre en compte les point-clés suivants :

� développement et mise à disposition d’instructions sous forme de critères pour effectuer lamicroscopie du paludisme

� mise sur pied d’un contrôle de la qualité et d’une supervision régulière� garantie des approvisionnements réguliers� recrutement et formation du personnel� rémunération du personnel

Des conseils pour la fixation de critères pour la microscopie du paludisme sont nécessaires car onne peut pas imaginer de faire des frottis sanguins chez tous les patients suspects de paludisme. Lerésultat de laboratoire a une importance limitée chez les jeunes enfants en région hautementendémique. Par conséquent, la priorité pour effectuer la microscopie devrait être accordée àl’identification des échecs au traitement et au diagnostic / suivi des cas sévères. Ces activitésdevraient, autant que possible, faire partie d’un programme général pour le renforcement du réseaude laboratoires. Le travail devrait, au minimum, être coordonné avec le développement d’autresprogrammes, par exemple la lutte contre la TB.


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La mise sur pied de laboratoires de référence peut être cruciale pour garantir la qualité. Il estpossible que l’intégration de cette fonction dans les institutions de recherche existantes soit parfoisplus performante au point de vue coût/efficacité. Alors que les coûts des approvisionnements etmême de la formation peuvent être, au moins temporairement assurés par des financementsextérieurs, cela ne devrait pas être le cas pour la rémunération du personnel, qui représente souventle facteur crucial limitant pour le renforcement des services de laboratoire. Les planificateursdoivent en discuter avec le personnel du département. Il faudrait mentionner que la microscopiepeut faire épargner de l’argent aux services de santé, spécialement dans les zones où les risques depaludisme sont relativement bas et limités aux adultes en général, en réduisant la consommation demédicaments antipaludiques, en particulier lorsque leur coût est élevé.

TRAITEMENT, CONSEILS ET REFERENCELes conseils et les références sont bien développés dans les guides de la PCIME. La prise encharge des cas adultes peut en être facilement déduite et extrapolée. La sélection des médicamentsdoit être faite en fonction des résultats de l’évaluation de l’efficacité du traitement et d’autresfacteurs propres au pays.

LOGISTIQUE, FIXATION DES PRIX ET RECOUVREMENT DES COUTSNormalement, les programmes de lutte antipaludique ne devraient pas assumer la responsabilité del’acquisition et de la distribution des médicaments antipaludiques. Ces activités sont sous laresponsabilité du secteur pharmaceutique, des approvisionnements du gouvernement central et enparticulier, du programme des médicaments essentiels. Des exceptions limitées dans le temps sontpossibles pour des groupes qui demandent une attention spéciale, pour la prévention des épidémieset la constitution d’une réserve de médicaments qui ne seront nécessaires que dans certainesinfrastructures. Il y a des limites à la disponibilité des médicaments antipaludiques.

Dans de nombreux pays, la revitalisation des services de santé n’a pas été accompagnée par unemeilleure disponibilité des médicaments dans les infrastructures de santé, bien que, ces dernièresannées, la situation se soit améliorée sur la base des schémas de recouvrement des coûts. Pourtantsous l’action de ces schémas de recouvrement des coûts de certains pays, le traitementantipaludique est devenu si cher que le coût du médicament peut constituer un obstacle autraitement des plus pauvres. C’est encore plus vrai pour le traitement des cas de paludisme sévère.Dans de pareilles situations, la diminution de la marge bénéficiaire, la suppression des taxesd’importation et des taxes commerciales permettraient au gouvernement la vente à un prix plus basainsi qu’une augmentation de la couverture.

Il est possible de mener des études précises sur la demande en antipaludiques en fonction du prixafin de déterminer les prix qui sont perçus comme « trop élevés » et de proposer un plafond. Desétudes domestiques permettront une analyse des tendances à utiliser les services de santé dusecteur public ou ceux du secteur privé, officiels ou non.

Dans la plupart des pays, la plus grande partie des médicaments antipaludiques provient desystèmes extérieurs aux services de santé. Les programmes de lutte antipaludique ont uneimportante responsabilité dans l’estimation et l’évaluation de ces systèmes ; ces programmespeuvent agir en délimitant les problèmes prioritaires et en prenant toutes les initiatives decorrection possible. Une approche serait de lancer sur le marché un médicament antipaludiquegénérique de bonne qualité et à bas prix et d’en faire la promotion ; ceci en collaboration avec leprogramme des médicaments essentiels et/ou le secteur privé. Des préconditionnementsparticuliers (blisters) contenant une dose adaptée aux enfants et aux adultes avec les indications

Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique Annexe 5.2

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écrites concernant la posologie en fonction de l’âge pourraient être développés et mis sur lemarché. L’adhésion au traitement préconisé pourrait alors être améliorée. Le lancement pourraits’accompagner d’une étude de marché si la nécessité d’atteindre un prix suffisamment bas lejustifie.

CHIMIOPROPHYLAXIELe seul groupe pour lequel la chimioprophylaxie est considérée comme faisant partie duprogramme national est celui des femmes enceintes et, dans la plupart des régions, cela concerneles primigravides et les secondigravides seulement.

Le sujet de la prophylaxie pendant la grossesse est malheureusement controversé à la suite desproblèmes suivants : la diminution de l’efficacité de la chloroquine, le souci des effets secondairesdes médicaments alternatifs et l’augmentation des obstacles opposés à l’adhésion de la population.Les résultats positifs d’études sur les traitements intermittents suggèrent que les femmes enceintespeuvent être protégées par des approches plus réalistes / faisables que la prophylaxiehebdomadaire. Une de ces méthodes consiste en la prise d’une dose unique thérapeutique(habituellement SP) deux fois pendant la grossesse au cours de 2 visites prénatales ou chaque moissi la femme enceinte est infectée par le VIH/SIDA.

Les principaux critères de l’utilisation des médicaments pour protéger la femme enceinte sontépidémiologiques :

� le paludisme pendant la grossesse est-il un problème local qui ne peut être suffisamment réduitpar une chimiothérapie adéquate précoce appliquée aux cas de fièvre ?

� l’infrastructure de santé est-elle adéquate pour assurer la prévention pendant la grossesse entermes de couverture adéquate par les services prénataux ou par les sages-femmestraditionnelles qui pourraient apprendre à appliquer correctement cette mesure ?


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Evolution de la stratégie de lutte antipaludique Annexe 5.3

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Annexe 5.3

Evolution de la stratégie de lutteantipaludique

La résurgence du paludisme dans le monde durant les années 70 a nécessité une nouvelleformulation des stratégies de lutte antipaludique et, à ce jour, quatre approches générales ou« variantes tactiques » ont été adoptées par la trente et unième assemblée mondiale pour la santé(1978) et développées davantage par la dix-septième rencontre du comité d’experts en paludismede l’OMS (1979).

Tableau 4. Les quatre variantes tactiques des années 1970

Variante 1 Réduction et prevention de la mortalité palustre par letraitement médicamenteux de tous les maladies paluéens

Variante 2Reduction et prevention de la mortalité et de la morbiditéen visant plus particulièrement un recul de la mortalitédans les groupes à risqué élevé.

Variante 3Les objectifs sont les mêmes que dans le cas precedent,mais comportent en plus une baisse de la prevalence dupaludisme

Variante 4

Lutte antipaludique à l’échelle du pays tout entire en sefixant comme but ultime l’éradication.

Maintien de l’éradication dans les pays ou regionsdésormais indemnes.

Vigilance antipaludique dans les pays où cette maladien’existe pas à l’état naturel mais risqué d’être introduite.

Le rapport de la trente et unième assemblée mondiale pour la santé a suggéré que ces quatrevariantes tactiques soient utilisées pour la classification des zones de paludisme en fonction desbuts accessibles et dans la planification à long terme de programmes démarrant avec la premièrevariante et changeant de variante si la portée du programme s’élargit et aussi dans les situations oùdes variantes différentes peuvent être appliquées en des endroits différents du même pays. Le dix-septième comité d’experts en paludisme a mis l’accent sur le fait que les variantes ne sont qu’uneillustration des possibilités essentielles de la lutte antipaludique.L’expérience de la mise en œuvre de ces approches (variantes) a été revue par la dix-huitièmerencontre du comité d’experts en paludisme de l’OMS (1985) et on y a relevé un bon nombre deproblèmes. Il y avait, en particulier, une tendance à considérer les variantes comme descompartiments qui s’excluent mutuellement plutôt que comme des séries flexibles d’étapescompatibles avec une ou plusieurs méthodes qui dépendent des besoins locaux mis en lumière parla stratification épidémiologique.


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Alors que les variantes servent à mettre en lumière la nécessité de considérer le paludisme pluscomme un problème de maladie que comme une infection parasitaire, elles n’avaient pas suggéréaux pays le développement d’approches flexibles adaptées à leurs besoins individuels.

Le dix-huitième comité d’experts a donc proposé, en 1985, une approche stratégique alternativebasée sur l’idée que les méthodes d’attaque du problème peuvent être classées selon leurcomplexité, les ressources exigées, et le développement d’activités spécifiques pour consolider àlong terme tout résultat obtenu.Au lieu de considérer quatre scénarios comme le fait la théorie des « quatre variantes tactiques »,on propose un éventail d’objectifs potentiels, compte tenu des limitations possibles imposées parla disponibilité des ressources et la capacité des infrastructures. Cet éventail, pour lequel on peutenvisager des mesures appropriées, est décrit à la figure 6. Dans cette figure, l’exemple donné neconcerne que les mesures destinées à réduire la mortalité.

Deux approches substantiellement différentes et orientées vers l’atteinte des objectifs aux deuxextrémités de l’éventail peuvent être identifiées :

� L’amélioration des services généraux de santé pour garantir la fiabilité des diagnostics,l’accessibilité aux soins de santé, le traitement du paludisme, la mise à disposition de mesuresde protection adéquates pour la population à risque et la promotion de la protection personnelleet communautaire.

� Ceci inclut des objectifs comme la réduction de la mortalité liée au paludisme, de la morbiditégénérale et de la durée de la maladie.

� La mise sur pied de la capacité de lutte à long terme contre la transmission du paludisme. Celademande la planification d’actions antipaludiques spécifiques, destinées à changer l’équilibreépidémiologique. Cela comprend aussi des objectifs comme la prévention des épidémies, laréduction des foyers de paludisme à P. falciparum et la lutte contre la transmission dans deszones sélectionnées ou dans le pays tout entier.

Entre ces deux extrêmes, on trouve une série d’objectifs qui vont progressivement exiger lerenforcement du système de référence et le développement de systèmes solides d’information ainsique la surveillance épidémiologique capable d’identifier les situations anormales, la déterminationdes zones à problèmes et la mise à disposition d’une réponse adéquate. Il ne faudra pas oublier lesuivi de problèmes comme la résistance médicamenteuse et l’évaluation de la réponse aux mesuresde lutte.

Les mesures antipaludiques appropriées rangées par catégorie (figure 3) seront sélectionnées enfonction de l’éventail d’objectifs possibles (figure 6) et sont cumulatives. Cela signifie que danstout programme, l’objectif antipaludique minimal est de modifier les attitudes et le comportementhumain quant à la recherche du traitement sans négliger l’étape suivante qui est la prévention de lamortalité ou d’autres, si la capacité nationale y est préparée.

Eléments du budget Annexe 10.1

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Annexe 10.1

Eléments du budgetTableau 5. Strates, objectifs, cibles, coûts et indicateurs pour l’évaluation

Caractéristiques et problèmes Objectifs Approches ActivitésRégions situées autour du Nil et zonesagricoles, y compris bidonvilles urbains etpériurbains

Paludisme méso-endémique

Transmission continue

Population de 4.266.000 (89% de lapopulation totale)

Forte incidence des cas de paludismesévère

Forte mortalité dans tous les groupesd’âges

1. Réduire incidence dupaludisme sévère de 60%dans la région d’ici la finde l’année 2001.

2. Diminuer la mortalitédue au paludisme dans larégion, de 40% d’ici la finde l’année 2001.

Pour les objectifs 1 et 2

Education sanitaire:- connaissance de la maladie dans la

communauté- recherche précoce et mise en œuvre

du traitement- utilisation de méthodes de protection

personnelle

Pour l’objectif 1 (en plus de l’éducationsanitaire) :

1. renforcement des unités de SSP pourdiagnostic et traitement cas fébriles,par l’augmentation des capacités dupersonnel et de l’approvisionnementen plus de la supervision

2. application des mesuresantivectorielles appropriées(réduction gîtes larvaires par laparticipation communautaire en plusde la réduction du contacthomme/vecteur)

- Education sanitaire par les Unités desanté, les Médias et les Mosquées

- Formation des cadres de santé

- Mise à disposition et distribution deguides diagnostic et traitement

- Adoption d’un systèmed’approvisionnement

- Adoption d’un système desupervision,

- Mise en œuvre d’irrigationintermittente par le Ministère del’agriculture et les fermiers

- Formation des élèves dans les écoles

- Formation des cadres de santé à lagestion des cas de paludisme sévère

- Distribution de directives pour laréférence

- Adoption d’un systèmed’approvisionnement pour les centresde référence


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Pour l’objectif 2 (tout âges confondus) :

1. prise en charge appropriée des casde paludisme sévère à tous niveauxdes SSP et amélioration du systèmede référence

2. augmentation capacités des centresde référence

Population déplacée

Paludisme mésoendémique

Transmission continue

Population de 594.000 pers.(11%)

Forte mortalité chez les enfants < 5 ans

Réduire la mortalité chezles enfants en dessousde 5 ans, de 25% dans lescamps de déplacés etd’ici la fin de l’année2001.

Education sanitaire des mères:

- utilisation de moustiquaires imprégnées- recherche d’un traitement précoce

Réduction du contact homme/vecteur(moustiquaires fournies en collaborationavec les ONG)

Disponibilité de services par les unitésde SSP (temporairement) coûts deconstruction partagés avec les ONG etMS)

Fourniture de nourriture en collaborationavec les ONG

Education des mères par les Centresnutritionnels des ONG

Approvisionnement et distribution demoustiquaires imprégnées

Construction d’unités de SSP temporaires

Distribution de nourriture

Région rurale aride

Paludisme hypoendémique

Transmission saisonnière (pluies)

Population de 540 000 pers.

Hautes mortalité et morbidité saisonnières

1. Réduire la morbiditésaisonnière due aupaludisme de 60%dans la région, d’ici lafin de 2001

2. Réduire la mortalitésaisonnière due aupaludisme de 50%dans la région d’ici lafin de 2001

Education sanitaire pour augmenter laperception par la population del’importance d’utiliser des méthodes deprotection pendant la saison detransmission

Mise à disposition du diagnosticprécoce et du traitement par laconstruction d’unités de SSP et laformation d’agents de santécommunautaire (ASC)

Education sanitaire par les mosques etles écoles

L’établissement d’unités de SSP

La formation d’agents de santécommunautaires (ASC)


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Tableau 5. (suite) Coût basé sur le personnel existant – salaires non comprisRésultatscumulatifs

désirés

Coûts en US$ (pour la période complète)X 1000Cibles

98 99 000 001 Cible Appr. Obj. Strate Plan1. Proportion d’unités de

SSP à équiper deposters véhiculant desmessages à propos dela maladie

25 50 75 100 3

2. Nombre d’heures àcouvrir dans les massmédia avec desmessages sur lamaladie (théâtre,discours,démonstration, etc…)

4 6 8 10 75

3. Proportions demosquées véhiculantles messages (un tousles 2 mois) à traversles prêches duvendredi

25 50 80 100 2 80

1. Proportion des cadresde SSP formésconvenablement pouraborder les cas defièvre (paludisme) (Personnel clinique etde laboratoire)

40 55 75 100 100

2. Mise à disposition etdistribution dedirectives dediagnostic et detraitements

75 100 100 100 3


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3. La couverture dusystèmed’approvisionnement

60 75 100 100 100

4. Le système desupervision en % decouverture desinfrastructures

40 60 75 100 30

5. Proportion de projetset de fermiersappliquant l’irrigationintermittente

50 60 75 100 4

6. % d’écoliers formés àlutter contre les gîteslarvaires dans leshabitations

20 40 60 80 25 1 162 1 222

1. Cadres de santéformés à la gestion descas de paludismesévère (%)

40 50 75 100 52

2. Mise à disposition etdistribution dedirectives de référence

60 70 90 100 3

3. % des centres deréférence équipés pourfaire face aux cas depaludisme sévère

50 75 100 100 200

4. Mise à disposition demédicaments gratuitsdans les cas depaludisme sévère

25 50 75 100 525 780 800 2 022

1. Proportion des mèresrecevant un message àpropos de l’importanced’utiliser desmoustiquaires dans lescentres nutritionnels desONG

25 50 75 100 2 2


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2. Proportion deménages (dans lescamps de déplacés)qui ont reçu deuxmoustiquairesimprégnées

25 50 75 100 200 200

3. Couverture despopulations déplacéesavec des unités deSSP

25 50 60 75 100 100

4. Couverture despopulations déplacéesen nourriture riche ennutriments de base

60 75 100 100 100 1 800 1 302 1 302

1. Proportion d’écoliersayant reçu le message àpropos de la maladie

50 75 85 100 5

2. % des mosquées quitransmettent le messageau sujet du paludisme àl’occasion des prières duvendredi, pendant lasaison de transmission

50 75 85 100 1 6 6

3. Couverture de lapopulation en unités deSSP

25 40 50 75 32

4. Couverture de lapopulation en ASC 25 40 75 100 16

5. Approvisionnementrégulier en médicamentsgratuits pour letraitement du paludisme

30 50 75 100 80 128 128 134 3 458


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Tableau 6. Résumé des caractéristiques des médicaments antipaludiques pouvant influencer le choix des traitements

CQ SP Q AQ ART MQ(25 mg/kg)

HAL Q/D Q/T Q/SP CQ/SP MQ/ART

AT/PR ART/LUM

Coût (US$) 0.07 0.082 1.35 0.15 2.16 3.22 4.75 1.47 1.65 0.66 0.154 5.38 42 3

Duréetraitement

(jours)

3 1 7 3 7 1 2 3/7 5/7 3 3 3 3 3

Adhésionau

treatment

++ +++ + ++ + ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++

Effetssecondaires

+ ++ ++ +++ +/++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +? +?

Résistancepossible

+ + + - - + + -(?) -(?) -(?) +(?) - -(?) -(?)

Resistancerapportée

Asie duSud-EstAfrique duSud et del’Est

Asie duSud-EstAfrique del’EstBassin del’AmazoneBangla-deshOceanie

Certainsendroitsen Asie

Nombreuxendroitsen Asie eten Afrique

Encoreaucune

FrontièresThailande/Cambodge etThailande/Myanmar(rapportssporadiques end’autresendroits

Peuemployée

Peuemployée

Peuemployée

Peuemployée

Peuemployée enroutine(la sélectiondépend duniveau derésistanceaux deuxproduits)

Encoreaucune

Peuemployée

Encoreaucune

LégendeCQ chloroquine MQ méfloquineSP sulfadoxine/pyriméthamine HAL halofantrineQ quinine ART artémisinine & dérivésD doxycyline LUM luméfantrineT tétracycline ST sulfaméthoxazole/triméthoprimeAQ amodiaquine AT/PR atovaquone/proguanil


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Tableau 7. Coût de différents insecticides utilisés dans la lutte antipaludique

DDT 75% wdp (water dispersible powder) US$ 4.15/kg

Malathion 50% wpd US$ 3.25/kg

Fenitrothion 40% EC (émulsion concentrée) US$ 4.50/l

DDT 25% EC pas de prix disponible

Temephos 1% sans granules US$ 2.20/kg

Delta methrin 2.5% EC US$ 23.00/1

Fenitrothion 50% EC US$ 4.80/l

DDT technical US$ 4.15/kg

Pirimiphos-methyl (as “Actellic”) 50% EC/ULV US$ 11.00/l

Temephos 50% EC US$ 18.50/kg

Cyfluthrin 10 wp (wettable powder) US$ 52.00/kg

Lambdacyhalothin 10 wp (as “Icon” or Samurai”) US$ 71.00/kg

Fenitrothion 40% wdp US$ 6.00/kg

Fenitrothion 80% wdp US$ 8.60/kg

Fenitrothion 80% EC US$ 7,80/kg


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Tableau 8. Coûts comparatifs d’insecticides utilisés en pulvérisations rémanentes, à l’exclusion des coûts opérationnels1

Inse

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Dos

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Dur

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Ech

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ts (D

DT

= 1

)

DDT 2 6 1 2 75% wdp 2.67 3000 0.8 1

Malathion 2 3 2 4 50% wdp 8 2100 1.68 2.1

Fenitrothion 2 3 2 4 50% EC 8 7500 6 7.5

Propoxur 2 3 2 4 20% EC 20 9300 18.6 23.25

Deltamethrin 0.025 6 1 0.025 2.5% wdp 1 25-28 000 2.5 3.125

Permethrin 0.125 3 2 0.250 25% wdp 1 30 000 3 3.75

1 Technical Report Series, No. 793, WHO, Geneva, Switzerland, 19--.2 WDP poudre dispersable dans l’eau - EC concentré emulsifiable3 frais de transport exclus

Mesures et indicateurs Annexe 11.1

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Annexe 11.1

Mesures et indicateurs

Tableau 9. Indicateurs pour une évaluation opérationnelle

Type de mesures utilisées Indicateurs à utiliser pour une évaluation opérationnelleContre le plasmodiumProphylaxie individuelle/suppression Régularité dans la prise de médicament en cas d’exposition et

continuation après expositionProphylaxie collective/suppression Moyenne de la population protégée en fonction de la cible, durant une

période déterminéeTraitement radical Pourcentage de traitements radicaux achevés sur le nombre de cas

détectésTraitement de masse Facteur de temps, population couverte par passage, moyenne de la

population couverte durant une période fixée. Taux d’adhésion. Taux decouverture par âge et par sexe.

Evaluation globale (des institutionsde santé)

Inventaire et appréciation périodique du nombre des institutions de santéet/ou du personnel spécialisé chargé du traitement des cas.

Contre les stades aquatiques desmoustiquesOpérations larvicides par agentschimiques ou biologiques

Sensibilité des stades aquatiques aux composants utilisés. Fréquence,régularité et dosage de l’application de larvicides (chimiques oubiologiques). Pourcentage estimé de zones couvertes et de populationprotégée en relation avec le plan. Régularité et couverture du monitorageentomologique.

Modification ou manipulation del’environnement

Indication du type et de la taille des opérations (échelle) et staded’avancement. Pourcentage estimé de zones couvertes et de populationprotégée en relation avec le plan. Régularité et couverture du monitorageentomologique.

Contre les moustiques adultesPulvérisations intradomiciliairesd’insecticides rémanents

Pourcentage de structures totalement ou partiellement traitées parrapport aux cibles. Taux de refus. Contrôle surprise des dosages et desdates d’application des insecticides. Monitorage de sensibilité du (des)vecteur(s) aux insecticides.

Pulvérisations à l’intérieur et àl’extérieur (brumisations froides etchaudes).

Fréquence et régularité de l’application. Dosage utilisé. Couverture desapplications, dans le temps et dans l’espace. Sensibilité des vecteurs auxinsecticides utilisés.

Agents biologiques(pathogènes,stérilisants chimiques, manipulationsgénétiques)

Degré de mise en œuvre du programme par rapport au plan. Régularitéet couverture du monitorage entomologique. Fréquence et régularité desapplications. Dose de manipulations sur la population de moustiques.Couverture des applications, dans le temps et dans l’espace. Populationprotégée.


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Tableau 9. (suite)Type de mesures utilisées Indicateurs à utiliser pour une évaluation opérationnelle

Contre le contacthomme/moustiquePassage en revue des maisons et/ousélection des sites

Pourcentage de maisons passées en revue, degré d’inspection (partiel oucomplet), pourcentage de maisons construites en fonction de la sélectiondes sites, population protégée en fonction du plan.

Moustiquaires de lits répulsifs Pourcentage de population protégée par rapport au plan. Etudes sur deséchantillons pris au hasard pour évaluer si les moustiquaires de lit et lesrépulsifs sont bien utilisés. Fréquence de l’utilisation. Etat desmoustiquaires. Acceptabilité des répulsifs.

Pour monitorer la situationépidémiologiqueEtudes séro-épidémiologiques Techniques et spécificité des antigènes utilisés. Pourcentage de la

population (par groupes d’âge) couverte par des études séro-épidémiologiques par rapport au plan.

Laboratoires de parasitologie Pourcentage de laboratoires en fonction, nombre de microscopistesemployés et nombre de lames examinées par rapport au plan. Arriéré detravail. Délai entre le prélèvement sanguin et le démarrage du traitementradical.

Laboratoires d’entomologie etéquipes de terrain

Pourcentage de laboratoires d’entomologie,nombre d’équipesentomologiques employées. Nombre et fréquence des étudesentomologiques menées par rapport au plan.

Enquêtes paludométriques Fréquence, régularité et couverture des enquêtes paludométriquesmenées dans les villages choisis comme indicateurs et/ou des villagessélectionnés au hasard

Enquêtes mensuelles sur les enfantsde moins d’un an

Adéquation de la taille de l’échantillon Couverture mensuelle.Régularité des passages.

Postes de santé pour la prise encharge du paludisme

Distribution couverture. Rendement mensuel moyen des lamesexaminées et fréquentation moyenne mensuelle

Appréciation des activités dedétection active des cas

Nombre de visiteurs par maisons, nombre moyen de visites à domicile(par mois ou par quinzaine), pourcentage de la population couverte parrapport au plan.

Appréciation des activités dedétection passive des cas

Distribution, couverture. Pourcentage de postes productifs d’activités dedétection passive des cas, proportion des admissions ou de lafréquentation par rapport au nombre de lames prélevées, moyennemensuelle du rendement des lames.

Appréciation des autres modes dedétection de cas

Nombre moyen des investigations épidémiologiques, enquêtesparasitologies de masse, suivi des cas confirmés, enquêtes spécialesmenées pendant la période considérée.


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Pour évaluer si les opérations sont bien menées de manière à atteindre les cibles fixées, il estessentiel de sélectionner des indicateurs appropriés, valables, objectifs, sensibles et spécifiques.Deux étapes sont proposées pour l’élaboration de méthodes d’évaluation des activitésopérationnelles dans les programmes de lutte antipaludique :

� L’identification des mesures qui demandent une évaluation en fonction de l’approche mise enœuvre

� La sélection des indicateurs appropriés en rapport avec les cibles opérationnelles et le typed’interventions adopté dans différentes situations

Mesures antipaludiques demandant une évaluation

Mesures dirigées contre le plasmodium :Elles comprennent l’utilisation de médicaments antipaludiques efficaces contre différents stadesdu cycle vital du parasite du paludisme.

Mesures destinées à diminuer ou à tuer les stades aquatiques du moustique :Elles comprennent une action directe au moyen de larvicides ou de méthodes biologiques et uneaction indirecte par des modification ou des manipulations de l’environnement.

Mesures destinées à tuer les moustiques adultes :Elles comprennent une action directe par l’application d’insecticides à effet rémanent ou par despulvérisations aériennes.

Mesures destinées à empêcher les moustiques de se nourrir sur l’homme :Il s’agit principalement d’utiliser les moustiquaires imprégnées, les répulsifs et les rideaux.

Mesures destinées à monitorer la situation épidémiologique :Elles comprennent des activités de surveillance et l’évaluation épidémiologique

Services pour le diagnostic :La fréquence et le traitement des prélèvements sanguins, la qualité des lames, l’adéquation de lacoloration et de l’efficience des microscopistes requièrent une évaluation tout comme les autresaspects du travail de laboratoires, y compris l’enregistrement et les rapports.

Personnel de santé :Le travail de tout le personnel exige une évaluation régulière pour déterminer l’adéquation desprestations à la description du travail. En particulier, le type, la quantité, la qualité et lefonctionnement de la supervision à tous les stades et à tous les niveaux doivent êtrecontinuellement monitorés.

Le matériel utilisé :Ceci inclut le « contrôle de qualité » de tout l’équipement (pulvérisateurs, microscopes, etc…) etde l’approvisionnement (insecticides en rapport avec leurs spécifications, contenu en substancemédicamenteuse des comprimés, etc).L’utilisation, le fonctionnement et l’entretien des véhicules à moteur devraient être évalués aussipuisque le transport représente souvent une des rubriques les plus chères des programmesantipaludiques.


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Sélection des indicateurs opérationnels appropriés

Les indicateurs opérationnels les plus appropriés devront être choisis en rapport avec les objectifset les types d’intervention envisagées. Des changements du plan après évaluation peuvent signifierque les indicateurs d’évaluation ont besoin de modification eux aussi. Les approches destinées àmettre les objectifs en œuvre peuvent impliquer la même méthodologie à travers le territoirenational ou alors, des approches différentes peuvent être identifiées pour des strates éco-épidémiologiques différentes. La sélection finale des indicateurs pour l’évaluation des opérationsdevra être ajustée aux approches de lutte antipaludique adoptées.


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Tableau 10. Quelques caractéristiques importantes des indices parasitologiques

Indices parasitologiques Observations de base Populationobservée

Niveaux d’endémicitéauxquels les indices sont

particulièrement sensibles etpour lesquels ils sont

rentables1. Prévalence Indice parasitaire (proportion d’examens

positifs parmi les examensmicroscopiques).

2. Incidence 2.1 Tendance de l’indice parasitologiquespécifique par âge dans les groupes d’âgeles plus jeunes.

2.2 Proportion de négatifs (nourrissons ouenfants de 1 à 5 ans traités) trouvés positifsaprès une période déterminée.

Enquêtes parasitologiquestransversales

Echantillons Moyennement élevés

2.3 Nouvelles parasitémies détectées dansune population durant une périodedéterminée.

Examen sanguin des cassuspects récoltés- par les services de santé(détection passive des cas),- les visites périodiques àdomicile (détection active descas),- les enquêtes parasitologiesdans l’entourage des cas.

Population totale Bas


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Tableau 11a. Indicateurs pour évaluation épidémiologique

Indicateurs parasitologiques et clinique

Objectifs et cibles du Programme IndicateursPrévention/réduction de la mortalité Taux de mortalité infantile (0-11 mois)

Mortalité juvénile (1-4 ans)Pourcentage des cas de paludisme sévère parmi les admissions hospitalièresTaux de létalitéTaux de mortalité palustre spécifique4

Protection des femmes enceintes Poids de naissance des enfantsMorbidité due au paludisme chez les femmesenceintesTaux de mortalité infantile

Réduction de la transmission du paludisme(incidence/prévalence)

Evaluation directe par des enquêtespaludométriques� indice splénique et augmentation

moyenne de la rate (indice de Hackett)� indice parasitaire par groupe d’âge et

espèce parasitaire� taux de séropositivité et titres par groupe

d’âge et par espèce parasitaire (si desenquêtes sérologiques sont faites)

Evaluation directe par la détection passive ouactive des cas� taux d’examens sanguins� incidence parasitaire� taux de positivité des lames� nombre de foyers actifs� Evaluation entomologique en rapport

avec les méthodes de lutte antivectorielle.

4 La determination de ce taux de mortalité et d’autres peut n’être faisable que sur un échantillon de décès et donc sansvrai dénominateur.


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Tableau 11b. Indicateurs pour l’évaluation épidémiologique

indicateurs entomologiques

Méthodes de lutteantivectorielle Indicateurs

Le but principal est la réduction dela survie des moustiques endophiles

Densité des anophèles endophiles� par collecte au pyrèthre� par collecte manuelle

Densité des piqûres nocturnes, à l’extérieur et àl’intérieurMortalité des moustiques capturés dans les pièges desortie (en 24 heures)Indice sporozoïtique (si faisable)Taux de parité

Le but principal est la réduction dela densité de moustiques

Densité des anophèles endophiles (comme ci-dessus)Densité des moustiques exophiles� abris naturels (si connus)� abris artificiels

Densité de moustiques dans les pièges� pièges lumineux� pièges avec appâts animaux

Densité des piqûres nocturnes, à l’extérieur et àl’intérieurPourcentage de gîtes larvaires positifsDensité larvaire.


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Tableau 12. Exemples de décisions sur la base de l'évaluation épidémiologique et opérationnelle

Activité Décisions en fonction de l'interprétation des résultats opérationnels

Résultats considérés commesatisfaisants et actions conformesau niveau standard

Résultats considérés commesatisfaisants et actions nonconformes au standard

Résultats considérés commenon satisfaisants et actionssous les standards

Résultats considérés commenon satisfaisants et actionsconformes au niveau standard

Traitement radical - Continuer l'activité- Terminer l'activité en fonction

de la situation épidémiologique(pour le traitement suppressifseulement)

- Introduire des mesuresadditionnelles

Redéfinir les problèmes et/ou laméthodologie de l'évaluation,amener les actions au niveaustandard

- Améliorer la couverturemédicamenteuse

- Améliorer l’acceptabilité dumédicament

- Modifier le schémad'administration desmédicaments pour letraitement radical.

- Changer la périodicité despassages

- Changer le protocoled'administration desmédicaments

- Vérifier la sensibilité duplasmodium auxmédicaments

- Utiliser des médicamentsalternatifs

Opérations larvicides - Continuer les actions- Terminer les activités en

fonction de la situationépidémiologique

Redéfinir les problèmes et/ou laméthodologie de l'évolution

- Améliorer la couverture desopérations

- Respecter les intervalles etle dosage du larvicidependant les applications

- Evaluer la sensibilité desstades aquatiques duvecteur aux larvicides

- Changer la périodicité despassages

- Introduire des mesuressupplémentaires

Actions de lutte biologique(poissons larvivores)

- Continuer les actions- Terminer les activités en

fonction de la situationépidémiologique

- Etendre les mesures en dehorsdu foyer

Redéfinir les problèmes et/ou laméthodologie de l'évaluation

- Améliorer la couverture desactions

- Améliorer la distribution depoissons au m2

- Eliminer la végétationaquatique par des moyensmécaniques ou biologiques

- Vérifier s’il existe desmodifications écologiques(salinité, pollution,température, prédateurs,parasites ou pathogènes)qui affectent la survie et lareproduction des poissons

- Chercher des poissonsindigènes plus efficaces



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Tableau 12. (suite)

Activité Décisions en fonction de l'interprétation des résultats opérationnels

Résultats considérés commesatisfaisants et actions conformesau niveau standard

Résultats considérés commesatisfaisants et actions nonconformes au standard

Résultats considérés commenon satisfaisants et actionssous les standards

Résultats considérés commenon satisfaisants et actionsconformes au niveau standard

Pulvérisationsintradomiciliairesd'insecticides rémanents

- Continuer les opérations- Terminer les opérations en

fonction des situationsépidémiologiques


- Améliorer la couverture enmaisons traitées

- Améliorer la qualité desopérations

- Mettre à jour lareconnaissancegéographique

- Renforcer la supervision

- Vérification de laprogrammation dans letemps et de la périodicitédes opérations

- Vérification de la sensibilitédes vecteurs auxinsecticides

- Changement d'insecticide- Vérification de l'espèce

vectorielle et de soncomportement

Applications aériennesd'insecticides (applicationsULV ou fumigations)

- Continuer l'activité- Terminer l’ activité en fonction

de la situation épidémiologique- Etendre les activités

Redéfinir les problèmes et/ou laméthodologie de l'évaluation.

- Améliorer la régularité, lafréquence et la couverturedes applications

- Renforcer la supervision

- Changer la fréquence desapplications

- Vérifier le dosage et lemoment des applications

- Evaluer la sensibilité desvecteurs aux insecticides

- Changer les insecticidesModifications oumanipulations del’environnement

- Poursuivre le monitorageentomologique dans le temps etl'espace


- Amener les activités degestion environnementaleau niveau standard avecl'assistance technique d’agences spécialisées, sinécessaire

- Redéfinir le problème pouraméliorer la planification



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Suggestions pour écrire un protocole de recherche Annexe 12.1

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Annexe 12.1

Suggestions pour écrire un protocole derecherche

Aide-mémoire à l’intention de ceux qui planifient un projet de recherche, qu’il s’agisse d’un sujetdescriptif, d’un essai clinique ou d’une enquête.Le protocole devrait fixer les buts du projet, la manière dont ils seront réalisés, la façon d’éliminerles biais, les sujets ou les types de patients à étudier, les aspects éthiques et les analyses statistiquesproposées. Ce protocole devrait établir que la dépense d’efforts, de temps et d’argent valent lapeine. La planification et les conseils statistiques sont nécessaires aux stades préliminaires del’étude.

Titre

Il devrait être explicite, court et adapté et devrait être écrit en lettres capitales.

Introduction

Elle devrait contenir un énoncé du problème, exprimer le besoin de solution, d’informations defond pertinentes, d’applications possibles des résultats dans d’autres régions et toute autreinformation qui peut justifier une étude de recherche.

Où l’étude sera-t-elle menée ?

Le site de l’étude devrait être décrit aussi précisément que possible et sélectionné soigneusementaprès prise en considération de tous les facteurs y compris une visite de ce site.Définir la localisation géographique, l’environnement, la superficie, la population et les groupesethniques si nécessaire.

Quel est le problème ?

Quelles questions demandent des réponses ?Le but de l’étude est-il d’évaluer un nouveau traitement, une nouvelle procédure ou un nouveauservice ?

Ou bien est-il d’obtenir de nouveaux éléments sur les causes ou l’histoire naturelle d’une maladieou pour la planification future et l’évaluation d’un service ?

Quels sont les objectifs de l’étude ?

Ceux-ci devraient être exprimés clairement puisqu’ils forment la base de l’étude et que la méthodeet l’évaluation seront liées à ces objectifs.


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Qu’est ce qui est déjà connu à propos du problème ?

Quelles sont les lacunes dans la connaissance actuelle ?Comment l’étude proposée contribue-t-elle à notre connaissance et notre compréhension duproblème ?

Le projet est-il de faire une étude pilote ou une étude principale ?

Quelle sera la conception du projet ?

L’étude sera-t-elle fondamentalement un projet expérimental ou une enquête ?Sera-t-elle un « essai » (ou intervention) de traitement, de procédure ou de service (thérapeutique,préventif ou éducationnel) ? Cette étude inclura-t-elle des cas témoins randomisés ou appariés ?S’il s’agit d’une enquête, sera-t-elle réalisée par questionnaire, interview ou examen clinique ?Sera-t-elle rétrospective, transversale ou prospective (cohorte) ?Une méthode en « simple aveugle » ou en « double aveugle » est-elle proposée ?

Comment les sujets de l’étude ont-ils été choisis ?

De quelle population les sujets sont-ils issus (dénominateur) ?Les sujets représentent-ils la population totale ou une communauté ou des patients caractérisés parun diagnostic particulier ?Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion des sujets ?Comment les cas témoins seront-ils choisis ?Examinera-t-on la population totale ou un échantillon ?Comment l’échantillon sera-t-il sélectionné pour représenter la population totale ?Il faut prêter attention à la définition des critères de sélection, à la méthode d’échantillonnage et aunombre de sujets nécessaire pour obtenir des résultats significatifs.

Quelles données seront récoltées et pourquoi ?

Quels facteurs (variables) sont-ils déjà considérés comme capables d’influencer les résultats ?Quels facteurs inclus dans la nouvelle hypothèse vont-ils être testés ?Quels facteurs pourraient perturber la fiabilité des résultats ?Quels sont les indicateurs de résultats de l’essai ou de l’expérimentation ?La quantité de données récoltées devrait être limitée bien que des mesures de différentesdimensions des résultats devraient être utilisées quand c’est possible.

Quels sont les schémas thérapeutiques ou les autres activités qui participent àl’intervention et comment les variables sont-elles définies et mesurées ?

Les techniques, dosages, programmes de traitement, prophylaxie, autres activités etc….doiventêtre standardisés ; ceci est particulièrement important dans les études multicentriques. Il fautprendre des décisions claires sur la façon de déterminer la présence ou l’absence de la maladie, demesurer sa gravité et sa durée, sur la manière de définir et de mesurer les variables sociales etdémographiques (par exemple le statut marital, la profession et le statut social). Les définitions etles mesures proposées devraient, si possible, être compatibles avec celles utilisées dans des étudescomparables ; si elles ne le sont pas, il faudrait en signaler la raison.


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Comment les données vont elles être récoltées et les mesures faites ?

Les méthodes ont elles été testées ?Sont-elles valides (mesurent-elles vraiment ce qu’il faut mesurer ) ?Sont-elles fiables ( peuvent-elles être répétées pour produire les mêmes résultats) ?Sont-elles sensibles (peuvent-elles identifier tous les cas positifs) ?Sont-elles spécifiques ( identifient-elles seulement les cas positifs) ?Les données seront-elles récoltées par observation, examen, interview ou à partir de rapports ?Sera-t-il nécessaire de développer des questionnaires spéciaux ?Qui récoltera les données ?De quelle formation auront besoin ceux qui récoltent les données?Les mesures des données de base ou des résultats (ou les deux) seront elles faites par unobservateur indépendant ?Quelles vérifications et contrôles seront utilisés pour maintenir la fiabilité et l’objectivité ?

Comment les données seront-elles traitées et analysées ?

Par ordinateur ou par une autre méthode ?Les données doivent-elles être encodées et informatisées ?Si oui, qui va se charger de ce travail ?Comment l’analyse va-t-elle être faite ?Comment les données seront-elles présentées ? A quoi la publication ressemblera-t-elle ?

Quels sont les problèmes d’éthique ou de protocole inhérents au projet ?

Les droits des patients sont-ils préservés ?Comment sont obtenus l’adhésion et la collaboration des patients, des médecins, des infirmières,des travailleurs sociaux et autres ?Comment la confidentialité des données est-elle garantie ?Quelles sont les conventions nécessaires à la publication ?Le projet a-t-il été approuvé par le comité d’éthique ?

Quels mécanismes ont-ils été mis en place pour traiter ou référer des patients chezlesquels le projet a révélé de nouveaux besoins ?

Les services locaux peuvent-ils y faire face ou des dispositions spéciales sont-elles nécessaires ?

Quelle est la durée attendue de l’étude ?

Dans quel ordre les différents stades de l’investigation seront-ils menés ?Il est utile de fixer chronologiquement ce qui doit être fait et par qui, avec une estimation de ladurée de chaque activité. Il faudrait prévoir assez de temps pour l’analyse des données et lapréparation du rapport (présentation, synthèse et interprétation des séries de données).


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Quelles sont les exigences en ressources humaines ?

Quelles catégories de travailleurs et combien d’entre eux sont-ils disponibles pour cette étude ?Quel personnel supplémentaire est requis ?Quelles sont les activités à attribuer aux différentes catégories de travailleurs ?

Quelles sont les besoins dans le domaine de la formation ?

Quelles sont les catégories et le nombre de travailleurs à former ?Quels sont les sujets à enseigner et à quel moment dispenser l’enseignement ?Où aura lieu la formation ?Qui sera formé ?

Combien coûtera le projet ?

Quel sera le coût en ressources humaines y compris le temps consacré par l’investigateurprincipal ?Quel est le coût de l’équipement incontournable ?Quels seront les coûts des salaires supplémentaires (indemnités quotidiennes et assurances), etceux liés à la location de locaux, voyages et repas, équipement de bureau, frais d’impression et decourrier, photocopies, coûts administratifs et de frais généraux.Quelle aide extérieure et quels conseils seront nécessaires et quel en sera le coût ?Qu’est-ce qui est déjà disponible ?Quelles ressources supplémentaires sont requises ?

Les coûts suivants devraient être clairement identifiés :

� Les salaires de toute personne affectée à ce projet par catégorie de personnel, par titre et parnom (si connu). Une estimation de la proportion de temps plein par année, consacrés à cetteétude particulière doit être exprimée et cette proportion doit être appliquée au salaire pourdéterminer le coût inhérent à cette étude.

� Les coûts des voyages et des per diem. Ceux-ci devraient être calculés sur base de jours parpersonne en mettant clairement en lumière la somme pertinente ou les per diem pour chaquecatégorie de personnel ainsi que le nombre attendu de jours de voyages par année pour cetteétude.

� Les coûts estimés des transports publics, mettant en exergue le nombre de personnes et lenombre de trajets attendus, devraient être calculés aussi.

� Les subsides pour le travail sur le terrain, s’ils sont demandés, devraient être calculés sur labase du salaire minimum quotidien et du nombre de journées attendues par personne. Ilfaudrait préciser chaque catégorie de travailleurs pour lesquelles ces subsides sont sollicités.Une justification complète est exigée pour le paiement de ce subside.

� Toutes les dépenses opérationnelles par catégorie devraient être estimées pour y inclureséparément les coûts attendus par année pour les produits chimiques (y compris lesmédicaments et les insecticides), les approvisionnements, les équipements mineurs coûtant de100 US$-1000 US$ (y compris l’expédition et les assurances), le carburant, l’entretien del’équipement, l’entretien du véhicule, l’analyse des données avec le temps passé auxprocédures informatisées et toutes autres dépenses opérationnelles.


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Remarque : Lorsque vous estimez les coûts du carburant, considérez la distance parcouruechaque année, le coût d’un litre de carburant et supposez que, pour un litre de carburant, unedistance de 5 km peut être parcourue.

� Les coûts liés aux patients doivent être rangés en items sous les rubriques de coût du transportvers et depuis l’institution et les coûts des soins aux patients hospitalisés en fonction dunombre de patients à étudier.

� Les coûts des équipements lourds, à acheter pour plus de 1000 US$, y compris les véhicules,devraient être rangés par items et il faudrait y ajouter 20% pour couvrir l’expédition et lescoûts des assurances.

Tableau 13. Résumé des coûts (principales rubriques)

Personnel US$

Dépenses opérationnelles US$

Coûts liés aux patients US$

Voyages et per diem US$

Subsides US$

Autre dépenses US$

Sous-total des coûts récurrents US$

Equipement majeur (véhicules) US$

Grand total US$


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Lecture critique de publications scientifiques Annexe 12.2

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Annexe 12.2

Lecture critique de publicationsscientifiques

Le but de l’analyse critique des publications de recherche est de déterminer pour vous-même si lesméthodes et les résultats de la recherche sont suffisamment valables pour produire desinformations utiles. L’objectif premier n’est pas nécessairement d’évaluer les auteurs, car leurprojet est souvent le meilleur possible compte tenu des conditions locales et des circonstancesimprévues qui peuvent limiter la valeur des résultats. Ceux qui sont très proches du projet peuventêtre tout à fait conscients des restrictions ; il est pourtant possible, qu’un examen minutieux de lapublication ne les perçoive pas. En définitive, le but de l’analyse n’est pas de décider si lesrésultats sont bien présentés, bien écrits et bien illustrés. Il ne s’agit là que de considérationssecondaires.

L’appréciation se soucie de l’évaluation des faits fondamentaux de la recherche pour que lesgestionnaires de programme (dans le cas du paludisme) et les planificateurs puissent prendre desdécisions scientifiquement prouvées.D’excellents articles ont été publiés sur ce sujet ; vous devriez les lire s’ils sont appropriés etprésentent un intérêt pour vous. Cependant un aperçu de certains points et problèmes abordés dansces publications peut vous aider. Dans le tableau suivant, vous trouverez des questions à se poseret une liste d’items à vérifier pour pouvoir apprécier un article médical ; ce tableau a été fait àpartir de l’article de Fowler et Fulton, 1992. Il vous donnera une idée du mode d’approche d’unepublication de recherche clinique.


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Tableau 14. Questions et vérifications en vue de l’appréciation d’une publicationmédicale

Questions Liste de vérifications score1. La conception de

l’étude est-elleadaptée auxobjectifs ?

Objectif :PrévalencePronosticTraitementCause

types d’études courants :transversalecohorteessai contrôlécohorte, cas-témoinlongitudinale

2. L’échantillon del’étude est-ilreprésentatif ?

Source de l’échantillonMéthode d’échantillonnageTaille de l’échantillonCritères d’entrée/d’exclusionNon-réponses

3. Le groupe témoinest-il acceptable ?

Définition des témoinSource des témoinAppariement/échantillonnagefait au hasardCaractéristiques comparables

4. Quelle est laqualité desmesures et desrésultats ?

ValiditéReproductibilitéEn simple ou en doubleaveugleContrôle de qualité

5. L’étude est-elleachevée ?

AdhésionRejetsDécèsDonnées manquantes

6. Y-a-t-il desfacteurssusceptibles defausser lesrésultats ?

traitements extérieursContaminationModifications dans le tempsFacteurs confondantsDistortion réduite parl’analyse

++ = problème majeur + = problème mineur 0 = pas de problème NA = non applicableLes rubriques résumées et répertoriées ci-dessus (tirées des séries de publications de Trisha Greenhalph’s),bien que cliniquement orientées, vous seront d’une grande aide pratique et vous stimuleront à lire demanière critique.

Remarques à propos de la recherche bibliographique

RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE� Toutes les publications médicales ne sont pas indexées dans le Medline et un grand nombre de

celles qui le sont, sont mal classées.� Faire une recherche par termes (mots clés) peut représenter un plus par rapport à une recherche

par tête de chapitre.


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� Pour augmenter la sensibilité d’une recherche, utiliser la commande « élargir » et éviterd’utiliser les sous-chapitres.

� Faire défiler les titres sur l’écran plutôt que faire confiance au logiciel pour trouver les titres lesplus valables et les plus pertinents.

INTERET ET QUALITE� Beaucoup d’articles publiés dans les journaux médicaux peuvent présenter de sérieuses lacunes

méthodologiques.� Pour décider qu’un article est intéressant pour votre pratique, assurez-vous d’abord du

problème clinique spécifique qu’il aborde.� Les questions qui se rapportent au traitement médicamenteux ou à d’autres problèmes

médicaux devraient être abordées par des essais contrôlés, randomisés en double aveugle.� Les questions qui ont trait au pronostic demandent des études de cohortes longitudinales et

celles qui se rapportent à l’étiologie demandent des études de cohortes ou des études cas-témoins.

� Les études de cas, bien que méthodologiquement faibles, peuvent être rapidement produits etont leur place pour alerter les praticiens en cas d’effets secondaires des médicaments.

� La question essentielle à se poser à propos de la méthodologie d’une publication est : cetteétude est-elle originale ?

� La seconde : quel en est le sujet ?� La troisième : l’étude est-elle conçue de manière intelligente ?� La quatrième : les biais sont-ils systématiquement évités ou minimisés ?� Finalement : l’étude est-elle de dimensions suffisantes et a-t-elle été poursuivie pendant

suffisamment longtemps pour rendre les résultats crédibles ?

JUSTIFICATION DES TESTS STATISTIQUES UTILISES� Pour évaluer le choix des tests statistiques dans une publication, il faut d’abord s’assurer que

les groupes ont été analysés pour leurs aspects de départ comparables.� Les tests choisis sont-ils adaptés au type de données analysées (tests paramétriques ou non,

appariés ou non) ?� Un « test à deux issues » a-t-il été réalisé chaque fois que les effets d’une intervention peuvent

éventuellement s’avérer négatifs ?� Les données ont elles été analysées en fonction du protocole d’étude original ?� Si des tests peu clairs ont été utilisés, les auteurs justifient-ils leur choix et fournissent ils une

référence ?� Une association entre deux variables est susceptible d’être causale si elle est forte,

conséquente, spécifique et plausible ; si elle suit une chronologie logique et montre une bonnecorrélation entre la réponse et la dose.

� Une valeur de P<0,05 signifie que ce résultat serait survenu par chance dans moins d’uneoccasion sur 20.

� L’intervalle de confiance du résultat d’un essai clinique indique les limites dans lesquelles sesitue la différence « réelle » entre les traitements ; il est donc un indicateur de la puissance desconclusions.

� Un résultat statistiquement significatif peut ne pas être cliniquement significatif. Les résultatsdes essais d’une intervention devraient être exprimés en termes de bénéfices vraisemblablespour un individu (par exemple une réduction absolue du risque).


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A PROPOS DES MEDICAMENTS� Les répertoires pharmaceutiques sont actuellement beaucoup plus instructifs qu’avant mais ils

peuvent montrer une certaine ignorance de l’épidémiologie de base et de la conception cliniqued’un essai.

� La valeur d’un médicament devrait s’exprimer en termes de sécurité, tolérance, efficacité etprix.

� L’efficacité d’un médicament devrait idéalement se mesurer en termes de conclusionscliniques intéressant directement les patients ; si des conclusions de remplacement sontutilisées, elles doivent être valides.

� La littérature promotionnelle de faible valeur scientifique (par exemple des essais noncontrôlés avant et après) ne devrait pas pouvoir influencer la pratique médicale.

ANALYSE DE LA VALEUR DE NOUVEAUX TESTS DIAGNOSTIQUES� Les nouveaux tests devraient être validés par comparaison avec les standards de référence dans

un éventail approprié de sujets.� Les tests diagnostiques sont rarement fiables à 100 % (possibilité de faux positifs et de faux

négatifs)� Un test est valide s’il détecte un maximum de gens avec l’affection en question (haute

sensibilité) et exclut un maximum de gens qui ne l’ont pas (haute spécificité) et si un testpositif indique habituellement que l’affection est présente (haute valeur prédictive positive).

� La meilleure mesure de l’utilité d’un test est probablement le « likelyhood ratio » : laprobabilité est elle plus grande (et de combien ?) de trouver un test positif chez un quelqu’unqui a la maladie que chez quelqu’un qui ne l’a pas.

A PROPOS DES ANALYSES ECONOMIQUES� Une analyse économique devait se baser sur une étude originale ou sur une méta analyse qui

est scientifiquement fiable et pertinente.� Lorsque vous recherchez si une analyse économique a été faite correctement, vous ne devriez

pas simplement vous limiter à l’aspect arithmétique mais voir si tous les coûts et bénéficesdirects, indirects et intangibles ont été inclus.

� Dans l’attribution de ressources limitées, il est inévitable de comparer différents états de santémais les instruments destinés à la mesure de la qualité de la vie liée à la santé ne sont pas aussiobjectifs qu’ils ne le paraissent.

� Une revue systématique est un survol global des études originales qui ont utilisé des méthodesexplicites et reproductibles.

� Une méta-analyse est une synthèse mathématique des résultats de plus de deux étudesoriginales qui ont abordé la même hypothèse de la même manière.

� Bien qu’une méta-analyse puisse augmenter la précision d’un résultat, il est important des’assurer que les méthodes utilisées pour la revue étaient valides et fiables.

METHODES QUALITATIVES OU QUANTITATIVES ?� Les méthodes qualitatives ont pour but de donner du sens aux phénomènes ou de les interpréter

en termes de leur signification pour la population.� La recherche qualitative peut définir des questions préliminaires qui peuvent alors être

abordées dans des études quantitatives.� Une bonne étude qualitative abordera un problème clinique par le biais d’une question

formulée clairement et en utilisant plus d’une méthode de recherche (triangulation)� L’analyse des données qualitatives peut et devrait être faite en utilisant des méthodes

explicites, systématiques et reproductibles.


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Si vous commencez à considérer les publications scientifiques de manière plus critique, il ne faitpas de doute que vous allez avoir des surprises. Malheureusement, il est possible que lespublications ne livrent pas toute les données de l’histoire. Ce qui est écrit peut ne pas être incorrectmais ce qui n’est pas écrit est parfois plus important pour la signification de l’étude.

On trouve quelques exemples évidents de cela dans le domaine du paludisme.

Dans les publications passées, beaucoup décrivent l’utilisation du Fénitrothion pour lespulvérisations intradomiciliaires dans le cadre de la lutte antipaludique et vous comprendrez qu’ungrand nombre de ces études ne démontrent pas significativement son efficacité dans la lutteantipaludique. Un autre sujet qui devrait être abordé avec beaucoup de précautions est le grandnombre de publications à propos du vaccin puisque leur interprétation est d’une importanceextrême.


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Tableau 15. Résultats d’une analyse critique

Villages traités Villagescontrôles Signification

MoustiquairesNombre% utiliséesMoustiquaires imprégnées% imprégnées% utiliséesChimioprophylaxie% participation% avec dapsone dans lesurines.

Maloprim

Taux de mortalité globaleparmi les enfants de 1 à 4ansavant l’étudeaprès l’étude

% de réduction.Après/avanttraités/témoinsTaux de mortalitéspécifique dû au paludismeparmi les enfants de 1 à 4ansavant l’étude.après l’étude.% de réduction.après/avanttraités/témoinsChimioprophylaxieMortalité

Maloprim

Directives pour développer un plan de mise en œuvre Annexe 13.1

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Annexe 13.1

Directives pour développer un plan demise en œuvre

Cette annexe donne les indications pour :

� définir un plan de mise en œuvre� répertorier les éléments d’un plan de mise en œuvre� développer des listes et des tableaux énumérant en détail les opérations nécessaires

à la mise en œuvre du programme� établir les mécanismes de l’évaluation opérationnelle� calculer les demandes précises en ressources� calculer les coûts de la mise en œuvre

Introduction

Développer un plan de mise en œuvre constitue la première étape après que le plan ait été rédigé,soumis au ministère et approuvé. L’attribution du budget devrait avoir été assurée.

DÉCENTRALISATIONIl faut maintenant faire traduire le plan en actions par les unités périphériques de gestion encoopération avec les responsables de la mise en œuvre à ce niveau et avec des directives et unecoordination venues du centre.

Le point de départ est l’identification des strates trouvées dans chaque unité administrative parrapport à celles décrites dans le plan national. Les objectifs et les approches ont déjà été fixés pourchaque strate pendant le processus de planification et il en est de même pour les ciblesopérationnelles et les indicateurs d’évaluation.

Lorsque chaque unité administrative a apporté sa contribution, on peut toutes les combiner en unplan de mise en œuvre pour le pays. Chaque unité administrative peut conserver ses propreséléments à titre de plan d’action à partir duquel le personnel peut développer des activités pour sontravail de tous les jours par la mise en œuvre du programme en phase avec le plan.

Le plan de mise en œuvre devrait être présenté d’une manière qui facilite les décisionsd’attribution de ressources, la mise en œuvre et l’évaluation ; il devrait inclure une stratificationopérationnelle détaillée de chaque sous-division politico-administrative (territoriale), par ladescription de la structure organisationnelle, l’attribution de ressources et les schémas d’activitéspour les différentes opérations.


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PRESENTATIONLe plan comprendra une description de l’organisation responsable de la mise en œuvre de l’actionantipaludique. Il incluera aussi les demandes de main d’œuvre par catégorie et par nombre, lesorganigrammes, l’affectation des responsabilités et les relations entre les différents niveauxorganisationnels responsables de l’exécution du programme.

Eléments d’un plan de mise en œuvre

Avant tout, le plan devrait comprendre :� une description des strates� les objectifs fixés par strate� les approches formulées pour réaliser les objectifs� les mesures antipaludiques impliquées et la justification de leur sélection� la relation entre les approches antipaludiques et les approches nationales de soins de santé.� les cibles opérationnelles� les demandes en resources et budget

LES STRATESPour chaque strate, les détails suivants devraient être fournis :� la surface (en km2)� les localités, nombre et taille moyenne (urbaine et rurale)� la population (nombre, distribution par âge et par sexe)� les ménages (avec le nombre moyen de personnes et chaque fois que c’est possible, la surface

moyenne significative des murs intérieurs par ménage)� les emplacements des gîtes larvaires à l’intérieur ou dans le voisinage de rassemblements

humains denses et leur étendue en hectares ou en longueur.� le nombre d’hôpitaux� le nombre et le type de centres de santé� le nombre de centres de SSP

Il faudrait faire une description de l’accessibilité par différents moyens de transport locaux,pendant les différentes saisons de l’année. D’autres facteurs, ayant une implication opérationnelle,doivent être décrits et, si possible, quantifiés, comme :� les mouvements de population, leur localisation, leur périodicité, leur ampleur� les changements artificiels produisant ou modifiant les emplacements des gîtes larvaires

(irrigation, construction de routes et autres pratiques).� les abris temporaires saisonniers (type, endroits et saisons)� les habitudes et comportements de la population qui peuvent influencer la mise en œuvre du

programme� les types de récoltes sur pied

OPERATIONS DETAILLEESLa prochaine étape sera la préparation des listes et des tableaux montrant les endroits souscontrôle, le type des mesures d’intervention, le dosage, le nombre et l’époque de l’application oude l’administration. Ces activités permettront le calcul des ressources demandées. Une liste desdonnées pertinentes doit être fournie pour chaque mesure de lutte.


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ExemplesPrise en charge de la maladieLe nombre de postes de diagnostic et de traitement, une estimation de la populationdesservie par groupe d’âge, le nombre de cas de paludisme par poste et par année,une estimation des échantillons de sang à examiner et le nombre de lames par typeparasitaire, la formulation de doses standardisées de médicaments à administrer.Prophylaxie des groupes à haut risqueLe nombre de femmes enceintes, les médicaments à utiliser et le dosage parpersonne, le schéma d’administration, la durée totale attendue de la couvertureprophylactique par personne.Pulvérisations d’insecticides rémanentsLes localités, les ménages, la surface à traiter avec des formulations différentesd’insecticide (émulsion concentrée, poudre à diluer), la dose d’insecticide par unitéde surface (gr d’ingrédient actif/ m2 ) et le nombre de passages par an.Pulvérisation aérienne (ULV)Le nombre d’hectares à traiter, le type d’insecticide et la formulation à utiliser, laquantité en millilitres d’insecticide/ha, le moment ou le jour de l’application, le tempsnécessaire à l’application et le nombre de passages par an.Utilisation de larvicides chimiquesLe nombre de gîtes larvaires du vecteur, la surface occupée par chaque site dereproduction des vecteurs à traiter ou, dans certains cas, la longueur du coursd’eau, l’insecticide et la formulation à utiliser, le dosage par hectare ou par kilomètreet le nombre de passages par an.Utilisation de poissons larvivoresLe nombre de gîtes larvaires du vecteur, la surface occupée par les gîtes larvaires àtraiter avec ces poissons, le nombre de poissons à lâcher par hectare, la périodicitéde l’opération, le nombre et la taille des étangs piscicoles requis et l’espèce depoisson à utiliserGestion de l’environnementIl existe différentes méthodes de gestion environnementales et chacune requiertdifférentes méthodes d’approches (par exemple le nettoyage des canaux, lecomblement des collections d’eau, le drainage, l’accélération du flux,l’assèchement). Certaines demandent une intervention unique (par ex lecomblement), d’autres des interventions répétées et périodiques. Il est nécessairede décrire l’action et son étendue (par ex les km de canaux à nettoyer), les moyensrequis (par ex une excavatrice mécanique), le nombre d’heures de travail parpersonne et par unité (par ex pour 1 km de canal) et le nombre de périodes (par exle nombre de passages requis par an, pour le nettoyage).

Note : On peut trouver les détails techniques des différents types d’interventiondans les manuels spécialisés.


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On devrait décrire aussi les procédures d’évaluation telles que la technique de recherche desmoustiques adultes endophiles, le nombre d’heures consacrées à cette recherche et sa périodicité,la technique utilisée pour inspecter la surface occupée par les gîtes larvaires afin de déterminer lesdensités larvaires et la périodicité des inspections…

MÉCANISMES D’ÉVALUATIONComme on l’a déjà noté, chaque approche consistera en mesures antipaludiques organisées etdistribuées de manière à contribuer à la réalisation de l’objectif. Chacune des mesures, comme leursystème organisationnel et de distribution, sera associée à des cibles opérationnelles spécifiques(rendements opérationnels quantifiés).Il est possible que les relations entre certaines cibles doiventêtre établies de manière logique. En partant du résultat final souhaité (objectifs), les planificateursdoivent travailler avec les contributions présumées des différentes mesures proposées et relier lesrésultats entre eux en conséquence.

Par exemple, si l’objectif fixé est la réduction de la mortalité due au paludisme chez les patientsrecherchant des soins dans les services du système de santé, une cible appropriée pourrait être laproportion de cas suspects ou confirmés de paludisme qui se sont présentés eux-mêmes pour letraitement. Malgré sa nature limitée, la réalisation de cet objectif comporte d’évidentes implicationsopérationnelles, allant de la prise réelle du médicament prescrit à tous les moyens possible à mettreen œuvre pour améliorer le diagnostic (par ex prélever du sang sur lame, améliorer les aptitudesdiagnostiques du personnel des services de santé), en passant par l’augmentation de l’adhésion dupatient (par ex en conditionnant le médicament en doses quotidiennes, par des visites de suivi).Les résultats opérationnels identifiés pourraient inclure au moins les données suivantes :- le pourcentage de cas microscopiquement confirmés de paludisme parmi ceux qui recherchent

des soins de santé- le pourcentage de patients terminant le traitement radical prescrit- le pourcentage de cas traités revenant pour un suivi- le pourcentage de cas positifs classés comme paludisme sévère- le pourcentage de mortalité dans les cas de paludisme- le nombre de travailleurs de santé formés à la gestion du paludisme sévère

La manière dont ces résultats sont liés les uns aux autres (et aux objectifs fixés) dépend clairementde l’approche particulière qui a été exposée, à savoir l’importance relative à accorder auxdifférentes activités envisagées.

Une évaluation intégrée devrait couvrir les aspects opérationnels et épidémiologiques duprogramme et doit reposer sur les objectifs mis sur pied et les mesures de lutte à appliquer.

Au vu des différences entre les pays, il n’est pas possible de produire un modèle standardiséd’évaluation qui pourrait être appliqué partout. Les objectifs et les cibles mis en place et quantifiésguideront le planificateur dans la détermination de :� la quantité et la périodicité des données nécessaires à l’évaluation des activités menées� le degré de précision des informations requises� les efforts demandés pour la récolte des informations


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A ce stade, il est nécessaire de définir :� les institutions chargées de la mesure de la mortalité et leur couverture� la distribution des villages tests et la taille de l’échantillon si des enquêtes malariométriques

sont en projet� la situation des postes périphériques de santé et des cliniques s’occupant de paludisme et leur

couverture si c’est approprié� la population d’enfants (< 1 an) à surveiller et les intervalles entre les enquêtes� la couverture en ménages et en population par maison visitée pour la détection des cas� le nombre attendu de prélèvements sur lames à récolter chaque année par poste de santé, par

clinique et par institution en charge de cette activité� le nombre de cas cliniques attendus de paludisme par année� Les taux annuels d’examens sanguins visant le monitorage de l’incidence annuelle du parasite

et requis par ce monitorage

Cette « QUANTIFICATION » des activités d’évaluation opérationnelle et épidémiologique estindispensable pour l’estimation des demandes en termes de ressources humaines et de supportlogistique et matériel. On devrait spécifier les techniques et les procédures à utiliser pour la récoltede chaque type de donnée nécessaire ainsi que le nombre d’unités d’échantillon et leur taille.

Demandes de ressources

INFRASTRUCTURESLes infrastructures nécessaires ou les réparations et rénovations indispensables devraient êtreévaluées à chaque niveau. Il faudrait décider si les infrastructures vont être construites, achetées oulouées. Une justification complète est indispensable. Quand vous déterminez les infrastructures,gardez toujours à l’esprit les coûts supplémentaires représentés par les services, l’entretien et lesréparations.

PERSONNELCe poste pourra être calculé lorsque la liste des fonctions assignées à chaque niveau de la structureopérationnelle aura été préparée.

Ces fonctions comprennent les tâches de base, chaque tâche consistant en l’application d’unetechnique standardisée dans un but spécifique par ex. le diagnostic, la prévention, le traitement.

Pour mettre en œuvre ces tâches, il est nécessaire d’estimer les besoins en termes de ressourceshumaines, ce qui est défini par le nombre de catégories de personnel nécessaire et par le tempspassé par chaque individu à accomplir la tâche. Pour toute action antipaludique, les tâches de baseprincipales doivent être identifiées et analysées afin de déterminer correctement les ressourceshumaines nécessaires, dans la ligne de ce qui a été décrit plus haut.

ACTIVITES CONSTITUANTESPour chaque mesure de lutte antipaludique à appliquer en tant que partie des approches adoptées,les activités constituantes (tâches) devraient être identifiées et répertoriées, comme le tableau 13 endonne une illustration.Une fois que les tâches de base principales ont été identifiées, il faut procéder à leur analyse; cetteanalyse indiquera les activités à réaliser pour chaque tâche et par conséquent, les catégories depersonnel requis.


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Tableau 16. Exemples de mesures de lutte antipaludiques ou de mesuresd’évaluation ainsi que les activités constituantes (tâches) associées

Mesures de lutte à appliquer Activités constituantes (tâches)

Distribution des médicaments traitement curatif pendant la grossesse;traitement radical ;administration médicamenteuse de masse

Mise en œuvre d’une lutte chimique opérations larvicides,pulvérisations intradomiciliaires d’insecticidesrémanentsfumigations ou ULV

Gestion de l’environnement modification de l’environnement,manipulation de l’environnement

Lutte biologique utilisation de poissons larvivores,monitorage entomologique

Récolte d’échantillons de sang enquêtes parasitologiques,détection active et passive de cas,investigation épidémiologique

Examen sanguins coloration,diagnostic microscopique,enregistrement,tests sérologiques

Etudes sur les anophèles enquêtes sur les larves,récolte des moustiques tués au pyrèthre,vérification des appâts,comportement au repos,observations des pièges de fenêtres,identification,dissection (adultes),enregistrement

ANALYSE DES TACHES DE BASEL’analyse doit être basée sur la période de mise en œuvre et les termes de référence de chaquetâche individuelle. Chaque tâche est partagée entre les postes de travail qui doivent être assuméspar différentes catégories de personnel. Les postes de travail sont classés en postes principaux, desupport et de supervision.

Lorsque ce travail aura été accompli, il faudra préparer des descriptions de postes pour lescatégories de personnel qui seront impliquées à temps plein dans les opérations antipaludiques etpour inclure des tâches antipaludiques spécifiques dans les descriptions de postes des personnesimpliquées à temps partiel seulement. Cette démarche sera faite non seulement pour ceux quitravaillent à l’intérieur du secteur de santé mais aussi pour ceux qui travaillent dans les secteursextérieurs concernés.


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A ce stade, d’autres catégories de personnel doivent être identifiées pour certaines autres activitésnon encore prises en compte. Ceci se réfère, entre autres, à la planification générale, à l’évaluationépidémiologique (rapports, mise en tableaux et interprétation de données), au support administratifet à la logistique. Habituellement, ces activités sont menées aux niveaux central et intermédiaire.Pour pouvoir prendre des dispositions adéquates, il faut faire une revue critique du personnel déjàsélectionné et des postes de travail considérés comme indispensables pour la mise en œuvre duprogramme.

Fournitures et équipement

Une estimation des fournitures et de l’équipement requis a déjà été faite pendant l’analyse destâches. Des exemples supplémentaires d’estimation de ressources sont donnés plus bas.Il faudrait faire une description du type d’équipement nécessaire pour les opérations, tels que despulvérisateurs portables et des microscopes. Le calcul des quantités nécessaires devrait reposersur : les unités à traiter ou à examiner, la durée de l’activité spécifique pour laquelle l’équipementest requis et les résultats du travail par unité d’équipement et par jour.

APPROVISIONNEMENTS PERISSABLES :par ex. les fournitures nécessaires aux opérations larvicides et de pulvérisation sur la base desunités à traiter, du dosage moyen par unité et du nombre de passages par an pour le traitement.

MANUELS :renseignent sur l’équipement et les approvisionnements requis dans un laboratoire deparasitologie, laboratoire d’entomologie, pour des opérations de lutte antilarvaire ainsi que pour lalutte antivectorielle.

TRANSPORT :Les moyens de transport devraient être choisis en fonction de la nature du terrain. Dans les régionslacustres (lacs), on peut avoir besoin de bateaux alors que dans les zones montagneuses, les muletset les ânes seront plus adaptés. Les véhicules 4x4 et des véhicules de service lourds sont souventindispensables. Pour autant que ce soit possible, les véhicules devraient être polyvalents etutilisables la plus grande partie de l’année ; par exemple, un break pourrait être utilisé à la foispour la supervision de la prise en charge de la maladie et pour les activités entomologiques et unpick up pourrait transporter les équipes de pulvérisation d’insecticides rémanents ainsi que cellesqui s’occupent de pulvérisation ULV. Il faut penser à la location des véhicules plutôt qu’à l’achatsi un grand nombre de véhicules sont nécessaires pour une courte période (comme pour l’activitéde pulvérisation en un seul passage ,pendant deux mois par an) et ne sont pas utilisés à 100% dansd’autres buts pendant le reste de l’année.

Au moment de l’achat des véhicules, il faudrait prévoir une somme d’argent représentant 15-20%de la valeur de la flotte pour les pièces de rechange nécessaires aux réparations pendantl’espérance de vie des véhicules.

Des réserves adéquates doivent être faites pour l’entretien régulier des véhicules.

EQUIPEMENT DE BUREAU :en particulier l’équipement informatique pour les différentes structures aux niveaux central,régional, provincial, de district et de sous-district devraient être dûment considérées.


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Recrutement et formation du personnel

BESOINS :Déterminés sur base de l’inventaire de catégories de personnel nécessaire et de postes à pourvoir.A partir de ces listes, il est possible d’évaluer le nombre et les catégories de personnelprofessionnel, de personnel moins qualifié et de personnel auxiliaire à former ou à recycler.

OU ?Dans le pays concerné, au niveau central.Formation ultérieure dans des centres de formation ou des instituts étrangers :� personnel professionnel et technique des services de santé� personnel sélectionné appartenant aux services généraux de santé tels que les administrateurs

de santé publique.

Unité centrale de formation � institution séparée, par ex un centre national de formation sur le paludisme� intégrée à un institut de santé publique.

Quand on évalue les besoins dans le domaine de la formation, il est essentiel de se rappeler que,bien que la formation doive être adaptée aux fonctions à assumer par les élèves, elle devrait êtresuffisamment large pour les rendre capables de relier leurs propres activités au reste duprogramme et de les ajuster aux différentes situations qui peuvent se présenter.

DES PAYS VOISINS QUI ONT DES BESOINS SIMILAIRES :� économique en termes de personnel et autres ressources� organisation de formations conjointes pour certaines catégories de personnel.

Le département des ressources humaines sera requis pour mettre la formation à exécution. Parconséquent , les membres de ce département doivent être préparés à cette tâche quant au contenude la formation et des techniques de formation.

Au niveau périphérique, sous la direction et la supervision d’un centre national ou inter-pays.

QUI ?Avant d’amorcer un quelconque cours de formation, il faut recruter les élèves.Les candidats potentiels sont sélectionnés sur base de leurs qualifications, de leur expérience, deleur capacités linguistiques, des exigences du travail et d’autres critères fixés pour l’admission aucours.

Lorsqu’on planifie les activités de formation, on devrait toujours tenir compte des pertes de maind’œuvre formée.

QUOI ?Pour chaque cours de formation, des objectifs d’apprentissage auront été fixés sur base d’uneanalyse des fonctions et des tâches. Les curriculums seraient développés en conséquence.Il faut donc bien identifier les demandes du personnel dans le domaine de la formation mais il fautaussi identifier le matériel pédagogique (manuels, aides visuelles, etc…..) qui doivent se refléterdans le budget du programme.


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Des démonstrations sur le terrain seront nécessaires aussi pour former certaines catégories depersonnel ; par conséquent, une réserve financière adéquate peut être faite à l’avance pourl’organisation de lieux de formation, pour les transports, les indemnités et d’autres supportsessentiels.Les besoins en recyclage doivent être pris en considération :� préparer à des fonctions supplémentaires, pour une nouvelle activité à introduire dans le

programme� affectation à d’autres postes avec des attributions différentes. L’éducation sanitaire devrait

toujours être comprise dans les fonctions et les tâches assignées aux différentes catégories depersonnel.

Le domaine des relations humaines est associé au précédant. Dans certaines situations, il seraitavantageux de mettre l’accent sur les questions qui concernent les relations humaines et unanthropologue/sociologue compétent serait bien utile dans ce domaine de la formation.

QUAND ?Une fois les besoins en formation identifiés pour les différentes catégories de personnel, il faudraétablir un calendrier de telle sorte que les différentes activités de formation puissent êtreorganisées en fonction des priorités du programme et de la disponibilité des professeurs et desinfrastructures. Un exemple est donné au tableau 14.

Après la définition des besoins en formation, il faudrait estimer les demandes en ressources (par exle personnel, l’équipement, les infrastructures, les fournitures, les transports).

Estimation des coûts et des budgets

En ce qui concerne les coûts, le programme doit être quantifié et présenté sous la forme spécifiéepar l’administration des finances. Il faut faire un effort maximal pour que le budget soit aussidétaillé que possible et pour que les fonds éventuels soient rendus disponibles. Pour préparerl’estimation du budget, on peut suivre la ligne suggérée jusqu’ici. Des chiffres représentant lescoûts peuvent être élaborés pour chaque strate opérationnelle et totalisés pour arriver au budgetdemandé au niveau central.

Des budgets bien faits devraient inclure les postes suivants :� les salaires et les dépenses du personnel de terrain, du personnel technique et d’évaluation, du

personnel de support administratif, des services consultatifs ou contractuels (si demandé) et lesindemnités.

� les dépenses pour les activités d’organisation telles que l’achat ou la location de l’espaceattribué aux bureaux, y compris pour les laboratoires, les entrepôts, les garages et les ateliers ;

� les dépenses pour les fournitures de bureau et pour l’équipement (achat ou location), pour lestélécommunications, l’eau , l’électricité, les frais de courrier et de transport de marchandises, larécolte des informations et le traitement des données ainsi qu’une rubrique pour les divers.

� les fournitures et équipement pour les opérations de terrain, y compris l’entretien des moyensde transport et les frais courants, l’équipement et les fournitures de laboratoire, les insecticides,les larvicides, les médicaments et les autres fournitures opérationnelles, l’équipement pour lesopérations de lutte antivectorielle.

� Les coûts de la formation seront calculés au niveau central, là où les demandes seront prises enconsidération pour le pays tout entier et un calendrier sera mis sur pied pour les cours de


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formation. C’est à ce niveau central que les demandes identifiées de formation locale doiventêtre transmises.

� Les coûts divers liés aux publications, aux voyages dans le pays et à l’extérieur de celui-ci etles dépenses non couvertes dans les rubriques précédentes.

Dans la préparation du budget du programme, il faudrait prendre en considération les facteursd’inflation et de dépréciation. Une attention particulière devrait être portée aux coûts liés aupersonnel car ils représentent les postes les plus chers. Afin d’estimer les demandes du personnelet les coûts pertinents aussi précisément que possible, il faut prendre en compte le nombre et lestypes de tâches à mener. Il faudrait faire une estimation du nombre d’heures par personne et par anpour chaque catégorie de travailleurs.

Avec l’aide du barème des salaires, on peut calculer les coûts liés à chaque travailleur de santé ; onpeut donc calculer aussi le coût total des ressources humaines requises.

Le coût d’un programme dépend des méthodes de lutte sélectionnées. Etant donné la grandevariation dans l’application des mesures et dans l’évaluation et l’entretien des opérations, ce coûtpeut varier considérablement d’un pays à un autre. Comme on l’a dit précédemment, chaque paysva sélectionner les objectifs en fonction des ressources disponibles et, par conséquent, il n’est paspossible de fixer des coûts standard puisque les cibles peuvent être différentes d’un pays à l’autre.Pourtant, les proportions proposées dans le tableau 15 peuvent tenir lieu d’indication.

Le coût des mesures environnementales telles que la lutte biologique, le drainage, le comblementdes trous, l’assèchement des marais et l’amélioration des habitations, n’a pas été inclus au vu desnombreux facteurs de coût impliqués et des types d’équipement utilisés.

Les coûts liés à la mise en œuvre et à l’évaluation dépendent largement des coûts de la maind’œuvre et des transports qui varient d’une place à l’autre.

Les schémas d’activité dans le temps

Il existe différentes manières de présenter la séquence chronologique des évènements en tableaux.Pourtant, la manière la plus simple est de répertorier les différentes activités envisagées sur unepériode de temps donnée (bisannuelle, annuelle) sur un côté du tableau et de mettre en face dechaque item la durée attendue (semaines, mois) de l’activité.

Le schéma ne montre que les activités de durée limitée et séquentielles ; il ne présente pas lesactivités qui vont être réalisées sur une base continue ni le diagnostic, le traitement des cas depaludisme, la stimulation de la participation communautaire, l’évaluation entomologique etl’entretien des véhicules.

Des schémas spécifiques seront nécessaires pour chaque activité telle que la mise sur pied de listesde villages à étudier, d’un calendrier pour les réunions dans les villages, d’un plan d’utilisation etd’entretien des véhicules et d’itinéraires pour les équipes de pulvérisation. Cette partie del’organisation des opérations est faite au niveau périphérique dans le contexte de chaque servicespécialisé. La préparation de ces schémas détaillés constitue, par conséquent, une étapesupplémentaire dans le processus de mise en œuvre du programme.


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Tableau 17. Exemple de calendrier des activités de formation pour l’année

Cliniciens et infirmiers

Techniciens entomologistes

Agents en charge de l’activitélarvicide

Superviseurs de terrain

Recyclage pourmicroscopistes

Formation théorique

Formation pendant le service ou démonstration sur le terrain


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Tableau 18. Exemples des charges relatives en fonction des composantes majeures du budget pour la pulvérisation intradomicilaire d’insecticides rémanents

Type de programmeMain d’œuvre et

supervision

(salaires et traitements)Transport Equipement et autres coûts

% % %

Lutte contre le vecteurdu paludisme 39 22 4


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Conclusions

Lorsqu’on planifie la lutte antipaludique, il faut tenir compte de la totalité de l’expérience acquisedans le passé et de l’éventail de disciplines disponibles dans le pays. Mettre le programme enœuvre de manière efficace exigera un noyau de personnes bien formées, expérimentées dans tousles aspects de l’épidémiologie et de la lutte contre le paludisme.

Le développement d’un programme de lutte antipaludique doit accorder une grande considérationaux concepts globaux qui dirigent la protection de la santé et aux tendances du développementsocio-économique. Une lutte contre une seule maladie ne peut plus être politiquement etéthiquement acceptable.

La prise de conscience par les administrateurs de santé et les décideurs politiques de ce que lasanté fait partie intégrante de l’économie et l’adoption d’une résolution à ce sujet par l’assembléegénérale des Nations Unies a ouvert une nouvelle voie dans l’organisation et la mise en œuvre deprogrammes de santé.

Une conférence ministérielle sur le paludisme s’est tenue à Amsterdam en 1992 ; elle était présidéepar le président de la République du Congo, le professeur Pascal Lissouba. Cette conférencehistorique a avalisé une stratégie mondiale de lutte antipaludique qui repose sur quatre élémentsessentiels :� fournir un diagnostic précoce et un traitement rapide� planifier et mettre en oeuvre des mesures sélectives et préventives raisonnables, incluant la

lutte antivectorielle� détecter rapidement les épidémies, les contrôler et les prévenir� renforcer les capacités locales pour la recherche de base et appliquée afin de permettre et

promouvoir l’évaluation régulière de la situation du paludisme dans un pays avec sesdéterminants écologiques, sociaux et économiques

Ceci démontre la volonté politique de lutter contre le paludisme de manière globale ; sans lesoutien politique, un plan de lutte antipaludique ne sera pas viable.

Le processus de planification vu dans ce module ne s’est volontairement pas approprié la stratégiemondiale mais il a permis d’apprendre à développer des objectifs et des approches en fonction descirconstances locales d’un pays, basée sur une analyse préalable très soigneuse du problème dupaludisme, de la population, des services de santé, de l’environnement et des moyens disponiblespour lutter contre la maladie.Si le processus a été bien suivi, vous pourrez être sûr que votre plan sera en accord avec lastratégie mondiale de lutte antipaludique.

La lutte antipaludique doit être planifiée et mise en œuvre en tenant compte des tendancesglobales de la santé et du développement socio-économique de chaque pays affecté par la maladie.Il faut accorder une grande importance :� aux différents niveaux d’endémicité et à l’intensité de la transmission dans les différentes

conditions écologiques� au potentiel des outils et des méthodes disponibles pour la lutte antipaludique (chimiques,

biologiques, environnementales pour la lutte antivectorielle et médicamenteuses pour letraitement et la suppression du paludisme)

� aux différences dans le développement des infrastructures de santé


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� aux différences dans le stade du développement socio-économique� aux ressources financières et humaines disponibles ou potentiellement mobilisables

Dans les activités de planification et de replanification, la flexibilité et une approcheépidémiologique devraient constituer des principes directeurs.. La même chose s’applique à lasélection des méthodes de lutte. Pourtant, les responsables des activités de lutte antipaludique auniveau national devraient reconnaître que même bien conçue, la lutte antipaludique orientéetechniquement ne pourra être couronnée de succès sans une implication totale des administrateursde santé, des politiciens et de la communauté toute entière.

Ce module de formation représente une tentative pour informer l’étudiant au sujet des différentestechniques disponibles pour évaluer l’intensité de l’endémo-épidémicité (analyse du paludisme). Ilpropose également des éléments et des procédés à prendre en considération pour planifier la lutteantipaludique ainsi que d’autres techniques pour l’évaluation épidémiologique. Il discute lesaspects qui peuvent aider les travailleurs et les administrateurs de santé à la gestion desprogrammes de lutte antipaludique. Il n’existe pas de prescription globale, applicable à toutes lessituations écologiques. De ce point de vue, la lutte antipaludique représente une tâche bien plusdifficile que l’éradication du paludisme même si cela peut sembler contradictoire.

Il est à espérer que ce module de formation aidera les responsables de la lutte antipaludique àpercevoir leur programme comme une partie du programme national pour la santé et que par samise en œuvre, ils réussiront à mobiliser la communauté toute entière, à réaliser une coopérationmultisectorielle à tous les niveaux, spécialement ceux inclus dans le développement socio-économique et à aider la population à comprendre et à accepter les approches de lutte et à yparticiper. Planifier des programmes de lutte antipaludique est un processus complexe qui ne peutêtre réalisé par une simple succession d’étapes isolées.

Au contraire, les méthodes décrites devront être menées de manière à la fois concordante etinteractive. Néanmoins, il y a dans ce module un essai d’organisation et de présentation du sujet demanière à favoriser la familiarisation avec les principes de la planification pour la lutteantipaludique.

Ce module ne veut pas être une camisole de force faite de règles dures et fixes et tout énoncé quipeut apparaître relativement dogmatique ne l’est qu’à des fins didactiques.

Le processus de planification s’étend nécessairement sur une période assez longue et lesallocations financières doivent être attribuées au prorata.

Des informations supplémentaires et l’expérience acquise pendant la mise en œuvre de toutprogramme antipaludique devraient toujours être utilisées pleinement pour contribuer au processusde replanification.


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guide du stagiaire pdf, 791kb

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