guide d’harmonisation des pratiques en réanimation · 4.8. bilan entrée sortie - se fait grâce...
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Guide d’harmonisation des
pratiques en réanimation
J Duvivier
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Sommaire 1. Préparation de la chambre : ....................................................................................................................................... 4
2. Entrée d’un patient : ................................................................................................................................................... 4
2.1. L’annonce .......................................................................................................................................................... 4
2.2. La préparation .................................................................................................................................................... 5
2.3. L’accueil ............................................................................................................................................................ 5
2.4. « techniquer » le patient ..................................................................................................................................... 7
3. Prise de poste, tour de sécurité................................................................................................................................... 9
4. Feuille de surveillance : ............................................................................................................................................. 9
4.1. Constantes : ........................................................................................................................................................ 9
4.2. Ramsay BPS : .................................................................................................................................................... 9
4.3. Digestif : ............................................................................................................................................................ 9
4.4. SAP et remplissage : ........................................................................................................................................ 10
4.5. Respirateur ....................................................................................................................................................... 10
4.6. Prescription d’urgence : ................................................................................................................................... 10
4.7. Surveillance neurologique : ............................................................................................................................. 10
4.8. Bilan entrée sortie ............................................................................................................................................ 10
5. Réglage du scope ..................................................................................................................................................... 10
5.1. Admission patient ............................................................................................................................................ 10
5.2. Réglage alarme ................................................................................................................................................ 11
5.3. Activation des différentes mesures .................................................................................................................. 11
5.4. Réglage pour la nuit et situation exceptionnelle .............................................................................................. 11
6. Changement de tuyaux du respirateur ..................................................................................................................... 11
7. Les genois ................................................................................................................................................................ 12
8. Préparation des SAP et des médicaments ................................................................................................................ 12
9. Utilisation de la voie centrale : ................................................................................................................................ 12
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1. Préparation de la chambre :
La chambre doit être installée comme suit :
- Le bras du scope
o doit être placé de façon à ce que le scope soit du côté du lit.
o L’aspiration du côté du lit,
o Les différents câbles rangés correctement,
o Dans un plateau mettre le capteur d’oxygène, les écouvillons.
o L’aquapack
- Les tiroirs du bras :
o Vérification rapide (dextro, patch ECG, désinfectant)
- Le bras des SAP
o Sur le côté du lit,
o Le BAVU branché sur l’oxygène et vérifié,
o Vérifier la présence des SAP,
o Éteindre et rallumer la base orchestra.
Voir feuille d’ouverture de chambre
2. Entrée d’un patient :
2.1. L’annonce
- L’annonce d’une entrée est faite par le médecin du service, elle doit comprendre :
o L’identité du patient,
o Le motif d’entrée du patient,
o Le degré d’urgence,
o Le matériel nécessaire (respirateur, VNI),
o Les gestes envisagés
o Les drogues à préparer
o Les examens demandés en urgence (bilan gazométrie)
- La personne ayant répondu prévient l’infirmier du secteur concerné qui prendra en charge l’entrée.
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2.2. La préparation
2.2.1. Du matériel
- Préparé par le binôme infirmier/AS responsable de l’entrée
- L’aide-soignant prépare le matériel demandé
o Le respirateur ou la VNI sera installé derrière le lit, branché sur les bras (alimentation, câble
d’oxygène et d’air)
o Installe le lit dans le sas avec une bouteille d’oxygène
o Amène l’ECG en chambre
o Branche l’échographie en chambre
- L’infirmier :
o Rapproche le chariot d’urgence
o Prépare une perfusion avec MS10 et rampes.
o Prépare le matériel spécifique.
o Fait la préadmission sur Pastel.
2.2.2. Des différents médicaments :
- Préparé par un autre infirmier selon les protocoles.
2.3. L’accueil
2.3.1. Dans le sas
- Le binôme responsable prévient le médecin et ses collègues de l’arrivée de l’entrée.
- Transfert du patient sur le lit de réanimation sauf si urgence vitale.
- L’infirmier prend les transmissions, les traitements,
- L’aide-soignant s’occupe de l’inventaire.
2.3.2. Cas spécifique:
- En cas de SMUR, l’entrée se fait directement dans la chambre,
- En post op, le lit est donné au bloc avant l’intervention, le SSPI ramène le patient dans la chambre.
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2.3.3. Dans la chambre
On branche ou vérifie :
Patient intubé Patient non intubé Patient en retour de bloc
Respirateur ou VNI Infirmier Infirmier Infirmier
Perfusion infirmier infirmier infirmier
Traitement en cours infirmier infirmier infirmier Sonde intubation Infirmier ou aide-soignant
Sonde urinaire Infirmier ou aide-soignant Infirmier ou aide-soignant Infirmier ou aide-soignant
Pouls Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant Tension Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant
Température Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant
dextro Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant
diurèse Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant Conscience (Ramsay Glasgow) Infirmier Infirmier Infirmier
Sonde gastrique Infirmier Infirmier Infirmier
Drains Infirmier Infirmier Infirmier Dossier patient infirmier Infirmier Infirmier
Bracelet d’identification Aide-soignant Aide-soignant Aide-soignant
L’infirmier responsable de la chambre doit entendre :
- Les constantes,
- « SNG en place »,
- « Ballonnet de la sonde d’intubation vérifié »
- « Ventilation symétrique »
- L’emplacement des drains
- Les différentes voies d’abord avec les médicaments,
2.3.4. Administratifs
Un infirmier se détache pour faire l’entrée administrative.
Patient du SAMU Patient d’un service
Pastel Fax à l’entrée Appel du service pour mutation dans Pastel ou confirmer l’admission
Etiquetage Etiqueter l’ensemble des feuilles du dossier de soins infirmiers
Scope Entrée l’identité totale sur le scope
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2.4. « techniquer » le patient
2.4.1. Intubation
- Se reporter au protocole intubation.
- Présence de 2 infirmiers et d’un aide-soignant.
- 1 infirmier dédié à l’intubation.
- 1 infirmier dédié aux médicaments.
- Scope tourné vers l’équipe,
- Oxygénation avec le BAVU
- Le médecin règle le respirateur.
2.4.2. Voie veineuse centrale :
- Se reporter au protocole
- Présence d'un infirmier et d'un aide-soignant.
- Préparation de l'échographe, en vérifiant la présence de gel stérile et de couvre sonde d’échographie
- l'infirmier prépare le champ selon le site choisit
- L'infirmier prépare, si besoin, les lignes de perfusions
- En cas, de pose en jugulaire ou de sous Clavière, il est nécessaire de demander une radio de contrôle.
- En cas d'incident, le médecin annonce clairement le problème pour que l'équipe puisse réagir (ex: le médecin
fait un pneumothorax, il dit clairement "pneumothorax" l'AS peut de suite chercher le pack drainage
thoracique)
- Remplir la check list de pose d’abord vasculaire (feuille HAS).
2.4.3. Cathéter artériel
- Se reporter au protocole.
- Présence d'un infirmier.
- L'aide-soignant doit pouvoir se rendre disponible rapidement si besoin.
- L'infirmier prépare le patient selon le site choisi.
- L'infirmier prépare la poche à pression.
- Brancher le câble sur le scope, faire le zéro et le gain optimal
- Remplir la check List de pose d’abord vasculaire (feuille HAS).
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2.4.4. Pose sonde naso-gastrique
- Se reporter au protocole
- Sur prescription médicale, on pose la sonde naso gastrique par la bouche pour toute personne intubée, par le
nez chez les personnes trachéotomisées et/ou réveillées.
- La taille est fonction de lieu de pose:
o 18 CH pour un homme par la bouche.
o 16 CH pour une femme par la bouche.
o Sonde souple de nutrition entérale CH12 lestée
- Lors de l'utilisation d'une sonde souple:
o Il est recommandé de la mettre au frigo 20min avant pour la solidifier.
o Il ne faut pas enlever le guide métallique tant que le contrôle radio n'est pas fait
o Le test d'injection de l'air se fait avec une seringue de SAP à vis.
o Le guide métallique s'enlève après le contrôle radio.
o Le guide ne doit PAS être réintroduit dans la sonde.
2.4.5. Pose sad
- Se reporter au protocole.
- En réanimation, on utilisera de préférence une sonde thermique.
- Remplir la check list en notant bien le type de sonde (toute siliconé en réa).
- Le changement doit se faire tous les mois pour les siliconées,7 jours pour les latex et lors d'un suspicion
d'infection urinaire.
2.4.6. Programmation base orchestra
- Allumer la base orchestra
- Sur la page d’accueil, entrer :
o Nom, Prénom
o Poids, taille et sexe du patient
o Entrer la date et l’heure
o Valider
- Sur la page principale :
o Entrer l’ensemble des noms des SAP, en vérifiant les concentrations.
o Programmer les alarmes de pressions.
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o Programmer si besoin les relais.
o Programmer si besoin des bolus programmables
3. Prise de poste, tour de sécurité
- A l’entrée dans la chambre, on vérifie :
o Le BAVU
o L’aspiration et la présence de sondes d’aspiration
o Vérifier le branchement du respirateur, l’état des tuyaux, la concordance des filtres, l’humidificateur
o Vérifier les débitlitres d’oxygène et d’air.
o Calculer le temps restant pour les SAP en cours,
o Vérifier que les voies d’abord soient fonctionnelles
o Les alarmes,
o Le « zéro » si besoin.
4. Feuille de surveillance :
- Elle doit être lisible et comprendre les éléments suivants :
o L’étiquette du patient,
o Le motif d’hospitalisation
o le service du patient
o la chambre, la date du jour, le jour d’hospitalisation,
o Les allergies, la taille le poids d’entrée et le poids du jour
o L’ensemble des items de respiratoire
o L’ensemble des items cathéters
o les différents drainages
o les prescriptions d’examens
o les jours des pansements.
4.1. Constantes :
- Noter toutes les deux heures l’ensemble des constantes, ajuster les traitements pour être dans les objectifs et
avertir le médecin si les constantes sont en dehors des limites vitales.
4.2. Ramsay BPS :
- Evaluer le Ramsay et le BPS au minimum toutes les 2 heures et ajuster les sédations pour atteindre l’objectif
fixé, en respectant le cycle jour/nuit (la nuit toutes les 4 heures)
4.3. Digestif :
- Relever la quantité du liquide gastrique en siphonage
- Noter les selles de la journée, et noter les dates des dernières selles, avertir le médecin après 3 jours sans
selles.
- Noter les différents drainages.
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4.4. SAP et remplissage :
- Noter l’ensemble des SAP présentes dans la journée en utilisant les symboles suivant :
o < pour le commencement d’une SAP
o >< pour le changement de SAP
o ↕ pour l’arrêt d’une SAP
- Sur chaque Sap doit être noté : le produit, la dilution, la date et l’heure où elle a été faite.
- Noter une ligne avec le remplissage.
4.5. Respirateur
- La partie prescription correspond au réglage du respirateur fait par le médecin. Elle doit être vérifié a chaque
tour et après le passage du médecin. Celui-ci doit informer l’infirmier en cas de changement.
- La partie spirométrie correspond au patient. On surveille le volume, la fréquence et les pressions.
- On notera sur la dernière ligne le passage en décubitus ventral ainsi que le changement de position.
4.6. Prescription d’urgence :
- Prescription faite par le médecin, elle doit comporter le médicament, le dosage et doit être daté et signé.
L’infirmier vérifie, demande des explications en cas de doute et l’émarge quand elle est exécutée.
4.7. Surveillance neurologique :
- La surveillance se fait pour tout patient ayant une atteinte neurologique (Glasgow, pupilles)
4.8. Bilan entrée sortie
- Se fait grâce à la base orchestra. A noter le bilan final.
5. Réglage du scope
5.1. Admission patient
- Sur le scope de la salle de soin:
o appuyer sur la chambre de l'entrée,
o puis "fenêtre patient"
o "admission"
- Entrer le nom (en majuscule), le prénom, la date de naissance, le sexe le poids et la taille et si il est stimulé ou
non.
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5.2. Réglage alarme
On les règle assez serrées pour surveiller efficacement mais assez large pour éviter les sonneries intempestives .Sur le
scope du patient:
Appuyer sur chaque mesure et régler les alarmes, basiques ou selon les objectifs médicaux.
Constante minimum maximum
température 36 37.5 Pression artérielle systolique 100 140
Pression artérielle diastolique 50 90
Pression artérielle moyenne 60 70
Pouls 60 100 Saturation 93 100
Diurese (1ml/kg/h) 150 ml / 2h 300ml /2h
dextro 6 8 Delta pp 13
capno 32 38 Les valeurs peuvent être modifiés en cas d'objectifs différentiels, de la pathologie etc...
5.3. Activation des différentes mesures
5.4. Réglage pour la nuit et situation exceptionnelle
Sur le scope de la chambre, appuyer à cote du réglage du volume (modif écran) choisir veille active, l'écran se met en
veille dans la chambre, les paramètres sont visualisables sur l'écran infirmier.
Lorsque l’on est présent en chambre, on remet le scope en mode normal
5.5. Sortie d'un patient
Sur le scope de la salle de soin:
Appuyer sur la chambre,
puis "fenêtre patient"
"sortie" et valider en appuyant sur "sauvegarder les données et sortir"
6. Changement de tuyaux du respirateur
- Le changement s'effectue tous les 7 jours ou lorsque le tuyaux sont souillés, il est effectué en binôme infirmier
aide-soignant.
- Il faut prévoir: les tuyaux du respirateur, l'eau de l'humidificateur si nécessaire et vérifier la présence du
BAVU en cas de nécessité.
- L'infirmier effectue le montage, puis lorsque tout est prêt, donne le "top" pour le changement.
- Le binôme débranche ensemble les tuyaux du respirateur et du malade et rebranche les nouveaux tuyaux.
- L'infirmier vérifie le respirateur en effaçant les alarmes, vérifie les volumes pris et les fuites existantes.
- L'infirmier rallume l'humidificateur si nécessaire.
- En cas de changement de type de tuyaux (mise en place d'un humidificateur) il est nécessaire de refaire un test
du circuit. Durant cette période de test, un deuxième infirmier doit se mettre au niveau du patient pour
ballonner celui-ci.
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7. Les genois
- Les genois sont fait le matin par le médecin responsable du patient, l'infirmier doit l'imprimer (CV et NP) et
programmer ses soins.
- En cas de contre visite, le médecin doit avertir l'infirmier afin que celui-ci modifie sa planification.
- Afin d'éviter tout problème de stock, tout erreur et manquement, il est indispensable de valider les génois.
Cette validation est médico-légale
- Il est indispensable en cas de doute lors de la relève de bien renseigner l'heure d'administration.
8. Préparation des SAP et des médicaments
- Se reporter aux différents protocoles.
- Les nouvelles recommandations :
o Préparer les SAP au dernier moment (les bases orchestra sonnent entre 5 à 10 minutes avant la fin)
o Noter avec une étiquette : le produit, l’heure de préparation, la dilution le nom de la personne ayant
préparé.
o Changement des SAP dont la vitesse est inférieur à 2 ml/h toutes les 24h.
9. Utilisation de la voie centrale :
- Le montage de la voie centrale se fait selon le protocole.
- Vérifier tous les matins que les voies passent bien.
- Vérifier les alarmes de pressions.
- Voie distale : la réa + antibiotique etc…
- Voie médiane : les SAP
- Voie proximale : les amines et une vecteur vitesse5.
- A noter le problème des interactions qu’il faut savoir vérifier.
- A noter aussi que la nutrition parentérale ne doit pas être utilisé en vecteur, elle doit être mise au plus près du
patient. Idem pour les dérivés du sang